M. Yannick Neuder (LR). Je suis surpris que vous soyez défavorable à l’amendement no 113, alors qu’il reprend les discussions que nous avons eues dans le cadre du PLFSS et de la commission des affaires sociales. J’avais expliqué à cette occasion que le sujet relevait de la bientraitance – rappelons d’ailleurs que la proposition de loi « bien vieillir » est en cours d’examen par le Parlement. Il est de bon sens d’accorder le statut de médecin traitant prescripteur au médecin coordonnateur en Ehpad.
M. Yannick Neuder (LR). Si vous avez déposé un sous-amendement à l’amendement no 518, c’est pour ne surtout pas avoir à adopter le mien : vos motifs sont purement politiciens.Pour restaurer la confiance dans les territoires, encore faut-il la restaurer parmi les parlementaires ! Vous ne pouvez pas nous enjoindre constamment de travailler ensemble et rejeter par principe les amendements de bon sens qui ne sont pas déposés par votre groupe. Vous allez jusqu’à sous-amender l’amendement d’un de vos collègues pour m’inviter à retirer le mien ! Je déplore cette petite politique politicienne.
Vous ne sortirez pas grandie de souscrire à ces manœuvres, madame la ministre déléguée. En tant que pharmacienne, je pensais que vous nous dispenseriez une dose de bon sens. Je vous entends soupirer : peu m’importe ! J’ajoute qu’un scrutin public m’a été refusé au motif que je l’avais demandé trop tard. Ce n’est pas ainsi que vous conforterez vos majorités à l’Assemblée nationale, madame la ministre déléguée ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LR.)Cela va mal partir, je préfère vous prévenir ! (Exclamations sur les bancs du groupe RE.)
M. Nicolas Sansu (GDR-NUPES). Le groupe Gauche démocrate et républicaine soutient ces amendements, à une nuance près, que Chantal Jourdan a évoquée : le médecin coordonnateur a certes d’autres fonctions que celle de prescrire, mais nous manquons surtout cruellement de médecins coordonnateurs – c’est le cas dans de nombreux Ehpad de mon département. Il est bien beau de permettre au médecin coordonnateur de prescrire lorsqu’il n’y a pas de médecin traitant, mais en réalité, la situation est bien pire : nombre d’Ehpad ne sont pas dotés d’un médecin coordonnateur. (« Eh oui ! » sur les bancs du groupe LR.) Il faut absolument y remédier : ce doit être une priorité – c’est d’ailleurs la première chose que nous faisons dans mon territoire. Nous voterons donc ces amendements, bien qu’ils ne répondent que partiellement au problème.
Mme Delphine Batho (ECOLO). Les députés du groupe Écologiste-NUPES voteront l’amendement de mon collègue des Deux-Sèvres, Bastien Marchive. Comme l’ont expliqué les intervenants précédents, nous devons nous appuyer sur les médecins coordonnateurs et leur donner le statut de médecin traitant, mais nous avons surtout besoin de médecins coordonnateurs supplémentaires dans les Ehpad.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Nous nous sommes contentés de reprendre l’amendement qui avait été adopté dans la proposition de loi « bien vieillir » : nous devons en effet faire converger les textes. Notez que j’ai émis un avis défavorable sur les amendements d’un collègue de mon groupe. Par souci de cohérence entre les textes, je préfère donner un avis favorable à l’amendement no 1019 rectifié, ce qui n’enlève rien à la qualité de votre amendement.
M. Philippe Vigier (DEM). Un sujet aussi important que l’accès aux soins mérite que nous avancions ensemble avec humilité, de façon calme et déterminée. Mme Batho a raison, mais je connais un Ehpad où le médecin coordonnateur est présent un jour et demi par semaine : chaque situation est donc particulière, et je vous invite tous à la prudence. Je voterai sans hésitation l’amendement de M. Marchive, mais, je le répète, nous avons surtout besoin de davantage de professionnels de santé.
Mme Agnès Firmin Le Bodo. Nous partageons tous le même objectif, dont témoignent vos amendements : permettre au médecin coordonnateur en Ehpad, quand il existe, de devenir médecin traitant.
Mme Agnès Firmin Le Bodo. Nous souhaitons que cette mesure entre en vigueur dès que possible. Un amendement identique au no 1119 rectifié avait été déposé en ce sens dans le cadre de la proposition de loi « bien vieillir ». Il permettra une mise en application assez rapide. Ce n’est pas le cas des autres amendements, qui visent certes la même finalité, mais qui sont plus complexes et moins opérationnels.
M. Nicolas Sansu (GDR-NUPES). On est en train de proposer aux infirmières d’être coordonnatrices !
Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je suis donc favorable à l’amendement no 1119 rectifié, mais je suis défavorable aux amendements nos 113, 1045 et 1081, même si j’ai conscience que tous partagent le même objectif – auquel nous souscrivons collectivement.
Mme la présidente (SOC). Je mets aux voix l’amendement no 1019 rectifié.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (SOC). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 66 Nombre de suffrages exprimés 66 Majorité absolue 34 Pour l’adoption 66 Contre 0
(L’amendement no 1019 rectifié est adopté. En conséquence, l’amendement no 1081 tombe.) (M. Philippe Vigier applaudit.)
(La séance, suspendue à dix-sept heures cinq, est reprise à dix-sept heures vingt.)
Mme la présidente (SOC). La séance est reprise.La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir les amendements nos 1036 et 1035, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Mme la présidente (SOC). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 136 et 591.La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 136.
M. Yannick Neuder (LR). Cet amendement repose sur l’idée que nous devons travailler tous ensemble. Il vise donc, pour favoriser les discussions entre l’ensemble des acteurs au sein d’un même territoire, à associer les élus locaux aux actions menées par les CPTS, en lien notamment avec la CPAM. Les élus peuvent en effet adapter leur projet politique de territoire en fonction de ces différentes actions.
Mme la présidente (SOC). La parole est à Mme Katiana Levavasseur, pour soutenir l’amendement no 591.
Mme Katiana Levavasseur (RN). Il vise à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre les communautés professionnelles territoriales de santé, l’agence régionale de santé et la caisse primaire d’assurance maladie portant sur l’amélioration de l’accès aux soins, l’organisation de parcours de soins, le développement d’actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires.Il est important d’associer à de tels objectifs les élus dont le territoire est concerné afin que les synergies soient renforcées grâce à la mobilisation de l’ensemble des compétences et prérogatives communales, intercommunales et métropolitaines – logement, mobilité, action sociale, prévention, petite enfance ou encore éducation.Sans imposer aux CPTS d’aligner leur périmètre sur celui des contrats locaux de santé, cet amendement accroît la cohérence territoriale par l’association systématique des élus à l’action stratégique des CPTS.Cet amendement a été travaillé avec l’association France urbaine. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)
M. Frédéric Valletoux (HOR). Je ne suis pas sûr qu’en imposant la signature des élus des collectivités locales, on aille dans le sens de la simplification.Votre intention est bonne. Elle correspond à la démarche qui est la nôtre avec cette proposition de loi, à savoir la volonté de favoriser le dialogue entre tous les acteurs de terrain. Mais celui-ci pourra déjà avoir lieu dans le cadre des contrats territoriaux de santé.Dans vos amendements, vous faites référence à une convention de financement des actions des CPTS, structures dont les collectivités ne sont pas forcément partie prenante. Dès lors, il est selon moi délicat d’inscrire et de figer dans la loi une mesure prévoyant une cosignature des collectivités locales. Comme cela a été dit il y a quelques instants, les CPTS doivent rester à la main de la médecine libérale et leur convention doit les lier uniquement à leurs financeurs.Demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.
Mme Agnès Firmin Le Bodo. Comme vient de l’expliquer M. le rapporteur, ces amendements se réfèrent à une convention de financement entre la CPAM et la CPTS, laquelle est bien un lieu d’échanges entre les professionnels de santé libéraux.Nous rejoignons cependant votre objectif. Oui, il faut que les collectivités territoriales et les professionnels de santé puissent échanger. Ce dialogue est permis dans le cadre des CTS, dont les missions sont définies à l’article 1er, précédemment adopté.Demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.
M. Philippe Vigier (DEM). Comme cela a été très bien dit par M. le rapporteur, j’invite mes collègues à ne pas introduire de la complexité administrative là où c’est inutile. J’ai d’ailleurs entendu M. Frappé dire à propos de différents sujets que l’on risquait de faire fausse route en prenant des mesures trop techniques ou trop compliquées sur le plan administratif. La CPTS est une assemblée de professionnels de santé, point.Je me range donc à l’avis de Mme la ministre déléguée et de M. le rapporteur.
(Les amendements identiques nos 136 et 591 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (SOC). La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir les amendements nos 946 et 947, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Mme Agnès Firmin Le Bodo. Lundi, dans le cadre de la lutte contre les déserts médicaux, nous avons annoncé un plan visant à atteindre les 4 000 maisons de santé pluriprofessionnelles. Les MSP constituent en effet l’un des moyens de remédier aux déserts médicaux et de répondre aux besoins de santé de nos concitoyens, mais aussi de développer, entre professionnels, une pratique pluriprofessionnelle.Le plan vise également à soutenir les maisons de santé pluriprofessionnelles déjà existantes et confrontées, dans certains territoires, à des départs de médecins. Or on sait que la réglementation impose la présence d’au moins deux médecins dans ces structures.Par l’amendement no 946, nous souhaitons étendre de six mois à trois ans la période pendant laquelle la MSP peut continuer de fonctionner avec un seul médecin afin de laisser le temps de trouver un deuxième médecin, ce qui éviterait d’aggraver la situation de désert médical sur le territoire concerné.L’amendement no 947 vise à renforcer la sécurité juridique des maisons de santé pluriprofessionnelles en limitant la responsabilité des associés de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires – la Sisa –, sur laquelle repose la structure du point de vue juridique, au montant de leur apport dans la société.
M. Nicolas Sansu (GDR-NUPES). L’idée de pérenniser l’existence et l’activité d’une MSP qui compte un seul médecin, en étendant à trois ans le délai avant dissolution, peut évidemment sembler séduisante.Cependant, il y a là quelque chose de très contradictoire. En effet, vous annoncez l’augmentation du nombre de MSP, qui passerait de 2 250 actuellement à 4 000, tout en disant qu’il faut faire attention, car de nombreuses MSP vont disparaître.
M. Nicolas Sansu (GDR-NUPES). En réalité, sur les territoires que je connais, on observe deux mouvements contradictoires. D’un côté, des élus locaux se battent pour créer des MSP, autrement dit des bâtiments payés par l’argent public – incluant des financements issus du contrat de plan État-région ou provenant des départements, des communes ou des communautés de communes. De l’autre, on ne trouve pas de médecin pour travailler au sein de ces structures. On se retrouve donc parfois avec des coquilles vides.Pour y remédier, il faut bien sûr d’abord faire de la régulation – nous y reviendrons, car je crois que, sur cette question, la bataille culturelle est gagnée. Cependant, d’autres solutions existent. On pourrait ainsi permettre aux praticiens à diplôme hors Union européenne, les Padhue, d’intégrer les MSP, au moins pour que celles-ci fonctionnent correctement.Actuellement, nous assistons à une concurrence entre élus, qui considèrent que s’ils n’obtiennent pas leur MSP, il n’y aura plus jamais de médecin sur leur territoire. D’ailleurs, les MSP ne se présentent pas forcément sous la forme de Sisa : les investissements peuvent aussi être apportés de façon directe par les collectivités.Madame la ministre déléguée, nous voterons évidemment pour votre amendement. Toutefois, j’y vois un symbole de l’échec de la politique menée en matière d’accès aux soins.
M. Philippe Vigier (DEM). Madame la ministre déléguée, je salue tout d’abord votre volonté d’atteindre les 4 000 MSP.Le point positif que je tiens par ailleurs à souligner, c’est qu’une MSP peut fonctionner avec un seul médecin – en attendant, bien sûr, l’arrivée d’un deuxième médecin en cas de départ à la retraite. Dans ma circonscription, trois d’entre elles sont dans cette situation.Je vous invite à profiter du pouvoir réglementaire qui est entre vos mains, madame la ministre déléguée, pour expliquer aux ARS que si certaines MSP ne disposent au départ que d’un médecin, au bout de six mois ou un an, une fois que le projet aura commencé à prendre corps, d’autres médecins arriveront. Il ne faut donc pas qu’elles bloquent le projet a priori. C’est le maire de la commune d’Olivet, dans le Loiret, qui a appelé mon attention sur cette question.Comme l’a très bien dit Nicolas Sansu, vous devez donner de la souplesse. Sur la question des Padhue, ouvrons les portes et les fenêtres, car seul l’exercice coordonné est efficace. Il faut réunir l’ensemble des professionnels de santé, déléguer les tâches et faire appel à des IPA et à des infirmières Asalée – action de santé libérale en équipe –, bref à des hommes et des femmes dont les compétences permettront de soulager le corps médical.
Mme Agnès Firmin Le Bodo. L’amendement no 946 répond à la demande des maires. L’idée est d’éviter que des maisons de santé pluriprofessionnelles ferment et de pouvoir ainsi réenclencher la dynamique dans les territoires concernés.
Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je l’avais bien compris, mais je me permets de répondre à votre interrogation, monsieur Sansu. J’ajoute que la Sisa est le seul outil juridique qui permet à la maison de santé pluriprofessionnelle de percevoir des moyens financiers dédiés, c’est donc important. Nous aurons tout à l’heure un débat sur les Padhue, puisque trois articles sont consacrés à cette question mais, je le redis, ces établissements ne fonctionnent que si le projet est construit avec les professionnels…
(Les amendements nos 946 et 947 sont successivement adoptés.)
Mme la présidente (SOC). Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, nos 161, 759, 932, 933 et 934.L’amendement no 161 de M. Elie Califer est défendu.La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 759.
M. Sébastien Peytavie (ECOLO). Afin de permettre aux infirmières en pratique avancée de bénéficier d’une meilleure reconnaissance, il faut leur permettre d’intégrer les CPTS. Le groupe Écologiste entend rappeler que ce partage des compétences ne pourra se faire sans un soutien matériel et financier – par l’État en particulier – de ces infirmières lors de leur formation.
Mme la présidente (SOC). La parole est à Mme Chantal Jourdan, pour soutenir l’amendement no 932.
Mme Chantal Jourdan (SOC). Il s’agit par cet amendement de conforter la place des infirmières en pratique avancée et de soutenir leur activité par une meilleure reconnaissance de leur métier. Certes, l’accès direct des patients aux IPA est possible grâce à la loi Rist, mais on sait qu’elles éprouvent beaucoup de difficultés à trouver leur place et qu’elles font encore l’objet de peu de reconnaissance par rapport à leurs compétences.
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 933.
M. Philippe Vigier (DEM). J’ai bien entendu ce qu’a dit M. Neuder et, madame la ministre déléguée, veillons à ce que la prise en charge de leur formation permette vraiment aux infirmières et aux infirmiers qui souhaitent devenir IPA de pouvoir le faire dans des conditions convenables, ce qui n’est pas le cas partout. Veillons à leur grille indiciaire et soyons audacieux : si le Sénat a souhaité réduire à six le nombre de départements expérimentateurs, allons plus loin et étendons le dispositif à toute la France, ce serait une belle reconnaissance pour ce nouveau métier.
(Les amendements identiques nos 161, 759, 932, 933 et 934 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (SOC). L’amendement no 747 de Mme Véronique Louwagie est défendu.
(L’amendement no 747, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (SOC). Je suis saisie de plusieurs amendements, nos 985, 476, 522, 1041, 445, 705, 1032, 449 et 477, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 476, 522 et 1041 sont identiques ; les amendements nos 705 et 1032 le sont également, de même que les amendements nos 449 et 477.L’amendement no 985 de M. Lionel Vuibert est défendu.La parole est à Mme Chantal Jourdan, pour soutenir l’amendement no 476.
Mme Chantal Jourdan (SOC). C’est un amendement qui propose de créer la fonction d’infirmier référent, celui-ci exerçant un rôle de suivi paramédical des patients et de coordination des soins. Cette question a déjà été évoquée en commission. On sait que, sur le terrain, les infirmiers libéraux ont déjà presque un rôle de référent, puisqu’ils coordonnent beaucoup de soins, étant amenés à prendre contact avec le médecin, avec le kiné et aussi avec d’autres professionnels de santé. Il s’agit donc de faire reconnaître leur fonction d’infirmier référent auprès du patient, sachant que c’est évidemment ce dernier qui demanderait à avoir un tel référent et qui le choisirait.
Mme la présidente (SOC). Avant d’en venir à l’amendement suivant, j’indique que sur les amendements identiques nos 705 et 1032, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement no 522.
M. Thierry Frappé (RN). Le présent amendement a pour objet de créer un infirmier référent, afin de permettre un parfait suivi médical des patients en améliorant la coordination médecin-infirmier. L’idée est de diminuer la charge de travail pesant sur le médecin traitant en favorisant la coordination médicale entre les deux. Le dispositif existe déjà en pratique, mais n’est pas encore officialisé.
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 1041.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). C’est l’occasion de saluer une nouvelle fois le rôle des infirmiers dans notre système de santé et j’appelle de mes vœux, par cet amendement, la création du statut d’infirmier référent.
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement no 445.
M. Guillaume Garot (SOC). Cet amendement vise à faire reconnaître le rôle des infirmiers référents, car ce métier est une vraie avancée. On voit sur le terrain combien cette reconnaissance est demandée par les infirmiers qui assument parfois déjà, de fait, un rôle de coordination de l’ensemble des équipes de soins lorsque les médecins sont surchargés de travail. Dès lors que l’on considère qu’il faut redonner du temps médical aux médecins et donc aussi du temps aux infirmiers, il faut reconnaître l’investissement de ces derniers dans la coordination des soins – c’est extrêmement important. Et je tiens à dire aussi qu’il serait tout à fait rassurant pour le patient de savoir qu’il peut avoir un interlocuteur au long cours en plus de son seul médecin traitant.
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 705.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Nous nous acheminons vers la création d’un dispositif s’inscrivant dans la continuité de la loi sur les IPA de Stéphanie Rist, et qui, aboutissant à la reconnaissance du rôle important des infirmiers – souligné par M. Garot et d’autres avant lui –, sera soutenu sur tous les bancs de cet hémicycle. Fruit d’un travail effectué avec le Gouvernement, le dispositif que je propose est centré sur les patients en affection longue durée, car c’est autour de ces derniers qu’on a besoin de faire émerger une nouvelle équipe de soins composée du médecin, du pharmacien et de l’infirmier référent, et il diffère en cela des amendements précédents. Mais je remarque qu’ils sont tous, comme le mien, inspirés de la rédaction de la proposition de loi que Thomas Mesnier avait préparée et qui a été déposée en décembre dernier par les membres du groupe Horizons. C’est donc l’occasion de lui tirer un coup de chapeau. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et HOR.)
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 1032.
M. Jean-François Rousset (RE). Cet amendement propose la création du statut d’infirmier référent pour les raisons qu’a exposées M. le rapporteur, dans la continuité du travail que nous menons en tant que majorité présidentielle. Nous souhaitons ainsi favoriser la coordination entre les professionnels de santé. Le suivi des patients en affection longue durée serait donc facilité grâce à la création de ce nouveau statut, puisqu’ils seraient désormais non seulement accompagnés par leur médecin traitant, mais aussi par un pharmacien correspondant et, dorénavant, par un infirmier référent. Ce triptyque permettra ainsi d’assurer une véritable coopération entre ces professionnels de santé bien identifiés.
Mme la présidente (SOC). Les amendements identiques nos 449 de M. Guillaume Garot et 477 de Mme Chantal Jourdan sont défendus.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. Frédéric Valletoux (HOR). Pour les raisons que j’ai exposées en défendant mon amendement, je demande évidemment le retrait de tous les amendements, à l’exception des amendements nos 705 et 1032. À défaut, l’avis serait défavorable.
Mme Agnès Firmin Le Bodo. L’examen de ces amendements en discussion commune est l’occasion de rappeler que les infirmiers sont des acteurs de proximité essentiels dans notre système de santé. Comme l’ont dit M. Valletoux et M. Rousset, il faut que le statut d’infirmier référent, une innovation très importante, soit limité au seul cas des patients souffrant d’une affection de longue durée en raison de la nécessaire proximité et de la régularité des soins que suppose leur état. Les autres patients, notamment les plus jeunes, ayant recours de manière plus exceptionnelle aux soins infirmiers, il apparaît moins pertinent de leur donner la possibilité de choisir un infirmier référent qui serait alors peu impliqué dans leur parcours de santé. Après le rapporteur, je tiens à mon tour à rappeler que Thomas Mesnier était à l’origine de l’idée d’infirmier référent.Demande de retrait pour tous les amendements, sauf les nos 705 et 1032, pour lesquels le Gouvernement émet un avis favorable.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Évidemment, nous allons voter ces amendements. Je tenais juste à faire un petit clin d’œil : plusieurs collègues, en défendant leur amendement, ont bien rappelé que le dispositif allait soulager les médecins d’une grosse charge de travail. Mais je ne voudrais pas qu’on s’imagine que les infirmières libérales n’ont pas, elles aussi, une grosse charge à assumer. Le fait d’exercer avec une référente va conduire à accomplir un travail d’équipe pluridisciplinaire, lequel permettra de diminuer la charge de tout le monde : pharmaciens, infirmiers, médecins, kinés, etc. J’insiste sur ce point : les médecins ne sont pas les seuls à avoir une grosse charge de travail !
(Les amendements identiques nos 476, 522 et 1041 sont adoptés ; en conséquence, les amendements nos 445, 705, 1032, 449 et 477 tombent.)
M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). Ça, c’est encore un coup du groupe LIOT ! (Sourires.)
Mme la présidente (SOC). L’amendement no 751 de Mme Véronique Louwagie est défendu.
(L’amendement no 751, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 3 bis
(L’article 3 bis est adopté.)
Article 4
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 44, tendant à la suppression de l’article 4.
M. Yannick Neuder (LR). Cet amendement de suppression a pour objet d’éviter de perdre les forces médicales en présence. Nous l’avons rappelé, la coercition n’est pas la bonne méthode. L’obligation de prendre des gardes ne l’est pas non plus : cela dépend de la composition des territoires, de l’âge des médecins. Ne décourageons pas les professionnels qui poursuivent leur carrière à un âge avancé en les obligeant à prendre des gardes ! Faisons aussi attention aux centres de lutte contre le cancer, qui ne sont toujours pas reconnus comme participant à la permanence des soins : par définition, ils n’ont pas vocation à prendre en charge de nouveaux patients, mais à suivre au long cours des patients atteints d’une pathologie chronique. J’en profite pour dire que ces centres sont largement sous-dotés : en effet, en quelques exercices, leur financement est passé de 15 millions d’euros à 1,5 million.Le repos de garde désormais obligatoire dans certaines structures constitue une avancée. En revanche, quand un médecin libéral, après avoir pris en charge deux ou trois patients lors d’une garde en nuit profonde – de minuit à huit heures du matin –, n’est pas en mesure de faire face aux cinquante ou soixante patients qui viennent le consulter le lendemain matin, je doute que l’offre de soins en sorte gagnante.Globalement, ces mesures ne seraient pas négatives si nous disposions d’un nombre de médecins suffisant dans chaque territoire. Face à cette pénurie, je me méfie de tout ce qui va contraindre ou décourager la participation, notamment des plus jeunes, à la permanence des soins dans les territoires, et je crois davantage en l’incitation. Croyez-moi, de par mon expérience – non pas en tant que médecin, mais en tant qu’élu local –, je peux en témoigner : dans les périodes très denses, il m’est arrivé de refuser, avec l’agence régionale de santé, de rendre la garde obligatoire pour les médecins dès lors qu’ils n’étaient pas en nombre suffisant.
M. Frédéric Valletoux (HOR). J’appelle l’attention de M. Neuder sur le fait que l’article 4 ne concerne pas la permanence des soins en ambulatoire, contrairement à ce que j’ai entendu de la part de certains syndicats, qui ont grimpé aux rideaux sans prendre la peine de le lire posément : en réalité, il ne concerne que la permanence des soins en établissement.Aujourd’hui, les cliniques privées ne sont pas totalement absentes de la permanence des soins, puisqu’elles supportent 13 % de l’effort, les 87 % restants étant supportés par l’hôpital public. L’obligation de participation à la permanence des soins en établissement vise à rééquilibrer la participation de chacun, notamment celle des établissements privés, aux côtés des établissements publics. C’est important de le rappeler, de manière à tordre le cou à certaines fausses informations qui ont pu circuler en amont des discussions que nous nous apprêtions à avoir dans cet hémicycle. Personne ne peut en disconvenir : il était temps de réinstaller l’offre privée dans l’exercice de la permanence des soins, d’autant plus que la Fédération de l’hospitalisation privée soutient cette mesure – je le dis pour vraiment vous mettre à l’aise –, voyant d’un bon œil le fait de pouvoir apporter sa pierre à l’édifice, aux côtés des hôpitaux qui peinent à assurer la permanence des soins.Par conséquent, je suis défavorable à cet amendement de suppression.
Mme Agnès Firmin Le Bodo. Il est, lui aussi, défavorable à cet amendement de suppression. Comme l’a rappelé M. le rapporteur, l’article concerne la permanence des soins en établissement de santé – je pense qu’il est important de le préciser, compte tenu des fausses informations que nous voyons circuler. L’enjeu est bien de répartir la charge de la permanence des soins entre les acteurs privés et les acteurs publics, d’autant que les premiers sont d’accord pour avancer avec nous et construire cette répartition. Avis défavorable.
(L’amendement no 44 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (SOC). Je suis saisie de quatre amendements, nos 869, 710, 675 et 762, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 869 et 710 sont identiques, de même que les amendements nos 675 et 762. La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 869.
M. François Braun. Le présent amendement vise à refondre l’organisation de la permanence des soins en établissement de santé pour mieux répartir la charge de cette mission entre l’ensemble des acteurs d’un territoire, dans le cadre de cette solidarité territoriale que nous appelons tous de nos vœux. Il vise également à permettre, en cas de difficulté avérée à maintenir une ligne de garde ou d’astreinte nécessaire pour répondre aux besoins de la population dans un cadre sécurisé, que des professionnels puissent renforcer les lignes d’autres établissements de santé sur la base du volontariat, la contrainte étant une exception de dernier recours. C’est alors le régime de responsabilité de l’établissement au sein duquel le professionnel sera amené à réaliser une garde ou une astreinte qui s’appliquera. Enfin, l’amendement vise à faire de la permanence des soins en établissement de santé l’une des missions du groupement hospitalier de territoire (GHT).En pratique, vous constatez tous sur le terrain des difficultés pour organiser la permanence des soins, la garde étant majoritairement assurée par les professionnels des établissements publics de santé. Pour expliquer l’intérêt d’un tel amendement, je me permettrai, en quelques minutes, de prendre un exemple que je connais bien, dans un secteur où j’ai exercé. Celui-ci comprend trois établissements : un établissement public, un Espic (établissement de santé privé d’intérêt collectif) et un établissement privé. Tous les trois possèdent le même service de chirurgie spécialisée, supervisé, dans chaque établissement, par deux chirurgiens. La chirurgie spécialisée requiert naturellement une permanence des soins en raison d’urgences absolues. Or elle n’est assurée que par les deux médecins de l’établissement public, ce qui est particulièrement pénible et fait fuir les chirurgiens les uns après les autres. Pourtant, les chirurgiens des autres établissements seraient prêts à prendre part à l’accomplissement de cette mission.Nous proposons donc de définir un cahier des charges de la permanence des soins, accompagné d’un appel à projets. La permanence des soins est ainsi choisie et assurée : faute de réponses, il est prévu de réunir les professionnels concernés pour qu’ils définissent ensemble la façon d’assurer la permanence des soins, pour le bien de la population du territoire concerné.Cette facilitation est déjà souhaitée par les professionnels sur le terrain. Il n’est pas question de définir une contrainte ou une obligation : il s’agit simplement de mettre les gens autour de la table pour qu’ils discutent. Cependant, si nous parvenons à une situation qui n’offre aucune autre possibilité, nous serons sans doute amenés à être plus incitatifs sur la façon de réaliser cette permanence, là encore pour garantir la qualité et la sécurité des soins.
Mme la présidente (SOC). L’amendement no 710 de M. le rapporteur est défendu.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 675.
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). La permanence des soins est un vrai sujet dans de nombreux territoires. L’amendement que vous défendez, monsieur le ministre, tend à réécrire l’article dans son ensemble : in fine, il modifie le texte initial et cela mérite que nous prenions le temps de regarder les choses dans le détail.Pour notre part, nous estimons qu’il faut élargir un peu l’organisation de la permanence des soins, en mettant à contribution d’autres acteurs que ceux qui prennent déjà leur part. Seuls 24 % des médecins contribueraient à la permanence des soins : qu’ils en soient remerciés, mais c’est trop peu, et il est clair que nous devons les aider en faisant participer davantage d’acteurs. Tel est le sens de cet amendement.Si je comprends bien, monsieur le ministre, vous entendez faire participer à la permanence des soins celles et ceux qui officient au sein des cliniques privées. Je pense que c’est plutôt une bonne chose. La mobilité entre établissements publics que vous appelez de vos vœux mériterait de faire l’objet d’une véritable discussion,…
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). …car nous mettons déjà beaucoup à contribution les agents des hôpitaux publics. Cela appelle aussi des négociations sociales.Enfin, vous avancez l’idée que l’organisation de la permanence des soins pourrait relever des missions des GHT. J’ai de gros doutes sur ce point : dans un certain nombre d’endroits, les GHT n’arrivent déjà pas à organiser entre eux la répartition des médecins du travail. (Mme Stéphanie Rist s’exclame.) Je ne vois donc pas comment nous pourrions leur confier cette charge supplémentaire – je ne suis d’ailleurs pas tout à fait sûr que celle-ci relève de leurs missions. Je pense que le rôle des GHT dans le pays pose question. Aussi devrions-nous procéder à un état des lieux : nous aurons sans doute l’occasion d’y revenir plus tard.
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 762.
M. Sébastien Peytavie (ECOLO). Il est difficile de maintenir la permanence des soins dans certains territoires, même lorsque les hôpitaux et les cliniques privées jouent le jeu. Le présent amendement vise donc à l’élargir à tous les médecins. Mon département compte quatre centres hospitaliers, dont une clinique privée. Actuellement, ils voient leurs services d’urgences régulés pour une très longue période : en conséquence, parmi les patients qui affluent, nombreux sont ceux qui n’ont pas accès aux soins. Or c’est une chose que nous pourrions garantir si nous étendions la permanence des soins à tous les médecins – c’est d’ailleurs à partir du moment où l’on a supprimé les gardes que les services d’urgences se sont très vite retrouvés saturés.
Mme la présidente (SOC). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. Frédéric Valletoux (HOR). J’émets un avis favorable sur les amendements identiques no 869 et 710, défavorable sur les amendements identiques nos 675 et 762.À l’article 1er, nous avons décidé de confier aux CTS la mission d’organiser la permanence des soins, dans la concertation avec tous les acteurs. Avec la loi Rist, promulguée en mai dernier, nous avons affirmé le principe de responsabilité collective en matière de permanence des soins ambulatoires. Dans chaque territoire de santé, il reviendra à l’offre libérale d’organiser cette permanence des soins ambulatoires, sans doute mieux qu’elle ne le fait aujourd’hui – elle le fera sous l’œil de l’ensemble des acteurs du CTS. Quant à l’article 4, je le rappelle, il porte sur la permanence des soins en établissement de santé.
M. François Braun. Je suis bien sûr favorable aux amendements nos 869 du Gouvernement et 710 du rapporteur.Il est ici question, effectivement, de la permanence des soins en établissement de santé. S’agissant des praticiens hospitaliers, la participation à cette permanence des soins est prévue par leur statut ; il n’y a donc rien de plus à faire en ce qui les concerne. Quant aux chirurgiens des cliniques privées ou des cliniques participant au service public hospitalier, ils réclament le plus souvent de pouvoir participer à la permanence des soins.Il y a quelques années, nous avons en partie redessiné la cartographie de la permanence des soins en la confiant plutôt, il est vrai, à l’hôpital public, alors même que des établissements privés souhaitaient y participer. En tout cas, quand une seule permanence des soins est nécessaire dans un territoire, il n’est pas besoin d’en organiser deux. C’est tout l’intérêt de laisser la main aux territoires de santé en la matière.En ce qui concerne la permanence des soins ambulatoires, je ne suis pas favorable à un retour à l’obligation de garde. Comme certains d’entre vous, j’ai connu le moment où celle-ci a été supprimée ; j’exerçais alors des responsabilités au sein du Samu. Je peux vous dire que les choses ne fonctionnaient pas mieux lorsqu’elle était en vigueur, parce que les conseils de l’Ordre des médecins accordaient de nombreuses dérogations, par exemple pour éviter que certains médecins ne soient de garde un jour sur deux ou pour dispenser les praticiens plus âgés. Dès lors, il n’y avait guère plus de médecins qui participaient à la permanence des soins. Qui plus est, cette permanence des soins était d’une autre nature : elle était beaucoup moins importante, en particulier en début de soirée.Que se passe-t-il désormais ? D’après le rapport du Conseil national de l’Ordre des médecins, 96 % du territoire est couvert en permanence des soins ambulatoires jusqu’à minuit. Pour ce qui est de la période entre minuit et sept heures du matin – nous pourrons y revenir, mais le problème est bien connu de ceux qui font de la régulation médicale –, il s’agit principalement de prodiguer du conseil médical ou d’orienter vers l’hôpital ; il y a peu de situations intermédiaires, pour lesquelles la visite d’un médecin suffit.Dans les secteurs qui ne sont pas couverts ou le sont peu, grâce aux mesures que j’ai prises l’été dernier et grâce aux dispositions de la loi Rist, la permanence des soins est assurée par d’autres professionnels, en particulier des infirmières qui pratiquent la téléconsultation, ce qui permet de valoriser leur exercice. Je rappelle l’expérimentation menée en Normandie : l’envoi, par la régulation médicale, d’un binôme composé d’un conducteur et d’une infirmière munie d’une valise de téléconsultation. Grâce à ce dispositif, sept patients sur dix ont pu être maintenus à domicile ; sinon, ils auraient dû aller à l’hôpital.Dans l’ensemble, le dispositif fonctionne plutôt bien. Il n’est pas utile de rétablir une obligation de garde. Certains médecins âgés continuent à participer à la permanence des soins ambulatoires jusqu’à minuit, souvent dans une structure médicale de garde. Si on les obligeait de nouveau à faire des gardes, ils auraient effectivement tendance à arrêter leur activité.Dans les secteurs où les médecins sont très peu nombreux, je ne vois pas comment nous pourrions les obliger à être de garde chaque jour ou un jour sur deux. N’ajoutons pas à la complexité en imposant une contrainte qui n’a pas lieu d’être. Dans les déserts médicaux, la permanence des soins ambulatoires fonctionne plutôt bien, grâce à la régulation médicale et grâce à l’apport que constitue le service d’accès aux soins (SAS), que nous continuons à développer.
M. Philippe Vigier (DEM). Vous l’avez évoqué, monsieur le ministre, l’obligation de garde a été supprimée il y a vingt ans. La permanence des soins est un sujet majeur pour la prise en charge, et il faut l’envisager en regardant dans les miroirs objectifs de la médecine de ville et de la médecine hospitalière. Lorsque la permanence des soins n’est plus assurée, les patients appellent le 15, et c’est alors la régulation médicale qui intervient, le cas échéant en envoyant le Samu.Vous dites qu’il ne faut pas obliger les médecins à faire des gardes. Toutefois, vous connaissez comme moi les chiffres : celles et ceux qui participent à la permanence des soins sont peu nombreux. Or je ne voudrais pas revivre ce que j’ai vécu un 31 décembre dans mon département : une réquisition est tombée, parce que les acteurs n’avaient pas voulu s’organiser ; et une réquisition, c’est quelque chose… D’où notre position : il faut rétablir pour tous et partout l’obligation de participer à la permanence des soins.L’article 4 porte sur la permanence des soins en établissement de santé. J’en ai beaucoup discuté avec le rapporteur : étendons le dispositif non seulement aux cliniques, mais aussi aux maisons de santé et aux centres de santé.D’autre part, j’insiste sur la question de la rémunération, notamment dans le cas où la permanence des soins n’est assurée que sur une partie d’un territoire, par exemple la moitié d’un département. Vous allez introduire une incitation – j’aurais préféré que l’on prévoie une obligation. En tout cas, il faut déclencher le financement correspondant : pour les praticiens qui s’engageront volontairement à participer à la permanence des soins, il faut que le financement soit sécurisé, ce qui n’est pas le cas actuellement. À cet égard, votre parole au banc compte ; profitons de l’occasion qui nous est donnée.Le dispositif proposé par le rapporteur est assez audacieux. Je formule la proposition suivante : il serait bon que, d’ici à un an au maximum, on atteigne un niveau de couverture satisfaisant à l’échelle nationale en matière de permanence des soins, de telle sorte que l’on puisse être plus incitatif encore. C’est le seul moyen si l’on veut embarquer tous les acteurs.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Je souscris tout à fait à ce que vient de dire Philippe Vigier sur la nécessité de renforcer très sensiblement la permanence des soins. Citons un chiffre : seuls 39,3 % des médecins généralistes ont réalisé au moins une garde en 2020. Il est donc urgent de revoir totalement l’organisation de la permanence des soins dans notre pays.D’autre part, même si cela peut paraître évident, il serait bon que vous précisiez au banc que les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé sont bel et bien concernés par le dispositif de permanence des soins prévu par les amendements du Gouvernement et du rapporteur, car leur rédaction n’est pas très claire.
M. François Braun. Comme vous le savez, monsieur Vigier, les actes réalisés dans le cadre de la permanence des soins sont valorisés par un supplément de 15 euros, en journée comme la nuit, dès lors que l’on est passé – c’est en principe toujours le cas – par la régulation médicale, assurée par le Samu, le SAS ou une structure ayant conclu un contrat avec le Samu, par exemple SOS Médecins. Tel est le principe, et il est assez simple.Ce supplément de 15 euros figure dans le règlement arbitral organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie. Il est désormais stabilisé et il n’y a aucune raison de le remettre en cause.J’ai entendu comme vous que le déblocage du financement pouvait tarder dans certains secteurs. Le règlement arbitral ayant été approuvé il y a un peu moins de deux mois, il faut attendre un peu pour qu’il soit pleinement appliqué, le temps que la machine soit suffisamment huilée.Certes, monsieur Patrier-Leitus, quelque 39 % des praticiens participent à la permanence des soins, mais, je le répète, 96 % du territoire est couvert en la matière. Je me préoccupe donc des 4 % restants, qui sont la plupart du temps des endroits où il n’y a malheureusement pas de médecins. D’où l’intérêt de la loi Rist, qui nous permet de travailler avec les autres professionnels de santé.La question des centres de santé est effectivement importante. Nous en avons déjà parlé lorsque nous avons évoqué la concentration des structures. Là encore, la loi Rist permet de les intégrer dans le dispositif de permanence des soins. Tout un travail est en cours pour délivrer des autorisations aux centres de santé qui dispensent des soins immédiats non programmés, ce qui est conforme à leur vocation. Ils pourront alors participer à la permanence des soins, qu’elle soit hospitalière – de nombreux médecins qui travaillent dans ces centres sont des urgentistes qui ont quitté l’hôpital, précisément parce qu’ils ne faisaient plus de gardes ; on tourne un peu en rond… – ou relève de la médecine de ville.
M. Nicolas Sansu (GDR-NUPES). S’agissant de la permanence des soins en établissements de santé, le dispositif que vous proposez représente une avancée, et je la salue. Je prends un exemple simple : l’hôpital de référence de mon département, situé à Bourges, a perdu presque tous ses otorhinolaryngologistes, car ceux-ci ont rejoint la clinique voisine, où ils n’ont pas de gardes à effectuer. Cela pose tout de même un vrai problème.
M. Nicolas Sansu (GDR-NUPES). S’agissant de la permanence des soins ambulatoires, l’obligation doit s’appliquer à tout le monde ou à personne. Il faut que le dispositif soit clair et cohérent : on ne peut pas obliger tous les médecins salariés des centres de santé à but non lucratif à participer à la permanence des soins alors même que cela ne figure pas dans leur contrat de travail, si l’on ne soumet pas à la même obligation les médecins qui exercent en libéral, le cas échéant dans une maison de santé pluriprofessionnelle. Pour notre part, nous plaidons pour le rétablissement de l’obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires. Elle s’appliquerait à tous les médecins, et pas seulement à ceux qui sont salariés de structures à but non lucratif.
M. François Braun. J’entends vos arguments, monsieur Sansu. Nous en débattrons aussi lorsque nous examinerons les amendements portant article additionnel après l’article 4. Tout l’intérêt de la proposition de loi est de nous permettre de nous appuyer sur la responsabilité collective à l’échelle d’un territoire.Il y a deux types de centres de santé. Ceux qui sont financés par les collectivités, notamment par les communes, participent à la permanence des soins.
M. Nicolas Sansu (GDR-NUPES). Ce n’est pas le cas de tous les médecins d’un même centre de santé !
M. François Braun. Dès lors que la réponse est assurée, ce qui est le cas sur 96 % du territoire – les médecins s’organisent entre eux et il n’y a pas de problème –, je ne vois pas l’intérêt de faire participer tout le monde à la permanence des soins. Dans les 4 % non couverts, je le répète, il n’y a pas de médecins.La deuxième catégorie de centres de santé est constituée par ceux qui dispensent des soins immédiats non programmés. Ils souhaiteraient obtenir l’autorisation d’exercer l’activité de soins de médecine d’urgence. Le décret pertinent, actuellement soumis à la concertation, sera publié prochainement. Dès lors qu’ils demanderont une autorisation dans ce cadre, nous prévoirons la contrainte correspondante.Actuellement, j’y insiste, la permanence des soins ambulatoires jusqu’à minuit est très largement assurée, grâce à l’exercice de leur responsabilité par les professionnels eux-mêmes, qui s’organisent.
M. François Braun. Elle reste fragile, mais elle ne sera pas plus solide si l’on impose une obligation – nous n’allons pas relancer le débat à ce sujet. Ce serait source de difficultés, sachant qu’un praticien aurait toujours la possibilité d’obtenir une dérogation dès lors qu’il dépasse 50 ou 60 ans.Laissons fonctionner ce qui fonctionne, sans ajouter de contrainte supplémentaire. Dans les territoires où il n’y a pas de médecins, continuons, grâce à la loi Rist, à nous appuyer sur les professionnels paramédicaux, avec le soutien de la régulation médicale.
(Les amendements identiques nos 869 et 710 sont adoptés. En conséquence, l’article 4 est ainsi rédigé et les amendements nos 675 et 762 tombent, ainsi que les amendements et le sous-amendement suivants.)
Après l’article 4
Mme la présidente (SOC). Je suis saisie de quatre amendements identiques, nos 806, 911, 912 et 913, portant article additionnel après l’article 4.Sur ces amendements identiques, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.L’amendement no 806 de M. Elie Califer est défendu.La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 911.
M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). C’est un amendement que nous avons déposé, avec Philippe Vigier, au nom du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux. Nous sommes en faveur du rétablissement de la permanence des soins pour trois raisons.La première, qui a été évoquée à l’instant, c’est l’allégement général de la charge de travail. À l’heure actuelle, seul un tiers des professionnels concernés s’acquitte volontairement de la permanence des soins. Répartir la tâche entre tous les professionnels disponibles diviserait par trois la pression qui pèse sur les professionnels.La deuxième raison, c’est le report des soins, notamment vers les urgences. Rétablir la permanence des soins, c’est s’assurer que les personnes qui ont besoin d’une réponse immédiate à une pathologie pourront être prises en charge par des professionnels de santé et n’auront pas à se diriger vers les urgences. Cela réorganise l’ensemble du circuit des soins, pour le mieux, me semble-t-il.La troisième raison, c’est que la permanence des soins permet d’éviter une attente médicale aux conséquences délétères : quand une personne renonce à un soin ou le reporte de quelques jours, cela coûte plus cher car sa situation s’aggrave, avec des pathologies qui se développent, etc.Il s’agit, d’une part, de soulager les soignants ; d’autre part, de soulager les urgences ; enfin, de mieux accompagner médicalement et de mieux soigner les personnes. C’est un amendement gagnant sur tous les points. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement no 912.
M. Guillaume Garot (SOC). Il s’agit d’une proposition issue des travaux du groupe de travail transpartisan sur l’accès aux soins. Nous demandons que l’on revienne à la permanence des soins telle qu’elle a fonctionné, et bien fonctionné, jusqu’en 2002. Il y avait eu à l’époque des revendications et des pressions assez fortes pour libérer les médecins de certaines obligations et sujétions.Or que se passe-t-il aujourd’hui ? Comme il y a moins de médecins en activité, en particulier de généralistes, comme vous le relevez, la pression est plus forte sur ceux qui participent de façon volontaire à la permanence des soins. Cela crée un problème d’attractivité pour le métier de médecin généraliste, question que vous évoquez souvent, monsieur le ministre.Il y a deux réponses possibles. Hier, c’était la régulation ; vous l’avez refusée. Aujourd’hui, nous proposons une autre réponse que vous ne devriez pas refuser. Il faut élargir le nombre de professionnels qui assurent la permanence des soins de telle sorte que la pression soit moins forte sur chacun. Si tous contribuent, l’effort sera moindre pour chaque professionnel. C’est une mesure de justice, mais c’est aussi une façon de restaurer l’attractivité, que vous dites endommagée, de ce nécessaire et très beau métier de médecin généraliste.
Mme la présidente (SOC). La parole est à Mme Delphine Batho, pour soutenir l’amendement no 913.
Mme Delphine Batho (ECOLO). C’est le même amendement transpartisan que celui qui a été présenté par mes collègues.Je veux souligner devant M. le ministre que, dans nombre de territoires, dont celui que je connais bien, il y a un vrai problème de permanence des soins. La charge est vraiment trop lourde pour celles et ceux qui ont fait le choix de continuer à l’assurer ; l’amendement que nous proposons émane aussi de ces 38 % de médecins qui ont besoin de renfort. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES. – M. Jérémie Patrier-Leitus applaudit également.)J’ajoute que le faible nombre de professionnels disponibles a aussi une conséquence sur les distances à parcourir pour accéder aux soins. La permanence des soins doit être assurée à proximité, sans quoi la charge se reporte sur les urgences hospitalières, comme l’ont très bien dit mes collègues. C’est une proposition simple, importante et de bon sens dans le contexte actuel. (Applaudissements sur les bancs des groupes Écolo-NUPES, LFI-NUPES, SOC et GDR-NUPES. – MM. Philippe Vigier et Jérémie Patrier-Leitus applaudissent également.)
M. Frédéric Valletoux (HOR). Nous discutons, depuis quelques minutes, d’un sujet important. Je souscris entièrement aux propos que vient de tenir Mme Batho et au contenu des amendements en discussion.La question de la permanence des soins, et surtout celle de savoir qui y prend sa part, est majeure. Le texte ouvre la possibilité de régler le sujet au plus près du terrain, c’est-à-dire avec les acteurs du territoire, qu’ils soient publics ou privés, ainsi qu’avec les élus locaux, puisque la permanence des soins entre dans le champ des missions des territoires de santé.Ces amendements identiques respectent le cadre du volontariat posé dans la loi Rist, tout en affirmant la participation de l’ensemble des soignants à la permanence des soins et en rappelant que c’est un engagement responsable et collectif de l’ensemble des acteurs du champ de la santé. J’y souscris et j’y suis très favorable. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NUPES, Dem, SOC, HOR, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
M. François Braun. Vous vous doutez de mon excès de sensibilité au sujet de la permanence des soins ; ne serait-ce que par mon histoire, j’y suis très attentif.Si je reprends l’amendement, la phrase du code de la santé publique deviendrait : « Les établissements de santé et les autres titulaires de l’autorisation […] ainsi que les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers diplômés d’État participent et sont responsables collectivement de la permanence des soins. » Après la responsabilité collective apportée par la loi Rist, vous donnez une nouvelle impulsion – qui correspond tout à fait à ce que je souhaite – à la permanence des soins, en invitant chaque professionnel de santé à se positionner en fonction des besoins mais également des ressources du territoire. L’État, par l’intermédiaire des ARS, est là pour vérifier que la permanence des soins est bien organisée à l’échelle du territoire et valider cette organisation.Dès lors que l’amendement ne fixe pas l’obligation dont nous parlions tout à l’heure, laquelle, à mon avis, n’est pas souhaitable, je suis tout à fait favorable à ces amendements issus des différents groupes.
M. Philippe Vigier (DEM). J’ai bien saisi la subtilité du langage du ministre. Mais il y a un élément majeur, c’est la responsabilité collective. Les professionnels de santé sont des hommes et des femmes qui prennent leurs responsabilités ; simplement, il faut que les règles soient harmonisées. J’ai bien entendu qu’il n’y avait pas que les cliniques et les établissements de santé et que l’on allait reporter une partie de la charge sur les autres. Ce que voulait dire Delphine Batho, c’est que, s’il n’y a pas de maison de santé à proximité, le patient doit parcourir 30, 40, voire 50 kilomètres, et l’on arrive dans des zones déjà extrêmement tendues. Cela me paraît essentiel.Ce que nous faisons ce soir n’est pas un acte léger ; c’est un changement complet de paradigme. Mais c’est le seul moyen, me semble-t-il, de sauver l’accès aux soins pour tous, de protéger notre hôpital et aussi, quelque part, de protéger les professionnels.Je terminerai modestement en citant l’exemple du territoire où je suis élu, dont j’ai déjà eu l’occasion de parler à M. le ministre, et où la permanence des soins, depuis six mois, fonctionne très bien : en seulement quatre mois, ce sont 891 passages aux urgences en moins, avec des professionnels mieux rémunérés et qui sont fiers – j’ai entendu ce mot, fiers – d’avoir participé, fiers d’avoir été un chaînon indispensable dans l’accès aux soins. Je pense que, ce soir, en faisant ce que nous faisons, nous leur rendons hommage. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, LFI-NUPES, HOR, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). À ce stade, je voudrais dire deux choses.La première, c’est que j’ai le sentiment que nous n’avons pas tous la même analyse de ces amendements auxquels M. le ministre est favorable. En écoutant certains de nos collègues, on croirait qu’ils vont changer des choses, concrètement, dans l’organisation de la permanence des soins. Or j’ai le sentiment que pour vous, monsieur le ministre, c’est une précision qui va dans la direction que vous souhaitez, mais qu’elle n’aura pas d’application concrète. Je peux me tromper et j’aimerais donc que vous nous précisiez ce que ces amendements changent dans votre esprit.La deuxième nous ramène un peu en arrière, au débat sur les centres de santé. Mon collègue Nicolas Sansu a évoqué le sujet tout à l’heure. Vous avez répondu qu’il y avait deux sortes de centre de santé. Je le pense aussi mais, pour moi, ces deux sortes ne sont pas les mêmes que celles que vous avez définies. D’un côté, il y a les centres de santé à but non lucratif, qui sont, pour l’essentiel, municipaux ou mutualistes ; de l’autre, il y a les centres de santé à but lucratif, depuis la loi de 2018 qui a entériné, à mon avis, une mauvaise décision. Ces centres de santé ne sont pas de même nature. Les centres de santé mutualistes que je connais dans mon territoire essaient de faire vivre une médecine d’équipe et d’assurer une certaine permanence des soins. Si on leur ajoute des contraintes qui ne sont pas partagées, qui ne vont reposer que sur eux, je ne sais pas comment ils vont faire. Ils ont déjà du mal à exister, à recruter ; à vivre, tout simplement, car il est très compliqué de faire vivre un certain nombre de centres de santé. Or nous devons leur donner un nouvel élan, car ces centres de santé constituent une partie de la réponse aux difficultés d’accès aux soins ; pour l’instant, nous n’y sommes pas.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Sans vouloir prolonger les débats, j’insiste sur le caractère important de ce vote. Le rétablissement de la permanence des soins est une réponse ; ce n’est pas une réponse miracle – nous avons manqué, hier, la régulation –, mais c’est une réponse aux préoccupations des habitants. C’est une réponse qui permet de soulager les professionnels de santé et les médecins des déserts médicaux, qui subissent la pression et la charge de la permanence des soins. C’est aussi une partie de la réponse pour les hôpitaux et pour les services d’urgence. Je crois que nous faisons œuvre utile avec ces amendements, qui proposent une avancée concrète aux citoyens, aux médecins et aux services d’urgences des hôpitaux. J’espère que nous serons nombreux à les voter.
M. François Braun. Pour le compte rendu des débats, je veux bien préciser mon expression, qui a peut-être été trop floue ; si c’est le cas, je vous prie de m’en excuser.
M. François Braun. Ces amendements renforcent la permanence des soins en renforçant les incitations à la responsabilité collective et en faisant participer tous les professionnels à la permanence des soins. Cela va dans le bon sens. Je suis favorable à cette incitation plus forte, toujours dans le cadre de la responsabilité collective dont nous avons parlé.
Mme la présidente (SOC). Je mets aux voix les amendements identiques nos 806, 911, 912 et 913.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (SOC). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 72 Nombre de suffrages exprimés 69 Majorité absolue 35 Pour l’adoption 67 Contre 2
(Les amendements identiques nos 806, 911, 912 et 913 sont adoptés.) (Applaudissements sur les bancs des groupes HOR et Dem et sur plusieurs bancs des groupes RE, LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 857.
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). C’était une demande de rapport sur les conditions de l’organisation du rétablissement de la permanence des soins. Je ne sais pas comment il s’intègre à la suite du vote des amendements précédents, mais il ne pourra que nous aider à mettre en œuvre ce que nous venons de décider.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Compte tenu des échanges que nous venons d’avoir, je vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.
(L’amendement no 857, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. Timothée Houssin (RN). L’article 5 traite du contrat d’engagement de service public (CESP), que nous soutenons car il permet d’aider les étudiants en médecine à financer leurs études, tout en garantissant, en contrepartie, qu’ils exerceront plusieurs années dans un désert médical. Il vise à élargir le CESP aux futures sages-femmes, mais aussi à permettre aux étudiants de s’engager plus tôt et pour une durée plus longue dans le dispositif ; nous y sommes favorables et voterons donc en faveur de cet article, qui permettra aux jeunes de nos déserts médicaux, issus de milieux modestes, de s’engager dans des études de médecine.Plusieurs questions restent malgré tout en suspens. Tout d’abord, que comptez-vous faire, à moyen et long terme, pour promouvoir davantage le dispositif, afin qu’un nombre plus important d’étudiants puisse s’y engager ? Quelles sont vos ambitions sur le long terme ?Par ailleurs, certains de nos amendements, qui ont été jugés irrecevables au nom de l’article 40, avaient notamment trait à la revalorisation de l’allocation prévue. Celle-ci n’a pas bougé depuis plusieurs années – 2009, me semble-t-il ; or il ne vous a pas échappé que, depuis 2009, le coût de la vie a quant à lui largement évolué. Nous n’avons donc pas pu demander la revalorisation de l’allocation, mais qu’en sera-t-il à l’avenir ?Enfin, d’autres amendements ont aussi été jugés irrecevables alors qu’ils relayaient des demandes émanant des étudiants en médecine et des internes, qui souhaitent pouvoir s’engager dans des contrats de ce type à temps partiel. Ils pourraient, par exemple, s’engager à mi-temps contre une demi-allocation, ou à mi-temps pour une durée deux fois plus longue, pour toucher l’allocation complète. Une telle mesure ne créerait pas nécessairement de dépense supplémentaire ; elle donnerait lieu à davantage de flexibilité et pourrait ainsi attirer davantage d’étudiants.
Mme la présidente (SOC). La parole est à Mme Astrid Panosyan-Bouvet.
Mme Astrid Panosyan-Bouvet (RE). Quand on parle des déserts médicaux, on pense souvent aux territoires ruraux. Mais ce phénomène concerne aussi les zones les plus urbaines comme l’Île-de-France, premier désert médical de France métropolitaine, où il est devenu difficile, voire impossible, pour plus de la moitié des habitants, de se faire soigner près de chez soi, faute de médecins.En dix ans, cette région a perdu près de 3 800 médecins libéraux, dont 1 800 généralistes, mais aussi 28 % de ses dermatologues et 26 % de ses gynécologues. Fait également alarmant, en raison de la pyramide des âges de ces professions médicales, dans la même région, un médecin sur deux a plus de 60 ans et un sur quatre plus de 65 ans.L’article 5 permet ainsi de lutter contre les déserts médicaux, en incitant les jeunes médecins à s’installer dans les zones sous-dotées : grâce à l’ouverture du contrat d’engagement de service public, les étudiants en médecine se verront accorder une allocation mensuelle, en contrepartie d’un engagement à exercer deux ans au minimum sur un territoire donné après la fin de leur formation. (M. Philippe Vigier applaudit.) Mais il permet également à d’autres professionnels, non plus seulement aux étudiants en médecine et en odontologie mais, notamment, aux étudiants en maïeutique et en pharmacie, d’accéder à ce contrat, et ce – fait marquant – plus tôt dans leurs études, dès l’issue de la deuxième année du troisième cycle.L’élargissement du contrat permettra ainsi, sur une base volontaire et non contrainte, de lutter contre la pénurie de professionnels de santé et d’encourager des jeunes médecins à poursuivre l’exercice de leur métier dans les zones sous-dotées. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Je voudrais également dire quelques mots sur ce sujet essentiel. Le contrat d’engagement de service public est un dispositif dont nous demandons l’élargissement, et même la généralisation, depuis très longtemps. En effet, nous pensons d’abord que cet outil permet de mieux accompagner les étudiants qui se destinent aux professions concernées ; ensuite, qu’il permet aussi à l’ensemble des étudiants, d’où qu’ils viennent et quelle que soit leur origine sociale, d’envisager plus facilement la poursuite de telles études. Il faut donc vraiment développer le CESP.Pour ma part, je crois qu’il faudrait même étudier la possibilité d’utiliser ce type de dispositif dès la première année. Quoi qu’il en soit, nous pensons qu’il faut le généraliser : de tels contrats doivent être passés avec toutes celles et ceux qui se destinent à ces professions en s’engageant dans des études longues, qu’eux-mêmes et leurs familles ont parfois des difficultés à financer.Les dispositions contenues dans l’article 5 constituent donc une avancée, certes coûteuse – et je me félicite que l’article 40 ne vous ait pas été opposé, monsieur le rapporteur –, mais tant mieux ! Tout le monde n’a pas eu cette chance, mais c’est ainsi.
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Pour le coup, nous pensons que cette manière de faire est bénéfique : il est bon que nous puissions délibérer sur le sujet et en décider. Mais nous devons étudier la possibilité d’aller plus loin, en créant des dispositifs susceptibles de modifier le rapport que nous avons à celles et ceux qui s’engagent dans de telles études et dans de telles professions.
Mme la présidente (SOC). Je suis saisie de quatre amendements identiques, nos 1148, 1151, 1152 et 1153.La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 1148.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Ceux qui viennent de prendre la parole l’ont dit : il s’agit d’une mesure importante, qui compte parmi les vraies et grandes avancées de ce texte. Elle permettra en effet à davantage d’étudiants, dans davantage de filières et plus tôt dans leurs études, de signer un contrat d’engagement de service public.Nous l’avons observé : le resserrement du CESP, il y a quelques années, en a sans doute limité la portée. Les auditions que j’ai menées avec certains d’entre vous auprès de ceux qui avaient à s’exprimer à son sujet l’ont montré : son ouverture et la possibilité de s’y engager plus tôt dans les études sont souhaitées par tous et attendues par beaucoup. J’approuve donc ce qu’ont dit Pierre Dharréville et Astrid Panosyan-Bouvet quant aux vertus du dispositif.Mais je partage aussi votre avis, monsieur Dharréville, sur un point – même si ce n’est pas l’objet de cette modeste proposition de loi, qui se contente de faire bouger quelques lignes : les études en santé, et je désigne par là les études de médecine mais aussi toutes celles qui permettent d’accéder à des métiers participant à la prise en charge de nos concitoyens, forment un sujet plus général et plus global, qui devra faire l’objet d’autres réflexions dans le futur. On le sait : il y a là un nœud, dans notre système de santé, qu’il nous faudra peut-être un jour dénouer tous ensemble.Par ailleurs, le présent amendement est issu d’un accord large ; je pense notamment aux élus qui se sont mobilisés autour de Guillaume Garot mais aussi à toutes les institutions que nous avons auditionnées. Nous vous proposons donc de pouvoir déclencher le CESP, contrat d’engagement de service public, dès la deuxième année d’études : une telle mesure est vraiment attendue et sera utile. On le sait, si la première année est encore une année de sélection, la deuxième année correspond à l’entrée pleine et entière dans les études, et c’est à ce moment que commencent à se forger les projets personnels.Je remercie enfin le Gouvernement d’avoir été attentif à la demande des parlementaires de tous bords et d’avoir permis le soutien à ce dispositif – mais les sommes en question sont plus modestes que celles auxquelles songeait très probablement M. Dharréville lorsqu’il mentionnait l’article 40 ! Je le répète : il s’agit d’une mesure essentielle, qui renforcera considérablement le lien entre les territoires, en particulier ceux qui ont besoin de soignants, et les étudiants. Elle permettra peut-être aussi aux étudiants de prendre conscience plus tôt de la mission de service public qui leur incombe, quels que soient les modes d’exercice qui seront les leurs dans le futur, à partir du moment où ils s’engagent dans les études en santé.
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement no 1151.
M. Guillaume Garot (SOC). Je voudrais saluer l’ouverture d’esprit du rapporteur, d’ailleurs suivi par le Gouvernement, pour faire aboutir cet amendement que nous défendons. De quoi s’agit-il ? Nous voulons démocratiser l’accès aux études médicales. Le constat est le suivant : de nombreux jeunes qui, dans l’idéal, voudraient se tourner vers des études de médecine, se disent finalement que ce n’est pas pour eux, car leur famille n’aura pas les moyens nécessaires pour accompagner leur vie étudiante durant de longues années.Le contrat d’engagement de service public vise donc à permettre à des jeunes d’origine sociale modeste, habitant en particulier dans des territoires sous-dotés, qu’ils soient ruraux ou urbains, d’embrasser la carrière médicale en se lançant dans les études médicales. Un tel contrat est réciproque : la nation accompagne financièrement l’étudiant qui, en contrepartie, ira exercer, une fois diplômé, là où on a besoin de lui. C’est le principe de l’engagement, et c’est un très beau principe républicain.Pour le moment, cette possibilité n’existe qu’en quatrième ou cinquième année d’études, et nous avons obtenu qu’il soit possible de s’y engager dès la deuxième année. Nous aurions voulu aller plus loin, mais nous nous sommes mis d’accord là-dessus. C’est un pas en avant, une avancée qu’il faut saluer ; en effet, je le répète, cette mesure permettra à davantage de jeunes, quels que soient leur origine et le lieu où ils habitent, de devenir médecins. Je vous le dis, monsieur le ministre : il n’y a pas de crise des vocations. (MM. Jérémie Patrier-Leitus et Philippe Vigier applaudissent.)
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 1152.
M. Philippe Vigier (DEM). Guillaume Garot et Frédéric Valletoux ont très bien souligné l’importance du CESP. Je me souviens de l’époque où Marisol Touraine était assise au banc du Gouvernement ; elle avait déclenché ce dispositif qui est monté doucement en puissance, avant de s’effriter, malheureusement, au fil du temps. Son ouverture dès la deuxième année, au lieu de la quatrième, va être déterminant, et je vous remercie d’avoir compris l’intérêt d’une telle avancée. Il faudra aussi informer les étudiants, mais c’est un vrai contrat de confiance que nous passons avec eux – et je sais que Hadrien Clouet y est aussi très attaché.Nous en parlions avec Stéphanie Rist, et ce n’est pas révéler un secret que de le dire : je fais partie de ceux qui ont pu faire ces longues études, et je sais que toutes les familles ne peuvent pas se le permettre. C’est donc une perspective que nous ouvrons ; d’une certaine manière, ce sera pour chaque territoire l’occasion de faire confiance à des hommes et à des femmes qui auront choisi d’embrasser ces métiers, dont nous savons, monsieur le ministre, qu’ils connaissent des problèmes d’attractivité et une crise des vocations. Puisque vous aimez bien utiliser l’expression « boîte à outils », je vous le dis : c’est là un des outils majeurs que nous pourrons utiliser au sein des facultés, auprès des étudiants, pour les encourager.D’ailleurs, un tel système existe déjà : quand on réussit le concours de Polytechnique, on est payé par l’État pour faire ses études ; ensuite, on lui doit dix ans !
M. Philippe Vigier (DEM). Et les études d’infirmière, elles aussi, sont rémunérées ! On pourrait aussi évoquer les instituteurs et, sur ce point, on a anticipé mes propos : nous voulions promouvoir l’idée plus large, à laquelle j’imagine que Pierre Dharréville est très attaché, d’une école des métiers de la santé. Elle se développerait un peu sur le modèle des écoles nationales d’instituteurs, les fameuses écoles normales primaires que nous avons connues il y a une quarantaine d’années et où, après avoir passé le bac – Erwan Balanant, en tant qu’enseignant émérite, le sait –,…
M. Philippe Vigier (DEM). …on était formé tout en étant rémunéré. Généraliser ce dispositif à certains métiers serait aussi le moyen de créer de la confiance autour des piliers essentiels que sont l’éducation et la santé. C’est donc une belle avancée que nous accomplissons cet après-midi. (M. Guillaume Garot applaudit.)
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 1153.
M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). J’abonderai dans le sens de mes collègues. Les études de médecine et l’accès aux professions de santé demeurent très inégalitaires, on le sait et on a déjà eu l’occasion de le dire. Même l’école de commerce française la plus fermée est plus ouverte qu’une fac de médecine, pour ce qui est de l’accès aux études ! Dans les facs de médecine, il y a 5 % d’enfants d’ouvriers ! À l’inverse, 70 % des pères d’étudiantes ou d’étudiants en médecine – l’origine des mères est un peu plus diverse – appartiennent à la catégorie des cadres et professions intellectuelles supérieures. Ce milieu est très fermé socialement, inaccessible, et c’est le cas pour de nombreuses raisons qui ont déjà été évoquées : l’autocensure, bien sûr, mais aussi les parcours scolaires initiaux et le déficit de formation scientifique.Mais je mettrai de côté ces aspects pour me concentrer sur un point, celui qui a trait à la sécurité matérielle : partir faire des études occasionne des dépenses en matière de logement et de transport, et parfois des frais privés pour se mettre à niveau et réussir à suivre le contenu de l’enseignement ; bref, cela coûte très cher et explique cette sélection sociale très violente. Par conséquent, tout ce qui va dans le sens de l’extension aux milieux populaires de l’accès aux études de médecine est crucial, au nom – évidemment – de la justice sociale : la médecine ne doit pas être un métier de classe, et il ne devrait même pas être nécessaire de le justifier.Mais une deuxième raison peut être invoquée : on sait aussi que les jeunes issus de milieux populaires, lorsqu’ils se lancent dans les études de médecine, restent sur leur territoire d’origine, parce qu’ils y ont des proches, des liens, une famille, parce qu’ils y ont construit leurs relations affectives et amoureuses. Or ces territoires, ce sont des déserts médicaux. Ouvrir les études de médecine à des personnes issues de milieux populaires, c’est garantir leur installation à certains endroits, et donc une répartition optimale des médecins sur le territoire ; ce n’est pas le cas lorsqu’on fait de ces études un parcours à caractère élitiste, réservé à une infime minorité de la population. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
M. François Braun. Monsieur Dharréville, ces amendements vont certes entraîner un coût supplémentaire, mais l’enjeu est tel que l’on ne peut qu’y être favorable. (Mme Stéphanie Rist applaudit.)
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). J’aurais aimé l’entendre à propos d’autres sujets !
Mme Stéphanie Rist (RE). Le coût ici n’est pas de 15 milliards d’euros !
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Quand vous parlez comme ça, monsieur le ministre, vous me plaisez beaucoup. J’aurais aimé entendre le même propos sur d’autres sujets.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Ce n’est pas tous les jours votre anniversaire ! (Sourires sur divers bancs.)
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). C’est vrai. Pour poursuivre la réflexion, j’aimerais savoir si vous avez en tête des objectifs sur la progression du nombre de contrats qui seront signés au cours des années à venir. Avez-vous fait des projections ?Quoi qu’il en soit, la mesure risque d’avoir une portée limitée si elle ne s’accompagne pas d’une augmentation du nombre de places au concours et de médecins formés dans les prochaines années. Nous devons donc réfléchir à la façon d’augmenter sensiblement le nombre d’étudiants formés aux professions médicales. La suppression du numerus clausus, qui est loin d’avoir tout réglé, aurait même pu ne rien régler et n’être qu’une mesure symbolique : la légère progression du nombre d’étudiants constatée n’est pas suffisante. C’est pourquoi je me permets de vous interpeller en cette occasion car les deux sujets vont de pair.Hadrien Clouet est revenu sur un autre point que j’avais moi-même abordé : il serait nécessaire de mieux faire connaître ces processus afin de faire sauter les barrières culturelles qui se sont installées, afin d’inciter à s’engager dans ce type d’études tous ceux qui souhaiteraient le faire mais en sont découragés.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Nous n’avons pas obtenu la régulation hier, mais le ministre et le rapporteur ont accepté un dialogue franc et direct sur les propositions que nous faisons et en ont accepté certaines. Je vous remercie chaleureusement d’avoir accepté celle-ci.Si nous voulons que des médecins s’installent dans déserts médicaux sans faire de la régulation, nous devons démocratiser les études de médecine et faire en sorte que des jeunes issus de déserts médicaux se lancent dans ce type de formation. Quand on interroge les médecins installés dans les déserts médicaux sur leur parcours de vie, on se rend compte que 90 % d’entre eux viennent de territoires ruraux. Si nous voulons éviter la coercition et la régulation à long terme, nous devons aider les jeunes ruraux à faire des études de médecine. Comme le rappelait Philippe Vigier, les écoles normales d’instituteurs avaient jadis permis de former des bataillons d’instituteurs venant ensuite travailler dans les territoires ruraux. Monsieur le ministre, j’espère que nous pourrons travailler ensemble à cette démocratisation, à ces écoles normales de la santé que prône le groupe de travail transpartisan. (M. Erwan Balanant applaudit.)
M. Damien Maudet (LFI-NUPES). Comme mes collègues, je me réjouis de votre avis favorable sur ces amendements, mais je pense qu’il faudra ouvrir ce CESP dès la première année, celle du concours, qui clive et fracture le plus : 70 % des étudiants qui passent en deuxième année ont des parents appartenant aux catégories socioprofessionnelles supérieures, les CSP+.Dès la première année, il y a une différence entre ceux qui peuvent s’offrir une prépa et ceux qui ne le peuvent pas, entre les parents qui sont perdus dans les difficultés et les autres, sachant que le niveau maximum des bourses se situe autour de 500 euros. Il faudra donc songer à ouvrir, dès la première année, des financements au-delà des seules bourses pour les étudiants qui veulent faire médecine, sinon, malgré les avancées, on en reviendra au même constat : la même proportion d’enfants issus des CSP+. Les enfants des classes les plus populaires doivent aussi pouvoir étudier dignement dès la première année. (M. Sébastien Rome applaudit.)
M. Yannick Neuder (LR). Pour un étudiant non issu d’un milieu favorisé, la difficulté tient surtout à la longueur des études, car la première année est la plus sélective dans tous les cursus.
M. Yannick Neuder (LR). L’intérêt du CESP est de permettre de s’inscrire dans la longueur de ce cursus, où les étudiants, même lorsqu’ils sont rémunérés en tant qu’externes à partir de la quatrième année, perçoivent à peine plus de 200 euros par mois.
M. Yannick Neuder (LR). À partir de 23 ou 24 ans, comme il est compliqué de vivre avec les 200 ou 300 euros mensuels que rapportent les gardes d’externe, ils sont tous obligés de prendre un travail complémentaire.
M. Yannick Neuder (LR). En effet, c’est moins que le RSA. Et lorsqu’ils sont internes, ils perçoivent environ 1 900 euros. Quant aux parents, ils peuvent en général aider leurs enfants au cours des premières années mais ils ont du mal à tenir sur la durée. C’est pourquoi j’approuve cette mesure. (M. Ian Boucard applaudit.)
M. Thierry Frappé (RN). Nous sommes très favorables au CESP, mais à partir de la deuxième année. En première année, le parcours professionnel de l’étudiant n’est pas encore construit.
M. Jérémie Patrier-Leitus (HOR). Les amendements prévoient de l’appliquer à partir de la deuxième année !
M. Thierry Frappé (RN). C’est bien ce que je dis, mais je réponds au collègue d’en face qui parlait du coût des études et de la formation en première année. Je reconnais que cette première année pose un problème, mais je ne pense pas que l’on puisse le résoudre avec CESP car, à ce stade, les étudiants n’ont pas encore déterminé leur parcours professionnel.
(Les amendements identiques nos 1148, 1151, 1152 et 1153 sont adoptés.) (Applaudissements sur de nombreux bancs des groupes RE, LFI-NUPES, Dem, SOC, HOR et Écolo-NUPES.)
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement no 534.
M. Thierry Frappé (RN). Proposé par mon collègue Salmon, il vise à préciser l’ordre de priorité dans la signature du CESP prévu à l’article L. 632-6 du code de l’éducation. En accordant la priorité aux étudiants de nationalité française ou aux ressortissants de l’Union européenne, cette mesure vise à garantir que les opportunités offertes par le CESP profitent en premier lieu aux étudiants nationaux, qui sont en mesure de contribuer directement à la résolution des déserts médicaux sur le territoire national. Il est essentiel de s’assurer que les efforts déployés pour lutter contre les déserts médicaux bénéficient en premier lieu aux professionnels de santé locaux, tout en reconnaissant l’importance de la contribution des professionnels étrangers formés en France.
M. François Braun. Il est évidemment défavorable. Puisqu’il est question de démocratisation des études de santé, je rappelle qu’un jeune médecin a sept chances sur dix de s’installer dans un désert médical s’il est lui-même issu de ce type de territoire. Dans le cadre du PLFSS, je vais travailler avec Stéphanie Rist sur d’autres mesures pour favoriser le choix de telles études par les jeunes ayant ce profil. Je tiens également à rappeler que c’est cette majorité qui a fait sauter le fameux numerus clausus pour en faire un numerus apertus, ce qui n’est pas rien : le nombre d’étudiants a déjà augmenté de 15 %. Pour ne pas dégrader la qualité des études de médecine, nous nous employons aussi à augmenter le nombre des enseignants pour faire face à une croissance encore plus importante du nombre d’étudiants.
M. Kévin Mauvieux (RN). …ne l’est en réalité pas tant que ça. Le ministre émet un avis défavorable, mais il explique ensuite, à raison, qu’on a sept chances sur dix qu’un étudiant issu d’un désert médical ou d’un territoire rural revienne s’y installer. Cet amendement tend donc simplement à inscrire dans la loi que le CESP bénéficiera en priorité aux locaux puisqu’ils reviennent s’installer localement dans sept cas sur dix. En fait, même s’il peut sembler peu important à première vue, cet amendement corrobore les propos du ministre. La logique voudrait qu’il soit adopté.
(L’amendement no 534 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (SOC). Sur l’article 5, je suis saisie par le groupe Horizons et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement no 533.
M. Thierry Frappé (RN). Il vise à compléter l’article de mise en place des CESP. L’objectif est de préciser le contenu du contrat auprès des jeunes professionnels pour leur permettre de connaître préalablement le secteur d’activité et les diverses missions auxquels il s’applique. Actuellement, certains professionnels sont en effet déçus par l’exercice de ce CESP, qui ne répond pas à leur souhait de développer certaines compétences dans un domaine précis. Nombre de contractants déplorent notamment l’absence de référent et de formalisation du parcours professionnel.
(L’amendement no 533, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (SOC). L’amendement no 994 de M. Lionel Vuibert est défendu.
(L’amendement no 994, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (SOC). La parole est à Mme Christine Loir, pour soutenir l’amendement no 38.
Mme Christine Loir (RN). Il s’agit de faire passer de deux à quatre ans la durée minimale due par un jeune soignant ayant recours à un CESP, l’objectif final étant de favoriser l’installation définitive de ces professionnels de santé sur nos territoires.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Ce serait un frein à la signature de ces CESP, donc contraire à ce que nous souhaitons. En outre, comme je vous l’avais déjà indiqué en commission, on s’aperçoit que les étudiants qui ont signé des CESP le font déjà pour une durée moyenne de quatre ans.
M. Kévin Mauvieux (RN). Votre argument est assez étrange, monsieur le rapporteur : vous commencez par dire que le passage de deux à quatre ans serait un frein à la signature des CESP, avant d’indiquer que la durée moyenne des contrats est déjà de quatre ans. Ce ne serait donc pas un frein.En termes d’incitation à rester sur le territoire, un médecin a plus de chance de s’enraciner en quatre ans qu’en deux ans : il aura une femme avec sans doute un emploi sur place, des enfants à la garderie et à l’école, des amis. Il y a donc davantage de chance de conserver ce médecin sur le territoire et d’éviter qu’il s’en aille au bout de « seulement » deux ans. C’est une garantie supplémentaire de garder le médecin sur le territoire concerné, et la mesure n’a rien de répulsif puisque la durée moyenne est déjà naturellement de quatre ans.
(L’amendement no 38 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Timothée Houssin, pour soutenir l’amendement no 532.
M. Timothée Houssin (RN). Déposé par mon collègue Emeric Salmon, il vise à favoriser la communication autour des CESP, afin que ces derniers soient davantage connus des étudiants. Je profite de l’occasion pour interroger une nouvelle fois le ministre : quels sont vos objectifs chiffrés, à long terme, en la matière ? Chacun sait que le nombre de contrats sera limité. Or, en faire une large promotion n’a pas forcément d’intérêt si le nombre de contrats signés n’a pas vocation à augmenter.Par ailleurs, l’amendement dont il est question ici vise à prévoir la promotion de ce dispositif dans l’enseignement supérieur, c’est-à-dire, par définition, auprès d’étudiants ayant déjà choisi leur orientation. Il importe d’étendre cette communication aux lycées, en particulier à ceux situés dans des déserts médicaux, pour faire savoir aux lycéens que, s’ils s’engagent dans des études de médecine – probablement avec l’intention de revenir ensuite dans leur territoire d’origine –, ils pourront bénéficier de ce contrat, dont l’existence n’est pour l’heure pas du tout connue dans ces établissements.
M. Kévin Mauvieux (RN). Permettez-moi de revenir sur le vote qui vient d’avoir lieu. Je ne comprends pas ce manque de cohérence – je ne fais pas référence ici au rapporteur, mais, plus généralement, aux députés qui prennent part aux votes : nous avons longuement débattu, hier, d’un amendement visant à contraindre les médecins à s’installer dans des déserts médicaux,…
M. Jocelyn Dessigny (RN). C’est pareil pour vous : vous votez contre aujourd’hui alors que vous aviez voté pour hier !
M. Kévin Mauvieux (RN). …alors même que ces praticiens n’ont – pardonnez-moi l’expression – rien demandé. Mais quand nous proposons d’allonger la durée d’une contrainte formalisée dans un contrat volontairement signé par un jeune médecin à la fin de ses études, il n’y a plus personne pour voter l’amendement ! J’ai le sentiment, en réalité, que vous avez préféré débattre hier d’une disposition un peu démagogique, laissant ainsi croire à nos concitoyens que nous pourrions imposer aux médecins leur lieu d’installation, plutôt que d’adopter aujourd’hui une mesure qui pourrait fonctionner plus facilement, puisqu’il s’agit d’étendre un peu une contrainte déjà acceptée par des jeunes ayant signé un contrat durant leurs études. Cela me semble tout de même assez bizarre.
Mme la présidente (SOC). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 54 Nombre de suffrages exprimés 54 Majorité absolue 28 Pour l’adoption 52 Contre 2
(L’article 5, amendé, est adopté.)
Mme la présidente (SOC). Sur l’amendement no 156 et sur l’article 5 bis, je suis saisie par le groupe Les Républicains de demandes de scrutin public.Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Article 5 bis
Mme la présidente (SOC). La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 156.
M. Yannick Neuder (LR). Je crois que les divergences qui se sont exprimées dans cet hémicycle à propos de la coercition portent essentiellement sur le fait que le constat diffère, d’un groupe politique à l’autre, sur la nécessité de former davantage de médecins. La coercition ne saurait être envisagée quand le manque de médecins est criant. Afin de pallier ce manque, utilisons tous les leviers à notre disposition pour développer la formation.Je ne reviendrai pas sur les débats relatifs au numerus clausus et au numerus apertus, mais, pour améliorer encore les capacités de formation permises par le numerus apertus, il importe que les objectifs d’admission soient définis, en priorité, en fonction des besoins du territoire. Nous avons débattu de ces questions intéressantes en commission et avons eu l’occasion d’échanger sur ces points à différentes reprises. Il me semble qu’une bonne identification des besoins des territoires permettra de mieux adapter les possibilités qui seront offertes par le numerus apertus lorsqu’il fonctionnera à pleine capacité.Une telle évolution nécessitera naturellement d’ouvrir des capacités de formation dans les universités ainsi que dans les différents terrains de stage. Je rappelle toutefois que ces dispositions ne s’appliqueront qu’à partir de la troisième année d’études, ce qui laissera suffisamment de temps pour organiser les choses si ces dispositions devaient entrer en vigueur rapidement. Une meilleure identification des besoins permettra de multiplier les stages chez les acteurs de la médecine libérale, dans les cliniques ou dans les cabinets médicaux, et de mobiliser des maîtres de stage en nombre suffisant pour former les étudiants.Il me semble en tout cas important de donner la priorité aux besoins locaux : la France, qui est constituée aussi bien de territoires de plaine que de métropoles ou de régions montagneuses, n’est pas homogène. Nous avons été plusieurs à souligner que le meilleur moyen d’accroître la densité médicale consiste à former des jeunes issus des territoires concernés afin qu’ils s’y installent à l’issue de leurs études. J’estime donc que mon amendement est un amendement de bon sens.
M. Frédéric Valletoux (HOR). L’examen de cet amendement est l’occasion de prolonger le débat que nous avons entamé en commission. L’idée de départ est bonne. J’ai toutefois déposé un autre amendement, no 704, qui sera examiné juste après le vôtre, dont l’adoption permettrait de mieux répondre à votre souhait et dont la rédaction me semble plus efficace, puisqu’il vise à affirmer que le critère des besoins de santé du territoire primera sur celui des capacités de formation. L’idée exprimée étant identique à la vôtre, dans une rédaction à mes yeux plus pertinente, je vous propose de retirer votre amendement au profit du suivant – ce qui me permet de signifier à la présidente que j’ai défendu ce dernier.
Mme la présidente (SOC). L’amendement no 704 de M. le rapporteur a donc été défendu.Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements ?
M. Yannick Neuder (LR). Cette discussion est à la fois intéressante et un peu triste. Je remercie le ministre d’émettre des avis favorables sur des amendements de l’opposition, surtout lorsqu’il s’agit d’amendements de bon sens. Je constate d’ailleurs que son attitude diffère de celle de la ministre déléguée qui l’a précédé au banc : tout à l’heure, lorsque nous avons présenté des amendements visant, dans la lignée des discussions ayant eu lieu dans le cadre de l’examen du PLFSS pour 2023 et en commission des affaires sociales, à prévoir que les médecins coordonnateurs puissent devenir les médecins traitants de patients résidant en Ehpad, Mme Firmin Le Bodo a répondu que l’idée était bonne, mais que les amendements étaient mal rédigés et devaient être écartés au profit de celui de la majorité, prétendument bien meilleur. C’était là, clairement, une stratégie politicienne visant à rejeter un amendement de l’opposition.M. Braun se montre beaucoup plus honnête en étant favorable à l’amendement no 156. Car je veux bien qu’on joue sur les mots, monsieur le rapporteur, mais vous vous contentez, dans l’amendement no 704, de reprendre les propos que j’ai tenus en commission en les reformulant. Je ne sais pas à quel jeu vous jouez. En tout cas, je tiens à défendre ici des idées de bon sens : pour rendre le numerus apertus le plus efficient possible, il faut tenir compte des besoins des territoires. Je regretterai donc que mon amendement soit rejeté pour des raisons purement politiciennes.
M. Frédéric Valletoux (HOR). M. Neuder est convaincant (« Ah ! » sur les bancs des groupes LR et HOR) et j’entends son propos. N’inventons pas des conflits qui n’ont pas lieu d’être : j’ai expliqué, dans ma précédente intervention, que nous étions d’accord sur le fond et que ma réserve portait uniquement sur un détail juridique et sur une question de rédaction. Ne nous arrêtons pas à des détails : je retire l’amendement no 704 et émets un avis favorable à l’amendement no 156. (Applaudissements sur les bancs des groupes LR et HOR et sur quelques bancs du groupe RN.)
Mme la présidente (SOC). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 43 Nombre de suffrages exprimés 42 Majorité absolue 22 Pour l’adoption 41 Contre 1
Mme la présidente (SOC). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 42 Nombre de suffrages exprimés 33 Majorité absolue 17 Pour l’adoption 33 Contre 0
(L’article 5 bis, amendé, est adopté.)
Après l’article 5 bis
Mme la présidente (SOC). Je suis saisie de deux amendements portant article additionnel après l’article 5 bis, nos 689 et 686, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 689.
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Si vous le permettez, madame la présidente, je le défendrai en même temps que l’amendement no 686, qui s’inscrit dans le même esprit. Ces deux amendements d’appel visent à soulever les questions de l’organisation des formations et de leur territorialisation. L’objectif est de faire en sorte que les capacités de formation futures ne soient pas contraintes par les seules capacités de formation existantes, mais puissent être définies en fonction des besoins, dans le but d’y répondre au mieux. Ces capacités devraient en outre mieux s’appuyer sur les territoires, ce qui permettrait de moins éloigner les étudiants des zones où ils vivent et où ils pourraient ensuite être amenés à s’implanter. Comment envisagez-vous les évolutions à venir en matière d’organisation des formations ?
Mme la présidente (SOC). L’amendement no 686 de M. Yannick Monnet vient d’être défendu.Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. Frédéric Valletoux (HOR). Il est défavorable, votre demande étant satisfaite par le dispositif que nous venons d’adopter.
(L’amendement no 689, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’amendement no 686, repoussé par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (SOC). Sur les amendements identiques nos 73 et 795, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 989.