« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2022-2023 · 16e législature · compte rendu complet
Séance du 19 janvier 2023 (1e séance)
Présidence de Mme Naïma Moutchou
Après l’article 4 bis
M. Thibault Bazin (LR). Cela fait dix ans que vous êtes au pouvoir !
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Après avoir plaidé pour le vide, vous plaidez désormais pour le trop-plein ! (Exclamations sur les bancs du groupe LR.) On croit rêver !
M. Philippe Juvin (LR). Alors que le nombre d’étudiants a augmenté de 15 % ?
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Monsieur Juvin, un peu de mesure. Nous en faisons justement preuve, en augmentant progressivement le nombre de médecins.
(L’amendement no 147 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 429 et 445.La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 429.
M. François Braun. Il vise à permettre aux pharmaciens de dispenser un traitement chronique, jusqu’à trois mois après l’expiration de l’ordonnance, par délivrance d’un mois, lorsque le médecin prescripteur n’est pas disponible. Cette évolution tire les enseignements de la période d’épidémie, durant laquelle il était utile d’ouvrir plus largement ces renouvellements. La mesure vise, bien entendu, à améliorer la prise en charge des patients souffrant de maladies chroniques en évitant toute rupture dans leur traitement. La sécurisation de cette possibilité repose à la fois sur l’acte de dispensation effectué par un pharmacien d’officine et sur l’information systématique du prescripteur lors du renouvellement, ce qui leur permet de reprendre contact rapidement avec le patient s’il a la moindre interrogation ou le moindre doute.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 445.
M. Jérôme Guedj (SOC). Nous ne pouvons que nous réjouir que le Gouvernement ait repris l’amendement déposé par les députés du groupe Socialistes et apparentés de la commission des affaires sociales. Il vise à répondre à une situation bien connue des patients atteints d’affection de longue durée, en étendant à trois mois, contre un mois actuellement, le délai de renouvellement des prescriptions. Nous sommes heureux que vous alliez dans ce sens car cette mesure nous semble opportune.Ce sera probablement une de mes dernières interventions car que je vais devoir vous quitter pour quelques petites occupations déambulatoires cet après-midi… (Exclamations sur les bancs des groupes RE et Dem.)
M. Jérôme Guedj (SOC). Je ne pensais pas que mes propos déclencheraient ces réactions ! Je ne demande pas à connaître les priorités de vos collègues absents ! Vous pourriez nous épargner ce genre de remarques. (Mêmes mouvements.) Ne soyez pas fébriles dès que l’on vous parle de mobilisation sociale. (Mêmes mouvements.)Alors que j’interviens pour la dernière fois sur la proposition de loi de Mme Rist, je tiens à souligner que nous en saluons le contenu, que nous sommes heureux des mesures prises en faveur des orthophonistes, des masseurs-kinésithérapeutes, des IPA qui bénéficient d’une délégation de tâches, et de l’adoption probable de l’amendement que nous avons déposé.Néanmoins, nous vous faisons part de notre frustration car la question de l’accès aux soins – titre improprement donné à la proposition de loi – est abordée partiellement, alors que nous aurions préféré qu’elle fasse l’objet d’une approche globale. En effet, les questions relatives à la régulation médicale, à l’offre médicale et aux déserts médicaux ne sont pas traitées, et nous sommes déçus du sort donné à certains amendements, notamment relatifs aux infirmiers anesthésistes. Notre groupe s’abstiendra, au titre d’une abstention de soutien.
(Les amendements identiques nos 429 et 445, acceptés par la commission, sont adoptés.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement no 188. (« Ah ! » sur plusieurs bancs du groupe RE.)
M. Bertrand Bouyx (RE). Il vise, comme les précédents, à tirer parti des retours d’expérience de la crise du covid, en permettant à certains professionnels de santé, inscrits sur une liste, de réaliser des tests, notamment les tests rapides d’orientation diagnostique – Trod –, et d’effectuer des recueils et des traitements de signaux biologiques, qui ne constituent pas des examens de biologie médicale.Cet amendement vise simplement à massifier les dépistages, en autorisant ces professionnels à réaliser les actes d’orientation diagnostique.
M. François Braun. Ces tests sont de nature très différente. Certains sont réalisés sous forme d’autotest, d’autres sont réalisés par effraction cutanée. Certains, tels les tests oropharyngés d’orientation diagnostique des angines à streptocoque A, doivent être utilisés à bon escient, étant donné qu’ils interprètent des éléments de contexte, des symptômes, des antécédents de la personne, informations relevant du secret professionnel et nécessitant une expertise clinique.D’autres tests, qui doivent être réalisés de façon concomitante à d’autres soins médicaux, requièrent l’intervention d’un professionnel de santé. En l’état actuel des tests disponibles, il n’est donc pas pertinent d’autoriser, en routine et hors contexte d’urgence avec nécessité médicale, des non-professionnels de santé à réaliser des tests, recueils et traitements de signaux biologiques, hormis les autotests, qui ne constituent pas un examen de biologie médicale. Pour cette raison, je vous suggère de retirer votre amendement.
M. Bertrand Bouyx (RE). J’ai bien entendu vos remarques. Il pourrait être intéressant de nous rencontrer pour avancer sur cette question (M. le ministre acquiesce), afin de réfléchir à la manière d’élargir plus massivement l’accès à certains tests, dans l’intérêt de la santé publique. Je me tiens à votre disposition et retire cet amendement, étant entendu que nous aurons peut-être l’occasion d’en reparler. (M. Freddy Sertin applaudit.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements, nos 170 et 178, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 170.
M. Yannick Neuder (LR). Il vise à demander la remise d’un rapport annuel évaluant l’efficacité de la proposition de loi, afin de déterminer si elle a amélioré la santé et la prise en charge de nos concitoyens.Je ne souhaite pas relancer la discussion, mais le véritable problème – je regrette que M. Isaac-Sibille ait quitté l’hémicycle – est que nous – peu importe de savoir qui est responsable – n’ayons pas anticipé la démographie. Bercy a dicté des mesures au nom du sacro-saint principe selon lequel moins il y aurait de médecins, moins les dépenses de santé seraient élevées. Aujourd’hui, nous en faisons les frais.La proposition de loi ne fait que coller des rustines sur la question bricolée des accès. Dans le cadre du PLFSS, nous avons réclamé une véritable loi organique de programmation, dont l’article 1er prévoirait une augmentation massive du nombre d’étudiants en médecine, plutôt qu’un changement de nom du numerus clausus, mesure dont vous vous contentez.On nous explique, avec un air consterné, que nous n’avons pas compris que le numerus clausus avait été supprimé. Si tel avait été le cas, le nombre d’étudiants aurait augmenté de beaucoup plus que de 15 %. Telle est la réalité des chiffres.
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 178 de Mme Josiane Corneloup est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. François Cormier-Bouligeon.
M. François Cormier-Bouligeon (RE). Depuis tout à l’heure, nous entendons nos collègues de l’opposition, notamment nos collègues Yannick Neuder et Philippe Juvin, nous parler de numerus clausus. Je commence à bouillir et souhaite donner des éléments chiffrés.
M. François Cormier-Bouligeon (RE). Dans la région Centre-Val de Loire, avant la création du numerus clausus, la faculté de médecine de Tours accueillait 200 étudiants en deuxième année de médecine. Au plus fort de l’application du numerus clausus, lorsque vous étiez aux responsabilités, ce chiffre est descendu à moins de 80, ce fut une incroyable hémorragie. En 2017, lorsque nous avons été élus pour la première fois, 200 étudiants ont été formés, et cette année à la rentrée 2023, plus de 350 étudiants ont été accueillis à la faculté. Alors, oui, ce chiffre est remonté fortement et, pendant le dernier quinquennat, il a quasiment doublé.Grâce au travail réalisé par nos collègues Stéphanie Rist, Caroline Janvier, Fabienne Colboc et tous les députés de la majorité en région Centre-Val de Loire, nous atteindrons le nombre de 500 étudiants en médecine. Du reste, une deuxième faculté à Orléans, ainsi qu’un CHU seront ouverts. Oui, tel est le travail accompli par la majorité. Aussi, chers collègues du groupe LR, si vous voulez présenter vos excuses aux Français pour votre inaction, faites-le et nous les accepterons, mais, de grâce, ne minimisez pas le travail réalisé par la majorité en la matière. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
(Les amendements nos 170 et 178, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les amendements nos 33 et 34, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
M. Thibault Bazin (LR). Je dois vous faire un aveu : il y a trente ans, je n’étais pas là, j’étais trop jeune pour être élu, et je n’y étais pas non plus il y a vingt ans, ni même il y a dix ans. Vous ouvrez un débat sur des questions qui font l’objet d’articles additionnels, qui n’étaient pas prévus dans la version initiale de la proposition de loi.Je souhaite que nos débats avancent et si vous en êtes d’accord, madame la présidente, j’aimerais défendre les amendements nos 33, 34 et 7.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de trois demandes de rapport. L’amendement no 33 vise à demander au Gouvernement la remise d’un rapport évaluant le coût pour la sécurité sociale de l’application des dispositions de la proposition de loi dans les six mois. En effet, nous devons pouvoir intégrer ces éléments dans le PLFSS. Alors que ce texte n’est pas une loi de moyens, les articles additionnels ont ouvert l’espoir que des financements seraient prévus pour des questions suscitant de fortes attentes chez nos concitoyens, notamment la régulation et la permanence des soins. Quels seront les moyens alloués aux compétences et aux responsabilités nouvelles qui ont été attribuées et qui ont un coût ?L’amendement no 34 a trait, quant à lui, à une préoccupation que je crois partagée puisqu’il vise à demander au Gouvernement un rapport sur l’impact territorial de la possibilité qui est offerte par le texte à certains professionnels paramédicaux d’être consultés sans prescription médicale. Les fractures territoriales seront-elles réduites ? De fait, l’accès aux professionnels paramédicaux est, lui aussi, problématique ; on a évoqué la situation des orthophonistes mais, demain, les kinésithérapeutes pourraient être aussi concernés.Enfin, le rapport demandé à l’amendement no 7 porte sur les conséquences de l’application de l’article 1er sur les revenus des médecins généralistes. En effet, la situation des patients est diverse : certains, qui présentent des pathologies plus lourdes, nécessitent davantage de temps sans que leur prise en charge soit pour autant mieux rémunérée.Si, demain, ceux qui sont atteints d’affections légères se tournent vers les IPA, les revenus des médecins risquent d’en pâtir. Certes, il ne faut pas que la qualité des soins baisse, mais il ne faut pas non plus que la rémunération de ces praticiens diminue, car cela nuirait à l’attractivité de leur métier.Ces trois enjeux majeurs doivent être pris en compte si nous voulons la réussite des différents dispositifs prévus dans le texte.
Mme la présidente (HOR). M. Bazin ayant soutenu l’amendement no 7, je vous propose, madame Brulebois, de défendre l’amendement no 106, qui est identique.
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement no 106.
Mme Danielle Brulebois (RE). Le tarif de la consultation des médecins généralistes est fixé à 25 euros. Mais, nous le savons, il existe des écarts de rémunération importants, d’une part, entre les spécialistes et les omnipraticiens, d’autre part, entre les professionnels relevant du secteur 1 et ceux relevant du secteur 2. De ce fait, on a multiplié les dispositifs incitatifs pour compléter le paiement à l’acte.Toutefois, les dispositions de l’article 1er pourraient bouleverser cet équilibre puisque les patients aux pathologies les moins lourdes pourront se tourner vers les IPA. C’est pourquoi nous demandons au Gouvernement un rapport sur les conséquences de l’application de cet article sur les revenus des médecins généralistes.
Mme Stéphanie Rist (RE). Nous abordons une longue série d’amendements qui ont pour objet de demander des rapports au Gouvernement. J’émettrai un avis défavorable de principe sur la quasi-totalité d’entre eux. Certaines questions méritent, c’est vrai, d’être étudiées, mais nous pouvons nous en saisir en tant que parlementaires, notamment dans le cadre de la commission des affaires sociales.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit, là encore, de deux demandes de rapports. Le premier porterait sur les évolutions des maquettes de formation, des diplômes et des textes relatifs à l’exercice professionnel, rendues nécessaires par le développement de la pratique avancée. Le second aurait quant à lui pour objet l’existence éventuelle d’erreurs médicales et de pertes de chance liées à l’application des dispositions du présent texte. On espère qu’il n’y en aura aucune, mais l’erreur est humaine, et les parcours de soins ou la nécessité de transmettre des informations peuvent être source de dysfonctionnements.Vous avez indiqué, madame la rapporteure, que la commission des affaires sociales avait aussi pour mission de se pencher sur ces questions. Mais, Mme la présidente de la commission le sait bien, notre activité législative est telle, en raison notamment de l’examen des propositions de loi inscrites dans les niches parlementaires – certains groupes proposant jusqu’à dix textes tout en sachant que nous ne pourrons pas en examiner plus de trois ou quatre en séance publique –, qu’il nous est difficile de réaliser des travaux d’évaluation.Par ces amendements, je souhaite simplement appeler votre attention sur des éléments qui contribueront à la réussite des dispositifs prévus dans le texte.
(L’amendement no 31, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 32 et 267.L’amendement no 32 de M. Thibault Bazin a été défendu.La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 267.
M. Yannick Neuder (LR). Je vais défendre également l’amendement no 268.C’est bien de légiférer, encore faut-il que les mesures adoptées puissent être évaluées et que l’on mesure leurs effets sur la santé de nos concitoyens. En l’espèce, il convient de se demander si les nouvelles dispositions ont pu être à l’origine d’erreurs médicales ou de pertes de chance. Par ailleurs, il serait souhaitable que le Gouvernement se penche – c’est l’objet de l’amendement no 268 – sur les fraudes qui pourraient être liées à l’application de la loi.Enfin, il importe d’apprécier l’effet de cette dernière sur la situation économique des cabinets médicaux. Nous savons que les consultations sont plus ou moins longues selon la pathologie du patient. Le modèle économique de ces cabinets repose sur la prise en compte de ces éléments. Il ne faudrait pas que l’accès direct aux IPA – qui réaliseraient les actes plus simples, plus rapides – déstabilise ce modèle, car nous souhaitons que les généralistes puissent employer des assistants spécialisés, des secrétaires médicales, pour les soulager de leurs tâches administratives, bureaucratiques.Nous avons bien compris, monsieur le ministre, que des précisions sur ce point devraient nous être apportées à l’occasion de la revalorisation prochaine du tarif des consultations. En tout cas, cette revalorisation doit tenir compte non seulement de l’inflation, mais aussi de la possibilité qui doit être offerte à tous les médecins libéraux qui le souhaitent d’être épaulés par des assistants médicaux, voire des IPA, qu’ils pourraient rémunérer et avec lesquels ils pourraient travailler en étroite collaboration. Cette solution pourrait être la bonne, en définitive.
(Les amendements identiques nos 32 et 267, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 37.
M. Thibault Bazin (LR). Me permettez-vous de défendre également l’amendement no 35 ?
Mme la présidente (HOR). Oui, monsieur Bazin. Poursuivez, je vous prie.
M. Thibault Bazin (LR). L’amendement no 37 a pour objet de demander au Gouvernement un rapport sur les évolutions du régime légal de responsabilité des médecins, rendues nécessaires par l’application des dispositions du texte. Vous avez apporté une clarification, monsieur le ministre, s’agissant des professionnels de santé auxquels les patients pourront avoir un accès direct. Se pose néanmoins des questions connexes, comme le renseignement du dossier médical partagé : le médecin est-il réputé avoir connaissance des informations ? Cela a-t-il des conséquences en matière de responsabilité ? Ces points méritent de faire l’objet d’une vérification juridique.Quant au rapport demandé par l’amendement no 35, il porte sur l’éventuelle existence de fraudes liées à l’application des dispositions du présent texte. L’accès direct se fait, dans la majorité des cas, sans fraudes, et tant mieux ! Mais des pratiques frauduleuses ont pu être observées dans certains néocentres de santé, où les soins prodigués ne sont pas forcément pertinents ou sont surfacturés. Il convient donc de vérifier que les ressources, qui sont limitées dans notre pays, sont correctement allouées. C’est une question d’éthique et de priorité.
(L’amendement no 37, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). Les amendements identiques nos 35 de M. Thibault Bazin et 268 de M. Yannick Neuder ont été défendus.
(Les amendements identiques nos 35 et 268, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 36.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit, cette fois, de demander au Gouvernement un rapport sur l’utilisation du dossier médical partagé (DMP) par les professionnels médicaux et paramédicaux. Certes, notre commission des affaires sociales pourrait procéder à cette évaluation mais, sans le secours des services du ministère de la santé, je crains que son action ne soit limitée. On observe que les professionnels peinent à s’approprier cet outil. Or, si Mon espace santé n’est pas une réussite, l’exercice coordonné ne sera pas aussi efficace qu’on le souhaite.
M. François Braun. Le ministère publie déjà en accès libre sur internet, par l’intérmédiaire du site de l’Agence du numérique en santé, les statistiques concernant l’alimentation du DMP par les professionnels de santé, donc l’utilisation qu’ils en font. Il ne paraît donc pas utile de prévoir un rapport supplémentaire, car il n’apporterait aucune plus-value. C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; sinon, j’y serai défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). Je retire l’amendement, d’autant que, je le sais, vous souhaitez travailler à l’amélioration du dispositif. C’est urgent !
(L’amendement no 36 est retiré.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir les amendements nos 67 et 69, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Mme Danielle Brulebois (RE). L’amendement no 69 est défendu.S’agissant de l’amendement no 67, je voudrais dire deux mots sur les médecins généralistes, qui ont besoin qu’on les conforte dans leur rôle, essentiel dans notre système de santé. Ils s’interrogent en effet sur leur avenir, sur l’évolution de leur métier et de leurs missions. Nous avons fait beaucoup évoluer les professions de santé et nous continuons de le faire, notamment dans cette proposition de loi. Le Ségur de la santé a marqué une étape, mais il nous faut entendre les questionnements des médecins généralistes sur la lisibilité de leur métier dans les prochaines décennies.
M. François Braun. Comme vous, j’apporte mon soutien à mes ex-confrères médecins généralistes, qui jouent un rôle-clé dans notre système de santé. Leur métier est bien en train d’évoluer, mais cette évolution prendra un peu de temps. Il s’agit, en tout cas, de revaloriser leur rôle, en les aidant notamment à prendre en charge davantage de patients car, quelles que soient les discussions sur le numerus clausus, sa suppression ne produira pas d’effets avant plusieurs années. Or l’urgence est là.Ainsi, nous les incitons à recourir à des assistants médicaux, nous nous attachons à supprimer toutes celles de leurs tâches qui sont inutiles – on me remettra bientôt un rapport, par exemple, sur les fameux certificats médicaux, qui sont devenus inutiles et font perdre du temps aux médecins – et à faire évoluer les compétences des autres professionnels de santé qui exercent autour du médecin généraliste dans le cadre d’équipes traitantes.Pour ces différentes raisons, il ne me paraît pas pertinent de demander maintenant un rapport sur l’évolution de ce métier. Je vous demande donc de bien vouloir retirer vos amendements ; sinon, j’y serai défavorable.
(Les amendements nos 67 et 69 sont retirés.)
Mme la présidente (HOR). Les amendements nos 72, 76, 77 et 73 de Mme Joëlle Mélin sont défendus.
(Les amendements nos 72, 76, 77 et 73, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement no 95.
M. Elie Califer (SOC). Il s’agit de demander au Gouvernement de remettre à l’Assemblée un rapport qui évalue la pertinence de maintenir la loi dite Douste-Blazy de 2004, laquelle prévoit l’adressage vers tout médecin spécialiste par un médecin généraliste. En effet, si nous pouvons saluer l’accès direct à certains professionnels – pourvu qu’il soit encadré par des règles exposées dans nos amendements précédents –, nous regrettons que les auteurs de la proposition de loi raisonnent en silos, profession par profession, et qu’ils n’aient pas mené pas une réflexion globale sur l’adressage par le médecin généraliste.Nous proposons donc que soit remis au Parlement un rapport qui évalue ce modèle et comporte des propositions globales pour un meilleur accès de nos concitoyens aux professionnels de santé.
Mme Stéphanie Rist (RE). Je ferai une exception pour cet amendement, car la question a fait l’objet d’un débat en commission. Avis favorable, à titre personnel.
(L’amendement no 95, repoussé par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement no 97.
M. Elie Califer (SOC). Il s’agit de demander au Gouvernement un rapport qui évalue la pertinence de la règle selon laquelle les séances d’accompagnement psychologique ne peuvent être remboursées que si le patient a été adressé au psychologue par son médecin traitant. Il doit en effet être possible, surtout dans les déserts médicaux, d’accéder directement à un psychologue.
(L’amendement no 97, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement no 104.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Philippe Juvin, pour soutenir les amendements nos 123, 125 et 132, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
M. Philippe Juvin (LR). Il s’agit de demandes de rapport.Nous avons beaucoup parlé des IPA, qui font en grande partie l’objet de la proposition de loi. Outre qu’une certaine ambiguïté subsiste, car il existe presque autant de définitions des IPA qu’il y a de députés présents dans l’hémicycle – j’exagère, bien sûr –, la question de savoir qui fait quoi reste en partie pendante. L’avenir de la médecine passe par la délégation de tâches, mais il faut l’encadrer pour garantir la sécurité des patients.À travers cette demande de rapport, nous posons la question de l’opportunité d’étendre la délégation de tâche à des spécialités qui ne sont pas ou peu concernées – je pense notamment à la coordination de prélèvement d’organes, à la santé scolaire ou à la psychiatrie, tant il est vrai qu’il est très difficile aujourd’hui d’avoir accès à un psychiatre et d’être suivi pour une maladie psychiatrique. Ce rapport vise donc à évaluer ce qui existe déjà, de manière à accroître demain les responsabilités et le champ d’intervention des IPA.Le rapport demandé dans l’amendement no 125 s’inspire des propositions du Comité de liaison des institutions ordinales (Clio). J’en reviens toujours à ce point : oui, la délégation de tâches est nécessaire, mais jusqu’où étendre son champ d’application pour garantir la sécurité des patients ? Le Clio demande à réfléchir à l’évolution future des délégations de tâches.Ce que nous sommes en train de faire est une première étape, mais nous devrons probablement y revenir et réfléchir, comme l’a dit Thibault Bazin tout à l’heure, aux outils de partage numérique. En effet, la délégation de tâches ne pourra fonctionner si nous ne conduisons pas une réflexion approfondie sur le numérique en santé. Cela a déjà fait l’objet de nombreux travaux mais, malgré le portail Mon espace santé, il semble que chacun continue dans son coin, avec son petit système, et cela ne fonctionne pas bien.Enfin, le rapport demandé par l’amendement no 132 aborde encore la question des IPA, mais à travers un autre prisme.Chacun sait que la pratique infirmière se fonde sur un décret de compétences, vieux d’une vingtaine d’années, auquel se sont greffés, par voie législative, des protocoles d’actes. L’idée est donc, en tirant les leçons de l’expérience, d’intégrer définitivement au décret de compétences des infirmiers ce que les protocoles ont pu mettre en place.
M. François Braun. Je partage avec vous l’idée qu’un suivi de l’évolution des pratiques infirmières est indispensable. Le ministère s’y emploie, et je vous invite très volontiers à participer à ce suivi. J’ai l’occasion de le dire hier, nous travaillons sur la réingénierie de leur formation ainsi que sur la révision de leur décret de compétences.Je suis donc défavorable à la réalisation d’un énième rapport, mais je vous invite à poursuivre ces travaux avec mes services.
(Les amendements nos 123, 125 et 132, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 174 de Mme Josiane Corneloup est défendu.
(L’amendement no 174, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Michèle Peyron, pour soutenir l’amendement no 208.
Mme Michèle Peyron (RE). Cet amendement vise à explorer la possibilité d’élargir le champ des professionnels pouvant exercer les examens obligatoires de l’enfant. Il est motivé moins par la volonté de pallier la pénurie de médecins que par le souhait de mettre en valeur des complémentarités et des coopérations. Nous ne prônons pas la substitution des métiers ni des compétences, qui reposerait sur l’idée erronée d’une interchangeabilité entre les uns et les autres, mais défendons le principe d’une complémentarité interactive des métiers.Certains examens, comme celui des troisième et sixième mois de l’enfant, qui ne nécessitent pas de compétences purement médicales, pourraient ainsi être pratiqués par des infirmières puéricultrices diplômées d’État.Ce meilleur partage des examens médicaux selon les compétences est par ailleurs réclamé par les professionnels réunis sur la plateforme Assurer l’avenir de la PMI, qui regroupe, entre autres, des médecins, des sages-femmes et des puéricultrices.
M. François Braun. Je partage, bien sûr, ce souci d’agir en faveur de la santé de nos concitoyens les plus jeunes. Dès l’automne, j’ai lancé les travaux préparatoires des assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant, qui se tiendront au printemps 2023. Adrien Taquet et la professeure Christèle Gras Le Guen coprésident le comité d’orientation et ont déjà mis en place des groupes de travail, chargés en particulier de la prévention, de la pédopsychiatrie et des parcours de soins de l’enfant.Il s’agit de faire évoluer durablement la prise en charge des enfants, et les points que vous soulevez ne manqueront pas d’être abordés par les différents groupes de travail. C’est pourquoi je vous propose de retirer votre amendement, sinon j’y serai défavorable.
(L’amendement no 208 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 215 de M. Thibault Bazin est défendu.
(L’amendement no 215, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 233.
M. Thibault Bazin (LR). Les kinésithérapeutes titulaires d’une thèse doctorale doivent aujourd’hui choisir entre leur pratique clinique en établissement public de santé et l’enseignement et la recherche. Il ne leur est pas possible de conjuguer les deux, contrairement, par exemple, aux pharmaciens, aux dentistes, aux médecins ou encore aux personnels non médecins exerçant des fonctions hospitalières ne nécessitant pas d’actes médicaux.Il serait intéressant de donner aux ARS pouvoir d’autoriser ces kinésithérapeutes et les étudiants de troisième cycle à conjuguer théorie et pratique.
(L’amendement no 233, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 234 de M. Thibault Bazin est défendu.
(L’amendement no 234, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 236.
M. Thibault Bazin (LR). Je relaie par cet amendement une question qui vous a été posée à Lunéville, dans ma circonscription, où vous avez bien voulu animer le volet santé du Conseil national de la refondation.Une pharmacienne hospitalière vous a interpellé sur cette règle curieuse selon laquelle on ne peut pas recruter des pharmaciens d’officine dans les établissements de santé, alors que les pharmaciens d’officine étrangers peuvent, eux, y exercer. Il me semblerait donc intéressant de travailler sur cette question, pour permettre à tous les titulaires du diplôme d’État de docteur en pharmacie d’exercer dans une pharmacie à usage intérieur.
M. François Braun. En effet, il y a lieu de poursuivre cette réflexion collective sur la profession. Pour autant, la réalisation d’un rapport ne me semble pas opportune. Avis défavorable.
(L’amendement no 236, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 239.
M. Thibault Bazin (LR). On a parlé de beaucoup de professionnels de santé mais pas encore des manipulateurs en électroradiologie médicale. Or il en manquerait environ 1 200, selon la Fédération nationale des médecins radiologues.Compte tenu de ces besoins, il pourrait être intéressant, en cas d’insuffisance du nombre de manipulateurs en électroradiologie médicale constatée par décret du ministre chargé de la santé et de la prévention, de définir, par un décret en Conseil d’État et après avis de l’Académie nationale de médecine, les conditions dans lesquelles une équivalence pourrait être attribuée au diplôme européen pour la seule radiologie diagnostique et à l’exclusion de la radiothérapie et de la médecine nucléaire. Un certain nombre de diplômés européens n’ont validé qu’une seule des trois compétences requises en France, mais ils pourraient néanmoins pourvoir à un réel besoin dans nos territoires.
(L’amendement no 239, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 360.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Il me tenait à cœur de défendre cet amendement, qui est d’appel, car, en vérité, je n’ai pas besoin d’un rapport : celui de l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE) me rappelle, hélas, chaque année, que la France est, de tous les États membres, celui qui paie le moins bien les infirmiers.Cependant, comme nous avons beaucoup parlé des infirmiers en pratique avancée, je tenais à vous lancer cette petite perche et à vous dire, monsieur le ministre, que revaloriser leurs salaires serait une fort bonne idée ; d’autant qu’avec cette revalorisation, ils cotiseraient plus. Or des infirmiers qui cotisent plus remplissent davantage les caisses de retraite. De ce fait, nous ne serions pas obligés de travailler davantage. Je vous propose donc une solution qui résout deux problèmes.J’en profite pour adresser, avec ma collègue Ségolène Amiot, un clin d’œil à nos camarades de Nantes et de Nancy, qui regrettent notre absence lors des mobilisations. Qu’ils comprennent que notre place était ici, ce matin.
M. François Braun. Madame Fiat, je comprends que vous préfériez rester avec moi, c’est tout à fait logique !Je vous précise simplement que, dans la fonction publique, le régime indemnitaire des IPA relève d’un décret simple, et il n’est pas nécessaire d’aller au-delà.Ensuite, l’Igas a déjà produit un rapport sur les IPA, en 2021, lequel rapport a débouché sur une prime. En outre, un rapport sur le même thème est en cours d’élaboration à la Cour des comptes. Je suis donc défavorable à la rédaction d’un nouveau rapport.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Pourvu que vous augmentiez les IPA, je veux bien retirer mon amendement !
(L’amendement no 360 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les amendements nos 313, 314, 316 et 318, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de demandes de rapport qui reprennent la question que je vous ai posée sur le risque de voir augmenter le coût des assurances en responsabilité civile professionnelle, à la suite de l’adoption des articles 1er à 4 de la proposition de loi.Ces rapports pourraient d’ailleurs vous intéresser dans la perspective des négociations conventionnelles. Dès lors que vous en disposeriez, vous pourriez ensuite nous les transmettre.
(Les amendements nos 313, 314, 316 et 318, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Prisca Thevenot, pour soutenir l’amendement no 446.
Mme Prisca Thevenot (RE). Permettez-moi de vous citer deux chiffres : 3 000, c’est le nombre de femmes à qui, chaque année, on diagnostique un cancer du col de l’utérus ; 1 000, c’est le nombre de femmes qui en meurent chaque année.Ce constat nous oblige à lancer une double alerte. D’abord, 40 % des femmes ne réalisent pas assez souvent des frottis de dépistage ; ensuite, nous sommes en retard sur la vaccination contre le HPV, le papillomavirus humain, responsable d’une grande partie des cancers du col de l’utérus.Cet amendement propose donc une expérimentation, pour permettre aux pharmaciens médicaux biologistes de pouvoir réaliser les gestes de dépistage. Soyons très clairs, ils sont déjà formés et pratiquent déjà un certain nombre de prélèvements cervico-vaginaux.C’est un amendement de bon sens…
Mme Prisca Thevenot (RE). Chère madame, j’entends votre émoi mais j’entends aussi ces 1 000 femmes qu’on pourrait aider chaque année.
Mme Émilie Bonnivard (LR). Et bientôt on ira faire ses frottis chez le boulanger ?
Mme la présidente (HOR). S’il vous plaît, madame Bonnivard, les débats ont été à peu près calmes jusqu’à présent. Je n’irai pas jusqu’à dire que votre arrivée les perturbe, mais il nous reste quatre amendements à examiner. Laissez donc Mme Thevenot terminer.
Mme Prisca Thevenot (RE). Je vous remercie, madame la présidente. Il me semble que, sur un sujet aussi important, nous devrions continuer à avoir des échanges courtois et respectueux.Je répète qu’il s’agit d’une proposition de bon sens, et j’espère qu’elle recevra le soutien de tous les bancs.
Mme Stéphanie Rist (RE). Je vous remercie, madame Thevenot, pour le travail important que vous accomplissez pour améliorer le dépistage du cancer du col de l’utérus.À cet égard, je précise que les pharmaciens concernés sont des pharmaciens biologistes travaillant dans des laboratoires de biologie, aux côtés de biologistes : il ne s’agit pas de pharmaciens travaillant dans des officines. Il me semble que cet élément est important pour que l’on comprenne bien le lieu où seront réalisés les dépistages.L’avis de la commission est tout à fait favorable sur cet amendement.
M. François Braun. Vous connaissez mon engagement pour la santé des femmes et la prévention de ce type de cancers. Je préciserai simplement que les pharmaciens biologistes sont déjà formés à cet acte, même si la compétence pour le réaliser ne leur est pas encore reconnue. Avis favorable sur cet amendement visant à mener une expérimentation.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NUPES). Le groupe LFI-NUPES soutiendra également cet amendement, car la prévention vis-à-vis du cancer du col de l’utérus doit être une priorité en France. Je serais d’ailleurs ravie de me rapprocher de vous, chère collègue Thevenot, pour travailler sur cette question et vous faire part des pratiques que nous sommes plusieurs à avoir observé en Côte d’Ivoire en matière du dépistage et d’autodépistage – autodépistage pouvant d’ailleurs contribuer à la lutte contre les violences gynécologiques, qui sont un autre sujet qu’il faudra aborder dans cet hémicycle.
(L’amendement no 446 est adopté.)
Mme la présidente (HOR). Sur l’ensemble de la proposition de loi, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Article 5
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 433, visant à supprimer l’article.
M. François Braun. Cet amendement vise à lever le gage de la proposition de loi.
M. Thibault Bazin (LR). Vous levez le gage sur lequel était adossée la proposition de loi et avez également ouvert, par voie d’amendement, des financements additionnels. Mais que représente le gage ? Quel est son coût ?Un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificatif doit être présenté lundi en Conseil des ministres, mais nous n’avons jamais eu l’occasion de débattre des recettes du budget initial de la sécurité sociale pour 2023, car le Gouvernement a engagé sa responsabilité sur cette partie du texte en recourant à un 49.3 que vous avez vous aussi certainement subi, monsieur le ministre.Ainsi, compte tenu des enjeux sanitaires dans notre pays, il est tout à fait nécessaire que nous soyons au point sur les comptes publics relatifs à notre système de santé. La situation financière de nos établissements de santé, en particulier des Ehpad, est très inquiétante, sachant que, nous le voyons bien, les professionnels de santé attendent d’importantes revalorisations. Il faut que nous soyons au rendez-vous de ces attentes, mais aussi que nous ayons une vision claire sur les moyens engagés.
(L’amendement no 433 est adopté ; en conséquence, l’article 5 est supprimé.)
Titre
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements, nos 96 et 79, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement no 96.
M. Elie Califer (SOC). C’est un amendement très simple, qui vise à mettre en cohérence le titre de la proposition de loi avec son contenu. Le groupe Socialistes et apparentés propose donc le titre suivant : proposition de loi « prévoyant l’accès direct à certaines professions de santé afin de réduire les délais d’obtention d’une consultation ».
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Christophe Bentz, pour soutenir l’amendement no 79.
M. Christophe Bentz (RN). Il s’agit effectivement de définir un titre plus conforme à la réalité du texte. Au lieu d’utiliser le terme « confiance », il serait plus juste d’évoquer les transferts de tâches. Nous souhaitons également introduire la notion d’urgence.
(Les amendements nos 96 et 79, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Explications de vote
Mme la présidente (HOR). Dans les explications de vote, la parole est à M. Frédéric Valletoux.
M. Frédéric Valletoux (HOR) (HOR). Je me félicite des discussions que nous avons eues depuis hier soir et tenais à remercier Stéphanie Rist, rapporteure et initiatrice du texte, ainsi que François Braun pour son écoute et le travail que nous avons accompli avec le Gouvernement et en commission. La proposition de loi comporte de véritables avancées et c’est pour cette raison que le groupe Horizons sera très fier et très heureux de la voter sans hésitation.Sans entrer dans le détail, la première de ces avancées porte sur la délégation de tâches. Enfin, nous la concrétisons par des mesures très précises et nous lui accordons une ampleur inédite dans notre système de santé.Le deuxième apport que je retiendrai a trait aux avancées que nous avons accomplies ce matin en matière d’obligation de permanence des soins, en prévoyant la participation de tous les professionnels de santé, qu’ils travaillent dans le secteur public – ils y participaient déjà – ou dans le secteur privé, à cette mission d’intérêt général qu’est la prise en charge de l’ensemble des Français.Associés aux avancées relatives à la fluidité du parcours du patient, ces apports font de la proposition de loi un texte positif et bénéfique pour notre système de santé. Il représente un signal fort de confiance envoyé aux acteurs de terrain et mérite ainsi d’être soutenu par l’ensemble des groupes de cette assemblée. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Charlotte Parmentier-Lecocq.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE) (RE). Le groupe Renaissance apportera son soutien total à cette proposition de loi qui permettra aux médecins de véritablement dégager du temps pour les patients.Ce texte suppose une confiance et une coordination encore renforcées entre les professionnels de santé : il est donc logique que son élaboration ait demandé un dialogue étroit pour susciter l’adhésion des personnels concernés ainsi que celle de l’Assemblée nationale.C’est justement ce à quoi s’est employée Mme la rapporteure, et je tiens à saluer son travail. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE.) C’est grâce aux échanges, aux discussions, aux compromis et aux visites de terrain qu’elle a menés que nous aboutissons aujourd’hui à un équilibre global très satisfaisant, lequel nous encourage à poursuivre dans cette voie.Nous remercions également le Gouvernement, monsieur le ministre, d’avoir soutenu ce texte et de continuer à chercher avec nous des solutions pour améliorer l’accès aux soins de nos concitoyens. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
M. Christophe Bentz (RN) (RN). Au-delà des bonnes intentions qui l’animent, la proposition de loi illustre une situation critique et révèle un problème global d’accès aux soins dans notre pays.Depuis plusieurs années, nous pointons l’accélération de la désertification médicale. Celle-ci n’est pas le fruit du hasard ni de la seule mauvaise conjoncture ; c’est l’effet d’une politique assumée qui a progressivement et simultanément fait reculer les services de santé de proximité, et qui a gravement altéré l’attractivité des professions de santé.
M. Christophe Bentz (RN). L’approche purement comptable des politiques sanitaires et la métropolisation des services de santé ont créé, dans notre pays, de trop nombreux territoires perdus en matière de santé, en particulier dans les zones rurales.Dans ce contexte, votre proposition de loi ne constitue qu’une réponse partielle pour faciliter l’accès à certains soins. En quelque sorte, la majorité présidentielle agit comme un pompier essayant d’éteindre un feu que ses propres politiques ont déclenché.
Mme Caroline Abadie (RE). C’est une discussion générale ou une explication de vote ?
M. Christophe Bentz (RN). Pour pallier la carence immédiate et concrète de médecins, vous proposez de déléguer ou de transférer des prérogatives de délégation de soins, ainsi que des compétences ou des tâches jusque-là réservées aux médecins pour faciliter un accès plus direct à un IPA, à un kinésithérapeute, ou à un orthophoniste. Ces changements bousculeront inévitablement le parcours traditionnel de soins, éprouvé depuis des décennies.La démarche trop libérale qui inspire ce type de propositions, c’est la promesse d’une ubérisation des services de santé, faisant courir le risque d’une dégradation à long terme de la qualité des soins malgré la qualité indéniable de chaque professionnel. Cette démarche menace aussi de renforcer la fracture médicale à moyen et long termes, en créant une médecine à deux vitesses avec, d’un côté, la France de ceux qui ont un médecin et, de l’autre, la France de ceux qui n’en ont pas. Un tel résultat contreviendrait au principe d’égalité d’accès à la santé pour les Français. Cette proposition de loi n’est donc qu’un pansement sur un système de santé malade d’avoir subi les conséquences de la financiarisation des services publics de santé.Cela étant, le groupe Rassemblement national a aussi conscience que cette proposition de loi tend à répondre à une vraie problématique et à une véritable attente dans de nombreux territoires. Nous sommes réalistes : le texte comporte des outils immédiatement applicables pour réagir à la situation d’urgence et de pénurie de professionnels de santé que nous connaissons. Il peut concrètement améliorer l’accès aux soins des Français, seule boussole devant guider notre travail parlementaire et le choix de notre groupe.Nous ne nous opposerons donc pas à cette proposition de loi car, à court terme, celle-ci paraît pertinente pour faire face à de multiples situations concrètes et urgentes actuellement rencontrées par les Français.
M. Christophe Bentz (RN). Notre choix de l’abstention tient compte de tous ces éléments et se veut aussi le reflet de nos craintes sur le long terme. En conclusion, nous considérons qu’il vaut mieux une solution imparfaite que pas de solution du tout. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES) (LFI-NUPES). Je l’ai dit sur le ton de la plaisanterie, mais, depuis hier soir, les planètes étaient alignées sur ce texte, et s’il ne s’agit que d’un petit pas, certains petits pas sont importants pour les patients. (M. Sylvain Maillard s’exclame.)J’ai essayé de faire un jeu de mots avec les premiers pas sur la Lune, monsieur Maillard.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Oui, madame la présidente.Je tenais simplement à vous remercier, madame la rapporteure, pour votre disponibilité. Je ne sais qu’il n’est pas toujours simple de travailler avec nous. (Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe RE.) Et je vous remercie également, monsieur le ministre, d’avoir accédé à nos demandes. Chaque fois que vous retiendrez nos amendements, nous voterons vos textes. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
Mme Justine Gruet (LR) (LR). Je salue tout d’abord la qualité des débats qui ont eu lieu en commission et en séance, ainsi que l’engagement de l’ensemble des députés sur ce sujet si important. Comme je l’ai dit lors de la discussion générale, tout ce qui ira dans le sens d’une meilleure considération des professionnels sera soutenu.Mais alors qu’il nous appartient maintenant d’analyser les nombreuses avancées que comporte ce texte, d’un point de vue global, il demeure selon nous des failles de nature à aggraver les différences entre les territoires et à ne pas pleinement sécuriser les prises en charge. C’est pourquoi le groupe Les Républicains s’abstiendra. (« Oh ! » sur plusieurs bancs du groupe RE.)
Mme la présidente (HOR). Je mets aux voix l’ensemble de la proposition de loi.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 88 Nombre de suffrages exprimés 73 Majorité absolue 37 Pour l’adoption 73 Contre 0
(La proposition de loi est adoptée.) (Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – Mme Ségolène Amiot applaudit également.)
M. François Braun. À l’issue de ce vote, je remercie Mme la rapporteure ainsi que tous les parlementaires, car nous avons eu des échanges de qualité, ce qui n’est pas toujours la règle dans cet hémicycle. Je l’ai bien compris : pour vous, ce texte n’est pas une fin en soi, mais il pose du moins une première pierre pour la refondation de notre système de santé dont le cap a été fixé le 6 janvier par le Président de la République.J’assume que la proposition de loi ne soit qu’une première pierre. L’ancien urgentiste que je suis n’a jamais confondu vitesse et précipitation. Nous devons nous hâter, mais en évitant de nous précipiter, ce qui serait le meilleur moyen de commettre des erreurs – je pense au numerus clausus dont nous avons parlé tout à l’heure –, que paieraient in fine nos concitoyens ou nos soignants.Je ne doute pas que nos prochains débats en vue de refonder notre système de santé seront aussi intéressants, aussi sereins et d’une qualité égale. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (HOR). Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :Discussion de la proposition de loi visant à ouvrir le tiers financement à l’État, à ses établissements publics et aux collectivités territoriales pour favoriser les travaux de rénovation énergétique.La séance est levée.