(L’amendement no 1994, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 14, amendé, est adopté.)
Après l’article 14
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 889 portant article additionnel après l’article 14.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Cet amendement vise à allonger la durée de validité d’une ordonnance. Cette proposition s’inscrit dans la volonté manifestée par le Gouvernement de promouvoir auprès des Français le recours à l’opticien pour le renouvellement des lunettes, dans le cadre du plan « 100 % santé » et de la création d’une prestation d’adaptation de l’ordonnance.
(L’amendement no 889, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 15
Mme la présidente (LAREM). Les amendements nos 522 et 435 peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Gilles Lurton, pour les soutenir.
(Les amendements nos 522 et 435, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 378 et 1315.La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement no 378.
M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Le II de l’article 15 prévoit la suppression d’un dispositif expérimental obligeant les pharmaciens grossistes répartiteurs à déclarer auprès d’un tiers leur volume d’exportation de médicaments hors de France. L’étude d’impact indique, en page 125, que cette expérimentation se heurte à l’impossibilité d’identifier un tiers de confiance, au droit des affaires et à la libre concurrence.Nous ne comprenons pas pourquoi la puissance publique se prive d’un instrument permettant de contrôler l’approvisionnement des médicaments en France. Nous savons que les pénuries de médicaments constatées actuellement sont en partie liées à de la spéculation et au comportement des grossistes répartiteurs, qui profitent des prix bas pratiqués en France pour exporter des médicaments, entraînant des ruptures de stock dans notre pays.L’accès de nos concitoyens aux médicaments doit primer sur le principe de libre concurrence. C’est pourquoi les députés communistes demandent l’application de ce dispositif expérimental et donc la suppression de l’alinéa 8.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1315.
Mme Caroline Fiat (FI). Cet amendement a été très bien défendu par notre collègue Jean-Paul Lecoq. Je changerai juste un mot à son intervention : par cet amendement no 1315, ce sont les députés insoumis qui demandent la suppression de l’alinéa 8. (Sourires.)
Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. Thomas Mesnier (LAREM). La lutte contre les ruptures de stock de médicaments est un vrai sujet, que nous avons déjà eu l’occasion d’aborder en commission. Je partage votre préoccupation. Toutefois, l’expérimentation que vous proposez de maintenir n’a jamais vraiment été mise en œuvre car il est apparu qu’elle soulevait plusieurs difficultés. Tout d’abord, l’identification d’un tiers de confiance chargé de collecter les données déclarées par les entreprises concernées s’est révélée malaisée. Surtout, cette expérimentation ne permettrait pas de lutter efficacement contre les ruptures d’approvisionnement, dans la mesure où les données recueillies ne le seraient qu’a posteriori.La lutte contre les pénuries de médicaments reste néanmoins au cœur des priorités de la majorité. Il y a quelques jours, Mme la ministre a annoncé qu’un plan d’action pour lutter contre les ruptures de stock de médicaments serait mis en œuvre prochainement. Ce plan fait suite au rapport d’information sur la pénurie de médicaments et de vaccins adopté par le Sénat en septembre 2018. Avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Je souhaite répondre précisément à ces amendements, car ils portent sur un sujet qui inquiète énormément les Français, les parlementaires que vous êtes et la ministre que je suis.Effectivement, l’exportation de médicaments dans des pays où leur prix est plus élevé peut être une cause de rupture de stock quand ces médicaments sont en tension. L’expérimentation que vous voulez rétablir visait spécifiquement cette cause du manque de médicaments, qui est cependant loin d’être la seule. En réalité, elle était assez mal ficelée, si je puis m’exprimer ainsi : elle reprenait des données rétrospectives et ne changeait donc rien à notre capacité de gérer les ruptures de stock. En outre, la loi précise déjà que le grossiste répartiteur ne peut pas vendre de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur en dehors du territoire national. L’expérimentation n’était donc pas très utile : dans un souci de simplification, nous avons proposé de la supprimer.Par ailleurs, j’ai déjà eu l’occasion de dire à plusieurs reprises que la prévention des pénuries de médicaments est un sujet de santé publique auquel je suis très attentive et sur lequel je travaille avec l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM. Nous avons demandé que les plans de gestion des risques des laboratoires soient musclés. Enfin, nous travaillons en permanence avec les parlementaires pour améliorer la situation – je pense par exemple au rapport adopté par le Sénat sur le sujet. Avis défavorable.
M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Il est quand même un peu choquant de dire qu’en France, on ne trouve pas les personnes aptes à assurer le contrôle des exportations de médicaments ! D’après ce que j’ai compris, c’est ce qui justifie pour vous l’arrêt des contrôles. Quand nous importons des médicaments, nous disposons de suffisamment de personnes compétentes, à la douane et à Bercy, pour assurer un contrôle, dans nos ports par exemple, mais quand il s’agit de surveiller, d’organiser, de structurer voire de combattre certaines exportations de médicaments susceptibles de mettre en danger la santé des Français, nous ne trouvons pas les experts nécessaires ! Je ne peux pas me contenter de cette réponse. Il faut que nous allions plus loin, que vous retravailliez sur cette question, madame la ministre, ou que vous utilisiez vos talents de pédagogue pour essayer de m’expliquer votre raisonnement, que je ne comprends pas !
Mme Agnès Buzyn. En réalité, le problème ne se pose pas au niveau des grossistes répartiteurs, mais à l’étranger : nous ne sommes pas livrés. Les laboratoires préfèrent réserver leurs stocks à des pays où le prix de vente est supérieur. Les ruptures de stock causées par des grossistes répartiteurs qui exporteraient les médicaments sont extrêmement rares. En tout cas, la loi interdit ce comportement pour les médicaments de première nécessité.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Mme la ministre vient de le dire, le problème ne se pose pas tout à fait au niveau des grossistes répartiteurs, mais plutôt au niveau des laboratoires qui fournissent ces grossistes répartiteurs, lesquels fournissent ensuite les pharmaciens. Mme la ministre a pris ce sujet à bras-le-corps car elle sait que la problématique des ruptures de stock est un vrai sujet. Aujourd’hui, on compte plus de 500 médicaments en rupture, et ce sont des médicaments que l’on ne peut pas substituer par d’autres : il s’agit donc d’un vrai problème de santé publique auquel nous devons très vite trouver des solutions.
Mme la présidente (LAREM). Maintenez-vous votre amendement, monsieur Lecoq ?
M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Puisqu’elle ne mange pas de pain et qu’elle permet de laisser le sujet sur la table, cette expérimentation doit être maintenue et même imposée.
M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Ne la supprimez pas maintenant ! Je maintiens donc mon amendement.
(Les amendements identiques nos 378 et 1315 ne sont pas adoptés.)
(L’article 15 est adopté.)
Après l’article 15
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 1574, portant article additionnel après l’article 15.
M. Gilles Lurton (LR). Cet amendement de ma collègue Michèle Tabarot a lui aussi pour objet de lutter contre la pénurie de médicaments et tend à la mise en place d’une stratégie nationale visant à poursuivre plusieurs objectifs, comme le développement en France de sites de production de certains médicaments, l’information des professionnels et de la population sur les tensions, l’encadrement de la distribution face aux pénuries, la constitution de réserves stratégiques et la promotion d’une action européenne pour réduire notre dépendance.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement, qui traite du même sujet que les précédents, me paraît satisfait. Je vous invite donc à le retirer, à défaut de quoi j’émettrai un avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Nous travaillons aujourd’hui de façon très volontariste sur cette question avec toutes les parties prenantes, notamment l’ANSM. Toutes les idées sont bonnes à prendre, et pourquoi pas une conférence, mais cela ne me semble pas relever du niveau législatif. Avis défavorable.
Mme la présidente (LAREM). Monsieur Lurton, maintenez-vous l’amendement ?
M. Gilles Lurton (LR). Oui, madame la présidente, car je n’en suis pas l’auteur.
(L’amendement no 1574 n’est pas adopté.)
Article 16
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1316, tendant à supprimer l’article 16.
Mme Caroline Fiat (FI). Vous connaissez tous la position du groupe La France insoumise à propos des dépassements d’honoraires. Nous demandons la suppression de cet article, car nous entendons supprimer l’autorisation dérogatoire de pratiquer des dépassements d’honoraires au sein d’établissements de santé privés d’intérêt collectif.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Madame Fiat, je vous ferai à peu près la même réponse qu’en commission, où nous avons déjà eu ce débat. On ne compte plus aujourd’hui que six établissements de santé privés d’intérêt collectif qui recourent encore à des professionnels médicaux libéraux pratiquant des dépassements d’honoraires, alors qu’il y en avait encore plus de dix voilà trois ans. Il importe de leur laisser ce délai complémentaire de trois ans pour nous permettre de les accompagner, en lien étroit avec les agences régionales de santé. L’avis est donc toujours défavorable.
Mme Caroline Fiat (FI). J’entends bien qu’il ne reste plus que six établissements dans ce cas, mais ce sont les patients qui paient ces dépassements d’honoraires. En attendant que la situation s’améliore dans les trois prochaines années et que ce nombre passe à zéro, pourquoi ne serait-ce pas l’État qui prendrait en charge ces dépassements d’honoraires, et non pas les patients ?
(L’amendement no 1316 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 855.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Cet amendement vise à maintenir l’obligation, pour les établissements publics de santé, d’établir et de publier, à compter de 2020, des comptes consolidés, disposition introduite par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 et que le présent article souhaite assouplir. Nous considérons en effet qu’il est nécessaire que les établissements publics de santé se conforment à cette obligation et à cet exercice de transparence.
(L’amendement no 855, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1564.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Il s’agit du même amendement que le précédent, mais visant cette fois les établissements de santé privés.
(L’amendement no 1564, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 16 est adopté.)
Après l’article 16
Mme la présidente (LAREM). Sur l’amendement no 1563 et sur les amendements identiques nos 604 et 1670, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Sur l’amendement no 1357, je suis saisie par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de cinq amendements, nos 379, 1432, 994, 1223 et 1563, pouvant être soumis à une discussion commune et portant article additionnel après l’article 16.Les amendements nos 994 et 1223 sont identiques.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 379.
M. Pierre Dharréville (GDR). Cet amendement tend à interdire les dépassements d’honoraires aux professionnels de santé libéraux. Le montant total des dépassements d’honoraires atteignait 2,66 milliards d’euros en 2016, dont 2,45 milliards pour les seuls médecins spécialistes. Selon un rapport de la Cour des comptes daté de novembre 2017, le taux moyen du dépassement pratiqué est de 56 %. Les dépassements d’honoraires contribuent à aggraver les inégalités d’accès aux soins pour nos concitoyens et créent un système de santé à deux vitesses.Si vous me le permettez, madame la présidente, je défendrai dès maintenant, et bien qu’il ne soit pas inclus dans cette discussion commune, mon amendement no 1357.
M. Pierre Dharréville (GDR). Il s’agit d’un amendement de repli. De fait, je préférerais que l’amendement no 379 soit adopté, car il est bien meilleur, mais j’ai prévu ce filet de sécurité : l’amendement no 1357 vise à limiter les dépassements à hauteur de 30 % du tarif opposable, ce qui est déjà considérable.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1432.
Mme Caroline Fiat (FI). Cet amendement a été très bien défendu par M. Dharréville. Madame la ministre, je vous invite à lire ma proposition de loi visant à mettre fin aux dépassements d’honoraires.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 994.
Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?
M. Thomas Mesnier (LAREM). Chers collègues, je partage vos inquiétudes quant aux dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins. Cependant, comme je l’ai déjà indiqué en commission, le fait de niveler d’un coup l’ensemble des dépassements et des actes médicaux au niveau du secteur 1 ne serait pas forcément une bonne méthode. En effet, comme nous l’avons vu lors de notre discussion sur le déconventionnement sélectif, cette mesure risquerait d’entraîner le déconventionnement massif de l’assurance maladie d’un grand nombre de médecins et de créer une inégalité d’accès aux soins d’ordre financier.Je rappelle que des efforts importants ont déjà été réalisés par l’assurance maladie pour limiter la hausse des dépassements d’honoraires. Ainsi, l’option pratique tarifaire maîtrisée – OPTAM – permet d’encadrer les honoraires des praticiens en secteur 2. La mise en place de l’OPTAM s’est traduite par une réelle baisse du niveau des dépassements. Par ailleurs, les domaines où le renoncement aux soins pour raisons financières est le plus important sont les soins dentaires et l’optique, pour lesquels nous avons voté, dans le cadre de la dernière loi de financement de la sécurité sociale, la mise en place du reste à charge zéro. Cela me semble répondre aux objectifs de vos amendements. Avis défavorable, donc.
Mme la présidente (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 56 Nombre de suffrages exprimés 51 Majorité absolue 26 Pour l’adoption 7 Contre 44
(L’amendement no 1563 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de trois amendements, nos 604, 1670 et 1357, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 604 et 1670 sont identiques.La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 604.
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Cet amendement porte lui aussi sur les dépassements d’honoraires. Les tarifs pratiqués par certains spécialistes vont au-delà du tact et de la mesure que la déontologie médicale commande en la matière, les taux moyens de dépassement atteignant des chiffres élevés dans diverses spécialités, par exemple 98 % chez les gynécologues médicaux et 93 % chez les gériatres. Les patients ont donc des difficultés à s’acquitter de sommes aussi élevées.L’amendement tend à plafonner à 50 % le taux de dépassement autorisé. Ce chiffre n’entraînerait pas de déconventionnements significatifs de médecins, car le dépassement resterait autorisé, mais les praticiens ne pourraient pas se départir d’une certaine mesure.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1670.
Mme la présidente (LAREM). Je mets aux voix les amendements identiques nos 604 et 1670.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 58 Nombre de suffrages exprimés 56 Majorité absolue 29 Pour l’adoption 15 Contre 41
(Les amendements identiques nos 604 et 1670 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 55 Nombre de suffrages exprimés 54 Majorité absolue 28 Pour l’adoption 10 Contre 44
(L’amendement no 1357 n’est pas adopté.)
Article 17
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 1824.
(L’amendement no 1825, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 17, amendé, est adopté.)
Après l’article 17
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements, nos 1624 et 1484, pouvant être soumis à une discussion commune et portant article additionnel après l’article 17.La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 1624.
Mme Geneviève Levy (LR). Il s’agit d’un amendement de Mme Poletti, qui m’a demandé expressément de le défendre. Sachant que l’accès des femmes à l’IVG est susceptible de se compliquer – on voit notamment ce qui se passe en Italie et, en France, la clause de conscience est de plus en plus souvent invoquée –, cet amendement ne vise pas à augmenter le recours à l’IVG, mais à le garantir et à le permettre dans un cadre sécurisé. Le conseil de l’ordre des sages-femmes soutient bien évidemment cette demande.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1484.
Mme Caroline Fiat (FI). L’accès à l’IVG en France est de plus en plus compromis. En 2017, le délai moyen de rendez-vous était de neuf jours en cas d’urgence. Ce délai s’accroît et est très inégal selon les territoires. Ainsi les 10 % des Françaises les mieux desservies ont-elles des possibilités d’accès aux gynécologues huit fois supérieures à celles des 10 % les moins avantagées. En témoigne le cas de l’hôpital de Bailleul, à La Flèche, dans la Sarthe, où les IVG n’étaient plus assurées à la suite du départ à la retraite du seul gynécologue de l’établissement qui acceptait de faire des avortements. Les femmes étaient alors obligées de se rendre au Mans, à 45 kilomètres, pour pouvoir avoir une IVG, alors que des sages-femmes auraient été disponibles à l’hôpital de Bailleul. Ce mois-ci, le Syndicat national des gynécologues-obstétriciens a même menacé d’une grève, et je remercie Mme la ministre de ses propos à ce sujet, ainsi que Mme Nathalie Elimas, qui en a fait cette semaine le thème d’une question au Gouvernement.Pour remédier à cette situation qui compromet gravement l’accès à l’IVG pour les femmes, cet amendement propose de donner compétence aux sages-femmes pour la pratique des IVG instrumentales, et non plus uniquement pour celle des IVG médicamenteuses. Cette mesure contribue à poursuivre l’objectif cible pour 2023 de 90 % des demandes d’IVG prises en charge dans un délai de cinq jours défini par la HAS.
M. Thomas Mesnier (LAREM). La loi de modernisation du système de santé de 2016 a déjà permis d’étendre les compétences des sages-femmes en leur permettant de réaliser les IVG médicamenteuses. Il ne me semble pas opportun de les étendre aux IVG par voie chirurgicale. S’il existe une réflexion sur le sujet, elle ne fait pas l’unanimité parmi les syndicats de sages-femmes, que nous avons auditionnés. Il ne me semble pas souhaitable d’aller plus loin pour l’instant, l’IVG par voie chirurgicale étant un acte complexe, nécessitant d’être réalisé au bloc opératoire sous anesthésie locale, voire générale, avec un chirurgien à proximité étant donné les complications potentielles. Avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. L’offre pour améliorer l’accès à l’IVG s’est étoffée depuis la loi de modernisation du système de santé de 2016. Les sages-femmes peuvent maintenant réaliser l’IVG médicamenteuse et il est évidemment important qu’elles s’emparent de cette mission. Les IVG instrumentales seront quant à elles possibles dans les centres de santé, sous réserve de respecter le cahier des charges élaboré par la Haute Autorité de santé. Un décret d’encadrement de ces actes en centre de santé est en cours de concertation ; il prévoit notamment les conditions de qualification et de formation des médecins qui la pratiqueront, ainsi que les conventions types entre les centres de santé et les établissements de santé.Par ailleurs, pour répondre aux besoins de leur territoire, les agences régionales de santé ont bâti un plan régional d’accès à l’IVG afin de mieux informer les femmes, améliorer leur parcours et permettre un accès à une offre diversifiée. J’ai demandé une enquête relative à l’offre d’IVG en région afin d’avoir un état des lieux des situations territoriales en termes d’accessibilité pour les femmes et d’identifier les difficultés d’accès dans les territoires. Les résultats de cette enquête doivent nous permettre d’identifier les améliorations à apporter et les éventuels besoins d’extension de compétences pour l’IVG instrumentale. Avis défavorable.
Mme Caroline Fiat (FI). Madame la ministre, je vous annonce une bonne nouvelle : comme mon amendement a pour objet une expérimentation, nous pouvons l’adopter en attendant les conclusions de votre rapport. Nous permettrons ainsi à toutes les femmes qui en ont besoin d’accéder rapidement et sans parcourir des dizaines de kilomètres à un droit que chacun sur ces bancs leur reconnaît.
Mme Agnès Buzyn. C’est évidemment un sujet d’inquiétude pour toutes les femmes. Je suis de très près le nombre d’IVG en France. On pourrait souhaiter qu’il y en ait moins car ce n’est pas un acte anodin mais, en réalité, les chiffres sont stables. Je n’ai donc aucun marqueur macroscopique pour penser qu’il existe des difficultés d’accès à l’IVG. Sachant que nous avons augmenté l’offre de contraception avec la pilule du lendemain, le fait que les chiffres soient stables est un bon marqueur d’accessibilité, même si l’on souhaiterait qu’ils soient en diminution.Aujourd’hui, je n’ai pas d’alerte suffisante pour évoluer vers une expérimentation, alors que j’ai demandé une enquête – les chiffres seront connus dans l’année –, que nous venons d’étendre aux centres de santé les IVG instrumentales et que nous avons donné la compétence des IVG médicamenteuses aux sages-femmes. Je suis très vigilante, je suis cela de près et j’ai des arguments pour penser que, pour l’instant, il n’y a pas lieu d’expérimenter.
(Les amendements nos 1624 et 1484, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements, nos 1586 et 1481 rectifié, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Sylvie Tolmont, pour soutenir l’amendement no 1586.
Mme Sylvie Tolmont (SOC). L’interruption volontaire de grossesse est légale depuis quarante-quatre ans. Toutefois, les professionnels de santé ne sont jamais tenus de pratiquer cet acte, comme le souligne spécifiquement l’article L. 2212-8 du code de la santé publique.Disposer du droit d’interrompre volontairement une grossesse signifie également pouvoir le faire en toute sécurité : ce fondement de la liberté des femmes permet, de surcroît, de protéger leur vie et leur intégrité physique. La loi Veil de 1975 a fait l’objet d’un compromis entre la ministre déterminée à garantir à toutes les femmes l’accès à l’IVG et une majorité parlementaire souvent hostile à la légalisation de l’avortement. À l’époque, les concessions ont été nombreuses.Depuis la légalisation, malgré de nombreuses attaques contre la liberté des femmes à disposer de leur corps, ces dispositions, qui avaient pour seule fonction de compliquer l’accès à l’IVG, ont été abrogées ou réformées. Le droit à l’IVG a été conforté. Seule la clause de conscience spécifique a perduré. Déjà garantie par les dispositions d’ordre général, cette clause est superfétatoire : elle ne fait que renforcer l’idée qu’il s’agit d’un acte médical à part, que l’avortement n’est pas un droit à part entière. Il peut arriver même qu’elle soit la cause d’une ineffectivité du droit, comme ce fut le cas l’année dernière à l’hôpital du Bailleul, dans ma circonscription.Depuis la loi Veil, les adversaires de l’IVG n’ont jamais désarmé, jamais renoncé, et le droit à l’IVG gratuite, accessible et libre continue de s’exercer sur une ligne de crête. Faute d’obtenir, comme ils le revendiquent, l’interdiction de l’IVG, ils œuvrent, d’une part, à culpabiliser et à dissuader les femmes et, d’autre part, à organiser et à soutenir, dans les services de santé, les réfractaires à l’IVG. Leur but est explicite : rendre ineffectif le droit à l’avortement. Le code de la déontologie médicale prévoit, dans son article 47 relatif à la continuité des soins, le droit de tous les professionnels de santé de refuser, pour des raisons personnelles, de pratiquer des actes médicaux. Le présent amendement vise donc à abroger la clause de conscience spécifique à l’IVG prévue aux deux premiers alinéas de l’article L. 2212-8 du code de la santé publique.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1481 rectifié.
Mme Caroline Fiat (FI). À la suite de la discussion en commission, de très nombreuses associations de femmes m’ont contactée à propos de cette double clause concernant l’interruption volontaire de grossesse. C’est vraiment un sujet qui les met hors d’elles, qu’elles ne comprennent pas. Tout le monde tient à la loi Veil, car c’est une très belle loi : aucune femme n’a envie de revenir sur ce droit. Cette double clause de conscience n’a plus lieu d’exister quand on sait que cela peut devenir un moyen de pression de certains syndicats. Pour les médecins, la clause de conscience existe. La double clause avait été créée pour faire passer la loi : quarante-quatre ans plus tard, nous pouvons enfin la supprimer.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous abordons là un sujet éminemment sensible. Nous pouvons certes considérer que la clause de conscience relative à l’interruption volontaire de grossesse fait doublon par rapport à la clause de conscience générale. Je pense toutefois qu’il faut préserver la loi Veil. Vos amendements supprimeraient également dans la loi, pour les établissements publics, l’obligation faite au médecin d’informer sans délai la patiente de son refus et de lui communiquer le nom de praticiens qui réalisent cet acte. Cette précision est très importante, car c’est au médecin de trouver un autre praticien pour la patiente qui requiert l’IVG, et non à la patiente de se débrouiller elle-même. S’agissant de femmes extrêmement vulnérables dans des situations très difficiles, il faut justement les accompagner au mieux. À l’inverse, avec la clause de conscience générale, c’est à la patiente de choisir de se débrouiller pour choisir un autre médecin. Vos amendements, en l’état, seraient donc absolument contreproductifs. Avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Personne ne peut imaginer que je sois opposée à l’IVG et à l’accès à l’IVG pour les femmes. Je pense cependant que vos amendements sont vraiment une fausse bonne idée, pour plusieurs raisons, tant sur le fond que sur la forme.Sur la forme, ce n’est pas superfétatoire, car un médecin a le droit de refuser un acte. Dans ce cas, il n’est pas tenu de trouver un autre confrère pour faire l’acte : il a simplement l’obligation de transmettre les données médicales lorsque le malade trouve un praticien acceptant de le faire. La clause de conscience oblige quant à elle le praticien à référer la patiente à un autre médecin.Sur le fond, si l’objectif est d’obtenir que des médecins qui ne veulent pas en faire pratiquent des IVG, nous savons très bien qu’ils ne le feront pas.
Mme Agnès Buzyn. Aujourd’hui, lorsqu’ils refusent un acte, c’est au cas par cas. Aucun médecin ne dit qu’il refuse systématiquement d’accomplir un acte quand il a la compétence pour le faire. Il refuse par exemple quand il estime qu’il n’y a pas d’indication pour un malade, ou quand celui-ci paraît tellement fou que le médecin pense que leur relation connaîtra les plus grandes difficultés et qu’il préfère ne pas l’opérer – ce sont des choses qui arrivent. Le refus se fait au cas par cas.La clause de conscience permet d’afficher clairement les intentions. Cela évite à une femme de prendre rendez-vous avec un médecin qui pourrait lui faire perdre du temps. S’il est contre l’IVG et n’est pas tenu par une clause de conscience avec obligation de trouver un médecin, il peut dire : « Je réfléchis, revenez la semaine prochaine. » Tout cela créerait des parcours erratiques pour les femmes. La clause de conscience affiche la couleur. Ce n’est pas génial, j’en suis d’accord, mais, pour les femmes en situation de détresse, cela apporte beaucoup plus de garanties d’un parcours simple qu’une suppression de cette clause.Je suis donc fondamentalement contre cette suppression, car cela compliquerait le parcours des femmes sans améliorer l’accessibilité à l’IVG. Avis défavorable. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. Gilles Lurton (LR). J’ai eu l’occasion, la semaine dernière, de m’exprimer en commission sur ce sujet, qui touche aux convictions de chacun et de chacune ; tous les points de vue dans ce domaine doivent être respectés. Comme vous, madame la ministre, je suis profondément attaché à la loi Veil et à son respect. J’imagine que recourir à une interruption volontaire de grossesse est toujours pour une femme une souffrance que nous ne pouvons parfois même pas imaginer.Cela étant, je tiens à ce que l’on respecte la clause de conscience accordée aux médecins. Ceux-ci ont le droit, eux aussi, d’avoir une opinion. Nous avons bien amélioré la loi en imposant au médecin d’indiquer à la femme un autre médecin qui accepte de le faire si lui-même ne veut pas y procéder. Je serai, à titre tout à fait personnel, contre ces amendements.
Mme Sylvie Tolmont (SOC). Pour répondre à Gilles Lurton, je précise que nous demandons la suppression de la double clause de conscience, car la clause de conscience est garantie par des dispositions générales.Il y a des symboles forts, madame la ministre, et c’est par les symboles que nous pouvons aussi faire avancer notre société. Nous sommes face à des injonctions contradictoires : il y a le droit des femmes, qui est garanti – l’Assemblée, en 2014, a réaffirmé que l’IVG était un droit fondamental –, et il y a la conviction personnelle du médecin.Nous avons commis une petite erreur dans la rédaction de notre amendement puisque nous demandions que soit ajoutée, dans le troisième alinéa, la mention que « L’intéressée doit être informée sans délai dudit refus », mais nous ne parlons que d’établissements privés. Il va de soi que nous pouvons faire en sorte que les établissements publics comme privés assurent cette information sans délai de la femme. Il est temps, en particulier à la suite des propos intolérables tenus par les représentants du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France, de poursuivre les avancées en matière de droits des femmes : c’est recommandé par le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes. Il est important que nous puissions lutter contre tous ceux qui veulent reculer sur cette question.
M. Pierre Dharréville (GDR). Nous allons voter pour ces amendements. Nous voyons bien en effet, loin de toute polémique, que l’existence d’une double clause de conscience a une portée symbolique particulière. Ce serait faire œuvre utile que de supprimer la clause particulière, que rien ne justifie aujourd’hui. Il ne s’agit pas de supprimer le mécanisme qui oblige un médecin qui refuserait de procéder à l’acte à indiquer un praticien pour le remplacer. La bataille pour les droits des femmes, notamment le droit à disposer librement de son corps, se joue aussi au niveau symbolique, et nous pourrions en la matière envoyer un signal fort.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Notre groupe votera contre ces amendements. La bataille a été menée il y a quarante-quatre ans et elle a abouti au vote de cette loi. Nous sommes intimement convaincus que l’abrogation de la clause de conscience ne favorisera pas l’accès des femmes à l’IVG, bien au contraire.
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Puisqu’il existe désormais un délit d’entrave à l’accès à l’IVG, votre ministère pourrait-il entamer des poursuites contre les médecins qui font obstacle à un accès rapide et satisfaisant à l’interruption volontaire de grossesse ?
Mme Caroline Fiat (FI). Je voudrais dire d’abord que personne n’accuse quiconque ici de ne pas être intéressé par le sujet, madame la ministre. Tandis que nous avons ces débats, je reçois beaucoup de messages affolés par l’existence d’une double clause de conscience limitant l’exercice de ce droit fondamental des femmes, et de lui seul. La loi de Mme Veil est merveilleuse mais cette double clause de conscience a un caractère discriminatoire. Vous avez dit tout à l’heure, madame la ministre, que ce n’était pas un geste anodin, que c’était une souffrance et il est vrai, Mme Veil l’avait dit, qu’aucune femme ne subit cet acte avec plaisir. Voilà une belle occasion, quarante-quatre ans après, de prolonger la belle œuvre de Mme Veil.
(Les amendements nos 1586 et 1481 rectifié, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Article 17 bis
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de cinq amendements identiques, nos 777, 1277, 1405, 1470 et 1798.La parole est à Mme Ramlati Ali, pour soutenir l’amendement no 777.
Mme Ramlati Ali (LAREM). Les statistiques témoignent d’une surmortalité infantile marquée dans les outre-mer par rapport à la France hexagonale. À Mayotte, par exemple, la mortalité reste très élevée : en 2016, sur mille enfants nés vivants, dix n’ont pas atteint l’âge de un an. Si ce taux est comparable à celui observé en Guyane, il est trois fois plus élevé qu’en métropole. Le risque de décès des nourrissons au cours de la première semaine de vie y est fort et il augmente même par la suite.À Mayotte, les causes de cette surmortalité sont partiellement identifiées, mais ce n’est pas le cas dans tous les territoires. Une investigation approfondie à l’échelle de chacune des collectivités ultramarines est donc nécessaire.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 1277.
M. Thomas Mesnier (LAREM). La stratégie de santé pour l’outre-mer de mai 2016 a été intégrée dans la stratégie nationale de santé, qui comporte un volet spécifiquement consacré à l’amélioration de l’état de santé des mères et des enfants, traitant notamment des risques liés à la naissance. Votre amendement me paraît donc satisfait et je vous en demande le retrait. Sinon, l’avis sera défavorable.
(L’amendement no 1590, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 17 bis est adopté.)
Après l’article 17 bis
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de trois amendements, nos 232, 235 et 234, visant à insérer un article additionnel après l’article 17 bis, et qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à Mme Geneviève Levy, pour les soutenir.
Mme Geneviève Levy (LR). L’amendement no 232 vise à autoriser la rédaction de la lettre de liaison de sortie par la sage-femme responsable du séjour en cas d’accouchement physiologique afin de garantir l’exercice des compétences des sages-femmes et d’assurer la continuité des soins pour l’ensemble des patientes.Les amendements nos 235 et 234 sont défendus.
M. Thomas Mesnier (LAREM). La commission a repoussé l’amendement no 232, mais, à titre personnel, je le trouve tout à fait pertinent. Lorsque le séjour hospitalier est placé sous la responsabilité de la seule sage-femme, il me semble qu’elle est le plus à même de rédiger cette lettre de liaison, comme le seront ensuite les sages-femmes qui assurent le suivi des femmes et de leur bébé au retour à la maison. Cela me semble tout à fait cohérent sur le fond.Défavorable aux deux autres amendements.
(L’amendement no 259, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 18
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de quatre amendements, nos 670, 1773, 263 et 650, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 263 et 650 sont identiques.La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 670.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). La loi portant réforme de l’hôpital a réformé le droit des autorisations et institué une procédure d’appel à projets dont l’initiative revient aux autorités compétentes, c’est-à-dire les ARS et les conseils départementaux. Bien que la législation actuelle prévoie que l’appel à projets peut être partiellement ou exclusivement réservé aux projets innovants ou expérimentaux, peu de gestionnaires ont pu effectivement déposer de tels projets, ceux-ci étant toujours soumis à une procédure d’appel à projets, avec, il est vrai, un cahier des charges allégé. En effet, au lieu de proposer des scénarios pensés par eux, les gestionnaires doivent répondre à des appels à projets définis par d’autres.C’est pourquoi il convient d’adapter la législation actuelle afin de donner plus de place aux initiatives émanant des gestionnaires, notamment pour développer des prises en charge innovantes. Les demandes d’autorisation resteront bien entendu soumises à autorisation des autorités compétentes, qui évalueraient l’opportunité des projets déposés.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1773.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Le présent amendement propose d’ajouter à la liste des établissements exonérés de la procédure d’appel à projets les appartements de coordination thérapeutique au même titre que les centres d’accueil de demandeurs d’asile.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 263.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 650.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). L’amendement a pour objectif la simplification des règles de recours à la procédure d’appel à projets en la circonscrivant aux projets de création ou d’extension portant sur des seuils importants qui les rapprochent de l’impact d’une création sur l’offre territoriale. Cette proposition doit être pensée en lien avec l’expérimentation issue des décrets du 29 décembre 2017 et du 29 juin 2018 permettant aux directeurs généraux des ARS et aux présidents des conseils départementaux de déroger au seuil de 30 % fixé par le code de l’action sociale et des familles.En outre l’amendement vise à étendre l’état des prévisions de recettes et de dépenses, EPRD, à l’ensemble des établissements et services médico-sociaux relevant du champ du handicap. En effet, L’article 58 de la loi d’adaptation de la société au vieillissement a prévu la généralisation progressive des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, CPOM, dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées et dépendantes. Il généralise également de manière immédiate le passage à l’EPRD de ces établissements, déconnectant ainsi CPOM et EPRD pour assouplir le dialogue de gestion entre les autorités de contrôle. En sus, les établissements publics ont un EPRD unique dès lors qu’un établissement social et médico-social est sous CPOM. L’EPRD permet de concilier la transparence de l’emploi des crédits et une souplesse de gestion accrue pour les organismes gestionnaires afin de pouvoir conduire la transformation de l’offre attendue par les pouvoirs publics.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Des exonérations sont déjà prévues en cas de transformation d’un établissement ou service social ou médico-social sans changement de public et d’extension en dessous d’un certain seuil.De plus, une expérimentation d’exonération pour les extensions sans niveau de seuil conduite dans quatre régions a permis à l’Île-de-France de lancer, en 2018-2019, un appel à manifestation d’intérêt sur la transformation de l’offre pour personnes handicapées, laissant une grande latitude aux acteurs pour répondre par des solutions innovantes, sans cahier des charges préétabli. Cette expérimentation pourrait être étendue.L’article 51 de la LFSS pour 2018 permet aussi à des projets innovants, issus du terrain, donc sans appel à projets lancé par l’ARS, de voir le jour.Enfin, il convient de ne pas trop démanteler l’appel à projets, qui reste une procédure utile pour mettre en concurrence les acteurs du secteur, afin de faire le meilleur choix.
Mme Agnès Buzyn. Nous partageons votre volonté de simplification, mais je souhaite maintenir cette disposition ambitieuse. Des exonérations sont d’ores et déjà possibles, et c’est la raison pour laquelle je suis défavorable.
(Les amendements nos 670 et 1773, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 263 et 650 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 1236.
Mme Annie Vidal (LAREM). En 2015, la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement a exclu les services à domicile non habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale mais bénéficiant de financements publics à travers l’allocation personnalisée d’autonomie – APA – et la prestation de compensation du handicap – PCH – de l’exonération de la procédure d’appel à projets pour les opérations de transformation, au motif qu’ils ne disposaient pas d’un mandat au sens de la directive « Services » de 2006.Le maintien de cette exception n’apparaît pas pertinent, car les services à domicile autorisés à intervenir auprès de bénéficiaires de l’APA et de la PCH disposent d’un mandat constitué par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le CPOM.Le présent amendement vise donc à étendre l’exonération d’appel à projets aux services précités autorisés à intervenir auprès de bénéficiaires de l’APA et de la PCH. Il s’agit d’une mesure de simplification.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Dans la mesure où les services à domicile que vous mentionnez doivent conclure un CEPOM qui leur fait obligation d’accueillir toute personne s’adressant à eux, dans la limite de leur spécialité et de leur zone d’intervention, je ne vois pas pourquoi les projets de transformation de ces structures ne bénéficieraient pas des mêmes dispositions que les autres établissements et services sociaux et médico-sociaux.Je suis donc favorable à cet amendement.
(L’amendement no 1236, accepté par le Gouvernement, est adopté. En conséquence, l’amendement n o 1777 tombe.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements, nos 1642 et 2100, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1642.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Par cet amendement du groupe socialiste travaillé avec l’UNIOPSS, l’Union interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux, et l’APF France Handicap, il est proposé de supprimer la disposition introduite par la commission des affaires sociales relative aux autorisations et évaluations des établissements et services sociaux et médico-sociaux.La Haute Autorité de santé mène actuellement une réflexion pour réformer le processus d’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux – ESSMS – en concertation avec les fédérations et acteurs concernés.La disposition réaffirme le lien entre autorisation et évaluation, et va à l’encontre des orientations annoncées par la directrice de la qualité et de l’accompagnement social et médico-social de la HAS, qui a mentionné qu’il faudrait « détendre le lien autorisation-évaluation ». Cet amendement introduit par la commission est prématuré et va à l’encontre du travail de concertation en cours.Par ailleurs, les motifs invoqués pour une injonction de demande de renouvellement d’autorisation dans les six mois soulèvent un certain nombre de questions et seront susceptibles de créer des contentieux.Sur le motif lié au non-respect de l’évolution des objectifs des schémas et plans, certains nouveaux projets régionaux de santé ont fixé des objectifs chiffrés très ambitieux en matière de transformation de l’offre et d’inclusion dans le champ du handicap : la réduction de 20 % par an du nombre d’adultes maintenus en établissements et structures médico-sociales pour enfant, sur la durée du projet régional de santé – PRS ; le taux de scolarisation à l’école des enfants accompagnés en établissements spécialisés devra être porté à 50 % d’ici à 2020 et à 80 % au terme du PRS ; la part dans l’offre médico-sociale des services proposant un accompagnement en milieu ordinaire devra atteindre au moins 50 % des places en services au terme du plan.Dans le cadre des concertations sur les PRS, de nombreux acteurs de terrain ont partagé les objectifs, mais ils ont aussi alerté sur les contraintes et la difficulté d’atteindre les objectifs chiffrés sur la durée du PRS, notamment au regard des incertitudes sur les moyens alloués pour mettre en œuvre cette transformation de l’offre.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2100.
Mme Agnès Buzyn. Il s’agit de supprimer les alinéas 6 à 9 introduits en commission et relatifs au régime de l’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux.La modification de cet article, introduite en commission des affaires sociales, prévoyait une évolution du régime de l’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Son but était de favoriser la transformation de l’offre sur le territoire pour répondre de la meilleure façon aux besoins des personnes.Néanmoins, il semble nécessaire d’approfondir cette question de manière plus concertée avec les acteurs du secteur médico-social. La préparation de la réforme du grand âge et de l’autonomie sera l’occasion de traiter cet enjeu fondamental d’une manière globale et partagée.C’est pourquoi il me semble préférable de supprimer ces alinéas. Cela permettra de dialoguer avec les acteurs concernés. Je suis donc défavorable à l’amendement no 1642 et je vous invite à adopter l’amendement du Gouvernement.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Ces deux amendements ont le même objectif, mais je suggère à Mme Biémouret de retirer son amendement au profit de celui du Gouvernement – auquel la commission est donc favorable –, les alinéas à supprimer n’étant pas identiques.
M. Joël Aviragnet (SOC). Nous retirons bien sûr l’amendement no 1642, car il importe de tenir compte du fonctionnement des associations concernées, notamment des plus petites d’entre elles.Un petit détail, madame la ministre : le médico-social concerne souvent les personnes âgées – vous avez évoqué la dépendance –, mais n’oubliez pas les personnes en situation de handicap, qui relèvent aussi de ce secteur ! Cela dit, ce n’est pas un grief que je vous fais.
Mme Agnès Buzyn. Vous avez raison, mais la concertation porte sur le grand âge et l’autonomie. La perte d’autonomie est donc prise en compte, quelle qu’en soit la raison.
(L’amendement no 2100 est adopté . En conséquence, les amendements nos 1238 et 1826 tombent.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 693.
(L’amendement no 693, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 159, 1671 et 1755.La parole est à M. Guillaume Chiche, pour soutenir l’amendement no 159.
M. Guillaume Chiche (LAREM). L’article 18 propose de simplifier la procédure d’instauration des périmètres de protection des captages d’eau destinée à l’alimentation humaine en conservant un simple périmètre de protection immédiate pour les captages dont le débit est inférieur à 100 m3 par jour. Le périmètre de protection rapprochée et le périmètre de protection éloignée seraient maintenus uniquement s’il s’avère que l’eau est déjà polluée, ce qui est contraire au principe de précaution.On passe donc pour les petits captages, qui se trouvent majoritairement dans les petites communes en zone rurale, d’une logique de prévention de la pollution de l’eau à une logique où la pollution doit être avérée pour qu’une protection puisse être mise en place. Pourtant, le risque de pollution est identique, que ce soit en zone rurale ou en zone urbaine, et la santé de nos concitoyennes et de nos concitoyens ne doit pas être traitée différemment en fonction de leur lieu d’habitation.Enfin, cette disposition est contraire à toutes les politiques publiques mises en œuvre pour protéger les ressources en eau.Cet amendement vise donc à supprimer ces dispositions qui n’ont, de surcroît, aucun lien avec l’objet général du projet de loi, à savoir l’organisation et la transformation de notre système de santé.
Mme la présidente (LAREM). Sur les amendements identiques nos 159, 1671 et 1755, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1671.
M. Joël Aviragnet (SOC). Cet amendement étant identique, je ne répéterai pas ce qui vient d’être dit. J’insiste tout de même sur le fait que cela concerne les petites communes, dont nous connaissons les difficultés pour gérer ces questions. Nous devons tenir compte de ce qui remonte des territoires.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Ramlati Ali, pour soutenir l’amendement no 1755.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Je tiens à vous rassurer. La procédure de mise en place d’un unique périmètre de protection immédiate ne se traduira pas par une diminution de la qualité de l’eau. Cette procédure s’appliquera uniquement aux captages qui, aujourd’hui, ne bénéficient d’aucun périmètre de protection, parce que la procédure actuelle est longue et complexe.Lorsque cette procédure simplifiée sera achevée et le périmètre de protection unique instauré, il en résultera un risque moindre de pollution pour l’eau captée et donc une meilleure qualité d’eau potable pour les populations alimentées par ces petits captages de moins de 100 m3 par jour.Par ailleurs, en cas de risque avéré de dégradation de la qualité de l’eau identifié lors de l’étude préalable à toute mise en place de périmètres de protection, le périmètre de protection immédiate sera complété par un périmètre de protection rapprochée, voire par un périmètre de protection éloignée.Pour toutes ces raisons, avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. La mesure proposée dans la loi vise en effet à mieux protéger les populations, et les amendements de suppression que vous proposez conduiraient à amoindrir nos capacités de protection des personnes concernées par ces captages.Pourquoi ? Parce que nous souhaitons simplifier des démarches administratives d’instauration de périmètres de protection autour des zones de captage. Cette procédure est en effet longue et très coûteuse pour de petites collectivités locales – elle dure de deux à trois ans.Cette situation aboutit à ce que de nombreux captages, aujourd’hui, ne sont pas protégés – plus de 5 500 captages d’eau à faible débit sont dans cette situation. Ils sont donc particulièrement sensibles à des contaminations microbiologiques – cholériformes, entérocoques, parasites.La mise en place d’un périmètre de protection immédiate empêchera l’introduction directe de toute substance dans le captage et permettra ainsi de limiter la dégradation microbiologique de l’eau, et donc d’améliorer sa qualité.La mesure prévoit d’instaurer un unique périmètre de protection immédiate quand les conditions sont remplies, c’est-à-dire quand la qualité de la ressource est satisfaisante et l’environnement favorable.Il est plus satisfaisant pour ces captages de disposer au plus vite d’une protection adaptée que d’aucune protection. La mesure proposée ne s’applique qu’à ces captages d’eau d’origine souterraine, actuellement non protégés, et consiste à leur apporter une protection adaptée. Ils sont situés principalement en territoire isolé, notamment en montagne, et sont naturellement protégés car éloignés des zones urbanisées, industrielles ou agricoles.Si l’étude préalable à l’instauration du captage met en évidence une dégradation de la qualité de l’eau ou si l’environnement de ces ouvrages était amené à évoluer et à faire courir des risques, ces captages devront faire l’objet d’une définition de périmètre de protection rapprochée et de protection éloignée.Ainsi, un régime dérogatoire prévoyant la définition de périmètres de protection rapprochée et de protection éloignée est prévu par arrêté lorsque la qualité de l’eau brute ou l’environnement le nécessitent.Enfin, je rappelle que l’eau captée est distribuée, quel que soit le débit, et que la population desservie est largement surveillée dans le cadre du contrôle sanitaire assuré par les ARS.Pour ces raisons, je vous prie de bien vouloir retirer ces amendements. À défaut, j’y serai défavorable.
M. Guillaume Chiche (LAREM). Je me permets d’insister et je maintiendrai donc cet amendement.Il est minuit, la journée mondiale de sensibilisation à la gestion durable des ressources en eau commence. Très sincèrement, je ne vois aucune raison pour que le volume d’eau prélevé chaque jour détermine le niveau de protection nécessaire. Pourquoi introduirions-nous un différentiel en fonction des territoires, que ce soit en zones rurale ou urbaine, ou en fonction du volume d’eau prélevé quotidiennement ? Les risques d’accidents ou d’écoulements sont les mêmes ; l’exposition potentielle à un risque de pollution reste donc la même. Tous nos concitoyens ont droit à des mesures de prévention identiques.
M. Joël Aviragnet (SOC). Je maintiens l’amendement no 1671. J’approuve la nécessité de protéger les populations. Il me semble qu’une question s’impose, plusieurs d’entre nous ont été interpellés à ce sujet. Dans ma région de montagne, pour qu’un captage soit conforme aux normes, on y ajoute du chlore, alors que l’analyse montre que l’eau n’est pas polluée. Il faut simplifier la gestion pour les communes.
(L’amendement no 1755 est retiré.)
Mme la présidente (LAREM). Je mets aux voix les amendements identiques nos 159 et 1671.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 56 Nombre de suffrages exprimés 52 Majorité absolue 27 Pour l’adoption 6 Contre 46
Les amendements identiques nos 159 et 1671 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 1583.
M. Paul Christophe (UDI-AGIR). Ces amendements nous permettent de découvrir une nouvelle facette de la ministre, experte en eau potable. (Sourires.)L’instauration d’un périmètre de protection simple pour les captages de faible débit, sans possibilité d’extension du périmètre, pourrait entraîner la mise en place systématique de périmètres de protection trop resserrés, au détriment de l’impératif de protection sanitaire et de qualité de l’eau potable. Il convient donc de laisser davantage de souplesse au dispositif et de prévoir la possibilité pour l’hydrogéologue d’instaurer un périmètre de protection rapprochée au lieu d’un périmètre de protection simple, soit plusieurs centaines de mètres autour du point de captage plutôt que plusieurs mètres.
Mme Agnès Buzyn. La procédure d’instauration des périmètres de protection des captages prévoit l’intervention de l’hydrogéologue agréé, qui sera en particulier sollicité pour avis sur les captages d’eau qui pourront bénéficier du dispositif dérogatoire.Avis défavorable.
(L’amendement no 1583 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 363.
M. Gilles Lurton (LR). Cet amendement de notre collègue Arnaud Viala tend à supprimer l’alinéa 26.Un travail considérable a été fait pour protéger la ressource en eau, en rationaliser les usages et en assurer la meilleure préservation possible. Il paraît complètement anachronique d’abaisser le niveau d’exigence sur la protection des sources naturelles au seul motif que leur débit serait faible.En outre, le texte ne permet absolument pas de comprendre comment ce débit limite serait calculé, et ce qui permettrait de savoir si une source est concernée par cet allégement de procédure.Enfin, dans les cas où la rationalisation de la gestion de l’eau se heurte encore à la résistance de quelques structures gestionnaires locales qui refusent d’entrer dans des processus de gestion plus intégrés, cet abaissement encouragerait leur résistance qui est contraire à la bonne prise en compte des enjeux en matière d’eau.
Mme Agnès Buzyn. Réduire le débit à 40 m3 par jour viderait de toute substance la mesure proposée, car le nombre de captages concernés serait considérablement moindre. Avis défavorable.
(L’amendement no 363 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 218.
(L’amendement no 218, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1644.
M. Joël Aviragnet (SOC). Madame la ministre, si vous lisez bien cet amendement, je suis certain que vous serez d’accord avec moi. Il tend à supprimer une disposition introduite par le Gouvernement ayant pour effet d’assouplir le droit en vigueur et d’abaisser le niveau d’exigence français en ce qui concerne des dispositions spécifiques à l’eau, pour l’aligner avec le droit de l’Union européenne, moins protecteur en la matière. Cette réduction des exigences est complètement contradictoire avec la volonté que vous avez exprimée tout à l’heure.
Mme Agnès Buzyn. La directive-cadre de l’Union européenne de 2000, transcrite dans le code de l’environnement, prévoit en son article 4 que les échéances pour l’atteinte du bon état des masses d’eau peuvent faire l’objet d’un report au-delà de 2015, notamment lorsque les conditions naturelles ne permettent pas de réaliser des améliorations de ces états dans les délais prévus.Cette disposition ne remet pas en cause, dans le cas général, l’objectif d’atteinte du bon état des masses d’eau au plus tard en 2027. Par ailleurs, elle n’est applicable que sous certaines conditions conservatrices : uniquement lorsque toutes les mesures nécessaires pour atteindre le bon état des eaux ont été mises en œuvre avant 2027, et seulement si l’état de la masse d’eau ne se détériore pas davantage. Ces justifications doivent être apportées dans les documents de planification.L’objet principal de cette disposition est donc d’éviter de prendre en ce domaine des mesures coûteuses alors que les mesures adaptées ont été prises, et que seule l’inertie du milieu ne permet pas l’atteinte du bon état des masses d’eau dans les délais imposés.Avis défavorable.
M. Joël Aviragnet (SOC). J’ai bien entendu que toutes les dispositions étaient prises pour assurer un bon niveau de qualité. Néanmoins, quand on réduit les exigences normatives, puisque la directive européenne est moins exigeante, cela soulève des questions.
(L’amendement no 1644 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 1136 et 1332.La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 1136.
M. Yannick Favennec Becot (LT). Madame la ministre, je vais essayer de vous sortir la tête de l’eau pour vous parler des élus locaux. Je me demande s’il n’est pas hors sujet de parler de la présence des élus locaux dans les décisions relatives à l’aménagement des territoires dans le domaine de la santé.Les élus locaux sont directement concernés par l’organisation de l’offre de soins sur les territoires, nous le constatons tous dans nos départements. Ils s’y impliquent depuis des années et y consacrent de plus en plus de financements en soutenant notamment les projets des professionnels de santé.Or ils se sentent trop souvent exclus des processus de décision, relégués à un rôle de financeurs et seulement présents dans des instances de concertation au milieu d’autres acteurs de la santé qui n’ont pas tous les mêmes intérêts.Aujourd’hui, deux commissions de coordination des politiques publiques de santé existent auprès des ARS. L’une traite de la prévention et de la promotion de la santé, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile. L’autre traite des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.Cet amendement propose qu’une nouvelle commission de coordination des politiques de santé soit instituée pour traiter spécifiquement de la question de l’aménagement en santé des territoires. Les modalités de son organisation, prévoyant sa déclinaison départementale, seront fixées par décret. Nous avons bien pris en compte la disposition adoptée en commission prévoyant la possibilité d’une fusion des commissions de coordination des politiques publiques.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1332.
M. Pierre Dharréville (GDR). Il est identique à celui que vient de défendre M. Favennec Becot.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Les collectivités territoriales participent déjà aux commissions de coordination des politiques publiques constituées auprès de chaque agence régionale de santé. Elles participent également au conseil territorial de santé, ainsi qu’au comité territorial des élus locaux des groupements hospitaliers de territoire, ces deux dernières entités ayant été créées par la loi santé de 2016. Dans ce contexte, l’utilité de la création d’une nouvelle commission ne me semble pas couler de source. (Sourires.)Avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Je comprends la préoccupation exprimée, mais, par souci de simplification, je ne suis pas favorable à la création d’un nouveau comité. Nous pouvons réfléchir aux moyens d’élargir l’objet du comité de coordination des politiques publiques à la question territoriale de l’accès aux soins et de l’aménagement en santé. Ne créons pas une nouvelle commission, mais élargissons l’objet de celle que nous avons créée précédemment. Avis défavorable à votre amendement, mais nous allons travailler à votre proposition.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Yannick Favennec Becot.
M. Yannick Favennec Becot (LT). J’ai entendu la proposition de la ministre et j’y souscris. Je retire donc l’amendement.
M. Pierre Dharréville (GDR). Notre objectif était d’installer, aux côtés de l’ARS, une institution suffisamment légitime pour lui permettre de contester un certain nombre de décisions discutables prises par l’ARS, et certaines de ses injonctions. Je ne suis pas certain que la formule proposée remplisse cet objectif, mais c’est déjà ça de gagné. Je retire l’amendement.
(L’amendement no 1332 est retiré.)
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 1827 de M. Thomas Mesnier, rapporteur, est rédactionnel.
(L’amendement no 1827, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2054.
Mme Agnès Buzyn. Il est proposé d’étendre la gratuité des frais d’expertise à l’ensemble du contentieux technique de la sécurité sociale. La loi de modernisation de la justice du XXIe siècle a transféré le contentieux en matière de sécurité sociale aux tribunaux de grande instance à compter du 1er janvier 2019.Dans ce contexte, l’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a rétabli le principe de la gratuité des frais liés aux mesures d’instruction judiciaire qui avait été supprimé par erreur dans deux cadres : le contentieux général de la sécurité sociale qui concerne la reconnaissance du caractère professionnel d’un accident ou d’une maladie, ou la détermination de la durée d’un arrêt de travail ; et le contentieux technique des personnes en situation de handicap. Il s’agit de décisions rendues par des commissions des droits et de l’autonomie des personnes handicapées, et par les présidents de conseils départementaux s’agissant des cartes mobilité inclusion.L’amendement que nous proposons permet d’étendre la prise en charge des frais d’expertise par l’assurance maladie à l’ensemble du contentieux technique. Il répond ainsi à une difficulté soulevée par les médecins consultants lors des premiers mois d’application de la loi en garantissant le paiement de ces médecins, ce qui permet de limiter le recours aux expertises de droit commun, plus onéreuses.Par ailleurs, poursuivant la logique de la mesure adoptée dans le cadre de la LFSS pour 2019, l’amendement permet d’améliorer la protection des assurés en situation d’invalidité ou d’incapacité de travail liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.
M. Joël Aviragnet (SOC). Nous approuvons cet amendement qui va dans le sens d’une meilleure prise en compte des accidents du travail. Néanmoins, il soulève quand même la question de la branche accidents du travail, maladies professionnelles, qui est sous-sollicitée et grève le budget de la branche santé de l’assurance maladie. Cette question reste entière.
(L’amendement no 2054 est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Les amendements nos 1828, 1829 et 1830 de M. Thomas Mesnier, rapporteur, sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1828, 1829 et 1 830, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement no 870.
M. Julien Borowczyk (LAREM). Je sors du périmètre immédiat pour revenir à la source (Sourires) : dans certains départements, notamment le mien, 75 % des captages d’eau ont un débit inférieur à 100 m3 par jour. Si, dans de nombreux endroits, le périmètre n’est pas déterminé, il l’est dans mon département, et cet amendement tend à ce que les périmètres rapprochés déjà déterminés soient maintenus, et que le droit existant continue de s’appliquer. Si un élu souhaitait modifier ce périmètre, une enquête hydrogéologique serait nécessaire. J’espère que le rapporteur mettra de l’eau dans son vin à ce sujet ! (Sourires.)
M. Thomas Mesnier (LAREM). Votre discours fleuve ne me laisse pas sec, cher collègue ! (Rires et applaudissements sur plusieurs bancs.)Comme j’ai eu l’occasion de l’indiquer, l’article 18 prévoit d’ores et déjà, en cas de risque avéré de dégradation de la qualité de l’eau identifié lors de l’étude préalable à toute mise en place d’un périmètre de protection, de compléter le périmètre de protection immédiate par un périmètre de protection rapprochée, voire par un périmètre de protection éloignée.Par conséquent, le maintien d’une analyse technique de la qualité de l’eau est assuré. Avis défavorable.
M. Pierre Dharréville (GDR). Vous ne vous mouillez pas beaucoup, monsieur le rapporteur ! (Sourires.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 18.Les amendements nos 223 et 222 peuvent être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Paul Christophe, pour les défendre.
M. Paul Christophe (UDI-AGIR). Afin de rester dans l’ambiance, je propose ici un lot d’amendements ! (Sourires.) Ils s’inscrivent dans le prolongement des débats que nous avons eus lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, et visent à doter le médecin coordonnateur en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – EHPAD – d’un réel pouvoir de prescription.Au sein de ceux-ci, le médecin coordonnateur exerce de nombreuses missions et prérogatives. Toutefois, il ne peut pas être un prescripteur à part entière, ni effectuer des soins – hormis en cas d’urgence ou de risques vitaux.Je tiens à évoquer à nouveau le sujet, car, si la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a étendu le pouvoir de prescription du médecin coordonnateur, elle a prévu des garde-fous. En effet, ce droit à prescrire doit s’exercer en articulation avec le médecin traitant, et dans des conditions prévues par décret – dont nous attendons toujours la publication.Ces conditions sont susceptibles de limiter la portée du dispositif adopté, notamment dans le cas où le patient n’a pas de médecin traitant. Au demeurant, c’est l’observation d’une telle situation qui a motivé mes précédentes interventions à ce sujet.Aussi, l’amendement, no 223 vise à supprimer du code de l’action sociale et des familles toute mention du médecin traitant. L’amendement no 222 est un amendement de repli conservant le devoir d’information du médecin traitant sur la prescription réalisée, dans des conditions définies par décret.
M. Thomas Mesnier (LAREM). L’article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 donne un pouvoir de prescription général au médecin coordonnateur en EHPAD, sans pour autant le substituer au médecin traitant.Cette prescription doit être réalisée en articulation avec celui-ci, contrairement à ce que vous proposez par le biais de vos amendements, sur lesquels j’émets un avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. S’agissant des dispositions votées dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 relatives à l’extension du pouvoir de prescription des médecins coordonnateurs au sein des EHPAD, en articulation avec les médecins traitants, nous préparons un décret.Celui-ci sera publié avant la fin du premier semestre, à l’issue d’un travail de concertation avec les professionnels. Il mettra en œuvre la solution pragmatique que vous proposez, monsieur Christophe. Je suggère donc le retrait des amendements et émets à défaut un avis défavorable.
Mme la présidente (LAREM). Maintenez-vous les amendements, monsieur Christophe ?
M. Paul Christophe (UDI-AGIR). En somme, j’ai tort d’avoir raison un peu avant l’heure ! Je retire les deux amendements au profit du décret à venir.