« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2022-2023 · 16e législature · compte rendu complet
Séance du 14 juin 2023 (1e séance)
Présidence de Mme Caroline Fiat
Après l’article 2
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 239 Nombre de suffrages exprimés 232 Majorité absolue 117 Pour l’adoption 24 Contre 208
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 794.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Il vise à encadrer la durée des remplacements afin d’encourager l’implantation des médecins dans nos territoires, même les plus reculés, en obligeant les médecins à s’installer dans les cinq ans après l’obtention de leur diplôme. En effet, de nombreux médecins généralistes installés, qui ont de grandes difficultés à trouver un successeur lorsqu’ils partent à la retraite, s’interrogent en constatant que de nombreux médecins privilégient l’exercice de leur métier en tant que remplaçant, parfois pendant plus de dix ans.Qu’on ne se méprenne pas, je suis fondamentalement opposée à l’usage de la coercition pour l’installation des médecins car, pour moi, la liberté d’installation est fondamentale. Je suis aussi consciente des avantages que représentent les remplacements, notamment pour la formation des jeunes médecins. Mais je pense aussi que nous avons besoin de tous et que chacun doit jouer le jeu. Accorder cinq ans aux jeunes diplômés pour choisir le lieu où ils souhaitent s’implanter ne me semble ni trop peu ni pas assez. C’est une position assez équilibrée.
M. Frédéric Valletoux (HOR). L’avis de la commission est défavorable car l’amendement procède de la même approche que les amendements précédents, dont nous avons longuement débattu.M. Sansu m’a interpellé en prétendant que, lorsque j’ai plaidé pour qu’on écoute les jeunes, je n’avais fait que recommander de ne rien faire, alors que tout va mal. Ce n’est pas du tout le sens de la proposition de loi que je défends et dont nous débattons depuis trois jours, au contraire. Nous nous efforçons de garantir la permanence des soins, nous luttons contre l’intérim et pour le décloisonnement de notre système de santé. Nous essayons de faire bouger ces lignes, alors que c’est difficile. Nous ne préconisons pas le laisser-faire. C’est assez, sans aller jusqu’à la régulation de l’installation.
M. François Braun. Je reviens brièvement sur ce qui vient de se passer. Le débat a eu lieu, il s’est tenu de façon sereine. Chacun a pu exprimer son point de vue et ses convictions. La démocratie parlementaire a gagné.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Je m’inscris en faux par rapport à ce que vous venez de dire, monsieur le rapporteur : l’amendement no 794 ne relève pas de la même philosophie que les amendements précédents. La preuve en est que j’ai voté contre ces derniers, car je suis favorable à la liberté d’installation et que je me refuse absolument à imposer aux médecins l’endroit où ils devront s’installer et exercer leur métier.Simplement, je pense que vous serez d’accord avec moi pour reconnaître que les remplacements font l’objet d’abus. On connaît tous des médecins volants qui viennent remplacer d’autres médecins pendant leurs vacances, par exemple, et qui abusent quelque peu du système. Ça arrive. Le reconnaître ne revient pas à jeter l’opprobre sur l’intégralité de la profession. En général, les médecins remplaçants sont très bien payés. Instaurer une durée limite de cinq ans permettrait aux jeunes diplômés de choisir en toute connaissance de cause le lieu où ils ont envie d’exercer la médecine. Cela ne me semble pas relever de la coercition, ni d’une régulation extraordinaire. Il s’agit simplement de demander à tous de jouer le jeu, ce qui est bien différent.
M. Thierry Frappé (RN). Je prends la parole pour abonder dans le sens de Mme Ménard. Effectivement, certains médecins adoptent une technique particulière : être remplaçants à vie, si l’on peut dire. C’est pratique : on ne fait pas la paperasserie, mais seulement l’acte médical. Les honoraires fixés par les contrats de remplacement sont quelquefois exorbitants et le médecin qui se fait remplacer se trouve parfois en déficit. Sans leur jeter la pierre, je pense qu’il faut limiter cette pratique. La plupart des médecins que j’ai reçus en stage au cabinet médical envisageaient leur installation dans les trois ans ou trois ans et demi – quand toutefois ils voulaient s’installer.
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 126 Nombre de suffrages exprimés 122 Majorité absolue 62 Pour l’adoption 36 Contre 86
(L’amendement no 794 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). Sur le sous-amendement no 1161, je suis saisie par le groupe Démocrate (MODEM et indépendants) d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Je vous rappelle que tous les amendements portant article additionnel après l’article 2 feront également l’objet de scrutins publics.La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir l’amendement no 71.
M. Thierry Benoit (HOR). Pour vous être agréable, je défendrai également l’amendement no 72.Le no 71 vise à instaurer le conventionnement sélectif dont le ministre ne veut pas. L’amendement no 72 tend à instaurer l’obligation pour les médecins, à l’issue de leur formation, de s’installer en zone sous-tendue pendant trois ans. Il s’agissait de compléter les amendements de régulation qui ont été rejetés.Monsieur le ministre, je suis naturellement déçu que les amendements de régulation n’aient pas été adoptés. Il va falloir autre chose que cette proposition de loi pour permettre à tous les Français, sur l’ensemble du territoire, d’accéder aux soins dans les meilleurs délais. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR-NUPES et sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
M. Frédéric Valletoux (HOR). Par souci de cohérence avec les positions que j’exprime depuis lundi, j’émets un avis défavorable sur l’amendement no 71, comme je le ferai sur l’amendement no 72.Le ministre a souligné que nous avons eu un débat serein et démocratique, dans lequel chacun a pu défendre ses amendements et s’exprimer à travers le vote. Il me semble qu’il y avait un consensus pour reconnaître l’injustice que constitue l’inégal accès aux soins sur le territoire, constaté par chacun de ceux qui ont pris la parole et illustré par de nombreux rapports au fil des années. Reste à savoir comment lutter contre ce phénomène. L’outil de la régulation coercitive, dirons-nous, n’a pas été validé. Il y a sans doute d’autres voies. Il faut peut-être attendre de la profession, à travers ses représentants syndicaux, qu’elle fasse preuve de maturité et nous présente des propositions pour sortir de cette difficulté.
M. Philippe Vigier (DEM). Monsieur le rapporteur, vous n’avez pas répondu à ma question. Je sais qu’à vos yeux, la régulation n’est qu’un instrument parmi d’autres, et vous avez d’ailleurs finalement décidé de ne pas y faire référence dans votre texte – vous ne pouvez pas le nier. Sachant que nous avons déjà expérimenté sans succès bien des mesures incitatives – là encore, vous ne pouvez pas dire le contraire –, nous verrons bien ce qui ressortira de votre décision.Comme je l’ai dit dans mon intervention précédente, il n’y a eu ni gagnant, ni perdant sur ce vote. Mais je voudrais que tous ceux qui ont voté contre l’amendement transpartisan me disent comment nous allons expliquer aux internes en médecine générale qu’à la différence des jeunes diplômés, ils seront, eux, contraints d’aller exercer dans les zones sous-dotées en quatrième année – fussent-ils payés plus cher pour cela. (« Eh oui ! » et sourires sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.) Cette mesure ne sera peut-être plus perçue de la même façon. Je soutiens donc les amendements de Thierry Benoit, qui n’enlèvent rien aux zones surdotées. Contrairement à ce que vous avez dit, madame Bergé, il en existe encore bel et bien – c’est, par exemple, le cas de Biarritz et Nice –, et je peux d’ailleurs vous en faire la démonstration, comme je l’ai fait lors de plusieurs réunions publiques sur l’accès aux soins auxquelles j’ai participé.On entend souvent parler du surmenage des médecins, de leurs difficultés à répondre à la demande de soins. La loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé prévoyait un accès direct aux IPA, mais à la suite de son passage en commission mixte paritaire, l’expérimentation a été limitée à seulement six départements. Certes, la profession d’infirmier a pâti d’une crise de la vocation, mais si le nombre d’IPA est insuffisant, c’est également en raison de leur trop faible rémunération.Nous avons mené un grand travail de construction avec le rapporteur mais, je le dis très calmement et très librement, nous avons, cet après-midi, manqué un rendez-vous. Les amendements transpartisans qui ont été rejetés n’étaient pas des amendements de coercition. Dois-je rappeler qu’à l’instar des élèves de Polytechnique ou de l’École nationale d’administration (ENA), les internes ne choisissent leur spécialité et lieu d’affectation qu’en fonction de leur classement au concours de l’internat ? Comme tout métier, celui de médecin n’est pas sans contrainte. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.) Mon collègue Erwan Balanant n’est plus là, mais il aurait pu témoigner de la mobilité imposée aux agrégés en début de carrière. Les amendements n’imposaient une régulation qu’à la marge. (M. Sylvain Maillard s’exclame.) Dans la vie, monsieur Maillard, il faut parfois envoyer des signes : je ne vous en veux pas d’avoir refusé de le faire, mais permettez-moi tout de même de le souligner. (M. Stéphane Lenormand applaudit.)
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Comme Philippe Vigier, je soutiens les amendements de notre collègue Thierry Benoit, et je pense moi aussi que nous avons raté l’occasion d’envoyer un signal politique fort. Si je suis d’accord avec le rapporteur sur le fait que la régulation n’est pas la solution miracle qui résoudra tout, c’était une manière d’envoyer un signal politique aux 6 millions de Français qui vivent dans des déserts médicaux et n’ont pas de médecin traitant – c’est aussi cela, la politique. (M. Gérard Leseul applaudit.)Quant aux députés du Rassemblement national, qui se gargarisent d’être les députés du peuple, de la France rurale, de la France oubliée et déconsidérée, mais qui ont voté contre la régulation de l’installation des médecins (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES et sur quelques bancs du groupe SOC. – Exclamations sur les bancs du groupe RN), je tiens à leur dire que c’est bien la preuve qu’ils ne sont pas députés du Rassemblement national, mais du Renoncement national. (Vives exclamations sur les bancs du groupe RN.) Quand vous rentrerez dans vos circonscriptions, il vous faudra bien du courage, chers collègues, pour expliquer aux habitants de vos campagnes que vous avez préféré soutenir le statu quo et protéger les médecins au nom d’une stratégie électorale des plus cyniques. (Mêmes mouvements.)
M. Frédéric Valletoux (HOR). Je veux répondre d’un mot à Philippe Vigier, afin d’éviter qu’il me pose une troisième fois sa question. Comme je l’ai expliqué précédemment, je ne considère pas la régulation comme un gros mot, mais cet instrument n’est intéressant que dès lors qu’il y a des effectifs à réguler et que leur distribution permettrait de revivifier les territoires en matière médicale. Or nous manquons tellement de soignants actuellement – j’ai donné des chiffres tout à l’heure – que tout le territoire n’est plus qu’un grand désert médical. (M. Gérard Leseul s’exclame.) À compter de 2030, lorsque les effectifs de médecins généralistes et spécialistes seront plus nombreux, il sera pertinent de réguler l’installation des médecins – et j’y serai favorable – afin d’éviter les effets de concentration dans certaines parties du territoire que l’on a pu connaître par le passé.Ma décision relève non pas du dogmatisme ou de principes, mais bien d’une recherche de l’efficacité. Peut-être aurait-il fallu réguler l’installation des médecins il y a dix ou quinze ans, quand d’autres étaient au pouvoir…
M. Frédéric Valletoux (HOR). …et que les effectifs le permettaient : prendre une telle mesure aujourd’hui serait inefficace et n’aurait aucun intérêt. Répartir des effectifs dérisoires ne rendra aucun territoire riche en médecins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe HOR. – M. Gérard Leseul s’exclame.)
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 137 Nombre de suffrages exprimés 105 Majorité absolue 53 Pour l’adoption 16 Contre 89
(L’amendement no 71 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de cinq amendements, nos 72, 970, 973, 971 et 972, pouvant être soumis à une discussion commune. L’amendement no 973 fait l’objet d’un sous-amendement no 1161.L’amendement no 72 de M. Thierry Benoit a été défendu.La parole est à M. Benoit Mournet, pour soutenir l’amendement no 970.
M. Benoit Mournet (RE). Je présenterai également les amendements nos 973, 971 et 972, madame la présidente.Il était utile que nous puissions débattre de la régulation. L’Assemblée a préféré rejeter les amendements tendant à confier à l’ARS la régulation de l’installation des médecins, après avis du conseil de l’Ordre des médecins : dont acte.Les amendements que je défends sont de repli. Alors que nous allons adopter une palette de mesures visant les jeunes diplômés, je tiens avant tout à avoir un mot pour les internes qui font tourner nos hôpitaux : nous leur devons beaucoup. Ils connaissent parfois des situations difficiles, car certains services ne disposent que de peu de médecins seniors pour les encadrer. La formation est donc un sujet important, et j’espère que, dans les mois et années à venir, les internes pourront davantage être formés dans les établissements privés et les cabinets en ville. Élargir les terrains de stage permettra en outre de former davantage de médecins et donc de concrétiser les promesses faites lors de la suppression du numerus clausus.Les amendements nos 970, 971 et 972 tendent à réguler l’installation des médecins spécialistes – hors spécialité de médecine générale –, dont la répartition dans le territoire connaît la plus forte disparité, en leur imposant respectivement de s’installer dans une zone sous-dotée pour une durée de trois ans, deux ans ou un an après l’obtention de leur diplôme. L’amendement no 973 prévoit, pour sa part, une clause du grand-père, pour respecter le pacte social et moral entre les générations, en précisant que cette obligation ne s’appliquera qu’à compter du 1er janvier 2033.
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 973 a été défendu.La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir le sous-amendement no 1161.
Mme Géraldine Bannier (DEM). Je voudrais apporter ma pierre au débat. Tout à l’heure, M. le ministre, pour lequel j’ai un profond respect, a dit que tout allait très bien à Craon. Or j’habite à 15 kilomètres de là et, toute députée que je suis, j’ai dû appeler dix généralistes avant d’obtenir enfin un rendez-vous – et encore, la dixième généraliste m’a bien précisé qu’elle me donnait un rendez-vous parce qu’elle y était obligée, vu que j’habitais à côté. Lorsqu’on habite à 15 kilomètres de Craon, il faut dix mois pour obtenir un rendez-vous chez un dentiste ou un ophtalmologiste – et je ne parle pas du suivi gynécologique en Mayenne : moi-même n’ai pu en bénéficier pendant des années.Il faut trouver une solution pour mieux répartir les médecins : j’ai bien entendu vos arguments, monsieur le rapporteur, mais quand on manque de moyens, les répartir relève du bon sens. J’ai déposé une proposition de loi visant à garantir une offre de soins dans les zones sous-dotées en médecine générale et spécialisée, qui prévoyait d’instaurer une année obligatoire d’exercice en zone sous-dotée pour tous les nouveaux diplômés en médecine.Monsieur le ministre, vous proposez de rallonger d’une année la durée des études des médecins généralistes, la portant à dix ans. Mais, en dixième année comme en quatrième, il faudra des maîtres de stages ! Les deux psychiatres que j’ai rencontrés à Château-Gontier-sur-Mayenne m’ont d’ailleurs demandé comment, à 67 et 71 ans, ils allaient pouvoir accueillir des stagiaires, d’autant qu’ils ne sont que deux praticiens. Cette mesure compliquera donc encore un peu plus la tâche dans les zones sous-denses, où il n’y a naturellement pas de maîtres de stages puisqu’il n’y a pas de médecins.Alors qu’il y a en moyenne 338 médecins pour 100 000 habitants au niveau national, il n’y en a que 191 en Mayenne. La solution que je propose est également défendue par l’Académie de médecine, qui soutient un service médical citoyen. Obliger les médecins en début d’exercice à s’installer pour une année dans une zone sous-dense – les collectivités et l’État pourraient les accompagner dans cette démarche – ne nuit pas à leur statut libéral : à l’issue de cette année, ils feront ce qu’ils veulent. J’en appelle à l’engagement des médecins : allez d’abord vous installer là où on a vraiment besoin de vous.Ce sujet dépasse les clivages politiques, et en tant que députée de la majorité, je tiens à le dire : la détresse de nos concitoyens est réelle, écoutez-la. Tous les jours, les Mayennais nous parlent de ce sujet. Et ce n’est pas un hasard si les trois députés de la Mayenne vous alertent aujourd’hui : ce département est la troisième zone sous-dense en France – je dis zone sous-dense car on n’aime pas parler de désert médical.
Mme la présidente (HOR). Les amendements nos 971 et 972 de M. Benoit Mournet ont déjà été défendus.Quel est l’avis de la commission ?
M. Michel Lauzzana (RE). Nous sommes tous d’accord sur le fait que nos territoires manquent de médecins. Et le manque est tel que les mesures d’incitation sont évidemment inefficaces. Je voudrais néanmoins vous alerter sur les amendements qui viennent d’être présentés. Les techniques utilisées en médecine spécialisée ont beaucoup évolué et la plupart des spécialistes ont aujourd’hui besoin d’adosser leur activité à une clinique ou un hôpital, établissements installés dans les zones les plus denses. Certaines nouvelles techniques nécessitent l’intervention d’un anesthésiste, par exemple, ce qui limite les zones où les spécialistes peuvent s’installer : c’est un facteur qu’il faut prendre en considération lorsqu’on souhaite les obliger à s’installer dans les territoires sous-denses.Par ailleurs, les généralistes sont la porte d’entrée dans le monde médical et, malheureusement, de plus en plus de jeunes médecins, qui avaient choisi d’étudier la médecine générale, utilisent leur droit au remords pour faire marche arrière. J’ai reçu de nombreux témoignages en ce sens. Ne faisons donc pas croire aux Français que nous avons une solution magique, alors que celle-ci ne fera qu’aggraver la situation à court et moyen terme.
M. Benoit Mournet (RE). Monsieur le ministre, monsieur le rapporteur, pourriez-vous argumenter davantage vos avis ? Mon amendement, qui ne concerne que les spécialistes et ne s’appliquera qu’à compter de 2033, ne semble pas très exigeant, d’autant que je suis favorable au sous-amendement de notre collègue Géraldine Bannier, qui proposait de limiter à un an la durée du service obligatoire dans une zone sous-dense.Par ailleurs, cette proposition est cohérente avec l’obligation pour les internes en médecine générale d’effectuer leur quatrième année en zone sous-dense que vous souhaitez instaurer. Ces amendements auront aussi des effets positifs sur nos hôpitaux : dans les Hautes-Pyrénées par exemple – même si ce n’est pas le seul département dans ce cas –, il n’y a plus de neurologue à l’hôpital : les victimes d’accident vasculaire cérébral (AVC) ne peuvent donc pas y être prises en charge. Il n’y a pas non plus de dermatologue, de pédopsychiatre, de gynécologue : telle est la réalité.Mon amendement serait donc bénéfique à la fois pour l’offre médicale publique et l’offre libérale. Et je suis prêt à parier que les jeunes qui auront officié pendant un an ou deux dans un territoire sous-dense s’y seront attachés et choisiront d’y rester.
M. François Braun. J’ai effectivement annoncé que les étudiants en quatrième année de médecine générale devraient prioritairement effectuer leur stage de professionnalisation en zone sous-dense. Les élèves en médecine spécialisée, eux, effectuent très majoritairement leurs stages en milieu hospitalier, et trop peu en libéral. J’ai donc réuni les doyens de facultés de médecine il y a quelques semaines pour leur demander un diagnostic de la situation, dans l’optique d’imposer aux spécialistes une obligation similaire à celle de leurs confrères de médecine générale.
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 118 Nombre de suffrages exprimés 116 Majorité absolue 59 Pour l’adoption 18 Contre 98
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 115 Nombre de suffrages exprimés 112 Majorité absolue 57 Pour l’adoption 8 Contre 104
(L’amendement no 970 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). Je mets aux voix le sous-amendement no 1161.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 114 Nombre de suffrages exprimés 110 Majorité absolue 56 Pour l’adoption 4 Contre 106
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 110 Nombre de suffrages exprimés 107 Majorité absolue 54 Pour l’adoption 5 Contre 102
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 114 Nombre de suffrages exprimés 111 Majorité absolue 56 Pour l’adoption 4 Contre 107
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 114 Nombre de suffrages exprimés 109 Majorité absolue 55 Pour l’adoption 5 Contre 104
(L’amendement no 972 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. François Cormier-Bouligeon, pour soutenir les amendements nos 235 et 234, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
M. François Cormier-Bouligeon (RE). Aujourd’hui comme hier soir, monsieur le ministre, je vous ai écouté attentivement : hélas, vous ne m’avez pas pleinement convaincu.
M. François Cormier-Bouligeon (RE). …notre décision, qu’aucun de nos prédécesseurs n’avait osé prendre, de supprimer le numerus clausus. (M. Yannick Neuder s’exclame.)
M. François Cormier-Bouligeon (RE). La région Centre-Val de Loire se montre à cet égard exemplaire : grâce à la création à Orléans d’une deuxième faculté de médecine – elle-même due au travail mené avec mon excellente collègue Stéphanie Rist, rapporteure générale de la commission des affaires sociales –, nous sommes en passe d’y doubler le nombre des médecins formés. Nous avons adopté, précisément, les lois dites Rist du 26 avril 2021 et du 19 mai 2023 ; nous travaillons désormais à accélérer la validation des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Toutes ces mesures, sans être suffisantes, sont nécessaires et efficaces :…
M. François Cormier-Bouligeon (RE). …si nous continuons d’aller dans le mur, c’est en raison des politiques menées par les majorités précédentes. (« Eh oui ! Il a raison ! » sur quelques bancs du groupe RE.) Quoi qu’il en soit, nous sommes confrontés à une situation d’urgence ! Vous évoquiez hier, monsieur le ministre, l’exemple de l’Allemagne, où l’on compte 1 600 patients par médecin : dans certaines parties de la France, la situation est bien pire. Au sein de mon territoire, les professionnels de santé s’organisent sous forme de maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), de CPTS, de maîtrise de stage ; les choses évoluent donc dans le bon sens, mais, encore une fois, cela ne suffit pas. À Vailly-sur-Sauldre, dans le Pays-Fort, le Dr Thierry Danancher est mort voici deux ans : le Dr Nicoleta Chiritescu-Crisan reste seule pour soigner 3 500 patients. À Léré, dans le Val de Loire, le Dr Jean-François Barault a pris sa retraite l’an passé : le Dr Richard Popotte a 5 000 patients à sa charge !
M. François Cormier-Bouligeon (RE). Je vous le dis comme je le pense : nous devons respecter les médecins, qui assurent dans la douleur le suivi de nos concitoyens. J’ai voté contre la régulation, qui constituerait une forme de coercition ; en revanche, je suis favorable à ce que nous continuions de former davantage de médecins et les incitions à s’établir là où ils seront le plus utiles. Le budget de l’assurance maladie, produit de nos cotisations, ne peut servir à financer aveuglément leur installation. Nous devons moduler le conventionnement, afin que ceux qui exercent dans des territoires à forte sous-densité bénéficient d’une majoration et d’un remboursement intégral de leurs actes : tel est l’objet de ces amendements. (Mme Marie Lebec et M. Thomas Rudigoz applaudissent.)
M. François Braun. Monsieur le député, je partage votre objectif : moduler notre réponse en fonction des besoins des territoires. Les partenaires conventionnels peuvent déjà, sur le fondement de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, appliquer aux médecins des mesures d’adaptation, y compris incitatives, selon le niveau de l’offre régionale de soins : c’est là l’une des bases des discussions avortées dans un premier temps, mais qui ont repris, en vue d’une nouvelle convention. L’adaptation à chaque région, c’est tout l’esprit de cette proposition de loi, qui vise à donner de la marge – assortie, par l’intermédiaire du fonds d’intervention régionale (FIR), d’importants moyens – au conseil territorial de santé (CTS) afin qu’il élabore des solutions, ce qui favorisera l’organisation à l’échelle locale. Tout cela étant dit, je vous demanderai de retirer vos amendements ;…
M. François Cormier-Bouligeon (RE). …je le regrette d’ailleurs pour mon collègue Pierre Cazeneuve, qui s’apprêtait à intervenir. (Sourires.) J’ai pris note de l’engagement de M. le ministre en faveur des territoires qui connaissent une sous-densité médicale,…
M. François Cormier-Bouligeon (RE). …et j’espère qu’il nous soutiendra afin que nous augmentions encore le nombre de médecins formés dans la région Centre-Val de Loire, c’est-à-dire dans les facultés de Tours et d’Orléans (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE), en créant à Bourges, pour la première année d’études, un éventail complet – parcours d’accès spécifique santé (Pass) et licence accès santé (LAS) –, ce à quoi je travaille avec lui. (Mêmes mouvements.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements, nos 797 et 969, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 797.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Il s’agit d’un amendement très simple, visant à rétablir, pour chaque spécialité médicale, un indicateur territorial de l’offre de soins, dont la densité serait pondérée par des paramètres démographiques, médicaux, économiques et sociaux. Cette connaissance précise de la réalité du terrain aiderait à lutter efficacement contre les déserts médicaux.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Benoit Mournet, pour soutenir l’amendement no 969.
M. Benoit Mournet (RE). Il vise à utiliser le conventionnement en vue de réguler l’installation des médecins, comme cela se pratique déjà pour les pharmaciens et dans d’autres professions paramédicales. Les zones insuffisamment pourvues sont si nombreuses qu’ils n’auraient que l’embarras du choix pour s’y établir ! Il est apparu cet après-midi que l’Assemblée nationale ne souhaitait pas avancer dans cette voie : dont acte, mais je souhaiterais envoyer un signal à tous nos CTS, nos CPTS, qui œuvrent sur le terrain – je soutiens le texte de tout cœur, car il vise à les y encourager. À défaut de régulation, ils doivent pouvoir trouver des solutions au plus près : peut-être, par exemple, un médecin de Pau pourrait-il exercer deux jours par semaine à Tarbes. La profession médicale détient une grande responsabilité : c’est sur les épaules de ceux qui l’ont choisie, en particulier des spécialistes, que reposent l’équité et l’égalité en matière d’accès aux soins.
Mme la présidente (HOR). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. Frédéric Valletoux (HOR). Pardonnez-moi, madame Ménard, mais votre amendement est quelque peu saugrenu : sa teneur ne correspond pas à la présentation que vous en avez faite, puisqu’il vise à introduire dans le code de la sécurité sociale une disposition relative au conventionnement. En outre, nous débattrons de cet indicateur un peu plus tard, ce qui vous permettra de vous exprimer de nouveau à ce sujet. Je vous propose donc de le retirer ; à défaut, avis défavorable.Quant à M. Mournet, je le remercie de sa constance : il ne lâche rien de ses convictions ! Néanmoins, je lui demanderai également de retirer son amendement, à défaut de quoi l’avis de la commission sera défavorable. Comme l’a dit le ministre, les discussions reprennent au sujet de la future convention : nous pouvons toujours espérer qu’elles seront influencées par ce qui aura été dit dans cet hémicycle, la représentation nationale ayant formulé ce qu’elle attend des organisations professionnelles – mais aussi du système de santé concernant l’affirmation d’un certain nombre de politiques d’intérêt général.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Mon amendement, monsieur le rapporteur, contient certes une référence au conventionnement, mais son deuxième paragraphe renvoie bien à l’indicateur. Je ne le retire donc pas.
M. Pierre Cazeneuve (RE). Je souhaiterais m’exprimer de manière apaisée : sans être un spécialiste en la matière, j’ai énormément apprécié l’heure et demie de débat qui vient de s’écouler. Très sincèrement, depuis un an que j’ai l’honneur de siéger parmi vous, c’est la discussion la plus intéressante et la plus agréable à laquelle j’aie assisté ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)Cela dit, j’abonderai dans le sens de M. le rapporteur : il existe un problème de pénurie, de gestion du manque. Nous devons donc adopter une politique de l’offre, ce qui conduit à poser la question suivante : comment faire, soit pour qu’il y ait davantage de médecins, soit pour maximiser l’efficacité de ceux qui exercent déjà ? Je le dis d’autant plus librement que je m’adresse à des collègues de la majorité, pour qui j’ai beaucoup de respect :…
M. Pierre Cazeneuve (RE). Je ferai donc observer que les départements au sein desquels ces collègues ont été élus – les Hautes-Pyrénées pour M. Mournet, le Calvados pour M. Patrier-Leitus, l’Ille-et-Vilaine pour M. Benoit – comptent 1,5 fois plus de généralistes par habitant que les Hauts-de-Seine, où se situe ma propre circonscription. Iront-ils expliquer aux habitants de Lisieux ou de Bagnères-de-Bigorre par l’intermédiaire de leur presse quotidienne régionale qu’il convient de leur retirer des médecins afin de les envoyer à Rueil-Malmaison ? Je ne suis pas sûr qu’une telle annonce les rende très populaires, ni qu’elle corresponde à ce qu’ils souhaitent vraiment.
M. Pierre Cazeneuve (RE). Non, ce n’est pas n’importe quoi, monsieur Vigier ! Nous nous livrons à un jeu à somme nulle : pour que la moitié des départements gagne des médecins, l’autre moitié en perdra.
M. Pierre Cazeneuve (RE). Bien sûr ! J’ai compris qu’il ne s’agirait que de dix départements, mais le principe reste le même. C’est pourquoi je soutiens absolument la position du rapporteur, que je salue une nouvelle fois : plus de médecins, formés plus rapidement et plus disponibles pour soigner. Le reste importe moins, d’autant que je ne suis pas sûr qu’il constitue une bonne solution. (« Très bien ! » et applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE. – Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback applaudit également.)
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 107 Nombre de suffrages exprimés 77 Majorité absolue 39 Pour l’adoption 3 Contre 74
M. Christophe Bentz (RN). Je voudrais éclaircir les choses, car certains de nos collègues n’ont manifestement pas compris la position du Rassemblement national en matière de déserts médicaux,…
M. Christophe Bentz (RN). …et revenir sur l’agression gratuite dont nous avons tout à l’heure fait l’objet de la part d’un membre du groupe Dem ou, peut-être, Horizons et apparentés. C’est en effet vous, cher collègue, qui n’avez pas tout à fait compris le problème de la désertification médicale ! J’ai du reste consacré à ce sujet un rapport que vous pourrez lire si vous le souhaitez. Nous nous sommes opposés, en effet, depuis le début du texte, à toute forme de coercition, parce qu’il s’agit là d’une fausse bonne idée : voulez-vous donc encore moins de médecins dans les zones rurales, où ne seront pas remplacés ceux qui prendront leur retraite ? C’est pourquoi nous soutenons l’option incitative. En revanche, monsieur le rapporteur, nous sommes favorables à l’article 2 bis, qui relève du bon sens, puisque, sans être coercitif, il vise un encadrement qui évitera les abus. Par respect tant pour le contribuable, qui finance les exonérations fiscales dont bénéficient les médecins, que pour les collectivités locales, qui donnent beaucoup d’elles-mêmes afin de les accueillir et de les accompagner, il importe d’empêcher une sorte de tourisme médical inversé – non plus celui des patients, mais celui des professionnels –, ou de « nomadisme fiscal », pour citer l’exposé sommaire de certains amendements rattachés à cet article. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Luc Lamirault, pour soutenir les amendements nos 580 et 581, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
M. Luc Lamirault (HOR). Je ne comprends pas l’article 2 bis car, sous couvert d’éviter le nomadisme, il l’autorise en réalité tous les dix ans. Il offre en effet la possibilité aux médecins de changer de ZRR tous les dix ans et, à cette occasion, de bénéficier d’une exonération fiscale, ce que, je le répète, j’ai vraiment du mal à comprendre. Par ailleurs, il ne permet aux collectivités territoriales de verser des aides que tous les dix ans : un médecin ayant bénéficié d’une aide dans la collectivité qu’il quitte ne pourra pas en bénéficier dans celle où il arrive. Encore une fois, je ne comprends pas.Je propose quant à moi un renforcement des contrôles relatifs à l’attribution de l’aide à l’installation par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), au niveau interdépartemental. Les médecins ne doivent percevoir qu’une seule fois dans leur vie une aide à l’installation ; quant aux départements, ils ne doivent pas favoriser le nomadisme médical en faisant appel à des médecins déjà installés ailleurs. Après cinq ans et cinq jours, le médecin installé dans ma commune est ainsi parti dans un département voisin, dans la même région, où il a touché une aide à l’installation de 50 000 euros. Mes deux amendements ont été rédigés différemment mais ils visent le même objectif. J’espère obtenir un avis favorable, afin que nous puissions lutter contre le nomadisme médical.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Je reconnais bien là la vigilance et la sagacité de mon collègue Luc Lamirault. Il pointe l’interprétation assez lâche du terme « installation » par certains médecins : multipliant les installations, ils perçoivent plusieurs fois les aides alors qu’ils sont en réalité déjà installés de longue date. La possibilité de percevoir plusieurs fois les aides provoque des réflexes de nomadisme médical : comme des chasseurs de primes, certains professionnels vont les chercher de territoire en territoire. Alors que les aides pouvaient jusqu’alors être perçues tous les cinq ans, que les dispositions manquaient de clarté, que certains en avaient une interprétation extensive et que le contrôle par l’État était sans doute émollient, nous aurons désormais un cadre clair, avec un délai porté à dix ans pour percevoir de nouvelles aides.Il s’agit non pas de limiter les aides à l’installation à un seul versement au cours d’une carrière, mais de rendre ce versement possible tous les dix ans au mieux. Ce n’est pas forcément pour de mauvaises raisons et pour percevoir des aides qu’un médecin quitte un territoire pour un autre, ce peut être un projet de vie. Je vous demanderai donc, cher collègue, de retirer vos amendements au bénéfice du dispositif issu de nos travaux en commission. Je sais, pour en avoir discuté avec vous, qu’il ne vous satisfait pas, mais il présente l’avantage d’apporter la clarté qui faisait défaut. Sinon, avis défavorable. Nous avons en effet trouvé un consensus en commission, après une longue discussion, autour de l’amendement de Guillaume Garot et des amendements identiques.
M. François Braun. Même avis que M. le rapporteur. Je propose le retrait de ces deux amendements, au profit de l’amendement no 1017. À défaut, avis défavorable.
M. Luc Lamirault (HOR). Je n’ai pas du tout la même interprétation du texte que M. le rapporteur et M. le ministre. Il est clairement précisé, dans le document fourni par les CPAM, que l’aide à l’installation n’est valable qu’une seule fois et pour cinq ans ; il n’est pas indiqué qu’elle serait reconductible. Je propose, au travers de mes amendements, que les CPAM vérifient si un médecin sollicitant une aide l’a déjà perçue dans un autre département. Peu importe que le délai soit de cinq ou dix ans : ce qui compte c’est que l’aide ne soit versée à un médecin qu’une seule fois au cours de sa carrière. De ce fait, je ne retirerai sûrement pas mes amendements !
M. Philippe Vigier (DEM). Je confirme les propos de Luc Lamirault : normalement, la convention avec les CPAM est claire. Mais c’est comme pour la convention relative à l’intérim médical. Stéphanie Rist s’est beaucoup battue pour que les dispositions que nous avons votées ici en 2016 soient respectées. Elles ne l’étaient pas en effet, et il a fallu légiférer de nouveau. Je peux citer l’exemple d’un médecin de mon département qui, après avoir bénéficié d’une exonération d’impôts, est parti s’installer à 50 kilomètres au nord puis dans un centre de santé. La région dans laquelle je vis s’est engagée à salarier 300 médecins : or treize des vingt-six premiers médecins recrutés viennent du libéral ! Cela démontre qu’une limite est nécessaire. Nous en parlions à l’instant avec notre collègue Pierre Cazeneuve : la Cour des comptes a été très sévère lorsqu’elle a pointé ces dérives. Il faut donc encadrer le dispositif. Je crois, monsieur le ministre, que vous pouvez tout à fait charger la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM), en liaison avec les ARS, de regarder ce qu’il se passe. Vous le savez mieux que moi : les installations et modifications d’installations ne sont pas légion – 1 000 par an environ. Un outil informatique doit donc permettre d’y voir clair assez facilement.Ce nomadisme médical ne peut pas perdurer. Il y a, dans mon département d’Eure-et-Loir, 70 médecins pour 100 000 habitants. Vous savez pourtant très bien, monsieur le ministre – car vous avez été à notre écoute – qu’une permanence de soins est organisée dans la moitié du département. Les médecins effecteurs qui l’assurent ont en moyenne 70 ans : ce soir, je pense à eux.
(Les amendements nos 580 et 581, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 658 de M. le rapporteur est rédactionnel.
(L’amendement no 658, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 1063.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Il s’inscrit dans le prolongement des propos de mon collègue Lamirault. Les mesures incitatives de nature financière ne se sont pas révélées à même de remédier durablement à l’inégalité d’accès aux soins. Il a été convenu en commission que les médecins pourront bénéficier de ces aides une fois tous les dix ans. Compte tenu du nomadisme médical et des effets d’aubaine, je propose de porter cette fréquence à vingt ans. Cela permettrait aux médecins d’en bénéficier deux fois au cours de leur carrière, ce qui me semble déjà largement suffisant.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Pour les raisons déjà évoquées, un intervalle de dix ans entre deux versements me paraît raisonnable – d’autant plus qu’un amendement à venir, dont nous avons discuté en commission, prévoit d’intégrer les aides conventionnelles à l’encadrement prévu par le texte : celui-ci en sortira donc renforcé et, je le répète, le rythme de dix ans nous a semblé un point d’équilibre. À défaut du retrait de l’amendement, l’avis sera défavorable.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 1061.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). J’espère en effet que nous pourrons adopter l’amendement no 1061, qui propose que les aides ne puissent être versées que tous les quinze ans. Il me semble que cela constituerait un signal important : les médecins peuvent se satisfaire d’un tel intervalle.
(L’amendement no 1061, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. Luc Lamirault (HOR). On parle quand même d’exonérations d’impôts, alors que certains gagnent 15 000 euros par mois !
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 1065.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Il propose de supprimer l’alinéa 3. Comme l’a dit mon collègue Lamirault, un médecin ne peut, selon le droit actuel, bénéficier qu’une seule fois au cours de sa carrière des aides liées aux zones de revitalisation rurale – peut-être aurez-vous néanmoins une interprétation différente des textes, monsieur le ministre, monsieur le rapporteur. C’est en tout cas ce qui est prévu, même si la pratique est différente : aujourd’hui, un médecin peut aller de ZRR en ZRR en bénéficiant à chaque fois d’une exonération d’impôts. Votre proposition, monsieur le rapporteur, pourrait donc créer un effet d’aubaine, en contradiction avec le droit actuel : tous les dix ans, un médecin pourrait bénéficier de cinq ans d’exonération fiscale. Cela me semble totalement incompréhensible. Il faut supprimer la possibilité qu’ont nos médecins de bénéficier régulièrement d’exonérations d’impôt sur le revenu. Aucune autre profession ne peut en bénéficier de façon aussi importante ! Les médecins doivent, eux aussi, contribuer à la solidarité nationale.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Je n’ai pas une lecture aussi catégorique que la vôtre, cher collègue, du code général des impôts. Après échange avec le Gouvernement, je puis vous indiquer que toute nouvelle installation en ZRR est assimilée par les services fiscaux à une primo-installation, ce qui permet de bénéficier des exonérations fiscales. Une refonte des aides liées aux activités en ZRR étant en cours – je parle sous le contrôle de M. le ministre –, je vous propose de conserver l’équilibre trouvé en commission. Avis défavorable.
M. François Braun. La suppression de l’alinéa 3 nous priverait d’un levier de contrôle particulièrement utile s’agissant du versement d’aides qui ont parfois été détournées. Par ailleurs, cette proposition de loi présente l’intérêt de replacer la capacité de décision à l’échelle du territoire et de conserver une marge de manœuvre en fonction de l’évolution de la qualification des zones rurales. Je crois donc nécessaire de conserver ce levier. Avis défavorable.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Au risque de me répéter, je suis profondément attaché à la solidarité nationale. J’aurais du mal à expliquer à des habitants de ma circonscription gagnant à peine le Smic que l’on permet très régulièrement aux médecins – qui font par ailleurs un travail remarquable, et pour lesquels j’ai un profond respect – de ne pas payer d’impôt sur le revenu. Nous pouvons collectivement trouver d’autres solutions, plutôt que d’exonérer régulièrement d’impôt des personnes qui ont des revenus importants – qu’elles n’ont certes pas volés. Je regrette que nous ne puissions pas adopter mon amendement, qui est soutenu par d’autres collègues.
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Je comprends bien les arguments de notre collègue Patrier-Leitus, qui sont assez clairs, en revanche, je n’ai pas bien compris ceux du rapporteur et du Gouvernement en vue de maintenir la possibilité d’aides récurrentes. On comprend qu’elles soient versées une fois, mais pourquoi devraient-elles l’être plusieurs fois ? C’est incompréhensible. Peut-être ai-je mal compris, monsieur le rapporteur, mais je ne demande qu’à comprendre ! Je me permets également de poser une question : pourriez-vous nous renseigner, monsieur le ministre, sur l’utilisation qui est faite de ce dispositif ? Quel est le montant d’impôts ainsi non perçus ? Combien de personnes sont concernées, dans quels territoires ? Ces chiffres nous permettraient d’avoir une discussion étayée.
M. François Braun. Ces aides ont un intérêt en ce qu’elles favorisent non seulement l’installation des médecins, mais aussi leur maintien dans les territoires. C’est un aspect auquel il faut aussi penser. Elles sont un outil à la main des acteurs locaux, qu’ils pourront utiliser ou non. Quant au montant global que représentent les exonérations d’impôts, je suis désolé de ne pas avoir le chiffre à disposition mais je vous communiquerai ces informations par écrit au plus vite.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Les médecins bénéficient des exonérations fiscales applicables aux acteurs économiques des ZRR. Faut-il leur réserver un sort particulier, pour des raisons que j’ignore ? Ce n’est pas à ce stade l’intention du législateur et, de surcroît, une telle mesure relèverait davantage d’un projet de loi de finances ou de financement de la sécurité sociale que d’une proposition de loi ordinaire comme celle dont nous débattons.La question est simple. L’article vise à encadrer ce qui ne l’était pas – même s’il ne va pas assez loin au goût de certains. Jusqu’ici, le délai de cinq ans était toléré mais ne figurait pas dans la loi ; désormais, le délai passera à dix ans et sera mieux encadré. Dans quelques instants, nous proposerons un amendement visant à ajouter les aides conventionnelles dans le champ du dispositif. Autrement dit, le cadre d’accompagnement sera plus clair et plus stable. Quant aux exonérations fiscales, je le répète : les médecins bénéficient, comme tous les acteurs économiques concernés, des exonérations fiscales applicables dans les zones rurales en difficulté.
(L’amendement no 1065 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Béatrice Bellamy, pour soutenir l’amendement no 741.
Mme Béatrice Bellamy (HOR). Cet amendement, qui complète l’article additionnel adopté par la commission, porte sur le nomadisme médical – que nous avons déjà largement abordé – et sur le cumul des exonérations fiscales et des aides à l’installation. Il vise à ajouter à la liste des aides dont les médecins ne pourront bénéficier de nouveau qu’à l’expiration du délai de dix ans les aides à l’installation de fonctionnaires territoriaux mis à disposition de maisons de santé et de cabinets libéraux en zones sous-denses.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Demande de retrait ou avis défavorable. Cet amendement risquerait de limiter la capacité des collectivités locales à accompagner un médecin ou une maison de santé. En commission, nous avons au contraire adopté un autre amendement – également à l’initiative de Paul Christophe – qui facilite, grâce aux aides des collectivités, la mise à disposition d’agents territoriaux dans les maisons médicales pour des praticiens libéraux. Ces deux amendements me semblent donc contradictoires : l’un, ayant reçu un avis favorable, a été adopté en commission et figure dans le texte, tandis que l’autre, que vous venez de défendre, irait dans le sens inverse.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 1017.
M. Jean-François Rousset (RE). La commission a décidé d’encadrer dans le temps le cumul des aides à l’installation. Cependant, le dispositif qu’elle a adopté n’inclut que certaines aides, en l’occurrence les aides locales et celles de l’ARS, mais pas les aides conventionnelles. L’amendement vise à réparer cet oubli.
M. Luc Lamirault (HOR). Je ne fais pas du tout la même lecture que vous de cet amendement. Les aides déjà visées par l’article ne sont pas celles de l’ARS mais celles des collectivités territoriales et celles qui sont octroyées dans les ZRR. Quelles sont celles que vous souhaitez ajouter ? Celles de la CPAM et de l’ARS ? Ce serait encore pire ! Dans la convention que la CPAM passe avec les médecins, ces aides ne peuvent être accordées qu’une seule fois. En les ajoutant à la liste des aides renouvelables après dix ans, vous favoriserez le nomadisme car c’est l’État lui-même, par l’intermédiaire de la CPAM, qui financera des déplacements de médecins !Le rapporteur nous disait tout à l’heure que ces aides peuvent s’appliquer tous les cinq ans : non, c’est interdit. Elles ne peuvent être accordées qu’une seule fois, tous les textes le précisent. Vous pourrez vérifier dans les informations que la CPAM fournit au sujet des aides à l’installation : les médecins ne les perçoivent qu’une seule fois.
M. Yannick Neuder (LR). J’entends ces propos, mais c’est une multitude de petites solutions qui permettra de résoudre le problème des déserts médicaux. J’appelle votre attention sur un point : le médecin suit parfois un conjoint qui déménage au gré de ses mutations professionnelles. Le modèle traditionnel du médecin généraliste accompagné de son épouse dévouée qui accueille les patients en salle d’attente a beaucoup changé. Permettre à un médecin, homme ou femme, de suivre son conjoint à l’occasion d’une mutation et de bénéficier de nouveau d’une aide s’il s’installe dans une zone défavorisée ne me semble pas négatif. Peut-être pourrait-on préciser par sous-amendement les cas précis où cette mesure doit pouvoir s’appliquer mais, dans la situation où un médecin suit son conjoint, le droit à bénéficier de nouveau d’une aide me semble une amélioration souhaitable,…
M. Yannick Neuder (LR). …en phase avec l’évolution de la société, qu’il s’agisse de la mixité, du rapport à la parentalité ou encore du rapport au travail. Plutôt que d’ajouter des règles, mieux vaut accompagner les changements de vie. Les médecins ne restent plus forcément dix ans au même endroit. La vie a beaucoup évolué : les Français, rappelons-le, changent en moyenne de résidence principale tous les sept ans.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Pour lever toute ambiguïté, je précise, monsieur Lamirault, que l’amendement ne vise que les « aides financières à la primo-installation », et à la primo-installation seulement.
(L’amendement no 1017 est adopté.)
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 657 de M. le rapporteur est rédactionnel.
(L’amendement no 657, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 2 bis, amendé, est adopté.)
Après l’article 2 bis
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Timothée Houssin, pour soutenir l’amendement no 298, portant article additionnel après l’article 2 bis.
M. Timothée Houssin (RN). Cet amendement d’appel vise à créer une plateforme numérique nationale afin de centraliser et de recenser les différentes aides à l’installation que les collectivités octroient en zones sous-dotées. On le sait, les collectivités sont en concurrence pour attirer les médecins. Certaines initiatives se prennent à l’échelon régional, d’autres à l’échelon départemental ; s’y ajoutent les centaines de mesures prises par les communes et les intercommunalités. Or ces collectivités se livrent aussi, malheureusement, à une concurrence en matière de communication – avec l’argent public. De leur côté, les médecins doivent se renseigner auprès des différentes collectivités pour comparer les offres qui leur sont faites. Je sais que vous souhaitez centraliser l’information à l’échelon départemental, mais il restera tout de même une centaine de départements à consulter !L’amendement vise à rendre tout cela plus lisible pour les praticiens et à faciliter la publicité des aides accordées par les collectivités – lesquelles, petites et dotées de ressources modestes, ont souvent recours à des sociétés de chasseurs de têtes, de sorte que trouver un praticien peut leur coûter plusieurs dizaines de milliers d’euros. Elles vont parfois jusqu’à se livrer à une surenchère, comme on le constate en ce moment. Par cet amendement d’appel, nous vous demandons aussi ce que vous comptez faire pour éviter ce phénomène. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)
M. Frédéric Valletoux (HOR). Vous avez raison de vouloir encadrer les aides et de rappeler qu’elles forment un maquis dans lequel certains, au reste, s’en sortent très bien – ceux que nous avons appelés « chasseurs de primes » tout à l’heure – et en font un véritable business, même s’ils sont loin d’être la majorité.Je partage donc votre souhait d’améliorer la lisibilité des aides, mais vous proposez pour ce faire de mettre sur pied une plateforme numérique. Or la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a créé un guichet unique dont nous avons complété les missions lors de l’examen du présent texte en commission – nous y reviendrons. C’est ce guichet unique qui doit permettre d’accompagner l’installation des professionnels et le déroulement de leur carrière, rendant du même coup plus lisibles les aides octroyées par les collectivités locales afin de casser le jeu du « toujours plus » auquel elles se livrent parfois. Votre amendement pose une question très juste mais me semble satisfait ; je vous propose donc de le retirer.
M. François Braun. Je partage moi aussi votre souhait de rendre plus lisibles et simples les aides à l’installation des professionnels de santé. Le rapporteur l’a dit : c’est tout l’objet du guichet unique, créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, qui permettra d’apporter une réponse de proximité plus adaptée à la réalité de chaque territoire. Je préfère laisser la main aux acteurs locaux, sachant de surcroît qu’il existe déjà un portail national regroupant l’ensemble des initiatives que les collectivités prennent en la matière – il s’agit du portail d’accompagnement des professionnels de santé. Demande de retrait ou avis défavorable.
M. Timothée Houssin (RN). Je le maintiens, car les professionnels de santé doivent tout de même effectuer de nombreuses recherches à l’échelon départemental.
(L’amendement no 298 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 793.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Il vise à lutter efficacement contre les déserts médicaux, non par la coercition mais par l’incitation, en y encourageant la création de maisons de santé grâce à des exonérations fiscales dégressives. L’objectif est d’assurer un diagnostic et un suivi médical de qualité sans qu’il soit nécessaire de se cacher derrière la e-santé – bref, de garantir une offre médicale de qualité aux Français, où qu’ils habitent.L’amendement est simple : les praticiens s’installant dans un désert médical bénéficieraient de trois années fiscales blanches, puis d’exonérations dégressives au fil des années suivantes. On incitera ainsi les médecins, jeunes et moins jeunes, à s’installer là où il nous en manque le plus.
M. Frédéric Valletoux (HOR). L’accompagnement fiscal des médecins – nous venons d’avoir le débat – est déjà suffisant. Il vise notamment à favoriser l’exercice coordonné, par exemple dans les maisons de santé. Avis défavorable.J’en profite pour revenir sur ma réaction d’incompréhension, tout à l’heure, à votre amendement no 797 : la version distribuée par le service de la séance ne comportait qu’un seul paragraphe tandis que la version que vous en aviez en comportait deux, et c’est précisément sur le deuxième paragraphe, dont nous n’avions pas connaissance, que vous avez fondé votre argumentation.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Je soutiens l’amendement de Mme Ménard qui bénéficie d’une exception à l’article 40 – je m’en réjouis pour elle. Je me demande en effet comment il a pu parvenir jusqu’à l’hémicycle, mais c’est un autre débat.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Certaines situations de concurrence entre territoires sont en effet inacceptables. Dans ma circonscription du Calvados, la commune de Livarot, qui est un désert médical, ne se trouve pas dans une ZRR et ne bénéficie donc d’aucune aide ni exonération fiscale. À 5 kilomètres de là, Vimoutiers est en ZRR et bénéficie d’exonérations.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Les zonages ne correspondent plus à la réalité des déserts médicaux et des zones sous-dotées. Il faut les revoir d’urgence, de même que les ZRR, car on ne saurait accepter que certains médecins bénéficient d’exonérations fiscales alors que d’autres, qui exercent à 5 kilomètres, en sont privés. C’est urgent car il en résulte une concurrence détestable entre territoires.
M. Philippe Vigier (DEM). Je soutiens moi aussi cet amendement. Il ne vous a pas échappé que, dans le texte transpartisan que nous défendons, nous proposons un index qui donnera une vision générale de la situation des territoires, mais sans décalage de quatre ans, car les chiffres sur lesquels nous travaillons actuellement sont ceux de la Drees qui nous parviennent avec quatre ans de retard ! Je connais un exemple meilleur encore que celui de Livarot : un boulevard de Châteaudun marque la limite d’une ZRR, si bien qu’un côté en dépend et l’autre non ! On s’étonne ensuite que les médecins changent de quartier, comme on l’a observé il y a quelques années. Imaginez qu’on change de trottoir pour les mêmes raisons à Paris !M. Patrier-Leitus l’a dit : il faut revoir les cartes, établir l’index et le renouveler rapidement. Si nous attendons trop, les fossés continueront de se creuser.
M. François Braun. Le problème des ZRR n’est pas uniquement médical : il est global. Je ferai part de cette réflexion à mon collègue Bruno Le Maire. Tout l’intérêt de découper les territoires de santé à une échelle très précise réside dans la possibilité de proposer des solutions différenciées.
(L’amendement no 793 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de cinq amendements, nos 979, 1006, 980, 981 et 1091, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 979 et 1006 sont identiques.La parole est à M. Jean-Louis Thiériot, pour soutenir l’amendement no 979.
M. Jean-Louis Thiériot (LR). Si vous me l’autorisez, madame la présidente, je défendrai ensemble les amendements nos 979, 980, 981 et 1091. Nous ne réglerons pas le problème des déserts médicaux d’un coup de baguette magique. Monsieur le rapporteur, vous venez comme moi du beau département de Seine-et-Marne : nous savons à quel point les déserts médicaux constituent un problème complexe. Il n’y a pas une façon plus honorable qu’une autre d’exercer cette profession. Nous avons aussi besoin de médecins salariés en maison de santé, mais nous sommes tous ici attachés à la dimension libérale de la profession, qui permet au médecin d’être acteur de sa carrière professionnelle. Pour avoir des médecins libéraux dans les déserts médicaux, il y faut de l’attractivité.Nous faisons face à une situation de pénurie. Comme l’a fort justement souligné notre collègue Pierre Cazeneuve tout à l’heure, nous avons besoin d’une économie de l’offre ; et comme l’a tout aussi justement dit le ministre, nous ne voulons pas en France d’un système à l’anglaise, identique au NHS. Nous devons conserver la dimension libérale de la profession de médecin. Dans les déserts médicaux, l’attractivité consisterait à ouvrir le secteur 2. Je rencontre de nombreux jeunes médecins libéraux, qui hésitent à s’installer : ils me disent qu’ils iraient à Mormant, à La Chapelle-Gauthier ou à Montereau-Fault-Yonne, s’ils avaient le droit de s’y installer en secteur 2.Je suis bien conscient que ces amendements ne seront pas adoptés aujourd’hui : ce sont des amendements d’appel. Mais il faut nous saisir de cette question : plutôt que de verser des aides ou de prévoir des exonérations, ouvrir le secteur 2 dans les déserts médicaux pourrait être une garantie de l’engagement des médecins libéraux à y faire carrière, eux qui ne croulent pas sous la paperasserie et qui exercent librement leur métier.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 1006.
M. Yannick Neuder (LR). C’est un amendement d’appel visant à éviter de créer des complications. Dans certaines universités, un master 2 est obligatoire pour accéder à des postes d’assistants chefs de clinique. Nous devrions faire attention à ce qui est demandé aux étudiants : certains refusent de considérer ces postes à cause de cette obligation. Après quelques années, l’installation des médecins s’en ressent, en particulier celle des spécialistes en ville.Je referme cette parenthèse et je reviens sur les indicateurs et les ZRR, bien que Philippe Vigier ne soit plus là. En commission, nous avons longuement discuté de l’intérêt de disposer d’un indicateur tenant compte de l’âge des médecins, pour les zonages des ARS. Sur une population donnée de médecins, au bout de quatre ans, le résultat n’est pas le même en fonction de leur âge : on peut passer d’une zone normalement dotée à une zone sous-dotée. J’en ai fait l’expérience dans mon territoire, où 50 % des médecins avaient plus de 60 ans : le nouveau zonage nous a fait passer d’une zone sans tension à une zone très tendue.Nous pourrons en reparler ultérieurement, pendant l’examen du texte, mais il est essentiel de tenir compte de l’âge des médecins, selon une fréquence régulière – un an ou deux : je sais que vous n’êtes pas fermé à cet argument, monsieur le rapporteur. Sinon, au bout de quatre ans, les photographies sont complètement faussées.
Mme la présidente (HOR). Les amendements nos 980, 981 et 1091 de M. Jean-Louis Thiériot ont été défendus. Quel est l’avis de la commission ?
M. Frédéric Valletoux (HOR). Vous proposez que les médecins qui s’installent en zone sous-dense puissent pratiquer des dépassements d’honoraires. Je ne suis pas sûr que faire peser sur les populations le coût de ces installations soit l’outil le plus adapté, a fortiori dans votre circonscription, que vous avez prise en exemple. Je la connais bien, puisque nous sommes voisins et que nos deux circonscriptions partagent les mêmes caractéristiques.Une telle mesure pénaliserait les populations des territoires ruraux. Or toutes les études montrent que, même si la France est un grand désert médical, l’accès aux soins est encore plus difficile dans les territoires ruraux : il y est six fois plus difficile d’obtenir un rendez-vous médical que dans un territoire urbain ; l’hôpital le plus proche y est plus éloigné qu’en milieu urbain. Plusieurs raisons plaident ainsi contre la double peine – pardonnez-moi l’expression – qui serait infligée aux patients. Ces derniers subiraient des dépassements d’honoraires, au prétexte que ce serait la manière d’attirer les médecins dans des zones sous-dotées, essentiellement rurales. Avis défavorable.
M. François Braun. Défavorable également. Pénaliser les patients avec des honoraires différents n’est pas acceptable, puisque cela s’ajouterait à la difficulté de trouver un médecin dans les zones sous-denses. Quant à l’obligation d’avoir un master 2 pour occuper un poste d’assistant chef de clinique, elle relève d’un problème distinct, qu’il est difficile de traiter en l’état. S’agissant du zonage, nous aurons l’occasion d’en parler lors de l’examen de l’article 2 quinquies.
M. Jean-Louis Bricout (LIOT). Je confirme les problèmes de zonage évoqués par nos collègues : ils se posent de façon générale, non seulement dans les ZRR, mais aussi dans les zones franches urbaines (ZFU). Dès qu’un zonage est instauré, dans l’éducation nationale comme dans d’autres secteurs, des effets de zone surviennent, créant des situations parfois très désagréables.Ainsi, j’avais installé une maison de santé pluriprofessionnelle à proximité d’une ZFU : les médecins que je cherchais à attirer me répondaient qu’ils choisissaient de s’installer dans la ZFU en raison des avantages fiscaux, même si tout ne se résume pas à une question d’argent. Finalement, j’ai eu du mal à remplir ma MSP. Il faudrait sans doute imaginer un zonage en adéquation avec l’offre médicale, ainsi que des aides proportionnelles aux difficultés d’un territoire en matière d’offre.
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Je ne crois pas qu’encourager au dépassement d’honoraires soit une solution au problème auquel nous sommes confrontés en matière d’accès aux soins. Je ne comprends même pas comment on peut imaginer les choses sous cet angle ! Les dépassements d’honoraires, dans certains endroits, sont en eux-mêmes un problème d’accès aux soins. Encore récemment, des habitants de ma circonscription en ont témoigné auprès de moi : ne parvenant pas à obtenir des rendez-vous là où il n’y avait pas de dépassements d’honoraires, ils ont été obligés d’en payer. Il leur était tout bonnement impossible de trouver des rendez-vous médicaux sans dépassements d’honoraires.Les dépassements d’honoraires sont un problème en eux-mêmes, dont il faudrait peut-être se saisir. Tout en disant cela, je maintiens que cela n’éteint pas la question du montant du remboursement du travail des médecins par la sécurité sociale : je tiens à distinguer les deux sujets. Les dépassements d’honoraires incitent à pratiquer une médecine à deux vitesses et accroissent les inégalités de santé. Ils ne sont pas du tout la solution au problème de l’accès aux soins.
(Les amendements identiques nos 979 et 1006 ne sont pas adoptés.)
(Les amendements nos 980, 981 et 1091, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Article 2 ter
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 617 de M. le rapporteur est rédactionnel.
(L’amendement no 617, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. Serge Muller (RN). Face à la désertification médicale, vous posez pansement sur pansement, sans jamais examiner le problème structurel de l’accès aux soins. Les formations d’aides-soignants et d’infirmiers sont en perte de vitesse. Les actifs actuels connaissent un vieillissement similaire à celui de la population et la moitié d’entre eux sont en surmenage. La situation est identique pour les médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes.Chez moi, en Dordogne, il manque 194 praticiens. Dans le pays de La Force, on compte 1 médecin pour 1 925 patients, alors que la moyenne nationale est de 1 pour 1 000 : c’est sans compter quatre départs à la retraite à prévoir d’ici à deux ans, puis quatre autres d’ici à trois ans. Sans réforme de fond, on arrivera à 1 médecin pour 5 000 personnes d’ici à cinq ans.À partir de ce constat, on s’interroge : est-ce que c’est pathologique, chez vous ? Pourquoi n’engagez-vous jamais de réformes structurelles ? Pour pallier cette vague de départs liée au vieillissement des professionnels de santé, il nous faut des mesures fortes, de long terme. Malheureusement, à aucun moment vous ne privilégiez la formation massive. Il est nécessaire de mettre totalement en place le numerus apertus, ce qui permettrait de répondre aux attentes des Français sur le long terme. Il s’est passé exactement la même chose au moment de la réforme des retraites : alors que le Rassemblement national évoquait une nécessaire politique de natalité, qui correspondait à une vision de long terme, personne ne nous a écoutés. Faites comme nous, voyez loin ! Mais pour regarder l’horizon, il faut d’abord sortir du brouillard. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 771 et 1077.La parole est à M. Nicolas Sansu, pour soutenir l’amendement no 771.
M. Nicolas Sansu (GDR-NUPES). C’est un amendement d’appel, qui vise à ne pas empêcher les médecins retraités de travailler dans les centres de santé. J’ai moi-même fait appel à plusieurs retraités dans le centre de santé créé à Vierzon sous la forme d’un groupement d’intérêt public (GIP), cité dans le rapport de la Cour des comptes.Dans l’article 2 quater, vous établissez une corrélation entre les médecins des centres de santé gérés par les collectivités territoriales, assimilés à des fonctionnaires, et les médecins bénéficiant du cumul emploi-retraite, expliquant que le report de l’âge limite d’exercice pour les médecins retraités peut s’appliquer aux médecins assimilés fonctionnaires.Soit ils sont assimilés à des fonctionnaires et il faut réguler ces pratiques, soit ils ne le sont pas. Or je ne crois pas qu’il s’agisse de fonctionnaires ; pour ma part, je ne confonds jamais cotisations sociales et impôts. Parfois, vous devriez faire attention à ce que vous écrivez dans les articles d’un texte de loi.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 1077.
M. Sébastien Peytavie (ECOLO). Nous nous sommes battus contre le report de l’âge légal de départ à la retraite de 62 à 64 ans. Symboliquement, reporter à 72 ans l’âge limite auquel les médecins peuvent exercer, c’est beaucoup demander.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Défavorable. L’article 2 quater prévoit l’ouverture d’un droit et non une obligation. Il vise à élargir le bénéfice du dispositif de cumul emploi-retraite jusqu’à 72 ans pour les salariés des centres de santé gérés par les collectivités locales, à l’image de ce qui se pratique depuis quelques années dans les hôpitaux. On ouvre un droit : c’est positif, vous devriez y être favorables !
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Pourquoi pas repousser encore plus tard ? Pourquoi pas jusqu’à 100 ans ? Soyez généreux !
M. Thibault Bazin (LR). Nous avons vraiment besoin de soignants sur le terrain. Certains d’entre eux demandent à continuer de travailler, notamment dans les centres de santé gérés par les collectivités locales. Ces derniers sont vertueux, madame la présidente de la commission des affaires sociales : nous avons mené des combats pour qu’ils le soient ! Cette mesure de l’article 2 quater me semble aller dans le bon sens. Des soignants sont empêchés de continuer d’exercer, alors qu’ils le voudraient. Si les conditions sont réunies, il me semble judicieux de le leur permettre.D’ailleurs, pendant la crise du covid-19, nous étions très heureux de pouvoir compter sur eux – d’ailleurs sans compter, vous l’avez rappelé, monsieur le ministre. Tant les médecins que les infirmières ont enchaîné les journées en première ligne pour nous aider. Nous avons besoin de ce dispositif, qui est attendu et va dans le bon sens. Alors que nous manquons de personnel, il faut permettre aux personnes qui le souhaitent et qui le peuvent d’aider sur le terrain.
(Les amendements identiques nos 771 et 1077 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 1162, qui fait l’objet d’un sous-amendement no 1167.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). J’espère que cet amendement, qui vise à améliorer l’accès aux soins dans les territoires, sera voté à l’unanimité. À Lisieux, deux médecins de 72 ans ont été mis d’office à la retraite. En vertu du droit en vigueur, un médecin en situation de cumul emploi-retraite est mis d’office à la retraite à 72 ans, qui est la limite d’âge. À l’heure où les Français connaissent des difficultés d’accès aux soins et où les déserts médicaux se multiplient, nous ne pouvons leur expliquer que les médecins ayant envie de continuer à travailler sont mis à la retraite d’office. Le présent amendement vise à repousser de 72 à 75 ans l’âge limite de départ à la retraite des médecins salariés en situation de cumul emploi-retraite.
Mme la présidente (HOR). Le sous-amendement no 1167 de M. le rapporteur est rédactionnel.Quel est l’avis de la commission ?
M. Frédéric Valletoux (HOR). Ce dispositif plaira à certains d’entre vous. On se rapproche de l’âge que vous visiez, puisque cet amendement tend à fixer la limite d’âge à 75 ans. (Sourires.) Dans beaucoup de territoires, des professionnels, encore en forme, veulent continuer de travailler, ce qui n’est évidemment pas une obligation. Il s’agit en outre d’une mesure d’harmonisation avec le dispositif s’appliquant déjà aux professionnels de santé salariés des hôpitaux. J’émets un avis favorable, sous réserve du vote du sous-amendement rédactionnel.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Je remercie le rapporteur et le ministre. Nous vous avons transmis certaines observations du terrain. Avec votre cabinet, monsieur le ministre, vous avez fait preuve de réactivité et avez été à l’écoute. Ce dispositif constitue une avancée et contribuera à améliorer la situation, notamment dans ma circonscription, à Lisieux, où un centre de santé, je le répète, a perdu deux médecins – c’est énorme. Bien entendu, ce n’est pas la panacée : nous sommes d’accord que la solution consiste à former plus de médecins.
(Le sous-amendement no 1167 est adopté.)
(L’amendement no 1162, sous-amendé, est adopté et l’article 2 quater est ainsi rédigé.)
Article 2 quinquies
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de cinq amendements identiques, nos 990, 991, 992, 1060 et 1089.La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement no 990.
M. Guillaume Garot (SOC). Je me réjouis qu’en commission, nous ayons réussi à convaincre une majorité de la nécessité de créer un outil de pilotage des politiques publiques, l’Itos – indicateur territorial de l’offre de soins. Il permet de mesurer, de la manière la plus objective possible, les besoins de santé et l’offre de soins, à l’échelle des territoires. Cet indicateur est pondéré par la situation démographique et sociale, et des informations relatives à la prévalence de certaines pathologies.Par rapport au dispositif adopté en commission – mise à jour annuelle de l’indicateur –, le présent amendement vise à prévoir une actualisation bisannuelle. Le rapporteur avait demandé cette modification, pour donner du champ à l’administration, notamment aux agences régionales de santé, afin qu’elles puissent accomplir un travail de qualité. J’espère que cet amendement fera l’unanimité ou, à défaut, rassemblera une majorité.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 991.
M. Philippe Vigier (DEM). Mon collègue Guillaume Garot a très bien expliqué le dispositif proposé. L’important, c’est de prendre la bonne photo, à savoir d’actualiser l’évaluation de la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux. Vous avez souhaité que le dispositif cible certains professionnels, ce que je comprends tout à fait. Cet amendement permettra justement d’éviter que l’indicateur ne soit réduit à une image d’Épinal, car il ne rendrait pas compte de la réalité. Il est pertinent de l’instaurer, dans le cadre de l’élaboration et du suivi du projet territorial de santé, comme le souhaite le rapporteur, afin de connaître précisément la situation de chaque territoire, qui peut varier d’un point à un autre, séparé d’une distance de 30 ou de 50 kilomètres.Ensuite, se pose la question de l’actualisation. Au départ, nous avions prévu une mise à jour annuelle. Dans un esprit de convergence, nous avons souhaité atterrir sur une actualisation bisannuelle, ce qui conjugue utilité et exigence. Dans ces conditions, voilà nos propositions, sur lesquelles nous serons très nombreux à nous retrouver. Elles ne sont pas uniquement transpartisanes puisque Frédéric Valletoux a déposé un amendement identique.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 992.
M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). Cet amendement est une manière d’inviter le rapporteur à soutenir une proposition du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux. Depuis le début des débats, nous souffrons d’avoir, sur la situation de nos territoires, des divergences d’analyse ou de diagnostic, en matière notamment de définition du périmètre des territoires de santé et de modalités de calcul de l’offre de soins effective. Du reste, ce sujet était au cœur des débats que nous venons d’avoir sur la régulation de l’installation des professionnels de santé.En commission, nous avons adopté le principe d’un indicateur, permettant, à la fois, de mettre en lumière les territoires soumis à la désertification médicale et ceux où l’offre est meilleure, et de les comparer les uns aux autres. Les membres du groupe de travail ont, toutefois, été sensibles aux difficultés soulevées par le rapporteur. Il a pointé que l’actualisation annuelle constituait une exigence trop élevée. Il s’agit donc de proposer une mise à jour bisannuelle de l’indicateur. Ce dispositif doit être cohérent avec celui proposé à l’article 2 septies, à savoir l’actualisation des zonages relatifs à l’offre de soins réalisés par les ARS, qui doit également être bisannuelle, afin que les données soient disponibles au même moment.Nous avons l’espoir de pouvoir avancer tous ensemble, afin de disposer de diagnostics partagés, dans le cadre des prochains débats parlementaires sur le sujet.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement no 1060.
M. Elie Califer (SOC). Nous avançons, puisque nous partageons tous le même constat : il fallait un outil de pilotage territorialisé et nous l’avons trouvé. Nous nous sommes également accordés sur les données sur lesquelles reposerait l’indicateur territorial de l’offre de soins.Il s’agit maintenant de disposer d’une actualisation parfaite, au plus près de la réalité. C’est la raison pour laquelle nous proposons que l’indicateur soit mis à jour tous les deux ans. Cela nous permettrait d’actualiser les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins. En effet, à défaut d’avoir des médecins, fixons des objectifs prioritaires. Selon un sondage, l’espérance de vie a évolué : 34 % des habitants de certains territoires mourront un peu plus tôt, car ils ne peuvent accéder aux soins facilement. Nous savons que sept à huit ans sont nécessaires pour former des médecins. Dès lors, en attendant, ces données doivent être actualisées, ce qui permettra de fixer des objectifs prioritaires en phase avec la situation des territoires.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 1089.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Il est défendu puisqu’il est identique aux précédents. Je saisis cette occasion pour saluer le travail convergent accompli par le groupe de travail, autour de Guillaume Garot, qui s’est traduit par une proposition d’initiative transpartisane. Nous percevons comment s’emboîtera l’approche territorialisée des politiques de santé. L’article 1er de la présente proposition de loi est relatif aux délimitations des territoires de santé et à la composition du conseil territorial de santé, qui élabore le projet territorial de santé. Il témoigne de la volonté d’assurer une approche territorialisée cohérente.Nous nous apprêtons à voter un outil qui permettra aux acteurs des territoires d’évaluer les effets des décisions qu’ils prendront et d’adapter les dispositifs, à partir d’une photographie reposant, la première année, sur des critères nationaux, mais dont l’agrégation permettra peut-être de disposer d’évaluations départementales et régionales. Il s’agit d’un article important. L’outil qu’il prévoit sera apprécié par toutes les parties prenantes – soignants, administrations, associations de patients –, qui participent aux conseils territoriaux de santé et qui, sur le terrain, concourent à la prise en charge des Français.
M. François Braun. Je ne peux que me réjouir du travail de l’ensemble des groupes avec le rapporteur et le Gouvernement. Vous nous donnez un outil très utile, afin de suivre l’application de la politique de santé dans les territoires. J’émets un avis favorable sur ces amendements identiques et souhaite, comme M. Garot, qu’ils soient votés à l’unanimité.
M. Yannick Neuder (LR). Nous avons trouvé un consensus sur l’indicateur. Je ne sais pas si, pour autant, plus de médecins seront formés, mais cessons toute polémique.Je souhaite revenir sur mes propos – je me suis peut-être mal exprimé. Je vous mets en garde : si l’on collecte des données sur le nombre de médecins généralistes, il est nécessaire de qualifier les pratiques. Les médecins qui reçoivent des patients en consultation sans rendez-vous ou qui travaillent chez SOS Médecins ne sont pas des médecins traitants, prenant en charge des patients atteints de maladies chroniques. Ils pourraient ainsi gonfler les chiffres.M. Dharréville a dit, à juste titre, qu’on ne pouvait résoudre la question des déserts médicaux en encourageant l’installation de médecins du secteur 2, puisque le paiement d’honoraires libres pèserait sur le patient. Je le répète sans polémique, l’amendement no 1006, que j’ai présenté tout à l’heure, prévoyait de faire bénéficier les jeunes médecins d’un déconventionnement total. Je souhaitais boucler la boucle.
M. Nicolas Sansu (GDR-NUPES). Et les criquets auraient envahi l’hémicycle !
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Bien entendu, je ne partage pas le diagnostic de mon collègue Yannick Neuder sur les monstrueuses dynamiques de déconventionnement. Cela étant dit, je me réjouis à mon tour de l’adoption de cet indicateur, qui est un bon outil. Il devra rapidement nous permettre de prendre des mesures de régulation, dont il serait le fondement. (MM. Nicolas Sansu, Jean-Louis Bricout et Guillaume Garot applaudissent.) Notre proposition de loi prévoyait à la fois cet indicateur et des mesures de régulation. Évidemment, le présent texte n’est à cet égard pas satisfaisant pour nous, mais cet outil sera utile.
(Les amendements identiques nos 990, 991, 992, 1060 et 1089 sont adoptés. En conséquence, les amendements nos 796, 451, 720, ainsi que les amendements identiques nos 13, 18, 23, 58, 307, 338, 356 et 988 tombent.)
Mme la présidente (HOR). La suite de la discussion est renvoyée à une prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (HOR). Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :Discussion de la proposition de loi visant à renforcer l’accès des femmes aux responsabilités dans la fonction publique.La séance est levée.