« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
session ordinaire 2020-2021 · 15e législature · compte rendu complet
Séance du 1 décembre 2020 (1e séance)
Présidence de M. Richard Ferrand
Harcèlement scolaire
Mme Laurence Trastour-Isnart (LR). …que des enfants mettent fin à leur vie, victimes de la défaillance de nos institutions ? Les associations jouent un rôle majeur pour sensibiliser aux ravages du harcèlement scolaire – je pense par exemple à l’association Hugo –, mais votre gouvernement doit se montrer plus volontariste.Notre collègue Erwan Balanant, auquel le Gouvernement avait confié une mission sur le harcèlement scolaire, vous a remis son rapport il y a déjà six semaines. Il mettait en avant cent vingt propositions pour lutter contre cette situation dramatique. Qu’en est-il ? Monsieur le ministre, sur ce sujet très sensible, nous attendons que le Gouvernement passe des paroles aux actes. Oui ou non, mettrez-vous en œuvre les propositions du rapport Balanant ? Lesquelles et quand ? (Applaudissements sur les bancs des groupes LR, LT et UDI-I, et sur plusieurs bancs des groupes SOC, GDR et FI.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le ministre de l’éducation nationale, de la jeunesse et des sports.
M. Jean-Michel Blanquer. Il s’agit d’un sujet essentiel qui a une ampleur mondiale. C’est un phénomène grave que nous ne sous-estimons pas du tout. Je suis en accord avec l’essentiel des termes de votre question, mis à part ceux qui ne visent qu’à rechercher des polémiques qui n’ont pas lieu d’être.
M. Jean-Michel Blanquer. En effet, nous avons été extrêmement actifs depuis trois ans et demi sur le sujet, même si, bien entendu, il reste beaucoup à faire. J’ai évidemment lu le rapport de M. Balanant avec lequel j’ai pu discuter, et nous prendrons bien sûr des dispositions nouvelles. Cependant, je l’ai dit, nous avons déjà agi, en particulier grâce au plan « non au harcèlement » qui est actuellement en vigueur. Il a par exemple permis de désigner des ambassadeurs contre le harcèlement, des élèves responsabilisés au sein des établissements contre le harcèlement scolaire. Nous avons également créé des référents dans chaque académie et dans chaque département, soit 335 personnes dédiées à ce sujet, qui forment les élèves et les professeurs. Nous avons pour la première fois introduit la question de la lutte contre le harcèlement dans la législation, en l’inscrivant dans la loi du 26 juillet 2019 pour une école de la confiance : tous les nouveaux professeurs seront systématiquement formés à ces enjeux.J’ai même pris la tête d’une forme de croisade internationale contre le harcèlement lorsque la France a présidé le G7 : nous avons fait une déclaration solennelle sur le sujet. La première dame de France est également impliquée sur cette question.
M. Maxime Minot (LR). Si Brigitte s’en mêle, on est mal barrés !
M. Jean-Michel Blanquer. Au début du mois de novembre, j’ai organisé, à l’UNESCO – Organisation des Nations unies pour l’éducation, la science et la culture –, une conférence internationale sur la lutte contre le harcèlement entre élèves, associant vingt ministres de l’éducation du monde entier contre ce phénomène très grave, que je ne sous-estime pas, je le répète, et contre lequel nous avons enregistré des premiers succès.Permettez-moi de vous faire part en la matière d’un succès et d’une limite. Depuis le début de cette politique, nous avons réduit le nombre d’enfants harcelés en France : c’est la première fois que cela arrive et c’est tant mieux. En revanche, le cyberharcèlement continue d’augmenter. C’est le sens de l’organisation de conférences internationales : nous devons faire pression sur les médias sociaux (M. Jean Lassalle applaudit) et sur les plateformes pour qu’ils soient beaucoup plus efficaces face au cyberharcèlement.Sur ce sujet, nous avons besoin d’unité. Nous avons tous les mêmes valeurs en la matière, nous sommes confrontés aux mêmes défis et nous voulons protéger nos enfants en étant encore plus efficaces. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Christophe Lagarde.
M. Jean-Christophe Lagarde (UDI_I). Monsieur le Premier ministre, au terme d’une semaine ubuesque, vous avez décidé de réécrire l’article 24 du texte relatif à la sécurité globale. C’est heureux, car si, contrairement à ce qu’on entend dans tous les médias, il n’interdisait rien, il ne protégeait en rien non plus la vie privée de nos policiers et gendarmes.Les députés du groupe UDI et indépendants n’ont pas cessé de le dire, car pour nous, le bon équilibre consiste à consacrer dans la loi le droit de filmer et de diffuser les interventions des forces de l’ordre afin que les citoyens puissent savoir ce qui s’est passé et, en même temps, à interdire que l’on puisse connaître l’identité des agents, qui ne regarde que les magistrats, afin de protéger policiers et gendarmes dans leur vie privée. L’article 24 tel qu’il a été adopté n’était donc pas liberticide ; il était inutile.En revanche, ce texte comporte un article clairement et gravement attentatoire aux libertés individuelles. L’article 22 crée un droit de perquisition visuel permanent à l’aide de drones, sans aucun contrôle du juge. Les forces de l’ordre pourraient surveiller en tout temps et en tout lieu, tout citoyen qu’elles suspecteraient d’être coupable d’un délit pénal. Seuls nos domiciles échapperaient à cette possibilité, mais monsieur le Premier ministre, ce que vous dites, ce que vous écrivez, ce que vous lisez, ceux que vous rencontrez, tout cela pourrait être espionné à tout moment par les services de l’État, que ce soit dans votre bureau, dans votre voiture, dans un restaurant, dans une salle de sport, sans que jamais un magistrat n’exerce le moindre contrôle sur cette surveillance.Les députés du groupe UDI et indépendants trouvent cela hallucinant. Il n’y a qu’en Chine que cela n’émouvrait personne.
M. Jean-Christophe Lagarde (UDI_I). Nous l’avons dénoncé au cours du débat parlementaire, mais ni le Gouvernement ni la majorité ne voulaient l’entendre. Nous saisissons donc cette tribune, et l’occasion de ce moment où vous réalisez que vous écrivez parfois des lois mal pensées et mal rédigées, pour poser une question simple : sans qu’il soit besoin d’une commission, acceptez-vous de travailler avec le Sénat et l’Assemblée nationale pour réécrire un article 22 qui respectera nos libertés fondamentales ? (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-I.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le Premier ministre.
M. Jean Castex. Monsieur le président Lagarde, vous avez commencé par évoquer à nouveau l’article 24 au sujet duquel j’ai déjà répondu à votre collègue Olivier Falorni. Il n’y a rien d’ubuesque, bien au contraire, à remettre sur le métier – c’est le rôle du législateur – un texte qui n’a pas encore atteint son point d’équilibre.
M. Jean Castex. L’article 22 de la proposition de loi relative à la sécurité globale, sur lequel vous m’interrogez, concerne la captation d’images par caméras aéroportées, autrement dit le recours aux drones. Je veux d’abord indiquer – mais vous le savez parfaitement, monsieur le président Lagarde – que ce texte vise à réglementer une pratique qui existe déjà.
M. Jean Castex. Il fait donc œuvre utile à la fois en faveur de la protection de nos concitoyens et pour améliorer l’efficacité du recours à cette technique. Les dispositions en question trouvent d’ailleurs leur origine dans des avis émis par le Conseil d’État et par la CNIL, la Commission nationale de l’informatique et des libertés.Les services de l’État ne pourront recourir à cette technique que pour des finalités limitativement énumérées et prévues par la loi, finalités qui sont en rapport avec leurs missions comme la prévention d’actes de terrorisme, la sécurité des rassemblements de personnes lorsque les circonstances font craindre des troubles graves, ou encore le constat d’infractions et la poursuite de leurs auteurs. Dans ce cadre, ces images constitueront des éléments de preuve dans les procédures. Je rappelle que cette technique ne concerne pas les seuls services de police et de gendarmerie, mais également ceux d’incendie et de secours, qui y voient un recours très précieux.L’encadrement du recours aux drones est un sujet de préoccupation parfaitement légitime – c’était votre question. L’article 22 me semble prévoir un nombre très important de garanties, dont certaines, de nature à répondre à vos inquiétudes, ont été introduites en commission à la demande de la CNIL : interdiction de la captation d’images à l’intérieur des domiciles ou de leurs entrées,…
M. Jean Castex. …principe d’information obligatoire du public, interdiction de capter de manière permanente, durée de conservation des images limitée à trente jours, tenue d’un registre des traitements mis en œuvre précisant la finalité poursuivie. Je suis de plus en mesure de vous indiquer qu’une fois la loi définitivement adoptée, des garanties supplémentaires seront apportées par un décret en Conseil d’État, mentionné à l’article 22, pris après avis de la CNIL. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Christophe Lagarde.
M. Jean-Christophe Lagarde (UDI_I). Nous ne sommes pas opposés aux drones ; nous voulons que leur usage soit encadré, ce qui ne doit pas se faire par un décret en Conseil d’État, mais dans la loi. Je vous invite à relire l’article 22 : vous constaterez qu’il n’est prévu aucune limite à la capacité de filmer dans un bureau pour savoir ce que vous lisez, ce que vous dites, qui vous rencontrez – et aucun magistrat n’en sera jamais informé.
M. Jean-Christophe Lagarde (UDI_I). La garantie des libertés publiques nécessite l’intervention d’un magistrat dans le cadre d’une enquête. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-I et sur quelques bancs des groupes SOC, LT et FI.)
Pauvreté
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon.
M. Jean-Hugues Ratenon (FI). Monsieur le Premier ministre, non, le Gouvernement n’est pas mobilisé ! Je veux lancer un cri d’alarme et de colère : l’Observatoire des inégalités vient de constater que 5,3 millions de personnes vivent dans la pauvreté ; 22 % des jeunes de 18 à 29 ans sont pauvres. À la fin de l’année 2020, 500 000 personnes supplémentaires vivront du RSA – revenu de solidarité active –, soit une augmentation de 10 % ; c’est un record. Premier ministre en 2002, Jean-Pierre Raffarin parlait d’une « France d’en haut » et d’une « France d’en bas » ; aujourd’hui, c’est la France du sous-sol qui explose au grand jour.Vos lois de finances ne remédieront pas à cette situation : vos aides ponctuelles, qu’il s’agisse de l’allocation de rentrée scolaire ou du RSA, sont des gouttelettes dans un océan de misère et de souffrance. En outre-mer, on compte 45 % de pauvres, quasiment une personne sur deux. Sur les vingt communes de 20 000 habitants qui enregistrent le taux de pauvreté le plus élevé, neuf se trouvent à La Réunion, dont cinq en tête de ce triste palmarès : Le Port, Saint-Benoît, Saint-Louis, Saint-André et Saint-Joseph. Le taux de pauvreté y avoisine les 50 %.Chaque année qui passe, les pauvres sont toujours plus pauvres. Votre plan de lutte contre la pauvreté ne produit pas ses effets. Le dire m’a valu des insultes de la part de Mme Agnès Buzyn, lorsqu’elle était ministre : m’insulterez-vous de nouveau aujourd’hui ? Lors de l’examen de la proposition de loi relative à l’expérimentation « territoires zéro chômeur de longue durée », je vous avais demandé de prendre des mesures spécifiques pour les outre-mer ; malheureusement, vous n’en avez rien fait. Pourquoi ? Vos beaux discours, votre démagogie, vos larmes de crocodile n’y changeront rien : l’outre-mer est bien abandonnée. À quand un plan d’éradication de la pauvreté ? Pourquoi refusez-vous une loi de programmation spécifique pour les outre-mer ? (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.) Je vous le demande : ne soyez plus les ennemis des pauvres ! (Mêmes mouvements.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé.
M. Olivier Véran. La démagogie consisterait à considérer que la pauvreté est l’affaire d’un gouvernement ou d’une politique. La pauvreté est l’affaire de tous. Je peux vous rejoindre sur votre constat, car il est factuel : depuis le confinement, il y a dans tout le pays une augmentation du nombre des demandeurs du RSA. C’est d’autant plus regrettable que ce nombre était en baisse depuis février 2019, ce qui correspond à la mise en place de la stratégie de lutte contre la pauvreté.Vous avez également souligné les besoins accrus en matière d’aide alimentaire. C’est vrai. Ils ont augmenté de plus de 20 % à cause du confinement ; nous en connaissons les raisons. Nous avons rehaussé de plus de 48 % les crédits du budget européen destinés aux associations et élaboré un plan de soutien sans précédent, constitué de 100 millions d’euros. En effet, nous faisons le même constat que vous : il y a un vrai problème de pauvreté dans notre pays. Cependant, ce problème ne date pas d’hier, et n’est pas le fait du Gouvernement actuel, ni du précédent, ni de celui d’avant.
M. Olivier Véran. Quand plusieurs millions de personnes dépendent de l’aide alimentaire, il faut regarder au-delà de la question politique et se demander comment poser les jalons d’une lutte structurelle contre la pauvreté.
M. Olivier Véran. Regardez ce qui a été accompli. Cela nous paraît très loin désormais, après le confinement, mais le rapport de l’Institut national de la statistique et des études économiques – INSEE – pour 2019 constatait, pour la première fois, une régression des indicateurs de la pauvreté. (Protestations sur les bancs des groupes FI et GDR.) Cela ne signifie pas que la situation était belle et qu’il n’y avait pas de pauvres, mais que la stratégie du Gouvernement commençait à porter ses fruits.
M. André Chassaigne (GDR). C’est faux ! Ce n’est pas ce que disent le Secours populaire et le Secours catholique !
M. Olivier Véran. Elle consistait à réduire les inégalités sociales dès l’enfance. (M. Michel Lauzzana applaudit.)
M. Olivier Véran. Le dédoublement des classes mené par Jean-Michel Blanquer, ministre de l’éducation nationale, participe à lutter contre le déterminisme de la pauvreté chez les enfants.L’accès à la santé pour tous contribue également à lutter contre la pauvreté. Le 1er janvier, la réforme 100 % santé entrera en vigueur pour tous les soins optiques, dentaires et auditifs, alors que personne ne pouvait y songer il y a quelques années encore. C’est une mesure importante.La lutte contre la pauvreté passe par la protection des plus fragiles, avec 3,5 milliards d’euros de prestations monétaires versées à plusieurs millions de familles. Le Premier ministre et moi nous sommes rendus dans une caisse d’allocations familiales – CAF – il y a trois jours : 4,7 millions de Français ont reçu une aide de plus de 150 euros par personne.
M. Olivier Véran. Enfin, lutter contre la pauvreté, c’est permettre à chacun d’accéder à l’emploi. Telle est la première des solidarités. Le plan… (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Personnels des établissements médico-sociaux
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Marietta Karamanli.
Mme Marietta Karamanli (SOC). Monsieur le ministre des solidarités et de la santé, ma question concerne la situation des personnels des établissements médico-sociaux publics et privés, qui sont les oubliés du Ségur de la santé. Aides-soignants, éducateurs et infirmières dans les maisons d’accueil spécialisées, les services de soins infirmiers à domicile, les instituts médico-éducatifs ou les foyers d’accueil médicalisés, ils n’ont pas bénéficié de la revalorisation des salaires obtenue dans le secteur hospitalier. Pourtant, ils participent à la prise en charge des patients pendant les périodes de confinement ; ils ne comptent pas leurs heures et soignent des personnes fragiles. Vous comprenez que cette situation est injuste et qu’elle est de nature à affaiblir l’attractivité de ces services indispensables. Hier héros, à l’image des autres personnels hospitaliers, ils sont aujourd’hui, comme ils le disent eux-mêmes, oubliés.Le groupe Socialistes et apparentés souhaite savoir si une négociation est envisagée, en vue d’adopter des mesures et de reconnaître l’engagement de ces soignants. Cette reconnaissance concernerait à la fois leur travail et les personnes malades, handicapées ou fragilisées qu’ils prennent en charge. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC et GDR.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé.
M. Alain Bruneel (GDR). S’il fait la même réponse que tout à l’heure…
M. Olivier Véran. Parler d’oubliés du Ségur reviendrait à considérer qu’on n’aurait pas évoqué la situation de l’ensemble des personnes qui prennent soin des plus fragiles d’entre nous, que ce soit dans les établissements médico-sociaux ou sociaux. Or elles n’ont pas été oubliées. Le protocole, résultat d’un accord majoritaire avec les syndicats de la fonction publique hospitalière, comportait une clause prévoyant que nous travaillerions en priorité sur le sujet des EHPAD et de l’hôpital. Cela concerne quand même 2 millions de salariés du secteur des soins, qui ont obtenu une revalorisation équivalente à 183 euros nets par mois, à laquelle il faut ajouter tout le travail sur les grilles indiciaires et sur l’engagement collectif.Nous sommes convenus avec les syndicats qu’il fallait poursuivre le travail dans les semaines et les mois qui suivraient, de manière à n’oublier personne. Avec Sophie Cluzel, secrétaire d’État chargée des personnes handicapées, et Brigitte Bourguignon, ministre déléguée chargée de l’autonomie, nous travaillons dans ce sens, sous l’égide du Premier ministre. Une mission a été confiée à de grandes personnalités afin d’avancer. Encore une fois, ces personnels ne sont pas des oubliés du Ségur de la santé, qui concernait précisément le soin hospitalier et le soin en EHPAD. Néanmoins, je comprends parfaitement la demande, légitime, de celles et ceux qui se sentent à l’écart des revalorisations. Il n’a jamais été question de les exclure, mais de travailler par secteur, de manière à donner une priorité à l’activité de soins en propre, dans la période très particulière que la France a connue.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Marietta Karamanli.
Mme Marietta Karamanli (SOC). Si vous reconnaissez la nécessité de répondre à ces personnels qui travaillent quotidiennement dans ce domaine, quand viendrez-vous avec le Premier ministre nous présenter vos mesures ? Elles sont très attendues partout en France. Dans tous les départements, ces personnels manifestent et attendent un geste nécessaire et une juste reconnaissance, à l’instar de ceux qui travaillent dans les EHPAD ou dans le secteur hospitalier. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC et GDR.)
M. Olivier Véran. Cinq semaines auront été nécessaires pour aboutir à la plus grosse revalorisation salariale de l’histoire de notre pays. Vous avez eu l’occasion de la voter dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui était examiné hier en lecture définitive. Concernant le secteur social et médico-social plus largement, nous prenons effectivement un petit peu plus de temps, mais, encore une fois, cela ne veut pas dire que nous les oublions. Michel Laforcade, que vous connaissez, ancien directeur général de l’ARS – agence régionale de santé – de Nouvelle-Aquitaine, grand serviteur de l’État, y travaille. Il a déjà publié des rapports sur le sujet et a toujours été très efficace et productif.
M. Loïc Prud’homme (FI). C’est une nullité ! Il démonte le système de santé !
M. Olivier Véran. Sophie Cluzel, Brigitte Bourguignon et moi reviendrons devant vous, rapidement je l’espère, avec de bonnes nouvelles. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Accès à l’énergie
M. le président (LAREM). La parole est à M. Hubert Wulfranc.
M. Hubert Wulfranc (GDR). Les familles ont remis le chauffage et les équipements électriques fonctionnent à plein. Vous savez que la facture énergétique représente environ 8 % du budget des ménages, plus si le logement est mal isolé, ou bien ventilé ou occupé davantage que d’ordinaire. Bref, la dépense des ménages risque d’augmenter, de même que les impayés, déjà en hausse de 17 % en 2019. Les tarifs régulés du gaz et de l’électricité, appelés à disparaître en 2023, ont grimpé ces derniers mois et de nouvelles hausses sont programmées. En même temps est rendu public le projet de démantèlement d’EDF, qui ouvrira aux capitaux privés ses activités de commercialisation et de distribution, comme Julien Aubert l’a mentionné.
M. Pierre Cordier (LR). Oh là là ! Hubert Wulfranc cite Julien Aubert !
M. Hubert Wulfranc (GDR). Les factures ont flambé depuis 2007, date d’ouverture à la concurrence pour les usagers. Confrontés à un système opaque, à des interlocuteurs multiples, à des démarchages incessants et souvent frauduleux, ils bénéficient d’un accompagnement défectueux et inéquitable. Pour parachever le tout, Barbara Pompili, ministre de la transition écologique, envisage des coupures de courant cet hiver ! Que faites-vous de la sécurité d’accès des Français à un service d’énergie abordable, équitable et transparent ? (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR et sur quelques bancs des groupes SOC et FI.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme la secrétaire d’État chargée de la biodiversité.
Mme Bérangère Abba. Nous avons tous à cœur de répondre à cette question. Je vous le dis d’autant plus sincèrement que j’ai un souvenir très vif de l’angoisse de la mère de famille qui ne sait pas comment elle va remplir la cuve de fioul.
Mme Bérangère Abba. Nous avons des réponses immédiates pour aider les ménages modestes à payer leurs factures d’énergie, et nous avons des solutions pérennes, qui concernent la rénovation énergétique des logements.Depuis deux ans, nous déployons le chèque énergie, qui permet aux ménages d’acquitter une partie de leurs factures. Ce dispositif a été étendu : 3,6 millions de ménages en bénéficiaient en 2018, ils seront 5,5 millions en 2020. Le chèque énergie, qui peut aller jusqu’à 277 euros, s’élève en moyenne à 200 euros. Nous mobilisons ainsi plus de 800 millions pour ce volet de nos politiques publiques, et nous agissons afin de monter encore en puissance, notamment en autorisant l’utilisation de ce chèque en EHPAD, comme vous l’avez voté dans le cadre du projet de loi d’accélération et de simplification de l’action publique – ASAP.Nous menons également une politique ambitieuse pour favoriser la rénovation de notre parc de logements. La réforme du CICE et la création de MaPrimeRénov’ offrent une aide directe et simultanée aux travaux, de façon à soulager la trésorerie des ménages. Nous avons également instauré en janvier 2019 la prime « coup de pouce économies d’énergie », pour faciliter certaines opérations. Ainsi, un ménage modeste qui souhaite remplacer sa chaudière à fioul par un dispositif plus écologique et plus économe peut prétendre à une aide pouvant atteindre 8 000 euros. Je pourrais également citer la prime de 1 500 euros pour aider les résidents en maison individuelle à quitter les catégories F ou G. Comme vous le voyez, monsieur Wulfranc, nous proposons à la fois des mesures d’urgence et des mesures beaucoup plus pérennes et structurelles. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Hubert Wulfranc.
M. Hubert Wulfranc (GDR). Je ne veux pas vous faire injure, madame la secrétaire d’État, mais en l’occurrence il n’est pas question de bébêtes à protéger ! (Exclamations sur quelques bancs du groupe LaREM.) On parle de l’outil industriel et du service qui fournit l’énergie de la nation ! Où est le débat sur son avenir ? Il n’y en a aucun ! On parle du bien-être minimum qu’un service public majeur doit garantir aux Français ! Est-ce trop exiger que de vous demander des précisions sur sa continuité cet hiver ? (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR et sur quelques bancs du groupe SOC.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean François Mbaye.
M. Jean François Mbaye (LAREM). En cette journée mondiale de lutte contre le sida, les termes « épidémie » et « virus » ne résonnent sans doute pas tout à fait comme d’habitude dans notre hémicycle. Si notre attention et notre énergie sont à raison consacrées à la lutte contre la covid-19, il est impératif de ne pas amoindrir nos efforts dans celle qui nous oppose au VIH. Après de nombreuses années de stabilité, le nombre de découvertes de séropositivité au VIH a diminué en France de 7 % en 2018 ; avec la crise sanitaire, ces progrès risquent d’être durablement remis en cause. Parmi les conséquences de la pandémie, la précarité des populations les plus à risque s’est aggravée, contribuant à dégrader leur suivi et leur prise en charge. Les acteurs associatifs, dont je salue l’implication sans faille aux côtés des personnes vivant avec le VIH, se sont mobilisés face à la covid-19, mais ils ont dû diversifier leurs activités pour prendre en considération l’accroissement des besoins sociaux, notamment dans les domaines de l’alimentation ou du logement, en même temps que leur mode d’action était restreint par les mesures de sécurité sanitaire.En dépit d’un contexte défavorable, la France dispose de tous les moyens nécessaires au maintien de la lutte contre le VIH. On pourrait envisager un élargissement de l’offre de dépistage par un recours accru aux tests de diagnostic rapide en pharmacie, ou encore l’instauration à l’échelle nationale d’un dépistage gratuit et sans ordonnance dans les laboratoires d’analyses médicales. Il faut encourager le déploiement progressif de la prophylaxie pré-exposition – la PrEP – dont l’efficacité a été pleinement démontrée, mais qui reste méconnue du grand public, surtout des communautés les plus exposées. Il convient de la rendre plus accessible en permettant par exemple sa primo-prescription par les médecins généralistes. Enfin, il ne faut pas négliger la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH ; par ignorance ou par désinformation, les discriminations à l’endroit des personnes séropositives demeurent bien trop nombreuses.Monsieur le ministre, au regard des nouvelles difficultés, pouvez-vous exposer les initiatives que vous entendez prendre, afin que la lutte contre le VIH ne soit pas davantage victime de la pandémie de covid-19 ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé.
M. Olivier Véran. Merci pour votre question. En cette journée mondiale de lutte contre le sida, j’étais ce matin dans un centre de santé sexuelle d’inspiration communautaire à Paris. Il fait partie des quatre centres expérimentaux qui bénéficient désormais de financements du ministère ; ils visent à aller au plus près des populations à risque, pour les accompagner dans leur démarche active de prévention, de dépistage, de soin et d’accompagnement. J’y ai fait quatre annonces, dont vous avez mentionné certaines.D’abord – c’est l’affaire de quelques semaines –, les médecins libéraux pourront bientôt prescrire en primo-prescription cette fameuse PrEP, qui limite les risques de contamination au VIH de plusieurs milliers de Français. Ensuite, nous accompagnons les publics les plus fragiles grâce au recours à la polyvalence et à la pluralité : le Ségur de la santé prévoyait 10 millions d’euros d’investissement et de financement pour créer des appartements de coordination thérapeutique. C’est désormais chose faite, ces appartements sont en train de voir le jour. Par ailleurs, je crois à la coopération professionnelle : avec la proposition de loi de Stéphanie Rist, dont nous allons poursuivre l’examen tout à l’heure, nous autorisons les infirmières et les sages-femmes à prescrire aux personnes traitées pour le VIH des examens à visée diagnostic et de suivi. Vous le voyez, nous agissons pour promouvoir la santé pour tous.Vous avez abordé la question cruciale des discriminations. On ne vit plus avec le VIH comme dans les années 1980 ; la trithérapie réduit considérablement le risque de développer des symptômes et de transmettre la maladie. Il faut changer l’image des personnes atteintes dans notre société, et leur permettre de vivre une vie la plus normale possible, en commençant par le regard que nous portons sur elles et par un accompagnement de tous les instants.C’est aussi l’objet de cette journée, monsieur le député ; 6 000 contaminations par an, c’est trop, il faut encore promouvoir le préservatif et la PrEP pour les personnes qui s’estiment en situation de risque. Nous devons continuer d’avancer. Chaque fois que des verrous s’y opposeront, vous pouvez compter sur moi pour les faire sauter, en lien avec les associations, qui font dans notre pays un travail remarquable, depuis des décennies. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.)
M. le président (LAREM). Nous avons terminé les questions au Gouvernement.
M. le président (DEM). L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (nos 3470, 3598 rectifié).
Discussion des articles (suite)
M. le président (DEM). Hier soir, l’Assemblée a commencé la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant à l’amendement no 400 portant article additionnel avant l’article 3.
Avant l’article 3
M. le président (DEM). La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 400.
M. Bernard Perrut (LR). L’objet de l’article 3 est de simplifier la procédure de recrutement des praticiens hospitaliers. C’est un objectif qui nous est commun ; mais la volonté ne suffira pas pour réussir. Ces recrutements se font dans des conditions très spécifiques et demandent du temps. Nous aimerions être entendus sur ce sujet : les choses doivent évoluer, et les recrutements doivent être bien plus rapides, pour le bien de nos établissements.
M. Ludovic Pajot (NI). Nous admirons tous nos soignants et ces longs mois de crise sanitaire ont encore renforcé cette admiration. Que ce soit les praticiens hospitaliers, visés par cet article, ceux qui exercent en ville, ou encore les infirmiers, infirmières, aides-soignants, auxiliaires de vie et bien d’autres professionnels, tous ont œuvré à la préservation de la santé de nos concitoyens menacés par la covid-19, mais aussi par toutes les autres pathologies.À ces professionnels de santé, souvent épuisés mais toujours sur le pont, nous devons certes notre reconnaissance mais surtout des actes concrets pour améliorer leur quotidien. Notre système de santé souffre de graves dysfonctionnements, toujours évoqués, jamais résolus. La situation des praticiens hospitaliers n’a cessé de se dégrader. Quand l’hôpital public sera-t-il enfin réorganisé, pour être moins bureaucratique et plus proche des praticiens comme des patients ? Quand les salaires, des infirmières notamment, seront-ils revalorisés ? Qu’avez-vous fait pour mettre fin aux déserts médicaux ? Le fameux Ségur de la santé, vanté comme la révolution tant attendue, n’est pas à la hauteur.Nous aurions pu attendre de la proposition de loi discutée aujourd’hui qu’elle prenne enfin en considération toutes ces difficultés. Mais, si certains de ses constats sont justes, les solutions proposées sont insuffisantes. Vous n’avez manifestement toujours pas pris conscience de la situation dramatique de notre système de santé. La communication sans l’action n’a jamais été une réponse efficace à quoi que ce soit.C’est pourquoi nous appelons de nos vœux une vraie loi, digne de ce nom, pour apporter enfin une réponse de fond aux professionnels de santé qui ont fait et font encore la fierté de l’ensemble de la nation.
M. le président (DEM). La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement no 397, qui fait l’objet d’un sous-amendement du Gouvernement.
M. le président (DEM). La parole est à M. le ministre, pour soutenir le sous-amendement no 510.
M. Olivier Véran. Ce sous-amendement propose une nouvelle codification.
(Le sous-amendement no 510, accepté par la commission, est adopté.)
(L’amendement no 397, sous-amendé, est adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à Mme Chantal Jourdan, pour soutenir l’amendement no 125.
Mme Chantal Jourdan (SOC). Cet article se donne pour objectif de fluidifier la procédure de recrutement des praticiens hospitaliers. Pour que les postes de praticien hospitalier puissent être pourvus dans les meilleurs délais, il donne la possibilité au Centre national de gestion – CNG – de recourir à « toutes voies de simplification ». Cette notion apparaît toutefois particulièrement floue.C’est pourquoi nous proposons que les précisions qui se révéleraient nécessaires puissent être apportées par voie réglementaire.
(L’amendement no 125, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 13.
Mme Jeanine Dubié (LT). L’article 3 ne propose pas de dispositions concrètes en vue de cette fluidification des recrutements. Aujourd’hui, le CNG publie les postes disponibles deux fois par an ; l’amendement vise à autoriser à le faire plus souvent.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. C’est un débat que nous avons eu en commission, et c’est tout l’objet de l’article. La publication des postes au fil de l’eau n’est pas la seule voie possible.
M. Olivier Véran. Je suis pour ma part très favorable à la publication des postes au fil de l’eau, c’est-à-dire quand on en a besoin, plutôt qu’à l’occasion de deux grandes campagnes chaque année : dans le schéma actuel, certains postes peuvent ne pas être pourvus pendant plusieurs mois, en attendant la publication. En pratique, certes, cela ne se passe pas complètement de cette façon.Toutefois, cette mesure est clairement du niveau réglementaire. Je m’engage, dans les travaux que nous menons avec le CNG et les représentants des praticiens hospitaliers, à essayer d’aller vers des publications de postes plus régulières. Je vous propose donc de retirer l’amendement.
Mme Jeanine Dubié (LT). Je vous remercie de vos explications, et je vais retirer l’amendement. En commission, madame la rapporteure, vous nous avez confirmé que la publication des postes se ferait au fil de l’eau, mais cela ne figure pas dans le texte ; voilà ce qui me dérangeait. Vous venez d’indiquer, monsieur le ministre, qu’une telle disposition relevait du niveau réglementaire, ce que je comprends. J’espère que l’engagement que vous venez de prendre dans l’hémicycle sera tenu lorsque le texte sera mis en application.
(L’amendement no 13 est retiré.)
M. le président (DEM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 494.
M. Pierre Dharréville (GDR). Il s’agit d’une tentative : nous voulons éviter que la disposition que vous entendez prendre ne permette de déroger à certaines obligations, notamment à des consultations qui peuvent être nécessaires. Nous demandons que les règles qui s’appliquent normalement au recrutement des praticiens hospitaliers soient respectées, y compris a posteriori.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). L’article 4 vise non pas à autoriser le recrutement de praticiens hospitaliers en dérogeant aux dispositions législatives et réglementaires, mais à fournir le cadre législatif pour une réforme des procédures réglementaires permettant de simplifier les recrutements, notamment grâce à la publication des postes au fil de l’eau. L’avis est donc défavorable.
M. Olivier Véran. J’ajoute aux arguments tout à fait pertinents de Mme la rapporteure qu’il serait un peu étrange d’écrire dans la loi qu’il faut respecter la loi. (Sourires.) Je vous invite à retirer l’amendement, monsieur Dharréville.
M. le président (DEM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Cet amendement traduit, vous l’avez bien compris, une inquiétude quant à l’évolution de la procédure,…
M. Pierre Dharréville (GDR). …d’autant que la rédaction de l’article 4 manque de précision. Néanmoins, vous avez raison, monsieur le ministre : la formulation de l’amendement, qui vise à résoudre le problème, est elle-même problématique. C’est pourquoi je le retire. Toutefois, mon inquiétude demeure.
(L’amendement no 494 est retiré.)
M. le président (DEM). L’amendement no 399 de Mme la rapporteure est un amendement de coordination.Le sous-amendement no 511 du Gouvernement est défendu.
(Le sous-amendement no 511, accepté par la commission, est adopté.)
(L’amendement no 399, sous-amendé, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. Jean-Pierre Door (LR). Nous l’avons déjà indiqué en commission, madame la rapporteure, monsieur le ministre, l’article 4 pose des problèmes au groupe Les Républicains ; nous ne voulons pas d’une approche trop technocratique.Dans la vraie vie, que vous connaissez comme moi, la création d’un poste de praticien hospitalier dépend en premier lieu du chef du service concerné, lequel saisit le directeur de l’établissement et le président de la CME, la commission médicale d’établissement. Il revient alors à ces derniers d’apprécier l’utilité du poste dans le service considéré et sa compatibilité avec les projets médicaux tant du service que de l’établissement.Cela ne pose aucun problème que le directeur de l’établissement support du groupement hospitalier de territoire – GHT – soit informé, mais il n’appartient pas à celui-ci de prendre la décision de créer un poste de praticien hospitalier dans un service dont il n’est pas responsable et qu’il ne connaît pas nécessairement – ledit service peut se trouver à une centaine de kilomètres de l’établissement où il travaille. Il peut être nécessaire de créer des postes, mais il importe de coller à la réalité, d’être pragmatique.Par ailleurs, vous le savez, 28 à 30 % des postes hospitaliers existants sont vacants. Si l’on adopte une approche trop technocratique, cela ne contribuera guère à l’attractivité de nos hôpitaux. Nous présenterons donc un amendement visant à améliorer le dispositif prévu à l’article 4.
M. le président (DEM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Vous l’avez relevé à juste titre au début de l’examen du texte, monsieur le ministre : l’ensemble des secteurs médicaux – public, privé à but non lucratif et privé à but lucratif – ont été mis à contribution lors de la crise. Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS –, nous avons accompli un effort important en faveur de l’hôpital public.Or nous sommes actuellement témoins de conflits entre les secteurs, notamment en ce qui concerne les aides-soignantes : celles-ci passent parfois du secteur privé, à but lucratif ou non, à l’hôpital public, où les rémunérations ont augmenté.J’aimerais appeler votre attention sur un point, monsieur le ministre : ne pourrait-on pas consentir désormais un effort en faveur du secteur privé à but non lucratif, autrement dit des ESPIC, les établissements de santé privés d’intérêt collectif ? Le groupe Mouvement démocrate et démocrates apparentés avait déposé des amendements en ce sens, mais ils ont malheureusement été déclarés irrecevables et retirés par le service de la séance. Ils visaient notamment à permettre aux médecins des ESPIC d’exercer une activité libérale dans un cadre conventionné, celui des contrats responsables, comme les praticiens de l’hôpital public peuvent le faire. J’aimerais connaître votre avis à ce sujet.De manière plus générale, quels efforts ou contribution votre ministère envisage-t-il en faveur des secteurs autres que l’hôpital public, à savoir le secteur privé à but non lucratif et le secteur privé à but lucratif ?
M. Pascal Brindeau (UDI_I). Connaissant bien la situation du GHT de mon département, je souhaite intervenir dans la droite ligne des propos de Jean-Pierre Door. Avec la disposition prévue à l’article 4, vous risquez de renforcer les inégalités en matière de recrutement de praticiens hospitaliers entre les zones dotées d’un centre hospitalier universitaire – CHU –, lesquelles sont naturellement attractives, et les départements alentours, qui disposent généralement d’un centre hospitalier dans la préfecture et de quelques autres répartis sur l’ensemble de leur territoire.Que se passera-t-il si l’on confie au directeur du GHT le soin de recruter les personnels hospitaliers ? A priori, cela ne posera pas de problème lorsque les hôpitaux fonctionnent convenablement en réseau, de manière complémentaire ; ils pourront même trouver des synergies intéressantes. En revanche, lorsque l’établissement support du GHT a lui-même, en raison des circonstances ou du management, des difficultés à recruter,…
M. Pascal Brindeau (UDI_I). …par exemple des gériatres ou des urgentistes, il sera naturellement tenté d’aspirer les praticiens qui travaillent dans les autres centres hospitaliers du département, auquel cas on va déshabiller Paul pour habiller Jacques.
M. Pascal Brindeau (UDI_I). Ou alors ces établissements ne seront pas suffisamment attractifs pour recruter des praticiens hospitaliers dans des services pourtant vitaux pour les territoires, en particulier ruraux.
M. le président (DEM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Vous proposez de confier au directeur de l’établissement support du GHT un pouvoir peu ou prou discrétionnaire. Bien évidemment, il continuera à travailler en relation avec les directeurs et les instances des établissements concernés, et il aurait sans doute des comptes à rendre si jamais il refusait une création de poste. Néanmoins, une telle réforme de structure, qui revient à lui accorder la primauté en matière de décisions de recrutement, finira par accélérer l’intégration des établissements. Vous souhaitez cette intégration tandis qu’elle nous inquiète fortement, car elle est en train de modifier fondamentalement l’organisation de notre système hospitalier et d’affaiblir la nécessaire démocratie sanitaire.
M. le président (DEM). Nous en venons aux amendements à l’article 4.La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 126, tendant à supprimer l’article.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Il vise effectivement à supprimer l’article 4. Nous ne comprenons pas pourquoi il faudrait donner au directeur de l’établissement support du GHT le droit de décider de la création des postes de praticien hospitalier dans l’ensemble du GHT, même si c’est sur proposition conjointe du directeur et du président de la CME de l’établissement concerné ; nous ne voyons pas en quoi cela améliorerait l’organisation ou la gestion des GHT.Nous attendons toujours que l’on procède à une évaluation des GHT. À ma connaissance, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale – MECSS – va le faire prochainement. Avant de prendre la mesure que vous proposez, il faudrait déterminer quels GHT fonctionnent bien ou moins bien, et ce qu’il conviendrait le cas échéant de faire. À ce stade, la disposition nous semble inopportune.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). L’article 4 prévoit que le directeur de l’établissement support du GHT pourra créer un poste de praticien hospitalier sur proposition conjointe du directeur et du président de la CME de l’établissement concerné. La demande émanera donc de ces derniers, monsieur Door. Quant au directeur de l’établissement support du GHT, il vérifiera si la création de poste est cohérente avec le projet médical partagé – nous accepterons les amendements identiques de M. Perrut et de M. Touraine qui visent à le préciser explicitement. Il pourra d’ailleurs créer le poste sans en référer au directeur de l’agence régionale de santé – ARS –, ce qui permettra de gagner du temps ; c’est l’un des intérêts de l’article 4.En outre, la disposition est utile car elle tend à simplifier la procédure : on fera confiance aux acteurs de terrain lorsqu’ils estiment nécessaire de créer un poste pour appliquer le projet médical partagé, qu’ils ont élaboré en commun. Les propositions émaneront, je le répète, du directeur et du président de la CME de l’établissement concerné. Ainsi, les différents établissements sont protégés ; l’établissement principal ne pourra pas s’approprier les postes créés.Enfin, je le rappelle, c’est le directeur de l’établissement support du GHT qui a la responsabilité de faire appliquer le projet médical partagé. Il faudrait donc que nous lui en donnions les moyens.L’avis est donc défavorable.
M. Olivier Véran. La disposition prévue à l’article 4 ne changera pas fondamentalement la donne et ne se traduira pas par une centralisation territoriale, puisque l’on prendra nécessairement en considération l’avis du directeur et du président de la CME de l’établissement concerné.En revanche, Mme la rapporteure l’a indiqué, elle sera utile car elle permettra d’assurer une forme de coordination au sein du GHT : on pourra par exemple éviter que deux hôpitaux distants d’une vingtaine de kilomètres ne se tirent la bourre – passez-moi l’expression – en recrutant chacun des praticiens sans se soucier de la cohérence de l’organisation des soins à l’échelle du territoire. Au demeurant, ce levier ne sera sans doute pas actionné très fréquemment, mais se révélera utile dans certaines situations. Par ailleurs, Mme la rapporteure l’a relevé, il ne sera plus nécessaire de passer par l’ARS, ce qui simplifiera les choses.Monsieur Isaac-Sibille, je souhaite moi aussi que nous ayons un débat à propos des ESPIC. Rappelons d’abord que les mesures salariales décidées lors du Ségur de la santé concernent aussi bien les établissements privés à but non lucratif que les établissements publics ; le niveau de revalorisation est le même : 183 euros net par mois. Le secteur des ESPIC n’a donc pas été oublié.
M. Olivier Véran. J’en viens à la question très épineuse que vous avez soulevée. Le problème remonte à 2010, lorsque la loi Fourcade, qui visait à corriger la loi HPST – portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires –, a formellement interdit aux médecins des établissements privés à but non lucratif d’exercer une activité libérale et de pratiquer des dépassements d’honoraires. Cela a débouché sur une situation un peu paradoxale : l’activité libérale est possible à l’hôpital public et dans le secteur privé à but lucratif, mais non dans le secteur privé à but non lucratif.C’est tellement compliqué que la loi Fourcade a été très difficile à faire appliquer dans les territoires. Elle concernait initialement une dizaine d’établissements, qui avaient, pour la plupart, racheté des ex-OQN – établissements antérieurement sous objectif quantifié national –, c’est-à-dire des cliniques, en passant avec elles des contrats garantissant aux praticiens, jusqu’alors libéraux, qu’ils pourraient conserver une activité privée et que les dépassements seraient payés par l’établissement. Avec le temps, cela finit par coûter cher. Les établissements demandent donc qu’on leur permette de pratiquer des dépassements en bénéficiant de l’OPTAM – option pratique tarifaire maîtrisée – et de l’OPTAM-CO – option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique – afin que les patients n’aient pas à supporter de reste à charge. J’y suis personnellement favorable.L’enjeu est de circonscrire cette ouverture des dépassements d’honoraires aux seuls ESPIC concernés par le rachat des ex-OQN – car il en reste encore quelques-uns, certains établissements n’ayant pas trouvé de solution, ce qui fait que la loi n’est toujours pas appliquée dix ans après. L’occasion de le faire est manquée dans ce texte, mais nous en aurons d’autres. De plus, je souhaite que soit conduite une mission d’expertise sur la question plus vaste de la pratique des dépassements d’honoraires encadrés sans reste à charge pour les patients dans le secteur des ESPIC.Avis défavorable sur l’amendement de suppression.
M. le président (DEM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Je pense qu’il serait opportun d’attendre les résultats de la mission de la MECSS, car il y a encore des GHT sans projet médical.Par ailleurs, la semaine dernière, j’avais posé une question orale sans débat concernant l’attribution d’un appareil d’IRM dans mon département, le Gers, à laquelle Mme Bourguignon a répondu pour vous. Nous avons deux centres hospitaliers, celui d’Auch et celui de Condom : tous les deux ont demandé la machine. À Auch, il y en a déjà deux, mais dans des établissements privés et non à l’hôpital public. À Condom, il y a un scanner, et l’appareil IRM viendrait en complément. La réponse qui m’a été faite la semaine dernière était : si vous habitez à Condom, vous irez faire votre IRM à Agen.Je maintiens donc mon amendement de suppression et je souhaite que nous reparlions de tout cela quand l’évaluation des GHT sera faite.
M. Olivier Véran. Je ne désespère pas de convaincre Mme Biémouret. Madame la députée, les deux sujets n’ont pas de rapport entre eux, et – je m’adresse ici à tous les députés, car je reçois beaucoup de sollicitations – j’ai moi aussi envie de réviser le système des autorisations de plateau d’imagerie. Je comprends le sens qu’il y a de contingenter le nombre d’IRM, de scanners ou de plateaux techniques à implanter dans un territoire chaque année. Mais quand le délai d’accès à l’IRM dans un territoire est de deux mois, j’ai du mal à comprendre qu’on maintienne le contingent. J’avais du mal à le comprendre en tant que médecin, puis en tant que député, et je n’ai pas changé d’avis en tant que ministre.Nous allons mener une réflexion sur le sujet, mais nous n’allons certainement pas utiliser le levier des GHT pour décider à qui attribuer l’équipement au niveau d’une région. Le système n’est pas de la faute des ARS : simplement, on les a mises dans une espèce de seringue en leur demandant de penser la répartition non seulement à l’échelle du territoire mais aussi en veillant à assurer une juste proportion d’équipement entre le secteur public et le secteur privé. Ce qui m’intéresse, c’est que les gens qui habitent dans un territoire aient accès aux plateaux techniques et aux IRM dans un délai acceptable, sans avoir besoin de faire quatre-vingts bornes, quels que soient le statut de l’établissement et le nombre d’IRM accordées.Je vous le dis sans démagogie, ici, dans l’hémicycle : c’est un point que je veux réviser. Mais il n’a pas de rapport avec l’amendement de suppression qui, s’il était adopté, reviendrait objectivement à supprimer un dispositif très utile qui va sans doute d’ailleurs dans votre sens.
M. Thibault Bazin (LR). La coordination est un souci partagé, mais l’on peut se demander si l’article, tel qu’il est rédigé, rendra les décisions de recrutement plus rapides et les procédures, plus simples.
M. Thibault Bazin (LR). Tous les jours, il y a des recrutements et des départs – vous le savez mieux que moi, monsieur le ministre et madame la rapporteure, car vous connaissez bien l’hôpital. Or, actuellement, les recrutements sont compliqués car il est difficile d’attirer les candidats, et des montages de plus en plus complexes sont élaborés pour assurer l’attractivité des postes et enraciner les professionnels de santé dans les territoires.Les GHT regroupent des établissements divers. Le vôtre, madame la rapporteure, semble fonctionner très bien, depuis le temps que vous en parlez ; mais dans d’autres GHT, certains établissements qui font de la chirurgie ou de l’obstétrique ne sont pas pour autant établissement support, notamment dans les GHT de taille XXL où se trouve un CHRU – centre hospitalier régional et universitaire. En matière de recrutement, il faut prendre en compte le besoin de souplesse des établissements parties, et j’ai l’impression que si la décision est prise par le directeur de l’établissement support, cela va amener plus de lenteur, plus de complexité et moins de réactivité et d’adaptation. Je ne suis pas sûr que ce soit l’objectif de la proposition de loi.
M. le président (DEM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Je remercie M. le ministre pour sa réponse. Pour ce qui est des aides-soignantes, je parlais d’une différence d’attractivité entre le secteur privé et l’hôpital public en faveur de ce dernier, et tant mieux ; néanmoins, il y a un déséquilibre. Concernant les ESPIC, si vous êtes favorable à un changement, je pense que nous pourrons l’introduire dans le prochain PLFSS.
Mme Annie Vidal (LAREM). Je remercie le ministre d’avoir évoqué les ESPIC, qui auraient pu être cités à l’occasion d’un certain nombre d’amendements que nous souhaitions défendre. J’ajoute qu’il est important de noter que l’article risque d’instaurer une iniquité entre les ESPIC et les établissements de santé publics. Plus largement, il faudrait ouvrir le débat sur la complémentarité des établissements de santé, qu’ils soient publics, privés d’intérêt collectif ou privés à but lucratif, car l’offre de soins mérite d’être amplifiée.
M. le président (DEM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je remercie M. le ministre d’avoir ouvert le débat sur les plateaux d’imagerie. C’est un sujet sur lequel nous devons nous pencher, car j’ai eu vent de quelques exemples qui montrent un souci dans leur attribution : il y a effectivement un manque et les délais d’attente trop importants portent atteinte à la célérité des soins. Je voudrais dire aussi que l’hôpital public n’a pas toujours été avantagé dans les attributions – et c’est un euphémisme.Concernant l’amendement qui nous occupe, vous présentez la décision du directeur de l’établissement support du GHT comme un droit, mais elle est aussi un veto. Nous sommes dans une situation de manque où les établissements, suivant leur logique propre et leur implantation dans le territoire, peuvent avoir besoin de créer des postes. Nous pensons donc qu’il faut arrêter de mettre en place des leviers de compression, ce à quoi l’article risque de servir.
Mme Caroline Fiat (FI). Je ne reviens pas sur ce qu’a très bien expliqué M. Dharréville. Concernant l’écart entre les ESPIC et l’hôpital public, le privé lucratif pourrait très bien payer ses soignants au même niveau que le public s’il n’était pas obnubilé par la volonté de donner toujours plus à ses actionnaires ! Si l’on regarde de près les fiches de salaire, le privé non lucratif est à peu près au même niveau que le public ; c’est le privé lucratif qui paie moins ses soignants.Par ailleurs – puisque l’on me reproche de dire que l’augmentation de salaire n’est pas suffisante –, comme vous le savez, je suis retournée travailler au mois de novembre, et je viens de recevoir mon salaire : je ne pensais pas qu’une aide-soignante pouvait gagner autant ! Il est vrai qu’il est agréable de recevoir 100 euros supplémentaires mais, si nous demandions 300 euros, ce n’était pas pour rien. On me reproche de n’être jamais satisfaite ; bien sûr, beaucoup seront agréablement surpris de cette augmentation, mais ce n’est qu’un juste retour des choses après dix ans de gel du point d’indice. Je n’ai jamais dit que l’augmentation n’était pas agréable, je dis simplement que, sans dégel du point d’indice ou sans augmentation de 300 euros, vous n’attirerez pas plus de monde dans les hôpitaux et les EHPAD.
(L’amendement no 126 n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 340.
M. Jean-Pierre Door (LR). En commission, vous avez fait un geste en acceptant de supprimer le mot « seul » dans la phrase « le directeur de l’établissement support du groupement hospitalier de territoire […] peut décider seul de la création de postes de praticien hospitalier ». Vous avez aussi supprimé l’avis de la direction de l’ARS.Mais il reste un gros point d’interrogation : le directeur du GHT est toujours celui qui décide de la création des postes de praticien hospitalier dans les établissements parties, ce qui signifie qu’il y a une forme d’automatisation de la décision du directeur de l’hôpital socle par rapport aux autres hôpitaux. Or ce n’est pas ce que veulent les syndicats de praticiens hospitaliers, ni les représentants des directeurs des hôpitaux – que vous avez reçus il y a très peu de temps, monsieur le ministre.Si certains des 136 GHT fonctionnent, je sais aussi que, localement, d’autres fonctionnent mal. C’est pourquoi nous avons demandé à la MECSS de réévaluer, trois ans après la création des GHT, leurs avantages et leurs inconvénients. Oui, madame la rapporteure, notre GHT ne fonctionne pas mal. Mais ce que nous ne voulons pas – nous sommes peut-être trop anciens, mais nous avons quand même quarante ans d’exercice, dont plus de vingt-cinq dans le monde hospitalier –, c’est que la décision soit prise à des kilomètres d’un hôpital de proximité.L’amendement prévoit donc que le directeur d’un établissement qui veut recruter un praticien dans un service devra le déclarer à l’établissement support. Si la décision n’est pas conforme au projet médical du GHT, un recours sera possible, mais laissez les hôpitaux agir pour la nomination de leurs praticiens hospitaliers !
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Nous avons eu le débat en commission, et de nouveau dans l’hémicycle : votre demande est satisfaite. Ce que vous proposez dans l’amendement, c’est d’en rester à l’état actuel, c’est-à-dire de ne pas avancer dans la direction de la simplification des créations de poste. Avis défavorable.
M. Jean-Pierre Door (LR). On ne propose pas de supprimer l’article, mais de l’améliorer !
M. Sébastien Jumel (GDR). Dans mon territoire, j’ai milité pour un GHT à dimension humaine, car nous risquions de nous faire avaler par le GHT de Rouen, un mastodonte qui aurait privé Dieppe et Le Tréport de leur capacité à intervenir localement ; je sais donc à quel point la proximité est importante. Je le dis car vous avez ouvert la porte à la labellisation des hôpitaux de proximité. Or, si un établissement de proximité ne peut pas proposer de consultations avancées ou créer des services qui prennent en compte les besoins du territoire, le risque est grand que le label soit une coquille vide. Comme l’ont dit mes collègues, il est important de pouvoir créer des postes en tenant compte des nécessités locales, sans que la décision soit prise loin, au cœur du réacteur du GHT.Je souhaitais aussi appeler votre attention sur une forme d’hypocrisie : les moyens budgétaires alloués à un GHT ou à un hôpital, c’est-à-dire les moyens médicaux, sont définis au titre IV. Si l’État ne dote pas le GHT des moyens financiers correspondants, le directeur pourra créer tous les postes qu’il veut, il n’aura pas les moyens de les financer. Le verrou de la création des postes n’est pas simplement administratif ou technique, il est politique et financier. Nous souhaitons préserver la capacité des acteurs à répondre aux besoins de proximité mais, au bout du compte, ce sont les ARS qui décident des moyens alloués aux hôpitaux pour créer les postes.
M. Thibault Bazin (LR). Nous pourrions tous être d’accord avec l’objectif affiché dans le titre de ce texte : « améliorer le système de santé par la confiance et la simplification. » Qui s’oppose à l’amélioration ? Personne. Qui s’oppose à la simplification ? Personne. Qui s’oppose à la confiance, surtout dans la période actuelle ? Personne non plus.En concentrant la décision au niveau du directeur de l’établissement support, allez-vous réellement simplifier les choses ? Pas forcément, puisque vous éloignerez la décision des lieux où se trouvent les besoins.Surtout, monsieur le ministre, cela montre de nouveau que votre Gouvernement et votre majorité ne font pas confiance au terrain, puisqu’ils ne laissent pas les établissements de proximité décider par eux-mêmes. C’est une profonde erreur.
(L’amendement no 340 n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). L’amendement no 402 de Mme la rapporteure est de coordination juridique.
(L’amendement no 402, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (DEM). Je suis saisi de deux amendements, nos 43 et 61, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Maxime Minot, pour soutenir l’amendement no 43.
M. Maxime Minot (LR). Il vise à empêcher toute décision unilatérale de la part du directeur du groupement hospitalier de territoire, en associant le directeur et le président de la commission médicale de l’établissement concerné par la création de poste à la prise de décision. Celle-ci aurait lieu, comme c’est déjà prévu, après consultation de la commission médicale de groupement.Il s’agit donc de promouvoir la codécision, que nous défendons depuis plusieurs années, afin de « remédicaliser » la gouvernance des hôpitaux.
M. le président (DEM). La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 61.
Mme Jeanine Dubié (LT). En commission des affaires sociales, nous avons nettement amélioré l’article 4 en renonçant à accorder à l’ARS la possibilité de s’opposer à la création d’un poste de praticien hospitalier. La question est importante, comme l’a bien expliqué notre collègue Jumel, parce que c’est l’ARS qui alloue les crédits à travers les dotations.En commission, nous avons par ailleurs supprimé une disposition prévoyant que le directeur de l’établissement support du GHT décidait seul de la création de poste.Un point continue cependant de nous préoccuper, qui mérite clarification. Il faut s’assurer que la création de poste ne puisse se faire que sur proposition conjointe du directeur et du président de la CME de l’établissement partie concerné. C’est l’objectif de cet amendement.Madame la rapporteure, vous avez en partie répondu à nos questions sur ce point, mais il faut le clarifier dans le texte. Tout le monde le dit : l’initiative doit partir de l’établissement partie, pour ensuite être traitée au niveau du GHT. Les établissements qui sont sur le terrain doivent absolument être associés à la décision et écoutés.
M. le président (DEM). Quel est l’avis de la commission sur les deux amendements ?
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Nous avons déjà débattu de l’amendement no 43, sur lequel l’avis est défavorable.Madame Dubié, je vous demande de retirer le no 61, puisqu’il ne fait guère que reformuler ce qui est déjà contenu dans le texte.
M. Olivier Véran. L’avis est défavorable sur l’amendement no 43.Quant au no 61, madame Dubié, nous sommes d’accord avec ce que vous proposez. C’est tellement vrai que votre rédaction est celle du texte adopté en commission. Demande de retrait.
M. Philippe Vigier (DEM). Nos deux collègues ont bien défendu l’intérêt de ces amendements. Il faut faire confiance aux territoires.J’ai connu un groupement hospitalier de territoire qui fonctionnait comme une pompe aspirante, privant les petits établissements de praticiens et de projets médicaux.Monsieur le ministre, outre que je suis attaché aux hôpitaux de proximité, dans les prochaines semaines il faudra avancer, donc donner des perspectives concernant les recrutements de praticiens pour chaque discipline. Permettons aux territoires de s’organiser par eux-mêmes et de proposer une offre de soins adaptée ; ils en sont capables et ce serait un bon signal.Des avancées sensibles ont déjà été réalisées en commission. Apportons-en une dernière pour satisfaire un double objectif d’efficacité et d’écoute de la voix des territoires.
M. Olivier Véran. Nous sommes parfaitement en phase, monsieur Vigier.L’amendement no 43 vise à instaurer une codécision entre le directeur du GHT, le directeur de l’établissement partie et le président de la CME, les trois devant être d’accord. Or la rédaction actuelle va plus loin dans votre sens,…
M. Olivier Véran. … en prévoyant que seuls le président de la CME et le directeur de l’établissement partie pourront proposer la création d’un poste ; il reviendrait ensuite au directeur du GHT de valider ou non ces propositions formulées au plus près du terrain.
M. Olivier Véran. L’amendement no 43 va donc à l’encontre de l’objectif qu’il prétend défendre, en éloignant la faculté de proposition qui émane du terrain.Enfin, évidemment que le directeur de l’établissement et le président de la CME devront être d’accord. C’est déjà prévu, puisqu’ils devront formuler une « proposition conjointe ».
(L’amendement no 43 n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 350 et 375.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 350.
M. Bernard Perrut (LR). On voit bien, depuis quelques minutes, que l’article 4 est l’occasion de débattre du rôle des GHT, qui sont tous différents. Il convient aussi d’assurer un équilibre entre la volonté de regrouper, de réorganiser notre système de santé et, d’autre part, le respect des établissements membres, de leurs praticiens et de tous les autres agents qui les font vivre.Nous avons eu ce débat en commission, et Jean-Pierre Door et d’autres collègues, à l’instant, se sont exprimés à son sujet, soulignant notre vœu d’une approche pragmatique, qui préserve le rôle de chacun.En commission, avec Mme la rapporteure et l’ensemble des collègues, nous avons voulu réécrire l’article 4, en particulier en complétant son alinéa 2, comme le présent amendement tend à le faire. La rédaction de l’article serait en effet plus précise si nous ajoutions que, dans son avis, « la commission médicale de groupement évalue la conformité de cette création de postes avec le projet médical partagé du groupement hospitalier de territoire ». Je rappelle qu’il s’agit ici d’une expérimentation, d’une durée de trois ans.
M. le président (DEM). La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 375.
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Cet amendement, élaboré en lien avec Mme la rapporteure, et identique à celui de M. Perrut, vise à assurer une cohérence entre la création de postes de praticiens hospitaliers et le projet médical partagé, c’est-à-dire le document qui précise la stratégie médicale du GHT dans une vision territoriale d’ensemble. Ce document définit notamment les objectifs médicaux, les objectifs qui concernent l’amélioration et la sécurité des soins et les objectifs qui ont trait à l’organisation d’une offre graduée.Respecter le projet médical partagé permettrait de donner corps à la stratégie de groupe, en lien avec les besoins de santé de la population.
M. le président (DEM). Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je vous remercie pour cette précision relative à la cohérence avec le projet médical partagé. Avis favorable.
M. Philippe Vigier (DEM). Monsieur le ministre, je vous ai écouté avec attention. Mais, dans le texte de la commission, il est simplement indiqué que la création de poste est décidée par « le directeur de l’établissement support du groupement hospitalier de territoire, sur proposition conjointe du directeur et du président de la commission médicale d’établissement de l’établissement partie et après avis de la commission médicale de groupement ». J’aimerais bien savoir : l’avis doit-il être conforme ? Que se passe-t-il s’il est défavorable ?J’ai observé, dans mon territoire, que toutes les propositions de création de poste avaient été rejetées par l’établissement support, au motif qu’elles ne répondaient pas à des besoins particuliers.Pensez-y, car le cas pourra advenir. Dès lors il sera plus difficile, pour les hôpitaux de proximité, de recruter des praticiens et d’atteindre les objectifs qui leur ont été assignés.
M. Sébastien Jumel (GDR). Je ne m’étonne pas de l’avis favorable de Mme la rapporteure : c’est un amendement La Palice, qui ne mange pas de pain.Toute création de poste au sein d’un établissement de santé fait déjà l’objet d’un avis de la commission médicale.
M. Sébastien Jumel (GDR). Je ne connais pas d’exception à cet égard. Et j’imagine bien que l’avis de la commission médicale correspond au projet médical partagé qu’elle a élaboré !Il s’agit donc vraiment, avec ces amendements, de faire plaisir à deux ou trois députés en leur donnant le sentiment qu’ils ont enrichi la loi, alors que la précision ne sert à rien !Le débat de fond est ailleurs. Premièrement, avec cette proposition de loi, confierez-vous au seul directeur de l’établissement support le soin de répartir les postes de toubib au sein du GHT, ce qui risquerait grandement de vider de leur substance les hôpitaux de proximité et les établissements satellites ?Deuxièmement, votre texte ne contient aucune mesure budgétaire. Vous ne traitez donc pas du problème des établissements qui, après avoir présenté leur budget, se voient répondre par les ARS : « Même si vous manquez de médecins, rabotez-moi ce titre 4, parce que vous dépensez trop ! »Ce dont nous avons besoin pour l’hôpital, c’est de moyens pour créer des postes de personnels soignants, paramédicaux et techniques. Cette proposition de loi, évidemment, ne répond pas à cet objectif.
(Les amendements identiques nos 350 et 375 sont adoptés.)
M. le président (DEM). L’amendement no 128 de Mme Gisèle Biémouret est défendu.
(L’amendement no 128, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 4, amendé, est adopté.)
Article 4 bis
M. le président (DEM). La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 27, visant à supprimer l’article 4 bis.
M. Alain Bruneel (GDR). L’article 4 bis vise à introduire, comme la majorité l’a proposé en commission, le bénévolat dans l’hôpital public.C’est contraire à l’esprit même d’un texte dont l’objet est « l’amélioration et la simplification », et à l’objectif de la mesure que nous venons d’adopter relativement à l’embauche de praticiens hospitaliers au niveau du GHT – mesure qu’il faudra d’ailleurs rediscuter et améliorer, mais ce sera pour une autre fois.Le personnel soignant, depuis de nombreuses années mais surtout depuis plusieurs mois, demande des moyens humains et techniques. Or, pour pallier les 40 000 postes qui manquent, vous proposez de recourir au bénévolat ! C’est ne pas répondre à la grande question : quel hôpital pour demain, quel hôpital pour l’avenir, et avec quels moyens ?Par respect des soignants, il faudrait supprimer cet article.
M. le président (DEM). Quel est l’avis de la commission sur cet amendement de suppression ?
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Il s’agit non pas de substituer des bénévoles aux agents publics, mais de permettre à des musiciens ou des artistes qui, sans être membres d’une association, souhaitent améliorer la qualité de vie des patients à titre bénévole de le faire. Soyez donc rassuré ! Avis défavorable.
M. Olivier Véran. J’irai dans le même sens que la rapporteure. Quand j’étais jeune, ma mère donnait des cours d’anglais à des enfants hospitalisés dans le service de pédiatrie, pour les soutenir, et ce de manière absolument bénévole.Actuellement, ce type d’activité n’est pas encadré. Nous proposons donc, répondant à une demande fréquente des bénévoles eux-mêmes, de créer un statut qui, évidemment, vise non pas à les rémunérer, mais à sécuriser leur intervention dans le cadre hospitalier.Les activités concernées n’ont rien à voir avec le soin, soyez rassuré ; il ne s’agit nullement de remplacer les soignants.D’ailleurs, vous devriez encourager cette démarche qui est très utile et très belle. Elle peut être accomplie par une des nombreuses associations structurées, comme Soleil rouge, qui propose des numéros de cirque dans les hôpitaux, ou par des personnes qui souhaitent intervenir à titre individuel.
M. Sébastien Jumel (GDR). Il ne s’agit pas de décourager les nombreux bénévoles qui viennent soutenir les malades dans les hôpitaux. Mais pourquoi à titre individuel ? Il existe des associations, par exemple dans le domaine du handicap, qui gèrent ces bénévoles, et ce sont elles qu’il faut soutenir pour organiser la présence de ces bénévoles dans les hôpitaux, qu’il s’agisse d’animer des bibliothèques ou d’intervenir auprès des enfants malades, notamment lorsqu’il faut trouver des solutions d’hébergement pour les parents.
M. Olivier Véran. On n’a pas le droit d’être bénévole quand on n’est pas membre d’une association ?
M. Sébastien Jumel (GDR). Avec ce que vous proposez, n’importe qui pourra aller frapper chez le directeur de l’hôpital pour proposer d’y faire du bénévolat. C’est pour cela que nous demandons la suppression de cet article.
M. le président (DEM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Sébastien Jumel a raison. Il existe des associations parfaitement identifiées par les personnels hospitaliers et qui interviennent de façon régulière et coordonnée. Un bénévole qui intervient à titre individuel peut, en revanche, changer d’avis au bout de deux mois et disparaître, laissant en plan ce qu’il avait commencé. Mieux vaut donc continuer à soutenir les associations, qui ont déjà beaucoup de difficultés à exister.
Mme Annie Vidal (LAREM). Le bénévolat individuel n’exclut pas que des associations œuvrent au sein des établissements, et on a vu, pendant la crise sanitaire, à quel point l’engagement des bénévoles a été essentiel pour ceux qui en avaient besoin.Par ailleurs, partout et dans tous les domaines, le bénévolat individuel tend à vouloir se développer, notamment lorsque le passage par une structure associative est trop contraignant. Certaines personnes en effet n’ont que peu de temps à offrir et ne répondent pas aux exigences des associations. Ce sont autant de bonnes volontés au service d’autrui, dont on se privera si on n’autorise pas le bénévolat à titre individuel.
M. Bernard Perrut (LR). L’article 4 terconcerne le développement du bénévolat médical au sein des établissements publics de santé et permet, dans des conditions qui sont donc comparables à celles prévues pour les praticiens de l’exercice libéral mais sans rémunération, l’admission de médecins, sages-femmes ou autres professionnels de santé au sein des établissements publics de santé, afin d’y exercer à titre bénévole, dans le cadre fixé par un contrat conclu avec l’établissement. Ce contrat conclu avec la souplesse appropriée permet à des praticiens bénévoles, dépourvus d’obligations, d’être approuvés par le directeur général de l’Agence régionale de santé.Cette mesure existe déjà mais elle est limitée au seul cadre de l’état d’urgence sanitaire. Il s’agirait donc de lui donner un caractère pérenne, et c’est là où l’on peut s’interroger. En effet, si l’intention est louable, cet article est-il réaliste ? Le statut des praticiens hospitaliers a besoin d’être profondément réformé, leur grille salariale revalorisée et, alors que l’hôpital a du mal à recruter, il semble illusoire de penser qu’une ouverture au bénévolat, en dehors des situations d’urgence sanitaire, aurait une quelconque efficacité.
M. le président (DEM). Je suis saisi de deux amendements identiques de suppression, nos 29 et 41.La parole est à M. Sébastien Jumel, pour soutenir l’amendement no 29.
M. Sébastien Jumel (GDR). Un mot d’abord sur ce que nous venons d’évoquer : il existe des professionnels qui font de l’animation dans les EHPAD ou auprès des enfants dans les services de pédiatrie. C’est un vrai métier, et nous pensons qu’il serait préférable de recruter ces professionnels plutôt que d’ouvrir la porte au bénévolat pour s’exonérer de ses responsabilités.Quant à l’article 4 ter, il confirme les risques que nous dénoncions tout à l’heure. En période de crise, la pénurie hospitalière justifie qu’on puisse faire appel à des médecins formés, retraités – dans une économie de guerre, on mobilise le ban et l’arrière-ban des forces vives, ce que vous auriez pu mieux faire, d’ailleurs. Mais transformer cette solution de crise en solution pérenne revient à inoculer le virus de la rage à l’hôpital, en l’espèce à substituer au recrutement de professionnels à des bénévoles qui feront l’office à leur place. Ce n’est pas la conception que nous nous faisons du service public.
M. le président (DEM). La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 41.
Mme Martine Wonner (LT). Si on peut admettre que des bénévoles fassent de l’animation dans les établissements de santé, ce que propose cet article est assez surprenant. L’hôpital public se porte extrêmement mal et les professionnels de santé qui étaient en première ligne lors de la crise de la covid ont beaucoup souffert. Il me semble qu’il vaudrait mieux les rassurer plutôt que de leur annoncer qu’ils vont voir arriver demain, dans les services, des bénévoles – diplômés, certes – pour pallier l’insuffisance de personnels.Cela me paraît très contradictoire avec les objectifs que nous poursuivons et problématique en termes de pérennisation, mais aussi de responsabilité. Dans un service chacun a sa place, et les responsabilités qui vont avec. Je vois mal comment on pourrait y faire travailler des professionnels dotés d’un vrai statut et des bénévoles.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Cet article procède d’une approche pragmatique. Pendant la crise, beaucoup de Français, et parmi eux des praticiens, ont voulu apporter leur aide, à titre individuel et sans passer par des associations. Il s’agit de quelque chose de ponctuel. Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (FI). On ne s’improvise pas bénévole dans l’animation et, par ailleurs, les interventions des bénévoles doivent être planifiées pour coïncider avec l’organisation des équipes soignantes. Si on demande aux bénévoles d’intervenir le lundi après-midi, c’est qu’il y a une raison, et si un bénévole décide, à titre individuel de venir le mardi à dix heures dans un EHPAD, alors que c’est l’heure de la toilette, cela ne va pas aider. Connaître les bénévoles permet également, le cas échéant, de les orienter vers tel résident plutôt que vers tel autre.En ce qui concerne le bénévolat des médecins et des professionnels de santé, je ne suis pas sûre que ça fonctionne. D’une part, les directeurs vous diront que cela pose des problèmes d’assurance ; d’autre part, si le bénévole ne dispose que d’un temps limité et qu’il veut s’organiser comme bon lui semble, cela posera des problèmes de planning et d’organisation. Un établissement de santé, et en particulier un hôpital, ne fonctionne pas à la petite semaine.
Mme Martine Wonner (LT). Je peux comprendre votre intention, madame la rapporteure, a fortiori après ce qui s’est passé pendant la crise où, heureusement, les forces vives de la réserve sanitaire sont venues aider les professionnels de santé. Mais l’inscrire dans la loi n’a aucun sens et serait même contreproductif. Un établissement de santé demande une organisation d’autant plus solide que les patients sont nombreux. Ce que vous proposez est un emplâtre sur une jambe de bois, et cela ne correspond en rien aux attentes des professionnels de santé.
M. Sébastien Jumel (GDR). Madame la rapporteure, je ne doute pas de votre bonne foi, mais si vous ouvrez cette possibilité pour parer aux situations de crise, amendez votre proposition pour préciser que cette possibilité ne vaut que pour les situations d’urgence sanitaire.
M. Sébastien Jumel (GDR). Nous n’avons pas de problème avec le fait de mobiliser des professionnels de santé à titre bénévole dans les cas d’urgence sanitaire, mais si vous l’inscrivez dans la loi sans cette réserve, vous ouvrez la boîte de Pandore : qu’on puisse remplacer des professionnels par des professionnels bénévoles nous pose évidemment un problème, comme cela en pose un aux professionnels concernés.
M. Jean-Pierre Door (LR). Nous sommes tout à fait favorables au bénévolat médical, et nous avons d’ailleurs été nombreux ici, pendant la crise, à participer au mouvement. Cela étant, il ne faut pas que les bénévoles qui interviennent dans les hôpitaux puissent interférer avec l’organisation des services. Cela nécessite de définir un cadre. On ne peut pas entrer dans un hôpital à titre bénévole et s’y installer n’importe où ! Quelle solution législative proposez-vous ?
M. Brahim Hammouche (DEM). Il est paradoxal que le ministre nous ait expliqué que l’article 4 bisne concernait pas les professions médicales et qu’on les voit apparaître à l’article 4 ter.Qu’en sera-t-il du périmètre d’intervention de ces bénévoles ? Pratiqueront-ils des soins, des examens cliniques, des gestes techniques ? On retombe ici sur la question de la responsabilité professionnelle médico-légale. S’il s’agit de seniors, feront-ils de la formation ? Auront-ils des fonctions d’encadrement, auquel cas il est probable que ce sera plutôt dans des CHU que dans des hôpitaux de périphérie ? Il me semble que cet article pose plus de problèmes qu’il n’en résout.
M. le président (DEM). La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Je souhaite conforter l’argumentation de Mme la rapporteure : le texte introduit une souplesse bienvenue et nécessaire, qui existe dans la plupart des pays et qui manque en France. En effet, notre système trop rigide ne permet pas de résoudre, non pas la crise qui arrive tous les vingt ans, mais les crises qui surviennent chaque année dans plusieurs hôpitaux français.Les établissements doivent composer avec les absences pour maladie, pour accident ou pour tout autre motif de plusieurs professionnels ; pour les suppléer, le recours aux personnes qui viennent de prendre leur retraite, par exemple, est bienvenu.Il est très important que cette possibilité soit inscrite dans la loi, car les personnes qui se sont adressées à moi pour aider des services hospitaliers n’ont pas pu le faire, faute de disposition législative. Ils en étaient marris et le directeur de l’hôpital était très embêté, parce qu’il ne pouvait pas remplacer le personnel médical, infirmier ou odontologiste manquant. Il importe de prévoir la faculté d’avoir recours, dans des circonstances certes inhabituelles mais pas exceptionnelles, à la réserve sanitaire de bénévoles professionnels.Je soutiens cette souplesse qui existe dans tous les autres pays, ce qui n’est pas le fruit du hasard.
Mme Annie Chapelier (AGIR-E). Je nourris, sur cet article, des doutes que les confusions exprimées à l’instant renforcent. Pardonnez-moi, monsieur Touraine, mais le service sanitaire n’est pas du bénévolat : les personnes à qui on a fait appel dans ce cadre ont été rémunérées.
Mme Annie Chapelier (AGIR-E). En outre, si je l’ai bien compris, cet article s’adresse uniquement aux personnels médicaux. Quant aux pays étrangers qui y ont recours, ce sont souvent des pays anglo-saxons où le bénévolat s’apparente presque à une œuvre de charité. Cette conception est assez étrangère à notre pays.Lors des auditions, nous avons constaté avec surprise – d’autres collègues pourraient en témoigner – que les salaires des praticiens hospitaliers pouvaient aller du simple au décuple dans un même service d’hôpital public. Introduire du bénévolat dans un endroit où la disparité de rémunération est aussi forte créera des relations de travail délétères et toxiques. Je suis très réservée sur cet article et voterai donc contre son adoption.
(Les amendements identiques nos 29 et 41 ne sont pas adoptés.)
M. le président (DEM). L’amendement no 408 rectifié de Mme la rapporteure est rédactionnel.
M. Didier Martin (LAREM). L’article 5 traduit des engagements du Ségur de la santé et reprend des recommandations du rapport du professeur Olivier Claris sur la gouvernance et la simplification hospitalières, remis au ministre des solidarités et de la santé en juin 2020.Il s’agit de restaurer la fonction de chef de service, celui-ci se trouvant à la tête d’une unité de management opérationnel et participatif. Le chef de service assure, en collaboration étroite avec le cadre de santé, la qualité et la sécurité des soins, ainsi que la qualité de vie au travail des équipes et l’encadrement des étudiants en santé. Sa participation à la stratégie médicale globale de l’établissement est soulignée, mais elle dépend des intérêts propres de la spécialité du service – la plupart des services hospitaliers étant organisés autour d’une spécialité médicale.Cette unité fonctionnelle, le service, s’articule avec les pôles, qui, librement constitués dans l’établissement, représentent une délégation de gestion fonctionnelle qui s’apparente à un pilotage transversal. Ils aident à la transformation de l’établissement et à son organisation dans le projet médical partagé.Je défendrai deux amendements visant à préciser la rédaction de l’article.
M. Jean-Pierre Door (LR). Cet article est intéressant, parce qu’il consacre le retour d’une organisation articulée autour du service, qui était très attendu par les professionnels de santé depuis plusieurs années. La loi Touraine de 2016 a apporté des modifications, qui étaient peut-être minimes mais qui marquaient une avancée.La commission a réécrit cet article où il est question de l’« échelon de référence ». Que ce soit en matière de qualité des soins, d’encadrement des équipes, des étudiants et des internes ou de qualité de service, la tenue du service incombe à son chef, qui soutient la stratégie de santé de son hôpital.Je m’interroge néanmoins sur la notion d’« échelon de référence », laquelle demeure assez floue à nos yeux. Il importe de la préciser juridiquement, car elle a des implications sur les compétences en termes de budget, de ressources humaines et de discipline à l’intérieur d’un service. Il faudrait dissiper ce flou en amendant l’article.
M. le président (DEM). La parole est à M. Jean-Félix Acquaviva.
M. Jean-Félix Acquaviva (LT). Cet article s’attache à conforter la place des chefs de service, ce qui était attendu par les communautés médicales hospitalières, tant le renforcement progressif des pôles par la loi HPST avait nié le rôle, pourtant central, du service dans les hôpitaux. Le chef de service est, en effet, l’« identité culturelle » de l’hôpital, pour reprendre l’expression du professeur Patrice Diot.Cependant, des questions se posent : un équilibre a-t-il été trouvé entre le chef de service et le directeur des soins pour l’encadrement des personnels ? N’est-il pas préférable de bien distinguer le personnel médical et le fonctionnement général du service, qui seraient placés sous l’autorité du chef de service, du personnel paramédical qui serait sous l’autorité du directeur des soins ? Nous ne voudrions pas voir dévalorisés l’expertise des personnels paramédicaux et l’encadrement soignant au sein des directions des hôpitaux.Les directeurs des soins sont généralement dotés d’une expérience et d’une expertise solides ainsi que d’une connaissance fine du fonctionnement hospitalier – laquelle s’avère précieuse pour les chefs d’établissement qui s’appuient sur eux tous les jours – et de la coordination entre les services et les pôles. Il nous semble que leur rôle est essentiel en termes de formation professionnelle et de management de toute la chaîne paramédicale, qui va des aides-soignants aux personnels paramédicaux praticiens, aux cadres et aux cadres supérieurs. Ils suivent notamment l’évolution de l’absentéisme dans l’établissement.Aussi, monsieur le ministre, madame la rapporteure, je souhaiterais vous entendre sur les garanties qui entourent l’équilibre de la répartition des tâches.
Mme Annie Chapelier (AGIR-E). Je voudrais exprimer le plaisir que j’ai ressenti à la lecture de cet article, qui refait du service l’unité fonctionnelle de référence. Cependant, le rapport du professeur Claris précisait qu’il était impossible de revenir au service d’antan, que nous connaissions il y a une trentaine d’années et à qui la loi HPST a progressivement ôté tout pouvoir.L’article réintroduit certes l’unité de référence, mais la fonction de chef de service ne doit pas être purement honorifique. Voilà pourquoi il nous paraît essentiel d’accorder des moyens organisationnels et budgétaires suffisants. La commission a adopté plusieurs amendements visant à garantir que le chef de service et le cadre de santé travaillent en binôme et à assurer la coordination entre les équipes médicales et paramédicales, élément nouveau par rapport au fonctionnement passé des services.Il convient de renforcer cette coordination : dans cette optique, nous avons déposé un amendement pour remettre en place des conseils de service. Un autre amendement, déposé par M. Touraine, vise à ce que des budgets soient affectés au fonctionnement des services.
M. Sébastien Jumel (GDR). Ouvrir un débat sur la gouvernance hospitalière est évidemment intéressant. J’aurais aimé que l’on s’interroge sur les dégâts causés par les lois Bachelot et Touraine sur la gouvernance hospitalière, avec la transformation des conseils d’administration en conseils de surveillance et la destruction de l’unicité des hôpitaux au profit d’une organisation en pôles. Tout cela a été accompli au service du virus de la T2A – tarification à l’activité –, qui a promu la règle comptable en règle fondamentale des décisions de soins.Vous n’avez pas ouvert la discussion sur ce sujet : les conseils de surveillance restent des coquilles vides où l’en prend connaissance des EPRD – états prévisionnels des recettes et des dépenses – avant d’émettre un avis. Dans ce cadre, les prérogatives de démocratie sanitaire sont considérablement affaiblies.Tous les collègues l’ont dit, vous prenez en compte une vieille revendication de reconnaissance des chefs de service. Vous leur donnez une médaille honorifique, mais les hôpitaux restent structurés en pôles. Dans la pratique, les pôles se concurrencent les uns les autres et se battent pour les miettes budgétaires épargnées par la pénurie qui frappe le secteur de santé public. Il y a certes des services, mais ils sont sans moyens ni prérogatives. La question de la mutualisation des aides-soignants et des cadres de santé, mais également celle des moyens administratifs et des services techniques, qui assurent le fonctionnement quotidien des établissements, n’est pas abordée. Dans ce cadre, la reconnaissance des chefs de service peut faire plaisir à leurs confrères qui siègent dans l’hémicycle, mais elle ne répond pas à la question de la gouvernance sanitaire.
M. le président (DEM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Le groupe MoDem se félicite de l’article 5 qui restaure l’importance des services. Les unités fonctionnelles sont les cellules de base des hôpitaux auxquels elles vont redonner taille humaine.
Mme Caroline Fiat (FI). Je vais rebondir sur le propos de M. Isaac-Sibille : pour reparler de taille humaine, il faudrait considérer celle des pôles médicaux. Il arrive qu’un chef de service vous demande si vous faites partie du pôle, car il ne raisonne plus en service. Quand j’ai commencé ma vie professionnelle, on faisait partie de l’« uro » ou de la « néphro », alors que maintenant on demande aux personnels leur UF – unité fonctionnelle. Les personnels ne font plus partie d’un service, mais d’un numéro. « Tu es dans quel UF ? – Ah, tu es dans mon pôle ! » – ou bien : « Non, tu n’y es pas ». Cette organisation a fait perdre tout sens humain aux métiers de l’hôpital. Les personnels ne font même plus partie d’un pôle avec un nom, ils relèvent de numéros. « Je suis de l’UF X, toi tu es de l’UF Y. – Tu n’es pas mon chef de service, toi tu n’es pas ma cadre de santé. » C’est du grand n’importe quoi ! Tant qu’on ne remettra pas l’humain au cœur de l’hôpital, cela ne fonctionnera pas. (M. Maxime Minot et Mme Agnès Thill applaudissent.)Monsieur le ministre, je vous ai posé une question écrite importante. Si nous voulons garder les médecins et donner un rôle central aux chefs de service, il faut lire la thèse, effroyable, de deux étudiantes sur le harcèlement moral et sexuel subis par les étudiants en médecine dans les hôpitaux. Comment voulez-vous donner envie aux étudiants de rester dans les hôpitaux lorsqu’ils ont été victimes de harcèlement moral et sexuel pendant leurs études ? Je vous ai adressé une question et les syndicats des étudiants en médecine souhaitent travailler avec vous sur ce sujet transpartisan. Il faut agir pour que les forces vives aient envie de rester travailler dans notre bel hôpital public.
M. le président (DEM). Sur l’article 5, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.L’amendement no 317 de M. Jean-Jacques Ferrara, tendant à supprimer l’article, est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Mme Stéphanie Rist (LAREM). L’article 5 peut facilement nous amener à un assentiment. La mesure 18 du Ségur de la santé faisait consensus selon le rapport du professeur Olivier Claris ; le service est l’échelon indispensable de proximité. Un point important, très attendu par les professionnels, est abordé dans cet article : la codécision administrative et médicale pour la nomination du chef de service.Madame Chapelier, en commission, vous avez permis de préciser les modalités de collaboration entre les cadres de santé et les équipes ; l’article 5 est de nature à vous rassurer quant au travail collaboratif. Enfin, l’article 8 propose une organisation en pôles et services ; nous pourrons en rediscuter au moment de son examen, monsieur Jumel. Avis défavorable sur l’amendement de suppression.
(L’amendement no 317, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). L’amendement no 394 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 394, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement no 440.
Mme Anissa Khedher (LAREM). Il vise à éviter de créer un rapport hiérarchique direct entre le chef de service et le cadre de santé qui, selon la rédaction actuelle de l’article, « […] travaillent ensemble en étroite collaboration ». Aussi le terme « pilotés » apparaît-il plus opportun que « dirigés ». L’amendement ne remet pas en cause le lien fonctionnel qu’entretient le chef de service avec le cadre de santé.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je vous remercie, madame Khedher, pour les nombreux amendements que vous avez déposés ; nous en retiendrons certains. S’agissant de celui-ci, le terme « pilotés » est moins juridique que le terme « dirigés ». Avis défavorable.
(L’amendement no 440, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à M. Nicolas Meizonnet, pour soutenir l’amendement no 357.
M. Nicolas Meizonnet (NI). Cet amendement de Bruno Bilde est rédactionnel. Nous souscrivons à la nécessité de replacer le chef de service au centre de la gouvernance hospitalière, afin de diminuer la prééminence de la bureaucratie dans le système de soins. Les chefs de service doivent pleinement participer à la gouvernance de l’hôpital tout en contribuant à la diminution du nombre de strates d’organisation. Ils devront collaborer avec les cadres de santé, afin d’améliorer au quotidien le fonctionnement des services hospitaliers. Cependant, le mot « collaboration » se suffisant à lui-même, le terme « étroite » apparaît superfétatoire ; c’est pourquoi l’amendement vise sa suppression.
(L’amendement no 357, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement no 449.
Mme Anissa Khedher (LAREM). Dans son rapport sur la gouvernance et la simplification hospitalières, le professeur Claris recommande de faire du chef de service et du cadre de santé un binôme managérial équilibré et opérationnel. L’amendement vise à inscrire dans la loi cette notion ; il garantit également que le cadre de santé, cadre de proximité, participe aux prises de décisions liées à l’organisation, à l’opérationnalité et à l’encadrement du service.
(L’amendement no 449, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 301.
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Il vise à préciser que les services hospitaliers disposent d’un budget affecté, pour les affaires courantes essentiellement, distinct du budget des pôles. Il ne s’agirait pas d’un budget d’organisation totale, mais d’une enveloppe qui donnerait une petite part d’autonomie et une reconnaissance aux équipes hospitalières. Cela permettrait également de combler certains manques avec plus d’efficacité et de réactivité. Cette demande a été assez largement exprimée lors des auditions et correspond à l’une des recommandations figurant dans le rapport du professeur Olivier Claris.