Mme la présidente (DEM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 121 Nombre de suffrages exprimés 116 Majorité absolue 59 Pour l’adoption 31 Contre 85
(L’amendement no 69 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (DEM). Je mets aux voix l’article 7, tel qu’il a été amendé.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (DEM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 123 Nombre de suffrages exprimés 120 Majorité absolue 61 Pour l’adoption 120 Contre 0
Mme la présidente (DEM). La parole est à M. Christian Baptiste, pour soutenir l’amendement no 12.
M. Christian Baptiste (SOC). Il vise à dresser un premier bilan de la structuration des organisations de producteurs. En effet, il est nécessaire d’améliorer la structuration des filières, notamment de la production, au sein d’organisations de producteurs ou d’associations d’organisations de producteurs, afin de massifier l’offre et de renverser concrètement le rapport de force. Le rapport d’information sur l’évaluation de la loi Egalim rappelait d’ailleurs, dans sa troisième proposition, que « [des] incitations au sein de la politique agricole commune (PAC), comme l’utilisation des programmes opérationnels, pourraient s’avérer très utiles pour inciter les agriculteurs à s’organiser ».
M. Frédéric Descrozaille (RE). De manière générale, je suis plutôt défavorable aux demandes de rapport : je considère que c’est à nous qu’il revient de les établir, et non au Gouvernement. Je reconnais néanmoins que vous soulevez une question essentielle, et je ne conteste en rien vos motifs. Nous pourrions traiter ce sujet dans le cadre du travail que nous mènerons sur le droit de la concurrence ; car, pour convaincre les agriculteurs de s’organiser, il faut les convaincre que cela les rendra plus forts, et lever les hypothèques qui pèsent sur l’action collective du fait de l’interdiction des ententes. Sachant que nous devons mener ce travail de fond, nous pourrions faire l’économie du rapport que vous sollicitez. Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.
M. Roland Lescure. Même avis. J’ajoute aux excellents arguments de M. le rapporteur que, dans le cadre du plan stratégique national (PSN) – la déclinaison nationale de la PAC –, figurent des indicateurs de réalisation et d’impact relatifs aux sujets qui vous occupent. De fait, ils font d’ores et déjà l’objet d’un suivi régulier dans le rapport annuel de performance. Je demande par conséquent le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable.
(L’amendement no 12 est retiré.)
Mme la présidente (DEM). La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir l’amendement no 42.
M. Thierry Benoit (HOR). Il revient sur les pénalités logistiques, qui, à défaut d’avoir été supprimées, ont été encadrées. Nous demandons la remise d’un rapport sur le fonctionnement et le montant de ces pénalités.
M. Frédéric Descrozaille (RE). Une fois n’est pas coutume, je vais me contredire : je suis favorable à votre amendement, pour les raisons que j’ai évoquées tout à l’heure.
M. Roland Lescure. Avec un plaisir non dissimulé, je rends un avis favorable au dernier amendement de cette proposition de loi.
(L’amendement no 42 est adopté.)
Mme la présidente (DEM). Sur l’ensemble de la proposition de loi, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Explications de vote
Mme la présidente (DEM). Dans les explications de vote, la parole est à M. Gérard Leseul.
M. Gérard Leseul (SOC) (SOC). Nous aurions dû nous abstenir, mais compte tenu du travail effectué par notre collègue Dominique Potier, et de la qualité d’écoute de M. le rapporteur – notamment sur les trois amendements du groupe Socialistes et apparentés qui ont été adoptés –, nous voterons cette proposition de loi. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
M. Thierry Benoit (HOR) (HOR). Je salue le travail de M. le rapporteur : la tâche était délicate, et une pression est exercée depuis quelques jours sur les députés.
M. Thierry Benoit (HOR). Des interrogations méritaient d’être levées, notamment en ce qui concerne l’article 3 : nous avons abouti à une solution intéressante, en votant une expérimentation sur deux ans.Une fois n’est pas coutume, je salue la qualité des réponses qu’a adressées M. le rapporteur à l’ensemble des groupes.
M. Thierry Benoit (HOR). Même s’il n’a pas toujours rendu un avis favorable – je le regrette –, il a pris en considération les préoccupations de tous les groupes et leur a apporté des réponses argumentées. Je salue cette attitude. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE, Dem et HOR, et sur quelques bancs du groupe RN.)Je remercie également M. Lescure, non seulement parce qu’il est l’ancien président de la commission des affaires économiques, mais aussi parce que c’est un excellent ministre. J’adresse enfin un clin d’œil au président de la commission des affaires économiques, Guillaume Kasbarian.Nous voterons naturellement la proposition de loi. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
M. Charles de Courson (LIOT) (LIOT). Lors de la discussion générale, j’avais indiqué que le groupe Libertés, indépendants, outre-mer et territoires prendrait position en fonction de l’accueil qui serait réservé à ses amendements, peu nombreux mais consistants.Nous regrettons le rejet de notre amendement relatif à la décartellisation de la grande distribution. Toutefois, monsieur le rapporteur, je sais que, sur le fond, vous partagez largement notre analyse quant à ce problème structurel. Vous vous êtes d’ailleurs montré bien plus ouvert que M. le ministre délégué : sans nous donner directement satisfaction, vous avez suggéré la possibilité d’une réflexion commune entre les groupes sur la meilleure manière de décartelliser la grande distribution, ou plutôt d’organiser différemment les relations entre les acteurs concernés. En outre, vous avez accepté deux de nos amendements, qui étaient, il faut bien le dire, modestes.
M. Charles de Courson (LIOT). Comme mon ami Thierry Benoit, je salue la qualité de M. le rapporteur. Vous êtes indépendant, ce qui nous change des rapporteurs qui adoptent systématiquement la même position que le ministre. Vous vous êtes montré ouverts aux propositions, y compris lorsqu’elles venaient de l’opposition. Je vous en félicite, car c’est ainsi que doit fonctionner une vraie démocratie. Pour toutes ces raisons, notre groupe votera pour l’adoption du texte. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
Mme Nicole Le Peih (RE) (RE). Nous avons constaté que les entreprises du secteur agroalimentaire sont particulièrement exposées au contexte généralisé de hausse des coûts. La répercussion qu’aura en 2023 la hausse des prix de l’énergie sur les factures suscite beaucoup d’inquiétude chez les entreprises et les industriels agroalimentaires. L’augmentation de leurs coûts de production, ajoutée à la déflation observée dans ce secteur, entraîne une déperdition de valeur dévastatrice pour leur rentabilité, leur attractivité et leur capacité d’innovation. C’est pourquoi ce texte, dans la continuité des lois Egalim 1 et Egalim 2, a pour objet d’agir sur les conditions de la négociation commerciale, protégeant les producteurs afin d’arrêter la destruction de valeur dans la filière agroalimentaire. Il renforce les dispositions du code de commerce relatives à la négociation commerciale et aux pratiques abusives en la matière pour mieux combattre le phénomène d’évasion juridique que nous avons évoqué. Enfin, il prolonge et parfait certaines dispositions d’Egalim 1 et d’Egalim 2, et comble le vide juridique existant dans le cas où aucun accord n’est trouvé au terme des négociations commerciales.Cette proposition de loi a été enrichie pour prendre en compte les propositions de nos collègues issus de tous les bancs, ce dont je me félicite. Je remercie également M. le rapporteur pour son engagement et sa détermination sans faille.
M. Grégoire de Fournas (RN) (RN). Monsieur le rapporteur, vous n’avez pas souhaité nommer votre loi « Egalim 3 ». Pourtant, il s’agit d’un texte d’ajustement de la loi Egalim 2. Il contient certes quelques avancées, mais il n’a rien d’une grande réforme : nous ne pourrons pas nous vanter d’avoir sauvé l’agriculture française.En ce qui concerne l’article 2 et surtout le SRP + 10, nous n’avons pas trouvé de solution dérogatoire pour la filière fruits et légumes. Je le regrette, car cette filière est sinistrée en raison de la hausse du SRP. J’espère que les sénateurs pourront avancer davantage sur cette question. L’article 3 a été vidé de sa substance par l’introduction d’un nouveau dispositif qui sera, je le rappelle, défavorable aux PME, bien plus faciles à déréférencer que les multinationales. Étant préjudiciable aux PME, il le sera in fine aux agriculteurs.Cela nous laisse trois points de convergence : l’article 1er, dont j’espère qu’il pourra s’appliquer sans que les règlements européens y fassent obstacle, l’article 4, qui reprend une proposition de loi que j’ai déposée en décembre 2022, et l’article 5 relatif aux grossistes.Tout bien considéré, les députés du groupe Rassemblement national s’abstiendront sur ce texte qui comporte plusieurs imperfections et qui ne changera pas grand-chose pour les agriculteurs. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
M. Antoine Léaument (LFI-NUPES) (LFI-NUPES). Laurent Alexandre vous avait annoncé d’emblée les réserves du groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale quant à cette proposition de loi ; elles n’ont, ma foi, pas changé, et nous mèneront à nous abstenir.Je vous invite à réfléchir au spectacle que nous avons donné à ceux qui suivent nos débats. Certains ont donné l’impression de plaider pour le lobby des industriels, d’autres pour celui de la grande distribution ; mais les Français se demanderont certainement où se situe leur bien, qui défend leurs intérêts.
M. Nicolas Meizonnet (RN). Pas la NUPES, en tout cas : vous n’êtes même pas là !
M. Antoine Léaument (LFI-NUPES). Dans ce débat, ce sont mes collègues de la NUPES et de la France insoumise qui ont défendu les intérêts des consommateurs et des agriculteurs.
M. Nicolas Meizonnet (RN). Où sont-ils, vos collègues ? Vos bancs sont quasiment vides !
M. Antoine Léaument (LFI-NUPES). Par exemple, en matière de rémunération des agriculteurs – car vous n’avez que ces mots à la bouche –, nous avons été les seuls à proposer un prix plancher qui permettrait de les rétribuer plus justement pour leur travail. Nous avons également suggéré d’étudier en détail les marges réalisées par la grande distribution ou encore les pénalités qu’elle applique aux industriels ; bref, nous avons toujours défendu l’intérêt général et jamais l’intérêt privé. Nous avons visé en particulier la relocalisation de la production et la juste rémunération des agriculteurs.Néanmoins, à la fin des fins, deux solutions simples et efficaces s’offrent à nous : la hausse des salaires et le blocage des prix. Tant que vous refuserez de les envisager, vous serez à côté de la plaque. Nous avons défendu ces mesures lors des élections présidentielle et législatives, et poursuivrons dans cette voie avec ou sans votre accord.Puisqu’il me reste cinq secondes, je vous donne rendez-vous demain dans la rue pour défendre nos retraites ! (Vives exclamations sur les bancs des groupes RE et Dem.)
M. Jérôme Nury (LR) (LR). Je remercie moi aussi M. le rapporteur pour la qualité de ses réponses, ainsi que M. le ministre délégué, qui se montre aussi compétent en matière d’agriculture que d’industrie.J’émettrai toutefois deux remarques formelles. D’une part, je rappelle que l’Assemblée nationale a voté les lois Egalim 1, puis Egalim 2 ; voici Descrozaille 1 ; je crains qu’elle ne soit rapidement suivie de la loi Descrozaille 2. En somme, nous légiférons souvent, mais pas toujours bien. Le législateur n’adopte-t-il pas une vision à trop court terme ? Par ailleurs, nous sommes en pleine crise de l’inflation : est-ce le bon moment pour voter ce texte qui, puisqu’il s’agit d’une initiative parlementaire, ne s’appuie sur aucune réelle étude d’impact ?Sur le fond, nous lui reconnaissons bien sûr plusieurs aspects positifs. La prolongation du SRP + 10 et l’encadrement des promotions sont indispensables pour protéger les agriculteurs. En outre, le texte permet de lutter contre l’évasion juridique en restreignant la délocalisation des centrales d’achat. Toutefois, la rédaction de l’article 3, même si M. le rapporteur l’a améliorée par voie d’amendement, ne fournit pas toutes les garanties nécessaires pour prémunir les consommateurs et les PME contre l’accélération de l’inflation – les PME, dans des secteurs comme l’agroalimentaire, l’hygiène et la cosmétique, dépendent fortement de la grande distribution.En conclusion, ce texte constitue une avancée, mais contient beaucoup d’angles morts. De nombreuses interrogations et réserves persistent, ce qui laisse présager du vote d’un nouveau texte dans quelques mois. C’est pourquoi les députés du groupe Les Républicains s’en tiendront aux positions qu’ils avaient déjà exprimées lors de l’examen des lois Egalim. (M. Maxime Minot applaudit.)
M. Richard Ramos (Dem) (DEM). Je remercie M. le rapporteur Descrozaille pour son travail exemplaire et respectueux de l’ensemble des oppositions, qu’il a su écouter. Je salue également l’actuel président de la commission des affaires économiques ainsi que son ex-président et désormais ministre délégué chargé de l’industrie, qui défendent celle-ci dans des moments difficiles. J’aimerais enfin dire aux députés du groupe LFI-NUPES qu’on les a peu vus travailler sur cette loi ; pourtant, les Français mangent trois fois par jour, et les paysans travaillent pour produire les biens alimentaires. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE. – MM. Bruno Millienne et Vincent Thiébaut applaudissent également.)Ce texte s’apprête à commencer sa navette entre l’Assemblée nationale et le Sénat ; il avance. Nous avons su tenir un débat parlementaire comme j’aimerais en voir plus souvent, dans lequel nous progressons malgré nos désaccords. Ce processus est nécessaire, car il est vain d’espérer trouver une réponse simple à une question si complexe. Merci, monsieur le rapporteur, d’avoir déposé cette proposition de loi.Je conclurai en assurant à M. de Fournas que je suis favorable à ce que les professionnels puissent s’exprimer sur une loi qui les concerne. Lorsque nous parlons d’agriculture, je préfère entendre parler un député agriculteur qu’un député qui n’y connaît rien. (Applaudissements sur les bancs des groupes Dem, RN, LR et HOR.)
Vote sur l’ensemble
Mme la présidente (DEM). Je mets aux voix l’ensemble de la proposition de loi.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (DEM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 148 Nombre de suffrages exprimés 111 Majorité absolue 56 Pour l’adoption 111 Contre 0
(La proposition de loi est adoptée.) (De nombreux députés du groupe RE se lèvent et applaudissent. – Applaudissements également sur les bancs des groupes Dem et HOR.)
Discussion, après engagement de la procédure accélérée, d’une proposition de loi
Mme la présidente (DEM). L’ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi de Mme Stéphanie Rist et plusieurs de ses collègues portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé (nos 362, 680).
Présentation
Mme la présidente (DEM). La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales.
M. Maxime Minot (LR). Elle est médecin et s’exprime sur un sujet de santé ! N’y a-t-il pas conflit d’intérêts ? Il faudrait demander son avis à M. Houlié…
Mme Stéphanie Rist (RE). Je ne cache pas l’émotion que j’éprouve à présenter ce soir cette proposition de loi que j’ai déposée avec mon groupe, relative à l’amélioration de l’accès aux soins. Il s’agit en effet d’une attente majeure des Français.Ce texte répond à deux objectifs clairs : lutter contre les déserts médicaux et améliorer la qualité de la prise en charge des patients en renforçant la coopération entre les professionnels de santé. Je n’ai bien sûr pas la prétention de croire que cette proposition de loi répondra d’un seul coup de baguette magique à tous les problèmes de démographie médicale, mais elle constitue une étape supplémentaire dans la concrétisation de nos engagements en la matière. Je pense d’ailleurs qu’il est utile de rappeler quelques points de notre bilan : nous avons mis un terme au numerus clausus – enfin –, assoupli les règles de cumul emploi-retraite, renforcé le déploiement des assistants médicaux ou encore permis la vaccination par les pharmaciens et d’autres professionnels.
Mme Stéphanie Rist (RE). Dans le prolongement des travaux engagés, il est urgent d’aller plus loin. Faciliter l’accès aux soins pour tous implique de renforcer massivement la coopération et de mieux reconnaître les compétences des professionnels de santé. Cette proposition de loi s’inscrit dans la continuité de celle que j’ai défendue il y a deux ans, la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification. Elle fait aussi écho aux propositions formulées en octobre 2022 par le collège des professions de santé du Comité de liaison des institutions ordinales (Clio). Le développement des partages d’actes et d’activités entre médecins et professionnels de santé est incontournable pour permettre aux Français les plus fragiles, en particulier ceux qui souffrent d’une affection de longue durée (ALD), de disposer d’une équipe traitante formée de professionnels de santé travaillant en lien étroit avec un médecin. Pour redéfinir notre approche autour d’une équipe traitante, nous devons ouvrir ce que l’on appelle l’accès direct, c’est-à-dire la possibilité pour un patient de consulter en première intention un professionnel de santé autre que son médecin généraliste, mais uniquement dans le cadre d’un exercice coordonné.Cette proposition de loi vise à nous engager sur la voie d’une simplification du parcours de soins et à accorder davantage de confiance aux professionnels de santé.L’article 1er tend à revaloriser les missions des infirmiers en pratique avancée (IPA) et à dynamiser cette profession dont le déploiement est en cours. L’une des difficultés majeures rencontrées par les IPA exerçant en libéral réside dans l’insuffisance du nombre de patients adressés par les médecins. Beaucoup d’entre eux sont encore réticents à adresser des patients à des IPA, soit par méconnaissance de leurs compétences, soit par absence de volonté de travailler avec une profession perçue – à tort – comme concurrente. Ce mode de fonctionnement empêche le développement d’un modèle économique pourtant viable et pertinent, ce qui conduit certains infirmiers à renoncer à l’exercice en tant qu’IPA.Il est ainsi proposé d’étendre le champ de compétences des IPA aux prescriptions de produits de santé et de prestations soumis à prescription médicale obligatoire. L’article leur permet également de prendre en charge directement des patients, sans que ces derniers leur soient adressés préalablement par un médecin, à la condition qu’ils travaillent dans le cadre de structures d’exercice coordonné, qu’il s’agisse des équipes de soins primaires, des centres de santé, des maisons de santé ou des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui ont vocation à être généralisées sur l’ensemble du territoire.Je tiens à rappeler que le domaine d’expertise, les compétences et le champ d’activité de la profession d’infirmier de pratique avancée sont déjà définis par la loi. Afin de mieux structurer et organiser la profession, mais également afin de donner plus de lisibilité aux patients, l’article propose de créer deux types d’IPA, à savoir des IPA spécialisés et des IPA praticiens. Il s’agit d’un même métier avec des modalités d’exercice différent.Les articles 2 et 3 visent respectivement à ouvrir l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes. L’accès direct à ces professionnels est nécessaire pour fluidifier le parcours de soins du patient et dégager du temps médical. Même si le médecin ne sera plus forcément consulté en premier, sa place reste centrale dans notre système de santé. L’accès direct n’est pas ouvert à tous les masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes, mais aux seuls professionnels qui exercent dans une structure de soins coordonnés. Un bilan initial et un compte rendu des soins prodigués seront adressés au médecin traitant et reportés dans le dossier médical partagé, sans quoi, comme l’a prévu la commission, les actes qu’ils réalisent seront mis à leur charge.Enfin, l’article 4 propose de créer une profession d’assistant dentaire de niveau 2. Cette proposition répond à une demande forte et a été élaborée depuis plusieurs années avec les professionnels concernés. Je vous proposerai un amendement de rédaction globale de cet article pour le rendre pleinement conforme aux attentes de la profession. Ces assistants dentaires de niveau 2 pourront effectuer les actes habituellement pratiqués par le chirurgien-dentiste, tels que les détartrages et la réalisation d’imageries. Alors que des difficultés d’accès aux soins bucco-dentaires sont observées dans de nombreux territoires, la création de cette profession apparaît comme essentielle pour libérer du temps médical au chirurgien-dentiste et mieux développer la prévention bucco-dentaire.Je présenterai des amendements afin que soient définies au sein des projets de santé des CPTS les modalités de coordination de l’accès direct. Ces précisions seront coconstruites avec les acteurs de terrain, ce qui répond à la volonté exprimée par différents parlementaires lors de l’examen en commission.Enfin, j’entends certaines craintes émises par des parlementaires mais aussi par des médecins, de manière parfois assez forte, dans les médias. Le travail que nous avons réalisé en commission et que nous allons poursuivre permettra aux médecins d’être rassurés quant à la place centrale qu’induit naturellement leur expertise.Par ailleurs, j’accorde mon soutien aux nombreux infirmiers anesthésistes quant à la nécessaire reconnaissance de leur exercice comme pratique avancée. Les règles de recevabilité relatives à l’examen des amendements ne nous ont pas permis d’engager en commission un dialogue sur cette demande légitime.Certains points feront sans doute encore l’objet de débats, et j’ai la conviction que ce texte sera amélioré par l’examen en séance publique et par la mobilisation de députés de tous les groupes. J’espère en effet que l’amélioration de l’accès aux soins n’est pas l’apanage d’une seule couleur politique. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
Mme la présidente (DEM). La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé.
Mme Agnès Firmin Le Bodo. Nous abordons ensemble l’examen d’une proposition de loi qui comporte des dispositions importantes pour accélérer le décloisonnement de notre système de santé.L’esprit de ce texte, qui s’inscrit dans une démarche plus large, est celui d’une meilleure coopération entre les professionnels de santé, qui doit permettre, sans dégrader la qualité des soins, de libérer du temps médical et de faciliter l’accès à la santé pour nos concitoyens. La proposition de loi s’inscrit ainsi dans le cadre de la refondation de notre système de santé dont les grandes lignes ont été fixées par le Président de la République le 6 janvier 2023. Cette refondation que nous conduisons, François Braun et moi, est basée sur deux grands principes : une meilleure coordination de l’ensemble des acteurs du système de santé, à la ville comme à l’hôpital, et une adaptation territoriale de notre politique car s’il faut penser globalement, il faut agir localement.La pandémie de covid-19 nous a tous profondément marqués. Tous les systèmes de santé du monde connaissent maintenant des difficultés, même si, collectivement, nous avons fait face à la situation : nous avons déployé des ressources et des moyens parfaitement inédits, inventé de nouvelles solutions et bâti des solidarités nouvelles. En effet, au cœur de toute crise se loge la possibilité d’en ressortir plus forts et de bâtir notre résilience sur les difficultés surmontées. Ainsi, nous sommes à un moment charnière pour notre système de santé. Il nous appartient de nous inscrire dans ce mouvement qui fait bouger les lignes, et de tracer le chemin d’un système de santé où chaque professionnel trouve sa place, où le cadre d’une collaboration entre tous les professionnels de santé permet de mieux répondre aux besoins de nos concitoyens et de lutter contre toutes les inégalités d’accès à la santé.Notre premier combat est en effet celui de l’accès à la santé : nous voulons prendre soin de nos concitoyens mais aussi de ceux qui les soignent. Notre ambition est de poursuivre avec énergie la lutte contre toutes les inégalités en matière de santé, qu’elles soient sociales, géographiques ou liées à une vulnérabilité particulière du fait du handicap ou du grand âge, par exemple. Je sais qu’il s’agit d’un combat partagé sur les bancs de cet hémicycle ; je sais que vous avez tous à cœur de trouver des solutions pour qu’aucun de nos concitoyens ne soit un laissé-pour-compte, sans accès aux soins.Pour l’éviter, nous avons déjà agi. Le budget de la sécurité sociale pour 2023 comprend de nombreuses mesures opérationnelles et efficaces pour l’accès aux soins, dont certaines sont d’origine parlementaire et transpartisane. Parmi ces mesures, on compte la simplification des aides à l’installation, les expérimentations relatives à l’établissement de certificats de décès par les infirmiers ou les consultations avancées en zones sous-denses. En outre, nous faisons prendre à notre système de santé un virage préventif en instituant des rendez-vous de prévention tout au long de la vie, en instaurant la gratuité des préservatifs pour les moins de 26 ans, en améliorant le dépistage des infections sexuellement transmissibles et en élargissant les diagnostics néonataux.Nous avons agi et nous continuons d’agir parce que notre système de protection sociale est fondé sur une promesse d’équité et de solidarité. De crise en crise, nous sommes bel et bien dans une situation de crise structurelle de l’accès à la santé, à laquelle il faut répondre par des changements profonds, en ville comme à l’hôpital.Il y a bien sûr urgence à agir, mais il ne faut pas pour autant se précipiter et prendre des décisions sans en avoir évalué les conséquences à court, à moyen et surtout à long terme.L’urgence, ce sont nos 657 000 concitoyens atteints de maladies chroniques qui n’ont pas accès à un médecin traitant ou à une équipe traitante. Il faut regarder cette réalité en face et ne pas la minimiser. Nous avons pris l’engagement que chacun d’entre eux se voie proposer une solution. Lors de son allocution à Corbeil-Essonnes le 6 janvier, le Président de la République a rappelé cette priorité d’action qui doit maintenant être adossée à des mesures immédiates.L’urgence, c’est de mettre en adéquation les besoins de santé des Françaises et des Français avec une offre de soins qui est largement fragilisée. Bien entendu, nous avons déjà pris des mesures fortes, notamment pour renforcer nos effectifs. En ce qui concerne les médecins par exemple, la suppression du numerus clausus nous permettra à terme d’accroître le nombre de professionnels en exercice. Il nous faudra malheureusement attendre encore plusieurs années – environ huit ans – avant de constater sur le terrain les effets de cette mesure. Avec les régions, nous avons ajouté plus de 5 000 places dans les instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi) et plus de 3 000 places dans les instituts de formation des aides-soignants (Ifas). Nous avons commencé à former des infirmiers et infirmières en pratique avancée, qui sont actuellement près de 2 000 ; les assistants médicaux sont près de 4 000.Pour aller plus vite, car la situation l’exige, non seulement nous devons poursuivre le renforcement de nos effectifs, mais il nous faut également mobiliser tous les leviers permettant de gagner du temps médical pour nos soignants au service des patients.C’est pour nos soignants que nous œuvrons. Nous voulons avancer dans la voie du renouvellement et de la diversité des pratiques et donner de nouvelles responsabilités ainsi que des perspectives de carrière à celles et ceux qui ont choisi de consacrer leur carrière aux autres. Ils nous le demandent. C’est un enjeu majeur pour fidéliser les professionnels, pour améliorer l’attractivité des métiers du soin et leur redonner du sens. Vous l’aurez compris, imaginer, créer et développer les nouveaux métiers de la santé, exercés par ceux qui soigneront les Français, répond à la double exigence de rénovation des carrières sanitaires et de renforcement de l’accès aux soins.Nous nous y sommes attelés grâce aux leviers que constituent la pratique avancée, les partages et les délégations de compétences, qui doivent se déployer prioritairement dans des organisations territoriales collectives et coordonnées.Je veux être claire : l’objectif n’est en aucun cas de mettre de côté le médecin généraliste ; je sais que ce souci est partagé par la rapporteure. Le médecin généraliste doit rester la pierre angulaire de notre système de santé. L’objectif est de renforcer la place centrale du médecin généraliste traitant et d’accroître encore et toujours le niveau de coopération entre les professions de santé pour mieux répondre aux besoins de santé.Ayant suivi avec attention les débats en commission, j’ai entendu les questions émanant de tous les groupes sur le statut des infirmiers anesthésistes diplômés d’État (Iade) et je veux prendre quelques instants pour en parler. Le métier d’Iade, comme celui d’infirmier de bloc opératoire diplômé d’État (Ibode) et celui d’infirmière puéricultrice, est aussi spécifique que celui d’infirmier en pratique avancée, qui est plus récent. Pour chacun de ces métiers, il faut définir un cadre particulier d’exercice en pratique avancée. Ce cadre est appelé à se stabiliser en fonction des concertations que nous menons en associant les parties prenantes intéressées. Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l’inspection générale de l’éducation, du sport et de la recherche (IGESR), rédigé par Jean Debeaupuis et Patrice Blémont, propose dans cette perspective de maintenir la notion de spécialité infirmière. Cette notion ancienne demeure structurante dans l’identité de ces professionnels, en France. Il y aura bien sûr des changements à opérer mais ils relèvent principalement du champ réglementaire. Les Iade, les Ibode et les puéricultrices ont une page essentielle à écrire dans ce que nous élaborons actuellement autour de la pratique avancée. Si certains parlementaires veulent être associés à ce travail, ils sont les bienvenus. Le décloisonnement de notre système de santé doit se faire selon une logique de responsabilité partagée, qui définit des droits et des devoirs.Il est indispensable de trouver les voies qui nous permettront de mieux concilier le principe de liberté, qui structure l’exercice libéral et ne saurait être remis en cause, avec la nécessité d’un plus fort engagement territorial. Le Président de la République l’a dit lors de ses vœux aux acteurs de la santé : nous souhaitons qu’une part structurante de la rémunération repose sur des objectifs de santé publique à l’échelle d’un territoire. Je crois profondément que le médecin traitant assure un rôle central dans la satisfaction locale des besoins de santé. Nous devons mieux reconnaître et mieux valoriser ce rôle qui consiste, pour un médecin, à s’engager pour ses patients en créant de la coopération à l’échelle de son territoire. Pour susciter et ancrer cet engagement, la solution n’est pas d’imposer la contrainte mais de susciter la confiance.Dans le cadre d’une démarche collective pour la santé des Français, il nous faut encourager le plus grand nombre de médecins à s’engager au service de leurs patients et de leur territoire. Certains le font déjà ; ils doivent bénéficier d’une valorisation financière supérieure.De quel type d’engagement parlons-nous ? Très concrètement, il s’agit, par exemple, d’accepter de prendre en charge des patients qui ne trouvent pas de médecin traitant, d’assurer des soins non programmés, de limiter le reste à charge pour les patients ou bien encore de proposer des parcours de prise en charge pluriprofessionnels à travers un exercice coordonné.Nous souhaitons investir davantage de moyens, mais pour qu’ils soient efficaces, encore faut-il les investir au bon endroit : c’est l’objet du mécanisme d’engagement territorial, que nous proposons d’intégrer à la proposition de loi, et qui pourra être détaillé dans la prochaine convention médicale, en cours de négociation.L’objet de votre proposition de loi, madame la rapporteure, est d’améliorer notre capacité à répondre aux besoins de santé en accordant aux professionnels notre confiance : je tiens à insister sur ce terme, car compte tenu de leur mobilisation et de leur engagement exemplaire, au quotidien comme dans les crises que nous traversons, nous leur devons cette confiance. Je vous remercie donc, madame la rapporteure, ainsi que l’ensemble des cosignataires du texte, pour cette proposition de loi qui s’inscrit dans la démarche que j’ai présentée, tendant à assurer une meilleure coopération et un exercice coordonné entre les professionnels de santé.Depuis ma prise de fonctions, j’ai effectué près de cinquante déplacements dans tout le territoire. Chaque fois, j’ai rencontré des professionnels – y compris des jeunes professionnels – animés par une réelle vocation et une véritable ambition. Il est de notre devoir d’attiser encore la flamme qui les anime, et non de l’éteindre ! Comme nous l’observons sur le terrain, les mesures que nous avons déjà prises en ce sens fonctionnent. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023 a élargi les compétences vaccinales des sages-femmes, infirmiers, pharmaciens et, grâce à un amendement parlementaire, des étudiants en médecine et pharmacie. Nous avons ainsi simplifié les parcours et multiplié les accès à la vaccination. En outre, le libre accès à la contraception d’urgence pour toutes les femmes en pharmacie, définitivement adopté le 23 décembre 2022, était en application dès le 1er janvier 2023.En tant qu’ancienne parlementaire, j’ai à cœur que les décisions du législateur soient appliquées. Dans cette logique, le plafonnement des rémunérations en intérim adopté dans le cadre de la loi Rist entrera en vigueur dès le printemps.La montée en charge des infirmiers en pratique avancée, le déploiement d’assistants médicaux et bucco-dentaires et l’accès facilité aux kinésithérapeutes et orthophonistes dans le cadre d’un exercice coordonné pour le bien des patients, sont autant de mesures au service de l’amélioration de la prise en charge des patients. Pour le Gouvernement, la proposition de loi va donc dans le bon sens.Optimiste raisonnée, je ne verse pas pour autant dans l’angélisme : si je suis convaincue et déterminée, je suis également consciente des réalités et je sais que, sur ce chemin, nous devons prendre le temps d’avancer sans nous précipiter, en posant des limites claires, en définissant des cadres précis et en évaluant, au fil de l’eau, les décisions que nous prenons.Le débat que vous avez eu en commission au sujet de la possibilité de permettre un accès direct aux professionnels exerçant au sein d’une CPTS en est une bonne illustration. Soyons honnêtes : le niveau de coopération au sein des 400 CPTS du territoire est inégal. À la suite de ce débat, plusieurs amendements, déposés par Mme la rapporteure, M. Valletoux et M. Colombani, visent à mieux définir les conditions de l’exercice coordonné – et donc de l’accès direct – dans le projet de la CPTS : le Gouvernement les soutiendra, car non seulement ils renforceront le développement des CPTS dans nos territoires, mais ils garantiront également la qualité et la sécurité des soins. Nous devons, collectivement, nous projeter dans une vision systémique de la réponse aux besoins de santé – une réponse dans laquelle chacun, à sa juste place, sera le plus efficace et le plus utile.Pour réformer sans déformer ni abîmer, pour mobiliser sans contraindre, nous devons aussi faire confiance aux professionnels de santé et à leur capacité de s’approprier les nouveaux outils que nous mettons à leur disposition, territoire par territoire, dans une logique de coopération et de responsabilité territoriale.Mesdames et messieurs les députés, nous sommes ici pour débattre et progresser dans la voie ouverte au service de la santé de nos concitoyens. Je salue le travail parlementaire qui a été mené sur le texte, et j’aurai à cœur de le montrer en donnant un avis favorable à des amendements provenant de l’ensemble des bancs. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
Discussion générale
Mme la présidente (DEM). Dans la discussion générale, la parole est à M. Frédéric Valletoux.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Au moment où notre système de santé connaît une crise grave, dont les racines sont anciennes, et alors que la question de l’accès aux soins est l’une des angoisses les plus fortes de nos concitoyens, qui voient le système de santé se déliter sous leurs yeux, nous lançons, avec la proposition de loi déposée par Stéphanie Rist, un débat majeur – le premier que nous avons après l’important discours du Président de la République, qui, le 6 janvier, a dressé un tableau lucide de notre système de santé, aujourd’hui à genoux, et ouvert la voie à des réformes volontaristes, ambitieuses et tant attendues, pour le remettre sur pied.Nous en sommes tous particulièrement conscients : le choc de la démographie médicale frappe de plein fouet nos territoires. Et la crise s’accélère : la France a perdu 6 000 généralistes ces dix dernières années ; elle en perdra 6 000 autres rien qu’au cours des cinq prochaines. Les chiffres parlent d’eux-mêmes – vous les connaissez : 87 % du territoire est considéré comme une zone particulièrement sous-dense en personnel médical, et 11 % des patients de plus de 17 ans n’ont pas de médecin traitant – cela correspond à environ 6 millions de nos concitoyens, dont 600 000 personnes souffrant d’une affection de longue durée.À l’arrivée, les perdants sont avant tout les patients, qui rencontrent des difficultés pour consulter un médecin : ils paient plein pot trente ans de décisions politiques et administratives malheureuses, de sous-investissements chroniques et de déconsidération des professionnels de santé. Mais la situation n’est pas sans conséquence pour les médecins eux-mêmes, qui font face à des salles d’attente toujours pleines et à la pression – parfois physique – de patients en demande d’une consultation. Il en résulte, hélas, une perte de sens de leur métier et des situations d’épuisement, particulièrement pour les professionnels de santé installés dans les zones sous-denses. Ces problèmes doivent être rapidement pris à bras-le-corps, et nous devons apporter une réponse forte et claire aux Français qui n’ont pas de médecin traitant, à nos concitoyens isolés et aux aidants à bout de souffle.Le texte présenté permettra de redonner aux médecins du temps médical, de faciliter l’accès des Français aux soins, mais aussi – et c’est important – d’envoyer un signal fort de confiance à tous les professionnels de santé.Libérer du temps médical pour nos soignants, à l’hôpital comme en ville, est justement l’un des objectifs affichés par le Président de la République le 6 janvier. C’est une décision de bon sens, qui procède d’une vision moderne du rôle de chacun des professionnels dans un système de santé aujourd’hui trop traversé de conservatismes et de corporatismes. Afin d’assurer à nos concitoyens la continuité, la qualité et la permanence des soins, la libération du temps médical devra s’accompagner d’une meilleure distribution et d’un décloisonnement des compétences, car le cloisonnement actuel sclérose notre système de santé.Donner plus de responsabilités aux professionnels paramédicaux n’est pas une idée nouvelle, mais elle continue d’être régulièrement évoquée, comme lors d’une réunion organisée dans ma circonscription dans le cadre du Conseil national de la refondation (CNR) consacré à la santé, à laquelle Mme la ministre déléguée avait participé. Médecins et paramédicaux de terrain, tous étaient d’accord : il est nécessaire d’avancer dans cette voie. Je me réjouis donc que cette piste de réflexion soit inscrite dans la proposition de loi.S’il n’est pas une potion miracle qui guérira d’un coup le système de santé de tous ses maux, le texte, qui contient des mesures directement applicables, constitue une pierre utile à l’édifice et permet de faire un pas décisif dans l’accès de tous aux soins. Sur le terrain, nous le savons, l’engagement et la volonté d’avancer sont là : il est donc temps de faire confiance aux professionnels, et c’est l’objectif de la proposition de loi.La libération massive de temps médical est indispensable ; elle doit s’accompagner d’une généralisation et d’une simplification des délégations d’actes, ainsi que d’une répartition plus juste des obligations. En permettant l’accès direct à trois professions paramédicales et en créant une nouvelle profession intermédiaire en médecine dentaire, le texte concourt nettement à cet objectif.Très courante dans d’autres pays – notamment dans les pays anglo-saxons –, la pratique avancée doit permettre de libérer du temps médical pour les médecins et de mieux prendre en charge les patients en facilitant leur accès aux soins primaires. Désormais, un patient pourra donc être remboursé s’il consulte un kinésithérapeute ou un orthophoniste, même sans prescription médicale – et donc sans avoir préalablement consulté un généraliste : c’est autant de temps médical libéré pour les médecins, qui pourront prendre en charge des patients plus urgents ou des cas pathologiques. La sécurité des soins est assurée par l’information systématique du médecin traitant, à qui sont communiqués les bilans et comptes rendus de séances.Dans la même perspective, la création d’une nouvelle profession, les assistants en médecine bucco-dentaire, permettra aux chirurgiens-dentistes de déléguer des tâches, leur libérant du temps pour les actes complexes.Au vu des mesures qu’elle prévoit, la proposition de loi va dans le bon sens et assure la continuité, la qualité et la permanence des soins. Le groupe Horizons et apparentés la soutiendra donc. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
Mme Sandrine Rousseau (ECOLO). L’accès aux soins est un sujet crucial. Pourtant, force est de constater que c’est uniquement au pied du mur que des réformes sont envisagées. Coupes budgétaires, rentabilisation, industrialisation des actes, marchandisation des soins et insuffisance de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) ont été, au fond, les seuls axes des politiques publiques menées ces dernières années.Les conditions de travail des personnels de santé se sont dégradées. Résultat : des métiers peu attractifs, beaucoup de reconversions et, pour celles et ceux qui restent, l’épuisement et le sentiment d’impuissance.Au-delà du périmètre des compétences, l’amélioration des conditions de travail devrait être une priorité pour le Gouvernement, car les conséquences de leur détérioration pour les patientes et les patients sont aujourd’hui terribles. Notre système de santé est au bord du gouffre, peut-être même est-il déjà tombé dedans. Pour éviter la catastrophe, la valorisation des métiers du soin et la revalorisation des professionnels doivent être une priorité. En ce sens, l’ambition affichée par la proposition de loi est juste.Toutefois, en commission, nous avons émis des réserves, non pas sur le fond du texte, mais sur les conditions d’exercice des nouvelles missions proposées. En effet, en permettant l’accès direct aux IPA, masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes dans le cadre de structures d’exercice coordonné, le texte élargit leurs responsabilités. La question de la primo-prescription par les IPA est également posée. Si nous saluons la montée en responsabilité de ces professionnels, qui tend à reconnaître leurs qualifications, nous sommes surpris que ces propositions ne soient pas accompagnées de la promesse d’une importante revalorisation salariale.Autre source d’interrogations : de nombreuses mesures formant pourtant le corps de la proposition de loi seront définies par décret, nous laissant dans l’incertitude. C’est le cas, par exemple, des prérogatives des IPA spécialisés et des IPA praticiens, ou des compétences des assistants en médecine bucco-dentaire. Vous nous demandez ici de vous accorder une confiance quasi aveugle.Bien que nous n’ayons pas obtenu toutes les victoires attendues, nos échanges en commission ont permis d’aboutir à un texte allant vers une meilleure reconnaissance du métier d’infirmier – occupé à 87 % par des femmes – et, plus globalement, de l’importance des professionnels paramédicaux, ainsi qu’une légère libération de temps médical pour certains médecins généralistes, par délégation de tâches. Par ailleurs, en parallèle de nos échanges en commission, différents groupements de professionnels nous ont fait part cette semaine de leur approbation du texte. Aussi, malgré nos réserves, nous reconnaissons que celui-ci entérine une amélioration et permet déjà, en l’état, des avancées importantes.Nous proposons donc de l’adopter, tout en restant vigilants sur le fait que les nouvelles responsabilités données aux IPA, masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes doivent, par ricochet, conduire à une augmentation de leurs salaires et à une meilleure reconnaissance de leur rôle essentiel. Nous continuerons à être attentifs à la coordination entre paramédicaux et médecins généralistes, dont les métiers sont complémentaires, et resterons mobilisés pour lutter contre la désertification médicale. Nous nous risquons à un vote de confiance ; s’il vous plaît, ne nous décevez pas ! (Applaudissements sur les bancs du groupe Écolo-NUPES. – Mme Michèle Peyron applaudit également.)
M. Yannick Monnet (GDR-NUPES). L’objectif – louable – de la proposition de loi est de faire face, à court terme, à la pénurie de médecins, et d’améliorer, autant que faire se peut, la situation dans les déserts médicaux. Le problème est que vous cherchez à conjurer les conséquences d’un système sans jamais remettre celui-ci en cause. Pire : en défendant la liberté d’installation des médecins, vous le protégez. En effet, lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023, mais aussi de toutes les propositions de loi déposées par notre groupe sur ce sujet, vous avez systématiquement rejeté toutes nos propositions tendant à équilibrer l’offre de santé dans nos territoires. Dans le même temps, vous ne prenez pas la mesure de la situation de l’hôpital public, qui, faute de moyens financiers et humains suffisants, est littéralement à genoux.On en est là, et la situation est tellement critique dans de nombreux départements du territoire français qu’il faut trouver des réponses en urgence – ou plutôt des pansements, des rustines, voire des cache-misère. Certes, votre proposition de loi contient des mesures intéressantes. Mais elle soulève aussi un problème de méthode et plusieurs interrogations de fond.Un problème de méthode, d’abord, car elle intègre dans le droit commun des expérimentations qui n’ont pas encore débuté – c’est le cas de la revalorisation des fonctions des IPA – ou sont en voie d’achèvement et sur lesquelles nous ne disposons d’aucun recul – c’est le cas de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes. Les premiers retours concernant les IPA mettent en lumière certaines difficultés : protocoles de coopération trop rigides entre médecins et IPA ; difficultés pour ceux en libéral à se construire une patientèle ; difficultés d’accès à la formation continue. Autant d’embûches auxquelles les expérimentations pourraient apporter des réponses, à condition qu’elles soient menées à leur terme.Venons-en aux interrogations de fond.Les nouvelles fonctions confiées aux IPA visent un objectif clair : trouver à court terme des réponses à la désertification médicale. Le risque existe cependant de transformer les IPA en substituts des médecins manquants, alors que leurs fonctions devraient demeurer complémentaires de l’exercice médical. Dit autrement, on n’est pas à l’abri d’une dérive vers une sous-pratique médicale, au lieu d’une pratique infirmière autonome. Ainsi, en autorisant les IPA à pratiquer la primo-prescription, on change la nature de leurs fonctions. Ils ne seront plus un relais de suivi et de soins dans un parcours global coordonné par le médecin, mais pourront réaliser des prescriptions médicales, administrer des soins et adresser le patient au second recours sans concertation préalable avec le médecin traitant. En France, environ 6 millions de personnes, dont 650 000 en ALD, n’ont pas de médecin traitant. Vous en conviendrez, le risque de substitution est réel, d’autant que les patients pourront avoir directement accès aux IPA grâce à une disposition intégrée dans votre proposition de loi.Je m’inquiète également de l’avenir des spécificités statutaires des Iade. Il faut les réaffirmer car le risque de leur dissolution dans le statut des IPA est réel. De même, comment coexisteront les IPA et des infirmières Asalee – Action de santé libérale en équipe –, et plus largement le dispositif Asalee, qui a fait ses preuves ? Enfin, qu’en sera-t-il des assistants médicaux ? Autant de questions qui restent en suspens.Et que faites-vous de la reconnaissance salariale des IPA, du manque de valorisation de leur métier, des difficultés qu’ils rencontrent en matière de formation continue ? La proposition de loi n’y apporte pas de réponse satisfaisante. Pourtant, ces problèmes expliquent en partie le faible nombre d’infirmiers qui se forment à la pratique avancée – estimés à 1 700 en 2022, ils représentent moins de 1 % de l’effectif.Sans nier les quelques avancées bienvenues sur le terrain, nous estimons que cette proposition de loi illustre surtout votre volonté de vous raccrocher aux branches alors que la situation est dramatique dans les territoires. Plutôt que des solutions au rabais, elle exige des réponses de fond, durables, et donc des orientations radicalement différentes en matière de politique de santé. Les propositions que nous avons formulées pour mettre fin aux déserts médicaux sont toujours sur la table, à votre disposition.Les députés du groupe GDR-NUPES s’abstiendront sur cette proposition de loi.
Mme la présidente (DEM). La parole est à Mme Charlotte Parmentier-Lecocq.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE). Le Président de la République l’a réaffirmé lors de ses vœux aux soignants : il est indispensable de dégager du temps de soin en repensant notre organisation de manière coopérative. Pendant plusieurs décennies, nous avons formé de moins en moins de soignants à la faveur d’économies budgétaires insidieuses qui n’ont fait que fragiliser notre système de santé. Beaucoup de praticiens arrivent à l’âge de la retraite et les nouvelles générations ne sont pas assez nombreuses pour compenser ces départs. Pour les patients, cela se traduit par des difficultés croissantes à trouver un médecin traitant.Alors que nous vivons plus longtemps et que les virus circulent plus rapidement, il est nécessaire d’apaiser les inquiétudes des Français qui souhaitent être reçus dans les meilleurs délais et bénéficier de soins de qualité. Il est également indispensable de répondre aux inquiétudes et à l’épuisement de nos soignants, qui ont besoin de retrouver du sens dans leur métier. Le constat est unanime : il faut soigner plus, tout en soignant mieux.Et nous avons déjà agi en ce sens. Le Président l’a rappelé, en trois ans, le budget de la santé a augmenté de 50 milliards d’euros. Nous avons supprimé le numerus clausus, soutenu des innovations telles que la télémédecine, mais également la revalorisation salariale et l’augmentation du nombre de soignants.Il est désormais nécessaire d’aller plus loin, de réfléchir plus globalement à la revalorisation des professions de santé, à la liberté et à la confiance qui pourraient leur être accordées et, surtout, à un partage de compétences efficace entre elles. Je salue le travail et l’investissement de notre collègue Stéphanie Rist dont la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins s’inscrit pleinement dans cette logique en favorisant la délégation de tâches entre les professionnels, et donc une coopération accrue. Ainsi les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes seront-ils directement accessibles aux patients, tout comme les infirmiers en pratique avancée qui pourront également être primo-prescripteurs pour des pathologies courantes, considérées comme bénignes. Les dentistes pourront, quant à eux, être entourés d’assistants en médecine bucco-dentaire.Ces dispositions, qui s’inscriront strictement dans le périmètre des compétences déterminées par les diplômes des professionnels concernés, permettront aux médecins généralistes de gagner du temps médical. Ces derniers conserveront néanmoins leur place centrale dans le parcours de soins et la loi prévoit que les dispositions susmentionnées ne seront applicables que dans le cadre d’un exercice coordonné.Nous avons entendu les craintes des généralistes. C’est pourquoi nous avons subordonné le règlement des actes à leur dépôt au dossier médical partagé. Nous allons également renforcer les conditions d’inscription de ces dispositions au sein des communautés professionnelles territoriales de santé.Le groupe Renaissance apportera tout son soutien à ce texte ambitieux, fruit de multiples concertations, car nous croyons en les compétences de nos professionnels de santé et en leur capacité à travailler ensemble, dans l’intérêt des patients. Nous croyons surtout en la nécessité de décloisonner notre système de santé.Madame la ministre déléguée, permettez-moi d’appeler votre attention sur les lourdeurs administratives qui pèsent sur nos soignants, alourdissant leur charge de travail comme leur charge mentale, au détriment de leurs patients. Des marges de manœuvre existent et il faut rapidement, et sans hésitation, retirer ces petits cailloux gênants. À titre d’exemple, une infirmière peut prescrire les pansements dont elle a besoin, mais pas les antiseptiques. Pourtant, c’est bien elle qui indique aux médecins les produits qui lui seront nécessaires. Nous pourrions sans doute dégager du temps médical au bénéfice de la qualité de la prise en charge du patient en remédiant à ce type de situations.Il faut réfléchir, plus globalement, à l’évolution des métiers des professionnels de santé, mais également à la considération et à la reconnaissance que nous leur devons. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
Mme Joëlle Mélin (RN). Votre texte propose de lutter contre les déserts médicaux qui sont le résultat de la pénurie, totalement artificielle, de médecins généralistes, en donnant libre accès et en ouvrant la primo-prescription à trois catégories de professions paramédicales : infirmiers de pratique avancée, masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes.Les Français nous disent « Pourquoi pas, si cela raccourcit les délais de prise en charge en court-circuitant les prescriptions d’un généraliste ? » Nous l’entendons parfaitement et nous ne supporterions pas qu’il soit dit que nous n’aidons pas à la disparition des déserts médicaux. Mais – son titre en témoigne – votre proposition de loi vise également à instaurer la confiance entre patients et soignants, et entre différents professionnels de santé, par une coordination sans faille.Et là, les écueils sont nombreux. Les 1 700 IPA salariés et 50 libéraux – qui ont reçu une formation de cinq ans, suivie d’une spécialisation de trois ans – ont trouvé leur place dans des structures encadrées et coordonnées, au bénéfice de tous, semble-t-il, dès lors que la coordination avec le médecin traitant est totale. L’élargissement de leurs missions, sur le modèle de ce que vous proposez pour les cabinets dentaires, peut être efficace – Marine Le Pen ne disait pas autre chose dans son programme. Mais nous n’acceptons pas leur inclusion dans le dispositif des CPTS, structures mal définies où la coopération entre professionnels de santé est très aléatoire. Cela conditionnera sans doute une partie de notre vote.Votre projet vise en réalité à transférer les petites urgences et les maladies chroniques stabilisées, soit 70 % de l’activité des généralistes, aux IPA. Pourtant, on impose aux généralistes dix ans d’études pour le même travail. Cherchez l’erreur ! Pourtant, on doit toujours demander conseil à son généraliste pour accéder à un spécialiste. Cherchez également l’erreur !Les généralistes vont en tirer des conclusions, si j’ai bien entendu leurs propos. L’intégration des IPA aux CPTS risque d’entraîner le désengagement des généralistes, qui peuvent de surcroît inciter leurs patients à ne pas présenter leur dossier médical partagé. Que ferez-vous alors ?Les masseurs-kinésithérapeutes, quant à eux, autre profession en tension, n’étudieront pas plus longtemps, mais pourront prescrire des radiographies – voire des examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM) –, les lire, mais aussi prescrire des traitements, des injections ou du grand appareillage. Dans ce contexte, comment comprendre la dixième année d’études obligatoire pour les médecins généralistes ?Nous comprenons l’urgence de l’accès direct, mais n’ouvrons pas la boîte de Pandore ! C’est d’ailleurs ce que nous disent les masseurs-kinésithérapeutes expérimentés, peut-être plus prudents que leurs jeunes collègues, et qui connaissent bien leurs compétences, mais aussi leurs limites.Les orthophonistes – ô combien précieux face à la montée des difficultés d’apprentissage de nos enfants – sont souvent directement sollicités par les enseignants et les familles. Les plus anciens nous expliquent que des bilans regardés comme normaux aujourd’hui étaient considérés comme pathologiques il y a dix ans ; or il y va du développement neurocognitif, sensoriel, moteur et psychoaffectif des enfants. L’avis d’un médecin généraliste, voire celui d’un neuropédiatre, ne seraient-ils pas, dans ce cadre, nécessaires ?Enfin, concernant les assistants dentaires, le transfert de tâches n’est guère que la confirmation d’un état de fait. L’unité de temps et de lieu d’un cabinet dentaire induit une coordination fructueuse. C’est la demande des deux parties ; nous y accéderons.Mais, madame la rapporteure, vous l’avez avoué, cette proposition de loi n’est qu’une étape. Vous envisagez déjà d’en étendre le champ à tous les professionnels paramédicaux – podologues, psychomotriciens, etc. Vous organisez donc la balkanisation de la médecine générale, par un transfert complet des tâches, sur le modèle totalement inadapté du Grand Nord canadien et de sa faible médicalisation.Dès 2003, lorsque le rapport présenté par le professeur Yvon Berland a été publié, alors qu’il n’y avait aucune pénurie, la duplicité était claire : l’objectif était de financiariser le système de santé. Les honoraires n’étant pas revalorisés, les professions ne seront plus attractives et les structures deviendront la proie de grands groupes financiers.Nous ne nous opposerons pas frontalement à l’attente des Français. Toutefois, conscients de la nécessité de préserver les compétences de notre médecine, nous aurions préféré la poursuite des expérimentations que vous aviez votées. En tout état de cause, nous irons dans le sens d’une réorganisation inventive, et respectueuse de tous, de notre système de santé. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
Mme Farida Amrani (LFI-NUPES). Nous partageons la philosophie générale de votre texte. Oui, l’accès aux professions de santé est un progrès dans l’accès aux soins, surtout à l’heure où certains envisagent de maltraiter les corps plus longtemps en repoussant l’âge de la retraite. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)Quoi qu’il en soit, ce projet maintient la centralité du médecin généraliste dans le parcours de santé, tout en multipliant les voies d’accès rapides aux soins. Contrairement à certaines craintes qui se sont exprimées, le rôle des médecins ne peut que sortir renforcé d’une amélioration des conditions d’accueil des patients.En outre, si certains demeurent dubitatifs à l’égard des coopérations que vous souhaitez renforcer, l’absence de cadre légal ne les motivera pas davantage. Il y a urgence car l’espérance de vie a reculé par rapport à 2019 et le sentiment d’être en mauvaise santé augmente ; 10 % des médecins refusent des patients bénéficiaires d’une couverture santé complémentaire ; les 10 % les plus pauvres ont trois fois plus de risques que les 10 % les plus riches de développer un diabète.Face aux risques pour le pays, notre responsabilité nous oblige. Nous devons élaborer un projet commun, avec l’aide de toutes les sensibilités républicaines rassemblées ici. Le vote final du groupe La France insoumise dépendra de l’accueil que vous réserverez à nos propositions, inspirées par les professionnels qui nous ont sollicités.Entendez, sur de nombreux bancs, l’appel à une coopération plus étroite. Cet objectif rassemble plusieurs centaines d’entre nous autour de la proposition de loi contre les déserts médicaux, d’initiative transpartisane. Certes, sur les CPTS, vous avez avancé de manière notable, et nous le saluons. Vous avez fait la moitié du chemin ; nous vous proposons, pour parcourir la seconde moitié, de définir les soins éligibles à un accès direct, par le biais de protocoles de collaboration. C’est la condition d’une véritable coopération entre les différents professionnels. Pour y parvenir, il est fondamental d’intégrer la Haute Autorité de santé (HAS) à la réflexion sur les actes en accès direct.Entendez aussi les doutes sur le traitement réservé aux infirmiers en pratique avancée. Sur ce point, madame la rapporteure, nous ne comprenons pas votre position. Oui à l’accès direct, oui à certaines primo-prescriptions, mais pas en créant la pagaille ! (M. Antoine Léaument applaudit.) Le texte invente deux sous-professions, les IPA praticiens et les IPA spécialisés, dont ni les moyens d’identification par le patient, ni la division du travail, ni les compétences respectives ne sont clairement définis. Ce n’est pas en valorisant les uns aux dépens des autres que vous assurerez l’offre de soins nécessaire, dans un système à bout de souffle que les soignants portent à bout de bras.
Mme Farida Amrani (LFI-NUPES). Vous envisagez de diviser les IPA ; je vous invite au contraire à saisir cette occasion pour revaloriser les compétences et les qualifications de l’ensemble de la profession infirmière, afin d’entraîner l’indispensable revalorisation financière. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) L’Ordre national des infirmiers a mené une consultation dont le résultat est accablant : 29 % des 50 000 répondants ont déclaré vouloir quitter l’hôpital dans l’année qui vient !Nous proposons de créer une nouvelle mention, celle d’IPA pour les soins de premier recours, afin d’éviter de diviser les IPA qui ont tant besoin d’unité et de reconnaissance.Si je ne doute pas de vos bonnes intentions, imaginons ce qu’un gouvernement encore plus libéral pourrait faire de la coexistence de ces deux statuts : allouer des droits inégaux et redistribuer les revenus de façon injuste.Enfin, des contradictions demeurent dans votre texte. Par exemple, vous autorisez les professions dentaires à prescrire des actes d’imagerie médicale, mais pas les kinésithérapeutes. Pourquoi cette différence de traitement ?En somme, madame la rapporteure, entendez nos propositions et permettez-nous de voter votre texte ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES. – Mme Eva Sas applaudit également.)
Mme Justine Gruet (LR). L’accès aux soins est devenu un problème majeur pour les Français, dans le Jura comme dans bien d’autres territoires ruraux. Face à la désertification médicale, notre travail est d’insuffler de nouvelles dynamiques de pratique. Nous faisons tous le constat d’un système de santé malade, non pas d’une maladie récente, aiguë, comme on aimerait nous le faire croire, mais d’une maladie chronique responsable de bien des maux.Qu’ils exercent en libéral ou non, les infirmiers en pratique avancée, les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les assistants dentaires – tous les soignants – attendent de nous une meilleure considération. Étant donné la hausse de toutes les charges, une revalorisation financière est nécessaire. Les moyens de recourir à l’argent public sont limités, mais nous devons réagir : il faut augmenter le tarif de la consultation – les mutuelles sont prêtes à prendre leurs responsabilités, certaines d’ailleurs le font déjà – et diminuer la pression fiscale qui pèse sur les professions libérales.Interrogeons-nous également sur la responsabilisation du patient et son rapport à la santé présumée gratuite, notamment avec le problème des rendez-vous non honorés. Le travail et l’expertise professionnelle des soignants doivent être respectés. Le conventionnement, à savoir le remboursement des soins aux patients par la sécurité sociale, est essentiel pour garantir une égalité d’accès aux soins, mais il ne doit pas se faire au détriment de la qualité du soin et de la qualité de vie du soignant, par manque de revalorisation.L’orientation de soins imposée par volonté politique est tout aussi problématique. Je pense ici aux forfaits qui tendent à remplacer le financement à l’acte, et à la demande de diminuer la durée des consultations : dans le cadre du dispositif MonPsy, les psychologues se voient demander de réduire d’une heure à trente minutes la durée de leurs séances, sous prétexte de verser une rémunération de 30 euros au lieu de 50.La part administrative dans la journée de travail d’un soignant est beaucoup trop importante. À l’hôpital, nous avions proposé en octobre dernier de supprimer la T2A – tarification à l’activité ; le Président de la République a repris cette mesure dans ses vœux : c’est une première avancée. La recherche de lits disponibles occupe beaucoup trop les équipes de soin. En libéral, la rémunération doit permettre un temps de secrétariat médical pour que les professionnels retrouvent leur cœur de métier : soigner et prendre soin des patients.La présente proposition de loi n’a pas vocation à résoudre l’ensemble du problème, nous en sommes tous conscients. Elle a néanmoins le mérite d’exister pour que ce soit désormais à nous, politiques, de prendre soin de nos soignants, en prenant leurs attentes en considération, afin qu’ils exercent leur métier en toute sécurité. Pour les députés du groupe Les Républicains, le médecin généraliste doit rester central dans le parcours de soins du patient. Dans son rôle de relais et de coordinateur, il doit pouvoir compter sur la valeur ajoutée de chaque professionnel qui l’entoure.C’est le cas des IPA. Nous souhaitons avancer vers des délégations de tâches et non vers un transfert de compétences, tout simplement parce que la formation des infirmiers diffère de celle des médecins, ne serait-ce que pour établir un diagnostic différentiel. C’est aussi protéger les IPA que de ne pas leur faire porter la responsabilité d’un patient que le médecin n’a pas encore examiné. Il nous revient de trouver la voie pour sécuriser au mieux les missions qu’ils exercent déjà, comme dans le dispositif Asalee. Plutôt que d’opposer les professionnels, favorisons la sérénité dans leurs relations.Les infirmiers anesthésistes diplômés d’État, eux, ne comprennent pas la demande d’évolution de leur statut. La rédaction issue de l’examen en commission limite leur champ d’action. Pourquoi changer ce qui fonctionne bien ?Quant aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes, nous souhaitons leur faire davantage confiance. Spécialisés dans la rééducation, ils sont capables de prodiguer ou non des soins dans leur domaine de compétence, sans qu’il soit nécessaire de subordonner l’accès direct à la procédure administrative de soins coordonnés et sans limiter le nombre de séances. Il est préférable de valoriser ainsi leur expertise, en sécurisant leur intervention par la transmission du suivi précis au médecin, plutôt que d’imposer une adhésion administrative, que le patient ne comprendrait pas.Enfin, l’accès aux soins dentaires est toujours plus difficile. Nous soutiendrons toutes les mesures en faveur des délégations de tâches aux assistants dentaires, encadrés par un chirurgien-dentiste.Alors oui, chers collègues, nous sommes confrontés à la désertification médicale liée au vieillissement démographique des médecins, aux conséquences du numerus clausus et à un changement de rapport au travail des soignants. Encourageons notre jeunesse à s’engager dans ces voies de formation, en garantissant de meilleures conditions de travail, au plus près de nos concitoyens. Les professionnels de santé ont besoin de temps pour exercer leur métier, et d’une meilleure considération.Le groupe Les Républicains, désireux d’améliorer l’accès aux soins et la confiance entre les professionnels de santé, abordera le débat dans un état d’esprit constructif. Nous serons attentifs aux propositions visant à améliorer le texte. Toutefois, nous sommes opposés à l’article 1er, et défendrons un amendement tendant à le supprimer. Notre vote sera subordonné à son adoption. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). La médecine est un art difficile. C’est pour cette raison que dix années sont nécessaires pour former un médecin et aiguiser son sens clinique, afin de lui permettre de poser des diagnostics et surtout d’éliminer des diagnostics différentiels. Voilà pourquoi beaucoup considèrent que le diagnostic ne peut relever que du corps médical. Les soins, en revanche, peuvent, sont et doivent être partagés avec d’autres professionnels de santé, s’ils travaillent en coordination.Face au déclin démographique du corps médical, il est impératif d’augmenter les compétences de tous les professionnels de santé. Qui est le pivot de notre organisation de santé ? C’est le médecin traitant, spécialisé en médecine générale, qui exerce en ville – selon l’expression –, quasi exclusivement en libéral. Quel est le problème ? Six millions de Français en sont dépourvus dont, ce qui est très grave, 600 000 patients atteints d’affection de longue durée, alors que leur maladie chronique exige prévention, dépistages et soins, et engendre des complications et des hospitalisations.La solution est de décloisonner les exercices des professionnels de santé. De tout temps, une coordination s’est établie de manière naturelle entre les professionnels de santé de tous les corps, médicaux et non médicaux. Par le dialogue, en présence ou téléphonique, ou par courrier, les échanges ont toujours eu lieu. Depuis des années, les pratiques évoluent grâce notamment aux protocoles de coopération, qui associent délégants et délégués, de manière volontaire. Vu les difficultés majeures d’accès aux soins et le manque de temps médical des médecins, nous devons aller plus loin, c’est une volonté que tous partagent.Il y a deux ans, je me suis moi-même penché sur le sujet, dans un rapport relatif à l’organisation des professions de santé, dans lequel j’ai émis plusieurs recommandations. Certaines ont d’ores et déjà été adoptées, à l’instar de l’accès direct aux orthoptistes ; d’autres, et j’en suis ravi, sont reprises dans le texte que nous examinons ce jour.Permettez-moi de revenir sur les notions d’autonomie et d’indépendance. L’exercice de la médecine nécessite de plus en plus de travailler en équipe, de manière coordonnée. Si nous devons favoriser l’exercice autonome de certains professionnels de santé, c’est-à-dire leur capacité à prendre, seuls, certaines décisions et à accomplir certains actes, il serait périlleux de les pousser à travailler de manière indépendante et de se passer d’un travail en équipe et d’une supervision par un autre professionnel.L’examen en commission a été l’occasion de revenir sur les structures d’exercice coordonné, au sein desquelles cette loi prévoit un accès direct à certaines professions paramédicales et un droit de prescription pour ceux qui les exercent. L’exercice coordonné ne pose aucune difficulté dans le cadre d’établissements de santé et médico-sociaux, car les équipes travaillent de manière rapprochée. La question se complique pour la médecine de ville. Les maisons de santé pluriprofessionnelles, les équipes de soins primaires et les centres de santé réunissent les professionnels. L’exercice est de fait coordonné, et permet un accès direct aux infirmiers en pratique avancée, aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes.En revanche, lors de l’examen en commission, des divergences sont apparues à propos des communautés professionnelles territoriales de santé. Ce sont des structures organisationnelles qui s’adressent à une population, dans le but de faciliter l’accès aux soins ; de proposer des parcours répondant aux besoins des territoires ; d’impulser des actions territoriales de prévention, de dépistage, de promotion de la santé ; d’accompagner les professionnels de santé dans leur territoire. Ce ne sont pas des structures de coordination des soins, ciblées sur des patients.Le groupe Démocrate défendra donc plusieurs amendements visant à enrichir le texte et à accorder davantage de confiance aux professionnels paramédicaux, notamment aux ergothérapeutes et aux pédicures-podologues. Je souhaite ouvrir des droits de prescription, notamment relatifs à des actes de prévention, à certains professionnels de santé dont je ne comprends pas qu’ils aient été oubliés. Il s’agit des médecins et infirmiers de la protection maternelle et infantile, et de l’éducation nationale, ainsi que des médecins du travail, pour lesquels la prescription n’est pas systématique.Permettez-moi également d’exprimer un regret face à l’absence de mesures concernant les infirmiers, car cette loi ne s’intéresse qu’à une faible partie de ces professionnels de santé. En France, les IPA sont environ 900, dont une cinquantaine exercent en libéral, alors que nous comptons 637 000 infirmiers. Je suis très content de défendre un amendement, déclaré recevable, qui vise à autoriser ces derniers à effectuer la prévention et le traitement des plaies dans le cadre d’une ALD.En tout état de cause, le groupe Démocrate votera en faveur de ce texte. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem et sur quelques bancs du groupe RE.)
M. Joël Aviragnet (SOC). Alors que la désertification médicale s’intensifie année après année, nos concitoyens ne peuvent que constater les dégâts : morts inexpliquées à l’hôpital, attente interminable chez les médecins généralistes, longs délais – parfois près d’un an – pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste. La liste est longue. Je reconnais à la rapporteure Stéphanie Rist le mérite d’avoir essayé de résoudre ces problèmes avec cette proposition de loi. Mais tant que vous resterez sourds aux demandes de régulation de la population, des élus et des professionnels de santé, la situation continuera de s’aggraver.Depuis le début, les députés du groupe Socialistes et apparentés ont une opinion mitigée sur ce texte.Faciliter l’accès direct à plusieurs spécialités est une bonne chose et nous soutenons cette mesure ; cela permettra à de nombreux Français de se soigner plus facilement, dans certaines situations bien précises. Aller chez un kinésithérapeute quand on a une entorse ou chez un orthophoniste pour traiter des troubles de la communication ne devrait pas nécessiter une consultation préalable chez un médecin généraliste. Évidemment, pour ne pas rompre l’accès égal aux soins, il faut en garantir un remboursement satisfaisant, prévu dans cette proposition de loi.Encourager les protocoles de coopération, qui demeurent bien trop marginaux, c’est améliorer la qualité des soins par la pluridisciplinarité. Cela envoie aussi un bon signal aux membres des professions médicales, actuels et en devenir, en renforçant l’attractivité de leurs métiers.Enfin, il me semble de bon augure de décharger les médecins généralistes de certaines tâches grâce aux assistants médicaux, ainsi que les dentistes grâce à la création d’une profession d’assistant en médecine bucco-dentaire. Alors que notre pays souffre d’un manque de médecins, redonner à ces derniers du temps médical leur permettrait de se concentrer sur leur cœur de métier – soigner les gens – plutôt que d’exécuter des tâches administratives.Cependant, ces quelques avancées sont mineures. Alors que chaque jour, dans nos territoires, nous sommes interpellés au sujet du manque de médecins, ce texte ne nous semble pas assez ambitieux. Nous, députés du groupe Socialistes et apparentés, avons pourtant été plus qu’ouverts à la discussion. Nous avons proposé de nombreux amendements d’amélioration, visant par exemple à créer un statut d’infirmier anesthésiste ; vous n’en avez pas voulu et le Gouvernement n’a pas jugé utile de les reprendre. De la même façon, depuis cinq ans, vous refusez de voir l’évidence : ce n’est qu’en appliquant une politique de régulation que nous enverrons des médecins dans les territoires qui en manquent. Toutes ces propositions émanent du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux lancé par Guillaume Garot. Nous avons écouté les acteurs concernés et nous avons réfléchi ensemble, malgré nos divergences politiques, pour proposer des solutions communes, dans l’intérêt général.Nous espérons maintenant que ces propositions rencontreront dans l’hémicycle un accueil aussi positif qu’au sein de la population. Ce n’est pas en corrigeant ici et là les défaillances profondes d’un système à bout de souffle que nous résoudrons le problème crucial de la désertification médicale. Telle est la perception que nous, députés du groupe Socialistes et apparentés, avons de cette proposition de loi ; nous en sommes les premiers désolés. Mais eu égard au peu d’ouverture au dialogue du Gouvernement et à l’impact trop limité de ce texte, nous ne pouvons le soutenir totalement. C’est pourquoi nous nous abstiendrons.
Mme la présidente (DEM). La discussion générale est close.La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (DEM). Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :Suite de la discussion de la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé ; Discussion de la proposition de loi visant à ouvrir le tiers financement à l’État, à ses établissements publics et aux collectivités territoriales pour favoriser les travaux de rénovation énergétique.La séance est levée.