Session ordinaire 2018-2019 · 15e législature · compte rendu complet

Séance du 21 mars 2019 (1e séance)

Présidence de M. Marc Le Fur

Après l’article 5 bis (suite)

M. le président (LR). La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement no 1516.

Mme Émilie Bonnivard (LR). À la différence du précédent, l’amendement vise à éviter, dans certains territoires, les risques sanitaires particuliers liés à l’afflux de population touristique. Outre ceux qu’a mentionnés Mme Fiat, je pense aux traumatismes qui découlent de la pratique du ski ou de la baignade. Il est primordial que, sur ces territoires, les cabinets médicaux soient reconnus dans leur spécificité et que l’on accompagne l’acquisition d’équipements adaptés. Mme la ministre m’a en partie répondu.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Peut-être allez-vous encore me dire que je ne vous ai pas comprise, mais, tel qu’il est rédigé, l’amendement mettrait les équipements à la charge des professionnels de santé. Je ne suis pas sûre qu’il faille écrire cette disposition dans la loi.

(L’amendement no 1516, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

Avant l’article 6

M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 789 et 1878.La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 789.

Mme Josiane Corneloup (LR). Cet amendement vise à modifier le titre du chapitre III, en y ajoutant les mots «, le secteur médico-social », ce qui aboutirait à l’intitulé suivant « Fluidifier les carrières entre la ville, le secteur médico-social et l’hôpital pour davantage d’attractivité ». Cela permettrait d’assurer la cohérence entre le titre du chapitre et le principal objectif recherché à travers l’article 6.

M. le président (LR). La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement identique no 1878.

Mme Caroline Janvier (LAREM). Amendement rédactionnel : il convient de faciliter le décloisonnement entre les secteurs médico-social et sanitaire.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). L’intention de décloisonner les secteurs sanitaire et médico-social est évidemment louable, mais nous parlons ici du titre relatif aux ordonnances qui définiront le statut des praticiens hospitaliers. Elles concerneront donc également les établissements médico-sociaux publics et les praticiens hospitaliers susceptibles d’y exercer. La modification que vous souhaitez apporter ne me semble pas adaptée. Avis défavorable.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. En réalité, un tel exercice est déjà possible : les praticiens hospitaliers peuvent être mis à la disposition des établissements médico-sociaux. Cela étant, les dispositions que nous proposons simplifieront les choses, puisque les praticiens hospitaliers auront accès à un exercice mixte – ils pourront à tout moment rejoindre un établissement médico-social pour assurer un mi-temps, par exemple. Le champ de l’habilitation couvrant parfaitement l’objet de votre demande, il n’est pas nécessaire d’ajouter ces dispositions. Défavorable.

(Les amendements identiques nos 789 et 1878 ne sont pas adoptés.)

Article 6

M. le président (LR). Mes chers collègues, permettez-moi de saluer la présence, dans les tribunes, d’élèves officiers participant au séminaire interarmées des grandes écoles militaires. (Mmes et MM. les députés, ainsi que Mme la ministre, applaudissent. – De nombreux députés se lèvent.)La parole est à Mme Isabelle Valentin.

Mme Isabelle Valentin (LR). Actuellement, les dispositions législatives et réglementaires qui régissent l’emploi des médecins dans les établissements de santé publics et privés sont limitées et trop rigides. À l’heure où un consensus se fait jour sur la nécessité de mettre en place de véritables parcours de santé et de favoriser l’émergence d’un collectif de soins autour du patient, la modernisation et la simplification des conditions d’exercice des professionnels médicaux apparaissent comme un levier déterminant de la transformation du système de santé.La situation à laquelle sont confrontés les établissements publics de santé est paradoxale. En dépit de la diversité des modalités d’emploi médical contractuel à leur disposition, ils rencontrent des difficultés importantes pour recruter des praticiens, pas seulement parce que certaines disciplines se caractérisent par une situation démographique tendue, mais aussi parce qu’ils peinent à permettre l’intervention de professionnels libéraux à l’hôpital dans le cadre d’actions de coopération entre ville et hôpital. Les spécificités propres à chaque forme de contrat constituent en fait des contraintes qui pénalisent la politique de recrutement appliquée par les hôpitaux pour répondre à leurs besoins précis. Cela a pour conséquence le développement de mécanismes de recrutement alternatifs, dont, en particulier, le recours à l’intérim et, in fine, une fragilisation des organisations et des activités hospitalières.Dès lors, la modernisation et la simplification des conditions d’exercice des professionnels médicaux ne peuvent se limiter à ceux d’entre eux qui exercent au sein des établissements publics de santé. Il serait plus judicieux d’y intégrer les professionnels exerçant dans les établissements de santé privés non lucratifs et à statut commercial, ainsi que dans les centres de santé, les maisons de santé et les centres médico-sociaux. Or cet article, dans sa rédaction actuelle, ne le fait pas. Les dispositions que vous proposez apparaissent floues. Il est très regrettable que les professionnels de santé n’aient pas été suffisamment associés à leur élaboration. Il nous faut à présent en débattre. Nous voterons contre l’article 6, puisque le champ de l’habilitation ne permet pas d’appréhender la complexité du sujet.

M. le président (LR). La parole est à M. Guillaume Larrivé.

M. Guillaume Larrivé (LR). Alors que nous abordons la question du statut des praticiens hospitaliers, je voudrais, madame la ministre, appeler votre attention sur la situation du centre de régulation des urgences du centre hospitalier d’Auxerre. C’est un exemple très concret que l’on doit examiner au regard de la problématique de l’attractivité des hôpitaux publics. Le directeur général de l’ARS de Bourgogne-Franche-Comté a choisi, contre l’avis de la communauté médicale, de l’ensemble des élus de Bourgogne – notamment de l’Yonne – et des acteurs de la sécurité civile, de proposer le transfert du centre de régulation des urgences de l’hôpital d’Auxerre vers l’hôpital régional de Dijon. Nous pensons – je parle au nom de la communauté des élus et des acteurs de terrain de l’Yonne – que c’est une très mauvaise idée, qui nuirait à l’attractivité du centre hospitalier départemental de l’Yonne. Nous considérons qu’un contre-projet gagnerait à être examiné par vos services : celui de la mutualisation du 15 – les « blancs » – et du 18 – « les rouges » – dans un centre d’appel commun localisé au sein du centre hospitalier d’Auxerre.En vous faisant cette proposition, madame la ministre, je ne suis pas hors sujet. En effet, l’exposé des motifs de l’article que nous examinons vise, si je ne m’abuse, à accroître l’attractivité de l’emploi dans l’hôpital public. Pour un hôpital comme celui d’Auxerre, l’attractivité passe aussi par le maintien de structures de proximité utiles aux habitants, comme le centre de régulation des urgences. Comme je vous l’ai écrit, madame la ministre, je souhaiterais, avec tous les élus de l’Yonne – tant macronistes que socialistes, de droite, de gauche, du centre comme d’ailleurs, car ce n’est absolument pas une position politique – que nous soyons reçus par vous-même ou par votre cabinet pour vous exposer sereinement ce contre-projet et aussi, sans doute, pour lever les malentendus qu’une attitude quelque peu bureaucratique du directeur général de l’ARS de Bourgogne-Franche-Comté ne nous a pas permis, jusqu’alors, de lever.

M. le président (LR). La parole est à M. Bernard Perrut.

M. Bernard Perrut (LR). Nombre d’établissements publics de santé rencontrent des difficultés importantes pour recruter des praticiens, outre dans le cas de certaines disciplines se caractérisant par une situation démographique tendue, pour permettre l’intervention de professionnels libéraux dans le cadre d’actions de coopération entre ville et hôpital. Les spécificités propres à chaque forme de contrat constituent en fait des contraintes qui pénalisent la politique de recrutement des hôpitaux pour répondre à ces besoins précis. Cela a pour conséquence le développement de mécanismes de recrutement alternatifs – dont, en particulier, le recours à l’intérim – et, plus généralement, une fragilisation des organisations et des activités hospitalières.Aussi la proposition de fusion des statuts des praticiens hospitaliers amorce-t-elle sans doute une évolution souhaitable. La multiplicité des statuts est en effet lourde à gérer sur le plan administratif ; le statut a besoin d’être réformé, et ses missions redéfinies. Toutefois, madame la ministre, pourquoi choisir la voie des ordonnances et ne pas discuter ici, avec les membres de notre assemblée, d’une disposition de cette importance, qui apparaît aujourd’hui encore floue à nos yeux ? Pourquoi ne pas vous attaquer véritablement au cœur du problème ? Beaucoup d’interrogations subsistent. Il est regrettable de priver la représentation nationale d’un tel débat, qui a partie liée à l’attractivité du secteur hospitalier, et que nous aurions aimé mener avec vous.J’insiste sur la nécessité de procéder à une revalorisation financière et intellectuelle du statut de praticien hospitalier, à assurer une responsabilisation renouvelée des professionnels. C’est une demande émanant des principaux acteurs concernés. Les avez-vous suffisamment consultés, madame la ministre, avant de proposer cette évolution ?

M. le président (LR). La parole est à M. Joachim Son-Forget.

M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). Soyons clairs : je suis favorable à l’idée de l’exercice mixte entre le public et le privé, mais je m’interroge sur la méthode suivie – le recours aux ordonnances – pour les raisons idéologiques dont on a déjà discuté lors de l’examen d’autres articles. Il est vrai que cette fois, il y a bien urgence à légiférer, mais de nombreuses zones d’ombre persistent.Connaissant les deux types d’exercice, je nourris une certaine appréhension concernant la qualité des soins. Certains établissements privés, dirigés par des potentats locaux, vont-ils faire encourir tous les risques à l’hôpital public, qui devra réaliser des actes lourds et peu rémunérateurs, tout en continuant à pratiquer des actes très rémunérateurs et peu risqués ? Certains praticiens hospitaliers accorderont-ils la priorité à leur activité privée au détriment de leur travail au sein de l’hôpital public, et de la qualité de ce dernier ? Subira-t-on des dérives, par exemple des freins supplémentaires à l’installation ?On pourrait favoriser la reprise, le cas échéant gratuitement, des parts d’un cabinet dont la valeur a baissé par de jeunes médecins qui s’installent, et qui pourraient assurer un exercice mixte – partagé avec l’hôpital public. On pourrait envisager de nombreux autres dispositifs. Mais qi contrôlera qu’il n’y aura pas de double garde, qu’un médecin qui a passé sa journée dans un cabinet privé ne passe pas sa nuit à l’hôpital – mettant ainsi en danger, pendant vingt-quatre heures, la vie des patients ? Qui contrôlera la qualité de l’organisation locale ? La définition de la carte de soins régionale ne devrait-elle pas être placée sous la responsabilité, par exemple, d’un PU-PH – professeur des universités-praticien hospitalier ? Vous le voyez, beaucoup de zones d’ombre demeurent, et on ne peut exclure l’apparition d’effets d’aubaine, éventuellement pervers.

M. le président (LR). Veuillez conclure, mon cher collègue !

M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). Il faudrait revaloriser le statut de praticien hospitalier, et non le décrédibiliser.

M. le président (LR). La parole est à M. Alain Bruneel.

M. Alain Bruneel (GDR). L’article 6, qui habilitera le Gouvernement à modifier les conditions d’emploi des personnels hospitaliers par ordonnance, suscite notre inquiétude. Vous partez d’un mauvais diagnostic. Le Président de la République déclarait en effet, en septembre 2018 : « notre système de santé ne souffre pas d’abord d’un problème de sous-financement. Il pêche par un vrai handicap d’organisation. » Comment y croire quand 48 % des hôpitaux sont en déficit et que le déficit cumulé, en 2018, frôle le milliard d’euros ? Comment y croire lorsque les personnels soignants sont en sous-effectif chronique ?Pour répondre à ces problèmes, vous souhaitez simplifier, d’une part en créant un statut unique de praticien contractuel se substituant aux cinq statuts actuels et, d’autre part, en supprimant le concours associé. Or les simplifications que vous avez opérées depuis le début de la législature – qu’il s’agisse de la loi travail, de la réforme de la fonction publique ou aujourd’hui de la fonction publique hospitalière – se sont systématiquement traduites par des dérégulations. Vous souhaitez supprimer le concours, pour quoi faire ? Encourager l’exercice partagé entre la ville et l’hôpital, pourquoi pas, mais il ne faut pas que cela se fasse au détriment de l’activité hospitalière. Cela risque essentiellement de contribuer à l’hémorragie déjà à l’œuvre dans le secteur public.La principale finalité de cet article ne serait-elle donc pas de réduire les coûts et non, comme vous le prétendez, d’accroître l’attractivité du secteur hospitalier ? Pour atteindre ce dernier objectif, il faut avant tout garantir de bonnes rémunérations et des conditions de travail décentes, mais aussi titulariser les contractuels, qui sont déjà trop nombreux. (M. Jean-Paul Dufrègne applaudit.)

M. le président (LR). La parole est à Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat (FI). J’observe tout d’abord qu’une fois de plus, vous nous demandez de signer un chèque en blanc.Le Gouvernement dit vouloir, par cet article, fluidifier les carrières entre la ville et l’hôpital pour accroître l’attractivité de l’exercice à l’hôpital. Un tel souhait n’est pas, en soi, critiquable. Mais soyons plus précis : pour y parvenir, vous prétendez favoriser l’exercice à l’hôpital des professionnels libéraux. Nous avons pourtant évoqué tout au long de la nuit dernière le manque de professionnels libéraux dans les zones sous-denses. Et on leur demanderait d’exercer aussi dans les hôpitaux publics ? Ça risque d’être compliqué !L’article 6 entend également transformer nos praticiens hospitaliers en médecins contractuels. Madame la ministre, tout à l’heure, vous vous êtes émue de tweets d’internes concernant nos demandes de régulation à propos des zones sous-denses. Je ne suis pas sûre que les internes seront satisfaits d’apprendre que voulez tous les contractualiser.

M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door (LR). C’est un sujet important. Vous souhaitez « fluidifier les carrières entre la ville et l’hôpital » ; en effet, la complémentarité entre le public et le privé est fondamentale. Des besoins s’expriment dans toute la France en faveur d’un passage des hôpitaux vers les cliniques ou les maisons de santé, mais aussi en faveur du mouvement inverse – car si des passerelles sont jetées entre le public et le privé, elles doivent pouvoir être empruntées dans les deux sens.Ainsi, dans le cadre de la permanence des soins, en particulier dans certaines spécialités – orthopédie, cardiologie, pédiatrie, etc. –, il est possible que des praticiens privés assurent des permanences à l’hôpital public, et inversement que des médecins hospitaliers exercent hors de l’hôpital. Dans mon territoire, nous avons ainsi organisé, Mme Rist le sait, des consultations avancées de médecins hospitaliers dans les communes rurales.Mais je me demande, tout d’abord, pourquoi vous voulez recourir à une ordonnance, d’autant que sa ratification devra intervenir dans un délai de douze mois. Nous devrions donc déjà en connaître le contenu.Ensuite, comment seraient rémunérés les praticiens hospitaliers allant sur le terrain privé ou, à l’inverse, les médecins privés assurant à l’hôpital une garde en orthopédie, ophtalmologie ou autre ? L’ordonnance traitera-t-elle de ces questions ?

M. le président (LR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Nous soutenons totalement cet article. Parce qu’elles tendent à simplifier les carrières et à réconcilier l’hôpital et la médecine libérale, revenant ainsi en partie sur la séparation opérée en 1968, ces dispositions attendues depuis longtemps bénéficieront au premier comme à la seconde.

M. le président (LR). Je suis saisi de cinq amendements identiques de suppression de l’article, nos 59, 179, 334, 346 et 1399.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 59.

M. Bernard Perrut (LR). Il est défendu.

M. le président (LR). La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement no 179.

Mme Émilie Bonnivard (LR). Défendu.

M. le président (LR). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 334.

Mme Emmanuelle Ménard (NI). Une fois de plus, le Gouvernement cherche malheureusement à court-circuiter le débat, puisque l’article 6 l’habilite à légiférer par ordonnance pour réformer le statut de praticien hospitalier. Une fois de plus, les territoires sont mis de côté et la représentation nationale est dépossédée de son pourvoir sur des questions importantes. Voilà qui a de quoi surprendre en plein grand débat, alors que M. Macron répète à l’envi que le temps de la concertation est venu. Je n’évoquerai même pas vos promesses de coconstruction, tant ces paroles sonnent creux.L’article 6 prévoit de créer un statut unique de praticien hospitalier. Sachant à quel point la multiplicité des statuts constitue un frein à l’embauche pour les hôpitaux, on ne peut que trouver cela positif. Mais le contour du nouveau statut n’est évidemment pas esquissé dans le texte, et la concertation avec les professionnels n’a pas encore eu lieu. Il aurait été préférable d’achever le travail avant de présenter le projet de loi ; alors que tant d’interrogations subsistent, légiférer par ordonnance est totalement inapproprié. Voilà pourquoi je demande la suppression de l’article.

M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Paul Dufrègne, pour soutenir l’amendement no 346.

M. Jean-Paul Dufrègne (GDR). « Nous sommes maltraitants », « On nous demande de la production, peu importe la qualité du soin », « J’ai l’impression d’être à la chaîne chez Toyota », « Pour eux, ce sont des ratios, des chiffres, mais pas des êtres humains » : ces témoignages recueillis lors de notre tour de France des hôpitaux révèlent la souffrance des personnels hospitaliers, soignants comme non soignants.Cette situation a plusieurs causes : les multiples cures d’austérité infligées à l’hôpital public ces dernières années – représentant, au total, 8 milliards d’euros, dont 1,6 milliard en 2018 et 900 millions en 2019 –, la course à l’activité, qui s’apparente à une course à l’épuisement, les regroupements d’établissements au sein des groupements hospitaliers de territoire – GHT –, l’application de méthodes de gestion issues du secteur privé, l’intensification du travail, l’exigence de faire plus avec moins…L’article 6 prévoit d’habiliter le Gouvernement à modifier les conditions d’emploi des personnels hospitaliers par le biais d’une ordonnance, démontrant une volonté d’exclure le Parlement des enjeux essentiels de la réforme. Ce sujet mérite, au contraire, un débat approfondi et éclairé avec la représentation nationale, tant la situation est préoccupante. Il convient de prendre des mesures urgentes pour revaloriser les carrières hospitalières ; il faut créer des emplois, titulariser les contractuels et revaloriser les rémunérations. En l’absence de tous ces éléments, nous demandons la suppression de l’article.Nous proposons pour notre part de titulariser les contractuels de la fonction publique hospitalière, de créer 100 000 emplois publics, plans de formation et de qualification, de revaloriser les carrières et les rémunérations des agents hospitaliers et des internes, et de soumettre toute certification d’établissement au critère de la qualité des conditions de travail.

M. le président (LR). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1399.

Mme Caroline Fiat (FI). Nous assistons depuis quelques années à une dérive complète de l’exercice médical à l’hôpital ; en favorisant le recours aux contractuels, l’article 6, s’il était adopté, contribuerait gravement au phénomène. La proportion de contractuels augmente constamment, la médecine libérale est exercée au sein même de l’hôpital et les équipes médicales sont complètement déstructurées : tout cela ne peut conduire qu’à une dégradation des conditions de travail et à une baisse de la qualité des soins. C’est une mise à mort de l’hôpital public !La force de l’hôpital réside dans le travail d’équipe. Il est sa raison d’être. Or toute personne travaillant en équipe sait que les rotations permanentes de contractuels désorganisent le travail et conduit les personnels, déjà en sous-effectif, à changer leur façon de travailler. Il faut vraiment en tenir compte.Le recrutement de praticiens hospitaliers doit constituer le mode de recrutement privilégié, le recours à des contractuels devant demeurer l’exception. L’exercice libéral à l’hôpital devrait être interdit, et le statut de praticien hospitalier renforcé et sécurisé.Puisque l’article 6 va à l’encontre de ces préconisations, nous en demandons la suppression, d’autant plus que nous sommes opposés au principe même des ordonnances.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je comprends votre position, mais l’habilitation à légiférer par ordonnance me semble ici nécessaire. Les personnes interrogées au cours des différentes auditions en ont d’ailleurs approuvé les objectifs.Je resterai cependant vigilante sur le contenu de l’ordonnance elle-même. J’émets un avis défavorable à l’adoption de ces amendements de suppression de l’article.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Je suis évidemment défavorable à ces amendements de suppression.Vous le savez, les hôpitaux ont besoin, dès à présent, d’évolutions statutaires pour recruter ; dans tous vos territoires, vous connaissez les difficultés qu’ils connaissent en ce domaine. En outre, les praticiens hospitaliers souhaiteraient rendre leur carrière plus attractive. Pour tenir compte des évolutions du système de santé, nous voulons également décloisonner la ville et l’hôpital, comme tout le monde en reconnaît l’urgence.Nous lancerons une concertation à l’occasion de la rédaction de l’ordonnance, car nous avons absolument besoin d’échanger avec les professionnels et les fédérations. Nous souhaitons que la concertation soit finie avant l’été, afin d’être prêts à la rentrée.Le recrutement de contractuels à l’hôpital n’est pas destiné à concurrencer le statut de praticien hospitalier, mais à le compléter. L’ordonnance comprendra des dispositions visant à encadrer le recours aux contrats.Monsieur Bruneel, vous avez évoqué la suppression du concours mais celui-ci, en réalité, n’en est pas vraiment un. Si 95 % des praticiens hospitaliers sont reçus, c’est parce qu’il s’agit plutôt d’une sélection sur titres. Pourtant, son organisation mobilise énormément de gens, ce qui est absurde. L’examen oral, en particulier, implique de faire se déplacer des praticiens hospitalier pour le faire passer.Nous proposons donc de supprimer ce concours, tout en garantissant la qualité des recrues, qui seront évaluées à partir des titres et travaux figurant sur leur CV. En outre, la période probatoire d’un an destinée à vérifier les compétences des praticiens hospitaliers recrutés est maintenue. Il ne s’agit donc que de simplifier les formalités administratives.Monsieur Door, l’exercice mixte implique des mouvements dans les deux sens : il signifie qu’un praticien hospitalier recruté dans le public peut également avoir une activité libérale – pas à l’hôpital, mais en dehors, par exemple une journée par semaine dans une maison de santé pluriprofessionnelle –, et à l’inverse, qu’un médecin libéral peut donner des consultations à l’hôpital une journée par semaine, par exemple dans une spécialité manquante qui n’y est pas représentée. Ce sont ces mouvements que l’ordonnance va permettre d’encadrer.Madame Fiat, vous avez totalement raison de souligner l’importance du travail en équipe, car c’est ce qui assure la sécurité des soins. Il faut disposer d’équipes pérennes, mais il est possible d’en avoir avec des praticiens qui ne viennent que deux jours par semaine, comme je l’ai vécu dans mon hôpital. Un professionnel peut venir exercer ponctuellement une activité précise – l’endoscopie, par exemple – qui n’est pas de la compétence reste de l’équipe, mais il n’en fait pas moins partie de l’équipe, car il n’est pas nécessaire de travailler avec elle à temps plein pour y appartenir. Il en va différemment des intérimaires, qui tournent d’hôpitaux en hôpitaux et qui détruisent l’esprit d’équipe. Nous proposons que l’ordonnance remplace le recours permanent aux intérimaires par des personnes ayant signé un contrat avec l’hôpital et qui assureront une présence pérenne, même si celle-ci ne sera pas forcément à temps plein ; même présentes à temps partiel, elles feront totalement partie de l’équipe et y seront intégrées.Les médecins privés venant exercer à l’hôpital seront rémunérés comme des salariés contractuels ; ceux qui ne consulteront qu’une fois par semaine dans une spécialité manquante n’auront toutefois pas vocation à être impliqués dans la gouvernance de l’hôpital. Celle-ci sera réservée aux personnes consacrant la très grande majorité de leur temps à la fonction de praticien hospitalier.Tel est l’esprit de la future ordonnance. Nous prendrons aussi énormément de décrets, car de nombreuses dispositions relèvent du domaine réglementaire. Les travaux avec les professionnels viennent de commencer, avec l’objectif de les achever avant l’été.

M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Carles Grelier.

M. Jean-Carles Grelier (LR). Madame la ministre, j’aurais besoin que vous me rassuriez sur un point : nous nous sommes battus hier soir et encore ce matin pour préserver, autant qu’il était possible, la médecine en exercice libéral, mais je crains que la suppression du statut de praticien hospitalier n’aspire demain les derniers praticiens de nos territoires vers les hôpitaux de proximité. Je redoute que la médecine entièrement publique, que certains appellent de leurs vœux sur ces bancs, ne devienne une réalité. Pouvez-vous me rassurer ?

M. le président (LR). La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn. Monsieur Grelier, je veux vous rassurer, nous ne supprimons pas du tout le statut de praticien hospitalier.

M. Jean-Carles Grelier (LR). Non, mais le concours de praticien hospitalier.

Mme Agnès Buzyn. Pour avoir été membre du jury, je peux vous assurer que ce concours est un faux concours : on regarde surtout le CV des candidats, leur formation, leurs titres et leurs travaux. Or pour faire passer ce pseudo-examen, il faut mobiliser le ban et l’arrière-ban des praticiens hospitaliers et perdre énormément de temps, le tout pour un taux d’admission de 95 %. Mieux vaut donc réellement recruter sur titres et travaux. C’est pourquoi nous supprimons le concours, mais nous maintenons la période probatoire d’un an, destinée à vérifier que les recrues ont bien les qualités et les compétences requises et réussissent à s’intégrer dans leur équipe. Nous faisons simplement disparaître un acte administratif inutile.Le statut de praticien hospitalier, quant à lui, est conservé mais nous créons un statut unique, permettant à ceux qui le souhaitent d’avoir une activité libérale – j’insiste toutefois sur le fait qu’elle doit avoir lieu en dehors de l’hôpital ; nous ne favorisons pas l’exercice libéral au sein des hôpitaux.Les anesthésistes, par exemple, ont tout intérêt à exercer dans des cliniques privées, si bien que les hôpitaux publics ont le plus grand mal à en recruter. Or sans anesthésiste, comment faire fonctionner un bloc opératoire ? Nous pensons que le recrutement de ces spécialistes serait plus facile s’ils pouvaient, si vous me passez l’expression, mettre du beurre dans les épinards en exerçant une journée par semaine dans une clinique proche. Telle est notre idée : favoriser un exercice mixte pour rendre l’hôpital plus attractif. Nous ne souhaitons en aucun cas faire concurrence à la médecine libérale, mais il nous semble opportun d’éviter que les médecins soient obligés de choisir, pour le reste de leur carrière, entre les exercices libéral et hospitalier.Je souhaite par ailleurs rassurer la gauche de l’hémicycle quant au sort de la fonction publique hospitalière : il est hors de question de supprimer le statut de praticien hospitalier ; simplement, nous créons un contrat unique, rendant possible l’exercice mixte, mais sans remettre en cause l’activité des praticiens hospitaliers souhaitant exercer à temps plein. Ce sont d’ailleurs ces derniers, ceux qui passeront la plus grande part de leur temps à faire tourner l’hôpital, qui seront impliqués dans la gouvernance hospitalière, et non les contractuels qui n’y exerceront qu’une journée par semaine.Ainsi, nous ne détricotons pas le statut de praticien hospitalier : nous ne faisons que l’alléger pour rendre ces postes plus attractifs dans nos hôpitaux généraux.

M. le président (LR). La parole est à Mme Gisèle Biémouret.

Mme Gisèle Biémouret (SOC). Madame la ministre, je comprends bien la philosophie des mesures que vous venez de présenter. Nous savons que les médecins intérimaires plombent énormément les finances des hôpitaux, et que certains hôpitaux n’ont pas d’autre choix que d’y avoir recours puisqu’il est très compliqué de faire tourner un hôpital sans médecins !J’aimerais vous poser une question concernant les urgentistes. Est-il vrai qu’un médecin urgentiste ayant le statut de praticien hospitalier et exerçant dans un hôpital peut effectuer des remplacements dans d’autres hôpitaux en qualité d’intérimaire, ce qui lui assure des revenus importants au vu des tarifs pratiqués ? Si cela est possible, n’est-ce pas le moment d’essayer de réguler cette pratique ?

M. le président (LR). La parole est à M. Brahim Hammouche.

M. Brahim Hammouche (MODEM). J’ai également quelques questions concernant le statut des praticiens hospitaliers. Si je comprends bien, vous supprimez le concours national de praticien hospitalier, comme on appelle encore cet examen, et vous mettez en place une commission. Cette dernière sera-t-elle instaurée au niveau local, régional ou national ? Finalement, qui nommera les futurs praticiens hospitaliers ? Qu’en sera-t-il des statuts ? Le statut des praticiens hospitaliers actuels, recrutés selon les modalités réglementaires en vigueur aujourd’hui, sera-t-il maintenu ? L’ancien statut et le nouveau coexisteront-ils au sein des hôpitaux ? Il est à craindre que les difficultés de recrutement perdurent malgré tout.Par ailleurs, la pratique dite des « mercenaires » pose problème dans la mesure où on entend certains praticiens hospitaliers parler de démissionner pour en adopter le statut. Ne faudrait-il pas l’interdire, pour ramener les forces vives au sein de l’hôpital ?L’exercice mixte est une vraie avancée : il s’agit non seulement de faire venir les médecins libéraux à l’hôpital, mais également de permettre aux médecins hospitaliers d’exercer en ville. C’est un rêve que je fais depuis longtemps et que vous êtes en train de réaliser, madame la ministre ! Je vous en remercie.

M. Jean-Paul Dufrègne (GDR). M. Hammouche en a rêvé, le Gouvernement l’a fait !

M. Brahim Hammouche (MODEM). Rassurez-nous sur la question du statut des praticiens hospitaliers. Je suis moi-même noyé de nombreux SMS relayant cette inquiétude…

M. le président (LR). La parole est à M. Joachim Son-Forget.

M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). Madame la ministre, j’aimerais vraiment obtenir une réponse à la question que je vais exprimer et qui rejoint celles de mes collègues. Qui va assurer le contrôle qualité ? Pour certaines spécialités, l’exercice mixte va bien fonctionner et va être un vrai bol d’air, mais pour d’autres, il n’entraînera que des effets de vases communicants s’il ne fait l’objet d’aucun contrôle. Ce contrôle doit-il être assuré au niveau de l’ARS ? Pour ma part, je préférerais un contrôle collégial, par spécialité, exercé par les professionnels de santé, les ordres, les patients et l’ARS. En tout cas, un contrôle qualité est nécessaire pour éviter les débordements. Il ne faut pas que l’hôpital se retrouve toujours à payer, en termes budgétaires et en termes de risque, pour certains actes alors que les soins les plus rémunérateurs seront assurés dans les cliniques. Au lieu de renforcer l’hôpital, ne risquons-nous pas de renforcer des potentats locaux ? Madame la ministre, je souhaite vraiment que vous nous disiez comment les choses vont se passer. Nous devons éviter le surmenage et empêcher que les praticiens ne passent d’un exercice à l’autre sans respecter la pause obligatoire prévue pour la protection des patients. Cela dit, je trouve votre idée plutôt bonne, d’autant que je connais ce type d’exercice mixte.

M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door (LR). Il est vrai que l’exercice mixte est une pratique très intéressante. D’ailleurs, en France, on observe certains rapprochements entre une clinique et un hôpital – les deux se fondent même parfois pour constituer un site hospitalier important.Ma question porte sur la forme de la rémunération que percevra le praticien hospitalier lorsqu’il exercera une activité libérale. Comment cela se passera-t-il ?

M. le président (LR). La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn. J’ai été interrogée sur les conditions de nomination des praticiens hospitaliers et l’éventualité d’une modification du statut actuel suite à la suppression du concours. Ces questions feront l’objet d’une concertation dans le cadre de l’élaboration de l’ordonnance. En flux, nous modifierons les contrats des praticiens hospitaliers entrants.J’ai bien précisé que le statut de praticien hospitalier ne serait pas supprimé : nous voulons simplement mettre en place un statut unique qui permettra un exercice mixte. La fonction publique hospitalière restera bien la fonction publique hospitalière.Monsieur Door, vous m’avez interrogée sur les conditions de rémunération des praticiens hospitaliers qui choisiront une activité mixte et exerceront dans le secteur libéral un jour par semaine. Dès lors qu’ils exerceront dans le secteur libéral, ils auront une rémunération à l’acte ; quand ils retourneront à l’hôpital, ils seront salariés. S’ils vont dans une structure comme un centre de santé, ils auront une rémunération salariée. Il en est de même s’ils exercent dans le secteur médico-social, par exemple en EHPAD. En réalité, la rémunération des actes assurés en dehors de l’hôpital, dans le cadre de ce statut mixte, dépendra de l’endroit où les praticiens vont exercer. En d’autres termes, lorsque les praticiens passeront une ou deux journées par semaine en dehors de l’hôpital, il n’y aura pas un seul mode de rémunération.Madame Biémouret, vous m’avez interpellée sur la situation des urgentistes qui ont le statut de praticien hospitalier à temps plein mais qui donnent du temps ailleurs. Ils n’en ont pas le droit. Normalement, quand vous êtes praticien hospitalier à temps plein, vous êtes soumis aux règles de la fonction publique hospitalière et vous n’avez pas le droit d’exercer une activité rémunérée ailleurs. En réalité, de nombreux praticiens hospitaliers assurent des gardes dans le secteur privé en plus de leur temps plein à l’hôpital. Malheureusement, nous ne sommes pas en mesure de les contrôler car nous ne connaissons pas leur situation. Finalement, la création d’un statut mixte permettra de clarifier les choses : si certains veulent s’engager à exercer quatre jours par semaine à l’hôpital et un jour dans le privé, cela sera officiellement possible.Monsieur Son-Forget, vous m’avez posé la question de l’encadrement. Ce sujet sera évoqué dans le cadre de la concertation. Nous devrons effectivement édicter un certain nombre de règles d’encadrement. Vous avez raison : d’une spécialité à l’autre, les besoins peuvent être différents.Je veux dire à la représentation nationale que l’exercice mixte est une demande forte émanant à la fois des directions hospitalières et des praticiens hospitaliers eux-mêmes. Ces derniers ont envie d’une diversité de parcours, d’un statut qui leur permet de découvrir différents modes d’exercice. Par exemple, ils veulent pouvoir accéder à un plateau technique qu’ils vont trouver soit dans le secteur hospitalier, soit dans le secteur libéral. L’exercice mixte leur permettra d’assurer certains actes dans le secteur hospitalier et d’autres dans le secteur libéral. Les règles vont être simplifiées. Cela permettra également d’accroître l’attractivité de la plupart de nos hôpitaux, qui ont aujourd’hui une difficulté folle à recruter des professionnels.

(Les amendements identiques nos 59, 179, 334, 346 et 1399 ne sont pas adoptés.)

M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement no 1410.

M. Jean-Hugues Ratenon (FI). La visite médicale consiste en l’envoi, par les industriels du médicament, de commerciaux officiellement chargés d’informer les professionnels de santé, dont les praticiens hospitaliers, des vertus de leurs produits. Sur la base d’une enquête effectuée auprès des médecins, la revue Prescrire estime que les effets indésirables du produit sont passés sous silence lors de 74 % des visites médicales et que les contre-indications et interactions médicamenteuses ne sont évoquées que lorsque le médecin pose la question. Dans un contexte de surconsommation du médicament en France, après des décennies de surprescription qui posent désormais des problèmes de santé publique, il ne nous semble pas raisonnable de maintenir la publicité, auprès du public comme auprès des professionnels.La suppression des visiteurs médicaux a été proposée par l’Inspection générale des affaires sociales – IGAS – après l’affaire du Mediator. À défaut de pouvoir interdire directement les visites médicales, nous souhaitons préciser le champ de l’habilitation du Gouvernement afin qu’il soit possible d’intégrer un volet déontologique et éthique dans l’ordonnance de refonte des statuts des personnels de santé.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). Défavorable. Les praticiens hospitaliers doivent déjà respecter la déontologie médicale.

(L’amendement no 1410, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LR). La parole est à M. Loïc Prud’homme, pour soutenir l’amendement no 1419.

M. Loïc Prud’homme (FI). Ce projet de loi ne comporte pas un mot sur les conditions de travail des soignants et des médecins. Les professionnels de santé s’épuisent chaque jour un peu plus, mais l’austérité budgétaire que vous imposez continue inlassablement de les maltraiter. Merci à eux car, sans leur dévouement, notre système de santé n’existerait plus aujourd’hui !Cet automne, madame la ministre, les syndicats de l’hôpital de Périgueux vous ont écrit pour vous alerter sur la dégradation inquiétante de leurs conditions de travail et les dangers qu’elle fait peser sur les patients pris en charge. « Madame la ministre, les agents ne veulent plus parce qu’ils ne peuvent plus ! Ils ont peur de commettre l’irréparable », écrivaient-ils. Les agents hospitaliers multiplient les grèves de la faim pour tenter de se faire entendre. La situation ne s’est pas améliorée depuis cette alerte : au contraire, elle se dégrade constamment, et ce projet de loi ne résout rien.En octobre 2017, dans son film Burning out –Dans le ventre de l’hôpital, Jérôme Le Maire dressait un tableau précis et inquiétant du mal-être des soignants sur leur lieu de travail. Le taux d’absentéisme pour maladie atteint régulièrement 8 %. La souffrance au travail désorganise les effectifs et met en danger les patients. Pourtant, le syndrome d’épuisement professionnel n’est toujours pas reconnu : les soignants qui en souffrent ne sont toujours pas considérés comme des victimes.En février 2017, les députés du groupe La France insoumise avaient déposé une proposition de loi sur le burn-out visant à faire reconnaître comme maladies professionnelles les pathologies psychiques résultant de l’épuisement professionnel. Mon amendement no 1419 vise à cette reconnaissance, au moins pour les personnels soignants. La reconnaissance du syndrome d’épuisement professionnel doit permettre de mieux soigner les soignants qui en souffrent et de prévenir les risques en imposant de nouvelles méthodes d’organisation du travail. La santé des personnels soignants et la qualité de la prise en charge de tous les patients en dépendent de manière vitale.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). Vous avez raison, monsieur Prud’homme : il était important de redonner du sens à l’activité des professionnels de santé en souffrance, et pas seulement dans les établissements ! C’est ce que nous faisons, dans le cadre du plan « ma santé 2022 » et de ce projet de loi, en écoutant les acteurs, en travaillant avec eux et en leur donnant confiance. Avis défavorable.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Comme vous, monsieur Prud’homme, je souhaite évidemment améliorer la qualité de vie au travail des soignants. C’est tout l’objet de ce projet de loi. Mme la rapporteure a dit que nous voulions redonner du sens aux soignants et leur donner une direction afin qu’ils sachent où ils vont.Le management et la qualité de vie au travail sont prioritaires pour moi. C’est la raison pour laquelle j’ai mis en place l’été dernier, sous la direction du Pr Colombat, spécialiste de la qualité de vie au travail et des problèmes psychosociaux dans le monde hospitalier, un observatoire de la qualité de vie au travail pour les soignants, chargé de me remettre un rapport annuel avec des propositions visant à améliorer le management et la qualité de vie au travail des soignants.Nous avons également eu la même démarche pour les étudiants en santé. Après le rapport de Mme Donata Marra, Frédérique Vidal et moi-même avons pris de nombreuses mesures pour favoriser la qualité de vie des étudiants en santé, qu’ils soient médecins ou paramédicaux.Cet engagement des soignants est donc pleinement pris en considération dans la politique que nous menons et je redonne d’ailleurs des moyens à l’hôpital avec les engagements financiers que j’ai pris cette année en faveur des hôpitaux, des tarifs et de l’investissement. Vous voyez donc que ce sujet est traité. En revanche, il ne fait pas l’objet de l’ordonnance, qui concerne bien le statut des professionnels hospitaliers. Avis défavorable à l’amendement, donc.

(L’amendement no 1419 n’est pas adopté.)

M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement no 1415.

M. Jean-Hugues Ratenon (FI). Cet alinéa habilite le Gouvernement à prendre par ordonnances des mesures visant à renforcer l’attractivité des carrières hospitalières. Le bon sens voudrait que, pour donner envie aux étudiants en médecine d’exercer à l’hôpital, le Gouvernement cesse les coupes budgétaires qui y rendent le quotidien impossible pour les professionnels. Le soin à l’hôpital est en effet devenu un parcours du combattant, éreintant, épuisant mentalement, qui pousse de nombreux professionnels au burn-out, voire au suicide. Or, la logique du Gouvernement le pousse à considérer l’attractivité d’un emploi comme un simple appât du gain. Il faudrait ainsi, selon cet alinéa, « décloisonner les parcours » en facilitant l’exercice libéral pour les praticiens hospitaliers.L’amendement tend donc à supprimer cet alinéa. Alors que l’exercice libéral pour les praticiens hospitaliers existe déjà, cette pratique est minoritaire : c’est bien la preuve qu’elle n’intéresse pas les praticiens hospitaliers.Le groupe La France insoumise pense que, pour rendre la carrière hospitalière attractive, il faut redonner aux hôpitaux des moyens humains et financiers, mais aussi assurer un statut sécurisé et une carrière stable aux personnels hospitaliers, afin qu’ils aient un métier épanouissant et que les patients aient accès à un médecin qui a du temps à leur accorder.

(L’amendement no 1415, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement no 1398.

M. Jean-Hugues Ratenon (FI). Dans la nuit du 17 au 18 décembre dernier, une patiente admise aux urgences décédait sans avoir pu être prise en charge, après douze heures d’attente, à l’hôpital Lariboisière. Le 23 janvier, c’était une fillette de 4 ans qui perdait la vie après une heure et demie d’attente à l’hôpital de Vierzon. Ces cas sont nombreux, sans compter ceux des patients renvoyés à leur domicile sans avoir pu être pris en charge par les services d’urgence, comme ce fut le cas à Orléans ce même 23 janvier. D’autres cas sont aussi recensés, malheureusement, dans les outre-mer.La responsabilité ne saurait en être imputée aux personnels à bout de souffle. L’hôpital public craque de tous côtés. S’il ne s’écroule pas, c’est en grande partie grâce au dévouement et au plein engagement des équipes de soins. La raison en est claire : le manque de moyens. En effet, ces drames ne s’expliquent pas seulement par une organisation défaillante : à Lariboisière par exemple les effectifs étaient au complet, mais largement insuffisants. Comme on le voit, l’austérité imposée aux hôpitaux publics, que n’arrangent pas les deux derniers projets de loi de financement de la Sécurité sociale votés par cette majorité, a des effets très dangereux, notamment dans les services d’urgence.Cet amendement vise donc à élargir le périmètre de l’habilitation de l’ordonnance, de façon à y intégrer la nécessité d’assurer la continuité de l’accès à la santé dans tous les services qui en ont besoin.

(L’amendement no 1398, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LR). La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 347.

M. Alain Bruneel (GDR). L’habilitation prévue au présent alinéa prévoit de « simplifier et adapter les conditions et les motifs de recrutement par contrat pour mieux répondre aux besoins des établissements et pour faciliter l’intervention des professionnels libéraux à l’hôpital ». De telles dispositions laissent craindre une fragilisation du statut de la fonction publique hospitalière en multipliant les recrutements sous des conditions dérogatoires.Comme d’autres articles du projet de loi, ces dispositions entretiennent la confusion entre le public et le privé. Simplifier, pourquoi pas ? Mais cela doit se faire dans le respect du droit de la fonction publique. Or, avec cet article, nous avons un avant-goût de la réforme de la fonction publique : plus de contractuels et moins de fonctionnaires. Nous militons, au contraire, pour la titularisation des contractuels, déjà trop nombreux dans la fonction publique hospitalière, car l’hôpital fonctionne aujourd’hui en se reposant sur des personnels au statut dérogatoire – internes, externes, contractuels et intérimaires.Le recours à des ordonnances nous empêche, une fois de plus, de savoir quelles sont les orientations exactes de votre réforme du statut du praticien hospitalier. En l’état, nous sommes inquiets et c’est pourquoi nous demandons le retrait de ces dispositions, ainsi que des explications.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). Monsieur Bruneel, vous souhaitez supprimer la partie de cette habilitation relative à la simplification du recrutement par contrat. On peut comprendre votre inquiétude. Cependant, il ne s’agit pas de généraliser ce recrutement, mais de le rendre moins complexe. À l’heure actuelle, en effet, il existe de multiples formes de contrats pour praticiens hospitaliers, avec les statuts de praticien contractuel, de praticien attaché et de praticien attaché associé, de clinicien hospitalier, de praticien adjoint contractuel, et j’en oublie. Il faut donc remettre tout cela à plat et simplifier, afin de rendre attractifs nos établissements. Avis défavorable.

(L’amendement no 347, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LR). La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 805.

M. Brahim Hammouche (MODEM). Cet amendement vise à créer une expérimentation afin d’élargir l’exercice partagé à tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Il s’agit là d’une philosophie de décloisonnement, notamment entre les secteurs sanitaire et médico-social.Favoriser l’attractivité sous statut hospitalier et encourager l’exercice partagé à l’hôpital et en ville sont des objectifs louables, en ce sens qu’ils décloisonnent les activités. Penser le décloisonnement entre le secteur de la santé et celui du médico-social paraît en effet nécessaire pour améliorer notre organisation du système de santé. Il s’agit également de remédier aux glissements de tâches qui ont pour effet que le sanitaire fait du médico-social et que les services sont engorgés par des missions qui dépassent largement les budgets qu’ils reçoivent au quotidien. C’est d’ailleurs ce que préconise la stratégie nationale de santé, qui vise précisément à assurer la continuité des parcours avec une offre transversale entre les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). Monsieur Hammouche, votre amendement me semble satisfait par le texte. C’est précisément sa souplesse qui permettra ce que vous souhaitez. Avis défavorable.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Même avis.

M. le président (LR). La parole est à M. Brahim Hammouche.

M. Brahim Hammouche (MODEM). Je retire donc l’amendement.

(L’amendement no 805 est retiré.)

(L’article 6 est adopté.)

Après l’article 6

M. le président (LR). La parole est à Mme Huguette Bello, pour soutenir l’amendement no 1791, portant article additionnel après l’article 6.

Mme Huguette Bello (GDR). Cet amendement procède d’une double source. La première est le rapport de la Cour des comptes de 2017 sur le rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale, qui met en lumière les grandes disparités qui existent dans la répartition des personnels hospitalo-universitaires entre les CHU et précise que ces disparités ne font pas l’objet d’actions correctrices fortes de la part des pouvoirs publics.La deuxième source est la situation qui prévaut au CHU de La Réunion, plus jeune CHU de France, créé en 2012, et qui, en dépit de ses faibles effectifs d’enseignants titulaires, n’enregistre de nouvelles nominations qu’au compte-gouttes : deux PU-PH – professeurs des universités-praticiens hospitaliers – en 2015 et, prochainement, en septembre 2019, deux MCU-PH – maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers. En 2015, pourtant, le directeur de la Direction générale de l’offre de soins plaidait fortement en faveur de l’établissement d’une feuille de route prévoyant environ quatre postes par an à La Réunion, ainsi que quelques postes pour la Martinique et la Guadeloupe. Vous conviendrez que nous en sommes loin.Rapportée à l’augmentation constante du nombre des étudiants en médecine, cette très timide évolution ne peut que se traduire par une dégradation continue des taux d’encadrement. Elle risque aussi de réduire à néant les effets attendus de la suppression du numerus clausus.L’amendement vise donc à ce que les pouvoirs publics favorisent une répartition plus équilibrée des personnels titulaires. Amplifier la propension actuelle consistant à recourir toujours davantage aux acteurs non hospitalo-universitaires ne peut en effet constituer l’unique remède. Je vous remercie de prendre en considération cet amendement pour La Réunion.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). La question mérite que nous nous y arrêtions un moment. Madame Bello, je souscris à votre témoignage et à votre diagnostic. Cependant, il faut toujours mettre en rapport le taux d’encadrement, notamment des professeurs des universités, et la recherche menée : il est donc difficile d’établir une équation très simple. Par ailleurs, je ne suis pas certaine qu’il faille inscrire une telle mesure dans la loi. Il s’agit toutefois d’une vraie question et nous devons nous engager à avancer vers une meilleure répartition sur le territoire national. J’émets donc un avis défavorable.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Je comprends tout à fait la volonté d’une répartition plus « équitable » des postes hospitalo-universitaires dans les différents CHU, mais il faut prendre garde à bien prendre en compte aussi trois facteurs.Tout d’abord, la répartition des postes hospitalo-universitaires dépend du nombre d’étudiants à former. Ainsi, La Réunion ne compte pas de deuxième cycle des études médicales, mais seulement un troisième cycle, de telle sorte que les hospitalo-universitaires n’ont pratiquement pas d’enseignement à assurer.Il faut également prendre en considération la capacité à faire de la recherche. C’est là, en effet, la définition même d’un poste hospitalo-universitaire, qui repose sur trois valences : l’enseignement, la recherche et la clinique. Si donc un poste hospitalo-universitaire ne fait que de la clinique, c’est-à-dire ni enseignement ni recherche, ce n’est plus un poste hospitalo-universitaire.Le troisième facteur à prendre en compte, ce sont les disciplines pratiquées dans le CHU. De fait, certains CHU ne proposent pas certaines disciplines, ce qui explique que certains postes hospitalo-universitaires n’y soient pas disponibles. Attention, donc : cette répartition ne peut pas être, stricto sensu, homogène sur le territoire.Nous souhaitons donc qu’il y ait une meilleure répartition et nous faisons en sorte que ce soit le cas – c’est par exemple ce que j’ai proposé pour la psychiatrie, où j’ai créé des postes hospitalo-universitaires en pédopsychiatrie dans toutes les régions où il n’y en avait pas, car il me semble important de former dans cette discipline.Vous voyez donc que je suis pleinement mobilisée sur cette question de la répartition régionale des postes hospitalo-universitaires et de la formation. Attention toutefois à ne pas dénaturer le statut hospitalo-universitaire : un hospitalo-universitaire qui ne fait ni recherche et enseignement n’est plus hospitalo-universitaire. Je suis donc défavorable à cet amendement.

M. le président (LR). La parole est à M. Olivier Véran.

M. Olivier Véran (LAREM). Je souscris à ce qui a été dit et je remercie Mme Bello d’avoir mis le doigt sur le sujet. Il est certain que l’amendement ne peut être voté en l’état, notamment pour des raisons d’écriture et de mise en place.Une question ne s’en pose pas moins à propos des postes hospitalo-universitaires, même en tenant compte de l’activité de recherche et de formation. En effet, un rapport du Sénat a montré qu’on comptait, à Paris 5, six étudiants pour un PU-PH, contre quinze à Lille, soit un écart de 2,5 en termes d’encadrement des étudiants. Or, il me semble qu’à Lille, on fait de la recherche et de la formation, et que l’activité clinique y est tout à fait normale. Cette différence de ratio s’observe aussi entre l’AP-HP, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, et la moyenne nationale, mais s’il est vrai que les hôpitaux parisiens disposent de nombreux centres de recherche d’excellence justifiant un taux d’encadrement élevé, le fait qu’on y trouve 2,5 fois plus d’enseignants par étudiant que dans certains CHU de la métropole où toutes les activités de recherche et d’enseignements sont réunis est sans doute un ratio trop élevé. Je ne peux pas voter cet amendement et je voterai contre sans hésitation, mais la question doit être creusée.

(L’amendement no 1791 n’est pas adopté.)

M. le président (LR). La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement no 1948 rectifié.

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LAREM). Cet amendement a pour objet d’étendre aux professions paramédicales le décloisonnement professionnel entre privé et public que le projet de loi prévoit pour les médecins.Certaines professions telles que la rééducation et la kinésithérapie sont en très forte tension dans les établissements publics. Cet amendement vise donc à leur permettre de proposer des postes de fonctionnaires à temps non complet afin que des kinésithérapeutes exerçant en milieu libéral puissent également exercer à l’hôpital public, favorisant ainsi le recrutement au sein de ces établissements.

M. le président (LR). Je crois que ce n’avez pas défendu le bon amendement.

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LAREM). En effet, j’ai défendu le no 1951. Je suis désolée, c’est M. Véran qui devait défendre l’amendement no 1948 rectifié…

M. le président (LR). Reprenons donc ! La parole est à M. Olivier Véran.

M. Olivier Véran (LAREM). Quand un PU-PH atteint l’âge de la retraite, il peut demander une prolongation de son activité pour un, deux ou trois ans ; c’est ce que l’on appelle le consultanat. L’autorisation est accordée par la commission médicale d’établissement, qui peut tenir compte de certains critères pour la délivrer.Le présent amendement vise à exiger d’un professeur d’université à qui l’on a accordé une période de consultanat – il s’agit généralement de médecins capés, souvent de grands noms de la médecine – qu’il effectue une partie de son activité dans un hôpital non universitaire, qui peut être un hôpital de proximité ou un hôpital général. Cela permettrait d’apporter de l’excellence et de l’expérience dans certains établissements, au bénéfice de populations n’ayant pas la chance d’habiter à proximité immédiate d’un CHU. En outre, on peut espérer que le professeur d’université amènera avec lui des externes et des internes, qui auront ainsi l’occasion de découvrir d’autres hôpitaux que les centres hospitaliers universitaires. Cela rejoint ce dont nous avons longuement débattu hier soir.Après l’avoir présenté en commission, j’ai promis de modifier l’amendement pour prendre en considération les cas où de telles consultations ne seraient pas possibles en pratique. Un généticien ou un biologiste, par exemple, ne pourrait pas exercer en l’absence de plateau technique adéquat. Dans ce cas, il lui serait demandé non pas de prodiguer des soins, mais de réaliser des actions de conseil et d’organisation afin de faire profiter les hôpitaux non universitaires – notamment les hôpitaux de proximité – de son expérience. C’est encore un signal envoyé aux personnes vivant dans des territoires éloignés des grands centres urbains : nous montrons que nous pensons à elles et que la médecine d’excellence est accessible à tous.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis tout à fait favorable à cette disposition qui, à mon sens, bénéficierait aux deux parties, aussi bien le consultant que les consultés.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Favorable.

M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet (SOC). Voilà un amendement ô combien intéressant ! C’est merveilleux ! Vous nous avez expliqué pendant des heures que vous étiez contre la coercition et, tout à coup, vous voulez envoyer des médecins hospitaliers de Toulouse ayant l’âge de la retraite 100 kilomètres plus loin, à Saint-Gaudens ! Pourtant, si j’en crois les arguments que vous avez longuement développés hier et ce matin, madame la ministre, je dois en conclure ceci : ils n’iront pas !Nous allons voter cet amendement, évidemment, car il est merveilleux ! Vous dites que vous êtes contre la coercition, mais vous la mettez en place : dans l’amendement il est écrit « peut » et non pas « doit ». Le conventionnement sélectif a donc de l’avenir ! Tout le monde bouge : il y a donc de l’espoir !

M. le président (LR). La parole est à Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat (FI). Pour une fois, je suis d’accord avec un amendement de M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales : c’est tellement rare ! Nous le voterons évidemment car c’est un amendement de bon sens.

M. le président (LR). La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn. Je veux juste répondre à M. Aviragnet qu’il s’agit là de fonctionnaires, payés après leur retraite pour rester à l’hôpital.

M. Joël Aviragnet (SOC). Cela ne change rien !

M. Thomas Mesnier (LAREM). Cela change tout !

Mme Agnès Buzyn. Nous parlons bien de fonctionnaires – ce n’était pas le cas tout à l’heure –, et nous sommes favorables à ce qu’ils continuent à exercer au-delà de l’âge de la retraite pour travailler un peu pour les territoires : c’est exactement la philosophie que nous évoquions tout à l’heure. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)

(L’amendement no 1948 rectifié est adopté.)

M. le président (LR). Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 31, 60, 416, 492, 601, 740, 791, 1195 et 1550.La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 31.

Mme Geneviève Levy (LR). Un assistant spécialiste est un médecin à part entière qui continue sa formation en compagnonnage. Impliqués dans l’accès aux soins mais aussi dans la formation des jeunes médecins, les établissements de santé privés peuvent légitimement accueillir des assistants spécialistes. Cet accueil est déjà testé dans certains établissements de santé privés par le biais de dérogations. Ouvrir ce dispositif aux établissements de santé publics comme privés permettra de le proposer à un plus grand nombre de médecins et d’offrir à ceux-ci des environnements d’exercice diversifiés.

M. le président (LR). La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 60.

M. Bernard Perrut (LR). L’objet de cet amendement est très clair : il s’agit d’autoriser l’accueil des assistants spécialistes au sein des établissements de santé, qu’ils soient public ou privés. Cela permettra de proposer ce statut à un plus grand nombre de médecins et de leur offrir des environnements d’exercice très diversifiés.

M. le président (LR). La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 416.

Mme Isabelle Valentin (LR). Cet amendement déposé par Mme Anthoine vise à permettre l’accueil des assistants spécialistes au sein d’établissements de santé publics comme privés. Il est important pour les assistants spécialistes d’évoluer dans des environnements diversifiés. La diversité des expériences permet d’acquérir des compétences supplémentaires et de compléter sa formation. Soyons fédérateurs ; sachons favoriser la complémentarité en permettant aux établissements privés d’accueillir des assistants spécialistes.

M. le président (LR). L’amendement no 492 est défendu.La parole est à M. Christophe Naegelen, pour soutenir l’amendement no 601.

M. Christophe Naegelen (UDI-AGIR). Il s’agit de généraliser la possibilité pour un assistant spécialiste de travailler dans des établissements de santé privés au-delà du statut dérogatoire.

M. le président (LR). La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 740.

M. Yannick Favennec Becot (LT). Je resterai dans la même ligne que mes collègues en rappelant que les établissements de santé privés jouent un rôle fondamental dans la vie de nos territoires. Dès lors, ils peuvent parfaitement accueillir des assistants spécialistes, comme des médecins, des odontologistes et des pharmaciens. Je tiens à rappeler que cet accueil est déjà testé dans certains établissements de santé privés grâce à des dérogations. La frontière entre le public et le privé ne peut perdurer si son existence est au détriment d’une prise en charge de qualité des patients.

M. le président (LR). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 791.

Mme Josiane Corneloup (LR). On l’a dit, un assistant spécialiste est un médecin à part entière qui continue sa formation en compagnonnage. Les établissements de santé privés, déjà impliqués dans l’accès aux soins et dans la formation des jeunes médecins, peuvent légitimement accueillir des assistants spécialistes. Cet accueil, déjà testé dans certains établissements de santé privés par le biais de dérogations, permettra d’ouvrir ce dispositif à un plus grand nombre de médecins en leur proposant des environnements d’exercice diversifiés.

M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1195.

M. Jean-Pierre Door (LR). Défendu.

M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1550.

M. Joël Aviragnet (SOC). Il est identique aux précédents. J’en profite pour répondre à Mme la ministre sur l’amendement précédent : fonctionnaires ou pas, les professeurs sont à la retraite. Ce sont eux qui demandent à poursuivre leur activité ! Et ce n’est de toute façon pas une raison : pourquoi le faire pour les fonctionnaires mais pas pour les libéraux ? Je n’entends pas votre argument.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable car les statuts visés dans ces amendements correspondent aux praticiens contractuels et non aux assistants spécialistes.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Les assistants spécialistes ont un statut public. Vous demandez que des praticiens à statut public aillent travailler dans des établissements privés : c’est ce que rendra possible l’ordonnance visant à réformer le statut de praticien hospitalier, qui permettra à ce dernier d’aller exercer dans le privé. Il n’y a aucune raison que des assistants spécialistes publics aillent dans le privé, sauf pour les spécialités très peu représentées dans le secteur public, ce qui ne permet pas aux assistants spécialistes de s’y former – je pense notamment à la chirurgie de la main ou la chirurgie réparatrice et esthétique. Or dans ce cas, des dérogations sont déjà prévues. En revanche, les établissements publics ont de nombreux moyens de recruter à la fin de leurs études des professionnels qui veulent s’engager dans le secteur privé. Nous sommes donc défavorables à ces amendements.

(Les amendements identiques nos 31, 60, 416, 492, 601, 740, 791, 1195 et 1550 ne sont pas adoptés.)

M. le président (LR). Sur les amendements identiques nos 885, 1339 et 1561, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 885, 1339, 1561 et 349, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 885, 1339 et 1561 sont identiques.La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 885.

M. Yannick Favennec Becot (LT). Les départs de praticiens hospitaliers peuvent parfois donner lieu à une installation dans le secteur privé ou libéral à proximité de l’établissement public, qui subit de ce fait une chute d’activité. Les mesures visant à limiter la concurrence ne s’appliquent aujourd’hui qu’aux médecins exerçant une activité libérale avant leur départ et dont la situation est évaluée par une commission ad hoc, ce qui représente moins de 10 % des effectifs médicaux des établissements.Votre projet de loi vise à renforcer les exercices partagés ville hôpital. C’est une bonne chose mais cela invite aussi à la prudence, une concurrence intersectorielle pouvant émerger. Pour cette raison, le présent amendement vise à étendre le dispositif de non-concurrence et à introduire une notion de non-concurrence interétablissements pour les praticiens hospitaliers.

M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 1339.

M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Il s’agit d’éviter que le passage d’un praticien hospitalier vers le secteur privé entraîne un détournement de l’activité hospitalière. L’objet du présent amendement est donc de faire en sorte que les mesures destinées à limiter la concurrence, qui pour l’instant ne concernent que 10 % des effectifs médicaux, soit généralisées à tous les praticiens hospitaliers.

M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1561.

M. Joël Aviragnet (SOC). Cet amendement identique a pour objet de limiter la concurrence directe entre établissements publics et cabinets privés. Cela permettra également d’éviter la pratique déjà dénoncée de détournement de patients.

M. le président (LR). La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 349.

M. Alain Bruneel (GDR). Le code de la santé publique prévoit actuellement qu’il peut être interdit aux praticiens hospitaliers démissionnaires d’ouvrir un cabinet privé ou d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d’examens de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils pourraient entrer en concurrence directe avec leur ancien employeur. Afin de limiter la concurrence entre le secteur public et le secteur libéral, nous proposons, à travers cet amendement, d’étendre le champ de cette clause de non-concurrence.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Nous évoquons depuis plusieurs jours le manque de médecins dans nos territoires. J’entends, en théorie, la raison de vos amendements mais, en pratique, il y a trop de malades et pas assez de médecins : nous pouvons donc être rassurés. Avis défavorable.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Je comprends parfaitement la volonté d’éviter que le secteur privé ne concurrence le secteur public qui sous-tend cet amendement. Aujourd’hui nous essayons de décloisonner ces secteurs qui sont tous deux nécessaires eu égard à la quantité de travail à accomplir sur tout le territoire. L’ordonnance tendra donc à faciliter un exercice mixte, à la fois libéral et hospitalier, afin de rendre l’hôpital public plus attractif, particulièrement pour certains métiers en tension.Je comprends le principe de la clause de non-concurrence, mais telle qu’elle est définie par la loi, elle revient à interdire à un professionnel hospitalier d’exercer dans un certain périmètre. Dès lors, les distances à parcourir pour assurer un exercice mixte risqueraient d’être trop grandes dans certaines régions. Dans les faits, la disposition que vous proposez affecterait la liberté d’installation et tendrait à réduire la possibilité de favoriser l’exercice mixte.Je crains que mes propos ne soient pas suffisamment clairs, peut-être en raison de la fatigue ! Quoi qu’il en soit, nous souhaitons encadrer cet exercice mixte dans le cadre de la future ordonnance, notamment pour en limiter les effets pervers mais sans recourir à une clause de non-concurrence qui réduirait considérablement la possibilité d’un exercice mixte, hospitalier et libéral.C’est pourquoi nous sommes défavorable à cet amendement même si nous sommes sensibles à votre inquiétude face à un problème qui sera évidemment traité dans le cadre de l’ordonnance.

M. le président (LR). La parole est à M. Julien Aubert.

M. Julien Aubert (LR). Une telle règle ne poserait-elle pas aussi aux établissements hospitaliers un problème de recrutement en amont de praticiens qui sauront qu’ils ne pourront pas s’installer à proximité d’un établissement où ils auront exercé ? Je crains que cela n’ait les mêmes effets que le durcissement des règles déontologiques pesant sur les fonctionnaires de l’État : bien que motivé par les meilleures intentions, celui-ci se traduit par des difficultés de recrutement, en bloquant toute mobilité entre public et privé parce que les gens ont peur d’être embêtés. On en arrive au résultat inverse de ce qu’on escomptait et à une réduction de la coopération entre les deux secteurs.

M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet (SOC). Votre volonté de développer l’exercice mixte est tout à fait légitime eu égard aux circonstances. Cela étant, on en connaît les effets pervers : on connaît tous des patients qui se retrouvent dans le secteur privé où ils doivent supporter des dépassements d’honoraires. Il y a là un véritable sujet de préoccupation, notamment financier.Je vous fais confiance sur ce point : allez-y ! Il ne faut pas autoriser ces dérives, surtout à un moment où on manque de médecins. Le risque est réel.

M. le président (LR). La parole est à M. Alain Bruneel.

M. Alain Bruneel (GDR). Vous avez raison, madame la ministre, de dire qu’il va falloir encadrer l’exercice partagé entre médecine de ville et hôpital mais puisque cela doit être décidé par ordonnance, vous nous permettrez quand même de manifester notre inquiétude face aux risques de concurrence entre public et privé.

M. le président (LR). Je mets aux voix les amendements identiques nos 885, 1339 et 1561.

(Il est procédé au scrutin.)

M. le président (LR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 72 Nombre de suffrages exprimés 67 Majorité absolue 34 Pour l’adoption 14 Contre 53

(Les amendements identiques nos 885, 1339 et 1561 ne sont pas adoptés.)

(L’amendement no 349 n’est pas adopté.)

M. le président (LR). Je suis saisi de trois amendements, nos 828, 829 et 871, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement no 828.

Mme Audrey Dufeu Schubert (LAREM). Défendu.

M. le président (LR). La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement no 829.

Mme Audrey Dufeu Schubert (LAREM). Défendu.

M. le président (LR). La parole est à M. Michel Castellani, pour soutenir l’amendement no 871.

M. Michel Castellani (LT). Il s’agit toujours de permettre l’exercice mixte. On sait qu’il est aujourd’hui nécessaire pour mieux organiser l’offre de soins, cela a été dit, mais également pour répondre aux attentes des professionnels, pas seulement des plus jeunes d’ailleurs. Les mesures existantes vont dans le bon sens mais sont pour nous insuffisantes. Le projet de loi lui-même tend à permettre un décloisonnement des parcours professionnels mais le recours à l’ordonnance nous empêche de savoir quelle forme cela pourra prendre.Nous devons repenser le statut des praticiens hospitaliers, pour favoriser non seulement l’exercice mixte mais également les passerelles tout au long de la carrière. L’attractivité de l’exercice mixte est éprouvée – nous avons l’exemple de Belle Île, où le nombre de médecins a été multiplié par trois depuis que l’exercice mixte y est autorisé. C’est la voie que nous devons impérativement suivre et c’est pour cela que nous proposons cet amendement.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). C’est un avis défavorable. Nous ne cherchons pas à modifier l’exercice libéral à l’intérieur de l’hôpital mais à l’extérieur.

(Les amendements nos 828, 829 et 871, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

M. le président (LR). Sur les amendements identiques nos 1894 et 1951, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 1894.

M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). En votant l’article 6, nous avons adopté le principe de l’exercice mixte pour les médecins. J’avais proposé en commission un amendement ouvrant la même faculté aux professions paramédicales, notamment aux masseurs-kinésithérapeutes, qui font cruellement défaut à l’hôpital, ce qui est dommageable tant pour les malades que pour les établissements puisque cela se traduit par l’allongement de la durée des séjours. C’est également dommageable pour les kinésithérapeutes, insuffisamment rémunérés.Je remercie Mme la ministre de nous avoir donné la possibilité de retravailler cet amendement et d’étendre l’exercice mixte à ces professions en autorisant le recrutement de fonctionnaires à temps non complet.

M. le président (LR). La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement no 1951.

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LAREM). Je l’ai défendu tout à l’heure.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). Très favorable à cet amendement qui va améliorer l’attractivité des emplois de rééducateurs dans les établissements.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Favorable.

M. le président (LR). Je mets aux voix les amendements identiques nos 1894 et 1951.

(Il est procédé au scrutin.)

M. le président (LR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 60 Nombre de suffrages exprimés 60 Majorité absolue 31 Pour l’adoption 59 Contre 1

(Les amendements identiques nos 1894 et 1951 sont adoptés.)

M. le président (LR). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 851.

M. Gilles Lurton (LR). De plus en plus d’hôpitaux ont recours à des praticiens retraités pour pallier le manque de nouveaux médecins au sein de leurs établissements. La loi du 26 janvier 2016 prévoit une dérogation en portant de 68 à 72 ans la limite d’âge, pour augmenter le nombre de remplaçants potentiels. Cependant, sur le seul critère de l’âge, les hôpitaux se privent de praticiens expérimentés qui donnent entière satisfaction, notamment dans les spécialités.Aussi, afin de pallier cette carence persistante, source de dysfonctionnements constants, il vous est proposé de supprimer cette limite d’âge.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). L’avis de la commission est défavorable.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Je vous rappelle qu’il est déjà possible de déroger en tant que de besoin à l’âge limite, qui est de 67 ans dans les établissements publics. Aujourd’hui, les professionnels peuvent prolonger leur activité en établissement jusqu’à l’âge de 72 ans. Il ne me paraît pas raisonnable d’aller au-delà. Une étude américaine parue très récemment démontre qu’il est très difficile d’évaluer au-delà d’un certain âge la capacité des chirurgiens à opérer, même pour les chirurgiens eux-mêmes.Pour éviter toutes les problématiques liées à l’âge, notamment dans certaines spécialités à risque nécessitant une attention particulière, je propose que nous maintenions la limite d’âge à 72 ans. L’avis est donc défavorable.

M. le président (LR). La parole est à M. Julien Aubert.

M. Julien Aubert (LR). Sachant que les effets de la disparition du numerus clausus mettront du temps à se faire sentir, une solution intelligente consisterait à s’appuyer sur des professionnels expérimentés pour assurer la transition entre la situation actuelle et la situation future.La question de l’âge fait débat. J’entends parfaitement vos réserves s’agissant de la chirurgie : à partir d’un certain âge, on prend sans doute des risques, mais ces praticiens expérimentés ne sont pas tous chirurgiens. Il y a aussi la question de l’effet de seuil : pourquoi ne serait-on plus capable d’exercer certaines fonctions dans le domaine médical au-delà de 72 ans ? On débat actuellement de l’impact de l’allongement de l’espérance de vie sur l’âge de la retraite et on sait très bien qu’avoir 72 ans en 2019, ce n’est pas la même chose qu’avoir 72 ans en 1959.J’ai toujours trouvé bizarre de se focaliser ainsi sur l’âge : on pourrait être nommé au Conseil constitutionnel, qui a le pouvoir de modifier la loi, à 73 ans et on serait incapable au même âge d’apporter une plus-value dans le domaine médical ? Plutôt qu’une approche par l’âge, on ferait mieux de confier à l’autoévaluation et l’évaluation par les pairs le soin de déterminer qui est encore en état d’exercer. Cela permettrait de répondre au défi auquel nous sommes confrontés en matière de démographie médicale.

M. le président (LR). La parole est à M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton (LR). Je partage complètement le point de vue que notre collègue Julien Aubert vient d’exprimer. J’ai d’ailleurs à côté de moi, avec M. Door, l’exemple éclatant d’un médecin tout à fait à même de conseiller ses collègues quand ils en ont besoin.On pourrait sous-amender cet amendement afin de maintenir la limite d’âge à 72 ans s’agissant des actes chirurgicaux. Je pense en revanche qu’il ne pose pas de problème pour les autres disciplines médicales.

(L’amendement no 851 n’est pas adopté.)

M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Cubertafon, pour soutenir l’amendement no 1784.

M. Jean-Pierre Cubertafon (MODEM). Madame la ministre, je connais des députés qui sont en pleine forme à 72 ans et qui effectuent leur travail avec beaucoup de sérieux !Je pense comme mes collègues Lurton et Aubert que ces praticiens expérimentés sont un soutien précieux pour de nombreux établissements. Ils peuvent assurer un certain nombre de consultations ; leur haut niveau de compétences et d’expertise scientifique fait d’eux des personnes-ressources et ils sont mobilisables rapidement pour faire face à la pénurie de médecins. Cette mesure avait d’ailleurs été adoptée dans le cadre de l’examen du PLFSS pour 2017 avant d’être supprimée par le Conseil constitutionnel.Nous avons là la possibilité de remédier à la pénurie de médecins, pour un coût financier très faible et une haute qualité de service.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

Mme Stéphanie Rist (LAREM). Défavorable.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Même avis.

M. le président (LR). La parole est à M. Julien Aubert.

M. Julien Aubert (LR). J’espérais avoir une réponse de Mme la ministre quant à l’intérêt de déroger à limite d’âge dans d’autres spécialités que celle de la chirurgie. Je ne peux que juger comique l’idée que ce soit le Conseil constitutionnel, où la limite d’âge n’existe pas, qui ait jugé nécessaire d’en définir une dans le domaine de la santé. Comme quoi, nous ne sommes pas à l’abri des paradoxes !

(L’amendement no 1784 n’est pas adopté.)

M. le président (LR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 240.

M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Je le retire.

(L’amendement no 240 est retiré.)

Article 7A

M. le président (LR). M. Raphaël Schellenberger est inscrit sur cet article.

M. Raphaël Schellenberger (LR). Cet article a appelé mon attention car s’il est exclu de s’opposer à ce que l’ensemble des collectivités publiques, au niveau national ou local, doive contribuer à la promotion des politiques de santé, il ne faudrait pas réduire le rôle des collectivités territoriales à celui d’une agence de publicité. Or, c’est un peu le sentiment que me donne la lecture de cet article et de vos intentions avec ce projet de loi.Je vous donne un exemple, tout simple, celui de l’hôpital de Thann, dans ma circonscription, qui est au cœur de certaines mutations. Une discussion a été engagée entre ce dernier, l’ARS et les collectivités territoriales. On sent bien que, derrière la louable intention de coconstruire une politique de santé, un schéma, etc., les collectivités locales, les élus locaux devraient jouer un rôle de promoteurs, de publicitaires, afin de faire avaler à leurs concitoyens une décision qui ne dépend pas d’eux.Si c’est ainsi que vous concevez la nouvelle compétence de promotion de la santé que vous voulez donner aux collectivités territoriales, vous vous trompez. Ces dernières doivent évidemment être associées aux politiques de santé mais il faut leur donner les moyens d’influer sur l’organisation de l’offre de soins et des hôpitaux dans les territoires ainsi que, tout simplement, répondre à leurs demandes.Je profite de cette prise de parole pour vous rappeler, madame la ministre, que je vous ai écrit à propos de l’hôpital de Thann le 13 novembre, qu’il y a eu plusieurs relances et que nous n’avons obtenu aucune réponse, ni de vous, ni de vos services, ni même de votre conseiller parlementaire. Si c’est ainsi que vous voulez associer les collectivités locales à la promotion des politiques de santé, je suis plutôt inquiet.Les collectivités locales ne sont pas des agences de publicité !

M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 1520 et 1628, visant à supprimer l’article.La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 1520.

M. Gilles Lurton (LR). Il est défendu.

M. le président (LR). La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 1628.

M. Alain Bruneel (GDR). Cet article, fruit d’un amendement adopté en commission, confie aux collectivités territoriales une nouvelle compétence en matière de promotion de la santé. Ces dernières jouant en effet un rôle important en la matière, une telle précision nous paraît superfétatoire.En outre, dans un contexte budgétaire restreint, une telle disposition pourrait permettre à l’État de se décharger d’une compétence sans donner aux collectivités les moyens de l’assurer. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cette disposition.

M. le président (LR). La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.

M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet article vise simplement à reconnaître dans la loi une compétence déjà exercée par les collectivités locales. C’est là le fruit de notre travail en commission à partir d’un amendement de notre collègue Olivier Véran.Avis défavorable.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Promouvoir la santé, cela ne signifie évidemment pas faire de la publicité mais promouvoir les bons comportements auprès de nos concitoyens !Cet article a été ajouté à la demande de la commission des affaires sociales, qui a souhaité que des actions déjà menées par les collectivités territoriales en termes de promotion de la santé publique soient valorisées. Cette mesure de bon sens n’est en aucun cas une obligation mais constitue une façon de rappeler les actions qu’elles conduisent déjà. Elle n’a bien entendu rien à voir avec la publicité qui, en la matière, n’est pas autorisée dans notre pays.

M. Raphaël Schellenberger (LR). L’article est donc inutile !

Mme Agnès Buzyn. Avis défavorable.

(Les amendements identiques nos 1520 et 1628 ne sont pas adoptés.)

(L’article 7A est adopté.)

Article 7B

M. le président (LR). La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement no 1852.

Mme Justine Benin (MODEM). Mon amendement propose de compléter la définition du rôle des collectivités territoriales dans l’application d’une politique sanitaire locale en y intégrant une mission sur la prévention telle que définie dans le code de la santé publique.Les élus locaux sont légitimes pour faire de la prévention et cet échelon-là est pertinent : ces derniers connaissent les populations, leurs territoires, les problèmes de santé publique auxquels leurs concitoyens peuvent être confrontés. Des maires ou des présidents de conseils départementaux n’ont d’ailleurs pas attendu la loi pour lancer des projets de prévention dans les écoles, les entreprises ou les services publics.Il me semble donc pertinent et cohérent de reconnaître cette compétence dans la loi. Vous l’avez dit, madame la ministre, la prévention doit être partout, à tous les âges et dans tous les milieux.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). À mon sens, la promotion de la santé intègre déjà la dimension de la prévention. Cela figure d’ailleurs dans la définition proposée par l’OMS. Avis défavorable.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Même avis.

M. le président (LR). La parole est à Mme Justine Benin.

Mme Justine Benin (MODEM). Je le retire.

(L’amendement no 1852 est retiré.)

M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements, nos 1904 et 1919, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour les soutenir.

M. Thomas Mesnier (LAREM). Amendements rédactionnels.

(Les amendements nos 1904 et 1919, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)

(L’article 7B, amendé, est adopté.)

Après l’article 7B

M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 1344 portant article additionnel après l’article 7B.

M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Le souhait légitime des élus locaux d’être plus encore associés aux politiques publiques de santé et de prévention a déjà été affirmé à plusieurs reprises. Cet amendement propose que les représentants des collectivités locales puissent siéger au sein de la Conférence nationale de santé, organisme consultatif rattaché au ministère chargé de la santé et dont la mission est d’organiser la réflexion et la concertation dans ce domaine.Cela semblerait d’autant plus normal qu’un amendement adopté en commission des affaires sociales reconnaît la promotion de la santé comme une compétence à part entière des collectivités locales.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Les collectivités territoriales sont déjà représentées au sein des conférences régionales de la santé et de l’autonomie qui elles-mêmes sont représentées au sein de la Conférence nationale de la santé. Avis défavorable.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Même avis. Cet amendement est en effet satisfait.

(L’amendement no 1344 n’est pas adopté.)

Article 7C

M. le président (LR). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 126, 602 et 1196.La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 126.

M. Gilles Lurton (LR). Cet amendement de notre collègue Vincent Descoeur insiste sur le rôle et l’importance des équipes de soins spécialisés autour des médecins spécialistes.

M. le président (LR). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 602.

M. Paul Christophe (UDI-AGIR). Cet amendement souligne en effet combien il importe de disposer d’équipes de soins spécialisés pour prendre en charge collectivement et individuellement des patients dans un territoire.Il s’agit d’améliorer l’accès aux soins en médecine spécialisée et de faciliter le lien entre la ville et l’hôpital dans les parcours coordonnés, de même que la contractualisation entre les différents acteurs.

M. le président (LR). La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 1196.

Mme Geneviève Levy (LR). Il est défendu.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Ces amendements sont satisfaits par l’adoption de l’amendement que j’ai proposé en commission visant à permettre la constitution d’équipes de soins spécialisés, à assurer la coordination entre les équipes de soins primaires et ces équipes-là et, enfin, à mettre en place un projet de santé avec un objectif de structuration des parcours de santé.Je vous invite à bien vouloir les retirer. À défaut, avis défavorable.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Je rappelle en effet qu’un amendement a été adopté en commission reconnaissant les équipes de soins spécialisés. Vos amendements étant déjà satisfaits, je vous propose de les retirer.

M. le président (LR). La parole est à M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton (LR). Je le retire.

(L’amendement no 126 est retiré.)

M. le président (LR). La parole est à M. Paul Christophe.

M. Paul Christophe (UDI-AGIR). Je le retire également.

(L’amendement no 602 est retiré.)

M. le président (LR). La parole est à Mme Geneviève Levy.

Mme Geneviève Levy (LR). Amendement également retiré.

(L’amendement no 1196 est retiré.)

M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements, nos 1921 et 1922, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour les soutenir.

M. Thomas Mesnier (LAREM). Amendements rédactionnels.

(Les amendements nos 1921 et 1922, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)

M. le président (LR). La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement no 1854.

Mme Justine Benin (MODEM). Mon amendement vise à préciser le cadre de la coordination des équipes de soins spécialisées en précisant qu’elles doivent exercer de manière complémentaire avec les acteurs médico-sociaux de leur territoire, comme l’article le prévoit déjà avec les acteurs de soins primaires.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement est déjà satisfait par la rédaction de l’article 7C. Avis défavorable.

M. le président (LR). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Même avis.

M. le président (LR). Est-il maintenu, madame Benin ?

Mme Justine Benin (MODEM). Non.

(L’amendement no 1854 est retiré.)

M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements, nos 1923 et 1924, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour les soutenir.

M. Thomas Mesnier (LAREM). Amendements rédactionnels.

(Les amendements nos 1923 et 1924, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)

M. le président (LR). La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1317.

M. Pascal Brindeau (UDI-AGIR). Il est défendu.

(L’amendement no 1317, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

(L’article 7C, amendé, est adopté.)

Article 7D

M. le président (LR). La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 1905.

M. Thomas Mesnier (LAREM). Amendement rédactionnel.

(L’amendement no 1905, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

(L’article 7D, amendé, est adopté.)

Après l’article 7D

M. le président (LR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 1087 rectifié portant article additionnel après l’article 7D.

M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Il est défendu.

(L’amendement no 1087 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements, nos 1489 rectifié et 254 rectifié, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1489 rectifié.

M. Joël Aviragnet (SOC). Je rappelle que la loi de modernisation de notre système de santé, en 2016, a remis aux ordres la responsabilité d’organiser les commissions visant à évaluer les refus de soins et à agir contre eux…Mes chers collègues, je ne sais pas ce qui se passe avec les tablettes électroniques qui servent de support aux amendements, mais s’il y a autant de problèmes dans le domaine de la santé, on n’est pas près d’être soignés, je vous le dis ! (Sourires.) Punaise…Bref, les associations proches des populations en difficulté font remarquer que les refus de soins sont encore bien réels. Il s’agit donc de refondre le système et d’agir contre cet état de fait, qui constitue un problème important dans notre société.

M. le président (LR). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 254 rectifié.

M. Gilles Lurton (LR). Cet amendement fait suite à un avis du Défenseur des droits sur les difficultés d’accès aux soins des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, de l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé et de l’aide médicale d’État. Il vise à lutter contre les refus de soins dont pâtissent des personnes qui sont déjà en situation de précarité.

M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Comme je l’avais indiqué en commission, je partage bien évidemment l’objectif de ces amendements. La lutte contre les discriminations en matière d’accès aux soins est un enjeu fondamental et une priorité. Chacun doit avoir un égal accès aux soins et ne peut être exclu du système de santé, c’est au cœur de notre promesse républicaine.Néanmoins, je ne suis pas convaincu que la démarche proposée aille dans le bon sens. Introduire une liste limitative de pratiques discriminatoires pour définir le refus de soins nous ferait courir le risque de ne pas prendre en considération de nouvelles pratiques discriminatoires.De plus, les amendements tendent à inverser la charge de la preuve en imposant aux professionnels concernés de prouver que le refus de soins en cause n’était pas discriminatoire. Je ne peux cautionner cette logique de suspicion généralisée à l’égard des professionnels de santé.Il paraît plus opportun de poursuivre le travail organisé avec les ordres, qui œuvrent déjà contre les pratiques de refus de soins et sont les mieux placés pour y répondre. Avis défavorable.

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