« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2021-2022 · 15e législature · compte rendu complet
Séance du 2 décembre 2021 (1e séance)
Présidence de M. Hugues Renson
Article 3
M. le président (LAREM). Sur l’amendement no 13, qui vise à supprimer l’article 3, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés et par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Marc Delatte, pour soutenir l’amendement no 13.
M. Marc Delatte (LAREM). Le conventionnement sélectif, tel qu’il est proposé dans cet article, ne permet pas de répondre aux problèmes liés au manque de médecins dans certains territoires. Mauvais diagnostic, mauvais traitement : c’est une fausse bonne idée, typique d’une politique du « il n’y a qu’à, il faut qu’on » qui revient comme un marronnier dans le milieu journalistique, et d’une vision très binaire des problématiques. C’est méconnaître le monde médical, qui s’est investi comme jamais face à la pandémie. S’il s’agissait de la bonne recette, nous l’aurions appliquée et nos voisins européens l’auraient fait aussi.D’une part, cet article 3 va à l’encontre du principe de réalité et de l’approche populationnelle du plan « Ma santé 2022 » et de la loi de juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation de notre système de santé. D’autre part, ce n’est pas la bonne méthode pour bâtir une société de la confiance avec les usagers et les médecins. C’est également contraire au principe d’équité, car cela tarira la filière de médecine de premier recours – la médecine de famille – et contribuera à l’inégalité d’accès aux soins. Si vous déconventionnez certains médecins, les patients modestes devront encore mettre la main au porte-monnaie – s’ils le peuvent. Nous demandons donc la suppression de cet article.
S’agissant des inégalités territoriales, je vous renvoie au tableau de la page 50 de notre rapport, qui présente la densité des médecins spécialistes pour les douze départements les moins denses et les douze départements les plus denses. Faisons quelques comparaisons : le taux du département le mieux doté, les Alpes-Maritimes, 275 pour 100 000 habitants, est quatre fois supérieur à celui du deuxième département le moins bien doté, l’Eure ; Paris compte 610 spécialistes pour 100 000 habitants, quand il n’y en a que 32 pour 100 000 à Mayotte. Si cela ne vous suffit pas pour voir qu’il y a des départements mieux dotés que d’autres !
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Oui, en spécialistes, mais pas en généralistes !
M. Sébastien Jumel (GDR). Pour les généralistes, les analyses doivent aller à un niveau plus fin, mais les études menées par la DREES, la Caisse nationale d’assurance maladie et le géographe Emmanuel Vigneron révèlent aussi de fortes inégalités entre les territoires.J’ajoute – puisqu’il semble que ce soit pour vous parole d’évangile – que le Président de la République lui-même a reconnu dans les Hauts-de-France, il y a dix jours, que les difficultés d’accès aux soins étaient devenues un enjeu majeur et qu’il fallait être innovant et faire bouger les choses.
M. Sébastien Jumel (GDR). Les cocos, j’en fais partie, et je ne vais pas nous citer sans arrêt !La Cour des comptes, le Conseil économique, social et environnemental (CESE),…
M. Sébastien Jumel (GDR). …la direction du Trésor, un rapport sénatorial de janvier 2020 et de nombreuses propositions de loi, notamment déposées par des Marcheurs…
M. Sébastien Jumel (GDR). …qui semblent avoir depuis fait vœu de silence, affirment qu’il y a obligation à répondre à cette impérieuse nécessité non pas d’obliger, non pas d’exercer une coercition, mais de veiller à un meilleur aménagement du territoire en matière sanitaire.C’est bien le but du conventionnement sélectif que nous proposons. Il est faux de dire que l’on oblige.
M. Sébastien Jumel (GDR). Il s’agit d’un dispositif de régulation qui prévoit la possibilité de remplacer un médecin partant à la retraite dans les zones bien dotées et qui incite à mettre en place le conventionnement sélectif dans les zones sous-dotées.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Valérie Bazin-Malgras.
Mme Valérie Bazin-Malgras (LR). J’aimerais appeler l’attention sur les pharmacies, dont l’implantation, vous le savez, est soumise à un contingentement.Ce que proposent nos collègues du groupe GDR dans cet article 3 est de rendre l’accès aux soins équitable sur tout le territoire, ce qui est primordial. Dans nos campagnes, les gens ne parlent que de ça : il n’y a plus de médecins. Il faut trouver des moyens pour en ramener, et l’article 3 offre une vraie solution pour les zones rurales. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe GDR. – M. Thierry Benoit applaudit également.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Hubert Wulfranc.
M. Hubert Wulfranc (GDR). Que constate-t-on ? Vous vous tirez des flûtes, autrement dit vous n’en avez rien à faire du financement de la santé au niveau national, du financement de ce qui est un véritable service public.
M. Hubert Wulfranc (GDR). J’ai deux exemples qui renvoient au projet de loi 3DS – projet de loi relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale. En prétextant que cela améliorera les choses, vous refilez aux départements la médecine scolaire que vous, et d’autres avant vous, ont été dans l’incapacité de placer à un niveau de qualité à la hauteur des besoins des enfants, comme nous l’avons vu hier lors du débat sur le harcèlement scolaire.Deuxième exemple, toujours issu du projet de loi 3DS : vous donnez aux communes, alors que cela ne fait pas partie de leurs compétences, la possibilité de financer des équipements médicaux dans les établissements de santé publics et privés. Cela introduira une concurrence territoriale : ce sera à qui pourra ou non financer les demandes des établissements.L’État se désinvestit clairement de cette mission de service public majeure qu’est l’accès aux soins pour tous les citoyens.
M. Hubert Wulfranc (GDR). Vous nous dites que nous méconnaissons le monde médical. Peut-être, mais ce qui nous importe avant tout, ce sont les usagers, les patients, à savoir nos concitoyens dans nos circonscriptions ! (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et SOC.)
M. le président (LAREM). J’ai bien noté qu’il y avait plusieurs demandes de parole. Cependant, je ne vous apprends pas la règle : lors de la discussion des amendements, les prises de parole sont limitées à deux, contrairement à d’autres moments du débat où chacun peut s’exprimer plus largement. Il nous faut avancer si nous voulons examiner l’ensemble des propositions de loi du groupe GDR.La parole est à Mme la ministre déléguée.
M. Hubert Wulfranc (GDR). Il ne suffit pas de partager des constats ! On partage tout, mais on n’agit pas de la même façon !
Mme Brigitte Bourguignon. Je rappelle qu’il y a des gens qui ont été au pouvoir pendant des années sans jamais accepter le conventionnement sélectif. J’en veux pour preuve l’une des dernières propositions de loi examinées sous la précédente législature : elle a été rejetée purement et simplement et elle émanait aussi d’un groupe de gauche.Ce n’est pas une question polémique, encore une fois. Je ne peux pas entendre dire…
M. Hubert Wulfranc (GDR). Ce n’est pas une question polémique, mais politique !
Mme Brigitte Bourguignon. Permettez-moi de parler quand même : un débat doit permettre d’écouter les autres, parfois ! Je ne peux pas entendre dire, je le répète, que l’accès aux soins des Français n’est pas une priorité pour le Gouvernement en ce moment.Excusez-moi de vous rappeler le contexte dans lequel nous nous trouvons : nous sommes confrontés à une pandémie ! (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et Dem.) Nous sommes en train de déployer de multiples actions pour protéger nos concitoyens !
Mme Brigitte Bourguignon. Je ne peux pas non plus vous entendre dire cela alors que nous avons investi plus de 29 milliards d’euros dans la santé à travers le Ségur. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et Dem.)
Mme Brigitte Bourguignon. Vous pouvez toujours prétendre que ce n’est rien, mais ce sont 19 milliards que nous avons consacrés aux investissements dans des établissements rendus vétustes et obsolètes par des années d’inaction ! (Mêmes mouvements.)
M. Hubert Wulfranc (GDR). Vous vous êtes fait remuer la couenne par le mouvement social dans les hôpitaux !
Mme Brigitte Bourguignon. Et 10 milliards que nous avons dédiés aux revalorisations salariales pour des professionnels qui n’avaient bénéficié d’aucune augmentation depuis des années !L’accès des Français à la santé est bien une priorité pour nous.
Mme Brigitte Bourguignon. Le constat, nous le partageons ! Il y a urgence ! Vous ne pouvez pas nous dire le contraire après ce que nous avons fait au cours de ces dernières années, surtout en ce moment ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.)
M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’amendement no 13.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 68 Nombre de suffrages exprimés 68 Majorité absolue 35 Pour l’adoption 45 Contre 23
(L’amendement no 13 est adopté ; en conséquence, l’article 3 est supprimé et l’amendement no 23 tombe.)
Après l’article 3
M. le président (LAREM). La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir les amendements nos 4, 3, 2, 1 et 7, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
M. Thierry Benoit (UDI_I). Cette présentation groupée permettra de fluidifier les débats, monsieur le président. Ces amendements sont tous issus de la proposition de loi que j’ai déposée avec mes collègues du groupe UDI-I, mais aussi des membres de divers autres groupes, notamment LaREM et LR.
M. Thierry Benoit (UDI_I). L’amendement no 4 porte sur la transparence. Comme je le disais dans la discussion générale, la pénurie actuelle de médecins est une évolution qui aurait pu être anticipée par les décideurs, qu’il s’agisse des pouvoirs publics ou de l’ordre national des médecins. Les données statistiques permettaient en effet de prévoir ce phénomène.
M. Thierry Benoit (UDI_I). Cette impréparation me semble grave. Les jeunes étudiants en médecine sont en droit de porter un regard critique sur les pouvoirs publics et l’ordre des médecins, dont on peut se demander quel message il a fait passer depuis cinquante ans.Nous proposons d’instaurer une transparence pour certaines informations : le nombre d’étudiants en médecine, le nombre de médecins formés par région, le nombre de médecins exerçant effectivement la médecine et leur spécialité. Ce sont des éléments qui ne sont actuellement portés à la connaissance ni des députés, ni du grand public.L’amendement no 3 prévoit une actualisation annuelle des zonages établis par les ARS, tels les zonages d’intervention prioritaire (ZIP) ou les zonages d’action complémentaire (ZAC). Au moment de leur publication, ils accusent fréquemment un décalage avec la situation réelle qui, bien souvent, s’est aggravée depuis que les cartes ont été conçues, qu’il s’agisse des territoires urbains ou ruraux.L’amendement no 2 tend à rendre obligatoire un préavis d’un an pour les médecins installés dans les territoires sous-dotés souhaitant cesser leur activité.
M. Thierry Benoit (UDI_I). Il m’a été inspiré par le cas d’une maison pluridisciplinaire d’Ille-et-Vilaine, département où je vis. Inaugurée en 2015, elle a accueilli deux médecins : un médecin titulaire et un médecin remplaçant qui a toujours indiqué qu’il n’exercerait pas éternellement en son sein. Au bout de quatre ans, ce dernier a voulu changer de voie professionnelle, ce qui est son droit le plus strict. Mais qu’a fait le médecin titulaire ? Il a annoncé du jour au lendemain qu’il mettrait fin à ses activités sous quatre semaines. En l’espace d’un mois, 1 500 patients se sont ainsi retrouvés sans solution.L’amendement no 1 prévoit dans les territoires sous-dotés un conventionnement sélectif de trois ans ; l’amendement no 7 restreint cette régulation à deux ans, solution de repli que pourront adopter ceux qui estiment que la durée de trois ans est trop longue. Le débat nous permettra de trancher. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LT.)
M. le président (LAREM). Sur les amendements nos 2 et 1, je suis saisi par le groupe UDI et indépendants d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Sébastien Jumel (GDR). Thierry Benoit est un député qui a les pieds sur terre. Il défend donc des amendements de bon sens.L’amendement no 1 vise à instaurer une obligation de transparence pour les ARS, ce qui me paraît juste. Pendant les auditions, nous avons en effet constaté qu’il y avait autant de politiques publiques que de patrons d’ARS et qu’elles n’étaient pas toujours en adéquation avec les besoins des territoires concernés.L’amendement no 3 sur les zonages est lui aussi pertinent. Les situations évoluent, la présence des médecins est fragile, du fait notamment des départs en retraite. Selon les ARS, l’actualisation des zonages se fait tous les trois ans, tous les ans ou tous les six mois. Faire en sorte qu’elle soit systématiquement effectuée tous les ans est une proposition de bon sens, qui ne génère aucun coût et qui s’appuie sur les ARS, dont on aurait beaucoup à dire par ailleurs.L’amendement no 2 correspond aux réalités que nous connaissons dans nos territoires respectifs. Vous savez, le maire qui découvre en lisant le journal ou en parlant avec un habitant que tel médecin est parti à la retraite. Ce préavis obligatoire d’un an permettra aux pouvoirs publics, aux élus, en lien avec les représentants de l’État, d’être plus réactifs et d’anticiper la formation de poches de déserts médicaux.Quant aux deux derniers amendements, ils vont dans le sens de notre proposition de loi, en proposant des moyens de régulation.Voici les raisons pour lesquelles j’émets un avis favorable sur ces cinq amendements.
Mme Brigitte Bourguignon. Avis défavorable sur ces amendements.Rappelons que l’INSEE établit un état des lieux de l’offre de soins disponible en publiant régulièrement des statistiques, tout comme la DREES et l’ordre des médecins. Certes, ces données méritent d’être peaufinées ; mais cela ne nécessite pas de passer par la loi, puisqu’elles existent déjà.S’agissant du zonage, l’actualisation se fait tous les trois ans. Ce n’est pas en six mois que l’on peut observer les effets des politiques publiques dont nous décidons.Quant aux préavis, ils sont déjà prévus pour l’exercice groupé et l’assurance maladie verse une aide conventionnelle pour préparer les cessations d’activité des médecins libéraux.Enfin, pour ce qui est du conventionnement sélectif, nous avons déjà débattu de sa pertinence. Je suis persuadée que dans le contexte actuel de pénurie médicale, c’est une fausse bonne idée. Il faut d’abord retrouver cette matière première que sont les médecins avant de leur imposer des mesures qui compliqueraient encore l’accès aux soins pour les patients des territoires sous-dotés.
Mme Jeanine Dubié (LT). Le groupe Libertés et territoires votera en faveur de ces amendements.Je m’attacherai à celui qui instaure un préavis d’un an pour les médecins mais aussi, soulignons-le, pour d’autres professions médicales. Si une telle disposition existe déjà pour l’exercice groupé, madame la ministre déléguée, pourquoi ne pas l’appliquer à tout le monde ? N’oublions pas qu’il s’agit de professions intégralement financées par la sécurité sociale. Compte tenu du fait que ces professionnels tirent leurs revenus de fonds publics, il me paraîtrait normal qu’en contrepartie, on leur demande un préavis d’un an s’ils veulent cesser leur activité, en changer ou partir ailleurs, de façon que les autorités sanitaires et les élus puissent disposer d’un délai suffisant pour anticiper et s’organiser.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Géraldine Bannier.
Mme Géraldine Bannier (DEM). Étant élue de la Mayenne, je ne peux rester silencieuse sur la question des déserts médicaux. On peut s’exprimer même en appartenant à la majorité, monsieur le rapporteur.
Mme Géraldine Bannier (DEM). Je ne suis pas favorable à la régulation par le conventionnement sélectif, mais je suis tout de même sensible à l’amendement no 7 de M. Benoit. Sans doute faut-il en effet réfléchir à l’instauration d’une année d’installation obligatoire dans un territoire sous-doté pour les jeunes médecins,…
Mme Géraldine Bannier (DEM). Certains territoires vont peiner à rester attractifs. Cependant, j’écoute le Gouvernement : nous avons instauré le numerus apertus et pris d’autres mesures. Évaluons leurs effets dans les années qui viennent. Peut-être faudra-t-il tout de même associer les médecins à une réflexion sur leur installation. Chacun a rencontré des difficultés d’accès aux généralistes ; nous avons des proches qui ont du mal à se faire soigner. C’est la réalité d’un territoire comme le mien, et il faut l’entendre.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Valérie Bazin-Malgras.
Mme Valérie Bazin-Malgras (LR). Je suis ravie de reconnaître une lueur de bon sens dans les propos de la majorité. On va y arriver !S’agissant du préavis, permettez-moi un témoignage : dans ma circonscription, certaines communautés de communes font appel à des cabinets de recrutement pour faire venir un médecin, en dépensant jusqu’à 10 000 euros, et un jour, elles apprennent dans la presse que le médecin est parti ! C’est dire combien le préavis est important.
(Les amendements nos 4 et 3, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’amendement no 2.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 65 Nombre de suffrages exprimés 62 Majorité absolue 32 Pour l’adoption 22 Contre 40
(L’amendement no 2 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’amendement no 1.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 65 Nombre de suffrages exprimés 61 Majorité absolue 31 Pour l’adoption 22 Contre 39
(L’amendement no 1 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 7 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Sur l’amendement no 21, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir cet amendement.
M. Sébastien Jumel (GDR). Voici sans doute la seule occasion que vous aurez sinon de vous racheter, en tout cas de montrer que vous êtes prêts à faire avancer les choses. Je propose de créer un mécanisme de conciliation auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) en cas de difficulté à trouver un médecin traitant.
M. Sébastien Jumel (GDR). Cette disposition a été adoptée en janvier 2019 à l’initiative de la majorité : lors de l’examen de la proposition de loi de Guillaume Garot pour des mesures d’urgence contre la désertification médicale, Audrey Dufeu avait déposé un amendement en ce sens, qui avait recueilli l’avis favorable du Gouvernement avant d’être adopté. Or, la semaine dernière, l’amendement que je vous présente a été rejeté en commission, ce qui illustre l’incohérence de la majorité, ou peut-être sa volonté, qui se trouvera confirmée aujourd’hui, de tout rejeter –même l’évidence.Le mécanisme de conciliation proposé doit permettre aux assurés sociaux ne trouvant pas de médecin traitant de saisir la CPAM afin qu’elle les oriente vers un médecin disponible.
M. Sébastien Jumel (GDR). De surcroît, en l’absence de médecin traitant, les remboursements de l’assuré sont moins élevés : c’est la double peine ! Non seulement les assurés n’ont pas de médecin mais, lorsqu’ils finissent par en trouver un au terme d’un parcours du combattant, ils se trouvent pénalisés par un moindre niveau de remboursement.Je souhaitais déposer un amendement prévoyant que la diminution des remboursements de l’assurance maladie ne s’appliquerait pas au cas où la CNAM ne trouve pas de médecin remplaçant, mais il s’est naturellement heurté à l’article 40 de la Constitution.La ministre déléguée me répondra que ce mécanisme de conciliation existe déjà. En effet, à l’échelle nationale, la CNAM a créé un numéro d’appel qui permet à ceux qui en connaissent l’existence d’être orientés au téléphone. Toutefois, il n’est pas généralisé dans toutes les caisses primaires ; d’autre part, en inscrivant ce mécanisme dans la loi, on crée en quelque sorte un droit à conciliation opposable pour les gens qui ne trouvent pas de médecin. (M. Hubert Wulfranc et Mme Caroline Fiat applaudissent.)
Mme Brigitte Bourguignon. Le rapporteur l’a dit lui-même : sa proposition est satisfaite – je n’en demande donc pas le rejet. Toutes les CPAM peuvent communiquer le numéro d’appel, puisqu’il a été créé par la CNAM ; elles n’obéissent évidemment pas à des régimes différents selon les cas. En cas de recherche infructueuse de médecin, les assurés – qui doivent pouvoir être orientés au plus vite vers un médecin, c’est un objectif que nous partageons tous – peuvent solliciter l’aide du médiateur de leur caisse d’affiliation. Encore une fois, nous n’avons aucune opposition de principe à l’amendement ; simplement, il est satisfait.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Lamia El Aaraje.
Mme Lamia El Aaraje (SOC). J’apporte tout mon soutien à cet amendement. Un système de double peine est infligé aux personnes qui vivent dans des zones sous-dotées. Un citoyen lambda vivant dans une région où la densité médicale ne permet pas de trouver un interlocuteur de santé compétent et disponible se voit imposer non seulement l’impossibilité de consulter en cas de besoin mais aussi, s’il parvient enfin à obtenir un rendez-vous, un système de sanction par le remboursement. Ce n’est pas acceptable.
Mme Lamia El Aaraje (SOC). Certes, un numéro d’appel existe déjà, mais je ne suis pas certaine qu’un numéro soit la solution de tous les problèmes, surtout compte tenu des difficultés d’accès à l’information.À défaut de soutenir l’amendement, madame la ministre déléguée, peut-être pourriez-vous accorder aux personnes privées de médecin traitant du fait de la démographie médicale de ne pas être sanctionnées par le remboursement, car c’est totalement injuste. Comme d’habitude avec votre majorité, on sanctionne les personnes les plus précaires et les plus exposées aux difficultés.
M. Sébastien Jumel (GDR). Je souhaite donc qu’elle s’engage dans l’hémicycle à ce que les gens qui n’ont pas de médecin traitant ne soient pas pénalisés. Lorsqu’on interroge la CNAM, elle est incapable de nous dire quel est le niveau de saisine des caisses primaires d’assurance maladie par des personnes confrontées à l’absence de médecin. (Mme Caroline Fiat applaudit.) Inscrire cette disposition dans la loi, c’est aussi fixer un objectif politique et réaffirmer que les personnes concernées ne subiront pas une double peine.Engagez-vous donc ici, non seulement à faire la promotion de l’appel au conciliateur, mais aussi à ce que les patients ne subissent pas la double peine !
Mme Brigitte Bourguignon. …sont accordées aux personnes qui ne sont pas parvenues à trouver un médecin. En clair, l’amendement est satisfait. Je ne le dis pas pour me faire plaisir, mais parce que la disposition figure déjà dans la loi de financement de la sécurité sociale, que je vous invite à lire.
M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’amendement no 21.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 65 Nombre de suffrages exprimés 62 Majorité absolue 32 Pour l’adoption 18 Contre 44
(L’amendement no 21 n’est pas adopté.)
Article 4
M. le président (LAREM). Sur les amendements nos 14, 15 et 16, qui visent respectivement à supprimer les articles 4, 5 et 6, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés de demandes de scrutin public.Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Sur l’article 4, la parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Je remercie le rapporteur de poser une question essentielle dans cet article, celle du type de médecine que nous souhaitons – nous venons justement de parler du médecin traitant. Au fond, il existe deux types de médecine de proximité : ce qu’on appelait autrefois le médecin de famille, devenu le médecin traitant, qui est disponible, que les familles peuvent appeler, qui se déplace parfois jusqu’à sept ou huit heures du soir et qui exerce en tant que médecin libéral, parce qu’il n’a pas d’horaires de travail fixes. L’autre type, c’est la médecine salariée sur laquelle, il est vrai, les jeunes médecins s’interrogent : les centres de santé sont ouverts de neuf heures à midi puis de quatorze à dix-huit heures. Les médecins n’y établissent pas de relations personnelles avec leurs patients, qui ont indifféremment affaire à tel ou tel professionnel. C’est un autre type de médecine, par opposition à la médecine de famille que tout le monde apprécie – tout le monde souhaite préserver cet exercice libéral de la profession.Or cet article vise précisément à supprimer l’exercice de la médecine de famille en ne favorisant pas l’accès à la médecine libérale. Vous préconisez au contraire une médecine salariée reposant sur les actes ; le patient deviendrait client. C’est, pour moi, un problème fondamental. Je plaide pour une médecine de famille, pour des médecins traitants disponibles, et non pour des médecins qui n’auraient de relations qu’avec des clients. (M. Jean-Paul Mattei applaudit.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Lamia El Aaraje.
Mme Lamia El Aaraje (SOC). Je vous prie, cher collègue, de faire preuve d’un peu de respect pour les professionnels de santé…
Mme Lamia El Aaraje (SOC). …qui aspirent à exercer leur métier d’une façon différente de celle que vous défendez. Je ne comprends guère votre raisonnement : s’installer en libéral signifierait forcément exercer une médecine « de famille » ?
M. Brahim Hammouche (DEM). Le médecin de famille, vous ne l’avez pas connu !
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Et comment, sinon, trouver une consultation à huit heures du soir ?
Mme Lamia El Aaraje (SOC). Ne stigmatisez pas les aspirations des jeunes professionnels de santé, que je vous invite à rencontrer. Les jeunes médecins préfèrent désormais s’installer dans un cadre collectif et être salariés…
Mme Lamia El Aaraje (SOC). Il faut les respecter sans les stigmatiser. De grâce, ne soyez pas rétrograde et n’insultez pas les professionnels dont les aspirations diffèrent de celles que vous défendez !
M. Brahim Hammouche (DEM). Faites attention, c’est un combat d’arrière-garde !
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
M. Jean-Paul Lecoq (GDR). La réflexion sur les médecins salariés provient aussi de nos rencontres dans les facultés de médecine, où les étudiants eux-mêmes nous expliquent qu’il y a une déperdition entre le nombre d’étudiants formés et le nombre de ceux qui deviennent médecins. Nous cherchons donc à savoir pourquoi.Lorsqu’on commence à creuser le sujet, on découvre que nombre d’entre eux ne souhaitent pas devenir esclaves de leur métier.
M. Jean-Paul Lecoq (GDR). C’est ce qui ressort de leurs réflexions sur l’activité de médecin de ville. Ils aspirent à avoir une vie normale, disent-ils, d’autant plus que nombre d’entre eux sont des femmes – en tout cas, ce sont elles qui se sont manifestées, en répondant qu’elles voulaient du temps pour pouvoir accompagner leurs enfants dans leurs diverses activités ou discuter avec les enseignants lorsque c’est nécessaire. Les médecins hommes disent eux aussi qu’ils souhaitent avoir du temps pour s’occuper de leurs enfants et vivre une vie de famille digne. Il n’y a donc pas d’opposition à constater. Ceux qui ont la vocation et souhaitent, un peu comme les députés __ en tout cas ceux qui sont sur le terrain au quotidien __, travailler jour et nuit et être corvéables à merci sept jours sur sept, l’assument, quand d’autres font différemment. Acceptez donc l’idée, chers collègues, que la médecine de demain peut rester une médecine de proximité, mais avec un statut différent !
M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Vous parlez enfin du lien ; sachez que dans une ville de 5 000 ou 10 000 habitants, deux médecins salariés finiront bien, au bout d’un moment, par connaître la population et par avoir avec elle la même relation que celle qu’aurait eue un médecin de famille. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe GDR. – Mme Caroline Fiat applaudit aussi.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi d’un amendement, no 14, tendant à supprimer l’article 4. La parole est à M. Julien Borowczyk, pour le soutenir.
M. Julien Borowczyk (LAREM). Je voudrais en préambule m’excuser auprès de vous, monsieur le rapporteur : je suis médecin !
M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Il y en a beaucoup ! (M. Alain Bruneel applaudit.)
M. Julien Borowczyk (LAREM). Pour ma part, je trouve qu’il peut être intéressant que les députés disposent d’une expertise. Pourtant, on a l’impression que cela empêcherait de siéger dans l’hémicycle… Peut-être pourriez-vous siéger tout le temps, de ce fait !
M. Julien Borowczyk (LAREM). Je voudrais revenir brièvement sur l’article précédent avant de défendre l’amendement de suppression. Je rappelle que l’accès aux soins d’un médecin traitant est inscrit dans la loi. À défaut, la consultation est considérée comme une urgence et le patient est remboursé. Garantir l’accès à un médecin traitant est d’ailleurs la première des missions, et une obligation, pour les CPTS que nous développons.J’en viens à l’article 4, dont nous proposons la suppression. Vous parliez tout à l’heure avec fierté du groupe communiste, chers collègues. Cet article s’inscrit effectivement, comme toute cette loi, dans une logique communiste qui me rappelle les grands débats entre Jean-Pierre Elkabbach et Georges Marchais : quand on est trop riche, « 100 %, je prends tout ! »
M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Vous avez de la mémoire, c’est bien. C’était au-dessus de 40 000 francs !
M. Julien Borowczyk (LAREM). En l’occurrence, c’est ce que vous proposez avec l’article 4. Or, comme le soulignait notre collègue Isaac-Sibille, sommes-nous vraiment trop riches en médecins quelque part ? Dites-nous à quel endroit car, pour ma part, je ne sais toujours pas ! Mais ce n’est pas grave, c’est quand même « 100 %, je prends tout ». Il en va de même pour le contrat de début d’exercice : vous prenez tout et vous ventilez façon puzzle, comme dans une planification soviétique, en disant que vous allez mettre des centres de santé partout.
M. Julien Borowczyk (LAREM). Or ce n’est pas du tout le but : nous mettons en place un guichet unique permettant de justifier et de promouvoir les installations, qu’elles soient libérales ou en centre de santé. C’est précisément le vivre-ensemble dont nous parlions à l’instant : vivre ensemble que l’on exerce en libéral, en centre de santé ou en collaboration pluriprofessionnelle au sein d’une CPTS. Il faut continuer de promouvoir ce système. Le projet de loi 3DS prévoit justement que les collectivités territoriales pourront aider les centres de santé : dont acte. Mais ne mettons pas des centres de santé partout ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. Sébastien Jumel (GDR). Docteur Isaac-Sibille, vous êtes réac – enfin, conservateur. Je m’excuse de le dire ainsi, mais… (Applaudissements sur quelques bancs du groupe GDR.)
M. Alexis Corbière (FI). L’orateur précédent a été insultant, monsieur le président !
M. le président (LAREM). Monsieur Corbière, les choses se passaient bien jusqu’à ce que votre arrivée, il y a quelque temps, ne soit remarquée. Tout se passe bien, et je vous prie de bien vouloir garder votre calme. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. Alexis Corbière (FI). L’orateur précédent s’est conduit comme un grossier personnage, et vous n’avez pas réagi !
M. le président (LAREM). Vous allez immédiatement baisser d’un ton, monsieur Corbière.
M. Alexis Corbière (FI). Je fais ce que je veux ! Je ne baisserai pas d’un ton ! (Vives protestations sur les bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). Non, non ! Attention, monsieur Corbière… (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM. – Protestations sur les bancs du groupe FI.)Non, non, vous ne vous adresserez pas ainsi, ni au président de séance ni à quelque député que ce soit. Il y a du respect au sein de l’Assemblée et de l’hémicycle ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.)
M. le président (LAREM). Peut-être en êtes-vous trop souvent éloigné ! Quoi qu’il en soit, il y aura du respect tant que je serai à cette place, et vous respecterez le règlement. Par ailleurs, monsieur Jumel, il n’y a pas de honte à ce qu’un collègue soit médecin ou exerce une tout autre profession : c’est l’honneur de notre hémicycle que de représenter la diversité de la société civile. Il y a ici, quels que soient les bancs qu’ils occupent, des députés de la Nation. Il n’y a pas une profession qui serait davantage représentée qu’une autre.
M. le président (LAREM). Je vous demande simplement de faire en sorte que chacun puisse être considéré comme un député de la Nation, comme vous l’êtes vous-même, monsieur Jumel. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. Sébastien Jumel (GDR). C’est justement parce qu’il n’y a pas de honte à être docteur que je me permets d’appeler nos collègues qui le sont par leur titre, d’autant plus qu’ils le revendiquent souvent. Du reste, le règlement de notre assemblée pourrait prévoir le déport sur certains sujets : cela aurait peut-être permis de desserrer le numerus clausus plus tôt. (MM. Ugo Bernalicis, Alexis Corbière et Paul Molac applaudissent.)Je disais, collègue Isaac-Sibille, que vous étiez conservateur et réac parce que, d’abord, vous niez une réalité : 54 % des jeunes médecins aspirent à exercer leur activité avec le statut de salarié. Par ailleurs, comme cela a été dit par nos collègues, ce sont de plus en plus souvent des femmes. La profession se féminise et c’est me semble-t-il une bonne chose. Il y a aussi une aspiration, une quête de sens : les jeunes médecins souhaitent retrouver un rythme de vie normal et concilier l’exercice d’un beau métier, que je respecte profondément,…
M. Sébastien Jumel (GDR). …avec une vie de famille. À nombre de médecins égal, cela implique une réduction du temps de couverture médicale. C’est la raison pour laquelle nous pensons que la disposition prise par la majorité n’améliorera pas la situation. Les auditions de directeurs d’ARS que nous avons menées me conduisent par ailleurs à considérer que l’on n’accompagne pas partout de la même façon la création de centres de santé avec des médecins salariés. Les syndicats corporatistes, comme les unions régionales des médecins libéraux (URML), s’opposent en effet dans certaines régions – notamment la mienne – à la création de tels centres pour des raisons idéologiques, conservatrices et réactionnaires. Nous pensons pour notre part, et nous en avons l’expérience, qu’il faut additionner les réponses. Il y a dans mon territoire des maisons libérales pluridisciplinaires qui fonctionnent bien et que nous avons accompagnées. Il y a aussi des centres de santé, que nous soutenons également mais que nous aimerions que l’État soutienne davantage : c’est l’objet de l’article 4.J’en viens aux propos de notre collègue Borowczyk qui revendique, lui aussi, sa qualité de médecin – un terme qui n’est évidemment pas une insulte dans ma bouche, même si j’ai pu m’inquiéter de l’attention que nombre de médecins ont portée aux auditions que j’ai menées avant de présenter cette proposition de loi. Il m’avait échappé que les kinésithérapeutes, les infirmiers libéraux, les pharmaciens ou encore les chauffeurs de taxi avaient le sentiment d’exercer leur profession dans des kolkhozes ou d’avoir fait l’objet d’une nationalisation. Nous disons depuis tout à l’heure que le financement public des études et de l’exercice de ces professions rend légitime le fait que la puissance publique veille à un aménagement équilibré, afin de garantir l’égalité dans le droit à l’accès aux soins. Cela n’a pas l’air de vous soucier, mais c’est une garantie à valeur constitutionnelle, qui est supérieure – je m’excuse de le dire – à la liberté d’installation, qui n’a qu’une valeur législative. Nous réaffirmons notre attachement à un égal accès aux soins, quel que soit l’endroit où on habite et le pognon qu’on a ! (Exclamations sur quelques bancs du groupe LaREM.)J’entends des « Oh » ! Quand on parle de pognon et de gens pauvres, cela provoque des réactions de classe. (Exclamations sur quelques bancs du groupe LaREM. – MM. Hubert Wulfranc et Ugo Bernalicis applaudissent.) Mais notre responsabilité, c’est aussi de permettre aux gens, quels que soient leur pognon et leur condition, d’avoir un égal accès aux soins, ce qui est une garantie constitutionnelle. Avis défavorable. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et FI.)
Mme Brigitte Bourguignon. Il est favorable. L’article 4 vise à réorienter les financements publics vers des centres de santé. Nous avons entendu les nombreux témoignages de ceux qui disent avoir construit une belle maison de santé dans laquelle il n’y a personne. Dans ces conditions, mieux vaut aider au fonctionnement. Mieux vaut aider, comme nous le faisons, à l’installation en début d’exercice professionnel dans des territoires en tension, ou encore à l’exercice salarié en centre de santé avec, par exemple, le dispositif « 400 médecins généralistes » que vous oubliez toujours de mentionner : la moitié des postes sont proposés dans le cadre d’un salariat en centre de santé et un soutien est apporté à l’employeur, donc à la collectivité. Enfin, vous l’avez précisé, le projet de loi 3DS sécurisera le recrutement, par les collectivités, du personnel nécessaire à l’exercice des missions dans les centres de santé. Il permettra en effet aux collectivités de s’appuyer sur le cadre réglementaire applicable à la fonction publique territoriale en matière de régime indemnitaire. Mon département commence ainsi à salarier des médecins ; d’autres, beaucoup plus avancés, en ont jusqu’à quatre-vingt-six. Je vous invite à les rencontrer, comme je l’ai fait,…
Mme Brigitte Bourguignon. …pour comprendre comment cela fonctionne. S’agissant des maisons de santé pluridisciplinaires existantes, qui sont attractives, je pense qu’il faut les aider dans leur fonctionnement en les accompagnant dans le recrutement de médecins, mais pas seulement : il faut aussi les aider à se développer sur le territoire. Elles feront des émules, croyez-moi ; je vois des projets fleurir un peu partout. Aidons-les donc dans leur fonctionnement.
M. le président (LAREM). La parole est à M. André Chassaigne.
M. André Chassaigne (GDR). Plusieurs interventions, notamment celle de mon voisin du département de la Loire, ne tiennent pas compte de la rédaction de l’article 4. Celui-ci porte effectivement sur le financement des centres de santé mais, soyons honnêtes, il ne remet pas en cause la possibilité d’apporter des aides à des médecins libéraux pour s’installer dans des zones sous-dotées, notamment dans des maisons de santé financées par les collectivités locales. Chers collègues de la métropole lyonnaise et des territoires ruraux de la Loire, vous avez près de chez vous un département, celui de la Saône-et-Loire, dont le président, membre du parti Les Républicains, a mis en place un centre de santé départemental. Je l’ai invité dans ma circonscription afin qu’il puisse témoigner au cours d’un colloque que j’ai organisé. Et ce centre fonctionne ! Mais contrairement à ce que vous souhaitez nous faire dire, chers collègues, il ne fonctionne pas en opposition, mais en complémentarité avec les médecins libéraux ! Nous souhaitons bien évidemment conserver des médecins libéraux en activité. Ceux du territoire rural où j’habite, qui est comparable à celui de votre département, cher collègue de la Loire, ne voient pas d’un mauvais œil l’installation de médecins salariés. À Saint-Germain-l’Herm, une commune proche de la mienne, le département du Puy-de-Dôme a ainsi installé son premier médecin salarié dans le cadre d’un centre de santé. Ne caricaturez pas notre proposition comme si elle était digne de la Corée du Nord ! Elle tient compte du terrain, des besoins de nos territoires et du fait qu’il y a aujourd’hui des personnes âgées qui ne trouvent pas de médecin – c’est une réalité ! – et ne se soignent donc pas. C’est une question de sécurité sanitaire des populations, en zone rurale comme dans les quartiers urbains. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR et sur plusieurs bancs des groupes Agir ens, UDI-I et LT.)
Mme Caroline Fiat (FI). Pendant la discussion générale, nous avons entendu que le groupe La République en marche ferait preuve d’humilité. Or l’insulte n’a jamais été une preuve d’humilité ; c’est un premier point. (Murmures sur les bancs du groupe LaREM.)Ensuite, à chaque fois qu’une proposition est faite pour améliorer les conditions d’accès aux soins des Françaises et des Français, vous soupirez : « Ah mais non, et d’abord nous avons fait plein de choses… » (Protestations sur quelques bancs du groupe LaREM.) Je préférerais que vous preniez le micro pour que tout le monde puisse en profiter, chers collègues ! À vous écouter, vous avez tout fait, la copie est parfaite. Mais quand même ! Regardez l’actualité ! Vous êtes le gouvernement qui a enregistré le taux de démission le plus élevé depuis plusieurs décennies, et j’en suis désolée pour vous !
Mme Caroline Fiat (FI). Pourtant, ce sont bien les bancs communistes et les bancs des insoumis qui vous alertent sur ce point depuis 2017 ! Les médecins démissionnent ! (M. Ugo Bernalicis applaudit.)
Mme Caroline Fiat (FI). Arrêtez de nous dire que vous savez tout, que vous maîtrisez tout et que vous n’avez rien à vous reprocher ! Vous avez fait des choses, certes, mais nous vous avons alertés… (Murmures sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)Prenez le micro, collègues : je vous assure, ce n’est pas interdit, vous êtes autorisés à parler dans un micro !
Mme Caroline Fiat (FI). Se faire insulter dans son dos, c’est toujours embêtant…
M. le président (LAREM). Écoutez-moi, madame Fiat. Nous allons nous parler avec beaucoup de respect et de calme. Chacun défendra son point de vue sans invectiver l’autre, ni à raison de son appartenance politique ni à raison de son parcours personnel. Les choses vont très bien se passer ! Je vous invite à poursuivre ; vos arguments sont tout autant recevables que ceux des autres et il n’est pas utile de s’invectiver d’un banc à l’autre. Il vous reste trente secondes pour terminer votre argumentation.
Mme Caroline Fiat (FI). Reconnaissez donc, collègues, que des choses ont été faites mais que vous n’avez pas voulu entendre les nombreuses alertes venant des bancs communistes ou insoumis depuis 2017. Maintenant, les démissions arrivent. Ayez donc un peu d’humilité ! (M. Ugo Bernalicis et Mme Marie-George Buffet applaudissent.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Tout d’abord, je ne suis pas d’accord avec M. Chassaigne lorsqu’il dit que le choix est permis : l’article 4 prévoit de réorienter le financement des incitations à l’installation vers les centres de santé. Ensuite, la proportion croissante de femmes médecins a été invoquée à plusieurs reprises pour expliquer une diminution du temps de travail ; or des études de la DREES montrent qu’il s’agit là d’un effet générationnel et non d’une conséquence de la présence accrue des femmes au sein de la profession. (M. Julien Borowczyk applaudit.)Enfin, nous entendons évoquer doucement l’idée selon laquelle se manifesterait dans l’hémicycle un certain corporatisme médical. Je suis fière d’appartenir à la première majorité qui a précisément combattu ce corporatisme en élargissant les compétences des autres professionnels de santé, les possibilités de leur déléguer des tâches. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) Quant au reste, je vous renvoie à un ouvrage fort intéressant de Frédéric Pierru, Hippocrate malade de ses réformes, paru en 2007 : vous constaterez à sa lecture que le corporatisme médical n’est pas le plus important de l’Assemblée. (Mêmes mouvements.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Bien sûr, les jeunes médecins sont attirés par le salariat : ils veulent un certain mode de vie. Homme ou femme, on apprécie de finir sa journée de travail à dix-sept heures…
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). …pour aller chercher ses enfants à la sortie de l’école. C’est bien normal ! Mais dans ces conditions, que faire lorsqu’à dix-huit heures l’un de vos propres enfants se sent mal ? Le centre de santé est fermé : il faut se rendre aux urgences.
Mme Marie-George Buffet (GDR). Connaissez-vous beaucoup de centres de santé qui ferment à dix-sept heures ?
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). D’ailleurs, je suis d’accord avec M. Chassaigne concernant la nécessité d’un équilibre entre les deux structures.Monsieur le rapporteur, les jeunes médecins souhaitent s’installer en tant que salariés, c’est pourquoi ils ne s’installent pas en libéral. Si nous ne faisons rien, il n’y aura bientôt plus dans les territoires, en renfort des urgences, que des centres de santé. Ne vaut-il pas mieux, encore une fois, que la loi définisse un équilibre et qu’à côté des médecins salariés subsistent des médecins libéraux, plus disponibles ? Je ne vois pas en quoi cette position serait conservatrice ! Comme l’a fait observer Mme Rist, l’article 4 vise à réorienter toutes les aides financières vers la médecine salariée ; or c’est le généraliste libéral, le médecin de famille, qui se trouve en péril.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Valérie Bazin-Malgras.
Mme Valérie Bazin-Malgras (LR). Madame la ministre déléguée, c’est avec satisfaction que vous avez énuméré vos propositions…
Mme Valérie Bazin-Malgras (LR). …visant à ce que des médecins exercent dans les campagnes. Je ne suis pas d’accord avec vous : ça ne marche pas ! Les belles maisons médicales toutes neuves restent vides ! (Exclamations sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Mme Valérie Bazin-Malgras (LR). Je vous ai bien entendue, madame la ministre déléguée. Vous mentionnez un tas de choses, mais vous êtes au pouvoir depuis quatre ans et demi et il ne se passe rien ! Tout ce que nous voyons, c’est qu’il n’y a pas de médecins dans les campagnes. Voilà la vérité !
M. le président (LAREM). Pardonnez-moi, mais je ne peux donner la parole aux autres collègues qui la demandent : vous connaissez la règle. Nous n’allons pas refaire la discussion générale sur chaque amendement ! Je mets aux voix l’amendement no 14.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 66 Nombre de suffrages exprimés 64 Majorité absolue 33 Pour l’adoption 41 Contre 23
(L’amendement no 14 est adopté ; en conséquence, l’article 4 est supprimé.)
Article 5
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 15, qui tend à supprimer l’article 5.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Cet article vise à garantir à tout citoyen qu’un hôpital où s’exercent des activités de chirurgie et d’obstétrique se trouve à moins de trente minutes en transport motorisé de chez lui. Au vu de la démographie médicale, cette disposition est irréaliste : nous manquons de chirurgiens, d’anesthésistes, de gynécologues. Surtout, notre vision diffère de la vôtre. Vous souhaitez une homogénéité territoriale ; or ce qui importe aux gens est que leur demande de soins de proximité reçoive une réponse graduée, ce que nous faisons d’une part avec les CPTS, d’autre part en labellisant les hôpitaux de proximité.
M. Sébastien Jumel (GDR). Il est compliqué de garder son calme alors que votre posture consiste à nous caricaturer. Nous sommes favorables aux maisons médicales pluridisciplinaires libérales : le texte contient deux articles visant à assurer l’installation de médecins dans les zones où ils font défaut. Nous sommes favorables aux CPTS : je regrette qu’elles ne couvrent que 60 % du territoire. Nous sommes favorables aux centres de santé employant des médecins salariés, au point de proposer qu’ils figurent dans la loi afin que tout le monde soit logé à la même enseigne. Par ailleurs, ne pas être toubib ne rend pas incapable de concevoir des solutions ! La plupart des membres de notre groupe sont engagés au sein de leur circonscription, siègent dans des conseils de surveillance hospitaliers, ont soutenu les mouvements des personnels de santé : ils sont en mesure de formuler des propositions intelligentes.En 1997, 290 000 femmes en âge d’avoir des enfants habitaient à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité ; elles sont aujourd’hui 716 000. Vous me direz que c’est super, que c’est moderne, que c’est extraordinaire ! Le nombre des Français qui se trouvent à plus de trente minutes d’une réponse de santé a augmenté de 26 %, soit 2 millions de personnes supplémentaires. Selon l’Association des maires ruraux de France, 75 % des 6 millions de nos concitoyens vivant en milieu rural sont éloignés des services d’urgence. C’est pourquoi nous proposons d’inscrire dans la loi ce principe des trente minutes de temps de trajet.Nous devons nous fixer pour objectif politique de donner un contenu à la notion d’hôpital de proximité. Vous prévoyez d’en labelliser 500 : compte tenu des bassins de vie, le géographe spécialiste de ces questions considère qu’il en faudrait 2 000. En tous les cas, si vos hôpitaux de proximité sont autant de coquilles vides, ils tourneront à l’EHPAD ! Nous souhaitons pour eux des consultations avancées et, à terme, des activités de gynécologie-obstétrique : vous trouvez cela stupide, mais il n’en reste pas moins qu’un hôpital de proximité sans médecine avancée ni maternité ne servira qu’à prendre en charge les personnes dépendantes. Nombre d’entre eux sont déjà dans ce cas. Il leur faut des structures mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR), une permanence des soins – à ce propos, vous n’avez pas répondu concernant le fait que seuls 39 % des généralistes libéraux participent aux permanences en ambulatoire, ce qui constitue tout de même un souci pour les 11 % de Français privés d’accès aux soins. Avis défavorable.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Nicolas Turquois.
M. Nicolas Turquois (DEM). Je ne me suis pas exprimé jusque-là, mais si je souscris à vos propos au sujet du manque de professionnels de santé, il y a tout de même des acteurs que vous oubliez : les élus locaux. Seul M. Chassaigne les a cités tout à l’heure. Je prendrai l’exemple de ma commune. En 2012, pour un millier d’habitants, il s’y trouvait un seul médecin, à deux ans de sa retraite ; au lieu de créer une maison médicale et de compter sur le nid pour faire venir les oiseaux, nous avons cherché les moyens d’attirer un jeune médecin, de favoriser son projet. Résultat : treize professionnels de santé,…
M. Nicolas Turquois (DEM). …trois généralistes et demi – ma circonscription doit bien en compter quatre-vingts, dont je connais personnellement les deux tiers. Nous construisons avec eux, nous allons les voir, nous facilitons leurs relations avec l’hôpital. L’État fournit les moyens d’appliquer ses politiques, mais ne peut imposer aux médecins…
M. Stéphane Peu (GDR). Un État qui n’impose pas, ce n’est pas un État !
M. Nicolas Turquois (DEM). …de s’établir ici ou là : il faut qu’il laisse la main aux territoires et que ceux-ci la prennent.Pour en revenir à l’amendement, il y avait dans mon territoire une petite maternité. Tout le monde y tenait beaucoup ; reste que pratiquement tout le monde, lorsqu’un accouchement s’annonçait, lui préférait le plateau technique de qualité dont disposait le CHU. La réalité, c’est cela ! Il faut des hôpitaux de proximité pour les soins de suite, pour les consultations avancées : sur ce point, je suis d’accord avec le rapporteur. Mais pour un certain nombre d’autres actes, les gens choisiront d’eux-mêmes un établissement un peu plus éloigné, mais où ils ont l’assurance que l’intervention se passera bien. C’est pourquoi je suis favorable à la suppression de l’article.
M. Thomas Mesnier (LAREM). La question des hôpitaux de proximité doit être considérée posément et en écoutant toutes les propositions, d’où qu’elles viennent. Nous apportons nos expériences, nos idées ; c’est ainsi que le débat s’enrichit et progresse.Pour autant, ces hôpitaux n’ont rien de coquilles vides : leurs compétences, définies par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, incluent des consultations et des services de médecine, d’hospitalisation, de soins de suite. En revanche, il avait été pris acte du fait que nos moyens ne nous permettaient plus de doter tout hôpital, même local, d’un bloc opératoire et d’une maternité – nous avons déjà toutes les peines du monde à éviter la fermeture de nombre d’entre elles. Je prendrai l’exemple que je connais le mieux, celui de la Charente. Les chirurgiens, urologues, orthopédistes de l’hôpital d’Angoulême vont une fois par semaine donner des consultations dans ceux de Barbezieux-Saint-Hilaire, de Ruffec ou de Confolens, au plus près des patients ; puis, au besoin, c’est à Angoulême qu’ils opèrent.Il existe ainsi des solutions adoptées en bonne intelligence, à l’échelle du groupement hospitalier de territoire (GHT), afin d’apporter une offre de soins à tous – avec les moyens du bord, issus du numerus clausus, de choix passés devant lesquels nous devons rester humbles, car ils ont été le fait de toutes les majorités, de tous les groupes politiques. Enfin, c’est en raison des difficultés d’accès aux maternités que, dans le cadre de l’examen de la future loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, nous avions adopté le dispositif « engagement maternité », permettant aux femmes qui habitent trop loin d’un tel établissement de bénéficier de services de transport et d’hébergement. La pandémie a retardé sa concrétisation, comme la majorité et l’opposition l’ont reconnu lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 ; le Gouvernement s’est engagé à ce qu’elle ait désormais lieu dans les meilleurs délais. L’accès à une maternité sera ainsi simplifié pour nos femmes. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’amendement no 15.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 62 Nombre de suffrages exprimés 60 Majorité absolue 31 Pour l’adoption 41 Contre 19
(L’amendement no 15 est adopté ; en conséquence, l’article 5 est supprimé.)
Article 6
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Christine Cloarec-Le Nabour, pour soutenir l’amendement no 16, tendant à supprimer l’article 6.
Mme Christine Cloarec-Le Nabour (LAREM). Les hôpitaux de proximité prévus par la loi du 24 juillet 2019 ont vocation à assurer des soins primaires, en lien avec les professionnels de santé du territoire. Dès lors qu’elle apparaît compatible avec leur fonctionnement, la structuration de filières de consultations avancées, déjà possible, devient souhaitable afin de coordonner et d’optimiser la prise en charge.En revanche, il demeure primordial que les actes d’obstétrique et de chirurgie conventionnelle ou ambulatoire continuent d’être réalisés au sein d’établissements disposant de plateaux techniques, ce qui assure la qualité des soins et la sécurité des personnes. Il convient donc de maintenir l’interdiction faite aux hôpitaux de proximité d’exercer ces activités : tel est l’objet de cet amendement. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. Sébastien Jumel (GDR). Avis défavorable. Rappelons que la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi Bachelot, a contribué à déménager le territoire : elle a créé des territoires de santé mastodontes, a concentré les réponses en matière de santé dans les métropoles et, ce faisant, éloigné de ces réponses les territoires les plus oubliés de la République.Rappelons également que 30 % des postes de praticien hospitalier sont vacants, notamment dans les territoires à dimension humaine, qui sont les plus fragilisés, et beaucoup moins dans les centres hospitaliers universitaires ou les grosses métropoles. Ce facteur d’inégalités territoriales est ainsi aggravé.Que proposons-nous dans cet article 6 ? Il s’agit d’inscrire dans la loi le principe selon lequel l’égal accès aux soins est une préoccupation du Parlement. Nous voulons que les CHU et les GHT support aient comme souci « d’aller vers », comme nous le proposons dans le cadre de la vaccination, et de développer des consultations avancées au plus près des habitants les plus fragiles.Nous ne l’avons pas assez dit au cours de ce débat : les territoires dépourvus de médecins dans lesquels vous – je veux dire les libéraux – avez fermé des lits et des établissements et détérioré la réponse de soins sont précisément ceux où l’état de santé de la population est le plus dégradé, que ce soit sur le plan de la mortalité, des conduites addictives, des maladies professionnelles ou du vieillissement. On donne finalement moins à ceux qui ont déjà peu.Votre incapacité à répondre à cette réalité nous met en colère. Je le dis en regardant notre collègue Karine Lebon, nous avons consacré un passage de notre rapport aux territoires d’outre-mer, qui sont au cœur de l’actualité. La manière dont ils sont traités sur le plan de la réponse de soins est une humiliation permanente, un abandon sans nom, inacceptable, que nous proposons aussi de régler à la faveur de cette proposition de loi. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes GDR et FI.) Je vois que vous faites de grands gestes : vous êtes des libéraux, vous êtes favorables au laisser-faire et au laisser-passer ; vous voulez mettre un frein à l’immobilisme, mais en réalité, vous vous contentez de prendre soin de ceux qui n’ont besoin de rien !
M. Didier Martin (LAREM). Six cents millions, ce n’est pas rien !
M. Paul Molac (LT). Vos réponses concernant la désertification médicale et l’accès à un hôpital situé à proximité du domicile manquent tout de même de profondeur. J’ai entendu tout à l’heure que pour trouver une maternité, les femmes pourraient se rendre à 90 kilomètres de chez elles une semaine avant d’accoucher, et rester loin de leur famille, loin de tout.
M. Paul Molac (LT). Je ne suis pas du tout d’accord avec ce type de médecine. Je vois bien que c’est le mouvement qui se dessine. Les petites maternités ferment les unes après les autres. Nous aboutirons bien à cela, de toute façon.Vous ne tenez pas compte non plus du facteur de rapidité. Que fait-on en cas d’urgence ? Des gens ont été sauvés parce que les services d’urgence se trouvaient à un quart d’heure de chez eux ; au bout d’une demi-heure, ils seraient morts. Vous répondez que ce n’est pas grave…
M. Paul Molac (LT). …et qu’il y aura des transports efficaces. Je ne suis pas sûr qu’ils soient suffisamment efficaces.Ensuite, M. Turquois a parlé des élus locaux, qui devraient « chouchouter » les médecins pour qu’ils viennent s’installer dans leur commune. La médecine relève-t-elle de la compétence des élus locaux ?
M. Paul Molac (LT). …qui créent des maisons de santé, les financent avec de l’argent public, et essaient ensuite de démarcher des médecins, sachant que s’ils ne le font pas, ceux-ci ne viendront pas d’eux-mêmes. Oui, vous vous déchargez sur les élus locaux.Enfin, j’entends dire que les citoyens ne seraient pas assez vertueux, parce qu’ils refusent de se rendre dans tel ou tel hôpital. Il me semble que nous sommes à leur service – en tout cas, c’est mon objectif. C’est pourquoi je défends pour eux l’accès à des établissements de proximité, tout simplement. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe GDR.) Les discours que nous entendons entretiennent la désertification des campagnes et favorisent le regroupement des services dans les métropoles. Car des médecins, il y en a ! Croyez-moi, si la désertification médicale touchait le centre de Paris, cela fait longtemps que le problème serait réglé ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LT, GDR et FI. – Mme Valérie Bazin-Malgras applaudit également.)
M. le président (LAREM). Je ne me permettrais pas de réagir… La parole est à Mme Annie Chapelier.
Mme Annie Chapelier (AGIR-E). Autant M. le rapporteur sait combien je soutiens, à titre personnel, la majorité de ses propositions, autant je suis opposée à ces dispositions. Pour l’avoir vécu au sein de plusieurs petits hôpitaux de proximité et compte tenu de la démographie médicale, je sais que nous mettrions la population en danger en maintenant des structures qui ne disposent pas du personnel suffisant pour assurer la permanence des soins dans la continuité. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) Je pense en particulier aux maternités. J’ai travaillé dans plusieurs maternités où les gynécologues obstétriciens n’étaient pas présents vingt-quatre heures sur vingt-quatre et pouvaient avoir des délais d’acheminement très longs, ce qui mettait potentiellement en danger les patientes.Je suis étonnée que vous ne parliez à aucun moment – ce n’est pas un reproche, puisque tel n’est pas l’objet de la proposition de loi – des solutions vers lesquelles nous nous tournons, qui permettront de répondre au problème de la désertification médicale. Je veux parler des professions intermédiaires : pour la permanence des soins et les consultations avancées, l’évolution des professions de santé non médicales allant vers de la pratique avancée est l’une des réponses majeures que nous pouvons apporter au déséquilibre existant dans les territoires, et il ne s’agit aucunement d’une médecine au rabais.Une sage-femme qui dispose de compétences élargies, grâce à une formation approfondie, peut effectuer cette consultation avancée, même dans des territoires éloignés des centres techniques ; il en est de même d’une infirmière en pratique avancée. L’adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 ouvre également aux masseurs-kinésithérapeutes la possibilité de réaliser ces consultations de premier recours.Nous devons poursuivre en ce sens si nous voulons répondre aux besoins. Je vous rejoins sur la nécessité d’une meilleure répartition des médecins, mais il est illusoire de penser qu’il sera possible d’en augmenter le nombre et le temps de travail, étant donné l’évolution des pratiques et l’avancée sociétale des professionnels de santé, que nous n’avons ni à critiquer ni à juger. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Nicolas Turquois.
M. Nicolas Turquois (DEM). Je souhaite réagir à l’interpellation de notre collègue Paul Molac. Quel élu local envisagerait de construire une maison médicale sans mener une réflexion globale ? Qu’est-ce qui l’empêche de solliciter le député de la circonscription pour rencontrer les étudiants en médecine originaires de son territoire et voir s’il peut accompagner certains d’entre eux lors de leur installation ? Un élu local a la possibilité d’agir, même si cela ne relève pas de sa compétence première ! (M. Erwan Balanant applaudit.) Il ne faut pas rester dans l’impuissance totale ! On demande plus de décentralisation, mais de l’autre côté, on ne veut pas être autonome !
M. Nicolas Turquois (DEM). Pour un Breton, ne pas faire preuve d’autonomie, c’est surprenant ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). Je l’ai déjà indiqué, mais je vais le répéter : le règlement permet que chaque groupe s’exprime sur un article. Vous ne saisissez pas l’occasion de le faire, grand bien vous fasse ! En revanche, nous devons respecter les règles qui s’appliquent à la discussion des amendements si nous voulons que les débats avancent et que l’ensemble des textes présentés dans le cadre de la niche du groupe de la Gauche démocrate et républicaine puissent être examinés dans les mêmes conditions.Je mets aux voix l’amendement no 16.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 69 Nombre de suffrages exprimés 67 Majorité absolue 34 Pour l’adoption 46 Contre 21
(L’amendement no 16 est adopté ; en conséquence, l’article 6 est supprimé.)
Après l’article 6
M. le président (LAREM). La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir l’amendement no 6.
M. Thierry Benoit (UDI_I). Je n’énumérerai pas toutes les mesures incitatives à l’installation des médecins libéraux qui existent. Néanmoins, il serait bon de les recenser et d’en évaluer l’impact. Les dispositifs les plus récents sont la prime à l’installation proposée par le président Emmanuel Macron, dotée de 50 000 euros, et la défiscalisation en zone de revitalisation rurale : un jeune médecin qui s’installe dans une zone de revitalisation rurale est assuré de ne pas payer d’impôt pendant quasiment huit ans. Je souhaiterais, ne serait-ce que pour ces deux dispositifs, connaître le nombre de médecins bénéficiaires.Le présent amendement sollicite donc un rapport afin de connaître le résultat des mesures incitatives existantes.
M. Sébastien Jumel (GDR). J’émets un avis favorable, d’autant que la Cour des comptes, la direction du Trésor, le ministère lui-même lors des auditions, ont souligné qu’il était difficile d’évaluer l’efficacité de ces dispositifs incitatifs et que celle-ci était toute relative – sinon, nous ne débattrions pas depuis ce matin des inégalités territoriales d’accès aux soins auxquelles nous sommes confrontés. Contrôler le montant, l’étendue et l’efficacité de ces aides pour les flécher vers les mesures que nous proposons va bien sûr dans le bon sens.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme la ministre déléguée.
Mme Brigitte Bourguignon. Les dispositifs d’aide à l’installation sont divers et variés, vous le savez : les aides conventionnelles, le soutien au stage, à l’exercice coordonné ou à la télésanté. Vous souhaitez évaluer l’ensemble de ceux-ci dans un délai d’un an, mais le périmètre et le calendrier de votre demande de rapport ne paraissent pas pertinents au vu de l’évolution de ces mesures.Je réponds au rapporteur qui demandait des chiffres : 4 751 contrats incitatifs démographiques ont été signés par des médecins au 1er janvier 2021 et sont toujours en cours.
(L’amendement no 6 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement no 9.
Mme Annie Chapelier (AGIR-E). Il s’agit d’un amendement d’appel. Pour mener une véritable politique d’attractivité médicale, il est nécessaire d’inciter les internes à effectuer des stages en ambulatoire, en libéral, dans des zones sous-dotées ou non, peu importe, afin qu’ils découvrent des territoires auxquels ils n’auraient pas pensé par ailleurs.L’internat est d’une durée de trois ans ; les stages sont souvent effectués autour du centre hospitalier universitaire et rarement dans des zones plus éloignées. La mesure que je propose vise à renforcer le nombre de maîtres de stage des universités et à encourager les médecins généralistes dans cette démarche.Le président Chassaigne a déclaré tout à l’heure avoir eu une conversation avec le ministre Olivier Véran, en présence de M. le rapporteur, concernant cette question des maîtres de stage universitaires et la possibilité de réduire le nombre de paramètres qui s’imposent à eux, voire d’augmenter leur indemnité pédagogique. Je serais très intéressée de vous entendre sur ce sujet, madame la ministre déléguée.
M. Sébastien Jumel (GDR). Favorable. J’ai oublié de dire précédemment que le Sénat avait fait adopter en 2019, dans la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite OTSS, un article imposant aux médecins d’effectuer des stages en zone sous-dense. Le Gouvernement est censé publier un décret d’application depuis deux ans, mais cela n’a toujours pas été fait. Même lorsque les mesures sont adoptées par le Parlement, vont dans le bon sens et sont conformes à ce que propose notre collègue dans un autre registre, vous refusez de les appliquer. J’émets donc un avis favorable à cet amendement, en vous invitant à publier le décret traduisant la volonté exprimée par le Sénat il y a déjà deux ans.
Mme Brigitte Bourguignon. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable. Vous avez d’ailleurs précisé qu’il s’agissait d’un amendement d’appel, madame Chapelier. Le Gouvernement s’est engagé à faciliter et à encourager cette maîtrise de stage, dont nous avons besoin. Je vous confirme que les arrêtés pris en application de l’article 4 de la loi OTSS seront publiés d’ici à la fin de l’année : une commission doit se réunir le 16 décembre et la publication interviendra immédiatement après. Une action proactive auprès des ARS et des UFR sera lancée en même temps.
(L’amendement no 9 est retiré.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 22.
M. Sébastien Jumel (GDR). Les assistants médicaux sont un bon dispositif. J’ai rappelé dans mon propos introductif qu’ils étaient déployés à un rythme insuffisant, puisque l’objectif d’en recruter 4 000 n’est pas atteint.Cet amendement, qui sollicite un rapport, vise à évaluer leur déploiement, tant en nombre que sur le plan de la territorialisation, afin de s’assurer qu’ils sont bien installés là où les besoins se font sentir. Ce dispositif permet de gagner du temps médical – de l’ordre de 20 %, semble-t-il. Autant les déployer là où c’est nécessaire et non dans les zones surdenses.
Mme Brigitte Bourguignon. Sur l’objectif que nous nous sommes fixé, à savoir le recrutement de 4 000 assistants médicaux, 2 178 contrats étaient signés au 30 juin 2021. Ils permettent aux médecins de prendre en charge 351 607 patients supplémentaires. Il est prématuré d’établir un rapport : nous le ferons lorsque nous aurons atteint l’objectif de 4 000 assistants médicaux recrutés. Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (FI). Je soutiens cette demande de rapport, d’autant qu’à l’époque, Mme la ministre Agnès Buzyn avait fait la promesse, dans l’hémicycle, que les postes d’assistants médicaux seraient réservés aux aides-soignants – en effet, ils répondent exactement aux mêmes critères de formation. En fin de carrière, certains aides-soignants souffrent de troubles musculo-squelettiques, ne peuvent plus pratiquer leur métier et se retrouvent au chômage. Il serait intéressant qu’un rapport nous dise si la promesse faite devant notre assemblée a été tenue, et qu’il précise combien d’aides-soignants en fin de carrière sont concernés par les 2 178 contrats signés. Je connais déjà la réponse : aucun.
M. le président (LAREM). L’ensemble des articles ou des amendements portant article additionnel ayant été rejetés, la proposition de loi dans son ensemble est rejetée.
Discussion d’une proposition de résolution
M. le président (LAREM). L’ordre du jour appelle la discussion, en application de l’article 34-1 de la Constitution, de la proposition de résolution visant à la mise en place d’un plan exceptionnel d’accompagnement du phénomène de vieillissement accéléré de la Martinique (no 2757).
Discussion générale
M. le président (LAREM). Dans la discussion générale, la parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir (GDR). La Martinique est au tournant d’une mutation démographique majeure : elle qui était le territoire le plus jeune de France au début des années 2000 est en passe de devenir le territoire le plus âgé à l’horizon de 2050. La part des plus de 65 ans y est passée de 15 % en 2010 à 22 % aujourd’hui ; elle devrait atteindre 50 % en 2050, contre 27,3 % pour la France hexagonale à la même échéance.Au-delà des chiffres, le plus grave est que ce vieillissement aura des conséquences durables sur notre territoire. Le plus grave est aussi la situation sociale de cette population vieillissante : en Martinique, un tiers des plus de 60 ans vivent en dessous du seuil de pauvreté, contre 10 % dans l’Hexagone. Cette précarité s’exprime dans le recours aux allocations : 18,4 % des plus de 65 ans bénéficient de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) en Martinique, contre 4 % dans l’Hexagone ; 10 % de cette classe d’âge perçoit l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) en Martinique, contre 7,7 % dans l’Hexagone. Enfin, le taux de bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement (ASH) de la Martinique est deux fois supérieur à celui de l’Hexagone. Cette situation de précarité financière et de dépendance relative aux allocations est aggravée par la vie chère, problématique centrale de nos territoires.L’isolement entre également en ligne de compte, sachant que 55 % des personnes âgées vivent seules. À cela s’ajoute leur refus de quitter leur domicile, qu’il ne faut pas interpréter comme un simple aléa culturel : c’est aussi un problème d’ordre structurel. Alors que les EHPAD sont les principales solutions d’hébergement proposées, les 80 % de places habilitées à l’aide sociale sont occupées ; en conséquence, 68 % des bénéficiaires de l’APA vivent à domicile. La capacité d’hébergement est insuffisante : le territoire ne compte que vingt-cinq EHPAD, soit 1 787 places, et ne propose aucune offre d’hébergement intermédiaire. Aussi les personnes âgées restent-elles à domicile, parfois volontairement, mais surtout parce qu’elles n’ont pas d’autre choix.Enfin, la Martinique souffre d’un manque général de médecins et de personnels soignants. Certaines zones sont des déserts médicaux et manquent de spécialistes – souvent, ce sont aussi les zones les plus touchées par le vieillissement.Ces constats ont motivé la présente proposition de résolution. Bien que nous soyons en retard quant aux mesures à prendre, il est encore temps d’anticiper le vieillissement de la population martiniquaise.Le projet d’agence de l’autonomie occupe un rôle central dans notre résolution : l’objectif est de créer un guichet unique, plus efficace pour les usagers, en fusionnant les services départementaux et municipaux chargés du grand âge et de la dépendance. Cette agence s’inspirerait des maisons départementales de l’autonomie, dont j’ai pu observer le fonctionnement dans d’autres départements et qui me semblent constituer une réponse non seulement satisfaisante, mais aussi nécessaire pour piloter les politiques de l’autonomie sur le terrain. L’impulsion peut venir de la collectivité territoriale de Martinique, avec laquelle je suis en discussion, mais nous pourrions aussi être accompagnés par l’État : j’attends une réponse sur ce point.L’autonomie en Martinique, c’est aussi la création d’un fonds exceptionnel visant notamment la rénovation des EHPAD et le développement de solutions d’hébergement intermédiaire. Il pourrait favoriser le déploiement de maisons d’accueil et de résidence pour l’autonomie (MARPA), modèle qui correspond à la demande en Martinique – j’ai visité de telles maisons dans d’autres territoires. Ce fonds permettrait de réduire les coûts de construction pour les porteurs de projets, et donc de diminuer les loyers, sachant que la question du loyer est centrale dans l’offre que nous devons élaborer.Le Ségur de la santé a apporté des moyens supplémentaires, soit 20 millions d’euros pour les outre-mer, avec un accent mis sur les EHPAD. C’est un début, mais 20 millions d’euros pèsent peu à l’échelle de l’ensemble des outre-mer. Les nouvelles missions des EHPAD, votées dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2022, appellent à être plus ambitieux. L’EHPAD hors les murs doit devenir une réalité, surtout dans un territoire difficile à couvrir comme la Martinique, frappé par la désertification médicale : les établissements doivent pouvoir développer des solutions allant vers les usagers, et pas uniquement le contraire.Concernant les solutions d’hébergement intermédiaire, le projet de loi relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale (3DS) clarifie certaines compétences et envisage des dispositifs de facilitation ; toutefois, les moyens qu’il prévoit sont insuffisants. Les porteurs de projets en Martinique font part de leur difficulté à proposer des projets viables : les coûts sont trop élevés, tandis que les aides et les subventions sont insuffisantes. Dans ces conditions, ils ne peuvent proposer aux usagers que des tarifs inaccessibles. Les solutions d’hébergement intermédiaire doivent viser l’accessibilité financière. Elles nécessitent davantage de moyens, d’où notre volonté de créer un fonds exceptionnel.Toujours concernant les coûts, je propose d’exonérer de TVA les entreprises qui constituent des petites unités de vie, sur une période de dix ans et sous le contrôle des autorités publiques compétentes. L’outil de l’intéressement fiscal a fait ses preuves à de nombreuses reprises pour créer de l’activité et développer des projets dans des secteurs ciblés ; ce levier pourrait être activé à court et moyen termes en Martinique, afin de faciliter un maillage efficace de l’offre d’établissements.L’autonomie en Martinique, c’est encore le soutien aux personnes âgées en situation de grande précarité. Pour y répondre, je propose de hausser progressivement le montant de l’APA, afin de réduire le reste à charge des personnes qui résident en établissement et de l’annuler pour celles qui ont un niveau de dépendance élevé. Je propose aussi que l’APA s’ouvre au financement des dispositifs d’aides techniques, numériques et multiservices à domicile.Nous trouvons quelques motifs de satisfaction dans le PLFSS pour 2022 : je pense à la fixation du tarif minimum de 22 euros pour l’heure d’intervention à domicile, et à la création d’une dotation qualité pour les interventions à domicile en contexte difficile, qui porte le tarif à 25 euros. Je salue cette uniformisation et cette hausse tarifaires. Le PLFSS prévoit en outre de limiter le reste à charge, y compris pour les dispositifs d’aides techniques : j’ai défendu cette revendication, et je me réjouis de son inscription dans la loi. Toutefois, il reste encore à adapter les aides et les minima sociaux à la vie chère qui caractérise la Martinique, afin d’assurer à chacun des conditions de vie décentes.L’autonomie en Martinique, c’est par ailleurs le retour des jeunes Martiniquais diplômés, particulièrement des spécialistes en médecine gériatrique, mais aussi du personnel soignant. Il est important d’inciter les jeunes à revenir exercer sur le territoire, en renforçant le critère du centre des intérêts matériels et moraux (CIMM) : cela contribuerait à endiguer le vieillissement de la population et participerait à l’effort général pour offrir des conditions de vie dignes à nos aînés. Contrairement à ce que prétend le Gouvernement, le service civique n’est pas une réponse satisfaisante aux problèmes immédiats d’effectifs. Il faut plutôt trouver des solutions concrètes et pérennes pour augmenter les effectifs.L’autonomie en Martinique, c’est enfin une politique de la ville qui intègre le vieillissement afin d’agir au mieux, avec les moyens adéquats. Il existe déjà des coefficients supplémentaires pour les outre-mer, notamment pour la Martinique, mais là aussi, il faut plus de clarté et d’ambition.La proposition de résolution que je vous soumets a une portée pratique et politique. Je prends acte des efforts qui ont été réalisés depuis la création de la cinquième branche, malgré l’absence de la loi tant attendue sur l’autonomie et le grand âge. Sur le plan politique, beaucoup reste à faire pour la Martinique, entre autres territoires. L’adoption de notre proposition de résolution serait un marqueur fort de la volonté de l’État de collaborer avec la Martinique dans le domaine du vieillissement. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et FI.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Stéphanie Atger.
Mme Stéphanie Atger (LAREM). La proposition de résolution que nous soumet notre collègue Manuéla Kéclard-Mondésir a été déposée à l’initiative du groupe de la Gauche démocrate et républicaine en mars 2020. Alors que le contexte social reste dégradé en Guadeloupe et en Martinique, ce débat nous offre l’occasion de rappeler ce que l’État a engagé en faveur des territoires ultramarins. L’apaisement nécessaire doit être apporté par des réponses globales, à l’heure où certains territoires d’outre-mer seront confrontés à un vieillissement accru.Le contexte démographique de la Martinique devrait en faire le territoire le plus vieux de France à l’horizon de 2050. À ce sujet, j’aimerais évoquer le rapport que ma collègue Ericka Bareigts et moi-même avons remis en février 2020 sur le grand âge dans les outre-mer. Si les sept articles de la proposition de résolution ont le mérite de rappeler les réalités martiniquaises, il convient aussi de souligner que de nombreuses mesures, qu’elles soient d’ordre financier, humain ou sanitaire, ont été adoptées depuis 2017 en faveur des aînés.L’article 1er propose la création d’une agence de l’autonomie en Martinique, sous la forme d’un groupement d’intérêt public (GIP). Ce souhait semble d’ores et déjà réalisable, en s’inspirant du fonctionnement alternatif au cadre national qui est actuellement exercé à Saint-Martin et à Saint-Barthélemy.L’article 2 suggère de créer un fonds exceptionnel d’expérimentation pour l’autonomie et la prise en charge du vieillissement, afin de réhabiliter six EHPAD identifiés comme prioritaires par l’agence régionale de santé (ARS) de Martinique, et de développer de nouvelles solutions d’hébergement des seniors mieux adaptées au contexte martiniquais.Dans le cadre du Ségur de la santé, 1,5 milliard d’euros ont été consacrés, sur cinq ans, à la rénovation et à la création de places en EHPAD ; sur cette enveloppe, 20 millions d’euros seront exclusivement réservés aux territoires d’outre-mer et à la Corse. Ces investissements ont été engagés depuis mars 2020 ; ainsi, de nombreux projets sont en cours. Le développement de nouvelles formes d’habitat sera en outre facilité par la loi 3DS, que l’Assemblée examinera à partir du 6 décembre.La création de la cinquième branche de la sécurité sociale, consacrée au soutien de l’autonomie et dotée d’un budget de plus de 32 milliards d’euros, aidera à structurer nos politiques de soutien à l’autonomie, y compris en Martinique. Ces avancées sont majeures.
Mme Stéphanie Atger (LAREM). L’article 4 vise quant à lui à planifier une hausse progressive du montant de l’APA afin de réduire le reste à charge en établissement pour les plus modestes, ainsi qu’à permettre le financement de nouveaux dispositifs d’aide par l’APA. Une telle disposition relève principalement de la contractualisation locale, avec le développement d’une offre adaptée.
Mme Stéphanie Atger (LAREM). Toutefois, il faut rappeler que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) tient compte de l’insularité et de l’éloignement des territoires de la métropole. En 2020, 23 millions d’euros au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie, 4,5 millions d’euros au titre de la prestation de compensation du handicap et plus de 870 000 euros pour les actions de prévention ont été alloués à la Martinique. Je rappelle également que, dans le cadre des aides financières versées aux départements, le Gouvernement et notre majorité ont permis des revalorisations salariales sans précédent :183 euros nets par mois dans les EHPAD et autres établissements et services médico-sociaux visés par les accords issus de la mission Laforcade ; une augmentation de 15 % en moyenne pour les personnels des associations de la convention collective de la branche de l’aide à domicile. Cette année, nous avons relevé le tarif plancher à 22 euros de l’heure pour les services d’aides à domicile, plus 3 euros pour la dotation qualité, avec un accompagnement financier de l’État.
Mme Stéphanie Atger (LAREM). L’article 5 vise à favoriser le retour des jeunes docteurs en médecine en Martinique, notamment ceux spécialisés en médecine gériatrique. Si cette demande apparaît comme légitime, elle l’est pour l’ensemble des territoires de France. En effet, les sujets de l’installation et de l’accès au soin sont prégnants sur l’ensemble du territoire national. Structurels, ils ont été très tôt identifiés par le Gouvernement, qui a, lui, aux côtés de notre majorité, mis fin au numerus clausus. Par ailleurs, les ultramarins qui veulent retourner dans leur territoire d’origine peuvent bénéficier du contrat d’engagement de service public lorsqu’ils désirent s’installer dans les zones sous-denses.
Mme Stéphanie Atger (LAREM). L’article 6 vise à étendre, à titre expérimental, l’éligibilité de l’emploi franc à des publics issus d’un parcours d’insertion sur le territoire de la Martinique, ainsi qu’à renforcer le dispositif qui existe au sein du régiment du service militaire adapté (RSMA) de Martinique dans son rôle en matière d’apprentissage et de service aux seniors. Comme vous le savez, la Martinique fait partie des territoires dont le dispositif des emplois francs a été étendu à tous les quartiers prioritaires depuis le 1er avril 2019. S’agissant de l’accompagnement de la dépendance par le RSMA, il semble que l’ensemble des places ne soient pas pourvues, et nous développons en parallèle de nouveaux services civiques dont certains pourront utilement se déployer pour le soutien à l’autonomie.
Mme Stéphanie Atger (LAREM). Aussi, et afin de permettre la continuité des travaux amorcés et des engagements pris, le groupe La République en marche ne pourra soutenir cette proposition de résolution. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. Brahim Hammouche (DEM). La proposition de résolution qui nous est soumise aujourd’hui aborde la question éminemment importante du vieillissement de la population. Nous le savons, et de nombreux rapports et analyses en attestent, les Français vivent de plus en plus vieux, et ce dans toutes nos régions de métropole et d’outre-mer. Cette résolution s’intéresse à ce phénomène dans le territoire de la Martinique, qui présente de véritables particularités.
M. Brahim Hammouche (DEM). En effet, comme l’explique la rapporteure, la Martinique était en 2000 le département le plus jeune de France et devrait, à l’horizon 2050, devenir le plus vieux de notre République du fait de l’effet dit de longévité. Le basculement démographique qui se profile nécessite une réelle anticipation et une prise de conscience des pouvoirs publics. En cela, nous rejoignons Mme la rapporteure. Les personnes âgées aux Antilles, et spécialement en Martinique, sont plus en proie à la précarité financière, mais également à l’isolement familial, mais aussi médical – autant de facteurs de vieillissement précipité.
M. Brahim Hammouche (DEM). C’est à la lumière de ces constats et à la suite de la remise du rapport Libault en 2019 que cette proposition de résolution a été rédigée et déposée sur le bureau de l’Assemblée en mars 2020. Ce texte et les suggestions qu’il formule s’inscrivent dans un contexte et une logique calendaire qui auraient dû nous amener à débattre et à légiférer sur une loi relative au grand âge et à l’autonomie. Malheureusement, nous n’aurons pas l’occasion de nous atteler à cette tâche au cours de cette législature, en raison des contraintes d’agenda et des arbitrages du Gouvernement.Néanmoins, et malgré tous les obstacles rencontrés, de nombreux chantiers ont été ouverts et plusieurs mesures d’importance ont d’ores et déjà été prises. Elles répondent ainsi partiellement à plusieurs initiatives proposées par les articles de cette résolution. Nous profitons d’ailleurs de l’occasion pour saluer l’action déterminée de Mme la ministre Brigitte Bourguignon, qui œuvre depuis deux ans au sein de son ministère à faire avancer la politique publique de l’autonomie – certes à petits pas, mais avec des résultats notables.
M. Brahim Hammouche (DEM). Ainsi, à travers différents véhicules législatifs, les solutions ici proposées ont été soumises au débat parlementaire et votées. Je pense notamment au Ségur de la santé, qui a renforcé les moyens dévolus à l’investissement hospitalier dans les outre-mer à hauteur de 20 millions d’euros pour la seule année 2021. À cela s’ajoute le financement des frais d’ingénierie pour les EHPAD et les établissements médico-sociaux.
M. Brahim Hammouche (DEM). La création de la cinquième branche dès l’été 2020 et sa structuration financière autour de la CNSA, selon l’article 33 du PLFSS pour 2021, ont permis d’éclaircir l’horizon quant à la prise en charge de la perte d’autonomie. L’outre-mer ne sera pas délaissé, au contraire, puisque qu’il bénéficiera de dotations spécifiques liées justement au constat dressé dans l’exposé des motifs de cette proposition de résolution. La promesse de la protection sociale universelle portée par ce Ségur concerne aussi les outre-mer.
M. Brahim Hammouche (DEM). Le PLFSS pour 2022, qui a été voté en lecture définitive lundi dernier dans cet hémicycle, consacre de nouveaux financements à l’autonomie, particulièrement pour le maintien à domicile. La création du tarif plancher à 22 euros par heure d’intervention des services d’aides à domicile via l’allocation personnalisée d’autonomie sera pleinement effective en Martinique comme ailleurs, tout comme la dotation qualité supplémentaire, ajoutée par voie d’amendement en cours de discussion.
M. Brahim Hammouche (DEM). Par ailleurs, le projet de loi 3DS, dont l’examen débutera la semaine prochaine en séance publique, contient une mesure visant à favoriser le développement, en outre-mer, des solutions d’habitat intermédiaire adaptées à la situation des personnes en perte d’autonomie. Ces résidences d’autonomie à mi-chemin entre le logement individuel et l’EHPAD constituaient d’ailleurs une recommandation importante du rapport Libault. Notre approche domiciliaire ne sera pas une alternative low cost : elle sera pérenne et soutenable.
M. Brahim Hammouche (DEM). Enfin, sur la question des emplois francs évoquée dans le texte, il nous semble cohérent d’attendre le terme de l’expérimentation en cours, qui doit s’achever l’an prochain, avant d’envisager sa généralisation.
M. Brahim Hammouche (DEM). Vous l’aurez compris, mes chers collègues, cette proposition de résolution a en quelque sorte subi un vieillissement prématuré du fait des nombreuses avancées évoquées précédemment. Le groupe Mouvement démocrate (MODEM) et démocrates apparentés n’y apportera donc pas ses suffrages, considérant que les points qu’elle soulève sont d’ores et déjà déployés ou en cours de déploiement. Nous ne soutiendrons pas la caducité de cette proposition de loi et nous resterons attachés à faire vivre la sagesse stoïcienne de Cicéron : la vieillesse est noble, lorsqu’elle se défend elle-même, garde ses droits, ne se vend à personne, et jusqu’au dernier souffle domine sur les siens. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Michèle Victory.
Mme Michèle Victory (SOC). Nous souhaitons avant tout exprimer tout notre soutien et toute notre fraternité à nos concitoyens de la Martinique et de la Guadeloupe, qui connaissent des difficultés depuis deux semaines. Nous espérons vivement que le calme reviendra avec de vraies solutions concertées entre les parties prenantes. J’associe naturellement à mon intervention Josette Manin et Hélène Vainqueur-Christophe, retenues en circonscription pour les raisons que nous connaissons.
Mme Michèle Victory (SOC). Comme cela vient d’être rappelé à plusieurs reprises, la Martinique, qui était un des départements les plus jeunes de France il y a vingt ans, est aujourd’hui, avec la Guadeloupe, l’un des territoires français où la proportion de personnes âgées est la plus forte. Les démographes sont unanimes : dans trente ans, une personne sur deux y sera âgée de 60 ans et plus, faisant ainsi de la Martinique le territoire le plus âgé de l’archipel France. Ainsi, selon l’INSEE, au 1er janvier 2014, la Martinique comptait 12 500 habitants de moins qu’en 2009, avec 383 910 habitants, soit une baisse annuelle moyenne de 0,6 %.
Mme Michèle Victory (SOC). Différentes raisons expliquent cette problématique, et d’abord la transition démographique que le territoire connaît depuis vingt ans. En effet, même s’il existe des difficultés au niveau du pouvoir d’achat et du système de soins, les populations vivent plus longtemps que leurs aînés : 80 ans en moyenne pour les hommes et 84 ans pour les femmes. S’ajoute à cela la chute du nombre de naissances, car les Martiniquaises ont moins d’enfants que leurs parents : on dénombre deux naissances par femme, contre six il y a cinquante ans.
Mme Michèle Victory (SOC). Une autre explication, historiquement malheureuse, concerne l’envoi vers l’Hexagone de jeunes de moins de 35 ans par le bureau pour le développement des migrations dans les départements d’outre-mer pendant vingt ans, depuis les années 1960. C’est autant de jeunes qui ont refait leur vie dans l’Hexagone plutôt qu’en Martinique. Les jeunes fonctionnaires ultramarins mutés dans l’Hexagone peinent à revenir dans leur territoire d’origine, alors qu’ils doivent pouvoir le faire sans difficulté du fait de leur centre d’intérêts matériels et moraux. Notons à ce sujet la question de la prise en charge des aînés lorsque les familles demeurent dans l’Hexagone et celle des nombreux dossiers de mutation des administrés martiniquais qui ne trouvent pas d’issue favorable de la part des administrations.
Mme Michèle Victory (SOC). Enfin, la Martinique fait face à une fuite de jeunes talents. Ils sont nombreux à s’installer durablement dans l’Hexagone pour exercer une activité après leurs études supérieures afin d’avoir de meilleures chances de promotion sociale, ce qui conduit à un déficit migratoire et à une modification de la structure de la population. Quid des difficultés des jeunes à revenir dans leur territoire, quand on voit leurs difficultés pour se faire recruter ou se faire correctement rémunérer à leur retour au pays ?
Mme Michèle Victory (SOC). Par ailleurs, les difficultés économiques imposées par le vieillissement de la population sont exposées par les chiffres inscrits dans la proposition de résolution. Un retraité sur quatre perçoit le minimum vieillesse ; un retraité sur trois âgé de plus de 65 ans vit seul et potentiellement isolé ; plus de la moitié des retraités martiniquais vit en dessous du seuil de pauvreté, qui est de 615 euros en Martinique, contre 997 euros en France hexagonale. Cette situation risque de s’aggraver dans les prochaines années avec l’augmentation du nombre des personnes âgées, seules les entreprises de la Silver économie en tirant avantage.
Mme Michèle Victory (SOC). Madame la ministre déléguée, voici quelques propositions qui permettent de lutter contre le déclin démographique et ses effets sur la Martinique : faciliter le retour des jeunes Antillais, avec une grande vigilance sur les problèmes de discrimination à l’embauche et une réelle prise en compte des CIMM des fonctionnaires ; accorder des prestations familiales dès le premier enfant, le temps de réguler les questions démographiques ; avoir un meilleur pilotage statistique des politiques publiques pour améliorer les leviers de lutte contre le déclin démographique, les chiffres les plus récents remontant souvent à six ans ; mieux accompagner nos aînés martiniquais après leur retraite ; élargir les compétences et les moyens de l’Agence de l’outre-mer pour la mobilité (LADOM) pour appuyer les retours volontaires des jeunes ultramarins ; enfin, aller vers les chemins de la réparation sur des dossiers comme la pollution au chlordécone ou encore la lutte contre la vie chère et la redynamisation du territoire.
Mme Michèle Victory (SOC). Vous l’avez compris, le groupe Socialistes et apparentés votera cette proposition de résolution de notre collègue Manuéla Kéclard-Mondésir, qui invite le Gouvernement à permettre à la Martinique de prendre en compte et de reconnaître la richesse de ses aînés, mais aussi de retrouver sa vitalité et sa jeunesse pour l’avenir. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe GDR.)
M. le président (LAREM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
M. le président (LAREM). Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :Suite de la discussion de la proposition de résolution visant à la mise en place d’un plan exceptionnel d’accompagnement du phénomène de vieillissement accéléré de la Martinique ; Discussion de la proposition de loi visant à atténuer les inégalités d’accès à l’enseignement supérieur générées par Parcoursup ; Discussion de la proposition de résolution visant à lutter contre la banalisation des discours de haine dans le débat public ; Discussion de la proposition de loi portant diverses mesures de justice sociale ; Discussion de la proposition de résolution européenne relative au financement de la transition écologique ; Discussion de la proposition de loi garantissant le libre-choix des communes en matière de gestion des compétences « eau » et « assainissement » ; Discussion de la proposition de loi organique pour une protection des biens commun ; Discussion de la proposition de loi créant un statut juridique des biens communs.