M. le président (LR). L’amendement no 1329 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 1329, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de six amendements identiques, nos 440, 518, 578, 1304, 1388 et 1498.La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 440.
M. Jean-Pierre Door (LR). Il vise simplement à décaler d’un an l’entrée en vigueur de la réforme du ticket modérateur pour les établissements d’hospitalisation privés. Leurs représentants vous l’ont expliqué dans un courrier ou au cours d’une rencontre, je crois : la réforme est intéressante mais les empêchera pendant quelques mois d’accomplir leur mission correctement. Pour des raisons liées aux logiciels qu’ils utilisent comme à leurs ressources humaines, ils vont en effet avoir quelques difficultés à se mettre en ordre de marche. Ils nous ont fait passer cet amendement, c’est vrai, tout en nous précisant qu’ils vous l’avaient également transmis. Il s’agit donc de repousser l’entrée en vigueur de la réforme de 2022 à 2023.
M. le président (LR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 518.
J’apporterai quelques arguments complémentaires, comme notre règlement m’y autorise. Nous l’avons constaté au sujet d’autres articles du PLFSS, avec le ministre délégué chargé des comptes publics : il y a parfois besoin de temps pour mettre en œuvre les réformes touchant aux systèmes d’information. Le projet de décret relatif à la réforme du ticket modérateur doit faire l’objet d’une concertation. Une préparation technique est prévue, car il s’agit d’une réforme complexe. Il est donc important qu’une simulation puisse avoir lieu. Une adoption du PLFSS juste avant Noël laissera trop peu de temps aux établissements pour se retourner. Il serait donc intéressant, monsieur le ministre, de décaler la réforme dans le temps, sans la remettre en cause. Nous vous proposons, au travers de cet amendement, de la reporter d’un an.
M. le président (LR). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 578.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Je serai très brève car il est difficile d’ajouter quelque chose après que MM. Door et Bazin se sont exprimés ! Je me fais l’écho de leur demande et de celle des établissements d’hospitalisation privés, qui souhaiteraient bénéficier d’un sursis d’un an, en quelque sorte, avec un report de 2022 à 2023 de l’entrée en vigueur de la réforme du ticket modérateur : cela leur permettra de mieux se préparer.
M. le président (LR). La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 1304.
M. Philippe Vigier (DEM). Je crois que tout a été dit. Il ne s’agit pas de reculer de plusieurs années mais de trouver un délai d’aménagement pour apporter un peu de souplesse. Le but est de réussir la réforme du ticket modérateur, qui est attendue. Je ne suis pas certain que toutes les concertations aient été conduites avec les fédérations hospitalières. Vous savez que j’ai plaidé hier, monsieur le ministre, pour que l’échéance du programme d’investissement dans les hôpitaux, ramenée de 2030 à 2028, soit encore avancée. On ne peut donc pas nous reprocher de vouloir retarder la mise en place de la réforme du ticket modérateur : il faut la faire. Mais une respiration de quelques mois ou d’un an permettrait, me semble-t-il, d’assurer sa réussite.
M. le président (LR). La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 1388.
Mme Isabelle Valentin (LR). Tout a déjà été dit. J’insiste sur le fait que les acteurs de terrain, les équipes et les éditeurs de logiciels ne sont pas prêts techniquement à l’entrée en vigueur de cette réforme. Ils auraient donc besoin d’un délai supplémentaire.
M. le président (LR). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1498.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (AGIR-E). Comme l’ont souligné mes collègues, il ne s’agit pas de remettre en cause la réforme,…
Mme Agnès Firmin Le Bodo (AGIR-E). …mais bien de soulever un problème technique qui empêcherait sa bonne application. Par conséquent, accordons aux acteurs concernés le délai supplémentaire qu’ils réclament.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Même si je comprends vos inquiétudes sur la réforme du ticket modérateur, dont on sait qu’elle aura des effets sur les revenus de certains établissements, la décaler une nouvelle fois alors que le sujet est en suspens depuis 2004 poserait problème. L’année dernière, nous avons déjà reporté cette réforme d’un an, afin de permettre les adaptations techniques nécessaires. L’article 25 prévoit l’application d’un coefficient de transition pour les activités des trois secteurs, afin de lisser les effets pour les établissements. Comme vous le soulignez, il est nécessaire que ces nouvelles règles s’appliquent en même temps que les réformes du financement de la psychiatrie et des SSR – soins de suite et de réadaptation. Je suis donc défavorable à ces amendements.
M. Olivier Véran. L’argument qui consiste à dire qu’il ne s’agit pas de remettre en cause la réforme mais que les établissements ont besoin de temps pour l’appliquer est faux. La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) conteste l’existence même de la réforme depuis dix ans. Souvenez-vous des premiers épisodes : nous souhaitions l’instaurer en 2017, puis en 2018 ; elle a été repoussée en 2019, puis en 2020 ; l’année dernière, nous ne disposions pas des simulations d’impact, dans la mesure où les données nécessaires n’avaient pas été transmises par les établissements concernés ; nous avons par conséquent accordé un délai supplémentaire d’un an, d’autant que nous étions en période de crise sanitaire.Pour ce qui concerne la réforme du financement de la psychiatrie, non seulement les données ont été transmises, mais les simulations ont été communiquées dès le mois de juillet : chaque établissement sait donc quelle sera précisément l’évolution des modèles de financement. C’est une question d’équité entre les secteurs et les territoires. Nous pourrons ainsi créer une dynamique dans les deux domaines sanitaires fondamentaux que sont la psychiatrie et la rééducation, en ouvrant ou développant des établissements sur l’ensemble du territoire.La FHP s’inquiète, car elle a peur de perdre au change. La Fédération hospitalière de France (FHF) considère, quant à elle, que la réforme lui permettra enfin de bénéficier de modalités de financement concurrentielles avec le privé, ce qui est juste sur le fond dans la mesure où l’hôpital public pourra, lui aussi, développer des structures de SSR et de psychiatrie.Nous avons examiné les conséquences de la réforme établissement par établissement du secteur privé et avons gommé tous les effets qui auraient pu entraîner une incidence financière négative : 85 % des structures de SSR et quasiment 80 % de celles dédiées à la psychiatrie seront gagnantes. Nous injectons de l’argent pendant quatre ans pour nous assurer qu’il n’y ait pas de perdants, de façon à lisser, accompagner et garantir le dispositif. Mais à un moment donné, il faut arrêter de reculer, à moins que l’on veuille abandonner la réforme et ne rien changer à la psychiatrie et aux SSR. Dans cette hypothèse, il faudra l’expliquer aux hôpitaux publics qui n’arrivent plus à ouvrir d’unités de rééducation, notamment dans les zones rurales – je sais que vous êtes mobilisés contre les déserts médicaux –, et qui attendent l’entrée en vigueur de la réforme. Les garanties sont sur la table, alors allons-y !Ce sera donc un avis défavorable sur tous les amendements qui, par ailleurs, dans leur rédaction – je le précise dans l’éventualité où, malgré mes explications, vous seriez tentés de les adopter – embarquent aussi l’ensemble de la réforme du ticket modérateur dans le secteur public, qui ne concerne même pas la FHP, et qui auraient des conséquences constitutionnelles puisque nous sommes au pied du mur pour réformer la prise en charge du ticket modérateur des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Si vous adoptiez ces amendements, ils feraient donc tomber tous les dispositifs de ticket modérateur au sein de l’hôpital public.
M. Thibault Bazin (LR). Je concède volontiers qu’au cours de ces années de report de la réforme, des adaptations ont été opérées de manière à en lisser les effets et à garantir le dispositif. Une inquiétude demeure cependant s’agissant de la dotation transitoire pour les nouveaux établissements, pour les nouvelles autorisations ou pour les extensions. Pouvez-vous nous assurer que le dispositif, tel que vous l’imaginez dans le cadre du PLFSS pour 2022, n’aura pas un effet négatif sur ces derniers ? Il est en effet important de pouvoir tenir compte des nouveaux projets dans les territoires.
Mme Perrine Goulet (DEM). Nous ne disons pas, monsieur le ministre, que la réforme ne doit pas avoir lieu ; nous sommes persuadés du contraire. En revanche, grâce aux dispositions votées il y a quelques semaines dans cet hémicycle dans le cadre de la loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, j’ai assisté mercredi dernier à la réunion du conseil de surveillance du centre hospitalier spécialisé de ma circonscription : force est de constater que ces établissements ne disposent pas de l’information qu’ils sont censés connaître, comme vous le prétendez.
Mme Perrine Goulet (DEM). Tous ceux qui participaient au conseil de surveillance s’en sont inquiétés, dans la mesure où ils n’ont pas de visibilité pour 2022. C’est pourquoi nous défendons le présent amendement, non pas pour annuler la réforme mais pour leur laisser le temps de disposer des informations nécessaires. Je ne conteste pas votre bonne foi lorsque vous affirmez qu’ils sont informés – ce sont sans doute les remontées dont vous disposez –, mais je vous délivre la réalité du terrain : mercredi dernier, il y a deux jours seulement, mon centre hospitalier spécialisé n’avait pas l’information.
M. Olivier Véran. Je persiste et signe : l’information est parfaitement connue. Vous connaissez le proverbe : « Qui veut noyer son chien l’accuse de la rage. » Lorsqu’on ne veut pas d’une réforme, on affirme qu’on n’est pas préparé et qu’on n’a pas les éléments pour l’appliquer. J’ai été le premier, l’année dernière, à proposer de la reporter d’un an parce que nous ne disposions pas des simulations et estimions que son instauration nécessitait du temps. Désormais, les simulations sont disponibles. En revanche, nous attendons toujours que la FHP nous transmette la liste des vingt-huit établissements dont elle dit qu’ils pourraient être potentiellement perdants. Mais vous savez bien, madame la députée, comment cela fonctionne.
Mme Perrine Goulet (DEM). C’est le directeur de l’établissement qui le dit !
M. Olivier Véran. Lorsqu’un directeur d’établissement privé n’a pas envie d’une réforme, il affirme qu’il n’a pas eu connaissance des informations – dont acte. Au nom de l’administration hospitalière, de mon cabinet, des équipes et des dialogues contractuels que nous menons en permanence avec les structures représentant les cliniques, je peux vous affirmer que ces informations sont connues depuis plusieurs mois mais que, en retour, nous restons dans l’attente des données précises concernant les établissements qui pourraient être mis en difficulté, de manière à les accompagner. Je vous assure que l’information circulera très bien et que nous trouverons des solutions. Alors, allons-y.
M. Boris Vallaud (SOC). Pour ce qui nous concerne, nous ne soutiendrons pas ces amendements mais cela ne signifie pas que nous souscrivons aux articles 25 et 26. J’en profite pour poser plusieurs questions : l’année dernière, nous avions adopté l’article 57 du PLFSS pour 2021 qui prévoyait une dotation socle venant se substituer, sur demande optionnelle des établissements, à la tarification à l’activité (T2A). J’aimerais savoir où en est cette disposition. Les décrets d’application ont-ils été publiés et êtes-vous en mesure, avec le recul d’un an, d’évaluer le nombre et le profil des établissements qui, selon vous, opteraient pour cette dotation ? Nous savons bien que ceux dont l’activité est en déclin ou peu dynamique auront plutôt intérêt à choisir la dotation socle, tandis que d’autres auront intérêt à maintenir la T2A.
(Les amendements identiques nos 440, 518, 578, 1304, 1388 et 1498 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). Les amendements nos 1331 et 1330 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1331 et 1330, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
M. le président (LR). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 441, 471 et 1496.La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 441.
M. Jean-Pierre Door (LR). Monsieur le ministre, vous semblez dire que la Fédération hospitalière privée est contre la réforme.
M. Jean-Pierre Door (LR). Cependant, tout au long de cette année, la gestion des conséquences de l’épidémie de covid-19 a probablement gêné la réforme au sein des établissements, que ce soit dans le domaine de la psychiatrie ou des SSR. Nous n’allons pas rejouer le match. Les établissements sont prêts à une réforme adaptée, tant au niveau de la gestion des ressources humaines que des logiciels ou des restructurations nécessaires. Je vous engage, monsieur le ministre, à rencontrer dès demain les représentants de la FHP. Ils vous confirmeront qu’ils y sont favorables, mais qu’ils ont besoin de quelques mois, maintenant que la situation sanitaire s’améliore, pour appliquer cette réforme, par ailleurs satisfaisante et attendue. Simplement, il faut parfois savoir donner un peu de temps.
M. le président (LR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 471.
M. Thibault Bazin (LR). Il est important de ne pas opposer les uns aux autres, mais d’assurer la concertation avec l’ensemble des acteurs, parce que nous aurons besoin de tout le monde au vu des défis à relever, notamment en matière de psychiatrie. Sur d’autres sujets, monsieur le ministre, vous nous avez déjà assuré que tout allait bien : je pense notamment à la loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite loi RIST, et à la question des médecins « mercenaires ». Nous sommes alertés en ce moment dans nos circonscriptions sur le fait que cela ne se passe pas si bien que vous le prétendiez. Il y a une forme de panique et de peur au sein de certains établissements.Vous nous dites, ici, que tout se passera bien. Je vous ai posé une question très concrète concernant les établissements en cours d’extension qui nécessiteront de nouvelles autorisations ou les nouveaux d’établissements. Comment les traiterez-vous dans le courant de 2022 ?
M. le président (LR). L’amendement no 1496 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier (LAREM). Il n’est pas question, monsieur Bazin, d’opposer les uns aux autres ; il s’agit au contraire d’instaurer un modèle de financement commun. J’avais déjà regretté l’année dernière que nous soyons contraints, pour des raisons techniques, de reporter la réforme d’un an. Il est temps de la conduire. Avis défavorable.
(Les amendements identiques nos 441, 471 et 1496, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). Les amendements nos 1332, 1333 et 1334 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1332, 1333 et 1334, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
M. le président (LR). Les amendements identiques nos 442 de M. Jean-Pierre Door, 472 de M. Thibault Bazin et 1497 de Mme Agnès Firmin Le Bodo sont défendus.
(Les amendements identiques nos 442, 472 et 1497, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). Les amendements nos 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341 et 1342 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341 et 1342, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir les amendements nos 1708 et 1709, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Mme Caroline Fiat (FI). Il s’agit de deux demandes de rapport – et ne me répondez pas qu’une mission d’information en a déjà rendu !
Mme Caroline Fiat (FI). Je n’ai pas d’autre occasion d’évoquer un sujet qui me tient à cœur, puisque mes amendements ont été jugés irrecevables en application de l’article 40 de la Constitution. Vous judiciarisez l’isolement et la contention en psychiatrie. Pour notre part, nous demandons qu’il y ait davantage de personnel dans ces services, car plus il y a de personnes pour entourer les patients, plus les crises peuvent être évitées, et moins l’isolement ou la contention sont nécessaires. Dans un de mes amendements – qui a malheureusement disparu entre la commission et la séance –, je lançais une alerte concernant les unités de vie protégées (UVP) dans les EHPAD : par manque de personnel, les contentions y deviennent systématiques. Rappelons que quand on ferme un pyjama à l’arrière, au motif de protéger le patient, c’est une contention. S’il y avait davantage de personnel, nous pourrions faire porter aux résidents des pyjamas normaux. Prenons garde de ne pas faire de la contention la règle.
M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Thomas Mesnier (LAREM). Je n’aborderai pas ici l’isolement et la contention, puisque nous en traiterons à l’article 28. Vous avez produit un rapport sur la psychiatrie, et vous lancez un appel par le biais de vos amendements ; or nous débattrons plus loin du financement de la psychiatrie et de l’ONDAM afférent. Mon avis est donc défavorable.
(Les amendements nos 1708 et 1709, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 2163.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Nous demandons au Gouvernement d’établir un rapport complet sur les vertus et les limites de la tarification à l’activité dans les principaux établissements de soins, notamment dans les hôpitaux et les EHPAD.
(L’amendement no 2163, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 25, amendé, est adopté.)
Après l’article 25
M. le président (LR). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1711.
Mme Caroline Fiat (FI). Par cet amendement d’appel, nous vous alertons sur le phénomène des dépassements d’honoraires dans les hôpitaux publics. En 2016, les médecins ayant exercé une activité privée dans des hôpitaux publics ont facturé 70 millions d’euros à ce titre. L’abus est particulièrement manifeste pour 7 % de médecins ; vous me répondrez qu’ils sont minoritaires, mais ils ont tout de même facturé plus de 450 000 euros de dépassements. Cette tendance ne disparaît pas ; elle gagne même les hôpitaux de proximité, et n’est évidemment pas conforme aux exigences du service public. Par conséquent, il est nécessaire de renforcer la régulation de l’exercice libéral dans les établissements de santé publics.
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Bien que nous en ayons déjà débattu en commission, vous mentionnez une fois encore les 7 % de médecins qui exercent en secteur 2 à l’hôpital public. Leur proportion est faible, et vous conviendrez que le problème est ailleurs – d’autant que le taux moyen des dépassements d’honoraires des praticiens hospitaliers a largement diminué ces dernières années. Nous devons surtout avoir pour priorité de favoriser l’attractivité de l’exercice et des carrières à l’hôpital public – ce que nous faisons dans le cadre du Ségur de la santé. Avis défavorable.
(L’amendement no 1711, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement no 2187.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe (SOC). Par cet amendement, je tente de revenir une fois de plus sur les coefficients géographiques des outre-mer, afin d’améliorer le financement de nos établissements de santé, qui sont en grande souffrance. Le sujet n’est pas nouveau : il y a deux ans, grâce à un amendement de notre collègue Justine Benin demandant la remise d’un rapport au Parlement sur ce sujet, l’Assemblée insérait une disposition à l’article 33 dans le PLFSS pour 2020. Le rapporteur général d’alors, aujourd’hui ministre, avait voté en faveur de cette initiative. À ma connaissance, et d’après le bilan annuel de l’application des lois au 31 mars 2021, ce rapport n’est toujours pas paru. Aussi proposons-nous de réviser les coefficients géographiques tous les trois ans – vous aurez compris que nous lançons là un appel, et même un appel à l’aide pour assurer le financement de nos structures de santé.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Le rapport sur les coefficients géographiques nous a été remis hier ; nous en prendrons connaissance au plus tôt. Par ailleurs, je ne suis pas convaincu qu’une révision des coefficients géographiques tous les trois ans soit la meilleure piste, car les facteurs pris en considération – l’isolement et l’insularité – sont particulièrement stables. Je demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.
M. Olivier Véran. Même avis. Consécutivement à la remise du rapport, la DREES (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) a été chargée de piloter une étude de faisabilité détaillée, en vue de réactualiser les coefficients géographiques à la fin 2022 ou en 2023. Nous y sommes donc presque !
Mme Justine Benin (DEM). À titre personnel, je soutiens l’amendement de ma collègue Hélène Vainqueur-Christophe ; je la remercie de l’avoir déposé, puisqu’il nous permet d’apprendre que le rapport tant attendu a été rendu hier.
(L’amendement no 2187 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1760.
Mme Caroline Fiat (FI). Je le défendrai malgré les réponses que vous venez d’apporter, car il tient à cœur à M. Ratenon, son auteur. Par cet amendement, nous demandons la revalorisation du coefficient géographique des établissements de santé de La Réunion, de Guadeloupe, de Martinique, de Guyane et de Mayotte.Le coefficient géographique de La Réunion s’élève à 31 %. Il ne permet pas aux hôpitaux de l’île de faire face aux charges liées à l’éloignement, à l’insularité, à l’étroitesse du marché intérieur et aux risques naturels, sans oublier les facteurs sociaux locaux : 39 % de la population vit sous le seuil de pauvreté, et 17 % de la population active est au chômage. Ce coefficient, qui majore environ 65 % des recettes des hôpitaux, est appliqué aux régions d’outre-mer, à la Corse et à l’Île-de-France pour tenir compte des surcoûts structurels de leurs établissements de santé. Je suppose que le rapport qui vient d’être remis reprend ces mêmes chiffres : il est temps de réagir.
(L’amendement no 1760, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement no 2186.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe (SOC). L’article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a organisé une réforme des modalités de financement des activités de soins psychiatriques, en instaurant un ONDAM spécifique. Au vu des difficultés budgétaires que rencontrent les établissements des zones rurales, de montagne et d’outre-mer, mon amendement propose de tenir compte de leur éloignement par rapport aux établissements des régions limitrophes dans la répartition des dotations liées aux soins en psychiatrie.
M. Thomas Mesnier (LAREM). En matière de psychiatrie, plus encore qu’à l’éloignement géographique, les spécificités ultramarines tiennent aux caractéristiques sociodémographiques des populations et à l’hétérogénéité de l’offre. Comme vous l’avez souligné, la loi votée il y a deux ans impose déjà que la dotation populationnelle de psychiatrie prenne en considération la démographie, les caractéristiques et les besoins de la population, ainsi que les caractéristiques de l’offre de soins sur le territoire – notamment le nombre d’établissements publics ou privés –, tout en intégrant un objectif de péréquation entre les régions. Cette disposition me semble répondre à votre demande. Je demande donc le retrait de votre amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.
(L’amendement no 2186, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 26
M. le président (LR). La parole est à Mme Isabelle Valentin, inscrite sur l’article 26.
Mme Isabelle Valentin (LR). La réforme du financement des urgences repose sur trois piliers : une dotation populationnelle, une dotation complémentaire de qualité et des recettes liées à l’activité. Quels qu’ils soient, les services d’urgence saturent, monsieur le ministre. Le surcoût de l’intérim médical est inacceptable, et doit être encadré de façon territorialisée.
Mme Isabelle Valentin (LR). De nombreux services d’urgences menacent de fermer dans les territoires les plus ruraux, faute de personnel et d’urgentistes. Il est urgent de prendre des mesures fortes, adaptées à chaque bassin de vie et fondées sur un système de péréquation ou d’incitation. L’article 26 ne prévoit rien en la matière : c’est bien dommage.
M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement de suppression no 2162.
M. Joël Aviragnet (SOC). Il vise à supprimer la réforme du financement des services d’urgences proposée par le Gouvernement. En effet, cette réforme ne répond pas à l’enjeu que constitue la diminution des services de garde en amont et des moyens en personnel affectés. Elle aggrave de surcroît la politique de modération de la demande de soins par des hausses tarifaires, qui a pourtant prouvé son inefficacité, comme l’a démontré la Cour des comptes : cette politique entraîne notamment des reports de soins qui aggravent l’état de santé des patients.Nous avons parlé plus tôt de télésurveillance et de télémédecine : quel que soit le domaine considéré, il faut du personnel médical pour interpréter les documents. Or nous subissons une grave désertification médicale qui angoisse toute la population. Même les maisons de santé, dans les communautés de communes, ne sont pas suffisamment dotées en personnel médical. Il faut s’emparer de la répartition des médecins sur le territoire. Nous vous en alertons sans cesse et la population s’en émeut en permanence. Quoi qu’on fasse, le problème demeure : tous les territoires de France ont besoin de médecins. Voilà pourquoi nous devons y revenir.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Par cet amendement, vous ne proposez pas de supprimer le dispositif que nous avons adopté l’année dernière ; vous contestez plutôt les ajustements que nous lui apportons cette année pour en améliorer l’application. Pour rappel – nous avions eu de vifs débats à ce sujet l’année dernière –, il n’est absolument pas question de rendre le passage aux urgences payant, mais simplement de lisser le reste à charge qui s’applique déjà, qui est déjà pris en charge par les complémentaires santé, et qui le restera. Il s’agit de gagner en lisibilité et en efficience, pour assurer le remboursement et le bon financement des établissements.La réforme a été conçue dans le cadre de la mission qui m’a été confiée sur la situation plus globale des urgences ; elle vise justement à faire régresser les inégalités de financement des services d’urgences entre les territoires. Elle ne tardera pas à avoir un effet favorable et gommera progressivement les inégalités.Par ailleurs, il est vrai que nous peinons à recruter des médecins, madame Valentin, car nous n’en avons pas formé assez. C’est la raison pour laquelle nous avons supprimé le numerus clausus. Nous avons aussi pris des mesures dans le cadre de la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, défendue par notre collègue Stéphanie Rist – le ministre y reviendra certainement. Le Premier ministre s’est également exprimé sur ce sujet il y a deux semaines, lors des questions au Gouvernement.Nous devons prendre à bras-le-corps le sujet de l’intérim médical : il a un coût et pose des questions éthiques. Dès qu’il entrera en vigueur, le dispositif que nous avons voté permettra d’agir partout sur le territoire – je dis bien partout, car le traitement de l’intérim médical ne doit pas être territorialisé : cela inciterait les intérimaires qui se comportent en mercenaires à délaisser les zones où les conditions seraient strictes au profit de celles où les conditions de rémunération seraient plus favorables. En la matière, et plus globalement s’agissant des enjeux de santé, le traitement doit être national. Aussi mon avis est-il défavorable.
M. Olivier Véran. En complément des propos de notre excellent rapporteur général, qui connaît parfaitement la médecine d’urgence, j’ajouterai que le Gouvernement est pleinement conscient des difficultés de fonctionnement des services d’urgences, notamment dans la période actuelle. Dans certains territoires, il devient très difficile de maintenir toutes les lignes de garde, voire de maintenir l’ouverture de nuit de certains services d’urgences. Nous en avons bien conscience, et nous agissons avec détermination,…
M. Olivier Véran. …aux côtés des fédérations, des conférences et des administrations centrales, pour identifier tous les problèmes et leur trouver, à chacun, des solutions.Ces solutions ne sont pas simples. Les origines des problèmes sont multifactorielles. Le rapporteur général a évoqué la démographie médicale : le système a été tellement dénaturé que, fatalement, on manque désormais de médecins pour exercer, d’où le débat en cours sur cette question.Une autre réforme de la médecine d’urgence me semble néanmoins devoir être réinterrogée, quelques années après sa mise en œuvre. Il a été considéré, à une époque – et je partage cet avis sur le principe –, que seul un médecin urgentiste diplômé, ayant suivi une formation ad hoc, pouvait exercer dans de bonnes conditions dans un service d’urgence. Ce choix a été fait pour restaurer l’attractivité d’une discipline qui semblait en manquer. Or, quelques années plus tard, on constate la lassitude des médecins diplômés en médecine d’urgence pour exercer leur spécialité, laquelle fait l’objet d’un turnover important. Les raisons en sont faciles à comprendre : la lourdeur de la permanence des soins, les gardes difficiles, l’insécurité qui caractérise parfois les services ou encore l’augmentation de la charge de travail rendent cette spécialité très difficile à exercer dans la durée.Certains urgentistes abandonnent donc l’exercice de la médecine d’urgence. Or, dans notre pays inventeur des jardins à la française, tout avait été planifié pour affecter le nombre requis d’urgentistes dans un nombre donné de services d’urgence. Du fait des déperditions importantes de médecins urgentistes constatées en pratique, des difficultés se font jour.Dans le même mouvement, la loi Mattei du 4 mars 2002 a mis fin à l’obligation de garde qui s’imposait aux médecins libéraux. Par la suite, les médecins hospitaliers ont progressivement intégré le fait qu’il ne leur incombait plus d’assurer la permanence des soins dans les services d’urgence, en partie parce que nombre d’entre eux assuraient déjà des gardes dans leur propre service – cardiologique, hématologie, neurologie, psychiatrie ou gériatrie. Lorsque les urgentistes viennent à manquer, il devient parfois plus difficile de recruter des médecins hospitaliers afin qu’ils effectuent des gardes à leur place. Chacun sait que ce n’est pas un problème de moyens : des postes sont ouverts et nous encourageons le recrutement d’urgentistes partout où il en manque. Force est de constater que nous sommes probablement parvenus au bout de cette logique.Face à cette situation, il y a deux façons d’agir. La première consiste à répondre à l’urgence et à trouver des solutions partout où c’est nécessaire. Ce n’est pas simple. Il faut parfois avoir recours à la solidarité territoriale. On peut également appeler les médecins libéraux à contribuer davantage à la permanence des soins, mais on ne peut pas les y forcer.Il existe aussi des solutions plus structurelles. Je m’engage à réfléchir, avec les professionnels et les administrations, à la médecine d’urgence de demain et aux moyens de construire une médecine d’urgence de grande qualité, garantissant la sécurité des patients grâce à la mobilisation de médecins diplômés spécialistes, tout en ouvrant la possibilité de recourir davantage aux médecins lorsque les urgentistes viennent à manquer. Cette réflexion a été reportée maintes fois. Nous ne pouvons plus la repousser davantage. Je l’affirme sans avoir d’opinion arrêtée sur le système qu’il conviendrait de construire : je suis ouvert à la discussion. Nous devons nous mettre autour de la table pour avancer sur cette question relativement consensuelle, qui me semble pouvoir réunir le plus grand monde.Pour répondre très rapidement sur l’intérim, ce phénomène aggrave le problème en même temps qu’il apporte localement des solutions transitoires. Il accentue les difficultés, car des médecins épuisés par leur métier et les contraintes qu’il implique peuvent, s’ils sont rémunérés 2 000 euros ou 2 500 euros pour une garde de vingt-quatre heures, toucher en trois journées l’équivalent de leur salaire mensuel, qui s’élève, avec un contrat classique, à 6 000 euros ou 7 000 euros par mois. L’intérim encourage donc des praticiens hospitaliers à réduire considérablement leur temps de travail plutôt que de rester à temps plein.En même temps, il apporte des solutions transitoires dans certains territoires, car ces intérimaires peuvent être recrutés au débotté pour faire tourner un service d’urgence en manque d’effectifs. Ce phénomène est toutefois devenu si répandu et a causé tellement d’absences dans les équipes qu’il n’est désormais plus – ou quasiment plus – un remède, mais bien une des causes principales des manques dont souffrent certaines disciplines dans les hôpitaux et les cliniques.Ce problème est clairement identifié. J’avais rédigé un rapport sur cette question dès 2013. Plusieurs solutions opérationnelles, à la portée croissante, ont été identifiées et appliquées. Vous avez adopté il y a quelques mois la loi Rist, qui prévoit un dispositif imparable : la fixation d’un plafond – élevé – de rémunération qui ne saurait en aucun cas être dépassé, afin de dissuader les urgentistes de pratiquer l’intérim à temps plein et surtout afin de réduire le surcoût subi par l’hôpital. Croyez-moi, je suis déterminé à appliquer cette règle : c’est un combat que je livre depuis bientôt dix ans.Nous traversons néanmoins une période dans laquelle l’épidémie de covid se conjugue à celles de bronchiolite et de grippe. Nous avons évoqué les difficultés dont souffrent les hôpitaux en cette phase de sortie de la crise liée au covid : des soignants, après avoir tenu bon pendant la crise, choisissent désormais d’arrêter, de se reposer ou de changer d’activité. Ces décisions, si elles sont compréhensibles, nous placent dans une situation encore plus tendue sur le plan des ressources humaines, alors même que nous abordons une période très difficile. J’en veux pour preuve le fait que 30 % des lits de pédiatrie sont occupés par des patients relevant de la pédopsychiatrie ; que plus de 2 000 enfants ont déjà été accueillis aux urgences pour des cas de bronchiolite, avant même le début du mois de novembre ; ou encore que l’épidémie de grippe s’annonce forte et intense, raison pour laquelle j’ai décidé, à titre exceptionnel, de faire débuter la campagne de vaccination antigrippale dès aujourd’hui, afin de protéger très rapidement les personnes fragiles et de préserver les hôpitaux, lesquels doivent en plus reprogrammer toutes les activités reportées pendant la pandémie.J’ai beau être déterminé, je ne suis ni aveugle, ni buté. J’ai donc préféré prendre en considération tous ces facteurs et nous donner un peu de temps en repoussant de quelques semaines l’application opérationnelle de la mesure d’encadrement de l’intérim. Ce délai sera mis à profit pour établir, pour la première fois, une cartographie précise de l’intérim médical, détaillant, par établissement, les surcoûts générés, le nombre de médecins concernés, ou encore les pratiques observées. Le moment venu, quand la situation sanitaire dans les hôpitaux sera quelque peu apaisée, le décret qui paraîtra s’appuiera ainsi sur des éléments concrets.En clair, je suis conscient comme vous de la complexité de la situation et de la difficulté à laquelle nous sommes tous confrontés dans nos territoires respectifs – et que j’affronte comme ministre. Croyez en ma détermination et en mon ouverture d’esprit : ma porte est ouverte pour travailler avec vous sur toutes ces questions.
M. Boris Vallaud (SOC). Je ne doute évidemment pas de votre détermination et nous observerons avec attention les décisions que vous prendrez dans les prochaines semaines. Pour notre part, nous ne pouvons que regretter le fait que notre amendement visant à interdire l’intérim médical et à créer un corps de praticiens hospitaliers remplaçants ait été considéré comme un cavalier législatif,…
M. Boris Vallaud (SOC). …comme s’il n’avait pas sa place dans ce débat. Il l’a évidemment.Je suis heureux de vous entendre évoquer la loi Mattei, la permanence des soins et les gardes médicales, qui posent évidemment de grandes difficultés. La question, toutefois, ne se limite pas aux médecins. Elle concerne également les infirmières : nous payons actuellement le resserrement des entrées dans les écoles d’infirmières décidé il y a trois ans. De la même façon que nous avons mis fin au numerus clausus, il sera donc nécessaire de rouvrir très rapidement – en tout cas dans les prochaines années – des places et de prendre des engagements très fermes en matière de formation et de recrutement d’infirmières,…
M. Boris Vallaud (SOC). Une partie d’entre elles pourraient l’être à travers la validation des acquis de l’expérience (VAE). Étudions cette possibilité.Je veux vous interroger sur la clinique d’Aire-sur-l’Adour, située dans ma circonscription, aux confins des Landes et du Gers, qui fait face à d’importantes difficultés pour trouver des médecins urgentistes. Des témoignages décrivent des intérimaires qui, tels des traders, appellent la clinique le matin, alors même qu’ils sont inscrits au tableau de garde, pour lui faire savoir qu’un autre établissement leur propose 500 euros supplémentaires et lui demander de s’aligner. Évidemment, la clinique n’a d’autre choix que de s’exécuter. Cette façon de faire est insupportable.Lorsque nous nous battons pour conserver un service d’urgence dans cette zone très éloignée d’Auch, de Pau et de Mont-de-Marsan, l’agence régionale de santé explique que la réglementation lui impose de faire fonctionner les urgences vingt-quatre heures sur vingt-quatre tant que le décret autorisant les services d’urgence à fonctionner seulement douze heures, en cours de préparation, n’a pas paru. Réfléchissez-vous réellement à la possibilité de ne laisser fonctionner les urgences que douze heures sur vingt-quatre ? Si tel était le cas, vous comprendrez que, dès lors que personne ne choisit à quelle heure il aura besoin de se rendre aux urgences, nous jugerions une telle réponse inadaptée.
M. le président (LR). La parole est à M. Éric Coquerel. Je précise que je ne laisserai pas intervenir un représentant de chaque groupe, même si je ne doute pas que chacun aurait des témoignages à partager.
M. Boris Vallaud (SOC). Convenez que je ne parle pas souvent d’Aire-sur-l’Adour !
M. Éric Coquerel (FI). Vous avez indiqué que des soignants et des médecins avaient fini par quitter l’hôpital en raison de la dureté de l’expérience qu’ils avaient vécue, dans leur vie personnelle comme dans leur activité professionnelle, pendant la crise liée au covid – que nous souhaiterions tous voir derrière nous. Mais ces départs ne sont pas dus à la pandémie. Ils sont le résultat d’une situation préexistante, que la crise épidémique a révélée et que nous dénonçons, pour notre part, depuis des années : celle de l’hôpital public, à propos de laquelle les soignants et les médecins tirent depuis longtemps la sonnette d’alarme. Ce ne sont pas les difficultés dues au covid qui font partir les soignants : ce sont leurs rémunérations trop faibles et leurs conditions de travail depuis longtemps insupportables. Le covid fut en quelque sorte la goutte d’eau qui a fait déborder le vase.Il est donc nécessaire de changer radicalement la logique qui sévit depuis de trop nombreuses années à l’hôpital et dans les services d’urgence. À lire le PLFSS et à vous entendre, je crains malheureusement que vous ne soyez pas prêt à changer de philosophie.
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville, même si la règle voudrait que nous nous limitions à deux orateurs. Je sais que chacun se sent concerné par ces questions et pourrait relater des témoignages, à commencer par moi.
M. Pierre Dharréville (GDR). Merci pour votre sollicitude, monsieur le président.Je me permets d’intervenir, car les amendements que nous avons déposés ont été jugés irrecevables. Or cette discussion mérite d’avoir lieu dans l’hémicycle, sans quoi je ne sais pas quand nous pourrons la mener.Je tiens à vous faire part de ce qui me semble constituer, au-delà d’un simple exemple, un symptôme des difficultés actuelles. J’ai reçu hier soir un communiqué de presse publié par dix responsables de services d’urgence de Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA), qui constatent la dégradation de la situation. Comme je l’ai indiqué pendant la discussion générale, je ne suis pas un fervent défenseur de l’intérim médical ni de toutes les dérives auquel il donne lieu. On constate toutefois que certaines des dispositions adoptées récemment causent des dégâts. Il convient donc de prendre des mesures supplémentaires et peut-être d’en suspendre ou d’en ajuster d’autres.Les chefs des services d’urgence de la région PACA demandent deux choses : un moratoire sur le plafonnement de la rémunération pour tenir compte de la situation actuelle, dans l’attente d’une amélioration de l’attractivité des carrières hospitalières, et la valorisation des heures supplémentaires réalisées dans l’établissement à la hauteur de la prime de solidarité territoriale.J’ajoute que j’ai formulé des propositions susceptibles d’aider à régler la situation actuelle. La première consiste à étendre le plafonnement de rémunération au secteur privé : le fait que ce ne soit pas prévu actuellement crée des distorsions. La deuxième consiste à ne pas appliquer la mesure lorsqu’une carence des effectifs supérieure à 20 % est constatée, sous peine de ne pas répondre aux besoins.Je pense comme vous qu’il faut lutter contre l’intérim médical et contre les dérives qui lui sont associées, mais la mesure qui a été prise semble tout de même poser de graves problèmes en matière de continuité des soins.
M. le président (LR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Merci, monsieur le ministre, de consacrer du temps à cette question. Il faut distinguer deux types d’urgences médicales : les urgences vitales, qui nécessitent une hospitalisation, et les autres. J’avais déposé une proposition de loi visant à répondre à la demande des patients par la création de points d’accueil pour soins immédiats (PASI). Elle prévoyait de permettre, grâce à la création d’un plateau technique simple, à la médecine de ville de traiter une partie des urgences. J’y vois là une piste intéressante. Puisque vous vous montrez ouvert au dialogue, je reviendrai vers vous avec cette proposition.
M. Olivier Véran. Je tiens à répondre brièvement sur ces questions fondamentales.Monsieur Vallaud, le décret relatif aux urgences fonctionnant douze heures sur vingt-quatre a été soumis au Conseil d’État. Il sera donc signé bientôt. (M. Boris Vallaud s’exclame.) Je pensais que vous y verriez plutôt une bonne nouvelle.
M. Boris Vallaud (SOC). Cela n’est pas une bonne nouvelle, puisque des urgences ne fonctionneront plus que douze heures par jour au lieu de vingt-quatre heures !
M. Olivier Véran. Pas du tout : le décret définit les conditions selon lesquelles un service peut continuer à être reconnu comme un service d’urgence, même s’il ne fonctionne pas vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Ce débat a déjà eu lieu. Je ne reviendrai pas sur ce point.Le corps de praticiens hospitaliers remplaçants existe déjà. Sa création a été votée pendant le quinquennat précédent – j’étais alors député. Seulement, il ne porte pas ses fruits. Ce qui fonctionnera très bien, en revanche, c’est la prime de solidarité territoriale, qui sera instituée par un texte à paraître au début du mois de décembre, et qui permettra aux hôpitaux dont l’activité est nécessaire à la continuité du service public de payer les médecins s’acquittant de missions exceptionnelles à un niveau supérieur au plafond de rémunération de l’intérim.
M. Olivier Véran. Oui, sous certaines conditions. Attention, toutefois : il ne s’agit pas non plus de quadrupler la rémunération des médecins. Nous ne nous alignerons pas sur les niveaux de rémunération actuellement pratiqués dans l’intérim.
M. Olivier Véran. Vous expliquez d’ailleurs, monsieur Coquerel, que les médecins quittent l’hôpital car ils ne sont pas assez payés. Sans vouloir tomber dans la provocation, n’est-ce pas le candidat Mélenchon qui disait : « au-delà de 4 000 euros, je prends tout » ? Voilà qui va renforcer l’attractivité des métiers à l’hôpital…
M. Éric Coquerel (FI). Quel rapport ? Vous ne pouvez donc pas cesser de faire de la polémique ?
M. Olivier Véran. Vous soutenez un candidat qui veut plafonner les rémunérations à 4 000 euros.
M. Éric Coquerel (FI). De quoi parlez-vous ? Le candidat Mélenchon n’a jamais dit qu’au-delà de 4 000 euros, il prendrait tout !
M. Olivier Véran. Or, alors qu’actuellement, un urgentiste est payé largement plus que cette somme, vous considérez qu’il ne gagne pas assez. Je vous mets donc face à vos contradictions. Vous me pardonnerez ce petit plaisir, même si je sais que cela vous énerve !Dans le cadre du Ségur de la santé, des augmentations de salaire ont été décidées pour les métiers du soin – infirmiers, aides-soignants ou encore médecins. Nous avons travaillé sur la question de l’attractivité en faisant en sorte que le travail garde tout son sens. Les solutions proposées depuis la crise du covid-19 sont multiples : nous avons modifié les modalités de gouvernance, relancé la création de services au sein des établissements organisés en grands pôles et mis en avant l’engagement collectif.Vous le savez, nous avons mis sur la table plus de 10 milliards d’euros pour les augmentations de salaire et lancé un plan d’investissement, à hauteur de 19 milliards, destiné à la reconstruction des hôpitaux, notamment la rénovation des services d’urgences, ce qui permettra d’offrir un outil de travail beaucoup plus opérationnel et agréable pour les urgentistes.Nous avons pris des mesures correspondant à des solutions de long terme : construction d’hôpitaux, modernisation des établissements existants, revalorisation des métiers, y compris sur le plan de la rémunération, et surtout suppression du numerus clausus.Monsieur Vallaud, vous avez demandé s’il ne fallait pas former davantage de soignants. Sachez que les instituts de formation comptent 6 000 places supplémentaires d’infirmiers et 6 600 d’aides-soignants par rapport à l’année dernière.
(L’amendement no 2162 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1712.
Mme Caroline Fiat (FI). Tout d’abord, monsieur le ministre, je sais que vous êtes très intéressé par les propos de Jean-Luc Mélenchon mais vous ne devez pas l’écouter très attentivement car il n’a jamais dit qu’il prenait « tout au-dessus de 4 000 euros ».
M. Boris Vallaud (SOC). Je crois que le ministre a confondu avec François Hollande…
Mme Caroline Fiat (FI). En tout cas, promis, je vous rapporte très vite un exemplaire de notre programme « L’avenir en commun » – je dois en avoir quelques-uns dans mon bureau – pour que vous puissiez le consulter.J’en arrive à cet amendement de repli, par lequel nous exprimons notre opposition au forfait patient urgences, participation forfaitaire à la charge des patients qui passent aux urgences sans être hospitalisés. Je sais que la situation est compliquée pour les urgences mais elle l’est aussi pour les patients. En période de pandémie, il me semble souhaitable que si une personne ressent un doute concernant sa santé mais n’a pas un médecin traitant à proximité pour vérifier si elle a contracté ou non le covid-19, elle puisse passer par les urgences.Vous le disiez, les cas de grippe, de bronchiolite ou encore de gastro-entérite commencent à se multiplier. Nous devons certes appeler chacun à maintenir les gestes barrières, y compris si l’on est vacciné et même avec un passe sanitaire. Cependant je trouve désolant de limiter l’accès aux urgences, même si nous sommes tous d’accord sur le fait que…
M. le président (LR). Madame la députée, je vous remercie. Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier (LAREM). J’insiste : en aucun cas nous ne limitons l’accès aux urgences, que le patient dispose d’une prescription ou non, qu’il ait appelé le service ou non, et quelle que soit sa situation financière. Nous ne faisons que simplifier le schéma de remboursement pour les établissements de santé. Il n’existe évidemment aucune barrière empêchant de se rendre aux urgences. Si vous jugez nécessaire d’y aller, qu’il s’agisse d’une urgence réelle ou ressentie – vous ne pouvez pas le déterminer vous-même, n’étant pas un professionnel de santé – vous pouvez le faire même si je vous invite à en parler d’abord à votre médecin ou à appeler le 15.
M. Thomas Mesnier (LAREM). S’agissant des épidémies de bronchiolite, de grippe et de gastro-entérite qui pourraient se développer, je suis tout à fait d’accord avec vous pour considérer que si nous maintenons bien tous les gestes barrières et le port du masque, ce qui est efficace contre le coronavirus le sera également contre les virus hivernaux.
Mme Caroline Fiat (FI). J’entends ce que vous dites. Néanmoins je maintiens que le forfait patient urgences, qui s’applique si le patient n’est pas hospitalisé, constitue une limite à l’accès aux urgences.Concernant le nombre de soignants, vous nous annoncez 6 000 places supplémentaires dans les écoles d’infirmières – je sais qu’elles sont désormais attribuées par la plateforme Parcoursup – et dans les écoles d’aides-soignants. Or les instituts de formation d’aides-soignants ne font pas le plein. Les places supplémentaires que vous avez créées resteront donc vides hélas, ce sont en quelque sorte des places fantômes qui ne nous seront d’aucune aide.J’aimerais également évoquer une question dont nous parlons souvent mais que je n’arrive jamais à faire figurer dans un amendement car on me répond toujours que c’est un cavalier. Comment permettre aux aides-soignantes de devenir infirmières plus facilement ? Je rappelle que sur les trois années de formation qu’elles doivent suivre, une est consacrée à un travail d’aide-soignante qu’elles connaissent déjà. Il est dommage de ne pas régler ce problème en supprimant cette année pour les aides-soignantes, qui deviendraient ainsi infirmières en deux ans plutôt qu’en trois.
M. Joël Aviragnet (SOC). Je veux appuyer les propos de Mme Fiat. Il existe un problème dans les écoles d’infirmières et d’aides-soignants. Certains jeunes ne terminent pas leur formation en raison du mode d’orientation et de l’absence d’entretien préalable à la formation. Peut-être faudrait-il évaluer ce phénomène et mettre en place des entretiens afin de mesurer la motivation des candidats.
M. Olivier Véran. C’est une question fondamentale et je partage votre point de vue – y compris le vôtre, madame Fiat. Un changement s’impose. Il n’est pas acceptable qu’une aide-soignante, reçue au concours d’entrée à l’école d’infirmière, attende trois ans avant d’exercer car elle doit retourner à l’école pour tout reprendre depuis le début. Nous devons lui permettre de devenir infirmière en deux ans, en tenant compte de la validation des acquis de l’expérience.Ce n’est pas une idée que j’invente, ma prédécesseure l’avait déjà formulée une semaine avant de me passer le flambeau mais la crise du covid-19 est passée par là et nous avons pris du retard, ce que je déplore. J’ai demandé à mes administrations, de façon très claire et déterminée, de prendre toutes les dispositions nécessaires au cours des prochaines semaines pour que nous puissions tenir cet engagement. La formation au métier d’infirmière passera donc de trois à deux ans pour les aides-soignantes.Mais je veux aller plus loin car les métiers d’infirmière et d’aide-soignant ne sont pas les seuls concernés par ce problème de formation. L’hôpital public et les EHPAD sont des lieux dans lesquels l’apprentissage et l’alternance ont commencé à se développer. Nous devons aller beaucoup plus loin. De nombreuses professions hospitalières, par exemple ASH, agent de service hospitalier, ou brancardier, pourraient s’y prêter, même si c’est plus compliqué lorsqu’il s’agit, comme c’est souvent le cas, de métiers réglementés.Je n’arrive cependant pas à concevoir que l’on puisse se former à un nombre incalculable de métiers, y compris dans des domaines très techniques et précis, grâce à l’apprentissage ou à l’alternance, mais que la situation se bloquerait et qu’il serait impossible d’avancer dès lors qu’il est question d’un métier touchant au soin. Nous devons dons développer davantage l’apprentissage et l’alternance dans les EHPAD et dans les hôpitaux. C’est un objectif que je me suis fixé pour les semaines et les mois à venir, nous devons l’atteindre ensemble. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
(L’amendement no 1712 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). L’amendement no 1343 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 1343, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 232.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Il vise à préciser que le dispositif proposé entre bien en vigueur le 1er janvier, en même temps que l’ensemble de la réforme.
M. Philippe Vigier (DEM). Lors de la discussion générale, je vous avais interrogé à propos de la réforme du financement des urgences, en appelant particulièrement votre attention sur la réforme des urgences pédiatriques.
M. Philippe Vigier (DEM). Vous le savez, cette réforme, qui entre en vigueur le 1er janvier, prévoit des variations de forfaits considérables. Pour un enfant de 0 à 15 ans, la prise en charge s’élève à 27,90 euros alors que pour une personne de 75 ans, elle est de 50,02 euros, soit un écart de 80 %.Vous conviendrez – d’autant plus que le rapporteur général connaît bien le métier – que les actes pédiatriques sur les plus petits nécessitent du temps et du personnel et présentent souvent une plus grande complexité que les actes pratiqués sur les adultes. Je peux d’ailleurs en témoigner pour avoir travaillé pendant quatre ans au service des urgences pédiatriques de l’hôpital Necker-Enfants malades. Je ne comprends donc pas qu’il existe un écart de 80 % pour le forfait de base.De même, en biologie et en radiologie, le montant de la prise en charge des enfants et celle des adultes varie fortement. J’entends bien qu’avec l’âge les pathologies sont plus nombreuses. Cet écart me semble cependant terrible pour la pédiatrie – je confirme que les chiffres que j’ai indiqués sont exacts. Je vous demande de vous pencher sur cette question et de la prendre en considération.Vous l’avez dit vous-même, ce secteur est confronté à un turnover considérable, à un niveau d’absentéisme qui atteint parfois 25 % et à des difficultés majeures de recrutement – car, à la suite des revalorisations prévues par le Ségur de la santé, de nombreuses personnes sont parties vers le secteur privé. Il est donc important de faire passer un signal fort car le maillage pédiatrique est essentiel dans ce pays. L’écart que j’ai évoqué ne se justifie pas et fragilisera les services. Vous êtes attendus sur ce sujet par les pédiatres.
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Je souhaite apporter quelques réponses car j’ai travaillé sur ce dossier dans le cadre de la mission sur les urgences qui m’a été confiée. Nous avons décidé d’augmenter le forfait pour les patients plus âgés, car il faut leur consacrer davantage de temps et leur faire passer un plus grand nombre d’examens qu’aux enfants.Nous avons cependant bien pris en considération les spécificités de la pédiatrie, c’est pourquoi des hausses de forfaits dits de spécialité pourront s’appliquer à cette branche, ce qui permettra de résoudre le problème que vous avez justement soulevé.
(L’amendement no 232 est adopté.)
M. le président (LR). L’amendement no 1260 de Mme Delphine Bagarry est défendu.
(L’amendement no 1260, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 233, 340, 474 et 1030.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 233.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Lors de son examen en commission, j’avais émis un avis de sagesse sur cet amendement qui avait ensuite été adopté. Je laisserai donc les auteurs d’amendements identiques le défendre.
M. le président (LR). La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement no 340.
Mme Sylvia Pinel (LT). Le présent article prévoit, entre autres, de prolonger les expérimentations en cours sur les règles d’organisation et de financement des transports sanitaires urgents préhospitaliers.L’article 66 de la loi du 21 décembre 2011, qui organise ces expérimentations, prévoit des évaluations portant notamment sur le gain financier, la couverture du territoire et la disponibilité de la prise en charge ambulancière, mais ne mentionne pas l’impact sur les restes à charge des usagers. Cet amendement vise donc à intégrer cette dimension dans les prochaines évaluations qui seront menées.
M. le président (LR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 474.
M. Thibault Bazin (LR). Pour compléter les propos de Mme Pinel et alors que M. le ministre a été interrogé ce matin à ce sujet au micro de Jean-Jacques Bourdin, il me semble que, face à la vive inquiétude de nos concitoyens – liée entre autres à l’augmentation du prix de l’énergie et de l’essence –, le pouvoir d’achat est une préoccupation qui doit être au cœur de toutes nos politiques publiques touchant à l’ensemble des aspects de la vie quotidienne, par exemple, en matière de santé, la question des transports sanitaires.Voilà pourquoi nous proposons, par cet amendement, que l’impact sur le reste à charge des patients soit pleinement pris en compte dans le cadre des prochaines évaluations prévues.
M. le président (LR). L’amendement no 1030 de Mme Michèle de Vaucouleurs est défendu.
(Les amendements identiques nos 233, 340, 474 et 1030, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)
(L’article 26, amendé, est adopté.)
Article 27
M. le président (LR). La parole est à Mme Isabelle Valentin.
Mme Isabelle Valentin (LR). Le parc hospitalier militaire fait partie de l’offre publique de soins. Les hôpitaux d’instruction des armées sont ouverts à tous les assurés sociaux, adressés par leur médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Leur mission, la plupart du temps, est comparable à celle des établissements de santé. Il est naturel qu’ils puissent mettre en œuvre, au profit de leur patientèle, tant militaire que civile, les dispositifs ouverts aux établissements de santé.Au-delà de ces considérations médicales, il est de notre devoir, en tant qu’élus de la nation, d’accorder toute la reconnaissance et les moyens nécessaires aux hôpitaux des armées pour leur permettre d’exercer les mêmes activités que les établissements de santé afin de garantir une égalité de prise en charge des patients, que ce soit en milieu civil ou militaire. Les militaires et leurs familles font preuve d’un engagement sans faille pour assurer notre sécurité en France et dans le cadre des opérations extérieures. Nous devons aujourd’hui prendre acte de l’évolution de ces hôpitaux qui effectuent un travail remarquable.Cet article vise ainsi à leur donner la possibilité de réaliser des greffes exceptionnelles, ce qui est cohérent avec le fait que le service de santé des armées dispose de deux centres de traumatologie de niveau 1 et d’un centre de référence de traitement des brûlés, au sein desquels l’activité de recherche est très dynamique.Les patients pris en charge par les hôpitaux des armées ne peuvent aujourd’hui bénéficier des actes ou médicaments entrant dans le domaine de l’innovation thérapeutique. Cet article vise à y remédier.Enfin, de même que les établissements de santé peuvent désormais proposer des hébergements non médicalisés, les hôpitaux des armées pourront également, grâce à cette nouvelle disposition, prévoir ce type d’organisation, le cas échéant en déléguant la prestation à un tiers par voie de convention.Je profite de cet article pour appeler votre attention, monsieur le ministre, sur la situation particulière et préoccupante de l’hôpital d’instruction des armées Desgenettes à Lyon, qui vit depuis plusieurs années dans l’attente d’une décision de fermeture de l’établissement. Si celle-ci se confirmait, plus de 20 000 militaires de la région lyonnaise se verraient privés d’un hôpital d’instruction, tandis que les patients civils seraient privés d’un hôpital doté d’un personnel de qualité et d’une capacité opérationnelle en cas de crise majeure. Une telle décision apparaîtrait comme injuste et incohérente alors que nos capacités militaires, opérationnelles et médicales doivent impérativement être soutenues et renforcées.
Mme Anne Brugnera (LAREM). Il y a eu hier des annonces concernant l’hôpital d’instruction des armées Desgenettes que Mme Valentin vient d’évoquer. Nous sommes très attentifs, avec le ministère des armées, au devenir d’un hôpital qui sera transformé en antenne hospitalière, et à celui de ses agents, qui sont tenus informés.
M. le président (LR). L’amendement no 1344 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 1344, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 27, amendé, est adopté.)
Après l’article 27
M. le président (LR). L’amendement no 1244 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, portant article additionnel après l’article 27, est défendu.
(L’amendement no 1244, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 343 et 2156.La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement no 343.
Mme Sylvia Pinel (LT). Il vise à préfigurer une large réforme du financement de l’hôpital public et à sortir des travers induits par la T2A en garantissant que la part des ressources d’un établissement liée à la T2A ne soit pas supérieure à 50 % de ses revenus.
M. le président (LR). L’amendement no 2156 de M. Joël Aviragnet est défendu.
(Les amendements identiques nos 343 et 2156, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 1582.
Mme Annie Vidal (LAREM). Il vise à intégrer des indicateurs relatifs aux dispositifs mis en place pour lutter contre les erreurs médicamenteuses dans le calcul de la dotation complémentaire accordée aux établissements de santé dite IFAQ, incitation financière à l’amélioration de la qualité. Selon le guichet des erreurs médicamenteuses de l’ANSM, la moitié des événements indésirables graves associés aux soins sont liés à une erreur médicamenteuse, ce qui représente entre 10 000 et 30 000 décès évitables chaque année en France.Au-delà du lourd préjudice humain qu’elles engendrent, les erreurs médicamenteuses ont également un coût non négligeable pour le système de soins et les établissements de santé en raison d’un allongement notable de la durée de séjour à l’hôpital.Dans son rapport sur les erreurs associées aux produits de santé déclarées dans la base de retour d’expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins, la Haute Autorité de santé souligne la nécessité de déployer collectivement un plan d’action pour prévenir et limiter les erreurs médicamenteuses et leurs conséquences.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Je l’ai dit en commission : la sécurité médicamenteuse fait partie de la sécurité des soins. Votre amendement me semble satisfait. À défaut d’un retrait, mon avis sera défavorable.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 386.
M. Jean-Pierre Door (LR). Le modèle actuel de financement de la radiothérapie innovante pose problème. Une expérimentation de financement forfaitaire a été lancée grâce à ce que nous avons adopté dans le cadre du PLFSS pour 2014. Mon amendement vise à inscrire dans la loi l’aboutissement programmé avant le 31 décembre 2022 de la réforme du financement de la radiothérapie innovante. Les acteurs du secteur n’attendent que cela.
M. Thomas Mesnier (LAREM). J’ai déjà sollicité le Gouvernement sur ce sujet important il y a quelques mois. Depuis plusieurs années, des travaux sont en cours pour élaborer un nouveau modèle de financement de la radiothérapie. Il a un temps été évoqué l’hypothèse que cette réforme puisse intervenir sous la forme d’une expérimentation dans le cadre de l’article 51 de la LFSS pour 2018, pour évaluer le modèle avant, selon les conclusions, une éventuelle application effective en tarification pérenne. Autre hypothèse évoquée : l’introduction directe dans le droit commun.Le dernier rapport au Parlement sur le financement des établissements de santé semble plutôt sous-entendre que cette dernière hypothèse est privilégiée, avec une échéance en 2023. Je me tourne en conséquence vers M. le ministre pour obtenir davantage d’informations sur les modifications législatives nécessaires et sur le calendrier envisagé. À la lumière des éclaircissements ainsi apportés, je demanderai le retrait de l’amendement – à défaut, mon avis sera défavorable.
M. Olivier Véran. Le rapporteur général me passe la balle mais il a tout dit. Les travaux en cours avancent bien. Certes, nous sommes partis de loin, mais ils devraient aboutir en 2023. Inscrire une date butoir au 31 décembre 2022, reviendrait à faire tomber un couperet qui n’aurait pas de sens avant que les modélisations se fassent en 2023. Je reconnais que le chemin est long, mais tout le monde est associé et nous toucherons bientôt au but. Je demande en conséquence le retrait de l’amendement.
M. le président (LR). L’amendement no 225 de M. Michel Lauzzana est défendu.
(L’amendement no 225, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de quatre amendements, nos 345, 1713, 1301 et 2181, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement no 345.
Mme Sylvia Pinel (LT). Au mois de mars 2019, la ministre des solidarités et de la santé annonçait la création d’un pack de services dit engagement maternité, visant à garantir la prise en charge des parturientes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité.L’article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a instauré un dispositif spécifique ayant, selon les documents transmis par le ministère, « pour double ambition de garantir la qualité des prises en charge […] et de prendre en compte les contraintes de distance en proposant une offre adaptée de suivi pré- et post-natal ».L’amendement vise à obtenir des éléments d’évaluation du dispositif engagement maternité afin d’envisager son évolution et son adaptation aux besoins réels de chaque territoire.
M. le président (LR). La parole est à M. Éric Coquerel, pour soutenir l’amendement no 1713.
M. Éric Coquerel (FI). Il tend à ce que Gouvernement remette au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, « un rapport sur l’extension du dispositif engagement maternité à l’ensemble du territoire, son financement par une dotation populationnelle, le renouvellement des indicateurs de périnatalité nécessaires et les impacts sur les finances de la sécurité sociale d’une telle extension ».Cela me permet de vous parler des sages-femmes et de leurs revendications. Je leur ai promis de le faire, le 7 octobre dernier, lors de leur grande manifestation parisienne qui a rassemblé 5 000 d’entre elles, soit près de 20 % de leurs effectifs. Depuis le 24, le 25 et le 26 septembre, leur mouvement de grève s’est étendu à 150 maternités et à 50 % des cabinets libéraux.Le métier de sage-femme est de plus en plus difficile. Chacun reconnaît pourtant sa dimension universelle : nous avons quasiment tous eu affaire un jour de notre vie à une sage-femme. Leur situation, qu’il s’agisse de leurs revenus ou de leur statut par rapport aux métiers de santé, pose un problème sérieux qui explique la force de leur mobilisation, l’une des plus importantes de ces derniers temps.Il y a un lien avec les fermetures massives des services de maternité, et notre demande de rapport n’est pas étrangère à ce problème. Plusieurs maternités ont ainsi dû fermer cet été parce qu’elles ne trouvaient pas suffisamment de sages-femmes disponibles.Il est temps d’appliquer réellement l’engagement maternité annoncé par Agnès Buzyn car, dans les faits, il est loin d’être tenu.
M. le président (LR). La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement no 1301.
Mme Annie Chapelier (AGIR-E). Nous demandons également que le Gouvernement remette un rapport sur le dispositif engagement maternité, proposé par Mme Buzyn dans le cadre du PLFSS pour 2020. Il s’agissait à l’époque d’une réponse à la fermeture de certaines maternités où la sécurité des parturientes ne pouvait plus être assurée. L’engagement maternité offrait la possibilité de garantir à ces femmes certaines conditions de sécurité et de bien-être : elles pouvaient ainsi être logées à proximité de la maternité dans les jours précédant la date prévue de l’accouchement, et le transport entre leur domicile et la maternité pouvait être pris en charge.Il faut faire un état des lieux des résultats de cet engagement maternité et voir de quelle façon il peut être déployé, étendu et financé.
M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 2181.
M. Joël Aviragnet (SOC). Il vise à ce que le Gouvernement rédige un rapport sur l’engagement maternité. Le rapport relatif à l’évolution de la profession de sage-femme que l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a publié le 10 septembre dénonce l’absence pour les femmes de parcours clair et formalisé dans les territoires et les graves conséquences en termes de santé publique.
M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission sur les amendements ?
M. Thomas Mesnier (LAREM). L’engagement maternité est un sujet important. Nous avions adopté ce dispositif, il y a deux ans, afin de permettre aux femmes enceintes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité, de bénéficier d’un transport et d’un hébergement non médicalisé à proximité de la maternité.Depuis, il y a eu la crise sanitaire. Il me semble en conséquence prématuré de demander un rapport avant que le dispositif ne soit réellement appliqué. L’essentiel reste d’interroger le ministre pour savoir où en sont les travaux et la mise en œuvre des textes d’application.
M. Olivier Véran. L’organisation du dispositif engagement maternité sur tout le territoire nécessite un gros travail. Les décrets seront très prochainement soumis au Conseil d’État, mais nous ne disposerons vraisemblablement pas des textes avant la fin de l’année 2022. Il semble donc prématuré de demander qu’un rapport soit remis dans les six mois sur l’application de décrets qui ne sont pas encore parus. Je demande donc le retrait des amendements auxquels je donnerai un avis défavorable s’ils étaient maintenus.
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je veux moi aussi insister sur le mouvement des sages-femmes. Au moment où nous parlons, elles sont mobilisées, dans ma circonscription : elles se trouvent devant l’hôpital de Martigues. Elles ne sont pas satisfaites des mesures prises s’agissant de leur profession dans le cadre du Ségur de la santé et elles demandent l’ouverture de négociations. Elles souhaitent qu’une discussion ait lieu sur leur situation et l’avenir de leur métier. Monsieur le ministre, engagerez-vous les négociations que les sages-femmes et leur organisation demandent ?
M. Éric Coquerel (FI). Dans la continuité de ce que vient de dire mon collègue, nous sommes plusieurs à vous interroger sur votre position, monsieur le ministre, concernant les revendications des sages-femmes, et les négociations avec votre ministère qu’elles ont réclamées le 7 octobre.
Mme Annie Chapelier (AGIR-E). Je ne retirerai pas mon amendement : il prévoit un délai de douze mois pour la remise du rapport parce que les décrets ne sont pas encore parus. Nous autres parlementaires n’avons pas d’autres moyens de nous exprimer sur des dispositions adoptées par le Parlement lorsque les décrets d’application les concernant ne sont pas publiés. Nous comprenons bien que vous avez rencontré des problèmes en raison de la crise sanitaire, mais nous avons besoin de réponses que nous espérons trouver dans ces rapports.
M. Olivier Véran. Je me suis déjà exprimé à plusieurs reprises sur les sages-femmes. J’ai pris connaissance de leurs revendications. La concertation a-t-elle lieu ? Oui ! Leurs représentants ont encore été reçus il y a quelques jours au ministère.Une première revendication légitime concerne les salaires à l’hôpital. Entre le Ségur, ce que nous avons ajouté par la suite, et ce que j’ai annoncé il y a quelques semaines, nous en sommes à 80 millions de dépenses supplémentaires par an. Concrètement cela représente 4 500 euros de salaire net en plus tous les ans pour les sages-femmes de l’hôpital. Il n’y a pas beaucoup de professions – encore moins dans le secteur public – qui bénéficient d’une revalorisation de ce niveau aussi rapidement !Deuxième revendication : que les études passent de cinq ans à six ans. La question est plus compliquée parce que certains représentants de la profession me disent qu’ils veulent en rester à cinq ans, et d’autres à six. Je leur ai annoncé il y a quelques semaines que ma collègue Frédérique Vidal et moi avions diligenté une mission flash de l’inspection générale du ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche et de l’inspection générale du ministère de la santé en vue de déterminer les conditions de mise en place effective de cette sixième année d’études pour les sages-femmes. Nous y avons donc aussi répondu.La troisième revendication portait sur la réaffirmation du statut médical des sages-femmes dans la fonction publique. J’y ai répondu en identifiant une filière médicale au sein de la fonction publique hospitalière propre aux sages-femmes afin de leur reconnaître toute leur place dans le monde médical, et je me suis engagé à adresser une circulaire très ferme et très claire aux hôpitaux rappelant qu’elles font partie des professions médicales qui doivent, à ce titre, être gérées par la direction médicale du personnel et non par la direction paramédicale. Je sais que cette réponse ne fait pas consensus, et je le dis en regardant les bancs de la gauche parce que les sages-femmes hospitalières sont représentées dans le dialogue social non par des syndicats catégoriels mais par des centrales syndicales – CFDT, CGT, UNSA, FO –, sachant que les demandes ne sont pas forcément les mêmes en la matière que celles formulées par des syndicats hospitaliers ou libéraux – des libéraux représentant parfois des hospitaliers et inversement, il en va ainsi de la vie syndicale.
M. Olivier Véran. Je vais vous donner un exemple de la complexité de la chose : la dernière manifestation de sages-femmes. Un mot, d’abord, pour dire que je respecte cette manifestation car je respecte fondamentalement les sages-femmes, mais quand on a dit par voie de communiqué de presse que n’ayant pas mis assez d’argent, j’aurais du sang sur les mains… Cela, je ne le respecte pas parce que ce n’est pas une façon de communiquer et de procéder, et je suis très ferme là-dessus. En revanche, je respecte énormément les sages-femmes et leurs revendications pour les avoir défendues comme parlementaire sous une majorité précédente comme sous celle-ci, en étendant à chaque fois que je l’ai pu le champ de leurs compétences et en réaffirmant leur statut. Qu’on ne me fasse donc pas le procès de ne pas m’intéresser à la question. Je ne le dis pas pour les députés qui viennent de s’exprimer, mais à destination des communiqués que je vois passer et qui sont parfois plus qu’outranciers. Mais ma porte reste ouverte, parce que je suis un homme de dialogue.Bref, lors de la manifestation en question, sept organisations syndicales différentes étaient présentes, et il n’a pas été possible de les réunir autour d’une même table ; il a donc fallu organiser sept réunions différentes, avec parfois des revendications qui se regroupaient et parfois qui s’opposaient. Chacun peut comprendre qu’il est plus difficile de terminer une grève dans un tel contexte. Néanmoins, je reste dans le dialogue et la concertation. Les sages-femmes ont été reçues par mon ministère il y a quelques jours encore, elles le seront à nouveau, et des propositions sont sur la table, notamment en termes de personnel et de capacité de recrutement dans les maternités à fort volume d’activité, par exemple.Cela étant dit, une sage-femme ne pousse pas toute seule et je ne peux pas en inventer : il faut du temps pour la former, et il y a parfois, comme dans les autres disciplines médicales et paramédicales à l’hôpital, des difficultés de recrutement, outre une certaine fuite vers le secteur privé quand il y a des écarts de rémunération. Mais je fais face en même temps à des demandes pour rendre plus attractif l’exercice en libéral !Quoi qu’il en soit, j’aimerais bien qu’on arrive à reconnaître que la puissance publique consacre 100 millions d’euros annuels de plus aux salaires des sages-femmes, et sachant qu’il y a 20 000 sages-femmes dans notre pays, je vous laisse faire le calcul ; l’effort est conséquent. Je comprends qu’il ne soit pas jugé suffisant parce que les revendications des sages-femmes sont très anciennes et que, pendant des années voire des décennies, elles n’ont pas été respectées ni même entendues, mais ce n’est pas le cas de mon ministère et ce n’est pas le cas des propositions qui ont été faites et des engagements que j’ai pris, je le redis. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
(Les amendements nos 345, 1713, 1301 et 2181, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement no 2068.
Mme Albane Gaillot (NI). Je me permets par cet amendement de revenir sur le sujet des sages-femmes car il reprend l’une de leurs revendications : les maisons de naissance. Lors du PLFSS pour 2021, notre assemblée a voté, moi compris, l’extension du dispositif avec l’ouverture de douze maisons de naissances supplémentaires, portant le total à vingt. Or l’ONSSF, l’Organisation nationale des syndicats de sages-femmes, nous alerte sur le fait que le budget n’est pas à la hauteur pour la création et le fonctionnement de nouvelles maisons de naissance : l’augmentation du budget de 2 millions avait permis de passer à 150 000 euros par maison, mais on n’en est plus aujourd’hui qu’à 100 000 euros.Les sages-femmes, comme vous l’avez dit, monsieur le ministre, sont au cœur de la prise en charge de la santé des femmes et défendent à ce titre un accompagnement global de celles-ci, et c’est bien pourquoi la tarification des actes pose problème. Elles nous alertent également, au vu de ce qui se passe sur le terrain, sur le risque de dépassement d’honoraires, comme à la maison Le Calm, à Paris, car ces pratiques ne correspondent pas à l’objectif premier des maisons de naissance, à savoir pallier le manque de lieux de maternité et améliorer le maillage territorial.Je suis obligée de passer par une demande de rapport puisqu’en tant que parlementaire je ne peux proposer une mesure en ce domaine : il porterait donc notamment sur l’impact de la baisse budgétaire sur l’ouverture de nouvelles maisons de naissance.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Avis défavorable. Je rappelle que nous avons voté dans la dernière LFSS la pérennisation des maisons de naissance pour les développer et que cette disposition entrera en vigueur seulement le 1er novembre de cette année.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous disposons déjà par ailleurs de bon nombre d’informations fournies par les différents rapports remis au Parlement l’année dernière et je ne vois pas ce qu’un rapport supplémentaire pourrait apporter de plus à ce stade.
Mme Albane Gaillot (NI). Monsieur le rapporteur général, vous avez bien compris qu’il s’agissait surtout d’un amendement d’appel pour vous alerter sur la revendication des sages-femmes concernant la tarification des actes et sur l’évolution du budget alloué aux maisons de naissance.
(L’amendement no 2068 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). L’amendement no 647 de M. Guillaume Chiche est défendu.
(L’amendement no 647, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 28
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 1717 et 2161, tendant à supprimer l’article 28.La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1717.
Mme Caroline Fiat (FI). Je défendrai en même temps mes trois autres amendements sur cet article, monsieur le président, à savoir les amendements nos 1715, 1714 et 1716, et j’espère que vous me permettrez en conséquence de dépasser un peu le temps imparti.Par cet article, vous judiciarisez, monsieur le ministre, la contention et l’isolement dans les établissements psychiatriques. Mais on sait tous que si une personne souffrant d’une pathologie psychique était soignée en amont, avec plus de centres médico-psychologiques – CMP – par exemple, il y aurait évidemment moins de crises, et que s’il y avait plus de personnel, il y aurait moins de contention et moins d’isolement.
Mme Caroline Fiat (FI). Par ces amendements, j’entends vous alerter sur la contention chimique, qui devient une habitude qu’il faut absolument perdre. Quant aux contentions systématiques dans les hôpitaux, rappelez-vous, monsieur le rapporteur général, monsieur le ministre, que quand vous étiez internes, on les interdisait puisqu’il était prohibé d’écrire dans les notes transmises : « Si besoin ». Or c’est aujourd’hui la norme pour toutes les personnes qui entrent en hospitalisation psychiatrique ou même dans les unités de vie protégées des EHPAD dans lesquelles, j’attire votre attention sur ce point, sévit une pratique de la contention préoccupante. C’est devenu une habitude alors qu’il faut absolument revenir à des discussions collectives pour savoir si on met ou non une barrière de lit, ou encore une contention
Mme Caroline Fiat (FI). La contention n’est pas une mesure anodine, c’est au contraire une décision très importante qui doit être discutée auparavant en équipe pluridisciplinaire, avec un médecin. Vous judiciarisez le principe de la contention et de l’isolement,…
M. Olivier Véran. Je ne dis pas que vous mélangez tout, madame Fiat, mais il s’agit tout de même de situations fort différentes. L’article concerne les hôpitaux psychiatriques et précise les possibilités de décider de l’isolement ou de la contention pour des malades en phases de bouffée délirante, par exemple, avec agitation et risque auto- ou hétéro-agressif. J’ai été interne en psychiatrie pendant six mois et c’est pourquoi j’éprouve un profond respect que vous ne pouvez imaginer pour tous les soignants qui travaillent en psychiatrie, parce que c’est une tâche particulièrement difficile et très délicate humainement.Certains malades sont agités et déambulent, et vous aurez beau être quatre ou cinq autour, s’il s’agit d’un schizophrène en crise délirante aiguë et en agitation, cela ne va pas changer la donne ; ce n’est pas une question d’effectifs. On est bien obligé alors de prendre des mesures et les psychiatres disent eux-mêmes que la contention et l’isolement ont une dimension thérapeutique en ce qu’ils permettent d’apaiser la situation. Il est vrai qu’à la vue d’une personne isolée dans une chambre fermée ou sanglée sur un lit, on a évidemment le cœur qui se retourne, on éprouve de la sympathie, voire de l’empathie, et que l’on ne voudrait évidemment pas être à sa place, mais la réalité, madame Fiat, c’est qu’il y a des moments où aucune solution alternative n’est possible, comme lors des phases aiguës d’agitation, et il faut y recourir le temps que le traitement injecté calme la phase délirante et l’agitation, afin d’éviter que le malade ne se fasse du mal à lui-même, aux autres patients ou à l’équipe. Voilà le quotidien dont on est en train de parler.Or aujourd’hui, il n’y a plus de vecteur juridique pour gérer les situations que j’ai évoquées puisque, suite à une question préjudicielle de constitutionnalité déposée auprès du Conseil constitutionnel, le cadre légal qui le permettait a sauté. Allez expliquer dans une unité psychiatrique que désormais, quoi qu’il arrive, on ne peut plus placer un patient en chambre d’isolement ou mettre en place une contention, même partielle, en cas de phase d’agitation aiguë, et les soignants vous proposeront de venir passer une demi-journée avec eux, pour voir. Et une fois ressortie, vous serez convaincue qu’il faut absolument une loi.C’est ce que nous faisons en tentant, année après année certes, de mettre les dispositions concernées en conformité avec les attendus du Conseil constitutionnel. En effet, une disposition similaire votée l’année dernière a dû être retravaillée avec l’ensemble des professionnels, l’ensemble des filières et des représentants des usagers pour identifier une solution juridiquement solide, humainement acceptable et sanitairement sécurisée pour les patients mais aussi pour les équipes qui y travaillent.Vous abordez par ailleurs une tout autre problématique, celle des EHPAD, que l’on peut étendre aux services de neurologie. Dans un de ces services, que je connais très bien, on peut être amené à mettre des barrières de lit dans les chambres de patients en général déments – et non pas délirants – pour éviter qu’ils déambulent et entrent dans les chambres d’autres résidents, fassent absolument n’importe quoi, se mettent en danger. Ce sont des situations très compliquées à gérer mais qui, objectivement, donnent lieu – de ce que j’ai eu à en connaître, et j’ai comme vous été aide-soignant, en EHPAD puis en psychogériatrie, et neurologue à l’hôpital – à des discussions pluriprofessionnelles : un aide-soignant de nuit ne décide pas tout seul de fermer la porte d’un patient dément qui risque de déambuler, cela relève d’une décision collégiale prise par l’équipe.Ce ne sont jamais des situations simples, il n’y a jamais de réponse unique ni pérenne, et ces décisions sont prises, dans des situations généralement assez extrêmes et très compliquées, avec beaucoup d’humanité de la part des professionnels.Je vous propose de retirer ces amendements sur la base de mes explications, sinon il n’y aurait plus de cadre juridique pour permettre la contention et l’isolement en psychiatrie. Et je vous assure qu’il n’y a aucun scénario de substitution dans lequel ce serait tenable.
Mme Caroline Fiat (FI). En réponse à M. le ministre, je précise que j’évoquais la situation déjà avant la crise. Dans le cadre de la préparation de notre rapport d’information sur la santé mentale, ma collègue Martine Wonner et moi-même avons rencontré des familles d’usagers qui nous ont dit que quand elles appelaient le CMP pour l’informer que le patient avait arrêté son traitement et que cela allait finir par une crise, elles étaient confrontées à la pénurie de moyens humains pour l’accompagner jusqu’à la reprise de son traitement. Il faut plus de personnel en amont de la crise pour précisément l’éviter.Et puis, monsieur le ministre, dans les unités de vie protégées des EHPAD, il suffirait d’un soignant de nuit par unité puisque c’est la nuit qu’ont lieu les déambulations, pour pouvoir gérer ces situations sans avoir à faire endosser des pyjamas fermés à l’arrière, à mettre des barrières de lit ou à fermer les portes à clef pour éviter que les patients concernés aillent déranger les autres résidents. Il suffit parfois seulement d’un peu plus de monde pour régler les problèmes.
(Les amendements identiques nos 1717 et 2161 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). L’amendement no 1715 de Mme Caroline Fiat vient d’être défendu.
(L’amendement no 1715, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Les amendements nos 758 et 760 de la commission sont rédactionnels.
(Les amendements nos 758 et 760, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 2198.
M. Joël Aviragnet (SOC). Il s’agit d’un amendement de repli. En cas de crise aiguë d’un patient psychotique, on comprend qu’il faille le protéger et protéger les autres. Néanmoins, les droits des personnes doivent être respectés. Cet amendement insiste sur la personne de confiance, telle que définie dans le code de la santé publique, qui doit être informée. Cette personne peut, une fois informée, se charger de la saisine du juge. Car des patients peuvent parfois, en dehors de crise aiguë, être contenus, sédatés ou autre, alors qu’il pourrait être procédé autrement. On le sait pertinemment quand on a eu accès à des personnes souffrant de maladie mentale. Il faut donc avoir ce souci de protection des droits de la personne. C’est pour cette raison que nous insistons, et je souligne que je ne parle pas des cas de crise aiguë ou de bouffées délirantes.
M. Thomas Mesnier (LAREM). L’amendement porte sur trois sujets différents. Tout d’abord, il me semble que saisir les commissions départementales des soins psychiatriques pour l’ensemble des mesures d’isolement et de contention ne conduirait qu’à les fragiliser davantage. L’article que nous avons adopté l’année dernière prévoit en revanche que le registre des mesures d’isolement et de contention puisse être présenté sur leur demande aux commissions départementales.Sur le rôle de la personne de confiance, ensuite, la rédaction que je vous propose à l’amendement no 2013, que nous examinerons dans quelques instants, permet d’englober cette personne tout en offrant une rédaction plus précise et plus opérationnelle pour les professionnels de santé.Enfin, en ce qui concerne l’obligation faite aux médecins de prévenir les proches de leur droit au recours, je comprends là encore votre demande mais cela me semble peu opérationnel, et même inutile étant donné les délais dans lesquels le juge devra désormais intervenir systématiquement et obligatoirement.Je vous invite donc à retirer cet amendement au profit de celui que je vous proposerai.
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Nous avons eu des échanges assez nourris l’an dernier sur l’article que vous aviez déposé et nous avions indiqué qu’il posait sans doute des problèmes de constitutionnalité. Cela n’a pas manqué, le Conseil constitutionnel est passé derrière et a retoqué certaines dispositions que vous aviez prises ; il faut donc y revenir cette année. La question posée par Joël Aviragnet à l’instant est celle du respect des droits de la personne. L’amendement vise à les garantir au mieux.J’ai le sentiment, monsieur le rapporteur général, que votre amendement no 2013 restreint quant à lui le nombre des personnes qui doivent être informées de la situation et pourraient intervenir. Je ne comprends pas pourquoi vous vous obstinez dans cette voie alors que le Conseil constitutionnel l’a critiquée. Je pense que nous devons essayer de stabiliser un dispositif qui fonctionne et garantisse correctement les libertés.
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Thomas Mesnier (LAREM). L’amendement no 2013 restreint en effet un peu le champ des personnes à contacter mais simplement dans la logique de rendre le dispositif plus efficace, plus pratique aussi pour les médecins qui doivent prendre ces contacts. J’ajoute que le juge doit être saisi automatiquement, ce qui n’était pas prévu dans le dispositif l’an dernier.
M. Thomas Mesnier (LAREM). …et permettra, avec l’amendement que je vous propose, une application plus simple pour les praticiens.
(L’amendement no 2198 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de trois amendements, nos 1547, 2215 et 2013, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 1547 et 2215 sont identiques.La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1547.
M. Jean-Pierre Door (LR). Le comité d’éthique du Conseil national de l’Ordre des médecins nous a saisis et souhaite absolument, pour le respect du secret professionnel, que l’information des personnes habilitées à saisir le juge incombe aux médecins.
M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 2215.
M. Joël Aviragnet (SOC). J’ai relu votre amendement sur la personne de confiance, monsieur le rapporteur général. Vous écrivez : « dès lors qu’une telle personne est identifiée », mais qui l’identifie ? C’est très vague. Il faut vraiment que nous garantissions un droit au patient indépendamment du degré de dangerosité de son comportement. Il convient qu’une personne soit clairement identifiée et cela mérite d’être précisé.
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2013 et donner l’avis de la commission sur les deux amendements identiques.
M. Thomas Mesnier (LAREM). L’amendement no 2013 garde la liste proposée dans la rédaction actuelle mais celle-ci est potentiellement très large et il faudrait contacter de nombreuses personnes, ce qui pose d’autres problèmes en termes de secret médical et de difficultés pour les patients. L’idée est donc, dès lors qu’on a identifié la personne qui semble la plus proche, ce qui peut être au patient de le dire, de la contacter. Avis défavorable aux deux autres amendements.
M. Olivier Véran. Je demande le retrait des amendements identiques en faveur de l’amendement du rapporteur général.
(Les amendements identiques nos 1547 et 2215 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 2013 est adopté ; en conséquence, les amendements nos 2015 et 2093 tombent.)
M. le président (LR). Les amendements nos 764 et 765 de la commission sont rédactionnels.
(Les amendements nos 764 et 765, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
M. le président (LR). Les amendements nos 1714 et 1716 de Mme Caroline Fiat ont déjà été défendus.
(Les amendements nos 1714 et 1716, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(L’article 28, amendé, est adopté.)
Article 29
M. le président (LR). La parole est à Mme Isabelle Valentin.
Mme Isabelle Valentin (LR). Cet article 29 concerne l’extension de la mesure socle du Ségur au sein du secteur médico-social. C’est simplement une mesure de justice sociale. En effet, en février et en mai 2021, certaines catégories de soignants avaient été oubliées. Pire, dans un même hôpital, les personnels n’étaient pas traités de la même façon. Une infirmière coordinatrice d’un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) perdait environ 400 euros par rapport à sa collègue coordinatrice dans un service du même hôpital.Les problèmes de formation et de recrutement dans nos hôpitaux doivent nous interroger. Il est nécessaire de proposer des perspectives de carrière ; dans cet article, une mesure permet de conserver le bénéfice du complément de traitement indiciaire lorsqu’un personnel souhaite reprendre des études de promotion professionnelle.
Mme Valérie Six (UDI_I). L’article 29 étend le bénéfice de la revalorisation salariale du Ségur à d’autres personnels. Nous saluons cette mesure mais elle ne paraît pas suffisante. Les hausses de salaires du Ségur devraient s’adresser à l’ensemble des professionnels car la crise sanitaire a été la révélation de leur engagement et de la faiblesse de leur rémunération.En opérant une distinction entre professionnels et établissements éligibles et non éligibles, cette augmentation de salaire devient une source de frustration pour ceux qui en sont exclus. Les établissements exclus alertent sur les difficultés qu’ils rencontrent pour recruter du personnel, qui se tourne légitimement vers des établissements éligibles. Ces établissements, quant à eux, nous disent craindre de dépasser les plafonds de la réduction Fillon ou d’être touchés par la taxe sur les salaires.Que comptez-vous faire, madame la ministre déléguée, pour intégrer plus largement ces professionnels dans la revalorisation salariale permise par le Ségur et pour éviter les effets qu’elle peut provoquer sur les dispositifs évoqués ?
M. le président (LR). Sur l’article 29, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Mireille Robert.
Mme Mireille Robert (LAREM). Nous commençons avec l’article 29 l’examen des dispositions sur l’autonomie. La perte d’autonomie du grand âge n’est pas un risque, nous le savons tous, c’est la rançon de notre vieillesse, c’est le prix de l’allongement de la vie que l’état de notre société et les progrès de la médecine ont permis. La perte d’autonomie est donc l’un des grands sujets de notre siècle. Il nous revient de répondre aux défis qu’elle nous lance collectivement.Depuis de trop nombreuses législatures, le sujet a été remis à plus tard. Nous avons fait des progrès depuis cinq ans et ce PLFSS est l’occasion d’avancées significatives. J’ai déposé un amendement pour reconduire l’expérimentation de la mise à disposition de personnels volontaires des établissements médico-sociaux que le Gouvernement a lancée en 2019 mais qui a été très perturbée par la crise du covid. Je sais que vous le regarderez avec bienveillance et je tiens à vous en remercier, mais je dois regarder aussi au-delà du texte. Avec un certain nombre de collègues, nous avons déposé des propositions de loi sur l’autonomie, fruit d’un long travail entamé dès le début de la législature.J’ai moi-même proposé un texte sur l’accueil familial et je sais, madame la ministre déléguée, que vous y êtes très favorable. Le rapport Libault dit bien l’attente des Français pour des solutions à domicile. L’accueil familial est une très belle solution alternative, certes peu connue, qui se situe entre la résidence autonomie et l’EHPAD. Je pense que nous devons la développer. Pour ce faire, et c’est un appel que je lance au Gouvernement, il faut améliorer le statut des accueillants familiaux, notamment leur accès au chômage, leur accès au repos. Cette politique doit être menée avec les conseils départementaux, qui ont la main, mais la loi doit améliorer ce qui relève de sa compétence. Le chantier est à ses commencements. De nombreux rapports de qualité ont été remis aux pouvoirs publics ; à nous tous de nous en emparer pour apporter des solutions justes, individuelles et concrètes à nos concitoyens. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). À plusieurs reprises, j’ai eu l’occasion ici d’évoquer la situation des oubliés du Ségur, nombreux, et je vous avais dit à cette tribune que la situation n’était pas tenable, qu’elle causerait des problèmes et que vous seriez obligés d’en venir à des mesures complémentaires, ce que vous avez décidé de faire aujourd’hui, et c’est tant mieux, même si c’est avec un retard qui s’est avéré préjudiciable.Je souhaite à présent vous interroger, madame la ministre déléguée, sur les nouveaux oubliés du nouveau Ségur. J’ai été interpellé, comme d’autres, sur le fait, par exemple, que dans le secteur médico-social les établissements financés par les départements ne seraient pas concernés. C’est de nature à inquiéter. Je me fais ainsi le relais entre autres du président de l’Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis (UNAPEI), M. Luc Gateau, qui estime que cela représente un grave danger pour l’accompagnement des personnes en situation de handicap, compte tenu des difficultés à recruter.Du point de vue des personnels concernés, cela paraît également incompréhensible. Je me permets donc de vous interroger sur cette situation précise.J’en ajouterai une autre, madame la ministre déléguée. J’ai été interpellé par un centre médico-psycho-pédagogique de ma circonscription – un centre autonome public mais qui n’est pas rattaché à un hôpital public et dont les personnels ne sont pas concernés par les revalorisations du Ségur. Certes, il s’agit d’un cas un peu particulier, mais je pense qu’il mériterait qu’on l’examine.
M. le président (LR). La parole est à Mme la rapporteure de la commission des affaires sociales pour l’autonomie et le secteur médico-social, pour soutenir l’amendement no 1614.