Après l’article 5 bis (suite)
Mme Marie-Christine Dalloz (LR). Je n’ai jamais dit que les élus devaient eux-mêmes rédiger le schéma, madame la ministre ; nous sommes bien d’accord sur ce point. Ce qui est nécessaire, c’est la concertation ; ce mot a du sens, et l’on sait bien ce qu’il veut dire. Vous opposant à cette notion que je souhaite introduire dans le texte, vous dites que les élus n’ont pas vocation à se substituer à l’INSEE et à la DREES. Mais il n’en est pas question, et heureusement ! Les élus, vous savez, sont des gens pragmatiques : ils aiment les choses concrètes et efficaces. À quelle fréquence l’INSEE revoit-il ses zonages ? Tous les sept ans. Or, en sept ans, sur un territoire rural, il se passe bien des choses ! Là est le danger, et vous refusez de l’entendre. Les élus doivent pouvoir se mobiliser au seul stade de la concertation. Nous ne vous demandons pas de leur laisser la plume pour rédiger le document ! Nous ne voulons qu’une concertation, simple, avec des gens de bonne foi qui connaissent le territoire et alertent, forts de leur pragmatisme, sur les dangers que l’on y peut rencontrer. (Les amendements identiques nos 375, 452 et 986 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. François Cormier-Bouligeon, pour soutenir l’amendement no 733. M. François Cormier-Bouligeon (LAREM). Nous examinons depuis lundi un projet de loi qui améliorera nettement l’accès aux soins de nos concitoyens, et nous pouvons tous nous en réjouir. Le 18 septembre 2018, le Président de la République a annoncé une mesure très concrète et efficace : le recrutement de 400 médecins généralistes salariés pour les territoires frappés par la désertification médicale.À ce stade, il est néanmoins malaisé de connaître la clé de répartition utilisée. Prenons, au hasard, l’exemple du beau département du Cher. J’entends parler du fléchage de quatre médecins, et je m’en étonne. Avec 280 médecins pour 100 000 habitants, le Cher connaît une densité médicale inférieure de 30 % à la moyenne nationale ; ainsi, 73 % des communes de ce département sont reconnues comme des déserts médicaux, et 12 000 patients sont privés de médecins à la minute où je vous parle. Une vingtaine de départements sont d’ailleurs, peu prou, dans le même cas ; ce n’est pas rien.L’efficacité de la mesure relative aux 400 généralistes salariés est conditionnée, selon moi, un fléchage prioritaire vers les territoires réellement sous-denses. À cette fin, cet amendement de bon sens vise à modifier l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Au fond, madame la ministre, je vous demande de ne pas répandre de l’eau sur du sable brûlant, mais au contraire de cibler la mesure, forte, là où elle sera la plus utile.S’il y a bien une leçon à retenir de ces semaines de grand débat, mes chers collègues, c’est bien l’impérieuse nécessité, pour l’État, de s’investir à nouveau dans une politique d’aménagement du territoire efficiente. L’installation de médecins là où nous en avons tant besoin est à mon sens une bonne mesure pour le faire. (Mme Nadia Essayan applaudit.) Mme Stéphanie Rist (LAREM). La commission n’a pas examiné cet amendement. La méthodologie que vous proposez pour votre indicateur ne me paraît pas des plus utiles. Cependant, le message que vous délivrez est important, s’agissant notamment des postes d’assistant généraliste. Il serait effectivement bon d’avoir une clé de répartition lisible. L’avis est donc défavorable au regard de l’indicateur, qui ne me semble pas être le bon, mais je demande des précisions sur cette clé de répartition. Mme Agnès Buzyn. La répartition des 400 médecins généralistes salariés qui exerceront dans les territoires sous-dotés tient compte du zonage, bien entendu, moyennant une péréquation entre les départements. Cela a été déterminé au niveau central, chaque ARS ayant reçu une dotation de médecins généralistes, dont les recrutements sont en cours depuis le mois de janvier.Je reviens sur le zonage, pour répondre à M. Aubert, qui n’était pas là cet après-midi. Le critère de densité médicale s’étant avéré inadéquat – après concertation, justement, avec les élus locaux –, il a été modifié. Le nouveau zonage n’est donc pas déterminé en fonction de ce critère mais d’un autre : l’accessibilité potentielle localisée, ou APL – rien à voir avec le logement, donc. Ce dernier critère prend en compte l’âge moyen de la population, l’exercice des médecins à temps plein ou à temps partiel, le nombre de patients vus par les médecins ou encore les distances d’accès aux médecins – sachant que les différences en la matière peuvent être grandes d’un territoire à l’autre, et qu’elles conditionnent aussi les temps de déplacement. Bref, l’APL repose sur une multitude de données, qui n’ont plus rien à voir avec la densité médicale.C’est pourquoi la plupart des élus, sur les territoires où la densité médicale est faible, ne comprennent pas pourquoi ceux-ci ne sont pas situés en zonage prioritaire. La raison en est que leur APL est d’une qualité potentiellement meilleure que celle d’une autre zone sous-dense. Le système repose donc, je le répète, sur des critères objectifs, bien plus complexes que la seule densité médicale.L’objectif du zonage, je le rappelle, est de hiérarchiser. En médecine générale, c’est l’ensemble de la population française qui réside en zone sous-dense, nous sommes bien d’accord. Il s’agit donc de prioriser les zones moins denses encore que la moyenne.Bref, le critère proposé par l’amendement n’est pas le bon ; la répartition des 400 médecins est déjà projetée conformément à la péréquation et au zonage prévus par le ministère. Avis défavorable. Mme Nadia Essayan (MODEM). Sans remettre en question les arguments de Mme la ministre, je souhaite tout de même appeler l’attention sur le fait que l’amendement en discussion est à la hauteur de notre souci de trouver des solutions pour nos régions et départements sous-dotés, ce qui n’est pas chose facile. Madame la ministre, voici ce que nous attendons de vous : faire en sorte que nous ayons, à l’issue du débat, des propositions à exposer aux citoyens de nos départements, leur montrant ainsi que nous avons avancé et que nous sommes parvenus à dégager quelques solutions pour traiter l’urgence. S’il faut penser au long terme, c’est vrai, l’urgence se fait, elle aussi, sentir. Merci d’en tenir compte, madame la ministre. M. Sébastien Jumel (GDR). Madame la ministre, j’entends bien que la densité en médecins ne peut être le seul critère de répartition des 400 généralistes salariés que vous avez prévu de déployer. J’imagine que, parmi les critères que vous envisagez de retenir, figurent les diagnostics territoriaux de santé concernant le renoncement aux soins, les maladies constatées, la difficulté des politiques de prévention à irriguer les territoires. Il s’agit de données objectives, puisque ces diagnostics sont partagés avec les acteurs des territoires et validés par les ARS.La représentation nationale pourrait-elle avoir connaissance de la manière dont vous répartirez ces 400 médecins généralistes région par région et, le cas échéant, département par département ? Vous dites que les dotations par ARS sont déjà allouées : quelles sont-elles ? Mme Agnès Buzyn. Bien sûr, nous pouvons rendre ces éléments publics. Le nombre de 400 postes, par lequel nous commençons cette année, est un minimum – les recrutements sont en cours –, mais nous pourrons évidemment l’accroître si le dispositif rencontre le succès. Nous pouvons vous trouver une carte ; reste à savoir sous quelle forme nous la publierons, mais je suis tout à fait favorable à cette publication. Il n’y a là rien de caché. Nous tenons compte des difficultés de tous les territoires. (L’amendement no 733 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 407 et 704.La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz, pour soutenir l’amendement no 407. M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 704. (Les amendements identiques nos 407 et 704, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Cubertafon, pour soutenir l’amendement no 1155. M. Jean-Pierre Cubertafon (MODEM). Il vise, au moyen d’un guide de bonnes pratiques, à accompagner les collectivités dans la construction d’un projet de maison de santé.Si les maisons de santé sont d’intéressants outils, on constate en effet que de nombreux projets n’atteignent pas leur but. Dans de nombreux territoires, on trouve ainsi des maisons de santé vides. Aujourd’hui, le succès passe plutôt par la coconstruction avec les professionnels pour faire émerger un véritable projet médical. L’accompagnement des collectivités porteuses de ces projets complexes est primordial.Nous proposons donc que soit instauré un guide des bonnes pratiques – établi, bien entendu, par le ministère de la santé – à l’intention des collectivités territoriales. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Nous avons beaucoup parlé hier de la spécificité des territoires et de la nécessité de laisser chacun d’entre eux organiser les soins selon ses problèmes, sa sociologie et même sa géographie. Les acteurs doivent s’emparer de ces projets de maisons de santé.Avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Il me semble que cet aspect ne relève pas de la loi.Un accompagnement est effectivement nécessaire, mais pas nécessairement celui des élus locaux : nous ne sommes guère favorables à ce que les maisons de santé soient issues d’initiatives des communes ; il y a déjà trop de maisons de santé vides. L’initiative doit plutôt venir des professionnels, qui bénéficient désormais d’un accompagnement assuré par un guichet unique associant les ARS et les caisses primaires d’assurance maladie. Ainsi, les professionnels désireux de se lancer dans l’aventure des maisons de santé pluriprofessionnelles ou des centres de santé peuvent connaître toutes les aides dont ils peuvent bénéficier. Cette mesure a été instaurée dans le cadre du plan d’égal accès aux soins. Une formation à la gestion des maisons de santé est, par ailleurs, dispensée par l’École des hautes études en santé publique.Avis défavorable. M. Jean-Pierre Cubertafon (MODEM). Madame la ministre, je pourrais vous proposer que l’on procède pour les élus comme vous l’avez fait pour les doyens de faculté, en leur envoyant un courrier relatif à la formation. Le guide de bonnes pratiques pourrait par exemple être distribué par les préfectures. (Mme la ministre approuve.) (L’amendement no 1155 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Denis Masséglia, pour soutenir l’amendement no 1289. M. Denis Masséglia (LAREM). Nous avons supprimé le numerus clausus à l’article 1er : c’est une excellente nouvelle pour nos territoires sous-dotés – je songe à la ruralité et aux villes de taille moyenne tels que Cholet. Toutefois, les premiers effets de la mesure ne se feront sentir que dans dix ans ; il est donc nécessaire de trouver des solutions d’ici là.Comme beaucoup d’entre vous, je pense, je reçois chaque semaine des dizaines de sollicitations à ce sujet. Chacun – État, collectivités locales, médecins, ARS – doit pouvoir prendre ses responsabilités.L’amendement propose une piste de travail : les médecins désireux de s’implanter dans une région donnée seraient orientés vers les zones de cette région les plus déficitaires en médecins. À cette fin, les ARS et les conseils territoriaux de santé jouiraient d’une sorte de pouvoir d’injonction, à l’instar des juges, afin de résorber les déserts médicaux. Mme Agnès Buzyn. Vous le savez, je suis défavorable aux méthodes coercitives, totalement contraires à la philosophie du projet de loi, lequel privilégie les mesures incitatives à l’intention des professionnels – nous aurons l’occasion d’y revenir.L’amendement tend à permettre à l’ARS et au conseil territorial de santé d’imposer aux professionnels ou aux établissements de santé l’installation dans certaines zones prioritaires. Or ce n’est pas à une instance de démocratie sanitaire comme le CTS d’assumer ces missions régaliennes. En outre, la définition des territoires prioritaires en matière d’accès aux soins est plus efficacement assurée par le zonage que par la méthode proposée. Enfin, il me semble délicat de mettre sur le même plan professionnels et établissements de santé, alors que l’implantation de ces derniers est déjà régulée.Parmi les mesures par lesquelles nous voulons redonner du temps aux médecins au lieu de les forcer à s’installer figurent la création des assistants médicaux, celle des 400 postes – pour commencer – de médecins généralistes salariés envoyés dans les territoires et celle des 1 000 communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS –, pour mieux organiser les soins pour tous les professionnels afin de dégager du temps médical. S’y ajoutent des protocoles de coopération et des délégations de tâches. Toute la philosophie de la réforme consiste, je le répète, à rendre du temps médical aux médecins et à leur donner envie de s’installer, notamment par un exercice pluriprofessionnel organisé dans les territoires.Avis défavorable. (L’amendement no 1289 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Denis Masséglia, pour soutenir l’amendement no 1320. M. Denis Masséglia (LAREM). Pas de coercition, mais de l’incitation : j’ai bien entendu. Cela tombe bien : le présent amendement est incitatif. Il vise plus précisément à proposer aux médecins de s’installer dans les zones où ils sont peu nombreux. À Cholet, ville de 50 000 habitants, 4 000 personnes sont à la recherche d’un médecin. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Défavorable. Une « préconisation » n’a guère de portée incitative. (L’amendement no 1320, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Nous en venons à l’amendement no 1459, sur lequel je suis saisi par le groupe UDI, Agir et indépendants d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir cet amendement. Mme Delphine Bagarry (LAREM). Il s’agit d’un amendement d’appel – mais sait-on jamais !Les aides à l’installation dans les zones sous-denses et les contrats prévus dans la loi favorisent et promeuvent la médecine libérale. Or certains médecins préfèrent être salariés, mais il existe peu de lieux où cela est possible, hors le cas des 400 futurs médecins généralistes dont nous avons déjà parlé.Certaines collectivités territoriales – conseils départementaux, mairies – se sont mobilisées pour recruter des médecins qu’elles rémunèrent, afin d’assurer une offre de soins sur le territoire : elles accomplissent ainsi leur mission de fourniture de services publics.L’amendement propose de transférer les financements destinés à l’aide à l’installation d’un praticien territorial de médecine ambulatoire – PTMA – à la collectivité qui a engagé un médecin et le salarie.Les collectivités territoriales sont particulièrement impliquées dans l’ouverture des maisons de santé pluriprofessionnelles et dans la formation des CPTS, grâce à des investissements immobiliers et à la création d’un environnement favorable à l’installation des médecins. Certaines vont encore plus loin en recrutant des médecins qu’elles salarient pour apporter un meilleur service aux habitants. Il paraît donc logique d’orienter vers elles une partie des fonds alloués aux médecins conventionnés libéraux.On pourrait d’ailleurs étendre le champ de l’amendement aux aides allouées aux praticiens territoriaux de médecine générale et aux différentes aides qu’accorde l’assurance maladie aux médecins qui s’installent dans les zones sous-denses. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Le dispositif du PTMA vise l’exercice libéral et assure la sécurité à ses bénéficiaires. Il prévoit notamment le versement d’une rémunération forfaitaire, lorsque le signataire du contrat interrompt son activité médicale, par exemple pour prendre un congé de maternité ou de maladie. Il s’agit d’un contrat individuel qui lie le médecin à l’ARS, sans intervention d’un tiers. Il fait partie des mesures incitatives.Avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Vous proposez de modifier le destinataire des aides à l’installation, pour les allouer également aux collectivités territoriales. Aujourd’hui, ces aides sont individuelles et destinées aux médecins qui acceptent de s’installer en zone sous-dense. Il existe déjà des aides destinées aux structures – maisons de santé pluriprofessionnelles ou centres de santé. Le dispositif proposé viderait de son sens la contractualisation entre l’ARS, l’assurance maladie et les médecins. Nous préférons que ce soient les médecins qui touchent les aides à l’installation plutôt que les collectivités ; c’est bien aux professionnels eux-mêmes qu’elles sont destinées. Si une collectivité territoriale veut construire un centre de santé, il existe pour cela des aides spécifiques, qui ont été très sensiblement revalorisées par l’assurance maladie, comme vous le savez, sachant que 60 % des centres de santé adhèrent à la convention médicale.Je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable. Mme Delphine Bagarry (LAREM). J’ai bien compris qu’il existe des aides pour favoriser l’installation en médecine libérale. Or, ce que je propose est de favoriser aussi l’installation de médecins traitants salariés. Nous allons déployer le dispositif des 400 médecins salariés – qui devront bien l’être par quelqu’un. Je propose que l’on puisse jongler avec ces aides et récompenser aussi les collectivités qui s’engagent. M. Sébastien Jumel (GDR). Je tiens à soutenir cet excellent amendement. En effet, madame la ministre, les aides à destination des collectivités locales que vous évoquez concernent l’investissement ou le fonctionnement général des maisons de santé, sans prendre en compte les dépenses liées au salaire du médecin. En l’occurrence, l’exemple cité est celui d’une collectivité qui souhaite salarier un médecin. Il est donc utile que l’aide que vous prévoyez de réserver aux médecins pour favoriser leur installation soit fléchée sur la collectivité, lorsqu’elle décide de les salarier.En outre, comme vous le savez, de plus en plus de jeunes médecins aspirent à devenir salariés. C’est, là aussi, une évolution des mentalités des médecins et il nous faut donc accompagner ce mouvement. C’est la raison pour laquelle nous voterons sans hésitation cet amendement, qui peut être de nature à accompagner les collectivités qui se situent dans une démarche volontariste – j’ai à l’esprit l’expérience de la ville de Cherbourg, mais il en existe de nombreuses autres en France. (Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 131 Nombre de suffrages exprimés 126 Majorité absolue 64 Pour l’adoption 45 Contre 81 (L’amendement no 1459 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1311. Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Madame la ministre, les inégalités territoriales figurent parmi vos préoccupations et il ne fait aucun doute que cet amendement va vous aider à les résoudre en partie, car il a pour objet d’organiser la répartition du FIR, le Fonds d’intervention régional, en fonction des inégalités de santé constatée entre les territoires. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Vous avez raison, et nous débattons du reste régulièrement de cette question lors de l’examen des projets de loi de financement de la Sécurité sociale. La précision que vous apportez est cependant dépourvue de portée juridique, car elle est déjà satisfaite juridiquement. L’article que vous souhaitez modifier dispose par ailleurs que « le ministre chargé de la santé est informé de l’exécution » et que, tous les ans, les parlementaires trouvent une annexe au PLFSS portant sur le FIR. Avis défavorable, donc. (L’amendement no 1311, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 1769 et 769, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Josette Manin, pour soutenir l’amendement no 1769. Mme Josette Manin (SOC). Madame la ministre, la dérogation accordée à la Guyane en 2005 pour pallier la pénurie de médecins a déjà été rappelée ici. Mon amendement, qui s’inspire de cette dérogation, vise à faciliter le recrutement et l’installation ponctuelle de médecins généralistes et spécialistes étrangers non européens dans les collectivités territoriales visées par l’article 73 de la Constitution. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir, pour soutenir l’amendement no 769. Mme Manuéla Kéclard-Mondésir (GDR). Nous sommes confrontés à la même situation et aux mêmes problèmes. Mon amendement rejoint donc celui de Mme Manin. Vous noterez, madame la ministre, notre persévérance pour ce qui concerne la coopération sanitaire, qui est pour nous d’une très grande importance. Je propose donc que nous inscrivions dans l’article les dispositions de cet amendement en matière de coopération sanitaire avec les médecins et spécialistes étrangers.Ma proposition est bordée par deux éléments : l’avis concerté de l’ARS et de l’ordre des médecins, et un suivi qui donnera lieu à un rapport annuel obligatoire élaboré par l’ARS. Oui, donc, pour la coopération, avec une durée qui n’excéderait pas trois années. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je suis très sensible à votre objectif de favoriser l’installation de médecins dans les DOM. Il me semble cependant que l’expérience de la Guyane pose certaines questions. Peut-être pourrions-nous attendre de connaître les positions de chacun dans le débat, mais je propose plutôt le retrait de l’amendement. Mme Agnès Buzyn. L’ordonnance de 2005 instaurait un régime dérogatoire, qui permettait à des médecins cubains de venir spécifiquement en Guyane avec un exercice plein, sans le droit de venir en métropole.Le Livre bleu outre-mer a prévu une évaluation de ce dispositif, afin de voir s’il avait fonctionné et quelle était la compétence de ces médecins. Je constate que de nombreux territoires ultramarins souhaitent l’élargissement de ce dispositif. Nous souhaitons d’abord l’évaluer tel qu’il a été négocié, lors des Assises de l’outre-mer, dans le Livre bleu.En outre, nous devons faire face à une deuxième difficulté : le gouvernement cubain a vu un certain nombre de médecins revenir, pour des raisons géopolitiques, du Brésil et du Venezuela. Il y a donc actuellement à Cuba un très grand nombre de médecins qui n’ont plus d’emploi. Le gouvernement cubain souhaite donc contractualiser d’État à État et salarier ses propres médecins, qu’il enverrait dans les territoires ultramarins, par groupes de dix ou de cent – du moins ne souhaite-t-il plus une évaluation individuelle de ces médecins, qu’il désire salarier lui-même.Ces conditions me semblent assez différentes de notre mode d’évaluation de nos médecins et de la manière dont nous souhaitons les recruter. Je suis donc, à cause de ce positionnement de leur gouvernement, assez prudente à propos des médecins cubains. Par ailleurs, je souhaite évaluer l’ordonnance de 2005 et ce dispositif. Je suis donc défavorable à ces deux amendements. Mme Josette Manin (SOC). Madame la ministre, peut-être serait-il temps de contractualiser avec ces pays étrangers, afin que nous puissions récupérer un certain nombre de médecins. Je rappelle, en outre, qu’il s’agit là d’une pratique dans le cadre de coopérations entre villes de la Martinique – du moins celles que je connais. Il serait intéressant d’instaurer une contractualisation, afin que les choses puissent se faire légalement. Mme Justine Benin (MODEM). Après avoir eu une discussion avec la DGARS – directrice générale de l’agence régionale de santé – de la Guadeloupe, il me paraît certes important et opportun d’évaluer l’ordonnance de 2005, mais aussi d’en revoir l’écriture, et cela d’autant plus que la Guadeloupe et la Martinique font aujourd’hui partie de l’OACS – l’Organisation des États des Caraïbes orientales : peut-être verrons-nous de nouvelles conventions de coopération avec l’ensemble des pays du bassin caraïbe, et peut-être aussi avec d’autres bassins des outre-mer. (Les amendements nos 1769 et 769, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. Thomas Mesnier (LAREM). Monsieur le président, je demande une suspension de séance de dix minutes. Suspension et reprise de la séance
M. le président (LAREM). La séance est suspendue. (La séance, suspendue à vingt-trois heures cinquante-cinq, est reprise le jeudi 21 mars 2019 à zéro heure cinq.)
Rappel s au règlement
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour un rappel au règlement. M. Gilles Lurton (LR). Nous avons commencé l’examen de ce texte lundi à seize heures. Pendant la séance de lundi soir, nous avons été informés, par voie informatique, que plusieurs de nos amendements étaient déclarés irrecevables au titre de l’article 45 de la Constitution pour absence de lien avec le texte de loi. Nous nous sommes aperçus, depuis, que certains groupes avaient pu défendre dans l’hémicycle le même type d’amendements, ce dont je me réjouis – je pense notamment à des amendements sur l’endométriose et la maladie de Lyme, défendus par le MODEM, et c’est une très bonne chose : c’est pourquoi je ne comprends pas que les nôtres aient été déclarés irrecevables.Nous sommes mercredi soir et, à cette heure, nous continuons à recevoir des avis d’irrecevabilité d’amendements. Je trouve que, pour le moins, ce type d’avis pourrait nous être envoyé avant que l’examen du texte ne commence. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR. –Mme Emmanuelle Ménard applaudit également.) M. le président (LAREM). Merci, monsieur Lurton. Il est pris bonne note de votre rappel au règlement. Je rappelle qu’aux termes de l’article 45 de la Constitution, « tout amendement est recevable en première lecture dès lors qu’il présente un lien, même indirect, avec le texte déposé ou transmis. » M. le président (LAREM). Si, puisque M. Lurton nous a dit que l’irrecevabilité a concerné les amendements relatifs à la détection de la maladie de Lyme. Les irrecevabilités sont décidées au fur et à mesure. Les amendements déclarés irrecevables au stade tant de la commission que de la séance portent sur des dispositifs dénués de tout lien avec les dispositions du projet de loi. Je veux souligner que, sur les 2 070 amendements déposés, seuls 130 environ ont été déclarés irrecevables à ce titre. Il est pris bonne note de ce rappel au règlement.La parole est à M. Philippe Gosselin, pour un rappel au règlement. M. Philippe Gosselin (LR). Nous ne souhaitons pas polémiquer, monsieur le président, mais la question ne porte pas sur le contenu de l’article 45 et sur les amendements qui sont, ou ne sont pas, en lien direct ou indirect avec le texte : ce n’est pas le sujet. Le problème tient à la rupture d’égalité entre les parlementaires dans la présentation de leurs amendements : certains sont informés d’une irrecevabilité à un instant T, tandis que d’autres le sont à l’instant T1. Cela signifie que certains ne peuvent pas présenter leurs amendements en séance tandis que d’autres le peuvent, ce qui constitue clairement une rupture d’égalité entre les parlementaires par une application différenciée du droit parlementaire et du règlement de l’Assemblée. Voilà le cœur du sujet.Vous n’en êtes, monsieur le président, ni comptable, ni responsable : nous ne cherchons pas à désigner des responsables ni à créer une polémique. Mais il est vraiment problématique que certains collègues puissent présenter des amendements et d’autres non, alors que leurs amendements ont le même objet. Il n’y a aucune polémique dans tout cela ! Cette différence de traitement mériterait une attention très particulière. M. le président (LAREM). Il est pris bonne note de ce rappel au règlement et de vos observations. Il est toujours difficile de traiter de la recevabilité de tous les amendements lorsqu’il y en a 2 000, mais vous avez tout à fait raison sur l’égalité de traitement qui est due à chacun des parlementaires. Après l’article 5 bis (suite)
M. le président (LAREM). Je vous précise d’ores et déjà que la longue discussion commune que nous nous apprêtons à aborder donnera lieu à plusieurs scrutins publics et que je souhaite l’achever avant la levée de la séance.Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 351, 1128, 653, 652, 1542, 1541, 655, 729, 933, 654, 1677 et 1266, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 652 et 1542 sont identiques ; l’amendement no 1128 fera l’objet d’un sous-amendement no 2073 et l’amendement no 653 d’un sous-amendement no 2074 rectifié.La parole est à M. Arnaud Viala, pour soutenir l’amendement no 351. M. Arnaud Viala (LR). Madame la ministre, l’ordre d’apparition des amendements fait qu’il me revient la lourde tâche d’ouvrir cette discussion commune sur ce que vous appelez la « coercition », terme trompeur et abusif. Ce n’est pas cela que nous avons en tête, lorsque nous déposons ces amendements, qui visent à ce que les jeunes diplômés de médecine s’installent prioritairement en zones sous-denses. J’ajoute, en préalable à la présentation de cet amendement, ainsi que de l’amendement no 1128 – je le défendrai en même temps, monsieur le président, si vous le voulez bien –, que vous avez clos le débat avant qu’il n’ait lieu : en effet, depuis le début de l’examen de ce projet de loi, vous ne cessez de répéter en toute occasion que vous n’êtes pas favorable à l’imposition de contraintes.Or, depuis des décennies, les gouvernements successifs reculent devant l’obstacle, alors même que les autres formes de mesures ont échoué. En effet, si nous en sommes encore, en 2019, à constater de façon quasi unanime l’existence de déserts médicaux, non seulement ruraux mais parfois aussi urbains, c’est la preuve que les politiques publiques conduites précédemment ont échoué.Par ailleurs, nous constatons, au travers des discussions que nous avons depuis le début de la semaine, que toutes les mesures incitatives déployées et renforcées ne conduisent pas toujours à une densification de la population médicale. Nous avons tous en tête des maisons médicales créées à grand renfort de deniers publics, dans lesquelles, malheureusement, aucun professionnel n’exerce. Nous devons donc nous demander s’il n’est pas temps de franchir une étape.Je propose donc, avec ces deux amendements, de demander aux jeunes diplômés de médecine de s’installer dans des zones sous-denses pendant une période limitée. Il ne s’agit absolument pas de remettre en cause le statut libéral des médecins, ni leur liberté, dans une carrière longue, d’exercer où bon leur semble : il s’agit de leur demander de contribuer au bien public en exerçant pendant une période limitée – pour ma part, je préconise de la fixer à un maximum de cinq ans, même si d’autres collègues ont une approche plus nuancée –, à l’issue de leurs études dans une zone sous-dense.Par ailleurs, madame la ministre, je m’interroge sur la cohérence de votre posture consistant à dire « pas de coercition, pas de contrainte », alors que les mesures que vous défendez incitent les médecins retraités à continuer d’exercer dans ces mêmes zones sous-denses. Cela permettra certes de combler des dents creuses mais ne peut pas constituer une solution satisfaisante sur le long terme : ce n’est qu’un pis-aller. Je n’ai rien contre les médecins retraités qui veulent continuer à exercer leur métier mais, à terme, la France des zones sous-denses mérite elle aussi d’avoir des médecins en âge d’exercer leur profession.De plus, tout en soutenant qu’il faut garantir aux médecins la liberté d’exercer, vous créez des postes de médecins salariés pour les zones sous-denses. Ces médecins-là ne seront pas des libéraux : qu’est-ce que cela signifie pour le concept même d’exercice libéral et pour votre défense des médecins libéraux ?Enfin, la troisième mesure que vous défendez pour ces zones sous-denses, refusant toujours imposer de contraintes, concerne les médecins adjoints. Je pense être, comme d’autres ici, un parlementaire pragmatique. Ne nous cachons pas derrière notre petit doigt : ce débat doit avoir lieu ! M. le président (LAREM). Sur l’amendement no 1128, que vous avez également défendu, monsieur Viala, je suis saisi par le groupe UDI, Agir et indépendants d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Cet amendement no 1128 fait l’objet d’un sous-amendement no 2073, sur lequel je suis également saisi par le groupe UDI, Agir et indépendants d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir ce sous-amendement. M. Thierry Benoit (UDI-AGIR). Nous avons évoqué la question des zonages et de la répartition des médecins sur le territoire, métropolitain et ultramarin, au cours de la séance précédente. Cette question nous est posée depuis de nombreuses années.Nous avons déjà examiné, après l’article 5 bis, toutes les mesures visant à encourager l’installation des médecins. Il existe depuis un certain nombre d’années tout un arsenal : défiscalisation, aides à l’installation, zones de revitalisation rurale – ZRR –, maisons pluridisciplinaires, contrats locaux de santé. Dans ce domaine tout a été inventé. Comme dirait notre Président, tout cela c’est de la poudre de perlimpinpin ! Nous sommes confrontés à une réalité : en France, de nombreux Français n’ont plus la possibilité d’accéder à un médecin en toute sécurité. Cela, nous ne pouvons plus l’accepter !Cela fait dix ans qu’en tant que parlementaire j’ai accepté de voter toutes les mesures incitatives,… M. Thierry Benoit (UDI-AGIR). …et que je les mets en pratique dans mon territoire, en tant que président de pays, en lien très étroit avec l’Agence régionale de santé de Bretagne, avec laquelle j’entretiens de bonnes relations. Nous travaillons bien, mais ces mesures sont insuffisantes – chacun peut le constater.Ce qu’il faut désormais, c’est non pas prendre des mesures coercitives mais poser des exigences. Un de mes collaborateurs vient de me faire parvenir une vidéo tournée il y a un peu plus d’une heure, dans laquelle François Bayrou, très proche du Président de la République et soutien vigoureux de la majorité présidentielle, affirme qu’il faut affronter la question des déserts médicaux et les difficultés extrêmes dans lesquelles se trouvent certains de nos territoires et de nos compatriotes ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-Agir.)Il faut avoir le courage de dire aux jeunes médecins qu’ils doivent accepter de s’installer dans certains territoires ou dans certains quartiers – il l’a dit. Telle est l’exigence que nous devons poser et tel est le sens de ce sous-amendement. M. le président (LAREM). Je suis saisi d’un amendement no 653 qui fait l’objet d’un sous-amendement no 2074 rectifié.La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement. M. Jérôme Nury (LR). Il ne s’agit pas, en présentant l’amendement no 653, ainsi que l’amendement no 652, dont l’examen suivra, de faire de la provocation ou d’exprimer de la défiance vis-à-vis des étudiants en médecine : ces amendements sont de véritables cris du cœur visant à sonner l’alerte sur la situation de nos territoires ruraux, qui deviennent de véritables déserts médicaux.Comme cela vient d’être dit, depuis dix ans, nous avons tout essayé pour rendre nos territoires le plus attractifs possible par des mesures d’accompagnement ou d’incitation. Le numerus clausus a été augmenté ; on a financé des PSLA – prêts sociaux location-accession – et d’autres aides à destination des étudiants en médecine ; on subventionne leur installation, notamment via des aides fiscales. Malgré tout cela, un département comme l’Orne est dans une situation dramatique, puisqu’il ne compte qu’un médecin pour 1 800 habitants contre un pour 1 100 au niveau national.C’est pourquoi ces deux amendements visent à demander aux nouveaux médecins de donner trente-six mois de leur première installation à des territoires déficitaires. L’amendement no 653 réserve ce « service civique de santé » au dernier tiers du numerus clausus.La liberté d’installation serait ainsi préservée une fois effectué ce service temporaire de santé. M. le président (LAREM). La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir le sous-amendement no 2074 rectifié. M. Thierry Benoit (UDI-AGIR). Je propose que l’assurance maladie conditionne le conventionnement des jeunes médecins à leur installation là où il y a des besoins : c’est ce qu’on pourrait appeler un conventionnement sélectif.Il est temps de poser des exigences – ce n’est pas de la coercition. La puissance publique participe largement au financement des formations de nos étudiants en médecine et c’est une excellente chose, puisque cela nous permet d’avoir de très bons médecins, mais le pays est en droit de poser des exigences à la mesure de la situation dans laquelle il se trouve. Nos concitoyens nous le demandent !Au cours des trente-cinq cérémonies de vœux auxquelles j’ai participé dans ma circonscription, on m’a parlé de cette question. Au cours du grand débat voulu par le Président de la République, on nous a parlé de cette question : elle est une priorité absolue. Nous ne pouvons plus nous contenter de mesures incitatives : il est temps désormais de poser des exigences ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-Agir.) M. le président (LAREM). Monsieur Nury, vous avez défendu l’amendement no 652… M. le président (LAREM). La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir l’amendement no 1542. M. Thierry Benoit (UDI-AGIR). Par cet amendement cosigné par l’ensemble des membres du groupe UDI, Agir et indépendants, notre collègue Vercamer propose d’inscrire dans la loi une obligation d’installation de trois ans pour les jeunes médecins, sous peine de devoir rembourser les frais de leur formation. Il s’agit d’une demande expresse des élus, qui déploient quotidiennement des trésors d’ingéniosité pour attirer les médecins.La Cour des comptes comme le CESE préconisent de mobiliser ce type d’outil. Francis Vercamer rappelle également que la formation d’un médecin généraliste coûte 130 000 euros et celle d’un spécialiste 240 000 euros. Il rappelle qu’on a pris de telles dispositions envers les pharmaciens, dont l’installation est réglementée, bien qu’ils exercent une profession libérale, sans rencontrer de difficultés ; il en est de même des infirmiers, dont l’installation est régulée et organisée.Il est temps aujourd’hui d’organiser, en la régulant, l’installation des médecins en France. M. le président (LAREM). L’amendement no 1056, qui fait l’objet de deux sous-amendements, n’est pas défendu.La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1541. M. Pascal Brindeau (UDI-AGIR). Il est une contribution supplémentaire à l’indispensable débat que nous devons avoir et qui ne se limite pas à l’opposition entre, d’un côté, l’installation libre et l’exercice libéral de la profession de médecin – dont on peut d’ailleurs se demander ce qu’il a encore de libéral, lorsque les collectivités territoriales dépensent des centaines de milliers d’euros pour construire des maisons médicales, acheter du matériel, voire salarier des médecins – et, de l’autre côté, une prétendue coercition, qui n’est, en réalité, qu’une volonté d’aménagement du territoire.Nous savons pertinemment les uns et les autres que la suppression du numerus clausus ne réglera pas tout : ce n’est pas parce qu’il y aura demain plus de médecins en France qu’ils s’installeront automatiquement dans les zones sous-denses. Ils risquent, au contraire, de continuer à se concentrer dans les zones plus favorables, ne trouvant pas toujours intérêt à s’installer dans les territoires ruraux, où les services publics ont disparu, ou les territoires urbains en difficulté sociale.Une politique plus volontariste est donc nécessaire : tel est le sens de cet amendement. Rappel au règlement
M. le président (LAREM). La parole est à M. Thierry Benoit, pour un rappel au règlement. M. Thierry Benoit (UDI-AGIR). Mon rappel au règlement se fonde sur le premier alinéa de l’article 58.Monsieur le président, vous avez dit il y a un instant que l’amendement no 1056, qui faisait l’objet de deux sous-amendements que je devais présenter, n’était pas défendu. Or il se trouve que plusieurs cosignataires de cet amendement sont présents. S’il faut que les députés soient vigilants, vous devez l’être aussi, monsieur le président, parce que mes sous-amendements sont considérés comme non soutenus, alors qu’ils le sont. Je n’ose pas imaginer que ce fait échappe à votre sagacité, à minuit vingt-cinq, cher jeune président plein d’ardeur ! M. le président (LAREM). Merci beaucoup, monsieur le député Benoit, qui êtes également plein d’ardeur ! Il n’empêche que l’amendement no 1056 a été appelé et que ce n’est pas parce que ses signataires sont présents qu’ils souhaitent le défendre ! J’ai appelé les trois premiers cosignataires : personne ne s’est manifesté pour le défendre, de telle sorte que les sous-amendements portant sur cet amendement qui n’a pas été défendu n’ont pas pu être discutés ce soir, en dépit de toute votre ardeur, cher collègue Benoît ! J’en suis particulièrement confus. Après l’article 5 bis (suite)
M. le président (LAREM). Sur l’amendement no 1541, je suis saisi par le groupe UDI, Agir et indépendants d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement no 655. M. Jérôme Nury (LR). Il vise à privilégier une installation régionale des nouveaux médecins, encadrée et ponctuelle, qui permettrait de mieux organiser le maillage de régions qui sont déficitaires notamment parce que les médecins qu’elles forment s’installent ailleurs. Il faut mesurer, madame la ministre, la détresse de nos concitoyens quand le médecin de famille part à la retraite sans successeur.Le nombre de médecins libéraux ne cesse de baisser année après année. Il est donc urgent d’agir, car un territoire qui ne peut plus soigner ses habitants est un territoire qui meurt. Alors que nous tirons la sonnette d’alarme depuis plusieurs années, les solutions proposées par les gouvernements successifs ont été des échecs et je crains que votre texte, qu’inspire la même doctrine, ne réponde pas à l’urgence de la situation.Demander aux nouveaux médecins d’effectuer une sorte de service civique de santé, dans la région dans laquelle ils ont été formés, permettrait d’apporter rapidement des solutions aux territoires déficitaires tout en préservant la liberté d’installation. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement no 729. Mme Géraldine Bannier (MODEM). Un chiffre d’abord : 8,6 % des Français de plus de seize ans n’ont pas de médecin traitant. Dans mon territoire, pourtant très dynamique et où la qualité de vie est indéniable, il faut attendre dix mois pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue. Il est très difficile de trouver un dentiste ou un médecin généraliste, du fait que ceux qui partent à la retraite ne trouvent pas de successeurs. À Laval, chef-lieu du département, il n’y a pas de pneumologue, sinon remplaçant, ce qui pose de vrais problèmes.Vous avez évoqué vos efforts, pour que tout le territoire soit traité sur un pied d’égalité : ils sont vains, puisque le rapport entre les départements peut varier de un à trois ans, s’agissant de la présence de personnels médicaux. Il faut absolument dépasser l’opposition complètement stérile entre coercition et incitation, pour proposer aux territoires de vraies solutions. On devrait d’ailleurs préférer au mot « coercition », de connotation très négative, le mot « obligation », plus neutre.Je propose que les médecins s’engagent à passer une année – une seule année ! – en zone sous-dense. Ainsi, leur liberté d’installation ne sera pas remise en cause à long terme, mais cela leur donnera l’occasion de découvrir des territoires qu’ils ne connaissent pas, parce que les urbains ne vont pas facilement dans les zones rurales – c’est la vérité.Il y a urgence sur nos territoires, les citoyens nous le rappellent tous les jours. La presse se fait aussi régulièrement l’écho de la dérive des mesures incitatives : cumul d’aides, enchères à la rémunération des gardes de week-end, compétitions d’offres pour attirer les professionnels – dont certaines, parfois, sont ridicules.La philosophie de la réforme que vous présentez et le numerus apertus amélioré – 20 % de médecins en plus – attireront-ils ces médecins vers les zones peu denses ? J’en doute, et c’est pourquoi je propose une solution qui, peut-être, sera reprise à l’avenir.Le Président Macron… Mme Géraldine Bannier (MODEM). …a appelé les jeunes à se demander comment s’engager : eh bien moi, j’appelle les médecins à s’engager une année dans nos territoires sous-denses ! M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre-Henri Dumont, pour soutenir l’amendement no 933. M. Pierre-Henri Dumont (LR). J’ai été maire de la commune de Marck-en-Calaisis, à côté de Calais, qui compte 11 000 habitants. Savez-vous de combien de médecins généralistes nous disposons ? Deux ! Deux médecins généralistes pour 11 000 habitants ! Comment voulez-vous que la population croie encore en une sorte de service parapublic de proximité ? Si la crise des gilets jaunes a été aussi aiguë dans mon département, notamment dans ma circonscription, je pense que cela s’explique aussi par cette absence de proximité, en particulier dans le domaine médical.Les communes du territoire – la mienne, Calais, les petits villages alentour – essaient de se répartir les quelques médecins présents : l’une va construire une maison médicale, l’autre une autre maison un peu plus grande, l’autre encore offrira des services de secrétariat, une autre paiera la femme de ménage... Nous en arriverons à cette extrémité où les communes auront besoin de salarier les médecins. Qui en bénéficiera ? Les grandes villes, les communes les plus riches. Les quelques médecins présents sur le territoire se dirigeront encore plus facilement vers les grandes communes et non vers les petites ou les communes plus rurales, qui disposent de peu de moyens.Pourtant, des solutions existent, dont le numerus clausus, par exemple, afin de compenser de tels manques et de doter plus largement les régions qui manquent de médecins, en augmentant le nombre de places disponibles à l’issue du concours de la première année.Ensuite, si un certain héliotropisme amène, par exemple, des étudiants de Lille, ville d’où ils sont originaires, à se diriger vers de grandes villes du sud ou vers les côtes, le phénomène inverse existe également : des étudiants qui ne sont pas originaires de la région viennent étudier à Lille en raison de la proximité de Paris, qui est aisément accessible en train – c’est également valable pour d’autres villes – et, leurs études terminées, repartent dans leur ville d’origine.Au final, cela ne fonctionne pas. C’est pourquoi je propose cet amendement visant à faire en sorte que la première installation des médecins soit dans le ressort de la région où ils ont obtenu leur première année. M. le président (LAREM). La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement no 654. M. le président (LAREM). Sur l’amendement no 1677, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir cet amendement. M. Joël Aviragnet (SOC). Voilà précisément un amendement qui, dans le prolongement de ce qui a été dit, propose – de manière expérimentale – une obligation d’exercer en zone sous-dotée pendant un an. J’insiste : de manière expérimentale. D’aucuns craignent que les médecins ne soient pas d’accord, que ce ne soit de la coercition, etc. Il s’agit d’une expérimentation. Un an, ce n’est pas énorme, cela permet de tester la mesure, d’en évaluer les effets.Franchement, je serais un jeune médecin, je me sentirais moins menacé par l’obligation d’exercer un an, en libéral, en zone sous-dotée, que par le recrutement de 400 médecins – peut-être plus, s’il le faut – à l’échelon national. Une telle fonctionnarisation n’a plus rien à avoir avec l’exercice libéral de la médecine. M. le président (LAREM). Sur l’amendement no 1266, je suis saisi par le groupe La France insoumise d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir cet amendement. Mme Caroline Fiat (FI). Nous vous avons écoutée et entendue, madame la ministre. Je ne peux pas faire plus, pour répondre à vos interrogations, que cet amendement qui dispose : « Dans les régions qu’il identifie comme pertinentes, le Gouvernement peut mettre en place une obligation d’exercer dans des zones sous-denses à l’issue du troisième cycle des études de médecine. Un décret en Conseil d’État définit les conditions, les modalités et le temps de cette obligation. »Nous vous laissons choisir la durée, les conditions, les modalités, nous vous laissons tout décider ! C’est un peu notre cadeau ! C’est, en quelque sorte, l’ordonnance de la France insoumise (Applaudissements sur quelques bancs du groupe UDI-Agir) ! Nous vous laissons décider des modalités de cette obligation !Comme je le disais tout à l’heure, les zones sous-denses représentent une urgence sociale, une urgence sanitaire, d’autant que les patients qui ne sont pas pris rapidement en charge par un médecin traitant finissent à l’hôpital, ce qui, comme dirait notre Président de la République, coûte « un pognon de dingue » ! Il importe donc de vite résoudre ce problème. M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous examinons donc nombre d’amendements visant à réguler les installations en zones sous-denses à travers différentes modalités : amendements coercitifs… M. Thomas Mesnier (LAREM). …contre la liberté d’installation, dont certains reposent sur le conventionnement sélectif – toutes mesures proposées « en dur » ou en expérimentation, d’une durée variable.Nous sommes tous d’accord… M. Thomas Mesnier (LAREM). …pour reconnaître que nous souffrons d’un déficit de médecins, lequel s’aggravera jusqu’en 2025, puisque, jusqu’à cette date, chaque année, plus de médecins partiront à la retraite qu’il n’en sortira des facultés. La faute en est à une insuffisante et trop tardive augmentation du numerus clausus, ces dix, quinze, vingt dernières années. M. Thomas Mesnier (LAREM). Aujourd’hui, à peine 15 % des jeunes médecins s’installent en libéral à la fin de leurs études. C’est simple : un plus grand nombre de contraintes et ils seront encore moins nombreux ! Peut-être même n’y aura-t-il plus personne pour s’installer en libéral ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) Il faut donc faire exactement l’inverse : il faut libérer les freins à l’installation, pour amener un plus grand nombre de jeunes à s’installer en libéral. (Protestations sur les bancs du groupe LR.) M. Thomas Mesnier (LAREM). Les aides incitatives existent – en commission, Mme la ministre a annoncé la semaine dernière qu’elle lançait une mission pour les évaluer. Les négociations conventionnelles sont en cours pour installer les assistants médicaux qui, là encore, délivreront nos médecins libéraux de nombre de charges administratives. Je crois que nous allons dans le bon sens.Dans cet hémicycle, nous avons largement parlé du conventionnement sélectif depuis le début du quinquennat. Nous avons vu, notamment à l’étranger, qu’il s’agit d’une fausse bonne idée. En Allemagne, les médecins continuent de s’installer, ne sont pas conventionnés et, finalement, les patients qui vont les voir – puisqu’ils n’ont pas le choix – ne sont pas remboursés. Est-ce ce que nous voulons, dans cet hémicycle, créer une inégalité d’accès aux soins pour des raisons financières ? Je ne le crois pas.Tout l’objet de ce texte, du plan « ma santé 2022 », c’est, précisément, de répondre aux besoins et aux attentes de nos concitoyens, grâce à des professionnels qui travaillent en réseaux et qui pratiquent un meilleur partage des compétences, grâce à de nouveaux métiers – je songe aux assistants médicaux. C’est comme cela que nous répondrons aux besoins des Français !Pour toutes ces raisons, avis défavorable à l’ensemble de ces amendements de coercition. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) Mme Agnès Buzyn. Nous poursuivons un objectif commun : rendre l’accès plus facile aux soins pour nos concitoyens sur tous les territoires, réduire la fracture territoriale, améliorer la qualité des soins. Mme Agnès Buzyn. …pour lutter contre les déserts médicaux. S’il y en avait une, cela se saurait.La coercition aura des résultats plus qu’incertains, alors que tous les autres leviers deviendront inopérants. Il sera impossible d’engager des médecins dans des projets de CPTS, de téléconsultation, de coopération… Mme Agnès Buzyn. Si vous le permettez, je vais terminer mon raisonnement. J’ai pris beaucoup de notes, j’ai écouté tout le monde. Nous devons nous montrer cohérents et nous écouter les uns les autres. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)Il ne suffit pas de se donner bonne conscience en croyant qu’il suffit d’appuyer sur un bouton pour trouver une solution simple aux problèmes que connaissent les territoires. Je vais essayer de vous le démontrer tranquillement.Je reprends vos arguments. M. Viala propose la mise en place d’amendes. Nous connaissons des exemples étrangers de coercition, aux États-Unis, au Canada, en Allemagne et en Autriche : or ils ne marchent pas. Pourquoi ? Parce que soit les médecins s’installent à la périphérie des zones sous-denses, soit ils choisissent un exercice salarié. Mme Agnès Buzyn. C’est exactement ce qu’il nous arrivera, le problème de la désertification médicale existant dans tous les pays industrialisés et dans toute l’Europe. Nous ne sommes pas les seuls à en souffrir ! D’autres ont déjà traversé une telle situation.Vous assurez que les incitations précédentes n’ont pas fonctionné : j’en suis absolument d’accord. Depuis des années, les incitations financières ont favorisé les effets d’aubaine. Aussi n’est-ce pas ce que je propose dans le texte. Je n’ai pas supprimé ces incitations car tout le monde, ici, hurlerait – encore que je me pose beaucoup de questions sur les zonages, leur intérêt ou leurs effets pervers. Nombre d’élus m’interpellent à ce propos, au point que l’on se demande si cela vaut le coup de continuer.En fait, je ne suis pas très favorable aux incitations financières. Les professionnels aiment leur métier, ils ont envie de travailler, avec une réelle qualité de vie au travail. Ils ont envie de s’engager – quand on exerce une telle profession, c’est qu’on l’aime – et penser que des incitations financières suffiraient à faire en sorte qu’ils s’installent dans tel ou tel endroit ne constitue pas un très bon argument. Ils n’en sont d’ailleurs pas très flattés, et je les comprends.Au-delà des incitations financières – que nous n’avons donc pas supprimées –, je leur propose une amélioration de la qualité de vie au travail, en exerçant, aux côtés d’autres professionnels, en pluriprofessionnalité. Je leur propose de récupérer du temps médical grâce aux assistants médicaux, grâce à des délégations de tâches, à des partages de compétences. Je les incite à donner du temps médical en se projetant dans des zones sous-denses, par exemple, lorsqu’ils sont spécialistes.Nous avons organisé cela dans le plan d’accès aux soins – le texte ne contient pas tout. Un grand nombre d’incitations ne sont pas financières et reposent sur des organisations de travail repensées et beaucoup plus attractives que ce qui est proposé aujourd’hui – un simple remplacement à l’occasion d’un départ à la retraite. Cela n’est pas l’exerce médical de demain, cela n’est pas la médecine du XXIe siècle. Aujourd’hui, la médecine s’exerce isolément, demain, ce sera une médecine de coopération avec tous les professionnels de santé qui se coordonneront autour d’un parcours de santé. C’est cela que propose ce texte !Vous envisagez des installations obligatoires pour des durées limitées – un an, trois ans, cinq ans… Aller dans des territoires sous-dotés, sous-denses, apparaîtra alors comme une punition ! Au contraire, nous essayons de faire comprendre aux médecins que l’exercice dans un territoire sous-doté, rural, périurbain, peut être très intéressant, notamment lorsque cet exercice professionnel est partagé avec d’autres.De la même manière, ces territoires apparaîtront comme une station obligatoire avant une autorisation de fuite après trois ans ! Croyez-vous vraiment que la qualité de la médecine pratiquée par ces professionnels que l’on enverra pour un an, trois ans ou cinq ans, sera au rendez-vous ? Ne pensez-vous pas qu’il est préférable de miser sur leur engagement et sur leur envie ? (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)Pensez-vous qu’ils consacreront le même temps aux consultations et qu’ils verront le même nombre de malades si on leur impose de s’installer sur un territoire, que s’ils ont, au contraire, envie d’y construire leur vie ? Mme Agnès Buzyn. Thomas Mesnier l’a dit : le problème tient au manque d’attractivité de l’exercice libéral aujourd’hui. Dans leur majorité, les jeunes préfèrent l’exercice salarié. Seuls 15 % d’entre eux choisissent l’exercice libéral à la sortie de leurs études. Et vous les punirez en les envoyant là où ils ne veulent pas aller ? Mme Agnès Buzyn. Ce n’est plus 15 %, mais 0 % des jeunes médecins qui choisiront l’exercice libéral ! C’est exactement le contraire de ce qui est proposé dans ce projet de loi.Monsieur Benoit, vous dites que les territoires souffrent. Nous partageons tous ce constat, auquel le projet de loi répond. La solution est-elle de décider unilatéralement comment vont exercer les professionnels de santé ?Il existe quelques territoires surdotés, tel que Millau. Aujourd’hui, je ne vois pas lequel d’entre vous, dont le territoire serait légèrement mieux doté que la moyenne nationale, accepterait d’interdire ou de déconventionner des jeunes qui s’y installent. L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée à Millau, pour reprendre cet exemple, est légèrement supérieur à la moyenne nationale. Allons-nous dire aux élus de cette ville qu’ils n’ont plus le droit d’accueillir de médecins pour les cinq ans à venir ? Ce n’est pas un bon message pour les élus locaux.Monsieur Nury, vous proposez de faire porter l’obligation sur le dernier tiers des médecins reçus aux épreuves classantes nationales. C’est le pire du pire : cela revient à prévoir que les plus mauvais, les moins bien classés, ceux qui ont les moins bonnes notes, sont envoyés dans les territoires sous-dotés. C’est vraiment la médecine à deux vitesses : non seulement vous habitez en zone rurale, mais vous avez les moins bons médecins, les moins bien classés. Ce n’est absolument pas une solution. (Exclamations sur les bancs des groupes LR et UDI-Agir.) Mme Agnès Buzyn. Monsieur Benoit, vous proposez le conventionnement sélectif. Si nous prenons l’exemple de la médecine générale, aujourd’hui, 4 000 médecins généralistes sortent chaque année des études de médecine en France. Parmi eux, 98 % choisissent le secteur 1 et ne sont donc pas concernés par le conventionnement sélectif. Cela signifie qu’un conventionnement sélectif ne concernerait que 2 % de 4 000 médecins, c’est-à-dire 80 médecins par an. Vous rendez-vous compte combien c’est ridicule ? Pensez-vous que nous réglerons le problème de la désertification médicale avec un conventionnement sélectif qui concerne moins de 100 médecins par an ? Voilà, quantitativement, l’effet de votre proposition. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)Et s’agissant des spécialistes, qui s’orientent plus fréquemment en secteur 2, vu la difficulté à trouver un ophtalmologiste ou un gynécologue, ils choisiront immédiatement le déconventionnement car ils sont sûrs d’avoir une patientèle. Un ophtalmologue déconventionné en zone rurale sous-dotée pourra demander 70 euros pour une consultation, il trouvera des patients pour les payer. Vous allez donc obligatoirement créer une médecine à deux vitesses. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)Certains ajoutent que le numerus clausus n’est pas une bonne méthode : or je n’ai jamais prétendu qu’il constitue une solution à la désertification médicale. C’est une solution de long terme qui produira ses effets dans dix à quinze ans. Il ne faut pas mentir à nos concitoyens, le numerus clausus est un enjeu de protection pour notre jeunesse, qui en subit les effets et se trouve en situation d’échec, et un facteur de diversification des profils des étudiants.D’autres évoquent le fait que, pour certaines professions, tels que les kinésithérapeutes, les infirmiers ou les pharmaciens, l’installation a été imposée par coercition. Mme Agnès Buzyn. Régulée. Toutefois, la grande différence, monsieur Vigier, est que la démographie de ces professions augmente de manière très dynamique chaque année. Les kinésithérapeutes sont 3,3 % de plus chaque année. Mme Agnès Buzyn. Ces professions connaissent toutes une démographie en augmentation, et la régulation a pour objet de leur assurer un revenu. En fait, elle leur permet de retrouver de l’activité : ils y sont donc sensibles. Mais, dans le cas d’une démographie médicale en baisse et en berne, nous répartirions la pénurie. Vu les milliers de postes de médecins salariés disponibles sur l’ensemble du territoire – je vous invite à chercher sur internet « médecin salarié » –, un médecin qui ne veut pas s’installer n’a aucune difficulté à trouver une activité. Vous ne pourrez jamais imposer une installation aux 15 % de jeunes diplômés qui souhaitent encore s’installer en exercice libéral. Ce n’est absolument pas réaliste. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)Monsieur Dumont, vous prônez une première installation dans l’académie où l’étudiant s’est inscrit en première année. C’est-à-dire qu’une personne ayant fait sa première année de médecine à 18 ans à Rouen devra y retourner à 32 ans… Mme Agnès Buzyn. S’ils n’ont jamais redoublé. Soit, retenons 10 ans ; ils sortent donc de leurs études à 28 ou 29 ans. Pensez-vous vraiment pouvoir leur imposer de retourner à Rouen alors que leur famille a pu déménager ou qu’ils se sont peut-être mariés ? Franchement, est-ce le message que nous souhaitons envoyer à notre jeunesse ?Aujourd’hui, toutes les propositions que j’ai entendues ne concernent que les jeunes en formation. C’est absolument inéquitable. Les médecins qui sont installés, qui ont bien vécu et qui ont connu un exercice confortable, même s’ils sont maintenant dans la difficulté, n’auront aucune obligation de mobilité, tandis que nous imposerions à nos jeunes médecins en formation ce que nous n’avons imposé à personne d’autres. Ce n’est pas un bon message à envoyer (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)Madame Fiat et monsieur et Aviragnet, vous proposez l’expérimentation. Cela n’a vraiment aucun sens, car si l’on ne déploie pas tous vos dispositifs sur le territoire national, soyez certains que les territoires expérimentateurs seront fuis par les jeunes médecins. M. Ugo Bernalicis (FI). Ce n’est pas nous qui proposions l’expérimentation ! Ce doit être la fatigue… Mme Agnès Buzyn. Je voudrais conclure en évoquant l’engagement des jeunes aujourd’hui. J’ai travaillé cette réforme avec tous les professionnels de santé, notamment les syndicats de jeunes médecins et tous les syndicats des professions paramédicales. J’ai rencontré des jeunes engagés, qui aiment leur métier, qui aiment la santé publique, qui ont un vrai sens du service public. Alors qu’ils veulent s’inscrire dans une nouvelle responsabilité, qu’est la responsabilité territoriale, qu’ils sont d’accord pour s’engager avec nous dans la réforme que nous proposons, la seule solution qui leur serait proposée reposerait sur des méthodes de régulation ou de coercition, qui vont totalement à l’encontre de leur engagement. C’est un très mauvais signal que nous enverrions à notre jeunesse.Pour terminer, je voudrais partager avec vous cette citation de Nietzsche, qui est parlante : « Le demi-savoir triomphe plus facilement que le savoir complet : il conçoit les choses plus simples qu’elles ne sont, et en forme par suite une idée plus saisissable et plus convaincante. » C’est ce que vous avez proposé aujourd’hui à nos concitoyens. Ne cédons pas à la facilité et soyons utiles aux territoires. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.) M. le président (LAREM). Mes chers collègues, nous allons terminer l’examen de ces amendements en discussion commune ce soir. Dix demandes de prises de parole ont été enregistrées : MM. Door, Vigier, Garot, Gosselin, Mme Essayan, MM. Véran, Bouchet, Grelier, Mme Fiat et M. Viala. Aucun orateur ne s’était inscrit pour le groupe GDR ni pour le groupe UDI, Agir et indépendants à ce stade : j’ajoute MM. Benoit et Dharréville à cette liste. Je ne prendrai aucun autre orateur pour réagir aux avis de la commission et du Gouvernement.Nous sommes censés lever la séance à une heure du matin : nous déborderons mais, comme nous ne pouvons pas terminer trop tard, j’en appelle à votre sens de la responsabilité en vous demandant de faire preuve de concision.La parole est à M. Jean-Pierre Door. M. Jean-Pierre Door (LR). Je me désolidarise des amendements de mes collègues du groupe Les Républicains, mais je leur ai expliqué de vive voix pourquoi avant de prendre le micro. Je voudrais expliquer les raisons pour lesquelles on ne peut pas contraindre à l’installation, comme j’en ai déjà longuement parlé cet après-midi et hier.Tout d’abord, vous connaissez les chiffres du conseil national de l’Ordre des médecins et de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé : moins de 10 % des étudiants choisissent la médecine générale en mode ambulatoire chaque année. C’est un potentiel très faible, surtout rapporté aux 100 départements.Le deuxième chiffre que je veux citer, et qui n’est pas celui que j’ai entendu de M. Vigier, est l’âge moyen de la première installation : entre 32 et 33 ans. C’est une donnée officielle de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé. De plus, certains étudiants se sont déjà engagés dans un projet professionnel et dans un projet familial depuis qu’ils se sont engagés dans le premier cycle de médecine, aux alentours de 19 ans.Des expériences étrangères ont été évoquées : pour la préparation d’un rapport lors de l’antépénultième législature, lorsque je faisais partie de la majorité, j’ai visité l’Allemagne, l’Autriche, le Danemark et le Canada. Les mesures de contrainte à l’installation s’y sont révélées contre-productives, et ces pays sont revenus sur celles-ci, y compris dans tous les Länder.Quel sera le choix des étudiants que l’on obligera ainsi à changer leur parcours professionnel ? Ils se détourneront de la médecine générale, pour s’orienter vers la médecine hospitalière, où 2 000 postes sont disponibles aujourd’hui, ou vers la médecine scolaire… M. le président (LAREM). Veuillez conclure, monsieur Door, votre temps de parole est dépassé. M. Jean-Pierre Door (LR). Je continue, monsieur le président, c’est important. Je voudrais simplement… M. le président (LAREM). Non, vous ne pouvez pas continuer, merci monsieur Door. La parole est à M. Philippe Vigier. M. Philippe Vigier (LT). Madame la ministre, je vous ai écoutée avec beaucoup d’attention. Vous vous mobilisez pour trouver des solutions à la désertification médicale : nous menons ce combat depuis longtemps, avant que vous n’arriviez aux responsabilités. Nous avons déjà tout essayé, vous l’avez reconnu vous-même, y compris les mesures financières – que ceux qui doutent lisent le rapport de la Cour des comptes. Et vous l’avez également reconnu, madame la ministre, les dix années à venir seront dramatiques.En plus, 8 000 médecins travaillent dans les hôpitaux en situation quasiment irrégulière et ne sont pas inscrits au Conseil de l’ordre. Et combien de jeunes vont être formés en Roumanie ou ailleurs, où les parents paient 10 000 ou 15 000 euros de frais de scolarité ? Voilà la situation.Je reconnais que vous acceptez un certain nombre d’ouvertures. Quand vous parlez de coercition, je parle de régulation.Mes chers collègues, dans quel le métier n’existe-t-il pas de contraintes ? À quel fonctionnaire ne dit-on jamais qu’il partira deux ans dans un autre territoire ? À quel cadre une entreprise ne demande pas de partir ? Qui n’a pas de contraintes ? C’est mentir de prétendre le contraire ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LT et FI.)La plus grande des injustices est de ne pas avoir accès aux soins. Même la présidente du conseil de l’ordre de mon département est favorable à des mesures de régulation. J’ai été combattu par les députés Les Républicains, par les socialistes, même par certains qui étaient au Front de gauche ou ailleurs, mais maintenant nous nous unissons tous parce que le combat est vital. Vous serez obligée d’évoluer sur ce sujet.Vous avez cité Nietzsche, je conclurai en citant Sénèque : « Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que nous n’osons pas, c’est parce que nous n’osons pas qu’elles sont difficiles. » Courage ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LT.) M. Guillaume Garot (SOC). Madame la ministre, dès qu’il s’agit de régulation, rien ne trouve grâce à vos yeux. Votre approche reste très idéologique. Vous partez du principe que cela ne marche pas, alors que l’on n’a pas essayé cette méthode qui a fait ses preuves pour d’autres professions de santé – les kinésithérapeutes, les infirmiers, les pharmaciens qui sont, eux aussi, docteurs.Vous prétendez que cette solution ne vaudrait que pour les professions en dynamisme démographique. Ce n’est pas le cas des pharmaciens, pour qui cette méthode reste valable. Pourquoi ne le serait-elle pas pour les médecins ?Madame la ministre, au fond, nous devons débattre du contrat entre la nation et ses médecins. Je l’ai déjà souligné : la nation prend en charge la formation des médecins. Elle garantit leurs revenus au travers de nos cotisations à l’assurance maladie. Pourquoi serait-il scandaleux de demander aux médecins de s’engager avec nous pour aboutir à la répartition la plus harmonieuse possible dans l’ensemble du territoire national ?Vous préconisez des mesures incitatives, madame la ministre, mais il y a un mois, à l’occasion de l’examen d’une proposition de loi, vous avez repoussé l’incitation tout comme la régulation. Nous proposions en effet de simplifier le plateau technique de l’hôpital et de garantir la permanence des soins, autant de mesures susceptibles de répondre aux nouvelles demandes de pratique professionnelle. Vous les avez rejetées, au nom de votre idéologie.Mme Rist, aujourd’hui rapporteure, proposait des mesures de régulation au terme des dix années de formation d’une nouvelle génération de médecins. Vous avez tous repoussé cet amendement.Nous devons répondre à l’urgence et apaiser la souffrance des patients, pas seulement celle des territoires. Là est l’enjeu. Vous devriez être à l’écoute plutôt que de vous arc-bouter sur des positions largement dépassées. M. Philippe Gosselin (LR). Si nous partageons les mêmes positions au-delà de nos divergences politiques, c’est parce que la situation a évolué. Il y a dix ans, madame la ministre, monsieur le rapporteur, je tenais de bonne foi le même discours que vous, tout comme beaucoup d’entre nous. Hélas, nous avons beau avoir essayé plusieurs méthodes, le résultat reste le même. Nous avons construit des dizaines de maisons de santé qui sont aujourd’hui des coquilles vides. Nous avons essayé de salarier les médecins, en vain. Cela étant, nous ne dirons pas, à l’instar de Mitterrand en 1993, à propos du chômage, que « nous avons tout essayé ». Le sujet est délicat.Loin de nous l’idée de stigmatiser les médecins. Faire passer ces mesures pour de la coercition est vexatoire. Nous serions plus avisés de parler de régulation ou d’encadrement, d’autant que de tels dispositifs existent pour d’autres professions. Les notaires ou les huissiers ne s’installent pas où ils veulent, tout comme d’autres professionnels de la santé – les infirmiers, les kinésithérapeutes, les pharmaciens. Beaucoup de secteurs sont régulés. Nous devons aujourd’hui nous poser les bonnes questions. L’installation sous une forme régulée n’est pas la seule issue. Du reste, il n’existe pas de solution unique : il faut prendre un éventail de solutions.Nous devons faire comprendre aux médecins qu’ils ne rateront pas leur vie parce qu’ils en auront passé une petite partie en milieu rural ou dans un quartier moins accessible. C’est une question d’aménagement du territoire.Enfin, nous devons cultiver la notion de lien. Si le lien entre l’armée et la nation est souvent évoqué, il est temps de faire comprendre aux professionnels de la santé que le lien entre la santé et la nation doit être restauré, dans l’intérêt général. S’il est dramatique de ne pas avoir de médecin, il est pire de voir des gens mourir ou souffrir faute de médecin. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.) M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Ce débat est intéressant et digne et je remercie Mme la ministre d’avoir pris la peine de nous faire un long plaidoyer pour expliquer sa position. On parle beaucoup de désertification médicale : si l’on adoptait les mesures contraignantes que vous proposez, nous affronterions une véritable désertion médicale.Sur le papier, votre proposition pourrait être intéressante mais essayez tout simplement de vous mettre à la place d’un jeune médecin qui vient d’achever ses études, à 28 ou 29 ans. Il a mené sa vie, construit une famille : pensez-vous qu’il acceptera de s’installer 200 kilomètres plus loin ? Aujourd’hui, 10 000 postes hospitaliers sont vacants. Entre l’installation contrainte en libéral à 200 kilomètres et la prise de fonction à l’hôpital tout proche, le choix sera rapide.Je m’adresse aussi bien à mes collègues qui siègent à droite qu’à ceux qui siègent à gauche – plus, peut-être, à ceux de gauche : nous devons favoriser la médecine libérale. Les chiffres parlent d’eux-mêmes : 12 % des jeunes diplômés s’installent en libéral, 25 % attendent deux ou trois ans avant de le faire. Nous devons susciter le désir de s’installer en libéral, en libérant cette installation des contraintes qui pèsent sur elle. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). C’est ainsi que nous réussirons : à partir non pas d’une seule solution mais d’un éventail de solutions. Le projet de loi a précisément l’intérêt d’en proposer plusieurs. M. Olivier Véran (LAREM). L’histoire du désert médical en France est ancienne. L’étude de la cartographie française du XVIe siècle révèle des territoires, pratiquement les mêmes qu’aujourd’hui, où les médecins manquaient.Plus jeune, j’ai connu un médecin qui avait connu un officier de santé encore en activité. On a toujours cherché des solutions, des martingales, pour améliorer la répartition des médecins dans le territoire. Ainsi, les officiers de santé, qui n’étaient pas diplômés de l’université de médecine mais avaient suivi des études beaucoup plus courtes, pouvaient aller soigner les gens dans les campagnes.Puis, nous avons connu la belle période de la pléthore, avant le numerus clausus. Si on le supprimait aujourd’hui, on ne mettrait pas fin aux déserts médicaux, mais s’il n’avait pas existé, les déserts médicaux n’existeraient pas. Dans les années 1990, l’expression « désert médical » est inconnue de Google, contrairement à « pléthore médicale ». La première occurrence de « désert médical » apparaît en 2003 sur Google, au moment où les ophtalmologues allaient manquer dans le centre de Paris, au mois d’août. C’est ainsi que nous avons brutalement compris qu’en restreignant le nombre de médecins formés à 3 500 par an jusque dans les années 2000, nous avions creusé les écarts. Les difficultés n’ont pas cessé ensuite.La ministre l’a très bien expliqué, il n’y a pas de martingale. En revanche, des mesures incitatives pourraient donner de bons résultats. Je ne veux pas entendre ces discours selon lesquels les médecins, parce que la nation leur a payé leurs études, lui devraient tout. Pas un seul hôpital, dans ce pays, ne peut tourner sans interne en médecine. Ils gagnent le SMIC pour assurer des journées de douze heures de travail, des gardes de nuit, sauver des vies, soigner les gens. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) Arrêtons ce raisonnement. Ce n’est pas parce que l’on vous paie certaines choses que vous êtes redevables de tout.Quant à la répartition, je reconnais que, si le problème se pose, il est surtout numérique. D’un territoire à l’autre, nous pouvons passer de 1 à 1,7 médecin d’écart. Le ratio différencié n’est pas si important. Dans l’Aveyron, au sein de la même circonscription, deux cantons sont surdotés, deux autres sous-dotés et deux dans la moyenne. Prenons garde aux mauvaises solutions qui pourraient décourager les jeunes de s’installer.Je terminerai moi aussi par une citation, de Coluche en revanche : « Tous les champignons sont comestibles, mais certains ne le sont qu’une fois seulement ». Attention, les mesures que nous prenons peuvent faire des dégâts. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) M. Jean-Claude Bouchet (LR). Je serai très bref, sans citation ni effet de manche, car ce serait contraire à mes habitudes. Je me pose des questions : si vous voulez affecter des jeunes dans des zones sous-denses, quand cette mesure s’appliquera-t-elle ? D’ici deux ou trois ans ? Comptez-vous modifier les règles au cours du jeu, alors que cela ne doit jamais se faire ? M. Jean-Claude Bouchet (LR). Allez-vous annoncer aux jeunes qui entreront à la faculté l’an prochain que, dans dix ans, ils seront affectés dans certains territoires ? Je ne suis pas certain de l’efficacité d’une telle mesure.Par ailleurs, je préfère l’esprit d’entreprendre et je suis déçu que l’on considère les jeunes médecins comme de la marchandise. Je comprends que l’on veuille les inciter à s’installer en zones sous-denses, pas qu’on les y contraigne. N’oubliez pas qu’ils ont peut-être un conjoint, une famille. Il faut trouver d’autres solutions pour que la médecine libérale redevienne accessible à tous, sinon le remède sera pire que le mal. M. Jean-Carles Grelier (LR). Je constate, avec Jean-Pierre Door, que nul n’est prophète en son pays, ce que je regrette. J’avais cru comprendre que l’exercice libéral était dans l’ADN de ma famille politique mais je me suis trompé. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LR.)Je fus de ceux qui virent dans la contrainte, la coercition, la régulation – peu importe le terme – une solution possible. Or, à écouter les étudiants en médecine, on prend conscience que l’enfer est pavé de bonnes intentions.Les explications avancées par les uns et les autres me semblent justes. C’est vrai, l’hôpital public est le premier concurrent de la médecine libérale. Envoyer ce message dans les facultés de médecine, c’est faire se précipiter tous les étudiants vers l’hôpital et non plus vers nos territoires, ce qui serait catastrophique.Quant au déconventionnement, qui permettrait aux médecins de fixer librement leurs tarifs, il présente le risque, pour notre système de santé, de rendre inaccessibles les consultations à une partie de la population, ce qui m’inquiète fortement.J’ai entendu beaucoup de vérités révélées ce soir, qui me peinent, comme elles ont dû choquer les étudiants en médecine qui suivent nos débats.Je conclurai en citant Nelson Mandela : « Que nos choix reflètent nos espoirs et non pas nos peurs ». (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) Mme Caroline Fiat (FI). Non, monsieur le président.J’ai évoqué la situation intenable des internes et vous semblez partager cet avis : qu’attendez-vous pour augmenter leur rémunération ? Cessons de nous servir de leur faible rémunération pour les victimiser. Augmentons-la plutôt ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LT.)Rappelons également que les hôpitaux tournent grâce non seulement aux internes, mais aussi aux infirmiers et aux aides-soignants. Or l’école d’aide-soignant est payante – 1 500 euros pour les dix mois – et les stages ne sont pas rémunérés, ce qui n’empêche pas ceux qui en sortent diplômés de travailler là où on les affecte et de faire tourner les établissements. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)Quant aux mesures de conventionnement sélectif, certains prétendent que les médecins se déconventionneraient tous, si elles étaient appliquées. N’oublions pas la situation d’urgence sanitaire et sociale. Ce serait bien de pouvoir décider d’interdire le déconventionnement le temps de résorber cette crise. C’est faisable.Cessons de trouver des excuses. Mme la ministre craint qu’il n’y ait plus que des médecins salariés dans les territoires, mais si j’habitais dans un désert médical, peu m’importerait que mon médecin soit fonctionnaire, salarié ou en libéral, dès lors qu’il me soignerait ou soignerait ma famille.Pour ce qui est des raisons financières, madame la ministre, vous considérez dans un premier temps que l’argent ne permettra pas d’attirer les médecins, avant de dire le contraire à M. Dharréville, qui vous demandait d’arrêter de raisonner en termes d’argent, à propos des exonérations.Nous vivons, enfin, dans une société et à une époque où nos collègues de la majorité se joignent au Gouvernement et à M. Macron pour s’en prendre aux chômeurs, en leur disant : « Si vous voulez travailler, vous n’avez qu’à partir ailleurs. » Les chômeurs n’ont-ils donc pas de famille ? N’abandonneront-ils personne s’ils partent à 200 kilomètres de chez eux pour trouver un emploi ? N’auront-ils pas le problème de trouver une école pour leurs enfants ? Pour les médecins, il n’en serait pas question, mais pour les chômeurs, oui ! Pour moi, comme c’est l’égalité pour tous, c’est non aussi pour les chômeurs ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC – M. Favennec Becot applaudit également.) M. Arnaud Viala (LR). Millau se trouve dans la circonscription dont je suis l’élu. J’avais la faiblesse de penser, madame la ministre, que vous vous rappeliez ce détail, puisque je vous ai très souvent interpellée au sujet de l’hôpital de proximité de Millau-Saint-Affrique. Mais peu importe.Je veux simplement vous dire que nous sommes nombreux ici à considérer que notre devoir est de défendre l’intérêt général. Je le dis aussi à l’adresse de ceux de mes collègues qui se permettent des remarques que je trouve particulièrement inappropriées. Au regard de l’intérêt général, votre plaidoyer, qui m’a surpris par son dogmatisme, n’est pas approprié au débat que nous voulions susciter.Il visait à proposer des mesures complémentaires à ce qui existe et aux solutions que vous prônez, et que nous avons saluées, et non vilipendées, contrairement à ce que vous avez fait.L’intérêt général, que nous défendons, impose de refuser – je vous le dis tout net à ce stade de la discussion – l’existence de zones sous-denses pour lesquelles vous ne promettez finalement rien de mieux que le renfort de médecins retraités qui prolongent leur carrière, ou, éventuellement, celui d’assistants médicaux ou d’autres professionnels de santé, qui exécutent des actes médicaux lorsque les médecins font défaut. Pour ces zones sous-denses, vous ne promettrez rien d’autre, en défendant demain les articles suivants, que des hôpitaux de proximité au rabais, où il n’y aura plus de bloc opératoire, mais seulement des services qui traitent les urgences les moins graves, c’est-à-dire des infirmeries. Nous n’en voulons pas, et personne ici ne me fera dire que je l’accepte. (Applaudissements sur les bancs des groupes LR et LT.) M. Thierry Benoit (UDI-AGIR). Soyez remerciée, madame la ministre, du soin que vous avez mis à répondre à l’ensemble des amendements. Force m’est cependant de constater, sans vouloir vous offenser, que vous marchez dans les pas de vos prédécesseurs : vous défendez la doctrine de l’encouragement, de l’incitation, de la liberté. Or il ne s’agit plus de choisir entre la doctrine libérale et une autre. La convention sélective est, pour moi et pour le groupe UDI-Agir et indépendants, un outil de programmation et de planification.Si l’on n’y prend pas garde, ce que l’on appelle aujourd’hui des déserts médicaux seront bientôt des déserts sociaux. Ce sera le sort des territoires semblables à la commune dont le jeune député Pierre-Henri Dumont était encore maire il y a quelques mois : il nous a expliqué que, pour 10 000 habitants, elle ne comptait que deux médecins. L’absence de médecin est un indicateur de fragilité : les services publics s’en vont, les écoles disparaissent…La vitalité, madame la ministre, est aussi une question d’aménagement du territoire. Si, comme moi, de nombreux députés de différents bancs sont inquiets, c’est parce qu’au fil des années nous observons la formation de poches, dans certaines parties de notre territoire, qui se fragilisent et se dévitalisent. Nous voyons leurs populations, qui se sentent abandonnées, chercher des solutions. En tant qu’élus politiques, nous leur devons la santé, la sécurité et l’éducation. Ce sont les enjeux essentiels et les fonctions vitales d’un territoire. Les mesures que contient votre texte sont, pour moi, d’ordre technique. Elles peuvent contribuer à l’organisation du système de santé, mais elles ne répondent pas à la question du soin, c’est-à-dire à celles du service de santé, de la proximité de la santé et de l’accès de nos concitoyens aux soins de proximité.Voilà ce qui me préoccupe, madame la ministre. J’ai parlé au Premier ministre, le 20 novembre, dans cet hémicycle, de la trajectoire sociale et humaine de votre projet politique. Je vous le demande à nouveau ce soir : quelle est la trajectoire sociale et humaine du projet de santé que vous voulez pour les Français ? M. Pierre Dharréville (GDR). Peut-être un tabou est-il sur le point de tomber, ou, en tout cas, de se fissurer – dans cette mesure, notre débat de ce soir est important : l’exercice de la médecine ne me paraît pas relever de la liberté d’entreprendre. J’ai entendu certaines théories à ce sujet, mais je crois qu’elles se trompent de registre.Certains veulent peut-être faire des médecins libéraux et de la médecine libérale une sorte de symbole. Ce n’est pas mon point de vue. Ce sont, au contraire, le droit à la santé et l’égal accès de tous aux soins qui doivent nous guider. Tel doit être le point de départ de toutes les réflexions de notre assemblée.Le groupe de la Gauche démocrate et républicaine a plusieurs fois déposé des amendements, pour s’élever notamment contre les dépassements d’honoraires, et contre tout ce qui conduit à une santé à deux vitesses – contre tout ce qui relève, finalement, de la marchandisation de la santé.Je pense que les jeunes qui veulent s’engager dans cette profession sont habités par une sorte de vocation, par la volonté de se mettre au service de leurs concitoyens. S’il faut nous appuyer sur cette force considérable, nous devons aussi nous tourner vers des outils de régulation. Ce projet de loi aurait pu proposer, au minimum, d’étudier les pistes de régulation à suivre pour essayer d’avoir prise sur l’installation des professionnels dans le territoire. Pour l’instant, les propositions avancées ne sont pas suffisantes. Le meilleur amendement n’a pas encore été examiné, mais le sera sous peu : c’est le no 345. Il propose : « Dans les zones définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone. » Cette proposition mériterait d’être versée à notre débat. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et FI.) M. le président (LAREM). Nous pourrons ainsi considérer, demain matin, que vous avez déjà défendu l’amendement no 345 (Sourires). Après cette longue discussion commune, je vous propose de passer aux votes. (L’amendement no 351 n’est pas adopté.)
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 117 Nombre de suffrages exprimés 106 Majorité absolue 54 Pour l’adoption 20 Contre 86 (Le sous-amendement no 2073 n’est pas adopté.)
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 116 Nombre de suffrages exprimés 106 Majorité absolue 54 Pour l’adoption 20 Contre 86 (L’amendement no 1128 n’est pas adopté.)
(Le sous-amendement no 2074 rectifié n’est pas adopté.)
(L’amendement no 653 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 652 et 1542 ne sont pas adoptés.)
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 114 Nombre de suffrages exprimés 106 Majorité absolue 54 Pour l’adoption 18 Contre 88 (L’amendement no 1541 n’est pas adopté.)
(Les amendements nos 655, 729, 933 et 654, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 113 Nombre de suffrages exprimés 105 Majorité absolue 53 Pour l’adoption 16 Contre 89 (L’amendement no 1677 n’est pas adopté.)
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 109 Nombre de suffrages exprimés 104 Majorité absolue 53 Pour l’adoption 17 Contre 87 (L’amendement no 1266 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance. Ordre du jour de la prochaine séance
M. le président (LAREM). Prochaine séance, ce matin, à neuf heures trente :Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.La séance est levée. (La séance est levé à une heure vingt-cinq.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra