« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2022-2023 · 16e législature · compte rendu complet
Séance du 19 janvier 2023 (1e séance)
Présidence de Mme Naïma Moutchou
Article 3
Mme la présidente (HOR). Les amendements nos 344 et 345 de Mme la rapporteure sont rédactionnels.
(Les amendements nos 344 et 345, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 172 de Mme Justine Gruet est défendu.
(L’amendement no 172, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 187 et 364.La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement no 187.
M. Elie Califer (SOC). M. Aviragnet a défendu hier soir les amendements proposés par le groupe Socialistes et apparenté ; aujourd’hui, M. Guedj et moi-même prenons le relais.Cet amendement vise à revenir sur l’amendement adopté par la commission sur la proposition de Mme Parmentier-Lecocq, lequel subordonne le remboursement des soins effectués en accès direct à la transmission du compte rendu dans le dossier médical partagé. En effet, il est déjà prévu par la convention des orthophonistes que les comptes rendus de bilan soient transmis au patient et au médecin prescripteur des soins.
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 364 de M. Jérôme Nury est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. L’amendement adopté en commission assure au médecin traitant qu’il reste au centre du parcours de soins ; il a besoin de cette information.
M. Jérôme Guedj (SOC). Je ne conteste pas le travail qui a été fait, mais j’aimerais que l’on m’explique pourquoi, alors que la convention des orthophonistes prévoit déjà que le compte rendu du bilan soit transmis au médecin prescripteur des soins, on veut y conditionner le remboursement. À moins que je n’aie pas été assez attentif, il me semble que l’amendement de notre collègue Parmentier-Lecocq fait du patient une victime collatérale. Cela me pose un problème. J’aurais préféré que l’on évite cette précision un peu suspicieuse à l’endroit des orthophonistes, alors même que la transmission du compte rendu fait partie de leur quotidien professionnel.
M. François Braun. Une petite précision : le paiement de cet acte n’est pas à la charge du patient, mais à la charge du professionnel qui n’a pas transmis le compte rendu. Le patient n’est absolument pas pris en otage dans le dispositif.
(Les amendements identiques nos 187 et 364 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 94.
M. Jérôme Guedj (SOC). Il est le pendant de l’amendement défendu tout à l’heure par mon collègue Elie Califer pour cette belle profession que sont les masseurs-kinésithérapeutes, appliqué cette fois-ci aux orthophonistes. J’imagine que la réponse de Mme la rapporteure sera la même. Nous souhaitons introduire dans la loi un garde-fou en indiquant que les patients reçus sans prescription médicale ne peuvent être privilégiés, volontairement ou involontairement, dans la file active des orthophonistes, parfois problématique. Il s’agit de garantir l’égalité de traitement quel que soit le mode d’adressage.
M. François Braun. L’article L. 1110-1 du code de la santé publique impose à tous les professionnels de santé de garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé. Cela devrait répondre à vos interrogations. Je vous demande de retirer l’amendement ; à défaut, avis défavorable.
(L’amendement no 94 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 347 et 370 rectifié.La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement no 347.
Mme Stéphanie Rist (RE). Il s’agit de l’amendement que j’ai évoqué précédemment et qui précise l’encadrement de l’accès direct aux orthophonistes dans le projet de santé des CPTS.
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 370 rectifié de M. Frédéric Valletoux est défendu.
(Les amendements identiques nos 347 et 370 rectifié, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 349 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 349, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 20.
M. Thibault Bazin (LR). Je reviens sur la question que j’ai déjà soulevée à propos de l’article 3. L’accès direct aux orthophonistes est urgent, mais il est important de préciser dans le texte que le transfert de compétence qu’il engendrera s’accompagnera également d’un transfert de responsabilité. La mesure aura donc une conséquence potentielle en matière de RCP. Les conduira-t-elle à augmenter leurs tarifs ? Comment le Gouvernement envisage-t-il d’accompagner les orthophonistes dans l’évolution de leur modèle économique ? Cette question est importante pour encourager et consolider leur installation. Nous avons cruellement besoin d’orthophonistes car, cela a été dit, ils ne sont pas assez nombreux. À vous entendre, madame la rapporteure, l’accès direct leur permettra d’établir des priorités parmi leurs patients. Ces professionnels auront néanmoins besoin d’être accompagnés si leur RCP est plus onéreuse. Il n’existe pas d’étude d’impact sur ce sujet, mais il mériterait d’être pris en considération.
Mme la présidente (HOR). Sur l’article 3, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis de la commission ?
M. François Braun. Monsieur Bazin, sur la responsabilité des orthophonistes à l’égard de leurs actes, je vous renvoie à l’article L. 4341-1 du code de la santé publique. Je retiens votre idée d’une étude visant à préciser les conséquences de l’accès direct sur le coût des assurances des professionnels de santé ; mais, à ce stade, je vous invite à retirer votre amendement. À défaut, mon avis sera défavorable.
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 57 Nombre de suffrages exprimés 52 Majorité absolue 27 Pour l’adoption 47 Contre 5
(L’article 3, amendé, est adopté.)
Après l’article 3
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 164 portant article additionnel après l’article 3.
M. Yannick Neuder (LR). Il vise à rappeler le rôle fondamental des ergothérapeutes dans la prise en charge des soins en France et propose d’autoriser leur accès direct, tout en précisant que l’exercice de l’ergothérapie ne peut se pratiquer que dans le cadre d’un protocole coordonné.Plus largement, je répète ce que j’ai dit pour les autres professionnels de santé. Plutôt que de permettre leur accès direct, notre principal objectif devrait être d’augmenter le nombre des professionnels paramédicaux, qu’il s’agisse des orthophonistes ou des ergothérapeutes. Dans les régions, il est très difficile de créer des places supplémentaires dans les écoles de formation des ergothérapeutes. L’accès direct est une fausse bonne idée ; en revanche, il faut favoriser l’accès aux professionnels paramédicaux grâce à la priorisation de l’adressage et à l’augmentation du nombre de places dans les écoles de formation. Cela fait l’objet d’une demande récurrente de nos concitoyens.
Mme Stéphanie Rist (RE). La commission n’a pas examiné cet amendement, qui propose d’ouvrir l’accès direct aux ergothérapeutes dans le cadre des structures d’exercice coordonné. Le sujet mérite d’être approfondi, car il n’a pas été abordé dans le cadre de cette proposition de loi. J’ai sollicité la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) pour évaluer l’opportunité d’un conventionnement des ergothérapeutes. Pour l’heure, mon avis est défavorable.
M. Yannick Neuder (LR). J’ai entendu votre réponse, madame la rapporteure, mais je ne comprends pas pourquoi vous soutenez l’accès direct pour certaines professions paramédicales et pas pour d’autres. Certes, nous n’avons pas évoqué le sujet en commission, mais les ergothérapeutes, tout comme d’autres professionnels paramédicaux, ont toute légitimité pour revendiquer l’accès direct dès lors qu’il s’inscrit dans le cadre d’un protocole coordonné. Je ne comprends pas pourquoi vous le leur refusez alors que vous l’autorisez pour les IPA et les orthophonistes. Une fois encore, vous illustrez votre politique du « diviser pour mieux régner ». La revendication des ergothérapeutes est tout à fait légitime et votre défiance à leur égard est inexplicable. Ce sont pourtant des professionnels paramédicaux comme les autres.
(L’amendement no 164 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements, nos 162 et 416, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 162.
M. Yannick Neuder (LR). Tout comme les ergothérapeutes, les psychomotriciens demandent à bénéficier de l’accès direct dans le cadre de structures d’exercice coordonné. Nous connaissons tous l’importance du travail de ces professionnels, très demandés. Pourquoi ne favorise-t-on pas leur accès direct sous réserve qu’il s’inscrive dans un protocole coordonné ? Pourquoi divisez-vous les professionnels paramédicaux ?
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 416 de M. Philippe Vigier est défendu.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
Mme Stéphanie Rist (RE). Avis défavorable, pour les mêmes raisons que celles que j’ai déjà présentées.
(Les amendements nos 162 et 416, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 415 de M. Philippe Vigier est défendu.
(L’amendement no 415, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 4
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement no 351.
Mme Stéphanie Rist (RE). Il s’agit d’un amendement de réécriture de l’article, issu des travaux de la commission, et qui, s’il était adopté, ferait tomber les amendements suivants. Dans sa version initiale, l’article 4 désignait les assistants dentaires de niveau 2 comme des « assistants en médecin bucco-dentaire », ce qui causait une confusion dès lors que la médecine bucco-dentaire est une spécialisation proposée aux étudiants de troisième cycle des études en odontologie et alors même que le recrutement d’assistants dentaires de niveau 2 ne sera pas réservé aux chirurgiens-dentistes en médecine bucco-dentaire. Dans sa première version, l’article rattachait par ailleurs les assistants dentaires de niveau 2 à l’exercice en pratique avancée, ce qui n’est pas apparu pertinent, ce cadre n’incluant pas les chirurgiens-dentistes et relevant de l’enseignement supérieur.Cet amendement, qui propose une rédaction plus précise,…
Mme Stéphanie Rist (RE). …se borne à étendre les compétences des assistants dentaires « aux actes d’imagerie à visée diagnostique, prophylactiques et orthodontiques et à des soins post-chirurgicaux ». Le décret d’application et les négociations, déjà bien avancées, permettront de distinguer les assistants dentaires de niveau 1 des assistants dentaires de niveau 2, seuls ces derniers pouvant exercer ces nouvelles activités. Je précise que les professionnels concernés sont favorables à la nouvelle rédaction de l’article 4.
M. François Braun. Madame la rapporteure, votre amendement vise à élargir les compétences des assistants dentaires, ce qui permettra de libérer du temps médical pour les chirurgiens-dentistes, soit un enjeu essentiel pour répondre aux besoins de santé de nos concitoyens. Une perspective professionnelle comme celle que vous proposez valorisera la profession et renforcera son attractivité. La santé bucco-dentaire des Français est l’une des préoccupations majeures de mon ministère en matière de prévention. Je suis prêt à m’engager, avec la profession, pour améliorer globalement son accès. Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est favorable à votre amendement.
M. Thibault Bazin (LR). Vous avez indiqué également que les professionnels concernés étaient favorables à cette nouvelle rédaction, plus précise. Ils approuvent, il est vrai, le principe de l’article 4 et désapprouvaient la première version, source de confusion. Comme M. le ministre, ils sont attachés à la notion de prévention. Reste que la nouvelle rédaction que vous nous proposez n’a pas, comme la précédente, fait l’objet d’une étude approfondie. Si les professionnels l’acceptent, nous sommes cependant prêts à vous faire confiance, à condition que l’on s’assure que toute source de confusion aura été supprimée.La mesure concerne les assistants dentaires spécialisés dans la prévention et placés sous l’autorité et la responsabilité du chirurgien-dentiste. (Mme la rapporteure acquiesce.)Il faudra, en outre, que nous abordions les questions de l’attractivité des postes et des moyens. Or cette proposition de loi fait l’impasse sur les moyens, monsieur le ministre, ces derniers relevant du projet de loi de financement de la sécurité sociale et des négociations conventionnelles. Pour que la profession des assistants dentaires spécialisés dans la prévention se développe, au bénéfice de la pratique des chirurgiens-dentistes, ces questions devront de toute évidence être abordées dans les négociations conventionnelles.Parmi les amendements qui tomberont si l’amendement no 351 de Mme la rapporteure est adopté, l’amendement no 30, dont je suis l’auteur, vise à améliorer la lutte contre la fraude dans le secteur des soins dentaires. Le sujet est également cher à Mme Fadila Khattabi, présidente de la commission. Nous aurons l’occasion d’y revenir lorsque nous aborderons les articles additionnels, mais il serait bon que vous nous rassuriez dès maintenant : la lutte contre la fraude ne doit pas être oubliée.
M. Yannick Neuder (LR). Ce débat sur les assistants dentaires est intéressant. Madame la rapporteure, vous nous dites que les professionnels concernés approuvent la nouvelle rédaction de l’article 4 – nous vous faisons confiance sur ce point –, mais nous sommes là encore dans une politique de rustine ! Personne ne demande un accès direct aux assistants dentaires. En revanche, il serait bon d’améliorer l’organisation entre les chirurgiens-dentistes et leurs assistants, et, du même coup, la prise en charge des soins dentaires et de la file active.Une fois encore, on perçoit l’esprit de la proposition de loi. Vous auriez pu tout simplement augmenter le nombre de places dans les formations dentaires en supprimant le numerus clausus. Les dentistes ne sont pas assez nombreux en France ; il fallait donc donner aux facultés les moyens d’en former davantage et de prévoir un plus grand nombre de stages.Le véritable problème est l’accès des Français aux dentistes. Je me réjouis que l’on améliore le statut des assistants dentaires, mais là n’est pas le vrai sujet. Il faut nommer clairement les problèmes. Nos compatriotes demandent à se faire soigner et à accéder plus facilement à des dentistes.
M. Yannick Neuder (LR). Cessons de mélanger tous les sujets. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023, qui était insincère, ne prévoit pas des rémunérations suffisantes pour les professionnels.
M. Yannick Neuder (LR). Il n’a été ni discuté ni voté. J’ajoute que vous n’abordez pas non plus le volet de la responsabilité des professionnels dans l’article. Pardon de me répéter, madame la rapporteure, monsieur le ministre, mais, une fois de plus, vous ne nous proposez que des rustines.
Mme Stéphanie Rist (RE). Voilà dix ans que les professionnels concernés, chirurgiens-dentistes et assistants dentaires, attendent une telle mesure ;…
M. Thibault Bazin (LR). Mais ce ne sont pas des amendements de suppression !
Mme Stéphanie Rist (RE). …dix ans qu’ils travaillent ensemble pour proposer que les assistants dentaires puissent, sous réserve de suivre une formation adaptée, évoluer dans leur métier et réaliser des actes à la place du chirurgien-dentiste, afin de libérer de son temps et ainsi améliorer l’accès aux soins.
Mme Stéphanie Rist (RE). Je suis donc vraiment très favorable au présent article et très défavorable à vos amendements.
M. Thibault Bazin (LR). C’est n’importe quoi ; nous sommes d’accord avec l’article 4 !
(L’amendement no 351 est adopté et l’article 4 est ainsi rédigé ; en conséquence, les autres amendements à l’article 4 tombent.)
Article 4 bis
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Caroline Fiat, inscrite sur l’article 4 bis.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). En deux heures, je ne vous ai rien réclamé, monsieur le ministre, et je suis certaine que vous en êtes déçu. Nous en venons aux assistants médicaux et à une promesse que m’avait faite Agnès Buzyn, à l’époque où elle était ministre des solidarités et de la santé. Elle a tenu la moitié de sa promesse, ce qui est déjà pas mal !J’avais plaidé pour que le métier d’assistant médical, créé par un PLFSS, soit réservé aux aides-soignants, donc aux professions paramédicales, et plus précisément à ceux qui se trouvent en fin de carrière. En effet, ces professionnels, souffrant de troubles musculo-squelettiques, n’arrivent plus à travailler. Le médecin du travail les déclare inaptes et de ce fait, ils ne savent plus quoi faire.Ces postes sont effectivement ouverts aux professionnels paramédicaux, mais il n’est pas précisé qu’ils doivent concerner ceux qui sont en fin de carrière. J’ai d’ailleurs eu des difficultés à écrire un amendement sur le sujet car, la loi de notre pays étant très bien faite, on ne peut pas faire de discrimination à l’embauche. (Sourires.) Il n’est donc pas possible de viser uniquement les personnes en fin de carrière ou celles atteintes d’une maladie professionnelle.Il me tenait donc à cœur de vous alerter, monsieur le ministre, sur cette difficulté à légiférer en la matière. Je veux bien travailler avec vous sur le sujet car je ne sais pas comment faire pour réserver ces postes aux collègues qui, en fin de carrière, souffrent de troubles musculo-squelettiques, d’autant qu’il semblerait que nos carrières soient destinées à s’allonger.
Mme la présidente (HOR). Je vous informe que, sur les amendements identiques nos 391, 382, 389, 402 et 413 ainsi que sur les amendements identiques nos 438 et 440, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.L’amendement no 352 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 352, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 371.
M. Thibault Bazin (LR). Nous n’avons pas pu voter l’article 4 par scrutin public mais, pour rassurer la rapporteure, je précise que nous l’aurions voté ;…
M. Thibault Bazin (LR). …d’ailleurs, nos amendements n’étaient que de précision légistique. Il est essentiel que nous soyons très précis.L’amendement vise, à l’alinéa 3 de l’article 4 bis, à préciser que c’est le nombre d’assistants dentaires « exerçant en pratique avancée » qui ne peut excéder le nombre de chirurgiens-dentistes ou de médecins dans une structure donnée. Cet amendement de précision est soutenu par les professionnels concernés, car limiter le nombre d’assistants dentaires de niveau 1 serait contre-productif, eu égard à la réalité du fonctionnement des cabinets. Il vaut mieux le préciser.
Mme Stéphanie Rist (RE). L’adoption de mon amendement no 351, à l’article 4, a retiré du texte la notion de pratique avancée ; par conséquent, votre amendement ne correspond plus au texte de la proposition de loi.Sur le fond, je vous rejoins complètement en ce qui concerne la limitation du nombre d’assistants dentaires de niveau 2 par chirurgien-dentiste : mon amendement no 442, que nous examinerons ensuite, est sur le fond identique au vôtre, à ceci près qu’il ne mentionne pas la notion de pratique avancée – il renvoie à une formation universitaire de deux ans. Demande de retrait.
M. Thibault Bazin (LR). Je le retire au profit de l’amendement no 442.
(L’amendement no 371 est retiré.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement no 442.
Mme Stéphanie Rist (RE). Il est quasiment identique à celui de M. Bazin, mais il ne fait pas référence aux assistants dentaires exerçant en pratique avancée.
(L’amendement no 442, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 437.
M. François Braun. Il s’agit d’un amendement rédactionnel. La rédaction initiale pouvait empêcher trois médecins ophtalmologistes de recruter un seul assistant médical, puisqu’elle précisait que l’emploi d’assistants médicaux devait être « subordonné […] à l’embauche, en nombre identique, de médecins ». Nous préférons donc écrire que « le nombre d’assistants médicaux ne peut excéder le nombre de médecins », pour éviter des dérives et ne pas bloquer les professionnels qui seraient intéressés.
(L’amendement no 437, accepté par la commission, est adopté.)
(L’article 4 bis, amendé, est adopté.)
Après l’article 4 bis
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de cinq amendements identiques, nos 391, 382, 389, 402 et 413.La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 391.
M. François Braun. Il vise à instaurer la responsabilité collective en matière de participation à la permanence des soins dans tous les établissements de santé, en l’élargissant à d’autres professions que celle de médecin – nous avons déjà eu l’occasion d’en discuter en commission, lors de l’examen du PLFSS pour 2023.L’introduction de la notion de responsabilité collective dans la participation à la permanence des soins, tant en établissement de santé qu’en ville, permet de garantir à la population un accès aux soins non programmés pendant les horaires de fermeture des services hospitaliers et des cabinets médicaux. Elle vise à rappeler que les médecins doivent s’organiser entre eux pour assurer cette permanence et permettre la juste contribution de chacun, dans un équilibre entre les établissements de santé publics, les établissements de santé privés et les professionnels libéraux.Vous le savez comme moi, la permanence des soins repose trop souvent sur les seuls établissements de santé publics ; c’est une des causes de la déshérence de ces établissements, qui constatent la fuite de nombreux professionnels de santé. Il convient donc de répartir cette charge et la pénibilité de la permanence des soins sur l’ensemble des professionnels concernés.Par ailleurs, l’élargissement de la permanence des soins ambulatoire à de nouvelles professions, venant en appui des médecins, est de nature à améliorer la réponse aux besoins de soins non programmés aux horaires de fermeture des cabinets de ville. Cette méthode a été très largement utilisée à la suite des mesures que j’avais prises lors de la mission flash sur les urgences et soins non programmés – je pense en particulier à la téléconsultation accompagnée par une infirmière, utilisée notamment dans le cadre des soins non programmés.Nous parlions tout à l’heure d’expérimentation : ce qui a été fait cet été nous permet d’affirmer qu’au moins deux tiers des patients pris en charge au moyen de la téléconsultation – accompagnée – de soins non programmés ne sont finalement pas transférés vers les urgences de l’hôpital, alors qu’en l’absence de cette solution et sans autre réponse, ils l’étaient systématiquement.Cette notion de responsabilité collective – nous aurons encore l’occasion d’en discuter par la suite – permet, à l’échelle d’un territoire, de faire confiance à l’ensemble des professionnels qui y exercent – et c’est bien l’objectif de ce texte – pour assurer non seulement les soins de façon courante mais également tout ce qui concerne les soins non programmés, aux horaires de permanence des soins ou en dehors.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir l’amendement no 382.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Ce sujet est important et je salue le travail de concertation qui a permis que nous déposions nous aussi cet amendement identique à celui du Gouvernement. En effet, nous avions déjà débattu, lors de l’examen du PLFSS, de la capacité de l’ensemble des professionnels à assurer la permanence des soins. On se souvient qu’il y a vingt ans tout juste, l’obligation de participer aux gardes médicales avait été supprimée pour le privé ; à partir de là, la fréquentation des urgences a explosé et désormais, comme l’a rappelé M. le ministre à l’instant, la permanence des soins repose majoritairement sur les seuls hôpitaux – en France, seuls 40 % des généralistes y participent.Affirmer, par cet article de la proposition de loi, le principe de responsabilité collective à l’échelle des territoires de santé – nous en reparlerons tout à l’heure – est essentiel. C’est un vrai virage qui impliquera l’ensemble des professionnels et je pense qu’il s’agira d’un des principaux acquis du texte, avec les mesures concernant les IPA et les délégations de tâches. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes HOR et RE.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 389.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). C’est en effet un amendement important. Comme l’a rappelé notre collègue, nous revenons sur la suppression des gardes obligatoires qui avait été décidée il y a vingt ans, lorsque Jean-François Mattei était ministre de la santé.Cela dit, on connaît l’effort qui a été fait par la nation en faveur des hôpitaux ; la permanence des soins – je suis d’accord avec vous, monsieur le ministre – doit aussi être assurée par la médecine de ville, mais quel effort la nation est-elle prête à consentir à l’égard des médecins libéraux pour rémunérer ces gardes et les inciter à y participer ? Il serait intéressant que vous nous disiez où vous en êtes des négociations conventionnelles avec la médecine de ville, et quel soutien vous comptez lui apporter.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 402.
M. Jean-François Rousset (RE). Nous avons retenu de nos propres parcours – en particulier, pour ma part, au sein de ma circonscription – que le manque de temps médical posait problème, mais que la prise en charge de la permanence des soins faisait aussi défaut. Le présent amendement, qui permet d’établir la responsabilité collective de la participation à la permanence des soins, nous semble aller tout à fait dans le bon sens, celui de l’amélioration de la prise en charge des patients, qui est l’objectif premier de la proposition de loi.
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 413 de Mme la rapporteure est défendu.Je ne demande pas l’avis de la commission et du Gouvernement sur leurs propres amendements.La parole est à M. Yannick Neuder.
M. Yannick Neuder (LR). Nous avons tous conscience du fait que l’hôpital ne peut pas assurer à lui seul la permanence des soins. Nous revenons ainsi à des solutions qui n’innovent en rien, puisqu’elles ont déjà été proposées dans les années précédentes. Il faut aussi entendre que l’activité des professionnels de santé a évolué au gré d’une meilleure prise en compte du temps de travail, de la vie de famille et de la féminisation de la profession, autant de paramètres sociétaux qui méritent considération.On entend beaucoup d’injonctions du type « y a qu’à, faut qu’on », mais qu’est-ce que le Gouvernement, comme l’a très bien dit notre collègue Isaac-Sibille, envisage pour répondre aux attentes des acteurs concernés, notamment les médecins de ville, concernant la revalorisation de leurs consultations ? Tout cela doit être discuté ; or nous ne vous avons pas entendu à ce sujet. Vous demandez toujours plus à certains professionnels de santé : pourquoi pas, mais que proposez-vous pour revaloriser ces professions qui – comme toutes les autres – subissent l’inflation ?
Mme la présidente (HOR). Je mets aux voix les amendements identiques nos 391, 382, 389, 402 et 413.
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 78 Nombre de suffrages exprimés 74 Majorité absolue 38 Pour l’adoption 74 Contre 0
(Les amendements identiques nos 391, 382, 389, 402 et 413 sont adoptés.) (Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – M. Frédéric Valletoux applaudit également.)
M. Thibault Bazin (LR). Je voulais intervenir sur cette série d’amendements !
Mme la présidente (HOR). Monsieur Bazin, je n’avais pas vu que vous aviez demandé la parole et quand le scrutin est lancé, je ne peux plus vous la donner.
M. Sylvain Maillard (RE). C’est la règle, monsieur Bazin ; vous commencez à la connaître, c’est votre deuxième mandat !
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement no 189.
M. Bertrand Bouyx (RE). Les structures de coordination se développent progressivement sur le territoire. Leur nécessité est une évidence pour renforcer l’accès aux soins, mais leur mise en œuvre peut parfois être complexe. Afin que les professionnels de santé puissent prendre en compte dès à présent et sur l’ensemble du territoire les besoins des patients en matière de santé, il est indispensable que ces derniers puissent être à l’initiative de la coordination entre les professionnels de santé qu’ils auront choisis.Ainsi, le médecin traitant, le pharmacien correspondant et l’infirmier choisi par le patient constitueraient une équipe de soins primaires immédiate, coordonnée et spécifique à chaque patient. Je compte sur mes collègues pour voter cet amendement de bon sens.
M. François Braun. L’équipe de soins primaires est définie à l’article L. 1411-11-1 du code de santé publique, qui offre déjà un très large panel de déclinaisons de l’exercice coordonné. La rédaction d’un projet de santé, qui en est le socle, est une condition préalable pour une coordination efficace. Je vous propose également de retirer votre amendement. À défaut, j’y serai défavorable.
(L’amendement no 189 est retiré.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 438 et 440.La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 438.
M. François Braun. Cet amendement va me permettre de répondre aux interrogations de M. Isaac-Sibille et de M. Neuder sur la participation, et sur ce que le Gouvernement est prêt à faire. Il s’agit, vous le savez, de renforcer l’accès aux soins de tous les Français sur l’ensemble du territoire et de lutter contre les inégalités d’accès à la santé, en particulier contre les inégalités territoriales – ce que l’on appelle souvent les déserts médicaux.Pour cela, nous avons besoin de l’ensemble des professionnels de santé. J’en profite pour remercier la grande majorité d’entre eux qui s’est déjà mobilisée pour prendre en charge les soins non programmés et assurer ainsi la permanence des soins.Le présent amendement vise à renforcer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire en reconnaissant l’engagement des médecins qui souhaitent s’investir en ce sens. C’est une application des orientations fixées par le Président de la République le 6 janvier dernier, lors de ses vœux aux acteurs de la santé.
M. François Braun. Il s’agit surtout de proposer de nouvelles réponses en matière de lutte contre toutes les inégalités d’accès à la santé en complétant les dispositions relatives au protocole de coopération et à l’accès direct des patients aux professionnels de santé.L’amendement vise à confier aux partenaires conventionnels le soin de fixer les modalités de l’engagement territorial des médecins afin de définir le cadre approprié de reconnaissance et de valorisation des professionnels qui s’engagent en faveur de la coopération, de l’accès aux soins de proximité et de l’accès aux soins non programmés, avec des pratiques tarifaires maîtrisées et revalorisées, tout en participant aux actions de santé – notamment l’exercice coordonné – au bénéfice de la population de leur territoire.C’est donc un changement important de méthode, j’oserai même dire de paradigme, pour relever le défi des déserts médicaux. Nous misons sur la confiance envers les professionnels de santé, en les incitant fortement à s’investir et à coopérer à l’échelle du territoire pour apporter des réponses à nos concitoyens.
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement identique no 440.
Mme Stéphanie Rist (RE). Cet amendement fait suite aux vœux du Président de la République. Il rappelle l’importance de l’engagement des professionnels et leur responsabilité, à l’échelle de leur territoire, en matière de permanence des soins comme de maîtrise des coûts. Il s’agit de mieux valoriser cet engagement…
M. Thibault Bazin (LR). Pourquoi me suis-je un peu agacé ? Nos débats portent sur d’éventuels articles additionnels et sur des amendements qui n’ont pas été examinés en commission ou lors des auditions. Je comprends que vous cherchiez à traduire les discours présidentiels dans les textes…
M. Thibault Bazin (LR). …mais, initialement, n’aviez-vous pas affirmé qu’il ne s’agissait ni d’un projet de loi de moyens ni d’un PLFSS, mais plutôt d’un texte relatif à l’organisation et à l’accès direct aux soins ?Je ne dis pas que ces amendements sont mauvais, mais il y a un problème de méthode. Sur le fond, il faut clarifier un certain nombre de points et comprendre ce qui est en jeu. S’agissant de la permanence des soins, au-delà de la question de la responsabilité collective, monsieur le ministre, il me semble qu’il a une obligation presque déontologique. Et des questions restent posées.Les salariés des centres de santé seront-ils intégrés à la permanence des soins qu’assurent déjà les chirurgiens-dentistes ? L’augmentation des honoraires de ceux qui effectuent les gardes et des régulateurs constitue un réel enjeu.À quelle heure commence la permanence des soins ? N’oublions pas les nouvelles attentes sociétales des professionnels de santé – elles posent déjà un problème aux urgences. La permanence des soins ne devrait-elle pas débuter à dix-huit plutôt qu’à vingt heures ? Aujourd’hui, le samedi ne relève pas du dispositif : ne faudrait-il pas ouvrir le débat ?S’agissant des moyens, vous évoquez des rémunérations, mais dans quelle enveloppe prenez-vous l’argent ? Dans le PLFSS pour 2023, vous avez diminué celle des soins de ville pour rhabiller les hôpitaux, en faisant adopter le texte et vos amendements, rédigés en cours de navette sur le fondement de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution !Les crédits attendus figureront-ils dans le PLFSS rectificatif présenté lundi en conseil des ministres ? Nous devons nous donner les moyens de valoriser l’engagement territorial et le travail médical, car l’attente est forte.
Mme la présidente (HOR). La prise de position de M. Bazin étant plutôt contre les amendements, ou mitigée (M. Thibault Bazin proteste),…
Mme la présidente (HOR). … je vais donner la parole à un orateur favorable. Monsieur Cyrille Isaac-Sibille, vous souhaitez vous exprimer.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Monsieur le ministre, je vous remercie pour ces précisions. Votre amendement parle d’engagement territorial, de rémunération forfaitaire et de tarifs spécifiques de consultation. Comment voyez-vous les choses ? La rémunération forfaitaire sera-t-elle calculée au niveau de la CPTS, par rapport à l’organisation de la permanence des soins, ou sur la base de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) ? J’ai bien compris que ces questions sont du ressort des négociations, mais quel serait le souhait du Gouvernement ?
Mme la présidente (HOR). Monsieur Bazin, ce que je peux dire n’enlève rien à la pertinence de vos propos, vous le savez. (Sourires.)Je mets aux voix les amendements identiques nos 438 et 440.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 79 Nombre de suffrages exprimés 65 Majorité absolue 33 Pour l’adoption 65 Contre 0
(Les amendements identiques nos 438 et 440 sont adoptés.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 393 et 407.La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 393.
M. François Braun. Il s’agit d’autoriser le Comité national des coopérations interprofessionnelles à modifier les protocoles nationaux autorisés, après avoir obtenu un avis favorable de la Haute Autorité de santé. Cette mesure, de simplification, vise à assouplir les modalités d’actualisation des protocoles en les ajustant en fonction de l’évolution des recommandations de bonnes pratiques pour en modifier le périmètre d’exercice et réviser les modalités dans lesquelles les professionnels de santé sont autorisés à les mettre en œuvre. Ce sera ainsi plus simple et plus rapide.Il peut être nécessaire de réajuster des protocoles de coopération sans avoir à déployer à nouveau toute la procédure d’élaboration d’un protocole national – et notamment sans publier un appel à manifestation d’intérêt.Le gain de temps, significatif, rendra plus rapidement opérationnelle l’activité couverte par le protocole, et améliorera donc le service rendu, en particulier l’accès aux soins. La consultation préalable des Conseils nationaux professionnels concernés, ainsi que celle de la HAS, visent à garantir la pleine sécurisation du dispositif. C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir adopter cet amendement.
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 407.
Mme Annie Vidal (RE). Plus de cinquante-sept protocoles de coopération ont été rédigés il y a de nombreuses années. Cet amendement, similaire au précédent, et qui vise la simplification et l’ajustement de ces protocoles, se veut un signe fort envoyé aux professionnels de santé, plus particulièrement à ceux qui exercent dans les territoires ruraux et doivent en permanence faire preuve d’agilité afin d’adapter leurs organisations à une demande toujours croissante, dans un contexte démographique particulièrement difficile. Cet amendement est très important ; il faut le soutenir très largement.
M. Yannick Neuder (LR). On ne peut qu’être favorable à tout ce qui va dans le sens de la simplification et de la débureaucratisation, mais je souhaite revenir quelques instants sur l’amendement précédent, pour éclairer les expressions d’abstention. Vous réorganisez la permanence des soins en ville, certes, mais entendez nos questions car vos réponses entretiennent le flou. Quel sera le niveau de rémunération ?Il faut entendre la grogne – c’est un euphémisme – des médecins traitants et leur absence de motivation. Certains menacent même de quitter les CPTS. Il faut donner un peu d’espoir aux professionnels pour qu’ils reprennent des permanences de soins.La démobilisation et la démotivation touchent tous nos soignants, médicaux ou paramédicaux. Si la revalorisation des actes ne constitue pas la seule réponse, elle en fait partie. Monsieur le ministre, on sent que vous comprenez la situation, mais il faudrait être plus précis.
M. François Braun. Monsieur Neuder, je vous remercie de me permettre de revenir sur le sujet. Ma réponse était explicite : les choses seront fixées dans le cadre conventionnel et les discussions sont en cours avec les représentants des professionnels de santé libéraux. C’est dans ce cadre que sont discutés les principes de la revalorisation de leur participation à cet exercice territorial – à titre individuel ou collectif. Nous faisons confiance aux professionnels qui négocient avec l’assurance maladie pour proposer les solutions les plus pertinentes.
(Les amendements identiques nos 393 et 407 sont adoptés.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement no 68.
Mme Danielle Brulebois (RE). Je reviens sur le numerus clausus qu’évoquait M. Neuder. Certains semblent découvrir aujourd’hui les conséquences de trente ans de politique de santé. (Exclamations sur les bancs du groupe LR.) Mais oui, c’est la réalité ! En effet, la crise est patente, nous manquons de médecins, mais ce n’est pas en défilant dans les rues, comme l’ont fait 1 000 personnes à Lons-le-Saunier la semaine dernière, qu’on va y remédier.Nous, nous agissons ! C’est cette majorité qui a supprimé le numerus clausus en 2020. (Protestations sur les bancs des groupes LR et RN.)
Mme Danielle Brulebois (RE). C’est cette majorité qui recrute 20 % de médecins de plus tous les ans, il faut quand même le rappeler ! (Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)Le numerus clausus était une bêtise, il faut bien le reconnaître. Mais personne ne veut le reconnaître.
Mme Danielle Brulebois (RE). La suppression de l’obligation de garde des médecins libéraux était une autre mauvaise décision, prise en 2002 par le ministre Jean-François Mattei.
Mme Danielle Brulebois (RE). Mon amendement vise à rétablir le principe d’une obligation de garde limitée pour les médecins généralistes, selon des modalités fixées contractuellement avec les agences régionales de santé. Elle pourrait par exemple être organisée en coordination avec les pharmacies de garde. Puisqu’il y a un pharmacien de garde, pourquoi n’y aurait-il pas un médecin de garde ?
Mme Danielle Brulebois (RE). On assiste à une érosion de la permanence des soins et le volontariat n’est pas suffisant. C’est ce qui engorge nos urgences. Dans vos propos, monsieur le ministre, il me semble entendre que la revalorisation des actes médicaux pourrait être liée à un engagement en matière de gardes. Pourriez-vous le confirmer ?
M. François Braun. Il s’agit d’un sujet important. Vous souhaitez rétablir l’obligation de garde pour les médecins généralistes, selon des modalités fixées contractuellement avec l’agence régionale de santé. Vous imaginez bien que je partage votre préoccupation concernant la permanence des soins et leur accessibilité.La permanence des soins ambulatoires est une mission de service public essentielle, qui vise à satisfaire les besoins de la population d’un territoire pendant les heures de fermeture des cabinets libéraux, le soir, la nuit et le week-end. Les agences régionales de santé l’organisent en fonction des besoins et de l’offre de soins disponible. Elle fait systématiquement l’objet d’un cahier des charges régional, arrêté après une large concertation départementale de tous les acteurs. Selon le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), elle couvre plus de 94 % du territoire.Le code de déontologie des médecins précise qu’il est de leur devoir de participer à la permanence des soins ambulatoires. En 2003, un choix a été fait, que je souhaite maintenir, d’une organisation collective, et non individuelle, de participation à la permanence des soins. Le principe est celui du volontariat, mais l’autorité publique est fondée à recourir à la réquisition, afin d’en garantir la réalisation en cas d’importantes difficultés.Nous parlons de permanence des soins le soir, la nuit et le week-end, or les demandes de soins non programmées qui ne relèvent pas des urgences se manifestent le plus souvent aux horaires d’ouverture des cabinets médicaux. C’est pourquoi les missions des communautés professionnelles des territoires de santé, dont nous avons beaucoup parlé, prévoient l’organisation d’une meilleure réponse aux demandes de soins non programmées, afin d’assurer la continuité des soins, à savoir leur permanence, en journée.Nous engageons la généralisation du service d’accès aux soins (SAS) à l’ensemble du territoire en 2023, afin de mieux orienter les patients vers ces consultations de médecine générale, y compris le samedi matin ou en début de soirée, et donc de freiner le report des appels sur la permanence des soins.En réalité, les problèmes que rencontrent les services d’urgence concernent désormais bien plus la journée que le soir et le week-end, pendant lesquels une réponse est déjà organisée.Enfin, pour remédier au manque de médecins, le Gouvernement a défendu un amendement visant à faire reposer la permanence des soins sur une responsabilité collective, en établissement de santé comme en établissement de ville, en l’élargissant à de nouveaux professionnels. Vous l’avez adopté.Pour toutes ces raisons, madame la députée, je vous demande de retirer cet amendement. À défaut, l’avis sera défavorable.
M. Yannick Neuder (LR). Madame Brulebois, sans vouloir faire de jeu de mots, c’est l’hôpital qui se fout de la charité !Certes, le numerus clausus est un vrai problème. Nous n’avons jamais dit le contraire ! La droite ne l’a pas supprimé en 2007, vous ne l’avez pas non plus supprimé en 2012,… (Protestations sur les bancs du groupe RE.)
M. Yannick Neuder (LR). Bien sûr que si, on connaît votre passé politique ! Mais là n’est pas le sujet.Et le Gouvernement n’a toujours pas supprimé le numerus clausus. (Exclamations sur les bancs du groupe RE.) Vous avez supprimé la possibilité de redoubler : 90 % des étudiants qui échouent n’ont pas le droit de redoubler.
M. Yannick Neuder (LR). Essayez de comprendre ce que vous défendez, allez constater la réalité : en France, les étudiants en première année de médecine n’ont plus le droit de redoubler. Ils partent à l’étranger, au Portugal, en Espagne, en Roumanie, suivre des formations dispensées en français. (Protestations continues sur les bancs du groupe RE.)
M. Yannick Neuder (LR). Vous n’avez donné aucun moyen aux universités pour les accueillir, ni aux hôpitaux pour créer des terrains de stage (Mme Béatrice Roullaud applaudit), et vous vous opposez à la création de terrains de stages chez les médecins libéraux et dans les cliniques. (Exclamations sur les bancs du groupe RE.)
Mme la présidente (HOR). S’il vous plaît, mes chers collègues, seul M. Neuder a la parole.
M. Yannick Neuder (LR). C’est ça la réalité, c’est ça qui vous fait réagir ce soir ! (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LR et RN.)
Mme la présidente (HOR). J’ai, subitement, dix demandes de parole. Pour que le débat soit équilibré – ce n’est jamais une science exacte –, la parole est à M. Frédéric Valletoux.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Comme le ministre vient de le souligner, l’amendement de Mme Brulebois est satisfait par les amendements que nous venons d’adopter.Je voudrais répondre aux affirmations, notamment venues des bancs du groupe Les Républicains, selon lesquelles les médecins, libéraux en particulier, seraient fermement opposés à la présente proposition de loi, qu’ils seraient prêts à démissionner ou à se déconventionner.Il faut relativiser. Quelques syndicats tiennent un discours extrême – la rapporteure a évoqué leur tonalité – et vont parfois jusqu’à proférer des menaces. Ils se comportent ainsi sur certains plateaux télévisés. Mais on les compte sur les doigts des deux mains. D’un autre côté, il y a les médecins de terrain, que nous connaissons tous dans nos circonscriptions. Ils sont déjà bien plus engagés que leurs leaders syndicaux dans la voie de la coopération, du décloisonnement, du partage de compétences, dont ils attendent le développement. Il ne faut pas caricaturer la médecine de ville en la présentant comme arc-boutée, non sur ses privilèges, le mot serait exagéré, mais sur ses acquis.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Depuis hier soir, nous avons examiné des mesures qui sont de vraies avancées, comme la délégation de tâches et la permanence collective des soins. Sur le terrain, l’accueil est beaucoup plus favorable aux dispositifs de cette nature que certains bancs ne veulent le faire croire.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Sachons raison garder : les médecins libéraux, en particulier des jeunes générations, sont majoritairement derrière nous. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
M. Philippe Juvin (LR). Les visites de contrôle d’aptitude à la conduite imposées aux personnes souffrant d’une affection de longue durée sont assurées par les médecins agréés des préfectures.Un peu partout en France, il est très difficile de trouver des médecins. L’amendement vise à faciliter le parcours du patient, en l’autorisant à effectuer cette visite lors de ses consultations habituelles chez son médecin généraliste ou son spécialiste, quand il a la chance d’en avoir un.
Mme Stéphanie Rist (RE). Nous n’allons pas nous attarder sur le numerus clausus, mais les faits sont là, avec des chiffres : le nombre des étudiants en médecine formés a augmenté de plus de 15 %. Si la décision avait été prise il y a quinze ans, ces 15 % de plus exerceraient aujourd’hui ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
Mme Stéphanie Rist (RE). L’amendement que vous défendez est intéressant, mais nous n’avons pas mené d’auditions sur cette question pendant la préparation du texte ; il n’a pas été examiné en amont. L’avis est donc défavorable.
M. François Braun. Votre amendement vise à autoriser les médecins spécialistes traitants, non agréés, à réaliser le contrôle médical d’aptitude à la conduite. Celui-ci nécessite un examen global de la santé du candidat, et non un contrôle limité au domaine de spécialité du soignant. En outre, une formation plus spécifique est nécessaire.D’autre part, nous devons assurer l’impartialité du médecin qui réalise ce contrôle. Un refus pourrait affecter la relation qui unit le patient au praticien et conduire à une rupture de soin, si le premier allait chercher un autre spécialiste dans l’espoir d’obtenir la validation de sa demande, ce qui lui serait préjudiciable.Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Je voudrais ne pas revenir au numerus clausus, mais j’y reviens quand même : vous l’avez supprimé, mais vous avez créé le numerus apertus. Le nombre d’étudiants dans les facultés est limité. (M. Yannick Neuder applaudit.)
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Vous annoncez qu’il a augmenté. À mon tour, je vous annonce que la démographie aussi a augmenté : le nombre d’habitants, donc de patients, va augmenter, et nous manquerons encore de médecins !Chère collègue Brulebois, vous affirmez que manifester dans les rues ne résout pas les problèmes. C’est très mignon, je suis sûre que ça plaira beaucoup aux personnes qui manifestent aujourd’hui !
Mme la présidente (HOR). Pas d’interpellations, merci.La parole est à M. Jean-François Rousset.
M. Jean-François Rousset (RE). Je veux revenir sur le numerus clausus. Si nous voulons former davantage de médecins, en particulier des spécialistes, il faut élargir les voies, et peut-être sortir de la formation traditionnelle par les CHU – centres hospitaliers universitaires. En effet, beaucoup de spécialistes sont capables de former aux actes qu’ils effectuent. Par exemple, j’étais chirurgien digestif ; j’opérais 400 hernies inguinales par an, alors qu’un chef de service de CHU en opère dix par an.Il existe probablement des possibilités de former des médecins autrement que par les schémas classiques. Je vous propose de mener tous ensemble une réflexion en ce sens ; je suis à votre disposition.
M. Jean-François Rousset (RE). Il y a du travail à accomplir, la perspective est belle : faisons-nous confiance ! (M. Freddy Sertin applaudit.)
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Madame la présidente, pourrais-je avoir la parole, s’il vous plaît ?
Mme la présidente (HOR). Non, monsieur Isaac-Sibille. Le règlement prévoit deux prises de parole, or j’ai déjà donné la parole deux fois. Je vous l’ai donnée tout à l’heure, au détriment de M. Rousset, cette fois c’est lui qui s’est exprimé.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement no 192.
M. Bertrand Bouyx (RE). Il concerne les préparateurs en pharmacie. Pendant la crise sanitaire, nous les avons autorisés à vacciner et à réaliser des tests antigéniques, sous la responsabilité d’un pharmacien.Le présent amendement vise à leur permettre de continuer à exercer ces missions en temps normal, en particulier dans le cadre des grippes saisonnières, de sorte que nous ne retirions pas d’une main ce que nous avons donné de l’autre.Monsieur le ministre, je compte sur votre clairvoyance pour pérenniser ces autorisations. Nous le savons tous, dans certains territoires ruraux, les pharmaciens exercent souvent seuls, avec l’aide d’un préparateur. Cette mesure est essentielle si nous voulons augmenter la couverture vaccinale.
M. François Braun. Je partage votre volonté d’élargir les moyens de faire de la prévention et d’étendre la vaccination. Cependant, la mesure que vous défendez est un peu prématurée. Je l’ai déjà dit, je veux bien aller vite, mais pas précipitamment. Il convient d’abord de mener une réflexion approfondie et structurée sur la question afin de garantir la sécurité des usagers pour tous les actes – la vaccination n’est pas seule concernée. Il faut aussi engager en amont une discussion avec la profession avant d’envisager une telle évolution.Je vous demande donc de retirer votre amendement, sinon l’avis sera défavorable.
(L’amendement no 192 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Guillaume Vuilletet, pour soutenir l’amendement no 101.
M. Guillaume Vuilletet (RE). Il est conçu dans le même esprit que celui de M. Bouyx, qui a mieux défendu les mesures de cette nature que je ne saurais le faire. Il existe, c’est vrai, des officines où n’exercent qu’un pharmacien et un préparateur. Or le métier de pharmacien aussi connaît des tensions. On peut donc s’interroger sur le fonctionnement des pharmacies.La mesure que je défends n’est pas un cas particulier de la proposition de M. Bouyx ; elle concerne un autre sujet. Il s’agit de faire en sorte que la pharmacie puisse rester ouverte lorsque le pharmacien est appelé à d’autres tâches. Je suivrai l’avis de la rapporteure et du Gouvernement – que je pressens.La présidente du Conseil national de l’ordre m’a interpellé ; elle aussi défend la nécessité de poursuivre la réflexion préalable. Toutefois, son argumentation est un peu lapidaire, puisqu’elle consiste à dire : circulez, il n’y a rien à voir, tout fonctionne très bien. Ce n’est pas vrai : des tensions existent, qui méritent qu’on cherche à les résoudre. Je suis prêt à entendre qu’il faille y consacrer davantage de travail, mais gardons à l’esprit cette préoccupation : dans certains territoires ruraux ou périurbains, il n’est pas toujours simple de garder ouverte une officine où n’exerce qu’un pharmacien, alors que le public a besoin d’actes simples – je pense à la délivrance des médicaments inscrits sur l’ordonnance.
Mme Stéphanie Rist (RE). L’avis est défavorable car votre amendement pose un problème quant à la responsabilité des préparateurs.
(L’amendement no 101, ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement, est retiré.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 436.
M. François Braun. Nous allons continuer à parler de la profession de préparateur en pharmacie. Le présent amendement tend à reconnaître les nouveaux diplômes pour l’exercer. Il s’agit de nous adapter aux besoins d’évolution de la profession, largement reconnus par l’ensemble des acteurs, pour la pharmacie d’officine comme pour la pharmacie hospitalière.Forts de ce constat, le ministère de la santé et de la prévention et le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche travaillent à élaborer de nouveaux diplômes. La création du Deust – diplôme d’études universitaires scientifiques et techniques – de préparateur technicien en pharmacie est une première étape ; il sanctionne une formation universitaire de deux années et doit remplacer le brevet professionnel de préparateur en pharmacie. En 2023, 3 000 étudiants seront ainsi diplômés et pourront bénéficier de cette reconnaissance.Ces préparateurs en pharmacie d’officine au profil nouveau auront des compétences d’éducateur en santé plus solides ; ils pourront prodiguer de meilleurs conseils sur les prescriptions ; leur approche populationnelle sera plus ciblée, favorisant la meilleure observance des traitements. Leur aide sera plus utile encore aux pharmaciens. Pour ces raisons, je souhaite que vous adoptiez cet amendement.
M. Thibault Bazin (LR). Les attentes dans ce domaine sont légitimes et la mesure que vous proposez va dans le sens de l’amélioration des parcours et d’un exercice plus efficace de la profession. Cette réponse pertinente et de qualité dit toute l’importance de la formation.Nous sommes confrontés à un vrai problème, dont les pharmaciens de ma circonscription me font part : il manque des préparateurs et ils ont du mal à en recruter. J’ai bien compris le changement de structure de la formation, qui vise à l’améliorer. Vous annoncez 3 000 diplômés cette année : suffiront-ils à satisfaire les besoins de plus en plus criants, qui font obstacle à l’accomplissement des nouvelles missions des pharmaciens, lesquelles exigent du temps, notamment l’accompagnement, la conciliation médicamenteuse et la pharmacovigilance ? Si ce n’est pas le cas, dans quel délai les moyens que vous déployez remédieront-ils au problème du manque de préparateurs en pharmacie, en ville comme à l’hôpital ?
(L’amendement no 436 est adopté.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de quatre amendements, nos 392 rectifié, 401 rectifié, 157 et 224, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 392 rectifié et 401 rectifié sont identiques.La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 392 rectifié.
M. François Braun. Je laisse les parlementaires qui ont défendu ces dispositions en commission les présenter eux-mêmes.
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 401 rectifié.
Mme Annie Vidal (RE). Il vise à faciliter le parcours de soins des patients et à valoriser les compétences des pédicures-podologues à plusieurs niveaux. En premier lieu, ces derniers pourraient prescrire des orthèses plantaires, pour la première fois ou dans le cadre d’un renouvellement, ce qui permettrait d’éviter un nouveau passage chez le médecin traitant et simplifierait ainsi le parcours de soins des patients.En second lieu, afin d’améliorer la prise en charge des patients diabétiques, l’amendement prévoit également que les pédicures-podologues puissent effectuer directement la gradation de leur risque podologique et la prescription des séances nécessaires de soins de prévention, tout en maintenant informé le médecin traitant.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Philippe Juvin, pour soutenir l’amendement no 157.
M. Philippe Juvin (LR). Le diabète est un enjeu majeur de santé publique. Or les patients diabétiques ne sont pas correctement pris en charge, faute d’une prise en compte de la globalité de la pathologie, en particulier du pied diabétique. L’assurance maladie, notamment, l’a montré : les médecins n’évaluent pas correctement la gravité du pied diabétique. Cet amendement vise à permettre aux pédicures-podologues de déterminer eux-mêmes le niveau de gravité de la pathologie et d’adapter les prescriptions des patients diabétiques souffrant d’une infection des pieds.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 224.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Je le retire au profit de celui du Gouvernement, qui va dans le même sens. J’en profite pour revenir sur la visite médicale d’aptitude à la conduite des personnes souffrant d’une ALD. Je suis d’accord avec vous, monsieur le ministre, mais l’avis est délivré aujourd’hui par des médecins agréés par les préfectures, lors d’une consultation qui n’est pas remboursée par la sécurité sociale. Cela pénalise les patients pris en charge à 100 %, car cette consultation, qui représente un coût assez important, reste à leur charge.
(L’amendement no 224 est retiré.)
Mme la présidente (HOR). Sur l’amendement no 441, je suis saisie par le groupe Horizons et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis de la commission sur les trois amendements restant en discussion ?
Mme Stéphanie Rist (RE). Favorable pour les amendements nos 392 rectifié et 401 rectifié. Demande de retrait de l’amendement no 157, étant donné que celui du Gouvernement va un peu plus loin ; sans cela l’avis sera défavorable.
M. François Braun. Demande de retrait de l’amendement no 157 ; je considère qu’il est satisfait par l’amendement no 392 rectifié.
(L’amendement no 157 est retiré.)
(Les amendements identiques nos 392 rectifié et 401 rectifié sont adoptés.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir l’amendement no 441, qui fait l’objet d’un sous-amendement.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Il vise à simplifier la coopération entre les professionnels de santé, plus particulièrement les ophtalmologistes et les opticiens-lunetiers. Il s’agit de les autoriser, lors de la première exécution d’une prescription et si la mise en situation d’usage n’est pas satisfaisante, à procéder à un examen de la réfraction et à adapter la réalisation de l’équipement.Cela permettrait de fluidifier l’accès des Français à des lunettes adaptées au mieux, sans avoir à attendre un nouveau rendez-vous chez un ophtalmologiste, compte tenu de la surcharge de leurs cabinets et de la démographie médicale dans cette spécialité.
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir le sous-amendement no 448, de précision.
Mme Stéphanie Rist (RE). Cet amendement est intéressant, puisqu’il permettra d’améliorer l’accès des Français aux lunettes. Toutefois, il précise que l’adaptation par le professionnel intervient après un accord écrit ou oral du praticien prescripteur ; je souhaite supprimer la possibilité de recourir à un accord oral, difficilement contrôlable. Je suis donc favorable à l’amendement, sous réserve de l’adoption du sous-amendement.
Mme la présidente (HOR). Je mets aux voix l’amendement no 441, tel qu’il a été sous-amendé.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 72 Nombre de suffrages exprimés 71 Majorité absolue 36 Pour l’adoption 65 Contre 6
(L’amendement no 441, sous-amendé, est adopté.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 394, 158 et 400.La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 394.
M. François Braun. Je propose aux parlementaires de présenter ces amendements.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Philippe Juvin, pour soutenir l’amendement no 158.
M. Philippe Juvin (LR). Afin de fluidifier les parcours de soins des patients, il vise à permettre aux orthoprothésistes, aux podo-orthésistes et aux orthopédistes-orthésistes de renouveler et d’adapter les prescriptions initiales d’orthèses plantaires du médecin, datant de moins de trois ans, sans avoir à renvoyer les patients chez ce dernier.
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Corinne Vignon, pour soutenir l’amendement no 400.
Mme Corinne Vignon (RE). Il a pour but d’ouvrir aux podo-orthésistes, aux orthopédistes-orthésistes et aux orthoprothésistes les possibilités déjà accordées aux pédicures-podologues : le droit au renouvellement des prescriptions médicales initiales d’orthèses plantaires, pendant trois ans. Il permettrait ainsi d’établir l’équité des capacités de prescription entre les différentes professions ayant une formation et des compétences similaires en matière d’appareillage en orthèses plantaires.Je remercie le Gouvernement d’avoir accédé à la requête de ces professions en déposant un amendement identique.
(Les amendements identiques nos 394, 158 et 400, acceptés par la commission, sont adoptés.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 395 deuxième rectification et 375 deuxième rectification.La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 395 deuxième rectification.
M. François Braun. Il vise à reconnaître comme profession de santé les assistants de régulation médicale (ARM), qui travaillent dans les services de régulation d’aide médicale urgente et dans les SAS. Les exigences liée à la professionnalisation croissante de ces métiers, leur participation renforcée à l’organisation du système de soins et l’augmentation très importante du nombre d’appels aux centres de régulation rendent nécessaire cette reconnaissance.Les ARM, dont le recrutement et le rôle sont définis depuis 1990, sont essentiels au fonctionnement des services d’aide médicale urgente (Samu) et des SAS, qui sont fortement sollicités, à juste titre puisqu’ils apportent aux patients une réponse plus appropriée dans le cadre de soins non programmés ou de soins urgents.L’assistant de régulation médicale est défini comme un point de départ à partir duquel se répartit l’ensemble des activités. Il assure en particulier la mission de décrocher en moins de trente secondes et il qualifie les appels, afin de les orienter vers la filière d’aide médicale urgente ou la filière de médecine générale dans les SAS – voire vers les filières pédiatriques, gériatriques et psychiatriques développées par certains SAS.Au quotidien, compte tenu des aptitudes requises pour cet exercice professionnel – relations interpersonnelles, capacité d’adaptation aux technologies nécessaire à la gestion des dossiers de régulation médicale –, la profession d’assistant de régulation médicale mobilise à la fois des compétences liées aux soins et des compétences relationnelles et techniques. À cela s’ajoute une réelle participation aux soins, lorsqu’il est amené à évaluer la situation grâce aux nouvelles technologies, en particulier la visiorégulation désormais possible pour toute personne appelant avec un téléphone portable moderne.Depuis 2019, le ministère de la santé propose une offre de formation, qui a été ajustée pour répondre aux besoins des professionnels à former et qui est répartie de manière équilibrée sur l’ensemble du territoire. L’ouverture de nouveaux centres de formation pour les assistants de régulation médicale (Cefarm) permet de mailler l’offre de formation sur le territoire pour en renforcer l’attractivité.Plus que jamais, nous avons besoin d’ARM et nous en avons besoin en plus grand nombre dans les centres de régulation. Cette reconnaissance comme profession de santé leur permettra d’obtenir une reconnaissance de leur activité au niveau européen et d’en renforcer l’attractivité.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 375 deuxième rectification.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Qu’ajouter à la présentation du ministre, qui connaît bien ce sujet ? Les assistants de régulation médicale jouent un rôle considérable ; ils sont un passage obligé pour nos concitoyens rencontrant une urgence médicale. Il est judicieux de les reconnaître comme profession de santé et de prévoir une formation, compte tenu de leur rôle essentiel dans le système.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Je suis un peu vexée de n’avoir pas eu moi-même l’idée de proposer un tel amendement ! (Sourires.) Je le voterai évidemment, monsieur le ministre. Les assistants de régulation médicale demandaient depuis longtemps cette reconnaissance ; merci pour eux. Il ne manque plus qu’un petit geste salarial pour parfaire l’attractivité du métier ! Bravo pour ce très bon amendement.
(Les amendements identiques nos 395 deuxième rectification et 375 deuxième rectification sont adoptés.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Philippe Juvin, pour soutenir l’amendement no 147.
M. Philippe Juvin (LR). Il vise à tirer les leçons de la crise du covid, durant laquelle nous avions permis aux étudiants en sixième année de pharmacie de participer aux campagnes de vaccination. Compte tenu du succès de cette mesure, il convient de leur attribuer cette compétence de manière définitive.Tout à l’heure, Mme la rapporteure a évoqué la question du numerus clausus, en indiquant que le nombre d’étudiants formés ces dernières années avait augmenté de 15 % ; c’est vrai, mais il est tout aussi vrai que le numerus clausus n’a pas été supprimé : il a seulement changé de nom.Si nous souhaitons prendre des leçons en la matière, il est toujours intéressant de regarder ce qu’on fait les Anglais. Ce sont des gens intelligents, qui font généralement de bonnes choses, si l’on met à part l’exécution de Jeanne d’Arc, la bataille de Waterloo, la crise de Fachoda et l’attaque de Mers el-Kébir.
M. Philippe Juvin (LR). Vous avez raison : j’oubliais le calamiteux Brexit. Voici comment les Anglais ont ainsi réglé le problème du numerus clausus : ils ont augmenté le nombre d’étudiants non de 15 % – comme vous l’avez fait, ce qui est déjà bien –, mais de 100 %. Depuis le mois de mars dernier, le nombre de médecins en formation a doublé. En effet, lorsqu’ils s’aperçoivent qu’il manque du personnel au sein d’une profession, les Anglais forment davantage de personnes, mais à la hauteur des besoins réels.Le numerus clausus existe toujours, même s’il a changé de nom. Doublez le nombre d’étudiants en médecine pour satisfaire les besoins du pays !
Mme Stéphanie Rist (RE). Je suis tellement favorable à la mesure proposée par cet amendement que nous l’avons votée dans le dernier PLFSS. Par conséquent, le vôtre est satisfait. Je vous invite donc à le retirer ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Monsieur Juvin, c’est assez extraordinaire : depuis trente ans, vous portez, avec la gauche, la responsabilité du manque de médecins.