« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
session ordinaire 2019-2020 · 15e législature · compte rendu complet
Séance du 24 octobre 2019 (2e séance)
Présidence de Mme Annie Genevard
Après l’article 24
M. Guillaume Larrivé (LR). Certes, le coefficient géographique ne fait pas tout, mais il reste un élément déterminant. Dès lors, il est très sain, pour la Corse comme pour les territoires ultramarins – Mme Guion-Firmin y reviendra dans un instant –, de nous fixer des clauses de rendez-vous. Celles-ci présenteraient un caractère particulier, dérogatoire au droit commun, mais elles nous permettraient de mieux tenir compte des particularités, notamment de l’insularité, de territoires qui méritent toute notre attention.C’est pourquoi je voterai cet excellent amendement de notre collègue député de la Corse.
(L’amendement no 1184 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Claire Guion-Firmin, pour soutenir l’amendement no 1342.
Mme Claire Guion-Firmin (LR). Je propose une nouvelle rédaction de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale pour prendre en considération la situation des hôpitaux situés dans les territoires ultramarins, qui font face à des surcoûts du fait de l’insularité et de contraintes permanentes, reconnues par l’article 349 du traité sur le fonctionnement de l’Union européenne, relatif aux régions ultrapériphériques.Les coefficients géographiques appliqués aux tarifs nationaux, au forfait annuel et à la dotation complémentaire des établissements de santé ne compensent pas ces surcoûts. Une approche pragmatique permettrait de reconnaître la permanence des contraintes structurelles des régions ultrapériphériques. Il deviendrait alors possible d’ajuster définitivement le coefficient géographique applicable et d’adapter le budget des établissements à la restructuration de l’offre de soins.
Mme Agnès Buzyn. Même avis. Je répondrai ultérieurement à tous les amendements relatifs à cette question.
(L’amendement no 1342 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de plusieurs amendements, nos 557, 717, 459, 471 et 1091 rectifié, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 717, 459 et 471 sont identiques.L’amendement no 557 de M. Philippe Vigier est défendu.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 717.
M. Olivier Véran (LAREM). La commission a adopté cet amendement la semaine dernière, à l’initiative de M. Isaac-Sibille. Nous avons débattu du financement pluriannuel tout à l’heure et adopté l’amendement no 2074 du Gouvernement, qui instaure un cadre général en le matière. Dès lors, l’opportunité d’un dispositif expérimental peut être discutée. Je laisse à M. Isaac-Sibille le soin de décider ce qu’il souhaite faire de ces amendements identiques.
Mme la présidente (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 459.
M. Jean-Pierre Door (LR). Nous avons adopté l’amendement du Gouvernement relatif à la pluriannualité de l’ONDAM. Devons-nous l’appliquer à titre expérimental dans deux régions…
M. Jean-Pierre Door (LR). Ce sera sans doute moins facile ! Peut-être serait-il préférable d’expérimenter et d’évaluer cette nouvelle mesure avant de la généraliser. Tel est l’objet de cet amendement, que je suis néanmoins prêt à retirer.
Mme la présidente (LR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 471.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). C’est avec un plaisir rare que je retire cet amendement, du fait de l’avancée significative permise par l’amendement présenté par Mme la ministre, qui va plus loin encore que ceux-ci, et permettra de conforter la visibilité donnée aux hôpitaux dans les trois prochaines années.
(L’amendement no 471 est retiré.)
Mme la présidente (LR). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 1091 rectifié.
M. Paul Christophe (UDI-A-I). Du fait de l’adoption de l’amendement du Gouvernement, je retire cet amendement qui n’a plus de sens.
(L’amendement no 1091 rectifié est retiré.)
M. Olivier Véran (LAREM). Je retire l’amendement de la commission.
(L’amendement no 717 est retiré.)
Mme la présidente (LR). Pouvez-vous donner l’avis de la commission sur les amendements nos 459 et 557, monsieur le rapporteur général ?
M. Olivier Véran (LAREM). J’invite leurs auteurs à les retirer. Sinon, l’avis sera défavorable.
Mme Jeanine Dubié (LT). Je retire moi aussi l’amendement déposé par mon groupe, du fait de l’adoption de celui du Gouvernement.
(L’amendement no 557 est retiré.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de deux amendements, nos 1590 et 1591, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à Mme Justine Benin, pour les soutenir.
Mme Justine Benin (MODEM). Je retire ces deux amendements en raison de l’engagement de Mme la ministre, dont je connais la sincérité. J’ai compris qu’un travail de fond serait mené à la faveur de l’élaboration du rapport que j’ai sollicité, et qui a été accepté.
(Les amendements nos 1590 et 1591 sont retirés.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de deux amendements, nos 1912 et 1231, pouvant être soumis à une discussion commune.L’amendement no 1912 de M. Max Mathiasin est défendu.La parole est à M. Gabriel Serville, pour soutenir l’amendement no 1231.
M. Gabriel Serville (GDR). Je tiens à remercier Mme la ministre et M. le rapporteur général d’avoir émis un avis favorable à l’amendement no 1589 de Justine Benin relatif au financement des hôpitaux outre-mer. Je précise que cet amendement portait plus spécifiquement sur la revalorisation du coefficient géographique.Néanmoins, le délai d’un an prévu pour la production de ce rapport me paraît excessivement long. Chez nous, on meurt déjà. Chez nous, on est déjà dans l’urgence – une urgence quasi absolue, madame la ministre. Nous ne pouvons plus attendre. Ma crainte serait que l’on continue à mourir en silence.La question de la revalorisation du coefficient géographique ne date pas d’aujourd’hui. Nous en avons parlé en 2014, en 2015 et en 2016 ; la décision avait alors été prise de tout faire pour procéder à une revalorisation qui ait du sens.Le 15 mars 2018, madame la ministre, votre administration a répondu à une question écrite d’un sénateur en ces termes : « la ministre des solidarités et de la santé a souhaité inscrire au sein de la Stratégie nationale de santé des dispositions spécifiques aux départements d’outre-mer. L’objectif est de mieux prendre en compte les problématiques sanitaires de ces territoires, d’y apporter des réponses adaptées et de renforcer la qualité des soins. » Il était notamment précisé que vous vouliez « agir sur certains postes de surcoût ». Nous avons repris le terme « surcoûts » dans nos amendements, par lesquels nous demandons une revalorisation rapide des coefficients géographiques.
M. Gabriel Serville (GDR). Je me suis peu exprimé cet après-midi, madame la présidente. Je vous prie de me laisser achever mon propos.Justine Benin a évoqué votre engagement et votre sincérité, madame la ministre. Permettez-moi néanmoins de vous dire que je doute fort de cet engagement et de cette sincérité.
M. Gabriel Serville (GDR). Cette question ne date pas d’aujourd’hui. Vous vous étiez engagée, mais, à ce stade, nous n’avons pas vu les résultats de cet engagement.
M. Olivier Véran (LAREM). Les investissements réalisés à travers le COPERMO – comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers – et les grands projets lancés dans les départements d’outre-mer, qui sont parfaitement légitimes, attestent suffisamment la volonté de la majorité et du Gouvernement d’investir dans les établissements de santé partout où cela est nécessaire outre-mer. C’est d’ailleurs normal, car il était nécessaire de reconstruire certains établissements. En tout cas, on ne saurait considérer l’investissement consenti par l’État en faveur des établissements de santé outre-mer comme négligeable ou insincère, monsieur Serville.Votre amendement était sans doute un amendement d’appel, vous donnant l’occasion d’exprimer votre position sur le sujet. Je vous suggère de le retirer, car je considère qu’il est satisfait par l’amendement no 1589, qui prévoit un rapport très important, qu’il conviendra de suivre, sur le financement des établissements de santé dans les départements d’outre-mer.
Mme Agnès Buzyn. Je suis obligée de réagir aux propos de M. Serville. Monsieur le député, mon engagement en faveur des outre-mer est plein et entier ; il l’était d’ailleurs bien avant que je sois ministre. J’ai toujours été préoccupée par la question des inégalités d’accès aux soins et de la qualité des soins. J’ai toujours accompagné les outre-mer, que ce soit en tant que ministre ou dans le cadre de mes fonctions antérieures, et je prends mes responsabilités.Les aides à la trésorerie et les investissements réalisés dans les outre-mer sont hors norme. L’année dernière, 25 % du budget alloué aux investissements a été dédié aux outre-mer. Je poursuivrai cette politique, car il y a lieu de relever le niveau d’investissement dans ces territoires et de les accompagner afin de prendre en compte les surcoûts. Je le redis, il existe des surcoûts dans les outre-mer, liés aux transports ou encore à la dégradation de matériel due au climat, et je les assume.Toutefois, le coefficient géographique n’est pas la bonne réponse, car il ne résout pas les problèmes d’attractivité ou de prévention et ne relève pas d’une approche populationnelle. Le rapport demandé par Mme Benin est très important, et je pense qu’il sera source de progrès. En tout cas, je ne peux pas vous laisser dire que je n’ai pas tenu mes engagements. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)
M. Gabriel Serville (GDR). Je maintiens mon amendement, pour l’histoire. Je vous remercie, madame la ministre, d’avoir renouvelé votre désir d’engagement en faveur des outre-mer. Vous avez sans doute la malchance de supporter un fardeau qui n’est pas le vôtre, mais les efforts consentis n’ont fait que compenser le très lourd retard que nous avons accumulé pendant des décennies. Ce n’est pas votre faute si ce retard a été constaté et s’il a fallu y apporter quelques éléments de réponse.J’y insiste : il est presque trop tard pour agir, et le délai d’un an que nous nous sommes fixé pour la remise du rapport est excessif. J’aurais aimé que l’on soit plus conséquent et que l’on fasse confiance à nos populations respectives.
Mme Ericka Bareigts (SOC). Vous considérez, madame la ministre, que le coefficient géographique ne répondra pas aux problématiques de surcoûts dans les territoires ultramarins.Comme vous le savez, nous avons réalisé, avec l’aide d’un cabinet, une étude sérieuse et approfondie sur le CHU de La Réunion, dans laquelle nous avons abordé l’ensemble des surcoûts qui affectent son fonctionnement. Il est déstabilisant de s’entendre dire, après ce lourd travail qui nous a conduits à rencontrer les membres de votre cabinet plusieurs fois, qu’un autre rapport est nécessaire, car celui-ci ne convient pas. Il aurait fallu nous le dire avant ; nous avions confiance dans notre démarche et cela nous aurait épargné ce long travail.Par ailleurs, il me semble que ce nouveau rapport ne fait que repousser la résolution de situations difficiles et tendues, alors que le personnel hospitalier fournit des efforts importants, travaille, gère bien les budgets – c’est le cas à La Réunion, mais aussi, je le sais, dans les autres territoires concernés. Il ne s’agit pas d’une démarche dépensière ; nous sommes responsables et raisonnables, et nous voulons sauver nos outils, qui sont très jeunes – le CHU de La Réunion a ouvert en 2012.Je tenais donc à faire part de mon étonnement : vous vous interrogez à nouveau sur le coefficient géographique, alors même que nous étions arrivés au bout d’une longue démarche.
Mme Agnès Buzyn. Je souhaite compléter ma réponse à M. Serville, car je crains de ne pas avoir été suffisamment claire.Je suis favorable au changement du mode de tarification des établissements situés outre-mer, conformément aux propositions figurant dans le rapport de M. Jean-Marc Aubert. Quand je dis que le coefficient géographique n’est pas le bon instrument pour améliorer la situation, c’est parce que nous devons aller plus loin et trouver d’autres méthodes pour apprécier les difficultés spécifiques de ces territoires. Nous nous engageons à travailler sur les pistes que nous donnera le rapport demandé par Mme Benin. Mais un mode de tarification d’établissement de santé, cela ne se change pas en un an.
Mme Agnès Buzyn. La réforme de la T2A a été élaborée pendant plus de trois ans au sein du ministère des solidarités et de la santé avant d’aboutir. Cette nouvelle réforme est complexe et nécessite une meilleure appréciation des leviers à notre disposition. Je prends l’engagement de travailler à un changement de modèle.Par ailleurs, certains ont déclaré que le coefficient géographique n’était pas pris en considération pour les hôpitaux de proximité. C’est pourtant le cas : la garantie de financement pluriannuelle reposera sur la T2A en tenant compte du coefficient géographique ; celui-ci sera lissé et servira de socle à une base de tarification.Enfin, pour répondre à M. Acquaviva, nous allons réfléchir à un moyen d’intégrer la Corse dans ce rapport d’ici à la fin de la navette parlementaire.
Mme la présidente (LR). La parole est à M. Max Mathiasin. Je vous prie d’être bref, mon cher collègue, car le débat a déjà été bien éclairé.
M. Max Mathiasin (MODEM). J’ai bien entendu vos propos, madame la ministre. Vous entendez tenir compte des surcoûts dus à l’éloignement et à d’autres contraintes locales que subissent nos hôpitaux, publics et privés, et notre système de soins en général. Je vous fais confiance et je retire mon amendement. Vous êtes consciente que le mode de financement actuel n’est pas adapté et qu’il faut davantage de moyens. J’attends la remise du rapport demandé par Justine Benin, qui permettra d’évaluer les actions nécessaires au retour à l’équilibre de notre système de santé et de nos hôpitaux. Nous travaillerons à la lumière de ce rapport. (Mme Justine Benin applaudit.)
Mme Caroline Fiat (FI). Il y a quelques semaines, Martine Wonner et moi-même avons remis un rapport d’information relatif à l’organisation de la santé mentale. Je la remercie d’avoir accepté de le dédier à la mémoire d’une de mes amies, cadre dans un hôpital psychiatrique, qui s’est suicidée pendant sa rédaction. Je constate que vous en avez pris connaissance, madame la ministre, et que vous comptez prendre des mesures, qui restent néanmoins insuffisantes à mes yeux – vous me connaissez… – car la situation est dramatique.J’ai déposé de nombreux amendements qui n’ont pas tous passé l’obstacle des articles 40 et 45 de la Constitution. Je me permettrai donc – n’y voyez pas d’obstruction parlementaire – de prendre la parole sur les amendements de M. Hammouche et de Mme Wonner, respectivement président et corapporteure de la mission d’information.
Mme Martine Wonner (LAREM). J’aimerais une fois encore vous remercier, madame la ministre, au nom des patients, des familles et des soignants, d’avoir eu le courage d’engager cette réforme inédite du financement de la psychiatrie en France. Nous ne résoudrons pas tous les problèmes en un seul texte, mais je veux dire à toutes celles et ceux qui avaient perdu espoir que nous y sommes, que le travail commence et que le PLFSS en est la première pierre.Cette réforme constitue un changement de paradigme : elle vise à faire en sorte que l’hôpital psychiatrique soit non plus la règle, mais l’exception, grâce aux soins en ambulatoire et à la prévention ; que l’enfermement et les soins sans consentement soient bannis ; que la réhabilitation sociale soit la règle pour toutes et tous. Je me réjouis d’ores et déjà qu’en complément des 150 millions d’euros débloqués l’année dernière, vous ayez annoncé 100 millions d’euros supplémentaires pour 2020.L’article 25 témoigne d’une ambition forte : corriger les inégalités territoriales qui existent en matière de financement de la psychiatrie. J’insiste sur la justesse des mécanismes choisis, et je rappelle qu’il y aura plusieurs dotations.La première, populationnelle, sera répartie entre régions sur le fondement de critères sociaux et démographiques, rendant compte de la vulnérabilité et des besoins de la population, et en fonction de l’offre intra et extra-hospitalière. Aucun territoire ne connaîtra de baisse : il n’y aura que des hausses pour ceux qui auraient été jusqu’alors sous-dotés, d’autres financements liés à l’activité, l’innovation, la recherche ou encore une meilleure qualité des soins étant prévus.Pour dissiper les craintes des établissements publics et privés, j’aimerais rappeler que cette réforme sera effective au 1er janvier 2021 ; ils ont donc une année entière pour se préparer. Ils seront accompagnés par des fonds spécifiques.Madame la ministre, je tiens à vous remercier, et à remercier également mes collègues de la majorité, ma collègue Caroline Fiat, qui m’a accompagnée tout au long de cette mission d’information, M. le rapporteur général, et les membres ici présents de la task force, pour ce travail de coconstruction qui a abouti à l’élaboration en commun de quinze amendements.
Mme Martine Wonner (LAREM). Un dernier mot, madame la présidente : l’heure est véritablement venue d’en finir avec la stigmatisation de la psychiatrie.
M. Gilles Lurton (LR). Avec l’article 25, nous abordons la réforme du financement de la psychiatrie et l’évolution du modèle de financement des soins de suite et de réadaptation. Ainsi, l’ensemble des dépenses des établissements de psychiatrie seraient rassemblées au sein d’un même objectif de dépense, à l’instar de ce qui se fait en médecine, chirurgie, obstétrique, et pour les soins de suite et réadaptation.Dans le cadre de ce nouveau modèle, les établissements de psychiatrie seraient financés majoritairement par des dotations réparties au niveau régional d’une part, d’autre part par des financements complémentaires prenant en compte le développement de nouvelles activités.Nous approuvons cette évolution, tant il est urgent de trouver des solutions aux problèmes d’un secteur sinistré de notre système de santé. En effet, en dépit des efforts des personnels, à quelque niveau que ce soit – je tiens à saluer la très grande mobilisation de tous –, les services de psychiatrie connaissent aujourd’hui une situation économique, financière et sociale particulièrement préoccupante. Le patrimoine immobilier est dans un triste état, ce qui est loin de favoriser l’évolution des patients qui les fréquentent.Je tiens à saluer le travail réalisé par nos collègues Martine Wonner et Caroline Fiat. J’espère que les conclusions de leur rapport permettront d’aboutir enfin à de véritables solutions pour les soins psychiatriques dans notre pays.Enfin, madame la ministre, je souhaite vous interroger sur les pratiques de contention et d’isolement dans les établissements psychiatriques. Je vous ai écrit récemment à ce sujet ; j’ai également rédigé une question écrite. L’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique prévoit que chaque établissement doit tenir un registre et réaliser un rapport annuel sur la contention et l’isolement dans le cadre d’un plan national de réduction du recours aux soins sans consentement et à la contention. Or il semble que ces registres soient très peu ou très mal tenus et que les rapports annuels ne soient pas rédigés. Pouvez-vous nous faire un point sur le sujet et sur les mesures que vous envisagez de prendre pour que la loi soit réellement appliquée ?
M. Pierre Dharréville (GDR). Je relisais les notes que j’avais prises à l’occasion d’une rencontre avec les personnels de l’hôpital psychiatrique de ma circonscription, à Martigues, il y a quelques semaines. J’ai été de nouveau frappé par la gravité de la situation qui m’a été décrite, laquelle résulte de nombreuses années de sous-investissement dans la psychiatrie en France. Lorsqu’on apprend qu’il y a eu plus de suicides chez les patients passés par cet hôpital en un an que sur les dix dernières années, lorsqu’on entend des soignants vous dire qu’ils ont des difficultés pour accueillir la souffrance de l’autre – dans un hôpital psychiatrique ! –, on ne peut, en effet, que mesurer la gravité de la situation.Une liste m’a été dressée de tous les manques, qu’ils concernent le matériel ou la gestion des personnels, lesquels rencontrent, en raison de la pénurie actuelle, des problèmes en cascade qui pèsent sur leur quotidien et donc sur leur moral. Il convient également de noter le mésusage, notamment des chambres d’isolement – M. Lurton a évoqué à l’instant la question de l’enfermement. Ce qui est au cœur, c’est l’humain ; l’enjeu, c’est une psychiatrie humaine : la relation est nécessaire au soin. Lorsqu’elle est empêchée ou, du moins, atténuée, c’est au soin que l’on porte atteinte.La psychiatrie connaît une crise profonde dans notre pays, que nos collègues Martine Wonner et Caroline Fiat ont décrite dans leur rapport, que je salue. Nous avons encore beaucoup de travail à fournir pour relever les défis et répondre aux différentes exigences, notamment à la première qui est évoquée par les personnels, à savoir l’exigence de moyens. Je ne lirai pas toute la liste qu’ils m’ont dressée – vous me couperiez la parole avant que je l’aie terminée, madame la présidente –, mais les besoins supplémentaires en personnels sont parmi les premiers cités. Je vous ai écrit, madame la ministre, pour vous la communiquer.
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement no 1312.
Mme Nathalie Elimas (MODEM). Cet amendement de cohérence, de mon collègue Brahim Hammouche, vise à ajouter les mots « santé mentale » au mot « psychiatrie » pour rendre compte des activités mentionnées par l’article 25.
M. Olivier Véran (LAREM). J’ai discuté avec M. Hammouche de cet amendement en commission ; ce débat sémantique entre spécialistes est complexe. Nous faisons ici le droit ; or, en droit, cette distinction ne fait pas sens. Je demande le retrait de l’amendement. Sinon, l’avis sera défavorable.
(L’amendement no 1312 , repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 54, 78 et 223.La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 54.
Mme Isabelle Valentin (LR). Il a été déposé à l’initiative de ma collègue Valérie Bazin-Malgras. Le champ de la santé mentale et de la psychiatrie est amené à se réformer en raison des situations de tension et de fragilité rencontrées pour assurer l’accès de la population à des soins de qualité – chacun les reconnaît et nous les mesurons tous les jours dans les départements.La réforme du financement de l’activité de psychiatrie s’inscrit dans cette perspective de transformation de l’offre de soins proposée. Elle constitue à ce titre un des chantiers majeurs et prioritaires de la stratégie de transformation du système de santé « Ma santé 2022 ».Au regard de la réforme du champ de la psychiatrie et de la santé mentale, la sanctuarisation de ressources budgétaires dans un objectif de dépenses d’assurance maladie constitue un instrument qui ne favorisera pas la pérennité des financements, susceptibles de variations majeures. La construction d’un objectif de dépenses d’assurance maladie propre à la psychiatrie et à la santé mentale ne garantira pas une évolution positive des financements alloués à la santé mentale, avec un risque de dépassements majeurs du fait des modalités de la réforme envisagées.En effet, le modèle de compartiments de financement nécessite une pondération équilibrée du poids de chacun d’entre eux, afin de valoriser les priorités nationales et régionales et les spécificités de chaque acteur, et de répondre aux besoins croissants de la population. Cet équilibre entre les compartiments de financement constituerait un facteur de stabilité et de lisibilité pour les acteurs de la santé mentale et de la psychiatrie. En outre, un décalage du calendrier d’une année permettrait aux acteurs de s’approprier et de préparer la réforme du financement afin de répondre aux besoins de la population.
Mme la présidente (LR). Les amendements nos 78 de Mme Emmanuelle Anthoine et 223 de Mme Marie-Christine Dalloz sont défendus.
(Les amendements identiques nos 54, 78 et 223, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 980 rectifié de M. Olivier Véran est rédactionnel.
(L’amendement no 980 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 718.
M. Olivier Véran (LAREM). La commission des affaires sociales a adopté de nombreux amendements de précision à l’article 25, notamment à l’initiative de Mme Martine Wonner, que je remercie. Je ne reviendrai pas sur chacun d’entre eux. Il en est de deux types : ceux, d’une part, qui rappellent que la psychiatrie ne peut pas se réduire à l’hospitalisation – il s’agit de remplacer cette pratique par celle d’une prise en charge globale, tant intra qu’extra-hospitalière ; ceux, d’autre part, qui visent à mieux associer les usagers au nouveau modèle de financement.Madame Wonner, vous aurez peut-être le loisir de présenter quelques-uns de ces amendements.
(L’amendement no 718, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 981 de M. Olivier Véran est rédactionnel.
(L’amendement no 981, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement no 1314.
Mme Nathalie Elimas (MODEM). La mission d’information sur l’organisation territoriale de la santé mentale menée par Brahim Hammouche, Martine Wonner et Caroline Fiat en a fait le constat : les crispations des professionnels se cristallisent sur le problème de la traçabilité de l’utilisation de l’actuelle dotation annuelle de financement, à la fois source de toutes les suspicions entre l’administration et les professionnels et frein majeur à toute réforme.Cet amendement vise à y remédier en garantissant, par voie d’arrêté, la traçabilité de l’utilisation des dotations nouvellement créées.
Mme Agnès Buzyn. Je souhaite répondre aux craintes exprimées par Mme Elimas car, effectivement, un grand nombre d’établissements de santé regrettent le manque de traçabilité de ces financements. Nous procédons aujourd’hui à une réforme en profondeur de la psychiatrie : je souhaite une psychiatrie moderne, qui innove, qui reconnaisse et valorise les bonnes pratiques ; je souhaite rendre cette spécialité, notamment la pédopsychiatrie, attractive pour les nouvelles générations – nous manquons de pédopsychiatres. Toute cette réforme vise à valoriser, à juste titre, les services et les établissements psychiatriques, notamment dans le secteur public, dont les anciens financements par dotation étaient obsolètes.L’outil proposé dans l’amendement pour assurer la traçabilité n’est pas le bon. J’ai saisi mes services, parce que je tiens à ce que les financements que nous destinons à la psychiatrie soient bien alloués à la psychiatrie. La solution réside dans un dialogue de gestion plus transparent au sein des établissements, en liaison avec les ARS. J’ai demandé à mes services d’améliorer l’effectivité et la traçabilité des moyens pour les ARS ; je veux en effet qu’on me rende des comptes.Je dégage des crédits supplémentaires chaque année – 100 millions d’euros cette année – pour améliorer les dotations. L’idée est d’accompagner les services ; ce serait pour moi un échec si ces dotations supplémentaires ne parvenaient pas aux services auxquels elles sont destinées.Vous pouvez compter sur mon plein engagement et rassurer les professionnels qui travaillent dans ces services. J’émets un avis défavorable à votre amendement.
Mme Caroline Fiat (FI). Je soutiens cet amendement, madame la ministre – vous n’êtes pas nécessairement en cause ; vous payez des décennies de mauvaise pratique –, tout simplement parce que nous nous sommes rendu compte, lors du tour de France que nous avons réalisé, que la confiance avait disparu. La traçabilité est très importante pour les personnels.J’entends bien que vous avez demandé à vos services de travailler avec les ARS pour assurer cette traçabilité. Puisque le travail sera réalisé, autant le partager avec les services hospitaliers, pour rétablir un peu de confiance entre les hôpitaux et le Gouvernement, ce qui est particulièrement nécessaire dans le secteur de la psychiatrie.
(L’amendement no 1314 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 1883 de M. Brahim Hammouche est défendu.
(L’amendement no 1883, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 719 et 1362.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 719.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit d’un amendement de précision de la commission des affaires sociales.
Mme la présidente (LR). L’amendement no 1362 de M. Brahim Hammouche est défendu.
(Les amendements identiques nos 719 et 1362, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 720 et 2053.La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 720.
Mme Martine Wonner (LAREM). Cet amendement de précision de la commission est très simple, mais tend à donner tout son sens à l’évolution de la prise en charge des patients en santé mentale. Il faut sortir de l’hospitalisation et de l’hospitalo-centrisme en amorçant un véritable virage ambulatoire. L’amendement vise donc à préciser que l’activité est « hospitalière et extra-hospitalière ».
Mme la présidente (LR). L’amendement no 2053 de M. Brahim Hammouche est défendu.
(Les amendements identiques nos 720 et 2053, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 656.
Mme Caroline Fiat (FI). Les « démarche qualité », « compte qualité », « cartographie des risques » et autres procédures désignées par des néologismes étouffent les pratiques soignantes. Permettez-moi de citer, à cet égard, l’extrait d’un article intitulé « Le temps à l’hôpital psychiatrique » : « Aujourd’hui, en psychiatrie, la focalisation autoritaire des tâches infirmières sur des processus traçables, fléchés et identifiés paralyse très fortement la dimension d’accueil d’un sujet en souffrance par un collectif soignant. »Au lieu de passer du temps avec les patients, les soignants et les médecins doivent suivre des procédures, écrire et justifier leurs pratiques en remplissant des formulaires sur ordinateur. Alors qu’ils font souvent de leur mieux avec le peu de moyens dont ils disposent, leur savoir-être et leur savoir-faire sont totalement dévalorisés. Il est urgent de leur faire confiance !Avec l’article 25, en plus d’être évaluées en permanence, les équipes soignantes qui ne parviendraient pas à remplir les objectifs qualité qui leur seront fixés pourraient être sanctionnées financièrement. Nous refusons le management par le contrôle et entendons, par cet amendement, redonner toute leur capacité d’action aux équipes.De surcroît, à un moment où les personnels n’ont pas les moyens de travailler correctement, il paraît compliqué de leur annoncer que l’on va les noter sur leur façon de travailler.
M. Olivier Véran (LAREM). Nous avions eu, l’année dernière, un débat sur l’introduction de critères de qualité dans le financement de la psychiatrie. Il n’y a pas de raison qu’il y ait de la qualité partout sauf en psychiatrie, madame Fiat.Il faut d’autant moins avoir peur de la qualité que, conformément aux engagements pris, les indicateurs se diversifient progressivement et incluent désormais le retour d’expérience des patients et des soignants. On demande notamment aux soignants s’ils estiment être en mesure de donner des soins de qualité.Permettez-moi de rectifier vos propos sur les sanctions qui seraient appliquées aux soignants et aux équipes en cas d’absence de qualité. Aucune sanction de ce type n’est prévue. Le respect de critères de qualité permet d’obtenir une dotation spécifique, l’incitation financière à l’amélioration de la qualité – IFAQ –, qui vise à financer et favoriser la qualité dans les établissements de soins dans lesquels elle est présente et, à défaut, à les accompagner vers plus de qualité. Il n’y a donc pas de sanction des soignants ni des équipes.Je vous propose de retirer votre amendement. Comme je suppose que vous n’allez pas le faire, j’émets dès à présent un avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Madame Fiat, je tiens tout d’abord à vous remercier pour le travail que vous avez réalisé avec Mme Wonner et M. Hammouche. Ce rapport d’information a été extrêmement utile.Votre amendement tend à supprimer le financement à la qualité. Or ce n’est pas possible. L’air du temps est d’inciter les soignants à être attentifs aux bonnes pratiques, à utiliser les recommandations et à monter en qualité. Aucune sanction n’est associée à cette démarche, qui prévoit seulement des financements.On ne peut pas être moins disant, surtout en psychiatrie : de nombreux établissements rencontrent des problèmes pour recruter des personnels en raison notamment de pratiques anciennes insuffisamment repérées. Le financement à la qualité va permettre d’harmoniser les pratiques sur le territoire national et de faire monter les établissements en qualité. Tout le monde l’attend. Je ne peux donc pas être favorable à votre amendement.
Mme Caroline Fiat (FI). Vous l’avez deviné, monsieur le rapporteur général, je ne vais pas retirer cet amendement. Je ne peux pas admettre l’idée de critères de qualité dans la situation actuelle, même si vous allez un peu y remédier.Quand vous avez quatre patients dans une chambre simple, il ne peut pas y avoir de qualité. Tant que vous n’aurez pas assez de soignants pour discuter avec les patients plutôt que de les gaver de médicaments, pour qu’ils aillent mieux, il n’y aura pas de qualité.Nous avons vu tellement de choses pendant l’élaboration de ce rapport. Il faut peut-être que vous changiez le terme parce que, de toute manière, même avec les moyens accordés, la qualité est impossible. En plus, les soignants vont culpabiliser d’avoir ces critères de qualité qu’ils ne pourront pas satisfaire faute de moyens financiers et humains. Pensons aussi aux patients qui vivent tout cela.C’est pourquoi je maintiens mon amendement. Il faudrait peut-être modifier le terme « qualité » et faire le lien avec les moyens donnés à l’établissement. En tout cas, de tels critères de qualité ne sont pas adaptés à la situation dans laquelle se trouvent actuellement les hôpitaux psychiatriques.
(L’amendement no 656 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 1852.
Mme Martine Wonner (LAREM). La mission flash que j’avais effectuée sur le financement de la psychiatrie avait révélé à quel point la dotation globale de financement des établissements publics était jusqu’à présent une boîte totalement noire. La réforme fondamentale du financement prévue à l’article 25 consiste notamment à définir différents compartiments. Un de ces compartiments, la dotation populationnelle, prendra en compte les besoins en santé mentale dans les territoires, en retenant certains critères, notamment sociaux et démographiques. Cet amendement de précision vise à mentionner explicitement ces critères.
(L’amendement no 1852, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 721 de la commission des affaires sociales est de précision.
(L’amendement no 721, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement no 1118.
Mme Ericka Bareigts (SOC). À l’alinéa 48 de l’article 25, qui traite de la dotation populationnelle, laquelle tiendra notamment compte de l’offre de soins dans la région, je souhaitais que soit aussi retenue la notion d’isolement pour les territoires ultramarins, de montagne ou ruraux qui ne seraient pas limitrophes de régions bien dotées.Imaginez que vous êtes malade, habitant une région sous-dotée mais qui est limitrophe d’une région bien dotée. Imaginez maintenant que vous êtes malade, habitant une région sous-dotée qui se trouve à 10 000 kilomètres d’une région limitrophe bien dotée. Indiscutablement, les choix ne sont pas les mêmes.De façon pragmatique, simple et juste, il faudrait prendre en considération cet isolement qui, on le voit bien dans la réalité, amenuise les chances ou les possibilités de se faire soigner.
Mme Ericka Bareigts (SOC). En commission, vous m’avez effectivement dit qu’il était satisfait, monsieur le rapporteur général, mais sans revenir sur cette notion d’isolement, de distance entre deux régions dont l’une est bien dotée et l’autre non. Quand 10 000 kilomètres séparent ces deux régions, cela crée une inégalité. Il faudrait peut-être que vous me réexpliquiez dans quelle mesure mon amendement est satisfait.
Mme Agnès Buzyn. Je vous réponds plus précisément, madame la députée. La réforme vise vraiment à mieux doter les régions dont l’offre de soins en psychiatrie est insuffisante. L’outre-mer sera largement bénéficiaire, dans le cadre du rattrapage que nous sommes en train d’effectuer.Le retard pris dans ces territoires est, en effet, très important. Pour l’île de La Réunion, l’écart est proche de 40 % par rapport à la moyenne nationale. La même situation se retrouve aux Antilles et en Guyane.Vous demandez que soit tenu compte de la densité des populations au sein des régions. Je peux vous indiquer que le critère de densité de population est effectivement pris en compte dans l’encadrement national des critères destinés aux régions. C’est la raison pour laquelle je pense que votre amendement est satisfait.
Mme Ericka Bareigts (SOC). Je vous remercie, madame la ministre, pour ces précisions et pour l’attention que vous portez aux territoires ultramarins, mais je m’intéressais également à d’autres régions auxquelles peut s’appliquer la notion d’isolement ; j’avais envie de partager cette préoccupation, qui concerne d’autres territoires que les outre-mer.
(L’amendement no 1118 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 982 de M. Olivier Véran est rédactionnel.
(L’amendement no 982, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 722 rectifié.
Mme Martine Wonner (LAREM). Cet amendement de la commission des affaires sociales vise à rappeler l’importance des projets régionaux de santé, créés par la loi HPST – loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Au-delà de l’offre sanitaire, ceux-ci incluent l’offre médico-sociale. Pour la prise en charge des patients en souffrance psychique, il faut vraiment prendre en considération cette offre sur le territoire de santé.Nous proposons donc de remplacer « des orientations des schémas régionaux ou interrégionaux de santé et de leurs déclinaisons territoriales » par « du projet régional de santé, de ses déclinaisons territoriales et des orientations des schémas interrégionaux ».
(L’amendement no 722 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). Les amendements nos 1885 et 1446 de M. Brahim Hammouche sont défendus.
(Les amendements nos 1885 et 1446, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 1853.
Mme Martine Wonner (LAREM). Il vise à garantir aux établissements que le montant des dotations régionales issues de la dotation populationnelle, fixé par arrêté, le sera au plus tard le 1er mars de l’année où celui-ci est pris.Conformément à l’amendement no 2074, que nous avons voté tout à l’heure, la dotation sera dorénavant pluriannuelle, y compris dans le champ de la santé mentale. Cependant, pour la première année, il conviendrait de déterminer ensemble une date butoir, pour que les établissements aient une vision sereine de leur dotation.
Mme Martine Wonner (LAREM). La dynamique est bien engagée. Je sais que vous y travaillez, madame la ministre, et je vous en remercie. Par conséquent, je retire l’amendement.
(L’amendement no 1853 est retiré.)
Mme la présidente (LR). Les amendements nos 723, 724, 725 et 726 de la commission des affaires sociales sont de précision.
(Les amendements nos 723, 724, 725 et 726, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 1854.
Mme Martine Wonner (LAREM). Il vise à substituer l’expression « santé mentale » au terme « psychiatrie », s’agissant de la recherche. Les psychiatres disposent de protocoles inclus dans les programmes hospitaliers de recherche clinique – PHRC. Il s’agirait de favoriser l’association d’autres professionnels dans ce cadre, par exemple les psychologues.La recherche en psychiatrie ne bénéficie actuellement que de 4 % du montant total alloué à la recherche en santé en France ; elle doit être davantage développée.
Mme Agnès Buzyn. À défaut d’un retrait de l’amendement, je recommanderai son rejet.
Mme la présidente (LR). Madame Wonner, retirez-vous ou maintenez-vous l’amendement ?
Mme Martine Wonner (LAREM). Je sais que nous devons avancer, mais le sujet de l’ouverture de la recherche en psychiatrie à d’autres professions mériterait une discussion plus approfondie. Je suis prête à retirer mon amendement. Quoi qu’il en soit, nous devrons être très clairs avec l’ensemble des professionnels en santé mentale quant à la possibilité de participer à des protocoles de recherche.
Mme Agnès Buzyn. J’ai spécifiquement demandé au nouveau directeur général de l’INSERM – Institut national de la santé et de la recherche médicale – de porter une attention particulière à la recherche en psychiatrie et en santé mentale. Il sait que le renforcement de ce domaine est nécessaire ; c’est l’un de ses objectifs. C’est pourquoi je vous suggère de retirer l’amendement.
Mme Martine Wonner (LAREM). Les explications de Mme la ministre me satisfont. Je le retire.
(L’amendement no 1854 est retiré.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 534 et 562.La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 534.
M. Jean-Pierre Door (LR). La réforme de la psychiatrie est une réforme ambitieuse, que le groupe Les Républicains soutient aujourd’hui en séance comme il l’a fait en commission. Le Gouvernement souhaite redéfinir un modèle de financement commun aux acteurs publics et privés, respectueux de leurs spécificités et permettant une mise en cohérence de l’offre sur le territoire, de telle sorte qu’aucun acteur n’empiète sur le terrain de l’autre.Dans le cadre de cette évolution, consistant à édifier un modèle de financement commun à tous les établissements de santé concernés, il importe que les critères de fixation de la dotation populationnelle allouée à chaque établissement soient établis au niveau national, tout en tenant compte des spécificités locales et régionales. Une régulation nationale sera le gage d’une vision équilibrée du développement de la psychiatrie dans les territoires.Le présent amendement vise à concrétiser cette idée en substituant des critères nationaux aux critères régionaux, tout en ménageant la possibilité d’une modulation régionale de ces critères après avis des organisations syndicales les plus représentatives.
Mme la présidente (LR). L’amendement no 562 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Olivier Véran (LAREM). Il est défavorable, comme il l’était en commission. Une fédération hospitalière s’inquiète du fait que les financements soient déterminés selon des critères régionaux. Or les critères n’ont pas vocation à être établis uniquement au niveau national ; la réflexion doit être menée également au niveau territorial. C’est d’ailleurs ainsi qu’a toujours été conçu le financement en psychiatrie. Il existe aujourd’hui une iniquité territoriale entre secteurs et entre régions qu’il nous faudra progressivement gommer. Je propose le retrait de l’amendement. À défaut, je donnerai un avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Dans le cadre de la réforme du financement de la psychiatrie, chacun conservera ses responsabilités, dans le respect d’un équilibre entre l’État et les ARS. Il reviendra à l’État de répartir les financements entre les régions, à l’aide de critères socio-démographiques. Quant aux ARS, elles répartiront ces financements entre les établissements, en s’appuyant sur des critères soumis à l’avis des fédérations en région. Ces critères seront encadrés par l’État, mais nous ne souhaitons pas nous substituer à un travail qui sera réalisé de façon plus pertinente à l’échelon régional. C’est la raison pour laquelle je suis défavorable à l’amendement.
M. Jean-Pierre Door (LR). Ce que vous décrivez est la même chose que ce que nous proposons !
Mme Agnès Buzyn. Non, pas tout à fait : les dotations seront réparties non pas par le ministère, mais par les ARS. L’État encadrera les critères au niveau national et répartira les budgets par région en fonction de critères populationnels.
(Les amendements identiques nos 534 et 562 sont retirés.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 727.
Mme Martine Wonner (LAREM). Les usagers sont au cœur de nos préoccupations et au cœur de la réforme. Cet amendement de précision de la commission vise à adjoindre les associations d’usagers au processus d’établissement de la dotation résultant de la dotation populationnelle, aux côtés des organisations nationales représentatives des établissements de santé.
(L’amendement no 727, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 728 et 531.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 728.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit d’un amendement de précision.
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 531.
Mme Josiane Corneloup (LR). Cet amendement de mon collègue Jean-Carles Grelier vise à supprimer les termes « les plus » dans le libellé « les organisations les plus représentatives », car la rédaction actuelle ne permet pas de savoir selon quels critères les organisations dites représentatives auront la possibilité de participer à la concertation.Il convient, au contraire, d’ouvrir la concertation à l’ensemble des organisations représentatives, quelle que soit leur importance ou leur taille. Il importe que toutes les organisations représentatives soient associées à la construction de la dotation, afin de les engager pleinement dans l’évolution qui leur est proposée par la loi.
M. Olivier Véran (LAREM). Je suis bien sûr favorable à cet amendement de précision identique à celui de la commission.
(Les amendements identiques nos 728 et 531, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 729 de la commission des affaires sociales est rédactionnel.
(L’amendement no 729, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 984 de M. Olivier Véran est rédactionnel.
(L’amendement no 984, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de deux amendements, nos 957 et 657, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 957.
M. Pierre Dharréville (GDR). Les établissements publics de santé mentale reçoivent environ 80 % des financements alloués à la psychiatrie. Dans un rapport de 2017, l’Inspection générale des affaires sociales – IGAS – soulignait que la progression des ressources affectées à la psychiatrie de service public était régulièrement inférieure au taux d’évolution de l’ONDAM hospitalier.En outre, le secteur public est défavorisé par rapport au secteur privé. L’enveloppe dédiée à la psychiatrie publique et à but non lucratif, de 9 milliards d’euros, a progressé de 1,2 % par an seulement sur les sept dernières années, tandis que la psychiatrie privée à but lucratif a connu dans le même temps une augmentation de 3,2 % par an. La différence est donc notable.Ces dernières années, la faiblesse de la progression de leurs ressources a placé les établissements de santé mentale dans une situation économique, financière et sociale extrêmement préoccupante. Par cet amendement, nous proposons d’accorder une priorité au secteur public dans l’attribution des dotations qui concernent la psychiatrie.
Mme la présidente (LR). La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement no 657.
M. Adrien Quatennens (FI). La psychiatrie est un cas d’école du mouvement de privatisation. En matière d’hospitalisation en psychiatrie, le poids relatif du privé par rapport au public a plus que doublé en quarante ans.Les cliniques psychiatriques privées se concentrent de plus en plus au sein de quelques grands groupes bien connus, tels que Ramsay Santé – trente cliniques en France – ou Clinéa – trente-huit cliniques en France –, qui est lui-même propriété du groupe ORPEA, l’un des leaders des maisons de retraite privées.Il est nécessaire de rebâtir la psychiatrie publique, car elle est la seule à pouvoir assurer tant la gratuité des soins sans dépassements d’honoraires et sans coûts supplémentaires par nuitée que la prise en charge des urgences et des cas les plus lourds. En France, en 2017, plus de 99 % des personnes hospitalisées sous contrainte ont été prises en charge dans les hôpitaux publics, tandis que les patients en hospitalisation libre se dirigent en majorité vers le privé.La psychiatrie publique, ce sont également de meilleures conditions de travail pour les fonctionnaires, avec des équipes stables tout en long du parcours du patient, assurant une continuité relationnelle entre l’extérieur et l’intérieur de l’hôpital. C’est enfin une bonne répartition sur l’ensemble du territoire, là où l’offre privée se concentre sur les régions les plus rentables.Par cet amendement, nous demandons, comme nos collègues du groupe GDR, que le financement des établissements psychiatriques favorise d’abord les établissements publics.
Mme la présidente (LR). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Olivier Véran (LAREM). Nous en avons discuté en commission. Il est très compliqué d’écrire dans la loi que le financement favorisera le secteur public par rapport au secteur privé. Le Conseil constitutionnel nous obligerait sans doute rapidement à revoir notre copie. Par ailleurs, nous avons évoqué, en commission, certaines situations dans lesquelles le secteur privé est très utile. C’est le cas sur l’Île de La Réunion, où les traitements par électroconvulsivothérapie – ECT – sont réalisés en totalité, à ma connaissance, par le secteur privé.Il n’est pas pertinent d’opposer les deux secteurs, qui sont tous deux nécessaires. Les modifications opérées par l’article 25 permettront de décorréler les financements de l’activité et de passer à une responsabilité populationnelle. L’ensemble des acteurs ont vocation à apporter des soins de qualité – je répète que la qualité est importante, y compris en psychiatrie. L’avis est donc défavorable sur les deux amendements.
Mme Caroline Fiat (FI). Je reviens sur l’exemple de l’Île de La Réunion, monsieur le rapporteur général : si vous accordiez au service public de La Réunion les moyens nécessaires pour apporter les mêmes soins que le secteur privé, il le ferait ! Le privé ne serait plus le seul à assurer ces soins.Il n’existe parfois pas d’autre solution que le recours au privé. Dans la région de Toulouse, on trouve ainsi quatre cliniques privées pour un établissement public. Certains patients sont contraints de se tourner vers le privé alors qu’ils ne bénéficient pas de la mutuelle adéquate et doivent assumer, de ce fait, des frais supplémentaires. Au cours d’une visite d’établissement privé, j’ai pu constater moi-même que les patients affiliés à la CMU sont certes acceptés, mais ne résident pas dans les mêmes chambres que ceux qui bénéficient d’une bonne mutuelle.Il n’est pas anticonstitutionnel de privilégier le public pour qu’il puisse proposer les mêmes offres de soin que le privé. Les établissements publics sont essentiels pour soigner les Français.
M. Pierre Dharréville (GDR). Monsieur le rapporteur général, ma question est toute simple : pourquoi ? Votre argument n’est pas suffisamment approfondi pour me convaincre. Pourquoi l’État ne choisirait-il pas de conforter les outils publics dont il se dote, de les mettre à niveau ? Ce devrait être sa priorité ! Il me semble qu’il y a, de manière générale, une insuffisance de service public dans notre pays. En l’occurrence, c’est le cas dans le domaine de la psychiatrie.Il n’est pas illégitime d’accorder une priorité aux outils qui nous sont communs et qui n’appartiennent à personne d’autre !
M. Pierre Dharréville (GDR). À moins que ne se pose la question d’une concurrence libre et non faussée à l’échelle européenne, sujet dont nous avons longuement discuté. Ce serait alors un autre problème, mais je ne crois pas que le secteur de la santé soit concerné.Nous ne plaidons pas pour la suppression du secteur privé. Néanmoins, accorder une priorité et une attention supplémentaire aux établissements publics nous semble relever du bon sens, d’autant que les seules ressources dont disposent les établissements publics sont celles que nous leur accordons.
Mme Martine Wonner (LAREM). Je souhaite apporter un éclairage, car j’ai relevé quelques inexactitudes dans les dernières interventions.Monsieur Quatennens, si la plupart des patients hospitalisés sans consentement sont aujourd’hui pris en charge à l’hôpital public, c’est parce que les structures privées, à l’exception de trois en France, ne disposent pas des autorisations qui leur permettraient de les accueillir.
Mme Martine Wonner (LAREM). Il me semble, par ailleurs, qu’un patient en souffrance psychique est un patient comme un autre. Quel que soit le champ de médecine concerné, les patients disposent du libre choix de l’établissement. Pourquoi faudrait-il qu’en psychiatrie spécifiquement, les patients soient contraints d’être pris en charge à l’hôpital public ? Je rappelle d’ailleurs que 80 % des patients hospitalisés pour des motifs psychiatriques le sont à l’hôpital public.C’est bien ce qui est absolument remarquable avec les mesures que nous défendons dans ce PLFSS : nous allons cesser d’opposer les systèmes, l’hôpital public d’un côté, les cliniques privées de l’autre, au profit de la déclinaison commune d’une offre par les acteurs de soins dans le cadre de projets territoriaux de santé mentale, lesquels seront contractualisés à l’horizon du printemps 2020. Grâce à ces PTSM, issus d’une concertation entre l’ensemble des acteurs, les patients seront pris en charge de manière qualitative.
(Les amendements nos 957 et 657, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LR). Les amendements nos 985, 986 et 987 de M. Olivier Véran sont rédactionnels.
(Les amendements nos 985, 986 et 987, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 731 de la commission des affaires sociales est un amendement de précision.
(L’amendement no 731, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 1802 de M. Olivier Véran est défendu.
(L’amendement no 1802, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 988 de M. Olivier Véran est rédactionnel.
(L’amendement no 988 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 535 et 571.La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 535.
M. Jean-Pierre Door (LR). La réforme du financement de la psychiatrie implique un rapprochement entre le secteur public et le secteur privé, mais elle s’annonce plus facile à mettre en œuvre dans le public. Cet amendement vise à ménager, pour le privé, une période transitoire jusqu’au 1er janvier 2022. Ce calendrier serait plus réaliste. La demande émane en particulier des établissements privés.
Mme la présidente (LR). L’amendement no 571 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.
(Les amendements identiques nos 535 et 571, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 1004 de M. Olivier Véran est rédactionnel.
(L’amendement no 1004, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 550 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.
(L’amendement no 550, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 761.
Mme Caroline Fiat (FI). Nous constatons que la consommation de psychotropes par les patients en psychiatrie est très importante ; la France est championne en le matière. Nous demandons la remise d’un rapport – l’article 40 de la Constitution ne nous laisse pas d’autre choix – étudiant très attentivement la question. Il importe que ce rapport soit réalisé par l’État, non par les laboratoires, qui ne doivent pas être juge et partie. Lors de notre visite à Trieste, en Italie, nous avons découvert que « la liberté est thérapeutique » ; elle apporte un meilleur soin que les psychotropes.
(L’amendement no 761, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 25, amendé, est adopté.) (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et MODEM.)
Après l’article 25
Mme la présidente (LR). L’amendement no 1888 de M. Brahim Hammouche est défendu.
(L’amendement no 1888, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). L’amendement no 658 de M. François Ruffin est défendu.
(L’amendement no 658, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 759.
Mme Caroline Fiat (FI). Les établissements de santé associés au service hospitalier sont soumis à un cadre réglementaire beaucoup plus strict que les autres établissements de santé. Dans le secteur de la psychiatrie, cette iniquité conduit à ce que les établissements privés accumulent des profits, tandis que les établissements publics sont exsangues. Les patients les plus précaires ne peuvent pas se payer de soins dans les établissements privés qui pratiquent des dépassements d’honoraires ou un prix de nuitée plus élevé. Ajoutons que les cliniques privées prennent en charge les patients les plus aisés, c’est-à-dire les plus solvables.Pour réduire cette iniquité, cet amendement de repli vise à ce que les patients pris en charge par le privé bénéficient des mêmes tarifs que dans le public. Il s’agit notamment d’éviter que des patients n’aient à contracter un crédit à leur sortie pour payer leurs frais d’hospitalisation.
Mme Caroline Fiat (FI). Nous disposons de témoignages de personnes qui ont été hospitalisées à la suite d’un coup dur ou d’un moment de grande fatigue, pour éviter qu’elles n’aillent jusqu’au suicide, et qui, à leur sortie, se sont retrouvées face à des factures qu’elles ne pouvaient pas payer. Veuillez entendre ce simple argument : il ne faut pas que des personnes hospitalisées pour leur propre protection, afin qu’elles ne commettent pas l’irréparable, aient ensuite à faire un gros chèque en contrepartie de l’aide qui leur a été apportée. Si vous hospitalisez des personnes pour prendre soin d’elles, ce n’est pas pour leur ajouter des tourments par la suite. Sinon, vous allez devoir les hospitaliser de nouveau, et elles risquent de ne jamais s’en relever.
(L’amendement no 759 n’est pas adopté.)
Mme Caroline Fiat (FI). Il s’agit pourtant d’un amendement de bon sens !
Mme la présidente (LR). L’amendement no 1887 de M. Brahim Hammouche est défendu.
(L’amendement no 1887, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. Gilles Lurton (LR). Le groupe Les Républicains votera l’article 26.Lors de la mise en œuvre de la tarification à l’activité dans les établissements de santé, un dispositif transitoire a été mis en place permettant aux hôpitaux publics et aux établissements privés à but non lucratif de continuer à calculer le ticket modérateur sur la base des tarifs journaliers de prestation, initialement définis à partir du coût de revient prévisionnel des différentes catégories de soin de chaque établissement, et non sur les tarifs nationaux de prestation issus des groupes homogènes de séjour.L’article 26 vise à mettre fin à cette situation transitoire, en remplaçant les tarifs journaliers de prestation par une nomenclature simplifiée, fixée au niveau national – ce qui nous paraît tout à fait cohérent –, pour le calcul de la participation des patients.Je note que cette mesure ne concerne que le calcul du ticket modérateur et qu’elle ne remet aucunement en cause les règles relatives à cette participation, en particulier celles qui portent sur le forfait journalier hospitalier dû au titre des frais d’hébergement et de restauration.
Mme la présidente (LR). L’amendement no 990 de M. Olivier Véran est rédactionnel.
(L’amendement no 990, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LR). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (LR). Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.La séance est levée.
(La séance est levée à dix-neuf heures cinquante-cinq.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra