Mme Caroline Fiat (FI). Monsieur le rapporteur général, la réunion au cours de laquelle la MECCS déterminera les sujets qu’elle entend aborder aura lieu la semaine prochaine. Vous prenez donc les décisions avant même qu’elle n’arrête les sujets qui seront abordés dans le cadre du printemps de l’évaluation, ce qui me pose problème.
M. Olivier Véran (LAREM). Madame Fiat, je constate que vous ne m’avez toujours pas compris !
Mme Caroline Fiat (FI). Évaluer ce qui est décidé ici fait partie du rôle des députés. Toutefois, c’est un peu plus facile pour un groupe de 300 députés, qui peut envisager d’évaluer cinquante politiques publiques. Dans mon groupe, nous ne sommes que dix-sept députés ; nous ne pourrons pas travailler sur cinquante sujets – c’est une différence de taille !Le printemps de l’évaluation présente un intérêt, mais nous n’avons pas tous les mêmes moyens pour travailler dans ce cadre. Je tenais à le dire.
Mme Annie Vidal (LAREM). Je n’ai pas pris la parole hier soir, car je voulais éviter que les sujets ne s’entremêlent ; nous parlons ici du PLFSS. Il est exact que le travail de la MECSS renforce celui qui est mené dans le cadre du printemps de l’évaluation.Les travaux que nous projetons de mener seront transpartisans. Nous proposerons des sujets à la commission des affaires sociales et à M. le rapporteur général, afin qu’ils les valident. Leur définition doit être le fruit d’un travail collectif de la commission des affaires sociales, du rapporteur général et de la MECSS.Nous aborderons le plus grand nombre de sujets possible. Ce que nous ne pouvons pas faire, nous ne le ferons pas. J’aimerais rassurer notre collègue Caroline Fiat : nous ne ferons pas plus que ce que nous ne pouvons faire, mais nous ferons le maximum pour enrichir le printemps de l’évaluation, très belle formule à laquelle la MECSS adhère complètement.
M. Boris Vallaud (SOC). Je suis tout à fait favorable à l’évaluation des politiques publiques, dès lors qu’elle produit un résultat. Je remercie Mme la présidente de la MECSS…
M. Boris Vallaud (SOC). …de l’énergie qu’elle déploie – ce n’est pas M. Lurton qui me contredira ! Le programme de travail est tout à fait ambitieux. Toutefois, il faut bien constater, et ce depuis deux ans et demi, que nous sommes un Parlement incroyablement faible pour une grande démocratie.
M. Boris Vallaud (SOC). Tant que nous n’aurons pas résolu ce problème, nous pourrons mener toutes les évaluations que nous voulons, elles produiront probablement peu d’effets.
M. Thibault Bazin (LR). Il me semble qu’il ne faut pas opposer les deux démarches. Nous pouvons demander des comptes au Gouvernement, sous la forme de rapports – il en est que nous attendons toujours, d’ailleurs.
M. Thibault Bazin (LR). Dans les bleus budgétaires que nous recevons, certaines données qualitatives ou quantitatives sont incomplètes.Demander au Gouvernement des rapports – et s’assurer qu’il les remette – n’exclut pas de mener parallèlement des missions d’évaluation. Il ne faut pas opposer les deux démarches. Évitons un fonctionnement en tuyaux d’orgue ! Nous sommes en droit de demander des rapports au Gouvernement.
M. Jean-Pierre Door (LR). L’article 18 porte sur les relations entre l’État et la sécurité sociale. Monsieur le rapporteur général, vous connaissez notre position : nous déplorons l’absence de compensation par l’État des 3 milliards d’euros dépensés l’an dernier en réponse à la crise des gilets jaunes. Mais la question n’est pas là.L’annexe 5 est vraiment difficile à digérer. Elle fait plus de 300 pages. J’aimerais simplement savoir à quoi correspondent les crédits de 5,1 milliards ouverts sur le budget de l’État destinés à la sécurité sociale.
Mme la présidente (LR). L’amendement no 1006 de M. Joël Aviragnet, tendant à supprimer l’article 18, est défendu.
(L’amendement no 1006, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. Jean-Pierre Door (LR). J’aurais aimé avoir une réponse à ma question portant sur les crédits de 5,1 milliards prévus à l’article 18. À quoi correspondent-ils ?Quant à l’article 19, il comporte un tableau illustrant bien la politique menée par le Gouvernement cette année. Les comptes sociaux présentent un déficit supérieur à 5 milliards d’euros, après une embellie l’année précédente. Cette situation financière, dont nous voyons très bien l’origine, est tout à fait en phase avec ce que nous avions prévu.
M. Olivier Véran (LAREM). Monsieur Door, il s’agit d’une compensation à l’euro près des allégements de charges, par des crédits budgétaires. Il s’agit d’un exercice annuel, présenté dans l’annexe 5, consistant à prévoir des compensations pour la sécurité sociale financées par le budget de l’État, sous forme de crédits budgétaires. Faute d’une compensation systématique, les compensations prennent la forme de crédits budgétaires.
M. Jean-Pierre Door (LR). À quoi correspond la somme de 5,1 milliards d’euros ?
M. Olivier Véran (LAREM). Nous avons eu le débat sur les non-compensations. Certains orateurs ont affirmé que, depuis vingt ans, tous les allégements de charges ne sont pas compensés. En réalité, ils le sont presque tous. (« Ah ! » sur les bancs du groupe SOC.)Si tel n’est pas le cas, des crédits budgétaires alimentent les caisses de la sécurité sociale. Voilà à quoi correspondent les 5,1 milliards d’euros prévus à l’article 19.
Mme la présidente (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1047, portant article additionnel après l’article 20.
M. Joël Aviragnet (SOC). Il vise à décaler de deux années l’amortissement de la dette sociale, afin de dégager des marges de manœuvre pour financer l’hôpital public ainsi que la perte d’autonomie. Nous avons défendu tout à l’heure un amendement similaire, que vous avez repoussé en nous renvoyant au printemps de l’évaluation, monsieur le rapporteur général.J’aimerais vous alerter, une fois encore, sur la situation dans laquelle se trouve l’hôpital public. Nous vous avons dit hier que vous êtes assis sur un baril. L’an dernier, nous vous avons alerté sur les retraites, sans succès ; chacun a vu comment cela s’est terminé.Il n’est jamais très confortable, certainement – mais je ne siège pas au banc du Gouvernement –, de dire le contraire de ce que l’on a dit deux mois auparavant. J’aimerais bien ne pas revivre la même situation que celle que nous avons connue l’an dernier. Il est urgent d’agir. Lorsque le Gouvernement se dédit dans un délai de deux mois, ce sont tous les élus qui en subissent les conséquences.
(L’amendement no 1047, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. Stéphane Viry (LR). L’article 23 porte sur la trajectoire financière pluriannuelle de la sécurité sociale. Résonnent en moi – et en nous, mes chers collègues – les propos tenus par le Premier président de la Cour des comptes, Didier Migaud, lorsqu’il est venu, comme chaque année, devant la commission des affaires sociales, afin de nous éclairer sur cette trajectoire. Il a dit des choses simples, fortes et claires. Il a évoqué une rupture avec une conduite vertueuse à laquelle la France s’était obligée depuis le quinquennat de Nicolas Sarkozy, confirmée sous François Hollande, consistant à restaurer les comptes sociaux en vue d’atteindre l’équilibre des comptes. Cet objectif devait être atteint en 2020.Manifestement, vos choix – sur lesquels nous ne reviendrons pas – et les relations que vous instaurez entre la sécurité sociale et l’État impliquent un renoncement à cette vertu : il y a une rupture dans les trajectoires financières, et vous créez de la dette. Ce n’est pas insignifiant, je voulais le rappeler.Il y a donc une dégradation des comptes sociaux, et un déficit qui repart – mais sans qu’un euro supplémentaire vienne financer des dépenses de santé ! On pourrait admettre que vous choisissiez d’augmenter les dépenses pour répondre à des besoins de santé, ou tout au moins nous aurions pu en discuter. Ce n’est pas le cas, je le déplore et je tenais à le dire.
Mme la présidente (LR). L’amendement no 1048 de M. Joël Aviragnet, tendant à supprimer l’article 23, est défendu.
(L’amendement no 1048, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. Olivier Véran (LAREM). En application des articles 101 et 121-3 du règlement, je demande, au nom de la commission des affaires sociales, une seconde délibération sur l’article 13.
Mme la présidente (LR). Souhaitez-vous nous en dire davantage sur votre amendement no 1, monsieur le rapporteur général ?
M. Olivier Véran (LAREM). Ce matin, deux amendements identiques ont été adoptés ; ils suppriment la possibilité de moduler les sanctions infligées aux entreprises en cas de travail dissimulé. Il y a eu un moment de flottement dans l’hémicycle, et le vote aurait pu aboutir à un résultat bien différent.Je redis que les dispositions existantes sont inapplicables ; il est nécessaire que les inspecteurs des URSSAF – unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales – puissent moduler les sanctions.
M. Boris Vallaud (SOC). L’inattention d’un certain nombre de parlementaires au moment du vote sur ces amendements ce matin n’a d’égale que notre surprise vis-à-vis de cette demande de seconde délibération.Le groupe Socialistes et apparentés demande donc non seulement un scrutin public, mais aussi une suspension de séance de dix minutes, afin de permettre aux parlementaires qui le souhaiteraient de participer à ce vote.
Mme la présidente (LR). Monsieur Aviragnet, c’est vous qui avez la délégation de la présidente de votre groupe ; confirmez-vous la demande de suspension de séance ?
M. Pierre Dharréville (GDR). Je voudrais dire d’un mot ma consternation devant cette opération. Ces amendements ont été adoptés en bonne et due forme, et ils sont importants. Je demande moi aussi une suspension de séance.
M. Thibault Bazin (LR). Juste avant la suspension de séance, je voudrais exprimer mon étonnement. Madame la ministre, nous étions ensemble lorsqu’il y a quelques semaines, ici même, l’issue d’un vote a été contestée par nombre d’entre nous. Nous avons demandé une seconde délibération, mais elle n’a pas été acceptée.Ce qui me dérange, c’est ce déséquilibre : quand cela arrange la majorité, il y a une seconde délibération ; quand cela ne vous arrange pas, il n’y en a pas. (Applaudissements sur les bancs des groupes LR et SOC.) Je ne voudrais pas que ce deux poids, deux mesures, devienne une pratique systématique. L’examen des textes en serait complètement biaisé, et nous donnerions une mauvaise image de notre démocratie. (Approbations sur les bancs du groupe LR.)
Mme Cendra Motin (LAREM). Car, naturellement, c’est un article du règlement que vous n’avez jamais utilisé !
Mme la présidente (LR). Mes chers collègues, j’envisageais, quoi qu’il en soit, de vous proposer une suspension au cours de ce long après-midi. Elle a lieu maintenant.
(La séance, suspendue à seize heures cinquante, est reprise à dix-sept heures.)
Mme la présidente (LR). La séance est reprise.Sur l’amendement no 1, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Comme je le disais tout à l’heure, je suis évidemment consterné par cette seconde délibération surprise. Je comprends que vous ayez été un peu vexé que le vote n’aille pas dans votre sens, monsieur le rapporteur général, mais vous avez demandé cette seconde délibération au nom de la commission, alors qu’à ma connaissance, elle ne s’est pas réunie. Je ne sais donc pas d’où vient cette nouvelle demande.Je ne pense pas, en outre, que le vote de ce matin ait été entaché de flou, qu’il ait été consécutif à un trouble de notre assemblée. Il a été délibéré. Peut-être certains de nos collègues de la majorité se sont-ils abstenus volontairement de lever la main, à la suite du débat sérieux que nous avons eu sur ces amendements. Je vais en dire un mot.Ces amendements portaient sur un point important : le texte tend à assouplir certaines sanctions à l’encontre des auteurs de fraudes patronales aux cotisations sociales. C’est donc une forme d’encouragement à ce type de pratiques et, de surcroît, un manque à gagner pour le budget de la sécurité sociale.Ces amendements ont été adoptés. Je suggère que notre assemblée confirme son vote et qu’elle réaffirme la prééminence du Parlement en ce qui concerne ses propres choix. Je vous invite donc, mes chers collègues, à confirmer notre vote initial.
Mme Caroline Fiat (FI). Je suis moi aussi consternée par cette demande de seconde délibération. Vous la demandez au nom de la commission, monsieur le rapporteur général, alors que celle-ci ne s’est pas réunie, pas plus que son bureau. Ou alors nous n’avons pas été conviés, ce qui serait dommage puisque, en tant que membres de la commission, nous sommes les premiers concernés par ce genre de décisions.Il a déjà fallu une seconde délibération sur la loi relative à la bioéthique, puis, la semaine dernière, sur le projet de loi de finances. Dès que les choses ne vont pas dans le sens du Gouvernement ou du rapporteur, il faut une seconde délibération. Les débats ont pourtant pour but de convaincre nos collègues du bien-fondé de nos propositions ou des améliorations que nous souhaitons apporter au texte. Or, systématiquement, dès qu’un amendement de l’opposition est adopté, vous demandez une seconde délibération. Je vous invite donc à travailler entre vous ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.) Il n’y a plus besoin d’opposition !Il va falloir réagir ! S’il y a une opposition, ce n’est peut-être pas pour rien. Nous sommes censés travailler tous ensemble, et c’est pourquoi nous vous faisons des propositions et nous essayons de travailler les textes. Mais, dès que quelque chose de l’opposition passe, il faut une seconde délibération pour l’annuler. Vous êtes vraiment en train de faire quelque chose de très moche pour la démocratie ; les votes ont eu lieu.En plus, on sait très bien qu’il y aura une deuxième lecture, au retour du Sénat, à l’occasion de laquelle vous auriez pu apporter les corrections que vous vouliez. Mais vous préférez revenir sur notre travail de parlementaires. Or c’est très dangereux, parce que vous faites comprendre par là que le Parlement ne sert à rien, ce qui n’est pas le cas. Je vous invite donc à faire attention à ce que vous faites. (Applaudissements sur les bancs des groupes FI et GDR.)
Mme la présidente (LR). Les demandes de parole étant nombreuses, je vous demande de veiller à la brièveté de vos interventions.La parole est à M. Adrien Quatennens.
M. Adrien Quatennens (FI). Nous essayons parfois d’expliquer à l’extérieur ce qui se passe dans cet hémicycle. Je vais donc profiter de mon intervention pour faire comprendre ce qui est en train de se passer.À cette heure, on peut raisonnablement s’interroger : est-ce encore l’Assemblée nationale, ou est-ce un théâtre, dans lequel on a monté un décor de carton-pâte ?
M. Olivier Véran (LAREM). C’est l’hôpital qui se fout de la charité !
M. Adrien Quatennens (FI). Voilà précisément ce qui s’est passé : ce matin, la majorité a été battue sur un amendement important, relatif à des exonérations sociales et fiscales. Et, puisque le vote ne vous satisfait pas ; puisqu’il n’est pas conforme à la fonction qui est, selon vous, celle de cette assemblée, à savoir celle d’une imprimante des desiderata du monarque présidentiel ; puisqu’il y a, de votre point de vue, une rature, nous sommes appelés cet après-midi à délibérer de nouveau !À quoi servons-nous ? À ce train-là, vous avez raison : fermez l’Assemblée nationale et jetez les clés dans la Seine ! À quoi nos débats servent-ils, si vous ne respectez pas nos votes et nous faites délibérer à nouveau ? À quoi servons-nous ? Vous semblez accepter difficilement, lorsqu’un point fait débat, que nous ne votions pas tous de la même manière, que nous puissions nous convaincre les uns les autres. Mais là, c’est pire : parce que vous avez été battus, il faut redélibérer ! Et ce n’est pas la première fois que cela arrive !
Mme la présidente (LR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour un rappel au règlement.
M. Thibault Bazin (LR). Il se fonde sur l’article 101. Pour être clair, je ne parlerai pas du fond, mais de la forme.
M. Olivier Véran (LAREM). Sur le fond, vous avez oublié de voter !
M. Thibault Bazin (LR). J’invite Mme la ministre, plutôt que M. le rapporteur général, à demander cette seconde délibération, puisque cet article dispose : « la seconde délibération est de droit à la demande du Gouvernement ou de la commission saisie au fond ».
M. Thibault Bazin (LR). Certes, mais la commission ne s’est pas réunie. Pour la sécurité de nos débats, il vaudrait mieux que ce soit le Gouvernement qui demande la seconde délibération.
Mme la présidente (LR). En réalité, mon cher collègue, on considère que le rapporteur général a mandat pour présenter cette demande. (Exclamations sur les bancs des groupes LR et SOC.)
M. Pierre Dharréville (GDR). L’élégance minimale aurait commandé qu’il réunisse la commission !
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Valérie Rabault, pour un rappel au règlement.
Mme Valérie Rabault (SOC). Il se fonde sur l’article 101, alinéa 3, qui dispose que « les textes qui font l’objet de la seconde délibération », comme c’est le cas de cet amendement, « sont renvoyés à la commission, qui doit présenter, par écrit ou verbalement, un nouveau rapport ».
Mme Valérie Rabault (SOC). Puisque le rapporteur général n’a pas présenté de nouveau rapport sur cet amendement, il me semble que l’article 101, alinéa 3, n’est pas respecté.
Mme Valérie Rabault (SOC). De plus, madame la présidente, l’article 121-3 de notre règlement prévoit qu’une seconde délibération peut intervenir « à l’issue de l’examen des articles d’une partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale ». Sauf erreur de ma part, l’article 13 n’est pas la fin d’une partie. Par conséquent, ce vote ne peut pas intervenir maintenant. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, FI, GDR et LR.)
Mme la présidente (LR). Dans la mesure où vous êtes directement interpellé, monsieur le rapporteur général, il vous appartient à présent de vous expliquer.
M. Olivier Véran (LAREM). Je répondrai sur la forme, puis, peut-être, sur le fond, parce que je crois qu’il intéresse les députés réunis dans l’hémicycle.
M. Olivier Véran (LAREM). Sur la forme, je rappelle que nous devons examiner – et c’est tout à fait normal – 1 200 amendements au projet de loi de financement de la sécurité sociale et que nous les abordons depuis ce matin au rythme soutenu de 40 amendements à l’heure, sans priver personne, je crois, de parole ; nous avons tous l’occasion d’exprimer nos positions.Par ailleurs, juste avant le vote pour lequel je demande une seconde délibération, nous avons discuté d’un amendement qui allait exactement dans le même sens que les deux en cause, et manifestement, lors de ce premier vote, il y a eu un léger flottement dans les rangs de la majorité et d’une partie de l’opposition, si bien que certains collègues n’ont pas levé la main… (Vives exclamations sur les bancs du groupe LR, FI et GDR.)
M. Olivier Véran (LAREM). …et je comprends parfaitement les critiques qui peuvent être émises. Mais, lorsque vous parlez de théâtre, c’est un peu exagéré.Le règlement me fonde à demander, au nom de la commission des affaires sociales, une seconde délibération.Je vais maintenant vous dire un mot sur le fond…
M. Olivier Véran (LAREM). …parce que nous allons être amenés à voter dans quelques minutes, et je pense que cela vous intéresse.La majorité est déterminée à lutter contre le travail dissimulé.
M. Olivier Véran (LAREM). L’année dernière, nous avons adopté en commission, puis en séance, une disposition répondant à ce que nous avaient dit les inspecteurs des URSSAF travaillant sur le terrain : dans la mesure où elles n’étaient pas modulables, les sanctions prévues en cas de travail dissimulé étaient peu adaptées aux manquements minimes d’entreprises qui ne méritaient pas d’être condamnées comme pour une grosse fraude. Les sanctions n’étaient donc pas appliquées, parce qu’elles n’étaient pas applicables en l’état.Le dispositif adopté l’année dernière permet donc de moduler les sanctions pour les adapter aux situations, au cas par cas, donnant ainsi aux inspecteurs des URSSAF la capacité de déterminer le niveau des sanctions. Et savez-vous ce qui se passe depuis un an ? Les sanctions sont appliquées, parce qu’elles sont applicables.Supprimer le caractère modulable des sanctions, ce serait revenir à la situation antérieure et, finalement, se priver des moyens de sanctionner les entreprises qui pratiquent le travail dissimulé. Je crois que, sur le fond, nous pouvons nous retrouver autour de cet amendement no 1. J’espère donc qu’il sera voté à l’unanimité. (Mme Cendra Motin, rapporteure pour avis de la commission des finances, applaudit.)
Mme la présidente (LR). Madame la présidente Rabault, en vertu d’une abondante jurisprudence, de nombreuses secondes délibérations ont lieu à la demande du rapporteur,…
Mme la présidente (LR). …qui dispose à ce titre d’un mandat de la part de la commission. C’est ainsi, c’est l’usage.Par ailleurs, je vous informe que nous arrivons au terme de la troisième partie et que nous ne pouvons pas passer à la quatrième sans l’avoir votée. C’est la raison pour laquelle cette seconde délibération intervient maintenant.Vous souhaitez, madame la présidente Rabault, formuler un nouveau rappel au règlement ?
Mme Valérie Rabault (SOC). Avec tout le respect que je vous dois, madame la présidente, les statistiques sur les secondes délibérations demandées par une commission sont maigres. J’ai inauguré la pratique en 2016, en tant que rapporteure générale du budget, lors de l’examen du projet de loi de finances ; le deuxième à en demander une, sur un autre texte, a été Dominique Raimbourg, alors président de la commission des lois. Il doit donc y avoir eu, en tout et pour tout, trois demandes de seconde délibération par une commission. Voilà les faibles statistiques dont nous disposons, et j’ai vécu l’un de ces deux cas que j’ai mentionnés.
Mme la présidente (LR). J’ai vécu moi aussi des secondes délibérations, notamment sur la loi NOTRe…
Mme Valérie Rabault (SOC). Je parle de celles qui ont été demandées par un rapporteur ou un président de commission.
Mme Valérie Rabault (SOC). Il me semble qu’en l’état, l’alinéa 3 de l’article 101 n’est pas respecté, et que cette seconde délibération ne peut pas se tenir.
M. Éric Coquerel (FI). Tout ce que vient de dire Valérie Rabault me semble de bon sens, et j’ai du mal à croire que l’on puisse fonder une jurisprudence sur des cas aussi peu nombreux.Mais je voudrais surtout m’adresser à mes collègues de la majorité : deux secondes délibérations en une semaine, ce n’est pas possible !Je ne connais pas les arcanes de l’Assemblée nationale, je ne suis pas député depuis longtemps, mais je note que, dès qu’un vote ne correspond pas à ce que veut soit le Gouvernement, soit la majorité de la majorité, vous recommencez jusqu’à ce que le résultat convienne. Vous rendez-vous compte qu’en agissant ainsi, vous minez votre propre légitimité, pas seulement celle de l’opposition ?
M. Éric Coquerel (FI). Vis-à-vis de l’opinion publique, c’est absolument dévastateur. Les gens se demandent à quoi nous servons.Vous avez déjà procédé ainsi pour un amendement relatif au sport, pour 15 millions d’euros, deux heures après le vote ! Le Gouvernement a attendu qu’il y ait moins de députés présents dans l’hémicycle pour être certain d’obtenir la majorité. (M. Adrien Quatennens applaudit.) Vous récidivez aujourd’hui après être allés chercher, pendant plusieurs heures, le nombre de votants nécessaire. Vous délégitimez l’Assemblée nationale.
Mme la présidente (LR). Je vous livre quelques éléments statistiques : sous la XIIIe législature, trois secondes délibérations ont été demandées par un rapporteur ; sous la XIVe, quatre ; sous la XVe, cinq.
M. Jean-Philippe Nilor (GDR). Ce qui est en train de se passer est absolument scandaleux et honteux, tant sur le fond que sur la forme.Votre décision, même si elle n’était pas illégale, est profondément illégitime. Certains collègues de La République en marche ont levé la main pour voter pour ; ils doivent l’assumer. S’ils doivent se faire taper sur les doigts chaque fois qu’ils lèvent la main, cela devient grave. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. Jean-Philippe Nilor (GDR). D’autres se sont fait taper sur les doigts parce qu’ils n’ont pas levé la main. Il faudrait savoir ! (Mêmes mouvements.)La présidente – je la prends à témoin – nous a alors relancés.
M. Jean-Philippe Nilor (GDR). Elle a tendu la perche, et personne dans la majorité ne l’a saisie.Votre attitude marque un manque de respect pour le travail de l’opposition…
M. Jean-Philippe Nilor (GDR). …mais nous en avons l’habitude depuis le début de cette législature. Là, vous êtes en train de faire des membres de votre propre majorité des travailleurs dissimulés ! (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et LR.)
M. Éric Woerth (LR). Une seconde délibération n’a rien de scandaleux ; c’est la règle. Tous les gouvernements y ont eu recours et, si l’opposition était au pouvoir, elle procéderait de la même manière.Il est préférable que les règles soient claires et que le sens de nos votes le soit aussi.Il serait plus simple et plus compréhensible que la ministre de la santé et des solidarités demande cette seconde délibération. La demande émane habituellement du Gouvernement et rarement de la commission, car la question se pose toujours de savoir si le rapporteur ou le président de la commission est bien mandaté par celle-ci alors qu’elle ne s’est pas réunie.Il est assez classique que le Gouvernement sollicite une seconde délibération, et une demande en ce sens de la ministre ne poserait aucun problème. Nous procéderions au vote immédiatement et nous pourrions passer à autre chose.
Mme la présidente (LR). Madame la ministre, souhaitez-vous répondre à la suggestion de M. Woerth ?La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Pourquoi devrions-nous dessaisir l’Assemblée d’une part des prérogatives que le règlement lui accorde ?
M. Olivier Véran (LAREM). Au nom de quoi devrions-nous systématiquement demander au Gouvernement d’intervenir quand nous pouvons prendre nos responsabilités ? C’est la même logique que pour l’évaluation que nous avons évoquée précédemment. Je vous propose donc de passer au vote.Monsieur Coquerel, vous n’étiez pas présent dans l’hémicycle – c’est normal, vous étiez occupé en commission.
M. Éric Coquerel (FI). En effet, comme tous mes collègues de la commission des finances.
M. Olivier Véran (LAREM). Si vous l’aviez été, vous auriez constaté qu’il y a une demi-heure, le Gouvernement a été battu et que ni lui ni moi n’avons demandé de seconde délibération.
M. Pierre Dharréville (GDR). Vous avez contribué à le faire battre, à ce moment-là !
M. Olivier Véran (LAREM). Vous auriez vu qu’hier et ce matin, le Gouvernement a été battu sur d’autres votes sans qu’une seconde délibération soit sollicitée.
M. Pierre Dharréville (GDR). Vous devriez la demander lorsque la commission est battue ! Or vous ne l’avez jamais fait !
M. Olivier Véran (LAREM). Je l’assume ! Si je demande une seconde délibération sur ce sujet et pas sur les autres, c’est parce que le vote sur ces derniers a eu lieu à la régulière – je pense notamment à l’amendement sur les moniteurs de ski, sur lequel les députés se sont prononcés en toute connaissance de cause.En revanche, dans le cas qui nous occupe, le vote est intervenu dans un moment de flottement. J’en veux pour preuve que la présidente de séance a fait remarquer que les mains ne s’étaient pas levées et qu’il fallait y veiller pour le bon déroulement du vote.
Mme la présidente (LR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 93 Nombre de suffrages exprimés 91 Majorité absolue 46 Pour l’adoption 72 Contre 19
(L’amendement no 1 , modifiant l’article 13, est adopté.)
Vote sur l’ensemble de la troisième partie
Mme la présidente (LR). Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.
(L’ensemble de la troisième partie du projet de loi est adopté.)
Quatrième partie
Mme la présidente (LR). Nous abordons la quatrième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses pour l’année 2020.
Avant l’article 24
Mme la présidente (LR). Je suis saisie d’un amendement no 2074 portant article additionnel avant l’article 24 et faisant l’objet d’un sous-amendement no 2076.La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Mme Agnès Buzyn. Le Gouvernement est particulièrement attentif à l’évolution des ressources des établissements de santé. En témoigne la campagne tarifaire de 2019 qui a été la plus favorable depuis dix ans : tarifs en hausse ; dégel intégral des fonds mis en réserve ; restitution de toute la sous-exécution de l’ONDAM en 2018, pour près de 300 millions d’euros. Plusieurs chantiers structurants ont également été engagés pour transformer le financement de l’hôpital et sortir du tout-T2A ainsi que pour allouer les financements les plus adaptés aux besoins des territoires.Il me paraît donc crucial – vous êtes plusieurs à le proposer – d’aller encore plus loin et de donner aux établissements de santé une visibilité pluriannuelle sur l’évolution de leurs ressources, conformément à l’orientation retenue dans le plan élaboré sous l’égide de la task force « financement de la santé », qui pilote les chantiers sur l’évolution du financement du système de santé. C’est donc l’objet de l’amendement que je vous propose. La visibilité de la ressource sur plusieurs années est essentielle pour les établissements. C’est la condition pour que tous, publics comme privés, puissent s’engager pleinement dans la transformation fixée par la stratégie « Ma santé 2022 » qui a inspiré la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé que vous avez votée en juillet dernier. Cette visibilité permettra aux établissements de santé de développer leurs investissements et leur politique de ressources humaines dans une logique d’amélioration des conditions de travail et de renforcement de l’attractivité.Je souhaite que nous aboutissions dans les prochaines semaines, avec toutes les fédérations d’établissements de santé, à un protocole qui permette de définir des taux d’évolution moyens minimaux des différentes ressources des établissements. Les travaux avec toutes les fédérations d’établissements de santé ont débuté et je pense en responsabilité que nous pouvons réussir.Cet amendement propose une base légale pour des engagements mutuels ambitieux et chiffrés. Il s’agit d’une avancée historique – et je pèse mes mots. En donnant une visibilité pluriannuelle aux établissements de santé, nous actionnons à nouveau les leviers de la confiance. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Mme la présidente (LR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir le sous-amendement no 2076, à l’amendement no 2074.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Les hôpitaux publics et privés manquent de financements, mais aussi d’une visibilité permettant une bonne gestion des personnels et des investissements. Si les contraintes budgétaires ne permettent pas de leur donner plus de financements, il est intéressant de leur apporter plus de visibilité. La semaine dernière, la commission des affaires sociales a voté ma proposition d’une expérimentation visant à leur donner une visibilité de leurs ressources sur trois ans.L’amendement du Gouvernement va encore plus loin en généralisant le principe de cette visibilité, ce qui est très bien. Ce sous-amendement vise toutefois à en préciser les modalités. Les trajectoires étant fixées par période de trois ans maximum, on pourrait sans doute convenir d’une période allant de 2020 à 2022 puis de 2023 à 2025. Je propose quant à moi une visibilité pluriannuelle glissante et revue tous les ans – un système plus adapté au principe de l’annualité du budget. Ainsi, dès 2020, le protocole fixerait la trajectoire pour les années 2020, 2021 et 2022 ; en 2021, il fixerait la trajectoire pour les années 2021, 2022 et 2023 et ainsi de suite, l’important pour les établissements de santé étant d’avoir une visibilité « à » trois ans, et non « pendant » trois ans.
M. Olivier Véran (LAREM). La commission n’a pas pu examiner l’amendement ni le sous-amendement, mais il est vrai que nous avons déjà eu cette discussion. En effet, M. Isaac-Sibille avait dans un premier temps proposé un amendement qui prévoyait une expérimentation sur le sujet. J’en avais demandé le retrait, mais notre collègue s’est en fait montré visionnaire en anticipant les travaux en cours entre le Gouvernement et les fédérations hospitalières. À titre personnel, cependant, je lui demanderai de retirer ce sous-amendement qui ajoute de l’annualité à la pluriannualité, d’autant que le dispositif proposé par le Gouvernement est l’aboutissement de savantes négociations avec les diverses fédérations.Quoi qu’il en soit, cet amendement constitue un très grand pas. Cela fait des années que l’on parle de la pluriannualité du financement des établissements de santé, mais je ne m’attendais pas à ce qu’elle intervienne dès le PLFSS pour 2020. Certes, des discussions étaient en cours depuis plusieurs mois mais dans ce domaine, les choses sont généralement extrêmement lentes à se mettre en place, ce dont je suis d’ailleurs le premier à me plaindre. Là, elles sont allées vite et bien, grâce à un consensus au sein des fédérations. J’espère donc que l’Assemblée soutiendra unanimement cet amendement.
Mme la présidente (LR). Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement ?
Mme Agnès Buzyn. Je voudrais remercier M. Isaac-Sibille qui a toujours défendu le principe de la pluriannualité mais je lui demanderai de retirer son sous-amendement, dans la mesure où les dispositions de l’amendement ont été négociées avec les fédérations.Je me suis engagée l’année dernière devant vous à travailler avec les fédérations à sécuriser leurs financements et je suis heureuse que nous ayons pu aboutir pour ce PLFSS.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Je retire volontiers mon sous-amendement, d’autant qu’il n’aurait rien changé pour cette année et qu’il sera toujours loisible d’en rediscuter l’année prochaine.Je confirme par ailleurs ce que vous avez dit, madame la ministre : cet amendement est historique, voire révolutionnaire. Il représente une avancée assez extraordinaire pour le fonctionnement des hôpitaux qui, jusqu’à présent, ne disposaient que de ressources « infra-annuelles ».
M. Boris Vallaud (SOC). Offrir une visibilité pluriannuelle aux établissements de santé est en effet une bonne idée et cet amendement une bonne nouvelle, sauf si cette visibilité revient à reconduire sur trois ans des budgets aussi contraints qu’ils l’ont été ces dernières années. Dans ce sens, la révolution n’est pas encore acquise.Je m’interroge par ailleurs sur la part que le Parlement prendra dans la définition de certains objectifs. En effet, nous serons toujours appelés à voter un objectif annuel de dépenses au travers de l’ONDAM.Cela me permet de terminer le propos que j’ai commencé avant-hier : l’ONDAM ne nous permet pas de répondre suffisamment nettement à la question des moyens de l’hôpital public. Quand nous le votons, nous ne sommes pas capables de dire s’il y a aura plus ou moins d’offre de soins, s’il y aura plus ou moins d’effectifs et quelle sera leur nature, quelle sera l’évolution de la rémunération moyenne des personnels de santé, ni quel sera le niveau d’investissement et s’il sera suffisant pour permettre aux personnels soignants d’atteindre les objectifs qui leur sont assignés. De la même manière, cet ONDAM ne dit rien de la prise en compte des risques psychosociaux à l’hôpital ni de la prévalence accrue du burn-out chez les professionnels de santé.Je propose donc que nous soyons consultés sur le résultat du travail accompli avec les établissements – il me semble que la représentation nationale a toute légitimité à se prononcer sur les critères de la pluriannualité –, que nous menions une réflexion approfondie sur les évolutions de l’ONDAM et que soit lancée une grande enquête sur les conditions de travail à l’hôpital.
M. Gilles Lurton (LR). J’ai le sentiment que nous avons là un bon dispositif qui devrait permettre aux structures hospitalières d’y voir un peu plus clair à plus long terme. Je regrette cependant que ce type d’amendement soit présenté directement dans l’hémicycle, sans que nous ayons pu en analyser soigneusement toutes les conséquences éventuelles.M. Véran sait très bien qu’il en va tout autrement en commission. En tout cas, moi qui participe aux auditions qu’il organise sur l’ensemble des articles du PLFSS, en plus de celles que nous essayons de mener de notre côté, je sais que ces sujets font l’objet de tout un travail en amont. J’avais cru comprendre que dans le cadre de la réforme du règlement, la volonté du président de l’Assemblée nationale était que l’on ne voie plus d’amendement gouvernemental arriver ainsi au dernier moment parce que c’est souvent comme ça que nous commettons des erreurs.
Mme Caroline Fiat (FI). Pas grave : on peut toujours procéder à une deuxième délibération…
M. Thibault Bazin (LR). On ne peut que se réjouir qu’une plus grande visibilité soit offerte aux établissements, mais je me pose tout de même des questions sur la signification de l’amendement. Il évoque un « protocole », des « engagements » ; ces derniers sont-ils de nature politique ou morale, ou pleinement juridiques ? Je m’interroge d’autant plus qu’il s’agit d’engagements massifs, à l’échelle de l’État.Qu’en est-il du principe d’annualité qui nous impose de voter chaque année le PLFSS ? Ce comité chargé de définir les engagements de l’État ne risque-t-il pas, dans les faits, de se substituer au Parlement ? Il faut préciser de quoi il s’agit : s’agit-il d’intentions ou s’agit-il d’une force juridique, contractuelle qui se substituerait au principe d’annualité ? Nous serions là quasiment au niveau de la loi organique puisque cela supposerait une modification de la LOLF. Cela risque donc de poser des problèmes de constitutionnalité.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je continue à être gêné par cet amendement pour au moins deux raisons. Premièrement, soit c’est un gadget, soit il pose effectivement la question de savoir qui décide et sur quoi porte la visibilité envisagée. S’il s’agit simplement d’expliquer aux hôpitaux que leur horizon est bouché pour les trois ans à venir et de leur faire anticiper les compressions déjà à l’œuvre, je ne vois pas ce que ça change à la situation que nous connaissons actuellement.Le deuxième problème vient d’être pointé par Thibault Bazin. Alors que nous votons le PLFSS chaque année, il n’y a ici aucune indication politique que nous pourrions valider sur ce qui pourra être dit aux hôpitaux pour les trois ans qui viennent. S’il s’agit simplement d’avoir une sorte de gestion administrative sans que l’orientation politique n’ait nulle part fait l’objet de délibérations, cela pose un véritable problème.Si j’entends le souci de visibilité des établissements sur leur trajectoire budgétaire, je ne vois pas bien comment cela va se traduire dans la réalité. C’est ce qui me gêne dans la proposition qui nous est faite. Puisque le PLFSS ne propose pas d’ONDAM sur trois ans – fort heureusement peut-être –, je ne vois pas très bien la portée de cet amendement.
M. Paul Christophe (UDI-A-I). Vous m’avez souvent entendu, madame la ministre, râler au sujet des amendements gouvernementaux qui viennent modifier la teneur d’un texte après que nous avons mené les auditions préalables. Je me réjouis cependant de cette avancée vers la pluriannualité, que nous défendons depuis un certain temps, qu’il s’agisse du secteur hospitalier, du médicament ou de l’innovation.Je partage aussi les inquiétudes exprimées par mes collègues quant au postulat de départ, au-delà de la grande confiance que nous vous accordons. Allez-vous poser certains garde-fous pour que ce secteur déjà en souffrance ne soit pas encore un peu plus abîmé en passant à une échelle pluriannuelle ? Nous avons besoin de quelques éclaircissements sur le mécanisme que vous entendez mettre en place. J’ai bien compris qu’une relation avec les fédérations était affirmée mais nous avons besoin d’être rassurés sur cette logique.
M. Jean-Pierre Door (LR). Le groupe de travail sur le pilotage de l’ONDAM présidé par M. Briet avait fait certains choix il y a quelques années. Il avait ainsi choisi d’interdire la fongibilité des diverses enveloppes à l’intérieur de l’ONDAM – il faudra peut-être pourtant évoluer un jour dans ce sens – et de prévoir une réserve, de 500 millions d’euros à l’époque, qui doit être aujourd’hui de 600 millions. Il faudrait savoir si on s’en sert ou non en cas de dépassement. J’ai cru lire dans le rapport publié il y a quelques jours par le comité d’alerte qu’il y avait eu un dépassement de 100 millions d’euros au niveau du secteur médico-social, ce qui donne un ONDAM de 2,6 au lieu de 2,5. Le comité d’alerte a argué de l’existence de la réserve pour dire que cela ne posait aucun problème mais nous n’avons pas de boule de cristal qui nous permette de prévoir l’évolution d’une année à l’autre. Il convient donc de vérifier ces points importants.
Mme Jeanine Dubié (LT). Cet amendement arrive à point nommé. En tout cas, il répond en partie à une revendication ancienne des fédérations de l’hospitalisation publique comme privée.Je regrette toutefois que nous n’en prenions connaissance que maintenant. En effet, le groupe Libertés et territoires a lui-même présenté en commission des amendements prévoyant l’expérimentation d’une garantie de financement pluriannuelle des hôpitaux qui tienne compte tout à la fois des activités des établissements et des besoins spécifiques des territoires. Nous avons d’ailleurs l’intention de les présenter à nouveau, notamment après l’article 24. Un débat sur le sujet a donc eu lieu en commission, et il est dommage que nous n’ayons pas discuté à cette occasion de la proposition du Gouvernement. Nous aurions ainsi pu mieux apprécier la portée des missions du nouveau comité économique de l’hospitalisation publique et privée, qui viendrait remplacer l’observatoire du même nom défini à l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale.Comment ce dispositif se traduira-t-il concrètement pour les centres hospitaliers et les cliniques privées de nos territoires ? En quoi modifiera-t-il leur quotidien et améliorera-t-il leur mode de fonctionnement ? Nous restons dans l’incertitude au regard de toutes ces questions.
Mme Agnès Buzyn. Je tiens à répondre à toutes ces interrogations, car cet amendement est très important et mérite des éclaircissements. Vous êtes nombreux à craindre que ce texte ne prive en quelque sorte le Parlement de sa souveraineté. Je souhaite rappeler que le vote du PLFSS s’impose chaque année, et que c’est bien le Parlement qui décide du budget. Pour autant, l’application du principe d’annualité des budgets ne doit pas se traduire par une imprévisibilité financière dans les établissements de santé. Nous essayons précisément de mettre fin à l’incertitude permanente qu’ils vivent depuis des années, au gré des votes annuels des tarifs hospitaliers dans le cadre du PLFSS. L’engagement de l’État permettrait ainsi d’atténuer le risque qui pèse tous les ans sur le vote de l’ONDAM.De fait, dans le champ de la santé, l’État s’engage régulièrement de façon pluriannuelle : quand par exemple nous signons la convention d’objectifs et de gestion – COG – de la Caisse nationale d’allocations familiales, cela induit un engagement budgétaire de l’État pour cinq ans. Ainsi, le fait de rassurer les établissements en leur donnant une visibilité sur trois ans n’est pas contradictoire avec le vote annuel du budget.Monsieur Door, vous vous interrogez sur le fonctionnement du dispositif. Chaque année, il est procédé, pour l’ONDAM des soins de ville et l’ONDAM hospitalier, à des mises en réserve qui contribuent à notre capacité d’amortir les éventuelles surprises rencontrées lors de l’exécution. Or sachez que le Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie n’identifie ni sur-exécution, ni sous-exécution des enveloppes.
Mme Agnès Buzyn. Nous n’avons pas la même lecture que vous du sujet, et considérons que ce comité ne nous a pas alertés.Monsieur Vallaud, vous demandez quel sera le contenu de l’engagement de l’État. Je tiens d’abord à préciser que si nous n’avons pas pu inscrire cette disposition dans le projet de loi initial, c’est parce que nous étions en discussion avec les fédérations hospitalières. C’est la raison pour laquelle cet amendement a été déposé si tardivement. Il n’en demeure pas moins qu’il s’agit d’un très bel amendement, qui permet d’inscrire dans le dur le mécanisme juridique de la pluriannualité des ressources. Bien évidemment, le contenu suivra, qui sera précisé en détail dans le cadre du protocole prévu au quatrième alinéa de l’amendement. En outre, rien n’empêchera les parlementaires d’amender cette disposition en deuxième lecture.
Mme Agnès Buzyn. En ce moment même, nous travaillons avec les fédérations à élaborer un mécanisme plus fin. Il aurait toutefois été dommage que, pour des raisons de calendrier, nous perdions un an dans la réalisation d’un engagement que j’avais commencé à tenir l’année dernière en ouvrant des négociations avec les représentants des établissements de santé. Il est en effet important de rassurer ces derniers après les années difficiles qu’ils ont vécues. Certes, l’année dernière, les tarifs hospitaliers ont connu pour la première fois une hausse, et je me suis engagée à ce que la campagne tarifaire de 2020 soit au moins aussi correcte à leur égard. Néanmoins, le fait de prendre des engagements pour trois ans devrait les tranquilliser considérablement. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM. – M. Isaac-Sibille applaudit également.)
Mme la présidente (LR). Je constate qu’il y a d’autres demandes d’intervention, mais il me semble que l’Assemblée a déjà été suffisamment éclairée. Vous vous êtes déjà exprimés, messieurs. Nous pouvons donc procéder au vote.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Je salue le contenu de cet article 24 qui s’inscrit dans la droite ligne de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé que nous avons adoptée cet été dans cet hémicycle. À l’époque, nous avions soustrait des futures ordonnances la question du financement des hôpitaux de proximité, afin d’en débattre dans le cadre du PLFSS et de l’inscrire plus rapidement dans le dur de la loi.Cet article prévoit que les hôpitaux de proximité soient financés par une garantie pluriannuelle de financement, ce qui leur donnera une visibilité bienvenue – nous venons d’en parler. La qualité des prises en charge sera également valorisée, ce dont on ne peut que se féliciter. Une dotation de responsabilité territoriale complétera ce financement, conformément à notre volonté que ces hôpitaux s’inscrivent plus que jamais dans la vie de leur territoire, aux côtés des professionnels de santé de ville. Le financement est donc là, après que nous avons fixé ici même, dans le dur de la loi, les missions et les objectifs des hôpitaux de proximité. C’est dans l’ordre des choses.Grâce aux dispositions de cet article, tout sera en place pour assurer la labellisation rapide d’un grand nombre d’hôpitaux de proximité, afin d’améliorer rapidement l’accès aux soins des Français au plus près de leur domicile. Madame la ministre, vous aurez donc tout le soutien de la majorité concernant cet article. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Mme Isabelle Valentin (LR). L’article 24 propose une refonte globale des modalités de financement des hôpitaux de proximité, décomposée de deux volets : d’une part, un modèle général de financement réinventé, et d’autre part, des modalités de rémunération supplémentaire des professionnels en exercice mixte, qui contribueront à assurer les missions des hôpitaux de proximité.Il est notamment proposé de verser une indemnité aux professionnels libéraux qui participeront à l’exercice de missions dans les hôpitaux de proximité. Cette indemnité s’ajoutera aux honoraires fixés sur la base de tarifs conventionnels, et concernera les professionnels libéraux qui interviendront directement dans la prise en charge hospitalière des patients.Toutefois, nous pouvons regretter que cet article ne précise pas les critères qui seront retenus tant pour définir les contours du territoire que pour mesurer les besoins de santé de celui-ci. Cela pourra rendre problématiques les évaluations qualitatives.Comme vous le savez, les hôpitaux de proximité constituent un levier essentiel de l’attractivité des territoires, tout particulièrement en milieu rural. C’est pourquoi les critères des besoins en offre de soins et de volume d’activité des établissements hospitaliers ne sont pas pertinents. Il serait préférable de retenir le périmètre du bassin de vie.Il est tout aussi étonnant que la dotation de responsabilité territoriale ne concerne que les hôpitaux de proximité, alors que les CPTS – communautés professionnelles territoriales de santé – dont ils peuvent être membres assurent en partie les mêmes missions.Ces enjeux sont essentiels au vu des chantiers qu’il reste à réaliser pour assurer le financement des hôpitaux de proximité, dont il faut rappeler que le déficit cumulé a doublé entre 2015 et 2018.Enfin, nous devons veiller à ne pas déstabiliser les professionnels de santé, notamment ceux qui exercent une profession libérale. Ainsi, l’instauration d’une offre de consultation de spécialistes dans les hôpitaux de proximité ne peut se concevoir qu’en complément de l’offre de soins libérale. La réponse aux besoins de santé qui s’expriment sur un territoire ne doit pas être réservée exclusivement aux hôpitaux de proximité, mais nécessite la mobilisation de chacun, en toute complémentarité.Somme toute, cet article 24 paraît flou et très incomplet. C’est la raison pour laquelle nous vous proposerons de nombreux amendements.
Mme Justine Benin (MODEM). Nous entamons la discussion d’une partie essentielle de ce projet de loi – essentielle, puisqu’elle aborde la réforme du financement des hôpitaux.Madame la ministre, je connais votre engagement pour améliorer l’offre de soins dans l’ensemble du territoire de la République. L’article 24 vise à garantir un financement adapté et pluriannuel aux hôpitaux de proximité. S’ajoutant à l’amendement no 2074 du Gouvernement, il représente une avancée que nous ne pouvons que saluer, puisqu’il permettra à l’ensemble des patients, dans tous les territoires, d’accéder à des soins primaires de qualité et de bénéficier d’un accès permanent à des consultations spécialisées et à des plateaux d’imagerie. C’est un réel progrès pour le maillage territorial de la santé.Cela étant, nos débats doivent être l’occasion d’entamer une réflexion plus globale sur les financements hospitaliers, notamment dans les outre-mer. Vous savez, madame la ministre, que le système de santé, dans mon territoire, souffre de difficultés financières chroniques, et que la santé est pour nos populations une préoccupation majeure. Les territoires d’outre-mer sont par ailleurs exposés à des contraintes naturelles et démographiques particulières qui occasionnent des surcoûts et engendrent d’importantes difficultés. Il est donc primordial d’engager une réflexion sur les dotations attribuées à leurs hôpitaux et de trouver une méthode de financement adaptée à l’ensemble de leurs spécificités. Je présenterai des propositions en ce sens.
M. Jean-Félix Acquaviva (LT). Je me permets d’intervenir sur l’article 24, qui traite des hôpitaux de proximité et du financement des hôpitaux en général, pour revenir sur un problème récurrent, celui de la prise en charge du déplacement du deuxième aidant pour les malades – en particulier les enfants gravement malades – qui ne peuvent pas être soignés en Corse en raison d’un manque de spécialités et d’une absence de centre hospitalier universitaire. À la suite de questions écrites et de l’engagement de Mme Gourault, la capacité a été offerte aux caisses primaires d’assurance maladie, si elles en étaient d’accord, de financer ces déplacements. Les CPAM en ont ainsi budgété 26 000 vers Nice, Marseille et Paris. Les élus et les associations demandent toutefois que cette capacité soit sécurisée juridiquement et financièrement, dans la loi, sans quoi les faiblesses budgétaires des caisses risquent de la mettre à mal. Cette crainte est réelle, mais les amendements que nous avons proposés pour y remédier ont malheureusement été jugés irrecevables. Il y va pourtant du droit à être soigné. J’espère donc que les personnes concernées, qui doivent faire face aux frais de transport et d’hébergement, obtiendront des réponses de votre part.
M. Boris Vallaud (SOC). Le temps de parole contraint me conduit à exercer une forme de droit de suite, même si je conçois que cette façon de faire n’est guère agréable. Je souhaite revenir sur la pluriannualité instituée par l’amendement que vient de proposer le Gouvernement. Je n’ai pas compris sur quels aspects le Parlement aurait à se prononcer : pourra-t-il le faire sur le « contenu » qui « suivra », pour reprendre l’expression de Mme la ministre ? Aura-t-il à statuer sur les modalités de régulation de la pluriannualité ? Par ailleurs, vous avez évoqué la COG, madame la ministre. Voterons-nous des perspectives pluriannuelles qui feront l’objet d’une forme de régulation à travers l’annualité budgétaire ?
M. Pierre Dharréville (GDR). Je reprends à mon compte les questions que vient de poser Boris Vallaud, et les compléterai. Envisagez-vous un horizon pluriannuel à ONDAM constant ? Madame la ministre, entendez-vous donner une prévisibilité à l’ensemble des établissements, ou seulement à ceux qui seraient en difficulté et auraient besoin d’un plan de rattrapage et de nouvelles perspectives – ce qui se comprendrait davantage ?S’agit-il seulement des investissements ? Dans ce cas, cela m’amènerait à faire une remarque sur le COPERMO, le Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers, car je suis choqué qu’à chaque fois qu’il s’engage auprès d’un établissement, le COPERMO demande en retour des suppressions de postes. C’est un mécanisme qui me paraît assez problématique et le mélange ainsi fait entre dépenses de fonctionnement et investissements me paraît inacceptable, voire désastreux.Vous évoquez dans l’exposé des motifs de l’article 24 « une garantie de financement pluriannuelle qui vise à sécuriser le financement de l’activité socle des hôpitaux de proximité ». J’aurais tendance à dire que c’est la moindre des choses ! Il existe donc déjà un certain nombre de dispositions qui prévoient une forme de visibilité pluriannuelle. Bref, excusez-moi si je pose des questions qui n’ont pas lieu d’être, mais j’ai du mal à comprendre l’articulation entre les choses.Pour terminer, je crains que si l’on maintient une enveloppe constante pour les hôpitaux de proximité – dont nous avions critiqué la définition et le périmètre lors de l’examen du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé –, il n’y ait en définitive pas beaucoup d’améliorations.
Mme la présidente (LR). Nous passons à l’examen des amendements.La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 2036, visant à supprimer l’article.
Mme Caroline Fiat (FI). Comme je l’ai déjà dit à plusieurs reprises, cet article n’apporte aucune garantie que les hôpitaux de proximité seront renforcés, bien au contraire. Depuis trente ans, nombre d’entre eux ont disparu ; ceux qui subsistent sont très vétustes et les moyens qui sont alloués au financement de leurs personnels sont sous-évalués. S’il était adopté, le taux de progression de l’ONDAM fixé par ce projet de loi aggraverait encore la situation.Dans un tel contexte d’austérité budgétaire, l’article 24 paraît totalement inapproprié. Sous couvert de gradation des soins, l’exécutif considère les hôpitaux de proximité comme des établissements subalternes destinés à résoudre en un temps limité et dans des conditions fluctuantes des problèmes liés à la démographie médicale. Ils devraient pourtant être considérablement renforcés grâce à une réévaluation de l’ONDAM et considérés, en raison de leurs plateaux techniques et de leurs compétences médicales et soignantes, comme un élément essentiel du parcours de soins du patient. C’est pourquoi le présent amendement vise à supprimer l’article 24.
M. Olivier Véran (LAREM). Qu’est-ce qu’un hôpital de proximité ? C’est un établissement de santé qui n’est pas situé dans une grande ville ou une métropole et qui n’est pas un établissement dont le dynamisme est reconnu depuis des années. C’est en revanche un hôpital qui a vocation à offrir des soins de qualité à tous et qui renforce ainsi l’accessibilité de nos compatriotes aux soins, notamment de ceux qui n’habitent pas dans une grande ville ou un centre urbain. Lorsque nous avons créé ce label sous la précédente législature, nous parlions d’établissements dont la moyenne d’âge des patients était de 84,5 ans, d’hôpitaux qui ne disposaient pas d’activité de médecine spécialisée et qui, sauf exception, n’avaient pas de plateau technique, fût-il minimal. Nous avions décidé, sous l’égide de la précédente ministre de la santé, de conforter le financement de ces hôpitaux à travers une dotation qui tiendrait compte de la dotation historique, elle-même fondée sur la T2A, c’est-à-dire la tarification à l’activité.La nouvelle mouture des hôpitaux de proximité, c’est un plus grand nombre d’établissements de ce type, y compris dans les endroits les plus reculés, c’est le rétablissement des plateaux techniques, par exemple de biologie ou d’imagerie, c’est la restauration des consultations de médecine, afin d’éviter que les patients ne fassent deux heures de voiture pour aller dans un grand centre hospitalier, c’est enfin la sécurisation de leur financement – c’est l’objet de cet article –, avec la garantie qu’il n’y aura pas de perdants.Personnellement, je n’ai jamais vu une réforme du financement sans perdants. Ce qui se passe est donc formidable. Cela montre bien la priorité que la majorité accorde à ces établissements de santé. De surcroît, non seulement la dotation ne sera pas fondée sur l’activité précédente, mais il s’agira d’une dotation forfaitaire qui, pour la première fois, sera liée à une notion qui se rapproche de la responsabilité territoriale, puisque l’on tiendra compte de la population environnante. On garantira ainsi à ces établissements qu’ils seront en mesure de proposer des soins de qualité, y compris des soins techniques, si c’est utile à l’ensemble de la population concernée.Il n’y a donc pas de loup dans le dispositif, madame Fiat. J’ai d’ailleurs entendu des élus pourtant habituellement très remontés quand il est question d’accès aux soins dire que c’était une bonne chose. Il faut aller dans cette direction, il faut nous y aider.
Mme Agnès Buzyn. Avant de donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement de Mme Fiat, je voudrais répondre aux orateurs inscrits sur l’article.Monsieur Acquaviva, j’avais pris l’engagement à Ajaccio, il y a quelques mois, devant l’association La Marie-Do, que toutes les CPAM de Corse pourraient utiliser leur fonds d’action sociale et sanitaire pour financer le voyage du deuxième parent d’un enfant malade ; cet engagement a été sécurisé par un vote du conseil d’administration de la CPAM de Haute-Corse. Le financement du voyage – soumis à conditions de ressources – est donc bien prévu dans le cadre de l’action sociale et sanitaire. S’il existe la moindre difficulté, il faudra évidemment me le faire savoir ; je pense que les associations locales ne se priveront pas de m’alerter.Monsieur Vallaud, monsieur Dharréville, un débat a eu lieu sur le fait que l’engagement pluriannuel pourrait déposséder le Parlement d’une certaine souveraineté. Je le redis : il y a déjà les conventions d’objectifs et de gestion des caisses, qui relèvent d’une décision de l’État, avec un contrat pluriannuel, sur cinq ans, signé entre l’État et les caisses, sans vote du Parlement ; il y a en outre les conventions médicales, qui font elles aussi l’objet d’une convention sur cinq ans, sans vote du Parlement. Il existe donc des possibilités d’engagement pour l’État, même dans le champ de la santé, et je pense que c’est sécurisant.Ensuite, il faut bien comprendre qu’il s’agit d’une très belle mesure pour les hôpitaux de proximité. L’idée est de leur redonner un nouveau souffle et de les valoriser pour le service qu’ils rendent à la population. Ils étaient jusqu’à présent financés par la T2A. Franchement, est-ce qu’un hôpital de proximité a un intérêt à faire de l’activité pour l’activité et à drainer des patients issus de bassins de vie différents ? Ces hôpitaux se trouvaient en compétition les uns avec les autres, ce qui est très insécurisant. Nous supprimons donc cette dépendance à la T2A en lissant celle-ci sur les dernières années et en garantissant de façon pluriannuelle un fonds de dotation aux établissements. Ils ne seront donc plus dans la course à l’activité.À cela s’ajoutera une dotation « populationnelle », afin de financer de nouvelles missions, qu’il s’agisse de missions de prévention, de missions en liaison avec la médecine de ville, qu’ils pourraient avoir en commun avec les CPTS, ou de consultations de spécialistes sur place – j’y tenais beaucoup, parce que je ne souhaitais pas que les patients des bassins de vie soient éloignés des soins de second recours. Les spécialistes seront donc amenés à consulter sur place ou en assurant des missions de télémédecine.Enfin, il y aura un financement à la qualité, à travers l’IFAQ, l’incitation financière pour l’amélioration de la qualité, avec les mêmes indicateurs que ceux utilisés pour les établissements de santé classiques.Ce nouveau modèle sera stabilisé à la mi-2020 et s’appliquera au 1er janvier 2021. Si nous ne disposons pas encore dans le détail des paramètres qui nous serviront à construire la dotation populationnelle, madame Valentin, c’est qu’ils sont en train d’être discutés avec les fédérations hospitalières et les acteurs concernés. Je rappelle que cette réforme découle de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé et qu’un comité fait l’interface avec les agences régionales de santé et les élus locaux, Assemblée des départements de France et Association des maires de France. Un travail de concertation très large est donc en cours. En outre, des parlementaires travaillent avec nous sur le sujet. Bref, il n’y a que du plus : comme l’a dit M. le rapporteur général, il n’y a aucun perdant, que des gagnants ; ces dispositions apportent de la sécurité, de la valorisation et de l’espoir aux hôpitaux de proximité.Je suis bien évidemment contre l’amendement de suppression de l’article. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
M. Guillaume Larrivé (LR). Je voterai contre cet amendement de suppression, parce que je trouve plutôt intelligente l’évolution structurelle que vous engagez et qui consiste à sortir du système exclusif de tarification à l’activité en le complétant, si j’ai bien compris, par des mécanismes forfaitaires prenant en considération des critères structurels. Je trouve cela intelligent et bénéfique pour les hôpitaux de proximité, ainsi que, si vous me permettez d’anticiper sur l’examen d’un article ultérieur, pour les centres hospitaliers qui ne seront pas labellisés hôpitaux de proximité mais qui disposeront d’un financement assez similaire.Si je dis cela, madame la ministre, c’est pour mieux aborder, au-delà de ces questions structurelles, une question conjoncturelle de très grande importance pour le département où je suis élu. Je vous ai saisi à de nombreuses reprises par écrit – et très récemment encore par une lettre signée conjointement par le maire d’Auxerre et le président du conseil départemental, ce qui est assez exceptionnel dans le contexte politique local – de la situation d’une extrême gravité, tant structurelle que conjoncturelle, du centre hospitalier d’Auxerre. En raison de la carence du directeur général de l’ARS en matière de dialogue, nous appelons tout spécialement votre attention sur la situation budgétaire de ce centre hospitalier. Je vous invite même, madame la ministre, à vous rendre sur place après la discussion budgétaire. Il serait en effet très utile qu’il y ait une visite ministérielle au centre hospitalier, en présence du président du conseil de surveillance, de la communauté médicale et des autres acteurs concernés. Nous vous avons écrit notamment pour vous demander une sorte d’avance de trésorerie, car il y a un déficit de l’ordre de 7 ou 8 millions d’euros. Je ne vais pas entrer dans les détails car je ne voudrais pas lasser les collègues ; je pense néanmoins qu’il est de notre devoir d’illustrer par des exemples territoriaux concrets ce que vous êtes en train de faire.Je le répète, je trouve qu’il est intelligent de sortir du système exclusif de tarification à l’activité, mais on voit bien qu’il va y avoir des situations de transition à gérer dans bien des territoires et, à cet égard, la situation du centre hospitalier d’Auxerre me semble exemplaire.
Mme Caroline Fiat (FI). J’entends vos réponses, mais je ne trouve pas valorisant le fait de transférer les services d’obstétrique et de chirurgie vers les grands hôpitaux. Nos hôpitaux de proximité vont peut-être devenir des établissements de soins de suite et de réadaptation ou des EHPAD, on ne sait pas. En outre, alors que les grands hôpitaux n’arrivent déjà pas à suivre, on va leur donner du travail supplémentaire ; alors que les milieux ruraux manquent déjà de médecins libéraux, on va demander à ceux-ci d’aller en plus faire des consultations à l’hôpital de proximité. Bref, non seulement je ne vois vraiment pas ce qui est valorisant là-dedans, mais je ne vois pas non plus comment tout cela va pouvoir fonctionner.
(L’amendement no 2036 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, nos 484, 626, 1008, 1094 et 1510.La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 484.
Mme Isabelle Valentin (LR). Cet amendement dont ma collègue Ramassamy est la première signataire vise à assurer une véritable stabilité des ressources pour les hôpitaux de proximité. À cette fin, il est proposé de ne pas lier la garantie pluriannuelle de financement au volume d’activité. Celui-ci ne doit pas être un critère, car ce serait défavoriser les territoires ruraux et l’outre-mer.
Mme la présidente (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 626.
M. Pierre Dharréville (GDR). J’avais présenté un amendement similaire en commission.Madame la ministre, vous avez raison de souligner les modifications que vous opérez dans le financement des hôpitaux de proximité. Vous savez le combat qui fut le nôtre contre la T2A, parce que nous considérions qu’elle mettait en concurrence les établissements de santé pour des résultats désastreux, parce que l’objectif de réduction des dépenses de santé l’emportait. On a vu comment, au bout du compte, cela a modifié les comportements des établissements et a posé un problème sérieux d’accès aux soins. Je veux donc bien prendre acte de cette modification appréciable.Cela étant, plusieurs questions subsistent.Premièrement, j’ai déjà exprimé ma crainte que des hôpitaux généraux soient déclassés en hôpitaux de proximité, c’est-à-dire des hôpitaux sans urgences, sans maternité et sans chirurgie.Ensuite, même si nous pouvons vous rejoindre au sujet d’une partie de vos propositions, l’article 24 prévoit que la garantie de financement des hôpitaux reste conditionnée par le volume d’activité réalisé. Or un certain nombre de petits hôpitaux, situés dans des bassins de vie à la démographie peu dynamique, voient leur activité stagner. La référence à l’activité de l’année précédente pour déterminer l’enveloppe de l’année suivante peut donc se révéler dangereuse, car elle conduirait à une diminution de leurs ressources d’année en année. À cet égard, le seuil fixé de prime abord sera évidemment important.Je ne sais pas si vous disposez déjà d’indications à nous donner ; le rapporteur général nous annonçait qu’il n’y aurait pas de perdants, mais dans ce cas, où sera pris l’argent nécessaire ? Si l’enveloppe globale reste la même, comment financerez-vous l’ensemble des hôpitaux de proximité ? Il risque d’y avoir une progression.
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1008.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Madame la ministre, même si vos propos concernant les hôpitaux de proximité ont été rassurants, nous voulions appeler votre attention sur leur financement. Ils assurent la continuité du service public ; par définition, leur volume d’activité n’est pas forcément important, mais il serait injuste de sanctionner les Français vivant dans les zones les plus reculées en leur laissant des hôpitaux sous-équipés et sous-financés. En effet, le modèle proposé pour les hôpitaux de proximité comporte certes une garantie de financement, mais celle-ci est liée au volume d’activité réalisé et n’assure donc pas la stabilité de leurs ressources.Il y a en outre deux autres problèmes que je souhaite aborder. J’ai entendu les propos de notre collègue Thomas Mesnier concernant la difficulté de recourir aux médecins libéraux, déjà débordés. Dans certaines zones, nous peinons à maintenir une permanence de soins, car les médecins libéraux ne sont pas en nombre suffisant et ne veulent plus intervenir en sus de leur activité. À cela s’ajoute, dans les hôpitaux, la difficulté à fidéliser les personnels soignants, dont les métiers sont pénibles et peu attractifs ; il faudrait se pencher sur ce problème.
Mme la présidente (LR). La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 1094.
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Cet amendement propose de dissocier davantage le financement des hôpitaux de proximité de leur volume d’activité. De fait, celui-ci n’est que l’un des paramètres qui sont pris en compte pour déterminer ce financement ; mais c’est le paramètre principal.Il en résulte une fragilité à laquelle ces hôpitaux ne peuvent ni faire face, ni trouver de remède, ou à laquelle ils remédient beaucoup plus difficilement que les autres établissements hospitaliers. Ainsi les hôpitaux de proximité situés dans un bassin de vie à la démographie peu dynamique voient-ils leur activité stagner et leurs ressources décroître mécaniquement d’année en année. C’est la raison pour laquelle le déficit cumulé de ces établissements a doublé entre 2015 et 2018 ; il s’amplifiera encore si nous n’apportons aucune correction au système.
Mme la présidente (LR). L’amendement no 1510 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran (LAREM). Cet amendement m’a également été transmis par une fédération ; il révèle que le dispositif suscite une inquiétude, une incompréhension, puisqu’il est déposé en termes identiques par des députés de presque tous, pour ne pas dire tous les bancs de l’Assemblée nationale.Il me semble que Mme la ministre a parfaitement répondu à ces interrogations, mais puisque ces amendements ont été défendus, peut-être devons-nous revenir sur la question des modalités du financement des hôpitaux de proximité. Ce sont des établissements dont la dotation était fondée sur l’activité historique ; ils étaient donc, au départ, grandement financés à l’activité. Désormais, leur financement – dont je rappelle qu’il ne fera que des gagnants – va combiner responsabilité « populationnelle » et part historique, conservée afin de ne pas les déséquilibrer. Seule une infime partie restera liée à l’activité : il s’agit de reconnaître le dynamisme, non pour l’encourager, mais pour ne pas le dévaloriser.C’est d’ailleurs l’intérêt de ces établissements que de recréer une activité médicale dans des zones d’où elle avait disparu – on parle de taux de fuite élevés de la population, c’est-à-dire que les gens préfèrent couvrir des distances importantes plutôt que d’aller se faire soigner à l’hôpital. L’augmentation de l’activité étant prévue, il est normal que, pour ne pas pénaliser l’établissement, nous maintenions une part de financement à l’activité. Encore une fois, cette part est minime au regard de la situation antérieure.Par conséquent, je demande le retrait de ces amendements identiques ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.
(Les amendements identiques nos 484, 626, 1008, 1094 et 1510, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 714 et 1360.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 714.
M. Olivier Véran (LAREM). Cet amendement propose d’inscrire dans le texte la prise en compte de la population du territoire. Il a été adopté par la commission sur la proposition de M. Brahim Hammouche, appartenant au groupe du Mouvement démocrate et apparentés.
Mme la présidente (LR). L’amendement no 1360 de M. Brahim Hammouche est défendu.
(Les amendements identiques nos 714 et 1360, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de deux amendements, nos 716 et 1311, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 716.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit d’un amendement de précision adopté par la commission sur proposition de Mme Martine Wonner et de plusieurs collègues.
Mme la présidente (LR). L’amendement no 1311 de M. Brahim Hammouche est défendu.
(Les amendements nos 716 et 1311, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement no 1588.
Mme Justine Benin (MODEM). Au mois de juillet, nous avons voté en faveur de la création d’hôpitaux de proximité devant permettre à tous nos concitoyens d’accéder à des soins primaires, des consultations de spécialités, des plateaux techniques d’imagerie – scanner, IRM. Leur mode de financement garantira leur efficacité, leur pérennité et la qualité des soins. C’est une avancée dont nous pouvons être fiers.Cet amendement propose que les dotations pluriannuelles des hôpitaux de proximité intègrent pleinement les coefficients géographiques appliqués aux territoires qui souffrent de surcoûts liés à des facteurs spécifiques et permanents. Je souhaite de tout cœur, madame la ministre, que le financement de nos hôpitaux de proximité outre-mer tienne compte de ces surcoûts.
M. Olivier Véran (LAREM). Madame Benin, nous avons évoqué en commission la question des coefficients géographiques, notamment pour les établissements d’outre-mer. Vous vous souvenez que vous pourrez bientôt présenter à ce propos un amendement adopté par la commission et qui nous permettra d’en savoir plus, car il s’agit d’un sujet important, que je vous remercie d’avoir abordé. Au risque d’éventer le suspense, cet amendement recevra tout à l’heure un nouvel avis favorable. Je vous invite donc à retirer celui-ci ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.
(L’amendement no 1588, ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement, est retiré.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 968 de M. Olivier Véran est rédactionnel.
(L’amendement no 968, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 1587 de Mme Justine Benin est défendu.
(L’amendement no 1587, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 970 de M. Olivier Véran est rédactionnel.
(L’amendement no 970, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 1321.
Mme Josiane Corneloup (LR). Cet amendement vise à permettre aux hôpitaux de proximité d’entreprendre des actions de prévention sur le territoire ou d’y participer.Nous le savons, la prévention est trop souvent lacunaire en France, et généralement menée par des associations ou dans le cadre de politiques nationales, alors que les territoires présentent des disparités importantes, des prévalences et des risques différents. Eu égard à leur connaissance de la population, des élus et des associations de leur territoire, il est essentiel que les hôpitaux de proximité puissent délivrer des messages et conduire des actions de prévention.
M. Olivier Véran (LAREM). La prévention est l’une des quatre missions cardinales assignées aux établissements de proximité par le plan « ma santé 2022 ». Aucune des quatre ne fait l’objet d’un sous-compartiment de financement spécifique ; cela n’aurait pas de sens, étant donné les modalités du financement des hôpitaux de proximité, que nous venons d’évoquer. Votre amendement est entièrement satisfait. Par conséquent, je vous propose de le retirer ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Demande de retrait, l’amendement étant satisfait ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.
(L’amendement no 1321 est retiré.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 335 et 392.La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 335.
Mme Isabelle Valentin (LR). Madame la ministre, la mise en place d’une offre de consultations de spécialités par les hôpitaux de proximité ne peut se concevoir qu’en complément de l’offre de soins libérale. Les professionnels de santé doivent travailler en toute complémentarité. C’est le sens de cet amendement.
M. Olivier Véran (LAREM). …en lui donnant lecture des dispositions adoptées par les sénateurs à l’article 35 de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Celui-ci précise que les consultations de spécialités devront se faire « en complémentarité avec l’offre libérale disponible au niveau du territoire », ce qui correspond exactement à la rédaction de votre amendement. Celui-ci est donc pleinement satisfait et j’en demande donc le retrait ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.
M. Jean-Pierre Door (LR). J’avais en effet écouté le rapporteur général ; j’ai retiré cet amendement, et je ne l’ai pas redéposé. Il est évident que la réussite de cette opération, à laquelle nous aspirons, et en faveur de laquelle nous avons voté en juillet, requiert de mettre l’hôpital de proximité au cœur d’une communauté professionnelle territoriale de santé.
M. Olivier Véran (LAREM). Bien sûr ! Nous voulons des CPTS partout !
M. Jean-Pierre Door (LR). C’est indispensable. À partir de là, tout fonctionnera. Si l’hôpital de proximité n’a pas autour de lui un monde médical libéral, il rencontrera des difficultés, madame la ministre. Les CPTS se développent de plus en plus ; il faut qu’elles entourent les hôpitaux de proximité. M. Dharréville dit que cela ne marchera peut-être pas dans les zones insuffisamment peuplées, mais cela marchera forcément, dès l’instant où les deux composantes seront réunies.
(Les amendements identiques nos 335 et 392 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 596 de M. Jean-Hugues Ratenon est défendu.
(L’amendement no 596, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). Les amendements nos 971 et 1007 de M. Olivier Véran sont rédactionnels.
(Les amendements nos 971 et 1007, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement no 1589.
Mme Justine Benin (MODEM). Nous avons tous reconnu, lors de l’examen en commission, l’urgence d’évaluer le financement des établissements hospitaliers dans les départements d’outre-mer.En effet, nos hôpitaux traversent une grave crise. On parle beaucoup des grandes difficultés rencontrées par les services d’urgence de l’Hexagone, mais la situation outre-mer est tout aussi grave, notamment chez moi, en Guadeloupe, où le personnel de notre CHU s’est mis en grève durant plus de deux mois. Nos hôpitaux ne sont pas épargnés par les spécificités des outre-mer : surcoûts liés à l’insularité, risques naturels, aléas climatiques, manque de médecins formés sur place, erreurs de gestion antérieures.Nos établissements et nos personnels de santé ont besoin d’être beaucoup mieux accompagnés. De nombreux dispositifs de financement existent. Outre la tarification à l’activité, nos hôpitaux bénéficient d’un coefficient géographique palliant partiellement les surcoûts liés à nos territoires. La loi prévoit aussi des financements alternatifs au travers des missions d’intérêt général.Malgré tous ces outils, nos hôpitaux se heurtent à des difficultés persistantes, qui affectent l’offre et la qualité des soins, mettent en péril les personnels, qui en souffrent.Pour cette raison, je vous propose d’engager une réflexion globale sur les financements des hôpitaux d’outre-mer, afin de mieux accompagner les établissements en difficulté, les personnels et les patients.
M. Olivier Véran (LAREM). Il arrive que les seules données dont dispose le Parlement ne suffisent pas pour analyser une situation. Le cas que vous citez en est un exemple manifeste. Je le sais pour avoir conduit, pendant près de deux ans, une mission relative au financement des établissements de santé.Le sujet du coefficient géographique est particulièrement ardu, et le secret est parfois jalousement gardé. Parce qu’il résulte souvent de choix historiques, il est intéressant d’en avoir une vision globale.Au-delà du coefficient géographique, il faut tenir compte de toutes les spécificités des établissements de santé d’outre-mer – je l’ai indiqué en commission. La question se pose d’ailleurs dans des termes analogues pour d’autres territoires, comme la Corse. Il importe notamment que nous soyons correctement informés du nombre d’évacuations sanitaires ou de la part de l’aide médicale d’État, importante à La Réunion ou en Guyane, compte tenu des flux migratoires en provenance de territoires géographiquement proches.La commission donne un avis favorable à l’amendement, et j’espère que vous la suivrez.
Mme Agnès Buzyn. Comme le rapporteur général, je suis favorable à l’établissement d’un rapport.Lors de chacun de mes déplacements outre-mer, je suis frappée de constater que le coefficient géographique ne répond que partiellement aux problématiques locales, qu’il s’agisse de celles évoquées par le rapporteur général ou d’autres. Ainsi, en Martinique, la chute de la démographie est telle que l’activité du CHU ne peut que reculer et, partant, les montants affectés selon la T2A. Or il est nécessaire de maintenir cet établissement avec le nombre de soignants nécessaire. Ce serait ignorer la complexité des situations locales que de penser que l’on pourra se contenter d’affecter un coefficient géographique.Ce rapport est nécessaire et nous permettra peut-être de trouver les bons leviers pour accompagner ces territoires dans l’évolution de leur offre de soins. J’émets un avis favorable.
(L’amendement no 1589 est adopté.)
(L’article 24, amendé, est adopté.) (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
Après l’article 24
Mme la présidente (LR). La parole est à M. Jean-Félix Acquaviva, pour soutenir l’amendement no 1184.
M. Jean-Félix Acquaviva (LT). Il tend à instituer une révision obligatoire, tous les trois ans, du coefficient géographique pour la Corse, l’Île-de-France et les outre-mer, qui s’applique aux tarifs nationaux de prestation dans les établissements implantés dans ces régions.Nous souhaitons simplement pouvoir en débattre régulièrement, évaluations à l’appui. En Corse, ce coefficient géographique a évolué, au prix de conflits et de grèves, du fait du déficit structurel et du manque de moyens, sans parler des surcoûts liés à l’insularité. Il est péniblement passé de 5 % en 2009 à 8 % en 2012, puis à 11 %, ce qui avait été jugé insuffisant par les syndicats et l’ensemble des acteurs.Il nous semble donc nécessaire que la loi prévoie de réviser régulièrement le coefficient géographique, afin de créer les conditions d’une évaluation sereine des politiques publiques.
M. Olivier Véran (LAREM). Le coefficient géographique est déterminé en fonction de critères qui ne fluctuent guère : l’insularité, les contraintes liées à la montagne. Certaines données peuvent évoluer en trois ans, mais il y a des constantes et le socle du coefficient géographique n’a pas vocation à être révisé aussi souvent. Sa détermination est très complexe, et l’amendement no 1589 de Mme Benin, que nous venons d’adopter, nous permettra de l’améliorer, grâce à de nouveaux mécanismes qui affineront la compréhension de ses enjeux. Je vous invite donc à retirer votre amendement, monsieur Acquaviva. À défaut, l’avis sera défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Vous avez raison, monsieur Acquaviva, l’offre de soins en Corse se heurte à des difficultés, mais je vous répondrai, comme à Mme Benin, que le coefficient géographique ne permet de prendre en considération que certaines d’entre elles. Notre vision des déterminants et des problématiques doit être beaucoup plus large. Aborder la question à travers le seul prisme du coefficient géographique ne permettra pas, par exemple, d’améliorer l’attractivité du territoire pour certains professionnels. Je suis défavorable à votre amendement, mais je me demande si nous ne pourrions pas étendre l’objet du rapport demandé par Mme Benin à la Corse, qui présente ses propres spécificités. Cela nous permettrait de mieux comprendre et aider ce territoire.
Mme la présidente (LR). Maintenez-vous votre amendement, monsieur Acquaviva ?
M. Jean-Félix Acquaviva (LT). Oui, car nous vous proposons une méthode, et l’amendement de Mme Benin ne concerne pas le territoire de la Corse – vous venez de l’indiquer, madame la ministre. Je vous rejoins sur le fait que le coefficient géographique n’est pas l’alpha et l’omega. Cependant, la détermination de ce coefficient a été chaotique et conflictuelle, en raison de divergences sur les insuffisances relevées par les acteurs du terrain. Il est passé, précisément à intervalle de trois ans, de 5 % à 8 %, puis à 11 %. La méthode que nous proposons permettrait d’aplanir les difficultés : il serait bon que l’on se penche sur cette question complexe tous les trois ans.