Mme Agnès Buzyn. Nous avons souhaité que le zonage soit défini à partir d’indicateurs fiables, partagés par toutes les régions pour qu’il n’y ait pas d’ambiguïté sur les raisons qui ont conduit à classer telle ou telle zone comme sous-dense. Ces critères robustes vont bien au-delà de la seule densité médicale ; ils prennent également en compte des éléments comme l’âge moyen de la population couverte, la patientèle moyenne des médecins, leur temps d’attente, la mobilité des populations, l’âge des médecins.C’est la raison pour laquelle les élus ne comprennent pas toujours qu’un territoire ne soit pas considéré comme une zone sous-dense au regard de la densité médicale. Le zonage est plus complexe que cela et prend en compte des critères démographiques et épidémiologiques. C’est un système assez robuste.Les collectivités territoriales sont représentées au sein du collège des élus des conférences régionales de la santé et de l’autonomie – CRSA – ainsi que des comités régionaux de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, deux instances qui sont consultées à propos de la définition du zonage. Les parlementaires n’y sont pas présents depuis la fin du cumul des mandats puisque ce sont les collectivités territoriales qui y sont représentées.
La question qu’on doit se poser est de savoir comment inclure dans toutes ces instances les parlementaires qui y étaient jusqu’ici en tant que députés-maires. Je peux m’engager à revoir la composition de toutes les instances de concertation dans lesquelles les parlementaires ne sont plus représentés ès-qualité. Voilà l’engagement que je peux prendre devant vous aujourd’hui.
M. Joaquim Pueyo (SOC). Je vous ai bien écoutée, madame la ministre, et je vous remercie de votre réponse mais je reste sensible à l’argument de mon collègue. J’ai été maire également et il est vrai que les parlementaires sont laissés à l’écart de beaucoup de choses. Pourtant les citoyens nous contactent. Ce matin encore, j’ai été contacté par des personnes qui n’avaient pas de médecin généraliste et qui me demandaient de les aider.
M. Joaquim Pueyo (SOC). J’ai dû leur dire d’aller aux urgences. Les citoyens savent nous trouver. Il serait donc bon de nous mettre dans la boucle.Il y a deux ans je me suis opposé à ce qui était fait en termes de zonage dans mon département. Il compte en effet beaucoup de médecins thermalistes, qui sont pris en compte dans le calcul de la démographie médicale alors qu’ils ne font pas de la médecine libérale et j’ai dû me battre pour faire comprendre que c’était en réalité une zone sous-dense parce qu’il n’y avait pas beaucoup de médecins généralistes.Cet amendement propose simplement une concertation avec les collectivités territoriales. Vous le savez, beaucoup de collectivités – communautés urbaines, communautés d’agglomération ou communautés de communes – ont pris cette compétence santé pour bénéficier de subventions qui leur permettent de créer des pôles de santé libéraux ambulatoires. Il s’agit tout simplement de renforcer des coopérations qui existent déjà.
M. Thibault Bazin (LR). Vos critères robustes sont pertinents, madame la ministre, quand ils sont proches de la réalité de terrain mais le problème est qu’on a fabriqué des régions de taille XXL. Dans ma région où la Lorraine, l’Alsace, la Champagne-Ardenne sont oubliées, on ne peut pas avoir ce regard fin sur les territoires. Vous avez la chance d’avoir des délégations territoriales, qui pourraient consulter à cette échelle départementale pour avoir ce regard de terrain qui est essentiel.Deuxième élément important à mon avis : si on veut des politiques publiques efficaces dans le cadre d’une démocratie sanitaire de proximité, il faut des interlocuteurs directement confrontés à ces problématiques. Le problème des représentations à une très grande échelle, c’est qu’on y perd le citoyen et le patient, qui se sentent complètement abandonnés. Dans le contexte du grand débat, faire de la concertation à une échelle de proximité renforcerait la confiance dans notre système de santé.
(L’amendement no 450 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 730.
M. Paul-André Colombani (LT). Cet amendement vise à associer les professionnels de santé, notamment au travers des unions régionales de professionnels de santé – URPS –, à la constatation des conditions justifiant le recrutement d’adjoints de médecins, exercice actuellement soumis à l’autorisation du conseil départemental de l’ordre et des ARS si votre projet de loi est adopté. Je pense qu’il faut laisser les professionnels de santé au cœur du dispositif de décision.
M. le président (LR). La parole est à M. Paul-André Colombani.
M. Paul-André Colombani (LT). On a entendu que les URPS étaient représentés au sein des CRSA. Pour ceux qui ne connaissent pas bien les CRSA, je dirais que cela a la couleur et l’odeur de la démocratie sanitaire sans l’être toujours. Je parlerai de celle que je connais le mieux : sur les 100 membres que compte la CRSA de ma petite région, il y a trois ou quatre représentants des personnes handicapées. Hormis ces trois ou quatre personnes véritablement compétentes sur les questions de handicap, les 95 autres prennent des décisions en la matière sans y comprendre grand-chose.C’est exactement la même chose s’agissant de la démographie médicale. Les URPS sont sous-représentées dans les CRSA – en Corse, pas plus de trois ou quatre représentants en tout, médecins, infirmiers et kinésithérapeutes. Si on n’adopte pas ce dispositif, on éloigne les professionnels de santé du cœur de leur métier.
(L’amendement no 730 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 26, 55, 123, 226, 509, 597, 737, 749, 786, 1192, 1899 et 1927.La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 26.
Mme Geneviève Levy (LR). Cet amendement propose la suppression du mot « ponctuelle » à l’alinéa 9 de cet article de façon à élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’ordre. Aujourd’hui, nombre de zones rencontrent des difficultés dans l’accès aux soins et ne sont pas pour autant identifiées comme telles au sens de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Il est ainsi demandé de permettre aux conseils départementaux de l’ordre de réagir rapidement et avec souplesse aux difficultés d’accès aux soins.
M. le président (LR). La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 55.
M. Bernard Perrut (LR). Il est identique mais je précise tout de même que l’article 5 prévoit trois cas où un interne en médecine peut être l’adjoint d’un médecin : dans les zones où l’offre de soins est insuffisante et caractérisée – elle est constatée comme telle par l’ARS ; « en cas d’afflux saisonnier exceptionnel de population constaté par arrêté du représentant de l’État dans le département » ; et, enfin, « dans l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée ».Cet amendement vise précisément à supprimer le mot « ponctuelle » de façon à élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’ordre. Nous savons en effet que nombre de zones, aujourd’hui, rencontrent des difficultés en matière d’accès aux soins et ne sont pas pour autant identifiées comme telles au sens de l’article L.1434-4 du code de la santé publique.
M. le président (LR). La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement no 123.
M. Vincent Descoeur (LR). J’ajoute simplement qu’il s’agit de rendre la loi plus souple. Encore une fois, c’est une proposition de bon sens. En permettant aux conseils départementaux de l’ordre de faciliter le recours à un médecin adjoint, il sera également plus facile de résoudre les difficultés qui peuvent se poser dans des zones qui n’ont pas été identifiées comme sous-dotées.
M. le président (LR). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 226.
M. Paul Christophe (UDI-AGIR). Le groupe UDI-Agir et indépendants souhaite également appeler votre attention, madame la ministre, sur la difficulté qu’il y a à définir le terme « ponctuelle » associé à la carence de l’offre de soins, ce qui pourrait entraîner un risque juridique d’interprétation. En outre, la suppression de cet adjectif permettrait d’élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Claude Bouchet, pour soutenir l’amendement no 509.
M. Jean-Claude Bouchet (LR). Cette disposition prévoit que l’exercice en tant qu’adjoint d’un médecin puisse être autorisé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté, en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population mais, également, dans « l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental ».Cet amendement de Mme Ramassamy propose la suppression du mot « ponctuelle » de façon à élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’ordre. Aujourd’hui, nombre de zones rencontrent des difficultés dans l’accès aux soins et ne sont pas pour autant identifiées comme telles au sens de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Il est ainsi demandé de permettre aux conseils départementaux de l’ordre de réagir rapidement et avec souplesse aux difficultés d’accès aux soins.
M. le président (LR). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 597.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Lorsqu’il y a carence, il y a carence, madame la ministre. Autant donc essayer de résoudre le problème.Nous sommes plusieurs à vouloir supprimer le mot « ponctuelle ». Même si je crains que nous ne gagnions pas cette bataille, je note que la définition de ce mot pourra varier selon les territoires et que cela créera des inégalités. Peut-être pourriez-vous donc définir ce que vous entendez par « ponctuelle », de façon que la définition vaille sur tous les territoires ?
M. le président (LR). La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 737.
M. Yannick Favennec Becot (LT). Je vais donc dans le même sens que mes collègues. Il est en effet nécessaire de permettre aux conseils départementaux de l’ordre de réagir rapidement et avec souplesse aux difficultés d’accès aux soins. L’encadrement strict du recours au médecin adjoint empêche actuellement qu’il soit apporté une réponse rapide aux difficultés ou aux carences de médecins. C’est pourquoi notre amendement vise également à supprimer le mot « ponctuelle ».
M. le président (LR). La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement no 749.
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Morel-À-L’Huissier, pour soutenir l’amendement no 1899.
M. Pierre Morel-À-L’Huissier (UDI-AGIR). Au risque de répéter ce que mes collègues ont dit, je rappellerai que cette disposition prévoit que l’exercice en tant qu’adjoint d’un médecin puisse être autorisé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté, en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population, mais également dans « l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental ».Cet amendement propose la suppression du mot « ponctuelle » de façon à élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’ordre. Aujourd’hui, beaucoup de zones rencontrent des difficultés dans l’accès aux soins et ne sont pas pour autant identifiées comme telles au sens de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Il est ainsi demandé de permettre aux conseils départementaux de l’ordre de réagir rapidement et avec souplesse aux difficultés d’accès aux soins.
M. le président (LR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 1927.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). La suppression de ce terme ne serait pas anodine. Il s’agirait en effet alors d’une carence permanente, ce qui est la caractéristique même des zones sous-denses. En outre, cela reviendrait à mettre en concurrence le conseil départemental de l’ordre et l’ARS pour la définition des zonages, ce qui me semble compliqué et risque d’entraîner des confusions. Avis défavorable de la commission.
Mme Agnès Buzyn. Je suis totalement de l’avis de Mme la rapporteure.Supprimer le mot « ponctuelle » reviendrait à ce que le conseil départemental de l’ordre organise lui-même son propre zonage. L’un serait défini par une instance publique – l’ARS – à partir d’un algorithme et l’autre par l’instance ordinale !Madame Firmin Le Bodo, si vous pensez que la définition de « ponctuelle » peut varier d’un département à l’autre, celle de la « carence » le peut aussi en fonction des instances ordinales dans chaque département.Le terme « ponctuelle », quant à lui, n’emporte pas de difficulté juridique : une carence ponctuelle est caractérisée lorsque, par exemple, un médecin part en congé maternité ou souffre d’une maladie grave nécessitant un arrêt de travail de six mois. Ce sont là autant de carences ponctuelles authentifiées par le conseil départemental de l’ordre.Nous ne souhaitons pas mettre en concurrence un zonage effectué par les ARS et un autre émanant des conseils départementaux de l’ordre.
M. Thibault Bazin (LR). Ce qu’il ressort de nos débats, c’est un grand flou sur cette notion de carence « ponctuelle ». Nous avons bien compris que le terme ne peut être supprimé mais il est intrinsèquement problématique.Vous nous avez donné deux exemples, mais comment peut-on s’assurer que tous les conseils départementaux auront la même définition ? Ne faudrait-il pas clarifier la rédaction ? Les deux exemples que vous nous avez donnés semblent légitimes mais il peut exister des interprétations différentes – ce qui pourrait être problématique alors que tout l’intérêt, c’est d’obtenir des résultats sur le terrain.
M. Jean-Pierre Door (LR). On tourne autour du pot. Qu’est-ce qu’une carence « ponctuelle » ? En l’occurrence, il s’agit d’une carence nécessitant une mission courte et précise. Or, parfois, elle peut être plus que courte ou plus longue que courte et moins précise.Je vais vous donner un exemple que Mme Rist connaît puisque nous habitons le même département. Deux fois par an, dans ma circonscription, entre 20 000 et 30 000 gens du voyage viennent séjourner pendant plusieurs semaines, ce qui soulève des problèmes sanitaires.Le conseil départemental de l’ordre des médecins doit pouvoir désigner des médecins adjoints sans qu’il soit nécessaire de passer par l’administration – ARS et autres. Le conseil peut fort bien autoriser un médecin adjoint à venir travailler en complément des médecins sur place, ce qui rend éminemment service.Il est un peu dommageable de jouer ainsi sur les mots.
(L’amendement no 9, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Martial Saddier, pour soutenir l’amendement no 418.
M. Martial Saddier (LR). S’agissant de pénurie médicale, j’appelle votre attention, madame la ministre, sur la situation particulière des zones frontalières, en particulier lorsqu’existent de l’autre côté de la frontière des établissements de santé extrêmement importants.C’est le cas des hôpitaux universitaires de Genève – la Suisse, qui plus est, n’est pas membre de l’Union européenne –, équivalent d’un immense CHU dont l’attractivité pour le personnel médical et non-médical est considérable : les conditions proposées n’ont en effet rien à voir avec celles que peuvent offrir des établissements de santé publics et, même, privés en France. Ce sont là de véritables aspirateurs !Il faut impérativement qu’à l’issue de nos débats, ces zones frontalières puissent bénéficier de la reconnaissance et des spécificités que vous avez accordées notamment aux zones touristiques.Tel est le sens de cet amendement.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Cet amendement est satisfait par l’article. Avis défavorable, même si j’entends votre avertissement s’agissant de la situation frontalière à proximité de Genève.
Mme Agnès Buzyn. Dès lors qu’une zone frontalière rencontre des difficultés de recrutement, c’est une zone sous-dense et cet article répond typiquement à sa situation. Avis défavorable.
M. Martial Saddier (LR). Je vous remercie, mesdames, pour vos réponses. Je considère donc que cet amendement est satisfait. N’ayant à ce stade aucune raison de ne pas vous faire confiance, je le retire. Nous aurons l’occasion d’en rediscuter après la lecture au Sénat.
(L’amendement no 418 est retiré.)
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Cubertafon, pour soutenir l’amendement no 1154.
M. Jean-Pierre Cubertafon (MODEM). Le présent amendement vise à donner aux maires la possibilité de faire de leur commune un lieu potentiel d’accueil pour des adjoints d’un médecin.Comme cela a été rappelé à de nombreuses reprises, la santé est l’un des premiers sujets de préoccupation pour les Français. Le grand débat national a aussi démontré l’importance des élus locaux, notamment des maires, qui sont en prise directe avec les problèmes rencontrés par nos concitoyens et parfois les mieux à même de juger de l’urgence d’une situation.Or, face à la désertification médicale, de nombreux élus locaux se sentent impuissants car ils ne peuvent pas apporter de solutions rapides, concrètes et efficaces à leurs concitoyens. Le présent amendement propose de redonner une capacité d’action aux maires. Par arrêté, et pour des raisons de menace contre la salubrité publique, ils pourront faire de leur commune un potentiel lieu d’accueil pour des adjoints d’un médecin.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. La mobilisation de l’adjuvat au titre du risque de salubrité publique ne me paraît pas une bonne justification. Il s’agit plutôt d’un problème de santé publique, ce qui suppose la mise en place d’un plan de risque de santé publique.
Mme Agnès Buzyn. S’il y a un problème de santé publique – par exemple, une épidémie – les ARS envoient des médecins. Identifier à travers un arrêté municipal une carence en médecin reviendrait à créer un nouveau zonage, cette fois-ci défini par les maires. Avis défavorable, donc, à un amendement qui créerait encore une autre façon de définir un zonage, tout aussi susceptible de varier d’un département ou d’une commune à l’autre. Seul le zonage de l’ARS répond aujourd’hui à des critères objectifs.
(L’amendement no 1154 est retiré.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 203.
Mme Isabelle Valentin (LR). Nous proposons de laisser au conseil départemental de l’ordre des médecins la liberté de déterminer la durée pendant laquelle l’adjoint au médecin est autorisé à exercer dans les conditions définies par cet article.
(L’amendement no 203, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement no 987.
(L’amendement no 987, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Patricia Lemoine, pour soutenir l’amendement no 301.
Mme Patricia Lemoine (UDI-AGIR). Il est proposé que le conseil départemental de l’ordre des médecins procède à la consultation des conseils territoriaux de santé – qui regroupent des professionnels de santé, des usagers et des représentants des collectivités territoriales – ainsi que les associations représentatives des étudiants en médecine présentes sur le territoire, avant de donner son autorisation.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Nous faisions état de la rapidité nécessaire pour faire appel à un médecin adjoint sur le territoire, notamment quand le remplacement répond à un besoin ponctuel. La procédure proposée par l’amendement semble très lourde et excessivement formaliste. Avis défavorable.
(L’amendement no 301, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Anthony Cellier, pour soutenir l’amendement no 1823.
M. Anthony Cellier (LAREM). Cet amendement concerne l’information offerte aux étudiants en médecine sur la possibilité d’exercer en qualité d’adjoint de médecin. En rencontrant les étudiants en médecine, nous avons pris conscience d’un manque d’information à ce sujet. Nous savons bien que le programme des études de médecine est suffisamment vaste et dense pour qu’ils ne soient pas forcément attentifs à toutes les informations disponibles. Mais nous préconisons de renforcer, notamment lors de la première année du troisième cycle, l’information sur la possibilité d’exercer en tant qu’adjoint.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Autant nous partagions tout à l’heure votre avis sur l’information à propos du CESP, autant nous n’avons pas retiré la même impression que vous des auditions des étudiants au sujet du statut de médecin adjoint. Avis défavorable.
M. le président (LR). Je suis saisi de dix amendements, nos 1020, 30, 56, 419, 598, 739, 1193, 1549, 1707, 1929, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 30, 56, 419, 598, 739, 1193, 1549, 1707, 1929 sont identiques.La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir, pour soutenir l’amendement no 1020.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir (GDR). La création du statut de médecin adjoint est l’une des réponses apportées par le projet de loi aux difficultés d’accès aux soins dans de nombreux territoires. Afin de répondre pleinement à cet enjeu majeur, l’ensemble des acteurs du système de santé, quel que soit leur statut, doit pouvoir se mobiliser en bénéficiant des dispositifs proposés au profit des zones sous-dotées.En conséquence, il est proposé d’ouvrir le statut de médecin adjoint au secteur privé comme au secteur public, et outre-mer, aux médecins adjoints étrangers liés par une convention de coopération sanitaire régionale décentralisée.
M. le président (LR). La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 30.
M. le président (LR). La parole est à Mme Patricia Lemoine, pour soutenir l’amendement no 598.
Mme Patricia Lemoine (UDI-AGIR). La création du statut de médecin adjoint est l’une des réponses apportées par le projet de loi aux difficultés d’accès aux soins dans de nombreux territoires. Afin de répondre pleinement à cet enjeu majeur, l’ensemble des acteurs du système de santé, quel que soit leur statut, doit pouvoir se mobiliser en bénéficiant des dispositifs proposés au profit des zones sous-dotées. C’est pourquoi il est proposé d’ouvrir le statut de médecin adjoint au secteur privé comme au secteur public.
M. le président (LR). La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 739.
Mme Jeanine Dubié (LT). Depuis que nous avons commencé l’examen de ce texte, nous nous accordons tous à reconnaître le nombre important des zones de désertification médicale. Pour répondre aux difficultés d’accès aux soins, il est nécessaire que l’ensemble des acteurs du système de santé, quel que soit leur statut, puisse se mobiliser en bénéficiant des dispositifs proposés au profit des zones sous-dotées. Cet amendement prévoit donc d’ouvrir le statut de médecin adjoint au secteur privé comme au secteur public.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1193.
M. le président (LR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 1929.
M. Thibault Bazin (LR). Dans certaines parties du territoire, des établissements privés participent réellement au service public de santé. Au vu des objectifs que vous poursuivez, et pour que les dispositifs que vous mettez en place soient équitables sur tout le territoire, il faut pouvoir les ouvrir au secteur privé.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). La création du statut de médecin adjoint a un double objet : aider les médecins libéraux à s’installer en zone sous-dense ou en zone de tension et former les jeunes à la médecine libérale. Je ne comprends pas l’intérêt d’ouvrir ce statut aux établissements qui accueillent déjà des internes capables de faire ce travail. Avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Comprenons bien le dispositif que nous sommes en train d’examiner : les internes sont à l’hôpital, et nous souhaitons mettre en place un dispositif qui leur permet de découvrir très tôt l’exercice libéral, notamment en rendant un service dans les zones sous-denses ou lorsqu’un afflux de population se produit quelque part.L’intérêt est double : faire découvrir les zones sous-denses à des internes et permettre à des médecins de recruter un médecin adjoint. L’objectif n’est pas de demander à ces internes de retourner à l’hôpital, mais de les orienter vers l’exercice libéral. Il s’agit d’ailleurs déjà du secteur privé, puisque nous parlons des médecins libéraux. Quant aux établissements privés, les moyens financiers dont ils disposent pour les recrutements leur épargnent les problèmes d’attractivité.L’objectif de cette mesure est d’envoyer des médecins en zone sous-dense pour y aider des médecins libéraux. Les autres mesures proposées n’entrent pas dans ce cadre. Avis défavorable donc à l’ensemble de ces amendements.
(L’amendement no 1020 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 30, 56, 419, 598, 739, 1193, 1549, 1707 et 1929 ne sont pas adoptés.)
M. Thierry Benoit (UDI-AGIR). Avec cet article et les amendements y portant article additionnel, nous allons aborder la question du zonage et de la répartition des médecins sur le territoire. Nous en avons longuement traité en commission et ici lors de la discussion générale. Pour suivre ces questions depuis une dizaine d’années au Parlement, d’abord avec Mme Bachelot, puis Mme Touraine, et maintenant Mme Buzyn, je tiens à dire ma très grande préoccupation concernant le renouvellement et l’installation des médecins dans certaines parties du territoire.Depuis dix ans, toutes les mesures incitatives ont été mises en œuvre. Tout d’abord, les aides à l’installation : je me souviens de la prime à l’installation de 50 000 euros annoncée par Emmanuel Macron. Puis les zones de revitalisation rurale, dans lesquelles un médecin est exonéré de tout impôt sur le revenu pendant cinq ans, puis à 75 % la sixième année, à 50 % la septième et à 25 % la huitième année. Nous avons testé les maisons de santé pluriprofessionnelles, la mise en réseau, les centres de santé. L’Association du Pays de Fougères, que je préside, a ainsi conclu un contrat local de santé avec l’agence régionale de santé. Nous avons tout fait !J’interviens à cet instant du débat car je souhaite que l’on aborde au fond la question du conventionnement dit sélectif. Je souhaite que l’on conventionne les médecins là où on en a besoin, pour le renouvellement comme pour l’installation. Certains collègues ont déposé des amendements que je proposerai de sous-amender. Nous débattons de ces questions dans cet hémicycle depuis dix ans, et nous sommes redevables vis-à-vis d’une partie de nos concitoyens qui n’ont plus accès aux médecins.C’est donnant-donnant, car la puissance publique participe largement au financement de la formation de nos jeunes médecins. Il en va aussi de l’attractivité de nos territoires : j’entends parfois que dans certains secteurs de la France, c’est le désert social. Lorsqu’il n’y a plus de services publics ni de médecins dans ces territoires, nous ne risquons pas d’y attirer des cadres de professions bancaires, des enseignants ou des professeurs ! La population continuera d’y connaître de graves difficultés. C’est pour cela que je me permets d’élever le ton, madame la ministre : je souhaite que la question du conventionnement sélectif soit abordée avec le plus grand sérieux. (Mmes Jeanine Dubié et Huguette Bello ainsi que M. Joël Aviragnet applaudissent.)
Mme Patricia Lemoine (UDI-AGIR). Je m’inscris dans la droite ligne de l’orateur précédent. Nous connaissons un grave problème de désertification médicale auquel il faut trouver des solutions. J’ai proposé des amendements sur des sujets qui peuvent sembler basiques, mais permettez-moi de vous donner un exemple : dans mon territoire, lorsque des personnes décèdent, nous éprouvons de grandes difficultés à trouver, hors de certains horaires, des médecins disposés à se déplacer pour effectuer le constat de décès. Dans ces moments douloureux, des familles doivent ainsi attendre des heures la venue d’un médecin.Il est urgent de trouver des solutions, et j’espère que les amendements proposés y contribueront.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Depuis que nous travaillons sur ce projet de loi, nous avons beaucoup débattu de la place et du rôle des élus, des territoires et de la concertation. Madame la ministre, vous nous avez chaque fois expliqué que les conférences régionales de la santé et de l’autonomie et les agences régionales de santé avaient toutes les informations en matière de santé sur notre territoire.Je m’interroge donc sur les raisons pour lesquelles le groupe La République en marche a déposé un amendement prévoyant d’établir une cartographie des zones sous-denses de la santé, par spécialité, fixant une échéance au 1er janvier 2022.Si le regard porté sur la situation de la santé en France par les ARS, la direction générale de l’offre de soins ainsi que l’ensemble des services du ministère de la santé est dès aujourd’hui particulièrement affûté, pourquoi attendre encore trois ans pour que vos services produisent cette cartographie ? Si ce n’est pas le cas, restituez le pouvoir aux élus, sollicitez leur avis et votre cartographie sera rapidement établie !Il y a là deux poids, deux mesures, une forme d’injonction paradoxale – pour employer des mots à la mode – qui m’inquiète un peu. Pourquoi fixer l’échéance à 2022 alors que vous n’avez cessé de nous répéter que les ARS et les services du ministère disposaient de toutes les informations ?
M. le président (LR). La parole est à Mme Bérengère Poletti.
Mme Bérengère Poletti (LR). Il y a un certain nombre d’années, alors que j’étais nouvelle députée, la première question d’actualité que j’ai posée au Gouvernement portait déjà sur la démographie médicale. Depuis lors, nous ne sommes pas restés passifs et beaucoup a été fait : le numerus clausus a été considérablement augmenté, et même régionalisé ; des postes d’internes ont été ouverts dans les territoires en difficulté ; des dispositifs fiscaux incitatifs ont été mis en place ; des maisons médicales ont été ouvertes. Malgré ces progrès, il est toujours aussi difficile d’obtenir des médecins qu’ils s’installent dans nos territoires en difficulté.J’ai eu connaissance, dans mon département, de plusieurs cas de médecins qui n’en peuvent plus, voire sont en burn out ou en dépression nerveuse sévère. Leur problème n’est pas de gagner de l’argent mais d’avoir des moments pour se reposer et de trouver des remplaçants.Nous devons donc nous intéresser au conventionnement sélectif. Je comprends que l’on hésite à contraindre les médecins à s’installer là où ils ne veulent pas aller mais par pitié, ne les laissons plus s’établir là où ils sont déjà trop nombreux ! C’est d’une immoralité terrible. Cessons de conventionner ceux qui s’installent dans les territoires où il y a déjà pléthore de médecins. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. Jean-Pierre Door (LR). Je me dissocie des propos de mes collègues, avec lesquels je partage pourtant beaucoup d’ordinaire. Je suis depuis longtemps opposé aux mesures de contraintes et demeure résolument partisan de la liberté d’installation. Trois générations de médecins se sont succédé dans ma famille, mes grands-parents, mon père et moi-même. Nous sommes médecins depuis près de trois siècles, dans ma famille. C’est vous dire si je connais la situation : ce n’est pas en contraignant que l’on gagnera. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)Il suffit d’ailleurs, pour s’en convaincre, de regarder ce qu’il s’est passé à l’étranger : toutes les mesures contraignantes en matière d’installation se sont révélées contre-productives.Mettez-vous à la place de ces jeunes qui vont s’installer, au plus tôt, à 33 ou 34 ans. Depuis dix ans, ils bâtissent un projet professionnel, voire un projet familial. Il est évident qu’ils ne s’installeront pas dans un territoire que vous leur imposerez s’ils ne le souhaitent pas. Ils iront ailleurs, quitte à être déconventionnés. Mais comme il y aura toujours beaucoup de patients pour un médecin, les malades iront tout de même consulter ces médecins déconventionnés, c’est évident. La situation perdurera encore une dizaine d’années tant que nous n’aurons pas suffisamment de médecins et que nous n’aurons pas revalorisé la médecine générale. Nous pourrions progresser si vous revalorisiez le tarif de la consultation en médecine générale à un niveau correct.
M. Jean-Pierre Door (LR). Les médecins que vous voudrez contraindre iront dans les filières salariées ou dans l’humanitaire, en tout cas dans d’autres filières que la médecine générale, et vos mesures auront été contre-productives. J’entends toujours ressasser les mêmes choses. Tous les étudiants, quels que soient leur corporation ou leur âge, sont vent debout contre les propositions des parlementaires. Ils ne réagissent pas par corporatisme : l’ensemble des étudiants de nos facultés se sentent concernés. Vous finirez par vous les mettre à dos. Et là, attention : danger ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. Gilles Lurton (LR). Ce sujet suscite le débat sur tous les bancs. Nous attendons de votre projet de loi, qui est tout de même celui du quinquennat pour la santé, qu’il réponde au problème crucial de la désertification médicale dans notre pays.Je reprendrai deux points. C’est vrai, notre pays paie la formation des étudiants en médecine mais je voudrais rappeler à mon collègue et ami Thierry Benoit, avec qui je ne suis pas d’accord à ce sujet, qu’un externe en milieu hospitalier gagne 0,89 euro de l’heure et un interne 6,40 euros. Par conséquent, les étudiants rendent, par leur travail dans les hôpitaux, ce qu’ils reçoivent du pays. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) Sans eux, je ne vois pas comment les hôpitaux fonctionneraient.Par ailleurs, je l’ai déjà dit en commission, je ne crois pas que le déconventionnement des médecins qui s’installeraient en zones surdotées soit la solution. Lorsque vous êtes malade, ou que votre enfant est malade, et que vous devez consulter un généraliste ou un spécialiste, vous irez voir le professionnel déconventionné si vous n’en trouvez aucun autre qui soit conventionné dans votre secteur. Vous préférerez payer, sans être remboursé, une consultation à 65 euros, plutôt que d’attendre des jours, voire des mois, avant d’obtenir un rendez-vous. Je suis certain qu’alors, nous aurons établi une médecine à deux vitesses. Les personnes les plus pauvres ne pourront pas s’offrir ces soins tandis que les plus aisés le pourront. Nous aurons alors porté gravement atteinte à notre système de santé. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. Joël Aviragnet (SOC). Il y a bien longtemps que l’on évoque cette solution et il me semble que l’idée fait son chemin. Je veux bien entendre que ce soit contre-productif, monsieur Door, mais la situation nous laisse-t-elle le choix ?Vous nous proposez un plan, madame la ministre, mais vous continuez à faire et à penser comme si la réalité n’était pas ce qu’elle est. Je suis sidéré de vous voir persévérer à ce point dans le déni. Il n’y a plus de médecins dans les territoires ruraux. De nombreuses personnes ne peuvent déclarer de médecin traitant. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)Je peux finir ? Vous ne détenez pas toutes les solutions. Vous pensez tout savoir et tout résoudre : on voit le résultat !La situation est telle qu’aujourd’hui les gens n’en peuvent plus. Ils ont exposé des doléances, ils sont descendus dans la rue. Il faut les entendre.
Mme Caroline Fiat (FI). Je ne suis pas médecin, tout le monde le sait ici, mais je rappellerai tout de même que notre pays est aujourd’hui confronté à une urgence sociale et une urgence sanitaire. On en arrive à devoir hospitaliser des enfants souffrant de gastro-entérite parce que leurs mamans n’ont pas réussi à trouver de médecin et qu’ils se sont déshydratés. Ils finissent aux urgences, ce qui coûte une fortune. Certains prétendent que l’on ne pourrait pas forcer les médecins à s’installer où ils ne le souhaitent pas mais ont-ils conscience de l’urgence de la situation ? Quand il a fallu inciter les infirmiers, les kinésithérapeutes, les sages-femmes à s’installer dans des zones particulières, personne n’a été choqué.
Mme Caroline Fiat (FI). Je m’exprime aujourd’hui d’autant plus librement que les étudiants en médecine ne m’apprécient guère. Tant pis ! Ils changeront peut-être d’avis demain… Où sont-ils quand les soignants, les infirmiers sont en sous-effectif dans les hôpitaux ? Qui plaint les soignants quand ils ne sont pas assez nombreux ? Qui vient dire que le travail est mal fait quand ils manquent ? Nous sommes face à une urgence sanitaire et sociale. On manque de médecins pour l’heure. C’est vrai, il est compliqué de forcer les gens à s’installer là où ils ne le souhaitent pas mais nous devons assumer. Soit on reconnaît qu’on ne veut pas leur déplaire en les contraignant et on assume la responsabilité de la situation d’urgence sanitaire et sociale. Soit on retrousse ses manches et, en attendant l’arrivée des nouveaux médecins dans dix ans, on leur dit où s’installer. C’est vrai, les internes sont sous-payés. Trouvons une solution pour qu’ils le soient davantage, ce serait une première réponse. Une urgence sanitaire n’est pas une situation anodine, bien au contraire. Ne fermons pas les yeux car nous devons aider les soignants qui sont en sous-effectif.
M. Joaquim Pueyo (SOC). Je comprends votre objectif, madame la ministre. Des parlementaires pointent le risque d’une médecine à deux vitesses, mais nous y sommes déjà ! Des habitants issus de certains territoires doivent se rendre en région parisienne pour consulter des spécialistes ou même des généralistes. J’en vois dans le train entre Alençon, dans l’Orne, et Paris. Vous n’êtes certes pas responsable de cette situation, madame la ministre, mais le souci est réel.Certaines villes ont créé un pôle de santé libéral et ambulatoire, comme ce fut le cas dans ma circonscription. Alors que cinq ou six médecins étaient prévus, il n’y en a plus qu’un aujourd’hui, qui partira bientôt en retraite. Le problème est réel. Personne ne s’oppose, ici, à la liberté d’installation mais certains parlementaires considèrent qu’il faudrait la conditionner à la situation de tension des zones. La question se pose, même si nous ne sommes pas d’accord quant aux réponses.D’autres solutions sont envisageables. Certaines collectivités, face à la pénurie, s’organisent et ouvrent des centres médicaux où exercent des médecins salariés. C’est le cas, si je me souviens bien, de la ville d’un de nos collègues députés, La Ferté-Bernard.
M. Joaquim Pueyo (SOC). J’ai proposé, madame la ministre, de mener des expérimentations pour que les hôpitaux de proximité, que nous avons eu la chance de pouvoir sauver malgré les menaces qui pesaient sur eux, recrutent des médecins généralistes afin de répondre aux difficultés dans les territoires. Mais c’est un problème de fond. Ne nous accusons pas les uns les autres : tous, nous voulons résoudre ce problème afin que chaque citoyen ait accès à la santé.
M. le président (LR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Je l’assume. Chers collègues, nous héritons d’une situation catastrophique, qui résulte des trente dernières années. Rappelons en effet que, du fait du fameux trou de la sécurité sociale, les majorités qui se sont succédé depuis trente ans, de droite comme de gauche, ont tenté une gestion comptable, forts d’une seule maxime : « Moins on forme de médecins, moins on forme d’infirmières, moins cela coûte cher ».
M. Pierre Cordier (LR). Le centre a aussi été au pouvoir ! C’est aussi votre bilan !
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Nous héritons d’une situation catastrophique, et je remercie Mme la ministre de proposer plusieurs mesures pour que, progressivement – on n’y parviendra certes pas par miracle du jour au lendemain –, nous parvenions à la rééquilibrer. Contraindre les médecins à s’installer dans certains territoires n’est pas une solution. Les médecins généralistes sont des professionnels libéraux et je suis content d’entendre la gauche soutenir la médecine libérale. Il faut renforcer l’attractivité de celle-ci, moins ennuyer les praticiens avec la paperasse administrative, les laisser travailler. Les mesures proposées dans ce texte vont dans ce sens. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes MODEM et LaREM.)
M. Thibault Bazin (LR). La désertification médicale est une réalité et un défi que nous devons tous relever. La question ne se pose pas que dans la ruralité : certains quartiers des territoires urbains sont, eux aussi, concernés. On ne peut pas réduire ainsi le débat.Par ailleurs, il ne s’agit pas que d’une affaire de santé. Ce n’est pas une loi santé qui résoudra la problématique de l’attractivité des territoires. L’enjeu est réel et le Gouvernement doit apporter des solutions pour que les territoires où la croissance est en passe retrouvent de l’attractivité démographique et économique. Certains territoires jouissent d’une croissance supérieure à 10 % quand d’autres souffrent d’une croissance négative, pouvant aller jusqu’à moins 4 %, et de cela, les conséquences ne se font pas sentir que pour les médecins. La contrainte a été expérimentée ailleurs. Elle n’a pas porté ses fruits. Pire, elle a eu des effets négatifs, comme des déconventionnements. Finalement, l’accès à la médecine, notamment de secteur 1, s’est éloigné. La contrainte n’est donc pas la bonne solution. Elle présente sans doute l’avantage démagogique de paraître répondre à l’attente des citoyens, mais les résultats ne seraient pas au rendez-vous.Une meilleure réponse au problème consisterait à accroître les incitations. Votre projet en contient, mais nous sommes persuadés qu’il faut aller plus loin, en allégeant les tâches administratives des médecins – c’est une demande très forte de leur part.Si le nombre des médecins a doublé en trente ans, ils consacrent moins de temps aux soins. Il faut donc leur permettre de soigner et les inciter à le faire. Même si on les obligeait à s’installer ici ou là, cela ne résoudrait pas le problème, faute qu’ils aient du temps pour recevoir des patients.Il s’agit donc surtout de les inciter à travailler encore plus, tout en ménageant l’équilibre de leur vie. Cela dépasse largement les enjeux de la présente discussion : il faut relancer le développement local, ce qui est une affaire interministérielle. Mais on ne réussira à apporter la santé à tous que si on le fait avec les médecins, en les incitant à soigner et en leur facilitant la tâche.
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Tout le monde, sur les bancs de notre assemblée, convient que la désertification médicale progresse, et qu’elle constitue un véritable problème pour l’accès aux soins, dont nos concitoyennes et concitoyens doivent tous bénéficier de manière égale. Tout cela concourt à aggraver la concurrence entre territoires, y compris en matière d’accès à la santé. C’est un véritable problème.L’installation des médecins dépend aussi de l’environnement qu’ils trouvent dans les territoires, notamment de la qualité des services publics qui y sont implantés. Or nous assistons plutôt aujourd’hui à un affaiblissement généralisé des services publics, provoqué notamment par les politiques nationales et les politiques européennes. Il faut y mettre fin. Mais ce n’est pas spécifiquement de cette question qu’il s’agit aujourd’hui.Nous pouvons lutter contre la désertification et la mise en concurrence des territoires en instaurant des mesures de régulation. Mais, dès que nous parlons de réguler, aussi peu que ce soit, on nous accuse de prôner la coercition. Ce n’est pas vrai. Il n’est pas question de coercition dans les propositions en débat. Des mesures de régulation sont possibles et nécessaires, parce que nous sommes en présence d’un enjeu de santé publique et d’intérêt général, face auquel nous avons des responsabilités. La possibilité de refuser l’installation dans les zones considérées par les ARS comme surdenses, sauf en cas de cessation d’activité d’un praticien, pourrait contribuer efficacement à réguler quelque peu les installations.Le projet de loi contient des dispositifs adaptés pour lutter contre la désertification médicale, nous en avons débattu. D’autres seront sans doute définis plus tard ; mais nous avons besoin dès maintenant d’un outil de régulation supplémentaire, et je crois que nous devons y réfléchir sérieusement.
M. Julien Borowczyk (LAREM). En entendant les propos de M. Benoit, j’ai presque eu peur. Apaisons le débat : on ne résoudra pas en quelques années un problème qui résulte de trente ans d’erreurs – c’est du moins probable – avec des solutions à l’emporte-pièce. La démographie médicale augmentera nécessairement de nouveau dans les années qui viennent. D’ici là, il faudra certes traverser une période très difficile de dix à quinze ans, je n’en disconviens pas.Méfions-nous de l’idée d’un conventionnement sélectif, qui introduit deux biais, comme l’a dit notre collègue Lurton, et conduit à une médecine à deux vitesses. Dans d’autres professions, le conventionnement sélectif a déplacé le problème du centre-ville vers la périphérie, mais les zones rurales n’y ont rien gagné. D’autre part, si vous demandez à un spécialiste de choisir entre une zone rurale où il sera conventionné et une zone urbaine où il sera déconventionné, il choisira la seconde. Il en résultera une médecine à deux vitesses.Prenez garde, enfin, à ne pas envoyer les gens en mission, de manière coercitive, seuls au milieu de la campagne. Cela revient à leur demander de faire quatre-vingts heures par semaine, et d’assurer la garde vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Ça ne marchera pas. Mieux vaut créer des hôpitaux de proximité et des communautés professionnelles territoriales de santé, et faire confiance au travail pluridisciplinaire en maillant le territoire petit à petit. J’avoue qu’il y faudra du temps, mais cela fonctionnera, parce que les gens auront envie de travailler avec vous, et pas contre vous. C’est la meilleure des solutions, et c’est celle que défend la ministre. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LR). L’amendement no 1739 est rédactionnel.
(L’amendement no1739, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 5 bis, amendé, est adopté.)
M. le président (LR). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
M. le président (LR). Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.La séance est levée.
(La séance est levée à vingt heures cinq.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra