Article 21
Mme Colette Capdevielle (SOC). Il porte sur l’ensemble des territoires d’outre-mer. La géographie y est particulièrement complexe, la répartition démographique inégale et les infrastructures de santé très limitées. C’est pourquoi la définition des zones prioritaires doit reposer sur une approche fine et concertée.Par cet amendement, nous demandons donc le lancement d’une concertation entre les collectivités territoriales, les différents ordres professionnels et les agences régionales de santé. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.) M. Thibault Bazin (DR). Vous souhaitez que la définition des zones rouges, identifiées comme très prioritaires pour l’accès aux soins, prenne davantage en considération les caractéristiques de l’outre-mer. Je ne peux qu’être sensible à cette demande. La commission a repoussé cet amendement, mais à titre personnel, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée. Mme Stéphanie Rist (EPR). Je demande le retrait de l’amendement, car il est satisfait, et émettrai à défaut un avis défavorable.Je suis bien consciente de ce problème puisque je viens de lancer des réunions de travail, des concertations avec chaque territoire d’outre-mer, chacun ayant ses spécificités. M. Christian Baptiste (SOC). Je ne sais pas exactement dans quelle mesure l’amendement est satisfait. Par ailleurs, nombre d’entre vous sont très éloignés de nos réalités et ne connaissent donc pas nos spécificités.À l’évidence, nous rencontrons beaucoup de difficultés en matière d’accès aux soins. Dès lors, il est absolument nécessaire de lancer une concertation préalable à la définition des zones prioritaires afin que le statut de PTMA soit adapté aux réalités ultramarines. Je vous demande donc, madame la ministre, d’organiser cette concertation afin d’aboutir à un résultat optimal. Mme Colette Capdevielle (SOC). Je remercie M. le rapporteur général de s’en remettre à la sagesse de l’Assemblée et vous invite à suivre sa recommandation. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.) (Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 205 Nombre de suffrages exprimés 200 Majorité absolue 101 Pour l’adoption 195 Contre 5 (L’amendement no 623 est adopté.) (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – Mme Camille Galliard-Minier et M. Philippe Vigier applaudissent également.)
Mme la présidente (RN). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2516 rectifié. M. Thibault Bazin (DR). On suit rarement mes recommandations mais lorsque cela arrive, ça me fait plaisir ! M. Jérôme Guedj (SOC). Quand vous êtes sage, nous vous suivons ! (Sourires.) M. Thibault Bazin (DR). Cet amendement, qui – je le signale à Mme la ministre – a été adopté en commission, prévoit les modalités d’articulation du contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire avec les autres dispositifs d’aide prévus pour les médecins qui s’installent en zones sous-dotées. L’idée n’est pas de priver ces derniers, mais plutôt d’étudier les conditions dans lesquelles un cumul est autorisé.Il semble indispensable de procéder à une clarification et de mettre de l’ordre dans le maquis des aides. Les jeunes médecins doivent pouvoir être éclairés sur toutes les possibilités qui leur sont offertes, notamment en matière de cumul, avant de prendre leur décision. Je vous invite donc à voter cet amendement. M. Guillaume Garot (SOC). Je suis défavorable à cet amendement. Comme le disait très justement Delphine Batho, vous allez empiler les différents dispositifs et créer de nouveaux zonages. Nous savons qu’il ne s’agira pas d’un choc de simplification, mais plutôt d’un choc de confusion.Or nous avons besoin de clarté, de simplicité et surtout d’efficacité. Nous le savons bien, ce n’est pas en ajoutant de nouveaux dispositifs d’aides à l’offre existante que nous résoudrons le problème des déserts médicaux. Nous le faisons depuis vingt et même trente ans et cela ne produit aucun résultat. Pire : les inégalités entre les territoires, donc entre les patients, ne cessent de s’aggraver. Les installations sont toujours plus nombreuses dans les départements qui étaient déjà les mieux dotés il y a dix ans et toujours moins nombreuses dans les départements les moins bien dotés.Comment faire ? Il faut bien sûr de l’incitation, pourvu qu’on agisse de façon utile et efficace, mais il faut surtout réguler l’installation pour que nos médecins soient mieux répartis sur nos territoires. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – Mme Delphine Batho applaudit également.) M. Philippe Vigier (DEM). Je suis favorable à l’amendement de M. Bazin. Après tout, ce que vient de dire Guillaume Garot va dans le même sens : on ne cesse d’empiler les dispositifs.Madame la ministre, pour définir les zones rouges, on n’a pas besoin de travailler pendant trois ans ; il suffit de procéder à l’échelle territoriale. Par ailleurs, le texte n’aborde pas la question de la durée d’installation. Or vous savez qu’avec une durée fixée à cinq ans, on assiste à un phénomène de nomadisme des médecins. On ne peut pas accepter une telle situation, de même qu’il faut mettre fin à l’empilement des dispositifs.Une simplification est nécessaire car plus personne n’y comprend rien – et je ne parle même pas des aides versées par les collectivités. Il faut donc prévoir un décret d’application pour que nous puissions y voir clair et apporter des solutions simples et efficaces. (L’amendement no 2516 rectifié est adopté.)
Mme la présidente (RN). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 480. Mme Josiane Corneloup (DR). Il tend à supprimer l’alinéa 22, qui prévoit d’autoriser l’installation d’une pharmacie dans les communes de moins de 2 500 habitants dans lesquelles la dernière officine a cessé son activité.Je comprends ce qui a motivé cet ajout. L’objectif est de garantir à tous, sur l’ensemble du territoire, un accès aux soins – j’y suis évidemment très favorable.Cependant, cette idée ne me semble pas bonne. Car si la dernière officine a fermé, c’est tout simplement parce que son modèle économique ne lui permettait pas de se maintenir. Nous savons que dans les territoires ruraux, la situation est très difficile pour certaines pharmacies : leur chiffre d’affaires est très faible.Notre rôle est de permettre aux pharmacies situées dans ces territoires isolés de poursuivre leur activité correctement plutôt que d’autoriser la création de nouvelles officines. M. Thibault Bazin (DR). Vous souhaitez supprimer la disposition de l’article 21 visant à autoriser la création d’officines dans les villes de moins de 2 500 habitants dans lesquelles la dernière officine a fermé.Je partage votre scepticisme. Si la dernière officine a fermé, c’est parce que les conditions de viabilité n’étaient pas forcément réunies. Dès lors, pourquoi une nouvelle officine s’en sortirait-elle mieux ?Des dispositions réglementaires, adoptées récemment, permettront aux ARS d’aider davantage les officines dans les territoires fragiles. Cependant, il est nécessaire de consolider – et même de revoir – le modèle économique des officines dans nos territoires ruraux. J’espère que nous pourrons nous saisir de cette question au plus vite grâce à la concertation lancée par le gouvernement.J’ai néanmoins quelques réserves sur cet amendement. D’une part, le contexte local peut évoluer. D’autre part, le maillage actuel n’est pas toujours totalement pertinent. Dans ces situations, un assouplissement de la réglementation me semble souhaitable.S’il existait ne serait-ce qu’une seule possibilité, dans une ville de moins de 2 500 habitants, d’ouvrir une nouvelle officine et de lui donner les moyens de se maintenir, je ne voudrais surtout pas que la loi y fasse obstacle.L’amendement a été repoussé en commission et j’émets, à titre personnel, un avis défavorable. Mme Stéphanie Rist (EPR). Je souscris pleinement à l’argumentation du rapporteur général. Je rappelle que les difficultés rencontrées par les pharmacies tiennent à deux facteurs. Le premier est celui du modèle économique. Vous savez que nous souhaitons redéfinir ce modèle, pour l’ensemble de la chaîne, et que nous avons lancé pour cela une concertation qui est en cours – nous en avons déjà parlé.Le deuxième facteur est démographique et se pose de la même manière pour les pharmaciens que pour les médecins : en raison du numerus clausus, en vigueur jusqu’en 2019, le nombre de départs à la retraite est supérieur à celui des entrées dans la profession.Tout ce qui permet l’ouverture de pharmacies ou leur consolidation dans nos territoires doit être salué. La disposition prévue par l’alinéa 22 n’est qu’une mesure parmi d’autres et elle n’est pas obligatoire – il s’agit simplement d’une possibilité supplémentaire. De toute façon, l’ordre des pharmaciens doit toujours se prononcer sur une ouverture d’officine.Par conséquent, je demande le retrait de l’amendement et émettrai, à défaut, un avis défavorable. M. Jean-René Cazeneuve (EPR). Chacun peut observer le phénomène de la désertification médicale. Dans ce contexte, le rôle joué par les pharmacies rurales en matière de soins de première intention est de plus en plus important. Il est même devenu essentiel, puisque les actes autorisés en pharmacie sont de plus en plus nombreux et que, dans le même temps, le nombre de médecins diminue.Je peux comprendre votre point de vue, chère collègue. Cependant, au nom de la libre administration, il faut laisser aux pharmaciens qui souhaitent prendre un tel risque – n’oublions pas que c’est une profession libérale – la liberté de leur choix. Il faut faire confiance à l’intelligence locale pour déterminer si l’ouverture d’une nouvelle officine sur tel ou tel territoire est pertinente ou non.Comme l’a dit le rapporteur général, l’ouverture d’une pharmacie représente un vrai gain pour la population, en particulier dans les territoires ruraux. Par conséquent, si la mesure permet d’ouvrir quelques nouvelles officines, il faut la soutenir. M. Guillaume Garot (SOC). Je soutiens l’amendement de Mme Corneloup. Si l’ouverture des pharmacies connaît une libéralisation à outrance,… M. Guillaume Garot (SOC). …c’est tout le tissu des officines qui sera fragilisé.Nous savons très bien que dans certains territoires, les petites officines ont beaucoup de difficultés à se maintenir. La solution ne réside certainement pas dans la création d’officines dans des petites communes, car on sait très bien que tout le monde sera pénalisé.Je vous mets en garde. Supposez par exemple que de grands groupes pharmaceutiques décident d’ouvrir des officines de ce type dans de petites communes. Nous assisterons alors à une financiarisation galopante au bénéfice des grands groupes et au détriment des officines de proximité. (Protestations sur quelques bancs du groupe EPR.)Enfin, je constate que si le maillage pharmaceutique tient bon, ou à peu près, c’est grâce à la régulation des ouvertures d’officine. S’il est fragilisé, c’est à cause de la désertification médicale : moins de prescripteurs, c’est aussi moins d’officines en bonne santé. (Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 212 Nombre de suffrages exprimés 204 Majorité absolue 103 Pour l’adoption 22 Contre 182 (L’amendement no 480 n’est pas adopté.)
(La séance, suspendue à onze heures, est reprise à onze heures dix.)
Mme la présidente (RN). La séance est reprise.Je suis saisie de deux demandes de scrutins publics : sur l’amendement no 1856, par le groupe Les Démocrates, et sur l’amendement no 977, par le groupe Écologiste et social. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 1856. M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Cet amendement vise à assurer une cohérence entre l’article 21 du présent projet et la proposition de loi visant à répondre à la demande des patients par la création de points d’accueil pour soins immédiats, déjà adoptée en première et en deuxième lectures par notre assemblée.Madame la ministre, comme vous l’avez dit, il faut conférer une plus grande visibilité à notre système de soins immédiats. Qui parmi les personnes que vous croiserez dans la rue pourra vous donner une définition du terme « soins non programmés » ? L’emploi du terme « soins immédiats » est beaucoup plus pratique et plus parlant.À quoi ce terme correspond-il ? Si, tout à l’heure, en descendant un escalier, je me casse la figure et souffre d’une douleur à la cheville et d’une plaie sur le front, je n’ai pas besoin d’encombrer les urgences pour bénéficier d’une radio, me faire poser un plâtre et, éventuellement, trois points de suture. Il est très important d’établir une gradation entre les structures d’accueil en fonction des soins requis : les urgences doivent être réservées aux problèmes vitaux, ce qui ne doit pas conduire à négliger la nécessité de petits plateaux techniques… M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). …pourvus de dispositifs de biologie médicale et de radiologie permettant la réalisation de diagnostics et l’administration de soins immédiats. Mme la présidente (RN). Merci, monsieur Isaac-Sibille. Je me permets de vous rappeler que la conférence des présidents a décidé que la durée de la défense des amendements ne devait pas excéder une minute. Je ne veux pas couper les orateurs au milieu de leur propos mais je vous remercierai de ne pas excéder le temps de parole.Quel est l’avis de la commission ? M. Thibault Bazin (DR). Cher collègue, j’espère que vous n’allez pas chuter juste après la séance ! Je ne peux en tout cas que vous souhaiter une bonne santé.L’article 21 est prometteur et devrait conduire à une meilleure organisation des soins non programmés. Il est essentiel d’éviter que chacun travaille dans son coin, ce qui suppose que les structures spécialisées en soins non programmés soient bien identifiées – je rejoins votre préoccupation à cet égard et il reste à se mettre d’accord sur leur nom –, dotées d’un cahier des charges ad hoc et coordonnées avec les SAS.En Meurthe-et-Moselle, le centre de soins immédiats non programmés se trouve juste à côté du plateau d’imagerie et de tous les dispositifs de biologie médicale requis. Il fonctionne très bien et répond à un vrai besoin, en coordination avec les urgences du centre hospitalier régional universitaire et le SAS.Vous proposez, d’une part, d’apporter à la définition des structures de soins non programmées des précisions qui relèvent en réalité du cahier des charges, d’autre part, de les nommer « points d’accueil pour soins immédiats ». Je pense qu’il faut profiter de la navette pour débattre de la question de leur nom. Chez moi, il est plutôt question de CMSI, ou centres médicaux de soins immédiats et, pour ma part, je préfère « centre médical » à « point d’accueil ». En outre, vous voulez que ces structures soient signalées par une croix orange : là encore, nous pourrons en débattre dans le cadre de la navette.La commission n’a pas examiné cet amendement. Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée – j’ajoute que j’étais présent lors de l’examen de votre proposition de loi. Mme Stéphanie Rist (EPR). Je comprends le sens de votre amendement et je vous rejoins sur le fait qu’il faut que ces structures soient vraiment centrées sur le soin immédiat. Mais changer leur dénomination demanderait de modifier tous les textes où il est écrit « soins non programmés », ce qui créerait tout de même une difficulté réelle au niveau légistique. L’un des objectifs de l’article 21 est de recentrer l’activité des structures de soins dits non programmés sur cette activité précise et très spéciale – le soin immédiat. C’est d’ailleurs pourquoi l’article crée, au sein du code de la santé publique, un chapitre spécifiquement dédié aux « structures spécialisées en soins non programmés ». En modifier le nom apporterait plutôt de la complexité. Je comprends le sens de votre amendement, mais je vous invite à le retirer. Sinon, l’avis sera défavorable. (Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 162 Nombre de suffrages exprimés 154 Majorité absolue 78 Pour l’adoption 148 Contre 6 (L’amendement no 1856 est adopté ; en conséquence, les amendements nos 2517, 977, 2520 et 621 tombent.)(M. Philippe Vigier applaudit.)
Mme la présidente (RN). Sur l’amendement no 1327 rectifié, je suis saisie par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Thierry Frappé, pour le soutenir. M. Thierry Frappé (RN). Il vise à instaurer une véritable transparence dans les structures de soins non programmées. Les patients ont en effet le droit de savoir à qui ils s’adressent, quels sont les professionnels qui les prennent en charge et quelles sont leurs qualifications. C’est une mesure simple à prendre et essentielle pour renforcer la confiance dans le parcours de soins. L’affichage visible dans les locaux, complété par une information en ligne, permettra d’assurer la lisibilité et la traçabilité pour chaque patient. Dans un contexte où les structures de soins vont se multiplier, il est indispensable que la clarté et la transparence guident la relation entre patients et soignants. Cet amendement répond à une exigence de respect et de confiance mutuels. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.) M. Thibault Bazin (DR). L’amendement n’a pas été examiné en commission. Il me semble que ce type de détail relève plutôt du domaine réglementaire. Demande de retrait ; sinon, avis défavorable. (Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 190 Nombre de suffrages exprimés 189 Majorité absolue 95 Pour l’adoption 64 Contre 125 (L’amendement no 1327 rectifié n’est pas adopté.)
Mme la présidente (RN). L’amendement no 349 de M. Yannick Monnet est défendu.Quel est l’avis de la commission ? M. Hendrik Davi (ECOS). J’interviens en faveur de cet amendement, qui vise à exclure les centres de santé privés à but lucratif du dispositif prévu à l’article 21. Je pense qu’il est très important d’avoir des centres de santé publics partout sur le territoire, à l’exemple de ce que fait l’AP-HM – Assistance publique-Hôpitaux de Marseille. C’est un modèle à suivre.Cet article va dans ce sens, mais je m’inquiète de ce que la Fédération nationale des centres de santé et celle des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) s’y opposent, alors même que leurs structures seront les premières concernées. Si elles sont contre, c’est d’abord parce que le nouveau dispositif va complexifier l’ensemble du système, mais aussi parce que les centres de soins privés à but lucratif y seront éligibles. Le groupe Écologiste et social votera donc contre cet article si l’amendement de M. Monnet n’est pas adopté. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS. – M. Jacques Oberti applaudit également.) M. Thibault Bazin (DR). Contrairement aux territoires métropolitains, où les centres de santé jouent un rôle fondamental – Yannick Monnet en parle souvent, comme Pierre Dharréville avant lui –, dans la très grande majorité des territoires périurbains ou ruraux, les centres de soins non programmés sont des associations de professionnels libéraux qui prennent par exemple la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, dont le statut est de droit privé. M. Thibault Bazin (DR). Exactement, mon cher collègue. Nous pénaliserions donc ces territoires en adoptant pareil amendement. On a besoin de tous les professionnels de santé pour garantir la permanence des soins et assurer une structuration des soins immédiats. N’adoptez surtout pas cet amendement – qui a été rejeté en commission. Avis défavorable. Mme Stéphanie Rist (EPR). Monsieur Davi, monsieur Monnet, je veux vous rassurer au sujet de cet article, qui vise justement à encadrer davantage les structures de soins non programmés. Vous, vous voulez qu’il n’y ait que des centres publics,… Mme Stéphanie Rist (EPR). …mais je ne serai pas la ministre qui opposera les professionnels de santé du secteur public et du secteur privé : on a besoin de tout le monde et de toutes les structures pour l’accès aux soins. (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe EPR.) Cela étant, il importe aussi de rappeler que l’on ne peut pas faire n’importe quoi au sein de ces structures, et c’est précisément ce à quoi tend l’article 21. Je crois vraiment que la nouvelle mesure va permettre d’améliorer l’accès aux soins dans certains territoires. Je vous invite donc à retirer votre amendement. À défaut, l’avis serait défavorable. M. Philippe Vigier (DEM). Moi non plus, je ne suis pas du tout favorable à cet amendement et je souscris pleinement à ce qu’ont dit le rapporteur général et la ministre. Quand dans ce pays va-t-on enfin décloisonner le public et le privé ? Il faut arrêter tout ça. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Dans la vraie vie, les choses ne se passent pas comme vous le pensez, monsieur Davi. Cela fait trois ans qu’on a monté, dans un département qui compte 76 médecins pour 100 000 habitants, un centre de soins non programmés ; cette structure accueille les patients du lundi au vendredi, son fonctionnement est assuré par des médecins du secteur public comme du secteur privé, parce qu’on a trouvé l’harmonie nécessaire pour le permettre.Cet amendement, je vous l’assure, est une arme de destruction massive à l’encontre de professionnels de santé volontaires, des gens de plus de 65 ans qui acceptent de donner de leur temps pour exercer la fonction de régulateur. N’utilisez pas cette arme : vous briseriez tout cet élan alors qu’on n’a que lui pour soutenir au quotidien les médecins et aider les patients qui en ont tant besoin. (M. Laurent Croizier applaudit.) (L’amendement no 349 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (RN). La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 1407. M. Jean-François Rousset (EPR). Il vise à garantir que les centres de soins non programmés restent pleinement inscrits dans le champ de la médecine de ville et dans celui de la médecine de premier recours. Ces structures sont conçues, selon le texte même, pour répondre à un besoin bien identifié : offrir une solution de proximité aux patients dont l’affection, sans gravité immédiate, nécessite une consultation rapide, et ainsi désengorger nos services d’urgences hospitaliers. Leur mission est donc complémentaire de celle des services d’accès aux soins et de celle des médecins généralistes libéraux.Or, sur le terrain, les conseils départementaux constatent une multiplication des contrats émanant de médecins hospitaliers urgentistes souhaitant exercer dans ces centres. Si leur compétence est incontestable, la logique des centres de soins non programmés reste avant tout celle de la médecine ambulatoire, de la continuité des soins de ville, donc de la médecine générale. C’est pourquoi nous proposons que soit assurée la présence effective de médecins généralistes dans la gouvernance de ces structures. M. Thibault Bazin (DR). Nous avons eu ce débat en commission. Je comprends bien votre intention : vous voulez mettre fin aux dérives observées dans certains territoires, où les centres de soins non programmés pillent les ressources médicales des services d’urgences. Il faut certes veiller à endiguer le phénomène, mais je serai plus nuancé que vous sur la question, parce qu’il y a aussi une belle complémentarité disciplinaire entre les médecins généralistes et ceux qui sont passés par les services d’urgences ; on voit bien que cette double compétence les nourrit mutuellement.Je ne suis pas favorable à ce que l’on rigidifie trop le fonctionnement de ces structures, qui doivent pouvoir s’adapter aux caractéristiques locales. Je suis très embêté : vous allez, par votre amendement, résoudre des problèmes dans certains endroits, mais vous risquez de compliquer et de rigidifier la situation là où cela se passe plutôt bien.L’amendement a été rejeté en commission ; à titre personnel, je vous invite à le retirer pour y retravailler durant la navette. Sinon, avis défavorable. Mme Stéphanie Rist (EPR). Je suis pour ma part très favorable à l’amendement. Les structures de soins non programmés ont pour objectif d’éviter que des malades aillent aux urgences si ce n’est pas nécessaire en accueillant ceux d’entre eux qui ne peuvent pas attendre un rendez-vous avec leur médecin traitant – ou le médecin dit correspondant. Il est donc très important qu’elles comportent aussi des médecins généralistes et pas seulement, par exemple, des médecins spécialisés en orthopédie. Il me semble utile de le préciser. Mme Mélanie Thomin (SOC). Cet amendement part très certainement d’une bonne intention, mais il peut être source de plusieurs dangers.Tout d’abord, ces structures de soins non programmés vont certes consolider l’installation de médecins généralistes, mais ce seront autant de généralistes en moins pour revitaliser les maisons de santé. Or c’est là qu’on attend de les voir s’implanter afin qu’ils structurent les territoires qui ont bien besoin de médecins, c’est-à-dire les déserts médicaux.L’autre danger concerne les services d’urgences. Chacun sait qu’ils ferment dans de nombreux territoires ; parfois, la solution trouvée pour les rouvrir au moins en journée – comme c’est le cas dans ma circonscription – consiste à faire un montage avec un médecin du Smur – le service mobile d’urgence et de réanimation – et un médecin généraliste. Pour maintenir les services d’urgences, on a donc aussi besoin de mettre des médecins généralistes au service de l’hôpital public. Veillons à ne pas dévitaliser les ressources humaines dans les maisons de santé comme à l’hôpital public. Mme Annie Vidal (EPR). Le groupe EPR votera cet amendement de bon sens. Nous constatons tous que les urgences sont partout engorgées par des patients qui pourraient être pris en charge autrement et que ceux en urgence réelle sont obligés d’attendre plus longtemps. Par ailleurs, les centres de soins non programmés offrent une réponse dans des créneaux horaires où il est très difficile d’avoir accès à un médecin. Nous sommes très favorables à la proposition de notre collègue. (L’amendement no 1407 est adopté.)
Mme la présidente (RN). Sur l’amendement no 1410, je suis saisie par le groupe Ensemble pour la République d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.L’amendement no 2518 de M. le rapporteur général est rédactionnel. (L’amendement no 2518, accepté par le gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (RN). La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 1410. M. Jean-François Rousset (EPR). Il vise à renforcer la coordination territoriale en matière de soins de premier recours en prévoyant l’intégration des CSNP dans les communautés professionnelles territoriales de santé.Ces centres jouent un rôle majeur mais, pour que la complémentarité fonctionne pleinement, il ne faut pas qu’ils soient isolés. Leur intégration dans une CPTS permettrait d’assurer une véritable cohérence territoriale dans la réponse aux soins, en lien avec les médecins traitants, les maisons de santé, les structures hospitalières et les dispositifs PDSA et SAS. Conformément aux discussions qui ont eu lieu en commission, je précise que, même si elle reste volontaire, l’adhésion à la CPTS contribue à renforcer la coordination entre acteurs de santé, à améliorer l’organisation du système de soins de premier recours et à garantir une prise en charge plus fluide et plus cohérente des patients – autant d’objectifs de l’article 21. M. Thibault Bazin (DR). Après celui que nous avons eu sur les ARS, je ne voudrais pas lancer un débat sur les CPTS. Certaines, comme chez vous, madame la ministre, fonctionnent merveilleusement bien. À l’autre bout du spectre, il existe aussi des territoires qui en sont totalement dépourvus, même si la couverture progresse énormément. Entre les deux, on trouve des zones où la pertinence du périmètre des CPTS est très variable.L’amendement vise à imposer l’adhésion des centres de soins non programmés aux CPTS, dans le but d’obtenir une bonne coordination à l’échelle d’un territoire. Toutefois, si la PDSA est organisée par les ARS à l’échelle infrarégionale, les CPTS sont des associations régies par la loi de 1901. Même si vous avez essayé d’argumenter sur ce point, monsieur Rousset, le principe de l’adhésion obligatoire – une sorte d’oxymore – à une association poserait un problème juridique.Indépendamment de cet écueil, votre proposition a du sens lorsque le périmètre de la CPTS coïncide avec celui de la PDSA, mais c’est beaucoup moins vrai lorsque, par exemple, le périmètre de la PDSA inclut plusieurs CPTS. Je connais de nombreux territoires dans lesquels les habitants fréquentent un centre de soins non programmé qui n’est pas dans le périmètre de la PDSA dont ils relèvent. C’est surtout vrai pour les CPTS à l’échelle d’une métropole. La population des territoires voisins est bien heureuse de pouvoir aller dans un CSNP, alors même que les professionnels de santé de ces zones n’adhèrent pas à la CPTS.En résumé, je comprends l’idée qui sous-tend votre amendement, lequel n’a pas été examiné en commission, mais je ne la trouve pas parfaitement adaptée à la réalité du terrain. Je suggère donc un retrait. À défaut, mon avis sera défavorable. Mme Stéphanie Rist (EPR). La quasi-totalité du territoire, 92 % précisément, est couverte par des CPTS, qui devraient bientôt s’appeler communautés France Santé – nos débats y gagneront en simplicité. Les professionnels, les structures, y adhèrent librement. Il faut conserver cette souplesse car la pire façon d’obtenir que des gens travaillent ensemble est de les y obliger.En revanche, l’incitation à adhérer doit se poursuivre car les évaluations montrent que dans la majorité des cas, les CPTS sont efficaces. Il faut aider celles qui ne le sont pas et il faut que des professionnels en créent là où il n’en existe pas.Les CPTS présentent deux intérêts majeurs. D’une part, leur organisation pluriprofessionnelle améliore l’accès aux soins et la qualité de ces derniers. D’autre part, elles offrent une meilleure qualité de vie professionnelle aux soignants qui en sont membres grâce aux moments d’échange sur la prise en charge des malades qu’elles rendent possibles. Nous devons donc inciter à l’adhésion à une CPTS, sans pour autant la rendre obligatoire. Avis défavorable. Mme Josiane Corneloup (DR). Les CPTS sont effectivement d’excellents outils. Nous devons autant que possible inciter à y adhérer, sans obligation. Que tous les métiers du secteur médico-social puissent y participer, au même titre que les professionnels de santé, permet à chacun de se connaître et, donc, de mieux travailler ensemble. Pouvoir construire des actions collectives est essentiel car cela va dans le sens de la décentralisation et de l’autonomie. Plus il y aura d’acteurs dans les CPTS, plus elles seront efficaces. (Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 220 Nombre de suffrages exprimés 178 Majorité absolue 90 Pour l’adoption 162 Contre 16 (L’amendement no 1410 est adopté.) (Applaudissements sur les bancs des groupes EPR et Dem.)
Mme la présidente (RN). Les amendements nos 2519 et 2521 de M. le rapporteur général sont rédactionnels. (Les amendements nos 2519 et 2521, acceptés par le gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
Mme la présidente (RN). Sur l’amendement n° 1328, je suis saisie par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. (L’amendement no 1328 est retiré.)
Mme la présidente (RN). Je suis saisie de deux amendements, nos 1062 et 1849, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à Mme Murielle Lepvraud, pour soutenir l’amendement no 1062. Mme Murielle Lepvraud (LFI-NFP). Le reste à charge des patients ne cesse d’augmenter, notamment en raison de la hausse du ticket modérateur et de la taxation des complémentaires santé. Vous vouliez aussi doubler les franchises médicales mais, heureusement, nous vous en avons empêchés hier. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.) Les inégalités d’accès aux soins s’accentuent et le budget dédié à la santé par les ménages ne cesse d’augmenter, passant de 715 euros en 2018 à 1 249 euros en 2023, une hausse de 75 %. Nous percevons bien là votre objectif final : privatiser petit à petit le système de santé. Il est évidemment hors de question pour nous de vous laisser faire. Nous proposons donc par cet amendement de garantir le reste à charge zéro dans les centres de santé. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Mme la présidente (RN). La parole est à M. Hendrik Davi, pour soutenir l’amendement no 1849. M. Hendrik Davi (ECOS). Déposé par mon collègue Jean-Claude Raux, il vise à interdire les dépassements d’honoraires aux professionnels qui exercent dans les CSNP et à y appliquer le tiers payant intégral. Pour rappel, en 2024, les dépassements d’honoraires ont représenté 4,5 milliards d’euros.Je reviens par ailleurs sur le débat relatif aux structures privées. Nous sommes opposés non à leur existence mais au fait que certaines structures privées à but lucratif profitent du système. Or rien dans l’article 21 ne va empêcher la financiarisation de la médecine générale. D’ores et déjà, des groupes comme Ramsay Santé, dont l’actionnaire principal est australien, rachète des maisons de santé les unes après les autres. J’aimerais entendre la réponse de la ministre à cette question : que contient l’article 21 qui viendrait contrecarrer cette dynamique de rachat par des groupes étrangers de l’ensemble de la médecine générale française ? (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS.) M. Thibault Bazin (DR). Le premier, déposé par le groupe La France insoumise, a été rejeté en commission. Le second, présenté par M. Davi pour le groupe écologiste, n’y a pas été débattu, mais il est très similaire. Je pense qu’ils sont en fait sans objet. En effet, soit les médecins qui exercent en CSNP sont salariés, auquel cas ils ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires, soit, dans l’immense majorité des cas, ils sont en secteur 1. C’est la situation de 96 % des généralistes des CSNP, les 4 % restants étant en secteur 2 avec option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam), c’est-à-dire que leurs dépassements d’honoraires sont la plupart du temps pris en charge par les complémentaires santé.Brandir des interdits de manière préventive pourrait crisper tout le monde ; or nous avons besoin que des professionnels rejoignent ces centres. Par ailleurs, les tarifs des soins non programmés ne sont pas les mêmes qu’en journée quand ils sont prodigués le soir ou le week-end. Les majorations alors facturées ne sont pas des dépassements d’honoraires et restent donc en dehors du périmètre des amendements. Enfin, la demande du tiers payant obligatoire est déjà satisfaite par les dispositions législatives qui protègent les patients les plus vulnérables. J’émettrai donc un avis défavorable sur ces deux amendements ; je m’exprime à titre personnel sur le second, qui n’a pas été examiné en commission. Mme Stéphanie Rist (EPR). Il est très important que nous ayons un débat sur les dépassements d’honoraires. Il est prévu à l’article 26. Quant aux amendements examinés, leur rédaction en limite l’application aux médecins sous Optam, c’est-à-dire à ceux qui ont signé une convention avec l’assurance maladie pour maîtriser leurs dépassements d’honoraires. Cela aboutirait à l’inverse de ce que vous souhaitez. Demande de retrait. M. Jean-François Rousset (EPR). Je confirme la nécessité d’un débat sur les dépassements d’honoraires, qui représentent 4,5 milliards d’euros facturés aux patients. Cet été, Yannick Monnet et moi avons travaillé à un rapport dans lequel nous présentons dix propositions pour en sortir, dont certaines sont législatives, d’autres sont réglementaires et d’autres, enfin, relèvent des conventions entre l’assurance maladie et les médecins. Il y a un beau travail législatif à faire sur le sujet. Mme Danielle Simonnet (ECOS). Il est important d’adopter ces amendements pour interdire les dépassements d’honoraires aux professionnels de santé exerçant au sein de structures spécialisées en soins non programmés et pour y appliquer le tiers payant intégral. Il s’agit de garantir un accès universel à la santé et de lutter contre la marchandisation du secteur. Les centres de santé qui garantissent un accès à une offre de soins sans dépassements d’honoraires sont plébiscités par la population. Mais des problèmes structurels de financement les fragilisent, voire les conduisent à fermer ou à être absorbés. La marchandisation de la santé ou le développement de grands groupes comme Ramsay, ce n’est pas possible ! La santé est un bien commun, non une marchandise. Il est donc important de garantir l’absence de dépassement d’honoraires et l’application du tiers payant dans les centres de santé. (Les amendements nos 1062 et 1849, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (RN). La parole est à M. Hervé Saulignac, pour soutenir l’amendement no 1874. M. Hervé Saulignac (SOC). Il vise à rappeler que les centres de soins non programmés ne devraient pas offrir une occasion de contourner les règles du zonage infirmier, comme c’est trop souvent le cas. Il clarifie donc le cadre d’exercice des infirmiers afin de mettre fin à la confusion qui règne actuellement, en obligeant à prendre en compte les structures de soins non programmés dans le zonage infirmier. Je pense que chacun pourra y souscrire. M. Thibault Bazin (DR). Le travail effectué par les infirmiers employés au sein des CSNP est très différent de celui des infirmiers libéraux, notamment quand ces derniers interviennent à domicile. Je ne pense pas qu’il existe une concurrence entre eux. Pour assurer la permanence des soins, on doit pouvoir recruter des infirmiers dans ces centres de soins et, à mon avis, c’est sans rapport avec la couverture du territoire en infirmiers libéraux.En application des règles actuelles, l’ordre des infirmiers empêche même l’installation d’infirmiers libéraux au sein d’un CSNP – le cas s’est présenté dans ma circonscription – dès lors que ledit centre se situe dans une commune ne connaissant pas de problème de couverture en soins de ville. Une telle interdiction aggrave en fait les difficultés.En effet, ce n’est pas parce qu’une commune a une bonne couverture en matière de soins de ville qu’elle n’a pas besoin aussi d’un centre de soins non programmés – c’est un autre aspect de la PDSA, que Cyrille Isaac-Sibille a bien illustré tout à l’heure, en prenant l’exemple d’une chute dans l’escalier. Il faut disposer de spécialités complémentaires au sein d’équipes pluridisciplinaires, qui doivent compter des infirmiers aussi bien que des médecins. Il faut donc leur permettre de s’installer dans ce cadre.C’est pourquoi je suis défavorable à cet amendement, dont je précise qu’il n’avait pas été examiné en commission. Mme Stéphanie Rist (EPR). Je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée.L’amendement est mal rédigé, ce qui explique mon hésitation. Il conviendra de le faire évoluer au cours de la navette. Mme Nicole Dubré-Chirat (EPR). Le zonage que vous évoquez sert à la répartition géographique des infirmières dans les territoires, sans préciser les lieux d’exercice. Il faut se garder d’introduire de nouvelles obligations au sein d’un zonage qui mérite sans doute d’être affiné, mais qui doit rester réaliste et réalisable. Il ne doit pas servir à affecter les professionnels à tel ou tel secteur. M. Hervé Saulignac (SOC). Monsieur le rapporteur général, le zonage doit prendre en compte l’ensemble de l’offre de soins infirmier disponible dans un territoire, ce qui inclut désormais les CSNP, qui ne peuvent relever d’un traitement d’exception.Je remercie donc la ministre de s’en remettre à la sagesse de l’assemblée qui, je n’en doute pas, en fera preuve. (L’amendement no 1874 n’est pas adopté.)(« Oh ! » et protestations sur plusieurs bancs du groupe SOC.)
Mme la présidente (RN). Le résultat du vote est parfaitement clair.L’amendement no 2522 de M. le rapporteur général est rédactionnel. (L’amendement no 2522 est adopté.)
(L’article 21, amendé, est adopté.)
Rappels au règlement
Mme la présidente (RN). La parole est à M. Damien Maudet, pour un rappel au règlement. M. Damien Maudet (LFI-NFP). Sur le fondement de l’article 49-1, relatif à la tenue des séances plénières. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe EPR.) M. Damien Maudet (LFI-NFP). Au rythme où nous avançons, il nous faudrait vingt heures de débats pour examiner tous les amendements. Nous ne pourrons donc pas terminer, à moins de prolonger toute la nuit la séance de ce soir ou d’ouvrir des séances demain. La question se pose donc : le gouvernement a-t-il prévu que nous terminions l’examen du texte ?Un choix a été fait hier : alors que nous pensions que la partie recettes devait être rejetée, d’autres ont estimé qu’il fallait l’adopter, bien qu’elle fût mauvaise, afin de pouvoir étudier la troisième partie du texte. Pour finir, la partie recettes, qui est mauvaise, a été adoptée, et nous n’examinerons même pas le texte jusqu’au bout.Par conséquent, madame la ministre, êtes-vous d’accord pour que nous puissions ouvrir des séances demain afin de terminer l’examen du texte ? (Exclamations sur les bancs du groupe EPR.) Nous avons fait le choix de retirer environ 30 % de nos amendements, ce qui en ramène le nombre au niveau de celui de la plupart des groupes. Ne venez pas nous dire que nous ne chercherions pas à accélérer !Reste que même en ayant fait cela, nous n’arriverons pas à finir l’examen du texte ce soir. De deux choses l’une : soit on ouvre des séances demain et nous finissons l’examen du texte ; soit on ne le fait pas, ce qui signifie que le gouvernement enverra au Sénat une version du texte ne comportant que les amendements qu’il aura choisis. Cela reviendra au même que s’il avait eu recours à l’article 49.3 : nous aurons examiné le texte plus longtemps, mais, à la fin des fins, ce n’est qu’un 49.3 en plus long. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Mme la présidente (RN). La parole est à M. Jérôme Guedj, pour un rappel au règlement. M. Jérôme Guedj (SOC). Sur le fondement de l’article 49-1. Les mêmes causes produisent les mêmes effets. Je répète ce que j’ai dit tout à l’heure : il est cocasse, savoureux et décalé de constater que ceux qui nous expliquaient hier qu’il ne fallait surtout pas aborder la partie dépenses, s’offusquent aujourd’hui que nous ne puissions l’examiner avec toute la rigueur nécessaire. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, EPR et sur quelques bancs du groupe Dem. – M. Jean-Yves Bony applaudit également. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) M. Jérôme Guedj (SOC). Je suis d’accord sur ce dernier point : nous souhaitons aborder ceux des articles qui suscitent le plus de débats, notamment ceux dont le premier ministre s’est engagé à ce que l’Assemblée puisse s’en saisir – ce qu’elle fera pour l’article relatif à la suspension de la réforme des retraites, puisque l’article 45 bis sera appelé par priorité. Nous pensons toutefois que d’autres articles devraient faire l’objet de cette procédure et être discutés, à cause des dispositions qu’ils prévoient, comme le gel des prestations ou la fixation de l’objectif de dépenses d’assurance maladie (Ondam). Avançons ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Mme la présidente (RN). La parole est à Mme Annie Vidal, pour un rappel au règlement. Mme Annie Vidal (EPR). Sur le même fondement que celui qui vient d’être invoqué. Au cours de l’examen de la précédente partie de ce texte, j’ai insisté à plusieurs reprises sur le nombre considérable d’amendements qui abordaient tous les problèmes de la France, sans rapport avec le PLFSS. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)Nous voilà, fort heureusement, arrivés à la troisième partie et vous vous offusquez de la durée des débats, alors qu’il est normal de prendre un peu de temps pour parler de ce dont les Français attendent que nous parlions : leur santé, l’accès aux soins. (Mêmes mouvements.)Et pour ce qui est du nombre d’amendements, vous avez largement contribué à faire exploser les compteurs ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe EPR. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Mme la présidente (RN). La parole est à M. Matthias Renault, pour un rappel au règlement. M. Matthias Renault (RN). Sur le fondement de l’article 49-1. J’aimerais savoir quelle stratégie le gouvernement compte adopter dans ces débats. Sur les réseaux sociaux, une journaliste de France Info rapporte les propos suivants : « Du côté des socialistes et du gouvernement, il y a la volonté de traîner pour voter uniquement l’article 45 bis mercredi et constater à minuit qu’on n’est pas allé au bout et envoyer le texte au Sénat. »Existe-t-il une volonté d’ouvrir des séances demain ou votre stratégie consiste-t-elle à ne pas aller au bout des débats et à transmettre tout cela au Sénat ? Pour notre part, nous nous sommes montrés très raisonnables, puisque moins d’une cinquantaine des amendements qui restent à examiner ont été déposés par des députés du Rassemblement national. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.) Mme la présidente (RN). La parole est à M. Philippe Vigier, pour un rappel au règlement. M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Encore un macroniste ! Décidément, il n’y a qu’eux qui prennent la parole ! M. Philippe Vigier (DEM). Sur le fondement du même article. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Attendez ! Vous vouliez tout arrêter hier soir. (Mêmes mouvements.) Je vous ai écoutés, ayez la gentillesse d’en faire autant !J’aimerais bien savoir pourquoi vous avez déposé autant d’amendements. M. Philippe Vigier (DEM). Vous avez dit en avoir retiré 30 %, très bien. (Les exclamations s’amplifient sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Savez-vous combien nous en avons déposé au groupe Les Démocrates ? Regardez, c’est instructif ! M. Philippe Vigier (DEM). Ça ne sert à rien de crier. Est-ce parce que je suis un homme que je ne devrais pas parler ? Ça ne fonctionnera pas de m’interrompre, madame Panot ! M. Philippe Vigier (DEM). Il a été décidé d’ouvrir des séances mercredi prochain. Les débats ne sont donc pas terminés. Nous avons jusqu’à mercredi minuit pour travailler. Vous êtes pris à votre propre piège ! Arrêtez de déposer des centaines d’amendements ! (Applaudissements sur les bancs des groupes Dem et EPR. – Les exclamations ne faiblissent pas sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Mme la présidente (RN). S’il vous plaît, la discussion se passait très bien jusque-là.M. Damien Maudet souhaite faire un nouveau rappel au règlement. Je ne pourrai vous donner la parole s’il a pour fondement le même article que la première fois. M. Damien Maudet (LFI-NFP). Sur le fondement de l’article 50, relatif à la prolongation des séances du soir.Entendre les avocats de Mme la ministre m’intéresse assez peu. Ce qui m’intéresse, c’est de savoir ce qu’elle a prévu pour l’organisation de nos débats. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. – Exclamations sur plusieurs bancs des groupes EPR et Dem.) Que vous savouriez que le bloc central, qui a déposé cent amendements quand nous en défendons soixante-dix, nous accuse d’en avoir déposé trop, tout cela m’intéresse assez peu. M. Damien Maudet (LFI-NFP). Je parle du bloc central, arrêtez un peu !La question s’adresse à Mme la ministre : quel est l’agenda parlementaire ? Nous permettra-t-il d’aller au vote ? En effet, les Français ont besoin de savoir qui vote pour ce budget, qui vote contre ce budget, qui est dans l’opposition, qui est dans la majorité ou qui s’abstient. Or pour cela, il faut procéder au vote ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP, dont les députés se lèvent et continuent d’applaudir.) Mme la présidente (RN). La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales. M. Frédéric Valletoux (HOR). Je ne suis que le président de la commission des affaires sociales, je n’ai pas à me prononcer sur l’éventualité d’une prolongation ou d’une ouverture de séances. M. Frédéric Valletoux (HOR). Oui, ça va très vite, ce genre de choses ! (Sourires.)Sur le fond, nous avons beaucoup d’amendements à examiner, mais nous disposons d’un délai – comparable à celui de l’année dernière – qui doit nous permettre d’aborder l’ensemble des articles du PLFSS, comme nous l’avons fait en commission. Il faudrait simplement, outre la limitation des prises de parole à une minute, que certains amendements soient seulement déclarés défendus, ce qui permettrait au rapporteur de ne pas entrer dans des explications. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) M. Frédéric Valletoux (HOR). Je regarde dans votre direction, parce que c’est vous qui avez posé la question, mais cela vaudrait pour tous les groupes. Ce serait un moyen d’accélérer les débats. Mais si vous voulez continuer à ce rythme, on ne peut rien y faire. (Nouvelles exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Mme la présidente (RN). Vous avez eu une réponse du président de la commission : si vous le souhaitez, chaque amendement peut simplement être déclaré défendu, avant de faire l’objet d’un vote. (M. Damien Maudet proteste.) Chacun est libre de sa parole, monsieur Maudet. M. Louis Boyard. La ministre doit nous répondre !
M. Louis Boyard (LFI-NFP). Si ! Le gouvernement est responsable devant l’Assemblée nationale ! Mme la présidente (RN). Monsieur Boyard, chacun est libre de sa parole dans cette assemblée. C’est ça aussi, la démocratie ! (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Mme la présidente (RN). Allez, nous passons à la suite de la discussion. Le président de la commission vous a présenté un moyen pour aller plus rapidement au vote. Après l’article 21
Mme la présidente (RN). Nous en venons aux amendements portant article additionnel après l’article 21. Sur les amendements nos 2568 et 1436 rectifié, je suis saisie par le groupe Ensemble pour la République de demandes de scrutin public.Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2568, qui fait l’objet de trois sous-amendements. Mme Stéphanie Rist (EPR). Il est important de vous présenter cet amendement, relatif au réseau France Santé. Outil du choc d’accès aux soins voulu par le premier ministre, ce réseau doit servir à simplifier et à rendre plus lisible l’action publique en la matière. Il permettra de reconnaître les efforts accomplis par les différentes structures de soins qui remplissent déjà une mission d’accès aux soins : les maisons et les centres de santé, les cabinets de groupe, les établissements de santé dont les hôpitaux de proximité, et les officines pharmaceutiques, pour peu qu’elles collaborent avec des médecins. Il s’agit d’apporter un soutien renforcé au développement de l’offre de soins qu’elles proposent.De nouvelles structures pourraient également être créées, notamment dans des lieux en tension qui en sont aujourd’hui dépourvus.La labellisation France Santé… Mme Stéphanie Rist (EPR). …reposera sur des critères simples – j’en ai parlé tout à l’heure – garantissant une offre de soins accessible, coordonnée avec l’ensemble des professionnels de santé du territoire et sans dépassement d’honoraires. Elle ouvrira droit à un financement complémentaire pérenne, qui pourra être utilisé pour renforcer les équipes soignantes, améliorer l’accompagnement des patients, moderniser les équipements et soutenir les actions locales de prévention. Les professionnels de santé jouiront d’une autonomie pleine et entière pour engager des actions permettant de renforcer cette offre de soins.Ce financement sera alloué dans le cadre d’une contractualisation avec les agences régionales de santé et les caisses locales d’assurance maladie, à laquelle seront associés les préfets, les collectivités et les élus locaux. Il sera encadré par les conventions qui ont été conclues avec l’assurance maladie pour le financement des maisons de santé pluriprofessionnelles et des centres de santé. Ces conventions seront renégociées avec les professionnels de santé dès le début de l’année 2026.Le cadre de mise en œuvre opérationnel sera souple et permettra une adaptation des financements et des engagements à la situation spécifique de chaque structure et aux besoins du territoire. Nous allons coconstruire France santé avec les professionnels de santé – ce sont eux qui savent ce qui fonctionne.Comme le premier ministre l’a annoncé, la labellisation s’accompagnera d’un soutien d’environ 50 000 euros par structure pour soutenir les acteurs dans leur dynamique et leurs projets territoriaux. Pour cela, une enveloppe de 130 millions d’euros est prévue dans ce PLFSS. L’investissement est de taille, mais il est indispensable pour renforcer notre système de santé.Les communautés professionnelles territoriales de santé seront renommées « communautés France Santé » afin de refléter leur rôle renforcé dans l’animation territoriale et de signaler l’appui qui sera fourni aux structures labellisées. Elles resteront des communautés territoriales, organisées par et pour les soignants. Mme Stéphanie Rist (EPR). En outre, les officines situées dans les territoires dits fragiles, qui sont parfois les derniers lieux de soins dans ces territoires, pourront bénéficier d’un soutien conventionnel de 20 000 euros. Ces officines auront vocation à participer au réseau France Santé, dès lors qu’elles déploieront des dispositifs d’accès aux soins, tels que les téléconsultations. Mme Stéphanie Rist (EPR). Les pharmaciens pourront également contribuer à l’évaluation et à l’orientation des patients dans le parcours de soins, en lien avec les médecins, s’agissant de situations cliniques du quotidien comme les plaies, les conjonctivites ou les brûlures. Pour cela, les possibilités d’extension de compétences des pharmaciens, aujourd’hui applicables à titre expérimental dans le cadre de l’expérimentation Osys – orientation dans le système de soins –, seront étendues à l’ensemble du territoire.Le texte prévoit une entrée en vigueur rapide des dispositions conventionnelles, afin de permettre une mise en œuvre opérationnelle dès 2026 ; les futures maisons France Santé auront notamment la possibilité de recruter rapidement les renforts nécessaires. Mme Stéphanie Rist (EPR). Nous mobiliserons également le fonds d’intervention régional (FIR) afin de laisser aux territoires la flexibilité dont ils ont besoin, c’est-à-dire le choix des structures les plus adaptées localement. Ces délais raccourcis répondent à l’urgence qu’il y a à agir ; les concertations ont débuté avec l’ensemble des professionnels de santé et je vous demande d’approuver ce choc d’accès aux soins. (Brouhaha.)Les maisons France Santé permettront à chacun de nos concitoyens d’obtenir un rendez-vous dans les quarante-huit heures et à trente minutes de chez eux. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.) Mme la présidente (RN). Avant d’aborder les sous-amendements, je précise qu’à la demande du rapporteur général et de plusieurs groupes, je prendrai une prise de parole par groupe – une, pas plus.La parole est à M. Hendrik Davi, pour soutenir le sous-amendement nos 2677. M. Hendrik Davi (ECOS). Si vous le permettez, madame la présidente, je présenterai en même temps les sous-amendements nos 2678 et 2679 ; tous trois ont été déposés par mon collègue Jean-Claude Raux. M. Hendrik Davi (ECOS). Le premier vise à garantir que les communautés professionnelles territoriales de santé seront membres de droit de France Santé, en évitant si possible toute dynamique de conventionnement trop bureaucratique. C’est assez simple et si j’en juge par les propos de Mme la ministre, ce devrait être possible.Le deuxième sous-amendement vise à préciser l’alinéa 17 de l’amendement gouvernemental concernant l’avenant à l’accord conventionnel interprofessionnel, en énonçant plus clairement qu’il a trait aux « maisons de santé pluriprofessionnelles mentionnées à l’article L. 6323-3 du code de la santé publique », plutôt qu’aux « structures de santé pluriprofessionnelles ». Une telle précision me paraît essentielle car elle permettra de clarifier le périmètre du réseau France Santé.Quant au troisième sous-amendement, il prévoit que l’accord conventionnel conclu entre l’assurance maladie et France Santé soit soumis à la signature des organisations reconnues représentatives des maisons de santé.Ces trois sous-amendements me semblent relativement raisonnables : je pense que nous pouvons les adopter. J’en termine par une remarque concernant l’amendement du gouvernement : un des gros problèmes qu’il pose au groupe Écologiste et social, c’est que vous allez intégrer dans France Santé des structures publiques, mais aussi des structures privées, à but non lucratif comme à but lucratif. Je vous ai posé une question, tout à l’heure, à laquelle vous n’avez pas répondu : comment allez-vous faire pour que ces nouveaux dispositifs soient épargnés par la financiarisation du secteur, dont témoignent par exemple les activités du groupe Ramsay ? Mme Sandrine Rousseau. Eh oui !
M. Hendrik Davi (ECOS). Les établissements gérés par Ramsay vont-ils pouvoir être labellisés France Santé ? Si vous répondez par l’affirmative, nous voterons contre ! (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS et sur quelques bancs du groupe SOC.) Mme la présidente (RN). Quel est l’avis de la commission sur l’amendement et sur les sous-amendements ? M. Thibault Bazin (DR). Cet amendement du gouvernement vient déployer dans le PLFSS ce qui avait été annoncé – à ma grande surprise – par le premier ministre, à savoir le projet de réseau France Santé. J’aurais aimé qu’il soit déposé plus tôt que mardi soir ; étant en séance avec vous tous du matin au soir, je n’ai pas eu le temps d’effectuer les concertations nécessaires, notamment avec les organisations représentatives des CPTS, et j’en suis désolé.Sur le principe, nous ne pouvons qu’être favorables au développement d’une offre de soins accessible, coordonnée et sans dépassements d’honoraires partout en France, surtout si elle s’appuie sur les acteurs et les structures existants, qui pourront bénéficier de financements complémentaires en contrepartie d’engagements pour assurer cette offre de soins. Cependant, je rebondis sur la mise en garde formulée par M. Davi pour dire que je veillerai moi aussi à ce que ce dispositif ne profite pas à des acteurs financiarisés, très éloignés des objectifs de santé publique qui sont les nôtres. Comme je l’avais indiqué en commission, je travaille de mon côté à une proposition de loi sur la financiarisation en santé ; certains députés ont déjà manifesté leur intérêt et il faudra que nous nous y attelions très vite, afin de contrecarrer les dérives en la matière.Il y a plusieurs points sur lesquels je souhaite insister, madame la ministre, et qui sont autant de questions pour vous. Vous évoquez des financements complémentaires pour les acteurs qui sont en mesure de proposer cette offre de services socle ; ma crainte est que cela laisse de côté ceux qui en ont le plus besoin,… M. Thibault Bazin (DR). …dans les endroits où cette offre socle n’est déjà plus disponible. Je pense alors que nous manquerions l’objectif fixé. Par ailleurs, vous souhaitez donner un nouveau nom aux CPTS, qui deviendraient des communautés France Santé, appelées à animer le réseau éponyme. J’aimerais comprendre la portée exacte de ce nom :… Mme Delphine Batho. Mais oui !
M. Thibault Bazin (DR). …je vois bien l’enjeu sémantique (Mme Delphine Batho, M. Jean-Yves Bony, M. Marc Fesneau et M. Guillaume Garot applaudissent) mais je suis très attaché au caractère territorial de ces communautés, car qui dit « territoire » dit adaptation avec les professionnels implantés localement. Je crains que ce nom recouvre une logique d’uniformisation, ce qui serait à mon sens une erreur. Cela m’inquiète ! Je vois bien qu’il s’agit de marketing politique, mais ce qui m’intéresse, c’est que l’on règle les problèmes de santé publique auxquels nous sommes confrontés. M. Thibault Bazin (DR). On a déjà parfois du mal à faire en sorte que les CPTS suscitent l’adhésion de l’ensemble des professionnels ; si elles deviennent des entités qui paraissent – en tout cas dans leur nom – déconnectées des territoires, je crains que nous manquions notre cible alors qu’il est indispensable qu’un maximum d’acteurs des territoires soient intégrés au nouveau réseau.Enfin, un dernier point mérite notre attention, même si vous ne l’avez pas évoqué – j’essaie de faire court mais ce sont des sujets importants. Vous valorisez le rôle des pharmaciens en matière d’analyse de la situation clinique et d’orientation des patients. Peut-être ne faut-il pas aller trop loin dans cette direction mais sur ce point précis, je veux moi aussi les mettre à l’honneur car il n’est pas rare qu’ils remplissent déjà ce rôle, parfois dans le silence et sans facturer quoi que ce soit. Les pharmaciens contribuent souvent à l’orientation des patients et je tiens à rendre hommage à leur action au quotidien, qui va dans le bon sens.La commission n’a pas examiné l’amendement gouvernemental puisqu’il ne faisait pas partie du texte initial ; je m’en remettrai donc à la sagesse de l’Assemblée. Viennent ensuite les trois sous-amendements de M. Raux, défendus par M. Davi. S’agissant du premier, je crois que l’esprit de l’amendement du gouvernement n’implique pas du tout une adhésion automatique : il s’agit de labelliser les structures qui répondent à un cahier des charges. J’y suis donc, à titre personnel, plutôt défavorable, mais si vous avez compris que la ministre y était favorable, je m’en remettrai là encore, par cohérence, à la sagesse de notre assemblée.L’adoption du deuxième sous-amendement conduirait à exclure les centres de santé du périmètre de la négociation, or il me semble qu’ils doivent absolument en faire partie. Dans les territoires périurbains où c’est le modèle des Sisa qui prévaut, il faut que les centres de santé soient autour de la table ! Je crois au dialogue conventionnel et je pense que nous raterions le déploiement du réseau s’ils ne participaient pas aux discussions. J’y suis donc plutôt défavorable, même si je m’en remets encore une fois à la sagesse de l’Assemblée.Enfin, le troisième sous-amendement vise principalement à demander un accord conventionnel distinct pour les maisons de santé… M. Thibault Bazin (DR). …alors qu’actuellement, c’est un accord conjoint, concernant à la fois les MSP et les centres de santé, qui est prévu. Je comprends l’idée que vous cherchez à défendre, mais nous nous éloignons un peu du sujet. Sur ce sous-amendement, demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. (« Enfin ! » sur les bancs du groupe RN.) Mme Stéphanie Rist (EPR). Je reviens rapidement sur le financement du dispositif, sachant que 130 millions d’euros y sont consacrés dans ce budget. Il se fera de deux façons : un centre de santé public bénéficiera plutôt de financements émanant du FIR, tandis que le financement d’une maison de santé pluriprofessionnelle, qui réunit des professionnels libéraux, dépendra des négociations conventionnelles qui auront lieu. Pour vous rassurer, monsieur le rapporteur général, puisque vous avez exprimé une crainte à ce propos, je précise que ce financement viendra en supplément ; il viendra renforcer des structures qui peuvent être fragiles financièrement.Le premier ministre s’est déplacé la semaine dernière à Carentan, en Normandie, pour la première labellisation d’une maison France Santé ; les nouveaux financements serviront à créer des locaux spécifiquement dédiés à l’accueil et à la prise en charge des jeunes, dans le cadre d’une offre de soins pluriprofessionnelle. Enfin, nous voulons en effet renommer les CPTS « communautés France Santé ». Faut-il les appeler « communautés territoriales France Santé » ? C’est une discussion que nous pourrons avoir au cours de la navette.Ce changement de nom vise à donner une visibilité au réseau, afin d’inciter encore davantage les territoires – nous en parlions tout à l’heure à propos des communautés professionnelles territoriales de santé – à se saisir de cet outil de coordination et d’échange pluriprofessionnel, qui permet d’améliorer l’accès aux soins. Cependant, comme nous l’avons dit précédemment, nous ne voulons contraindre personne : les maisons qui seront labellisées ne seront pas automatiquement intégrées dans une communauté France Santé, même si nous les y inciterons fortement.Sur les sous-amendements, mon avis est proche de celui du rapporteur général : défavorable au premier, favorable au deuxième et défavorable au troisième. Mme Chantal Jourdan (SOC). Cet amendement regroupe un nombre significatif de dispositions. Je veux d’abord réagir à la labellisation « maison France Santé ». Nous avons bien compris que la création de ce label n’impliquait pas la création de nouveaux lieux de soins, puisque ce sont les structures existantes qui demanderont à être labellisées.En revanche, vous définissez un socle d’exercice : pour qu’une structure soit labellisée, elle doit regrouper au moins deux professionnels de santé sur un même site, ce qui peut être une bonne chose, susceptible de renforcer la qualité pluridisciplinaire de l’offre de soins. Cela ne fera toutefois pas venir de nouveaux professionnels de santé ; pour nous, c’est vraiment un problème majeur parce qu’il risque d’y avoir des coquilles vides. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe EcoS. – M. Jean-Yves Bony applaudit également.) Nous rappelons que notre proposition de loi transpartisane visant à lutter contre les déserts médicaux, qui a été signée par plus de 250 députés, apporte à ce problème des réponses réalistes qui passent par la régulation, la formation et la permanence de soins. Il faut donc absolument que nous revenions sur cet aspect.Ensuite, l’amendement transforme les missions des communautés professionnelles territoriales de santé. Or pour l’instant, il n’y en a pas partout ;… Mme Chantal Jourdan (SOC). …le nouveau dispositif pourrait donc conduire à creuser davantage les inégalités. Là où des dynamiques sont en cours, elles vont se renforcer ; là où il n’y en a pas, que va-t-il se passer ? (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’oratrice. – Les députés du groupe SOC applaudissent cette dernière.) Mme Delphine Batho (ECOS). Quand j’ai vu que le premier déplacement et la première prise de parole du nouveau premier ministre avaient pour objet la question des déserts médicaux, je me suis dit qu’il avait pris la mesure de l’urgence absolue dans laquelle nous sommes. Le problème, c’est que ce qui est proposé est assez vide ! On change les mots mais pas les réalités. Chaque année, nous modifions les dispositifs censés lutter contre les déserts médicaux, et voilà que nous nous apprêtons à renommer les CPTS alors que la loi Valletoux… Mme Delphine Batho (ECOS). …commence à peine à être appliquée sur le terrain. L’amendement du gouvernement prévoit des avenants aux conventions existantes, ce qui obligera à rediscuter de tout ce qui était en train de se déployer. On ne sait pas comment va s’articuler l’aide de 50 000 euros, qui est certes bienvenue, avec la rémunération forfaitaire de 70 000 euros dont bénéficient déjà les maisons de santé. Enfin, et c’est pour moi le point le plus inquiétant – même si je précise que nous sommes pour l’intégration des pharmaciens –, l’amendement laisse à penser que pourrait être labellisée France Santé une téléconsultation,… Mme Delphine Batho (ECOS). …c’est-à-dire que l’accession à une offre de santé à moins de 30 minutes reviendrait en fait à se connecter à un écran. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS.) M. Yannick Monnet (GDR). Je me demande si un jour, dans ce pays, on va apprendre à travailler sérieusement. Il faut sortir de la communication politique ! La santé n’a pas besoin de slogans ; vous pouvez changer l’emballage, ça ne va changer ni le goût du bonbon ni l’efficacité du médicament. C’est terrible de travailler de cette manière ! Vous nous avez fait le même coup avec France Travail en nous expliquant que ça allait régler la question du chômage, or le chômage a augmenté de 1,6 % au troisième trimestre et France Travail est une catastrophe.Et comme si ce n’était pas suffisant, vous créez des illusions : vous expliquez que vous voulez un « choc d’accès aux soins ». Sérieusement ? Croyez-vous qu’un seul homme, fût-il Superman, puisse régler le problème de l’accès aux soins en un seul déplacement, par une déclaration ? Ce n’est pas sérieux ! Quant à votre promesse d’obtenir une réponse sous quarante-huit heures, comment va-t-elle se traduire ? On répondra qu’il n’y a pas de spécialiste disponible ! Voilà la réponse que les gens obtiendront sous quarante-huit heures. Vous parlez d’un progrès ! S’il doit y avoir une priorité en matière d’accès aux soins, c’est le renforcement des moyens pour l’hôpital public, à qui il manque 2,8 milliards alors qu’il est structurant y compris pour la médecine de ville. Arrêtez de nous distraire avec des déclarations politiques qui ne servent qu’à faire de la communication ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et EcoS.) Mme Geneviève Darrieussecq (DEM). Je soutiens cette initiative, tout simplement parce que nous avons besoin de visibilité, de simplification et de souplesse. Dans les territoires, personne n’y comprend rien : il existe la PDSA, le SAS, les CSNP, les CLS – contrats locaux de santé –, les CPTS… Pour l’habitant qui a besoin d’un accès aux soins, c’est illisible ! Ce qu’il veut, c’est voir un médecin, un infirmier ou un pharmacien.La labellisation France Santé et l’adoption d’un vocable unique vont dans le bon sens. Il s’agit de construire ensemble un véritable service public de santé ; ce serait un grand progrès pour notre pays. Bien sûr, il n’y a pas assez de médecins, il faut continuer d’en former et il faut qu’ils soient mieux répartis sur le territoire. En tout cas, je le répète, nous avons besoin de simplification, de lisibilité et de souplesse. Mme Annie Vidal (EPR). Cet amendement me fait penser à une structure de ma circonscription, le centre de renfort de Gournay-en-Bray. C’est un secteur très rural qui a perdu la moitié de ses médecins, partis à la retraite. Il y a quelques années, deux jeunes médecins s’y sont installés et ont créé une organisation que le ministre de la santé Yannick Neuder, qui l’a visitée récemment, a qualifiée d’innovante.Je les soutiens depuis 2019. Ils ont beaucoup de difficultés à consolider leur structure. Ils se sont engagés à prendre en charge dans les quarante-huit heures tous les patients qui n’ont pas de médecin. Ils ont aussi réussi à faire venir des spécialistes, qui font des vacations plusieurs demi-journées par semaine.Si cette structure est labellisée, elle gagnera en visibilité pour la population et en attractivité pour les médecins. L’aide financière va permettre aux médecins de la consolider, sachant qu’elle joue un rôle indispensable dans ce secteur très rural. Je vous remercie donc, madame la ministre, pour cette proposition. M. Matthias Renault (RN). Notre groupe votera pour cet amendement, ne serait-ce que parce qu’il est assorti d’une enveloppe supplémentaire de 130 millions d’euros. De plus, la démarche pluridisciplinaire est toujours intéressante.Néanmoins, ce projet suscite plusieurs interrogations. Premièrement, à quoi est destiné le soutien de 50 000 euros ? A-t-il vocation à financer des frais de fonctionnement ? D’autres frais ? En outre, je suppose qu’il ne s’agit pas d’argent « gratuit », d’autant que seront négociés des avenants aux conventions. Quelles seront les servitudes à accepter pour recevoir ces 50 000 euros ?Deuxièmement, abstraction faite de la communication politique, nous comprenons qu’il s’agit de labelliser 5 000 sites existants, non pas de construire 5 000 nouveaux sites.Troisièmement, ce dispositif nous expose effectivement à davantage de bureaucratie : il y aura certes une labellisation, de nouvelles conventions et toute une communication à ce sujet, mais le risque est que, du point de vue du patient, il ne se passe rien de nouveau.Quatrièmement, d’autres orateurs l’ont relevé, il existe un risque que des acteurs financiarisés soient labellisés. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.) M. Éric Michoux (UDR). On va inventer France Santé ? Très bien. On s’y perd dans les « France quelque chose » : il y a France Services et France Travail ; il y aura désormais France Santé. De ce qu’on en comprend, c’est une méthode marketing pour ripoliner des organisations dont on ne sait plus très bien ce qu’elles font. Il y a un problème avec les pharmacies ? On va créer France Pharmacies ! Il y a un problème avec l’industrie ? On va créer France Industrie ! M. Frédéric Valletoux, président de la commission des affaires sociales. Il faut créer France Médecins !
M. Éric Michoux (UDR). Le problème est simple : s’il y avait des médecins, il ne serait pas nécessaire de créer tous ces systèmes, toutes ces organisations. Plutôt que de s’attaquer au problème, on crée des « fonctionnaires » – au demeurant, je les adore ! – pour gérer le vide. Remarquez : à l’Assemblée nationale, pour faciliter les relations entre les socialistes et la Macronie, on pourrait inventer France Magouilles ! (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN. – Exclamations sur divers bancs.) M. Éric Michoux (UDR). Mais c’est un autre sujet. Toutes ces structures que l’on met en route, c’est autant de sclérose pour notre pays. J’ai parlé de marketing ; en fait, on est en train de réinventer le communisme ! (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN.) M. Paul-André Colombani (LIOT). Je partage les préoccupations du rapporteur général : nous avons du mal à expertiser cet amendement, qui nous a été communiqué très tardivement. Je relaie les inquiétudes de ceux qui ont organisé les CPTS dans les régions : on vient à peine de s’approprier ce système, qui est très compliqué à mettre en œuvre – telles sont les remontées du terrain. S’il s’agit simplement d’un changement de nom, à quoi cela servira-t-il ? S’il s’agit d’un changement de fond, ne va-t-on pas en profiter pour raboter les moyens ? Au moment où nous parlons, nous ne sommes pas à même d’expertiser le projet. À ce stade, je n’y suis pas très favorable. M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Nous sommes appelés à discuter du réseau France Santé dans l’hémicycle de France 49.3 ! En effet, il a été acté, délibérément, que nous n’aurions pas le temps d’aller au bout de l’examen du texte. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)Quoi qu’il en soit, cet amendement vise à labelliser des structures existantes. Dès lors, on ne résout pas le problème des déserts médicaux. Les soignants, ce n’est pas comme les champignons : il ne suffit pas d’arroser pour que ça pousse ! C’est à la fois différent et un peu plus compliqué : il faut les recruter, les payer, orienter leur installation.Une chose est claire : vous comptez faire des soignantes et des soignants les exécutants de la politique d’État dans les territoires. Très attentif moi aussi à tout ce qui libère l’énergie des territoires – bla bla bla –, je me suis intéressé à ce que les professionnels disent de votre proposition. Ainsi, MG France dénonce dans un communiqué, en des termes assez pondérés, une manœuvre « subreptice » qui « signe la mainmise de l’État » pour « masquer l’incurie des gouvernements successifs ». Et ce sont les plus modérés du lot : je vous épargne les propos de ceux qui sont un peu plus énervés contre vous.Tout cela pour une politique qui vise à remettre en cause les CPTS, qui existent depuis moins de dix ans – si vous voulez juste jouer au Meccano ou aux Lego, faites-le dans votre chambre ! –, et pour intégrer au système des groupes financiarisés. Dans cette proposition, rien ne va ! Donc, c’est non. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Mme Stéphanie Rist (EPR). Vous vous posez à juste titre des questions sur le dispositif que je présente. Il est important d’y répondre et d’apporter des précisions, notamment pour les professionnels qui suivent nos débats.Plusieurs d’entre vous ont dit que France Santé n’allait pas faire venir davantage de personnel. Je regrette que, sur un sujet aussi important, on se livre à de la politique un peu politicienne. (Exclamations sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.) Certes, France Santé ne va pas fabriquer un médecin en deux jours ! Mais ce dispositif de financement vise précisément à apporter de l’accès aux soins.Prenons l’exemple d’une pharmacie implantée dans un territoire rural dépourvu de médecins, mais où il y a des infirmières et, un peu plus loin, une communauté professionnelle territoriale de santé qui commence à s’organiser. La pharmacie, qui ne faisait pas partie jusque-là de la CPTS, pourra s’en rapprocher – la CPTS prenant alors le nom de « communauté France Santé ». Le financement dédié permettra, par exemple, d’installer dans la pharmacie une cabine de téléconsultation, et le patient pourra accéder aux professionnels de santé de la communauté. On créera ainsi une organisation qui répond à la demande de soins de nos concitoyens.Ce sera à l’image des maisons France Service : vous entrez dans un lieu bien identifié, où vous savez que vous obtiendrez une réponse. Mme Stéphanie Rist (EPR). Vous n’aurez peut-être pas directement accès au service dont vous avez besoin, mais quelqu’un vous répondra et vous orientera vers ce service.Certes, ce dispositif ne créera pas de médecins du jour au lendemain, mais il apportera une réponse à la demande de nos concitoyens – l’absence de réponse induit chez eux une grande solitude, contre laquelle nous devons agir.J’en viens au soutien financier. Il importe de souligner qu’il s’agira d’un financement pérenne, de 50 000 euros en moyenne. Vous avez raison, monsieur Renault, ce financement ne sera pas « gratuit » : en échange, un accès aux soins devra être garanti dans les quarante-huit heures, à moins de trente minutes, avec un professionnel sans dépassement d’honoraires, cinq jours sur sept. Ce socle minimal, qui figurera dans le cahier des charges, permettra de répondre à la demande de soins.Ce modèle n’est pas à lui seul une révolution, mais il va rendre lisibles nos organisations – qui ont évolué ces dernières années au point que nous sommes nous-mêmes parfois perdus. Chaque Français pourra pousser la porte d’un endroit où il obtiendra une réponse à sa demande de soins.Il me semble très important que nous manifestions ensemble notre adhésion à ce dispositif qui est en construction avec les professionnels. Mme la présidente (RN). Les avis étant divergents, je vais soumettre chacun des trois sous-amendements à un scrutin public. Je mets aux voix le sous-amendement no 2677. (Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 249 Nombre de suffrages exprimés 245 Majorité absolue 123 Pour l’adoption 170 Contre 75 (Le sous-amendement no 2677 est adopté.)
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 249 Nombre de suffrages exprimés 179 Majorité absolue 90 Pour l’adoption 158 Contre 21 (Le sous-amendement no 2678 est adopté.)
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 248 Nombre de suffrages exprimés 243 Majorité absolue 122 Pour l’adoption 170 Contre 73 (Le sous-amendement no 2679 est adopté.)
Mme la présidente (RN). Je mets aux voix l’amendement no 2568, tel qu’il a été sous-amendé. (Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 256 Nombre de suffrages exprimés 242 Majorité absolue 122 Pour l’adoption 138 Contre 104 (L’amendement no 2568, sous-amendé, est adopté.) (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe EPR.)
Rappel au règlement
Mme la présidente (RN). La parole est à Mme Cyrielle Chatelain, pour un rappel au règlement. Sur le fondement de quel article du règlement le formulez-vous ? Mme Cyrielle Chatelain (ECOS). L’article 49-1.À une demi-heure de la fin de cette séance, nous n’avons toujours pas de réponse du gouvernement quant à l’organisation de la discussion. Le rapporteur général a dit que, si nous défendions plus brièvement nos amendements, le gouvernement et lui-même pourraient eux aussi réduire la durée de leurs interventions. Or nous venons d’entendre de très longues prises de parole tant du rapporteur général que de la ministre. Le sujet était certes important, mais cela reflète ce qui se passe depuis plusieurs heures. (Applaudissements sur les bancs des groupes EcoS et SOC.)Nous avons consenti beaucoup d’efforts : nous avons accepté de réduire à une minute la défense de chaque amendement ; nous avons déposé un nombre limité d’amendements – il reste à examiner cinquante-cinq amendements du groupe Écologiste et social. Nous pensons effectivement que certains débats doivent avoir lieu. Hier, nous avions toutes les raisons de voter contre la deuxième partie du texte. Si le groupe Écologiste et social s’est en majorité abstenu, c’est pour que nous puissions avoir tous les débats, notamment sur la lutte contre la désertification médicale ou sur le gel des pensions. Or, à ce stade, il ne paraît pas possible que nous allions au bout de ces discussions.Madame la ministre, pouvez-vous répondre à nos questions : y aura-t-il ce soir une séance prolongée ? L’objectif du gouvernement est-il d’aller jusqu’au vote ? Dans ce cas, vous engagez-vous à réduire, lors des prochains débats qui ne sont pas significatifs, le temps des prises de parole ? (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS et sur quelques bancs du groupe SOC.) Mme la présidente (RN). Sur les amendements précédents, tous les groupes, y compris le vôtre, ont demandé à s’exprimer. Plusieurs orateurs ont interpellé Mme la ministre, qui est libre de prendre la parole. En réalité, comme vous le savez, chacun est libre de sa parole. (« Ce n’est pas la question ! » et autres exclamations sur les bancs du groupe EcoS.) Après l’article 21 (suite)
Mme la présidente (RN). La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 1436 rectifié. Un député du groupe LFI-NFP. Des questions viennent de vous être posées !
Mme Stéphanie Rist (EPR). Cet amendement concerne les femmes, autrement dit 50 % de la population. Il prévoit, pour toutes les femmes âgées de 45 à 65 ans, une consultation longue, à 360 degrés, permettant une meilleure information et une meilleure prise en charge de la ménopause. Cette proposition fait suite à un rapport que j’ai rédigé au cours des six derniers mois, dans lequel j’ai mis en évidence l’intérêt d’une telle consultation longue pour la santé des femmes et pour leur place dans la société. M. Thibault Bazin (DR). Cet amendement fait suite au travail que vous aviez mené en qualité de parlementaire. La création d’une consultation longue dédiée à la ménopause est une bonne nouvelle, que je salue.Un point de vigilance : comment la consultation sera-t-elle valorisée ? Le tarif sera-t-il suffisamment attractif pour les gynécologues médicaux, qui sont les premiers concernés ? Dans la cotation actuelle, leurs actes sont souvent sous-valorisés. Il faudra préciser le financement de cette mesure. Sous cette réserve, avis favorable à titre personnel. Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Nous sommes plutôt favorables à cet amendement, qui marque une réelle avancée et qui devrait permettre d’ouvrir une discussion sur les congés menstruels – ou gynécologiques. (Exclamations sur les bancs du groupe EPR.) Je ne comprends pas pourquoi vous réagissez ainsi dès que l’on évoque les femmes et des congés conçus pour leur permettre de faire face à des difficultés qu’elles peuvent connaître tout au long de leur vie. La ménopause et l’endométriose sont de vrais sujets. On doit pouvoir en débattre. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. – M. Édouard Bénard applaudit également.) (Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 212 Nombre de suffrages exprimés 211 Majorité absolue 106 Pour l’adoption 208 Contre 3 (L’amendement no 1436 rectifié est adopté.)
Mme la présidente (RN). Sur l’amendement no 2327, je suis saisie par le groupe Ensemble pour la République d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 2327. M. Jean-François Rousset (EPR). Il vise à supprimer le contrat de début d’exercice. Créée pour inciter à l’exercice en zone sous-dense, cette aide ne bénéficie déjà plus, depuis janvier 2023, qu’aux médecins remplaçants. L’amendement tire les conséquences des travaux menés par les membres de la Mecss dans le cadre du printemps de l’évaluation. Le travail que j’ai réalisé avec Yannick Monnet a conclu au caractère limité de l’effet propre de cette aide financière sur la décision d’installation des jeunes médecins.Cette aide s’ajoute à de multiples mécanismes financiers d’incitation qui représentent déjà plus de 200 millions. Dans ce contexte, maintenir le contrat de début d’exercice ne semble ni justifié ni efficient. Sa suppression simplifierait le paysage des aides et permettrait une économie d’environ 1 million par an.Je souhaiterais d’ailleurs examiner la possibilité de reverser cette dotation au fonds d’intervention régional. Notre mission a en effet conclu que les agences régionales de santé devaient accompagner plus fortement l’exercice médical… (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’orateur.) M. Thibault Bazin (DR). J’ai consulté la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) sur ce sujet. Bien qu’elle ne l’ait pas précisé lorsque vous l’avez auditionnée, elle a souligné que la nouvelle convention médicale ne comportait aucun dispositif équivalent au contrat de début d’exercice pour les médecins remplaçants. S’il existe effectivement de nombreux dispositifs d’aides, ils ne concernent pas nécessairement ces médecins-là. Or nous avons parfois besoin d’eux, par exemple lorsqu’un médecin est en congé maternité. Un dispositif de ce type peut servir.La commission a adopté cet amendement vis-à-vis duquel je reste réservé et auquel je donne, à titre personnel, un avis défavorable. M. Yannick Monnet (GDR). Seul l’avis favorable de la commission compte ! Votre avis personnel n’a pas de valeur juridique. M. Thibault Bazin (DR). Dans la mesure où la commission a rejeté le texte, juridiquement, elle est réputée avoir donné un avis défavorable à tous les amendements. C’est la raison pour laquelle je précise à chaque fois la manière dont la commission a voté, et ma position. Mme Stéphanie Rist (EPR). J’aurai le même avis que le rapporteur général, pour les raisons qu’il a données. Il n’existe pas de dispositif susceptible de remplacer ce contrat. Il est vrai qu’il ne concerne pas un grand nombre de personnes, mais il peut avoir un effet incitatif, donc favoriser l’accès aux soins. Il faut conserver toutes les mesures qui fonctionnent, même si elles ne concernent qu’un petit nombre de praticiens, voire un seul. Je vous invite à retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable. M. Yannick Monnet (GDR). Je suis favorable à l’excellent amendement de mon collègue Rousset.Madame la ministre, je comprends vos réserves mais il serait bon, parfois, de vous fier aux travaux du Parlement, surtout quand ils sont transpartisans. Ce contrat est inutile, parce que la demande est telle qu’il ne sert à rien de prévoir un complément de salaire pour des médecins, même remplaçants. Les fonds affectés à ce contrat ne sont pas mobilisés et ne servent à rien. C’est pourquoi nous suggérons de les réattribuer au FIR. Bloquer de l’argent qui ne sert pas n’a pas grand intérêt. (Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 213 Nombre de suffrages exprimés 160 Majorité absolue 81 Pour l’adoption 81 Contre 79 (L’amendement no 2327 est adopté.)
Mme la présidente (RN). La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2096. Mme Stéphanie Rist (EPR). Il propose de financer des séances de guidance parentale pour les parents d’enfants souffrant de troubles du neurodéveloppement. M. Thibault Bazin (DR). L’amendement n’a pas été examiné par la commission. À titre personnel, je donne un avis favorable.