Mme Stéphanie Rist (LAREM). Il est défavorable. La première partie de l’amendement me semble satisfaite, après l’adoption hier d’un amendement ouvrant les stages des étudiants en deuxième cycle d’études médicales à la totalité des modes d’exercice et à l’ensemble des territoires. Les étudiants pourront faire des stages dans les SDIS.
(L’amendement no 1110, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 173.
M. Paul Christophe (UDI-AGIR). Il vise à ce que les acteurs de l’éducation thérapeutique et les professionnels de la relation d’aide soient inclus dans l’organisation des centres et maisons de santé. Parmi ces professionnels figurent les hypnothérapeutes, qui proposent aux patients une thérapie brève favorisant une prise de conscience et un lâcher-prise les soulageant durablement.Ces professionnels ont une action préventive, puisque leur intervention peut permettre d’éviter un recours direct et systématique aux traitements médicamenteux. C’est pourquoi la structuration des soins de proximité et la constitution d’un collectif de soins doivent pouvoir intégrer des professionnels de la relation d’aide, dans le cadre de schémas d’intervention définis par ordonnance
Nous avons eu cette discussion en commission. Un centre de santé, comme n’importe quelle structure d’offre de soins, répond au souci d’une prise en charge médicale faisant intervenir différents professionnels de santé, du médecin à l’aide-soignant.Les activités d’éducation thérapeutique ne sauraient se distinguer d’un métier relevant du champ médical, dont elles pourraient constituer un complément d’activité. Il importe de ne pas confondre pratique et praticien, d’autant qu’il n’existe à ce jour aucune certification. J’émets donc un avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Comme l’a indiqué Mme la rapporteure, rien dans la législation actuelle ne s’oppose à ce que des centres de santé recrutent, s’ils le souhaitent, des professionnels qui ne soient pas des professionnels de santé, par exemple des psychologues-psychothérapeutes. Il revient à chaque centre d’adapter ses recrutements en fonction de son projet de santé.Je tiens toutefois à souligner que la pratique de l’hypnose est réservée aux professionnels médicaux que sont les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes.L’amendement étant déjà satisfait, je donne un avis défavorable.
(L’amendement no 173 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 174.
(L’amendement no 174, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement no 320.
Mme Marine Brenier (LR). Il en revient encore une fois au problème de la désertification médicale. Afin de pallier le manque de spécialistes, nous souhaitons que les sages-femmes aient une meilleure formation continue en matière d’exercice de premier recours, en particulier celles dont la formation initiale est ancienne. Surtout ne m’opposez pas qu’il s’agit du domaine réglementaire, car j’ai eu soin d’indiquer, dans la rédaction, que les modalités de la formation seront précisées par un décret.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Ce n’est pas ce que je comptais faire : en effet, l’amendement me semble satisfait. Avec le développement professionnel continu, les sages-femmes peuvent acquérir une telle formation. Avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Je ne comprends pas bien l’objet de cet amendement. Les sages-femmes ont aujourd’hui la compétence pour réaliser un suivi gynécologique non pathologique : elles effectuent le suivi de premier recours des femmes, par exemple pour les frottis. Si leur profession leur interdit de suivre les pathologies, elles ont donc le droit de réaliser un suivi médical standard.Seules les anciennes générations de sages-femmes n’ont pas cette compétence. Dans ce cas, la réponse est apportée par le développement professionnel continu qui actualise leurs connaissances. Je donne donc un avis défavorable à l’amendement.
Mme Marine Brenier (LR). Comme vous le soulignez, madame la ministre, cette compétence peut s’acquérir par la formation continue, mais elle n’est pas obligatoire. Dans le contexte de désertification médicale, je crois important que son acquisition soit imposée dans le cadre de la formation continue.
(L’amendement no 320 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 591 et 1661.La parole est à M. Yves Daniel, pour soutenir l’amendement no 591.
M. Yves Daniel (LAREM). Il a pour objet de former les pharmaciens à l’aide médicale d’urgence et ainsi d’améliorer la prise en charge des urgences en renforçant le tissu des soignants de proximité.Les pharmaciens font partie des professionnels ressources compétents en situation d’urgence. Fondées sur un raisonnement clinique partagé avec le médecin régulateur, sur le recueil d’indices guidé par une aide cognitive et sur la capacité à réévaluer leurs actes, les compétences de ces professionnels leur permettent de prodiguer des soins adaptés.
M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1661.
M. Joël Aviragnet (SOC). J’ajouterai que dans les territoires sous-dotés, la diminution du nombre de médecins, et donc de prescripteurs, entraînera une baisse du nombre de pharmacies. Il est donc important que cette profession évolue, surtout sachant que les personnes qui ne trouvent pas de médecin se rabattent systématiquement sur les urgences.Certes, une partie de la question peut être réglée par le biais de la formation des pharmaciens. Il me semble toutefois important de l’affirmer de façon plus volontaire, dans notre effort collectif pour résoudre la question du manque de médecins.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Seuls les établissements de santé sont autorisés à avoir des unités participant au service d’aide médicale urgente des SAMU, et seules les pharmacies à usage intérieur des établissements publics de santé peuvent exercer des missions d’approvisionnement et de vente en cas d’urgence ou de nécessité.En commission, Mme la ministre a rappelé que la formation aux gestes et soins d’urgence est devenue obligatoire pour les professions de santé en 2006. Elle a été intégrée aux formations médicales et paramédicales initiales. Avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Je confirme que le pharmacien exerçant en officine est tenu de se former et de posséder l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence de niveau 2, rendue obligatoire en 2006. Cette formation d’une durée de vingt et une heures relève de la formation continue de tous les pharmaciens. Avis défavorable.
M. Yves Daniel (LAREM). Beaucoup de mes collègues qui participent à ce débat sont des médecins ou autres professionnels de santé. Tel n’est pas mon cas et, comme je l’ai déjà fait au sein de la commission dans affaires sociales, et avec le plus grand respect pour chacun, je ne peux m’empêcher de coiffer ma casquette de paysan et éleveur. Nous sommes peu nombreux ici à pouvoir porter un regard différent sur notre système de santé.Comparons la médecine vétérinaire avec celle des humains : lorsqu’un éleveur fait appel au vétérinaire, que ce soit ou non en urgence, il arrive dans le quart d’heure suivant, vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept !
M. Yves Daniel (LAREM). Si nous bénéficions de cette grande qualité de service et de proximité, c’est grâce à l’organisation des vétérinaires eux-mêmes, qui ont créé des groupements vétérinaires. Il n’est pas utopique de penser qu’un service de santé humaine puisse fonctionner sur ce modèle, sauf à se satisfaire de soigner mieux les animaux que les humains.Cet amendement marquerait le début d’une amélioration des services grâce à une mobilisation de tous les acteurs, et notamment des pharmaciens, afin de mieux assurer les urgences de proximité. Je souhaite qu’on le comprenne. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM.)
M. Sébastien Jumel (GDR). Je précise que cette appréciation est personnelle et qu’elle n’engage donc que son auteur. Quoi qu’il en soit, les préoccupations de nos collègues sont à la fois légitimes et sincères.Toutefois, je redoute qu’en multipliant les occasions de transférer des tâches nouvelles à des praticiens afin d’acter la pénurie, d’une part on accélère la mise en place d’une médecine à plusieurs vitesses, et d’autre part on légitime demain une situation de fait. Car il y a du flou sur la définition des hôpitaux de proximité ! Dans mon territoire, dois-je m’inquiéter pour le SMUR dans la vallée de la Bresle, ou pour le maintien des urgences ? Sur ce point, la ministre m’a rassuré et je ne mets pas sa parole en doute.Bref, il y a de quoi s’inquiéter quant à la définition, demain, des hôpitaux de proximité. Si l’on multiplie les occasions de transférer ici ou là – aux ophtalmos, aux pharmaciens, plus tard aux infirmières – certaines tâches, je redoute que l’on donne naissance à des inégalités sociales et territoriales en matière d’accès à une médecine de qualité. Je le redoute, parce que ça, ce n’est pas la République.
M. Sébastien Jumel (GDR). Je veux donc vous mettre en garde contre cette éventualité. Je ne dis pas que c’est l’objectif des auteurs des amendements, mais je pense qu’une telle évolution est porteuse de ce danger.
M. Joël Aviragnet (SOC). J’entends bien l’argument qui vient d’être développé, et je suis bien conscient de ce risque. Mais la situation d’urgence est telle que l’injustice et l’inégalité ont déjà cours ! Mes chers collègues, quand on veut voir un ophtalmo dans le Jura ou dans les Pyrénées, on doit attendre six mois. Moi, dans le VIIIe arrondissement, j’ai obtenu un rendez-vous en quinze jours – mais avec un dépassement d’honoraires !Alors effectivement, la situation n’est pas la même dans le VIIIe arrondissement qu’au fin fond des campagnes françaises. Nous sommes tous confrontés à cette situation. Il me semble donc que certains professionnels pourraient être mobilisés pour mettre fin à cette situation d’urgence.Si l’on veut que cela reste de l’urgence, c’est-à-dire que la situation ne perdure pas, il faut quand même trouver une réponse. Or nous continuons à faire ici comme si nous vivions dans un pays normalement pourvu en médecins : par moments, je rêve !Je rêve lorsque j’entends Mme la ministre nous parler de certification ! Pour les médecins, c’est génial, et je suis totalement favorable à ce que les patients puissent choisir entre un médecin certifié, qui a suivi des formations, et un autre qui n’a pas fait une telle démarche. Sauf que dans nos campagnes, ils ne pourront pas choisir, il n’y a pas de médecins !Voilà où nous en sommes : c’est ça, la réalité.
M. le président (LR). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Il arrive très souvent à un pharmacien de délivrer des remèdes de cheval… Mais je ne suis pas du tout d’accord avec la proposition de déléguer aux pharmaciens la réponse à cette situation d’urgence – bien que cela m’ennuierait presque d’être, pour une fois, d’accord avec M. Jumel.
M. Sébastien Jumel (GDR). Il ne faut pas ! Et la solidarité territoriale ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Cela arrive… Bref, attention, vraiment, à ne pas confondre glissement de tâches et évolution des professions et des métiers.Par ailleurs, je dois vous dire, très gentiment, que des pharmacies ferment régulièrement. Quand il n’y en aura plus dans les campagnes, devra-t-on aller chez le vétérinaire ? (M. Gilles Lurton applaudit.)
M. Joël Aviragnet (SOC). Peut-être, les animaux sont aujourd’hui mieux soignés que les hommes !
Mme Huguette Bello (GDR). Madame la ministre, l’examen de ce projet de loi sur la santé a lieu au moment où La Réunion est confrontée à l’une des plus longues épidémies de dengue de ces dernières décennies. Cette épidémie nous offre une sorte de cas pratique : c’est ce qui a motivé mon intervention dès cet article.Le quatrième et dernier niveau du plan ORSEC a été déclenché depuis le mois de juillet, et nous sommes à la limite d’une épidémie de masse. Or nous avons appris aujourd’hui même que l’agence régionale de santé – ARS – de l’Océan indien venait de confier au secteur privé une part importante des analyses des échantillons de dengue, qui étaient jusqu’à présent réalisées par l’hôpital public. Cette décision unilatérale surprend, d’autant plus que le CHU de La Réunion s’est organisé pour faire face à l’afflux de patients et qu’il est capable d’analyser tous les échantillons.Cette décision de l’ARS va coûter entre 200 000 euros et 300 000 euros au CHU et suscite beaucoup d’incompréhensions. Je crains qu’elle ne développe chez les acteurs de l’hôpital public le sentiment d’une double contrainte : ils doivent à la fois remplir des objectifs de rentabilité et de retour à l’équilibre et laisser une partie de leur activité au secteur privé !Madame la ministre, cette substitution du secteur privé au secteur public correspond-elle à l’esprit du projet de loi que nous examinons ou en est-elle une contrefaçon ?
M. le président (LR). Nous en venons aux amendements. La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 1736.
(L’amendement no 1736, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement no 838.
M. Julien Borowczyk (LAREM). Il s’agit d’un amendement de précision, puisque nous avons d’ores et déjà prévu que les nouvelles technologies soient incluses dans la formation. Je souhaitais préciser qu’il était absolument indispensable de prévoir une formation spécifique à la télé-médecine, et en particulier à la télé-consultation. En effet, une télé-consultation ne se passe pas comme une consultation en cabinet. Le but est de sensibiliser les étudiants à cette pratique. Cela vaut également pour la télé-expertise qui, je le dis à M. Aviragnet, permet précisément, à mon sens, d’apporter de la médecine, en particulier spécialisée, dans nos campagnes.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). L’amendement est satisfait par le projet de loi, qui prévoit que la formation des professionnels de santé tient compte de la prospective en matière de technologie. Il a été repoussé par la commission.
Mme Agnès Buzyn. Monsieur le député, je souhaite le retrait de cet amendement. À défaut, j’y serai défavorable, car s’il est évidemment important que les professionnels se forment au numérique comme au dossier médical partagé, je crains que cette phrase inscrite dans la loi ne devienne rapidement obsolète.En réalité, les professionnels de santé doivent se former au progrès médical : c’est déontologique. Être toujours en phase avec les nouvelles techniques fait partie de leur formation initiale et continue.
M. le président (LR). Monsieur Borowczyk, retirez-vous l’amendement ?
(L’amendement no 1738, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Ludovic Pajot, pour soutenir l’amendement no 1282.
M. Ludovic Pajot (NI). Il apparaît nécessaire que la politique de santé assure une adéquation entre la formation initiale et continue des professionnels et une vision prospective en matière de développements technologiques. Cependant, de nombreux développements technologiques ne sont pas sans soulever des questions éthiques. Il convient donc que la formation initiale et continue des professionnels de santé prenne en compte ces aspects : tel est l’objet de cet amendement.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Il est défavorable, car l’amendement est satisfait par les obligations applicables aux professionnels en matière de déontologie ou de recommandations de bonnes pratiques.
Mme Agnès Buzyn. Le même que Mme la rapporteure. J’ajoute, pour rassurer M. le député, que le projet de loi relatif à la bioéthique dont nous aurons à discuter dans quelques mois comprendra un chapitre dédié notamment à l’intelligence artificielle.L’éthique de ces nouvelles technologies en médecine fera en effet partie des mesures prises au travers de la loi bioéthique. Aujourd’hui, tous les plans développant des nouvelles technologies – je pense au plan France médecine génomique 2025 – prévoient des groupes de travail qui planchent sur l’éthique qui s’impose en la matière. Leurs résultats s’imposent aux technologies qui sont déployées, comme les questions d’éthique s’imposent dans la formation initiale et continue des médecins. Telle est la raison pour laquelle je suis défavorable à cet amendement.
(L’amendement no 1282 n’est pas adopté.)
(L’article 3 bis, amendé, est adopté.)
Article 4
M. le président (LR). La parole est à Mme Isabelle Valentin.
Mme Isabelle Valentin (LR). La loi santé doit répondre aux enjeux territoriaux ainsi qu’aux besoins des patients, à l’écoute et en concertation avec les professionnels de santé.Suite aux revendications des gilets jaunes, et après consultation des cahiers de doléances, nous avons tous constaté que les Français ne supportaient plus les inégalités.En vue de favoriser une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire et de garantir l’égal accès aux soins de la population, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires – loi HPST – a instauré une aide à l’installation en faveur des étudiants et des internes en médecine : le contrat d’engagement de service public – CESP.Il s’agit d’un dispositif qui fonctionne, et que l’on doit promouvoir afin d’inciter les étudiants et les internes, mais pas seulement eux, à y recourir.Cette bourse de 1 200 euros bruts mensuels constitue un encouragement, mais elle doit être accompagnée d’autres mesures. En effet, le décloisonnement doit s’appuyer sur l’ensemble des professionnels de santé : arrêtons d’opposer la médecine hospitalière et la médecine de ville, c’est ensemble que nous pourrons construire les solutions de demain.La liste des territoires qui pourront prétendre au CESP doit être établie en concertation avec les professionnels, les élus locaux et les présidents de département, qui vivent au quotidien sur ces territoires et connaissent parfaitement les bassins de vie, qui peuvent être très différents dans un même département.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Paul Dufrègne.
M. Jean-Paul Dufrègne (GDR). Madame la ministre, je profite de cet article relatif au contrat d’engagement de service public pour faire plusieurs remarques, car l’article 40 de la Constitution nous empêche de déposer des amendements pour étendre ce dispositif.Devant l’échec des mesures incitatives visant à favoriser l’installation des médecins dans les territoires sous-denses en matière d’offre médicale, nous devons réfléchir à des solutions pratiques dépassant l’opposition entre liberté et coercition.Nous pourrions réfléchir à une extension du dispositif du CESP. Rappelons-en le principe : c’est un contrat proposé aux étudiants en médecine ainsi qu’aux internes en médecine, en vertu duquel ils perçoivent une allocation mensuelle de 1 200 euros. En échange, les bénéficiaires s’engagent pendant un nombre d’années égal à celui durant lequel ils auront perçu l’allocation, avec un minimum de deux ans, à choisir une spécialité moins représentée ou à s’installer dans une zone dans laquelle la continuité des soins est menacée.Le nombre de contrats signés en 2016-2017 ne représente que près de 6 % du total des étudiants admis en deuxième année de médecine, soit 486 sur 8 124.Pourquoi ne pas développer ce dispositif, qui lie incitation financière et régulation ? Il pourrait s’appliquer à une première installation à l’exercice dans un centre de santé, en conférant aux intéressés le statut de salarié. Cela est cohérent avec les aspirations de certains jeunes médecins et étudiants qui souhaitent consacrer peu de temps aux tâches administratives et être salariés.Or un médecin, même salarié, et même salarié à temps partiel, est un médecin de plus sur le territoire.
M. Bernard Perrut (LR). Nous discutions ici même, il y a exactement dix ans, de la loi HPST, et précisément de la création des CESP : une bonne mesure, qui prévoit le versement d’une allocation aux étudiants et internes à partir de la deuxième année d’étude.On constate qu’effectivement cette procédure est acceptée, et même plébiscitée. Vous lui apportez aujourd’hui des améliorations, on ne peut que s’en réjouir. Toutefois, il est important de noter que les seuls moyens financiers ne peuvent suffire : les jeunes médecins qui s’installent dans des zones sous-dotées s’engagent en effet dans un exercice difficile. Ils ont besoin d’un accompagnement humain. Ainsi, plus de 50 % des étudiants et internes signataires d’un contrat déplorent un manque d’accompagnement durant leur parcours. Que pourrions-nous faire pour mieux les accompagner et pour mieux les aider ?D’autres difficultés nous ont été signalées : elles concernent en particulier les retards dans le versement de l’allocation ainsi, bien évidemment, que l’évolution des zones éligibles. Vous prenez précisément en compte cette évolution entre le moment où le contrat est signé et celui de l’installation, et le fait que la moitié des participants au dispositif ne soient pas forcément informés de ces changements. J’aimerais que sur ce point vous puissiez nous rassurer, afin d’assurer au mieux le suivi de ce dispositif.Il est essentiel que ces bourses bénéficient en priorité, il faut le rappeler, à la médecine générale. Mais il ne faut pas oublier que des bourses ne pourront pas remplacer une revalorisation de cette dernière.Il est bien sûr préférable que les étudiants venant des zones sous-dotées puissent en bénéficier en priorité s’ils souhaitent s’installer dans leur zone d’origine, car il s’agit du meilleur moyen de s’assurer qu’un médecin reste ancré dans son territoire.
M. Jean-Pierre Door (LR). Comme M. Perrut vient de le rappeler, la création du contrat d’engagement de service public remonte à la loi HPST, mais le département auquel j’appartiens avait été un précurseur – Mme Rist le sait. En effet, nous avons mis en œuvre ce genre de contrat, à l’échelon départemental, bien avant que ce soit prévu par la loi HPST : à l’époque, le conseil départemental s’était engagé à instituer de tels contrats, avec succès puisque quelques dizaines d’étudiants en avaient signé.Aujourd’hui, vous nous demandez de sécuriser ces CESP. Nous y sommes bien évidemment favorables, surtout en matière de modification du zonage : celles et ceux qui ont signé de tels contrats ne doivent pas être perdants si une modification du zonage intervient au cours de leurs années d’études.Autre point qui me paraît important et que j’avais signalé un peu plus tôt dans la discussion, c’est que de tels outils sont nécessaires si l’on souhaite que les étudiants restent dans un territoire donné, surtout s’ils disposent de moyens limités : cela leur donne un peu d’oxygène pour s’engager dans ces études.Surtout, il faut faire connaître le système. Je me suis rendu dernièrement à un forum d’orientation professionnelle destiné aux élèves de première et de terminale : aucune communication n’est faite sur ce point ! L’important, c’est de cibler les élèves en fin d’études secondaires, au moment où ils vont passer le bac et s’inscrire à l’université. Il convient de leur délivrer une meilleure information, et d’utiliser tous les moyens disponibles à cette fin.
M. le président (LR). La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz.
Mme Marie-Christine Dalloz (LR). L’article 4 vise à faciliter les débuts de carrière et répondre aux enjeux des territoires.Je n’ai pas l’habitude de faire cela, mais j’ai reçu un appel de détresse d’un médecin de ma circonscription et je voudrais vous lire sa lettre. Voici ce qu’il écrit :« Jeune médecin généraliste de 30 ans, je me suis installé sur la commune, à la maison de santé pluridisciplinaire le 1er octobre 2017 – c’est donc relativement récent. […] Le 1er juillet 2019, mon associé va prendre sa retraite après plus de trente-cinq ans de bons et loyaux services. Je vais me retrouver seul médecin sur la commune. […] Les communes alentours sont aussi victimes du désert médical depuis une dizaine d’années. Ainsi le médecin le plus proche de notre commune va également prendre sa retraite au 1er avril 2019, sans successeur.Notre cabinet couvre un bassin de population de plus de 5 000 personnes, et je serai désormais le seul médecin. Les secrétaires doivent déjà refuser chaque jour une vingtaine de nouveaux patients. [...] Nous effectuons, mon collègue et moi, quotidiennement chacun entre trente-cinq et quarante consultations par jour, et malgré cette forte activité nos délais de rendez-vous s’allongent inexorablement, de même que la grogne de la population.À partir du 1er juillet, je ne pourrai pas, malgré la meilleure volonté du monde, assurer à la population une qualité de soins satisfaisante. Augmenter mon activité ne suffira pas à combler le tiers des demandes de notre patientèle, et réduira inévitablement la qualité des soins. »Voilà ce qu’est le quotidien d’un médecin dans les territoires ruraux, madame la ministre. Je crois qu’il n’est pas le seul dans ce cas, mais je voulais citer son témoignage et lui rendre hommage. Il y a un tel désespoir dans cette lettre ! Il a écrit au directeur de l’ARS, ainsi qu’à l’ensemble des intervenants dans ce dossier. Il a fait toutes les recherches et démarches possibles auprès des réseaux spécialisés. Il a même fait appel à un cabinet de recrutement ! Ce qu’il dit, c’est qu’aujourd’hui les jeunes ne veulent pas s’installer dès la fin de leurs études, et qu’ils ne veulent surtout pas le faire dans les territoires ruraux, et ce malgré des conditions attractives.Quelle réponse apporter à ce problème ? (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.)
M. Arnaud Viala (LR). Cet article propose d’encadrer et de sanctuariser le contrat d’engagement de service public. Je souscris à cette idée. Je pense qu’il s’agit d’une bonne disposition et qu’il convient à la fois de lui donner de la visibilité et de la pérenniser.La question sous-jacente est celle des zonages, qui se pose non seulement pour les médecins généralistes, mais aussi pour d’autres personnels médicaux. À l’heure actuelle, l’élaboration des zonages est en général confiée aux ARS, parfois conjointement avec les caisses primaires d’assurance maladie – CPAM. Les territoires ont peu droit de cité. Or je crois que si l’on s’engage, comme vous semblez le faire, vers des mesures uniquement incitatives, la question revêtira une importance encore plus aiguë, parce que les territoires qui auront été particulièrement proactifs et qui auront réussi à contrer une forme de désertification par des mesures ayant permis de fixer quelques professionnels de santé risquent de sortir des écrans radars et des zones sous-denses, alors qu’ils restent fragiles.Il me semble donc qu’il faudrait assortir les mesures incluses dans cet article d’une meilleure prise en compte des réalités territoriales dans l’élaboration des zonages, et cela à travers la voix des élus. J’ai cette discussion depuis longtemps avec les représentants de l’ARS d’Occitanie et, pour certaines professions, avec ceux de la CPAM. Cela me semble capital.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Je crois que je n’en aurai jamais fini d’être surpris par la capacité de la haute administration à mettre la main sur des sujets qui ne la concernent pas au premier chef. Comment pouvez-vous, madame la ministre, nous présenter un chapitre II intitulé « Faciliter les débuts de carrière et répondre aux enjeux des territoires » en confiant l’exclusivité du dessin du zonage, puis de l’autorisation et de la validation des futurs CESP au Centre national de gestion, sur avis des agences régionales de santé ? Comment a-t-il pu échapper à la sagacité de votre administration que, peut-être, les élus et les acteurs médicaux des territoires avaient un avis à donner, parce que, peut-être, les questions de santé les intéressent au premier chef ? (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LR, SOC et GDR.)
M. Serge Letchimy (SOC). Madame la ministre, je me permets de vous poser plusieurs questions à l’occasion de l’examen de cet article.Tout à l’heure, lors des questions au Gouvernement, vous avez répondu à Mme Kéclard-Mondésir que vous aviez prévu un financement particulier pour l’outre-mer. Or, jusqu’à maintenant, nous ne savons pas de quoi il s’agit.Dans le même temps, l’article 4 projette une politique territoriale en matière de santé. Nous n’y voyons pas clair. Vous savez pertinemment que, comme cela vient d’être rappelé, en la matière, la responsabilité des élus est aussi importante que celle des ARS. Centraliser le processus de territorialisation me semble une aberration.En effet, les équipements hospitaliers se trouvent dans un état de grande précarité. Le CHU de La Meynard, en particulier, est dans un état lamentable. Dans le nord de la Martinique, non seulement il n’y a pas de médecins, mais la plupart des hôpitaux rencontrent des difficultés incroyables. Or le Gouvernement n’a jamais intégré le nouveau coefficient géographique afin d’assurer une meilleure prise en charge de certaines pathologies et de remédier à la concentration des patients dans ces hôpitaux, qui résulte des inégalités sociales.Il est important pour nous de connaître avec précision le financement que vous allez instaurer et les nouveaux modes de calcul que vous allez utiliser pour prendre en charge les surcoûts hospitaliers actuels. Vous avez l’art de répéter que nous consommons près de 70 % des aides exceptionnelles aux hôpitaux, mais si tel est le cas, c’est qu’il existe un problème structurel !L’article 4 prévoit en outre d’élargir le dispositif des contrats d’engagement de service public aux praticiens à diplômes étrangers hors Union européenne. La question que Mme Kéclard-Mondésir vous a posée tout à l’heure était très claire : compte tenu des manques que nous connaissons, les médecins cubains ou vénézuéliens auront-ils la possibilité de bénéficier de ce dispositif et de s’implanter dans des zones désertées sur le plan de la santé ?
M. Sébastien Jumel (GDR). Dans nombre de territoires, le sentiment d’abandon découle de l’addition des renoncements : mairies vidées de leur substance, CAF, CPAM, bureaux de postes déménagés, écoles de proximité abîmées… Souvent, la présence d’un médecin, même libéral, constituait le dernier symbole de la République. D’ailleurs, le journal Le Monde avait juxtaposé les données de démographie médicale et celles sur le vote : on constatait que partout où le déficit médical se creusait, la République reculait et ses ennemis progressaient. Il s’agit donc d’un symbole fort, que vous devez défendre et brandir à travers cette loi. D’une certaine manière, vous êtes attendus au tournant.Nous pensons que si certaines mesures vont dans le bon sens, vous ne vous donnez pas les moyens de corriger réellement les inégalités territoriales. Je fais partie de ceux qui pensent qu’il aurait fallu territorialiser, de manière volontariste et coercitive, la présence des médecins dans les zones où l’offre de soins est actuellement insuffisante. Il faudrait avoir ce courage politique.Je pense aussi qu’il faudrait associer plus étroitement les élus à la détermination des zones tendues. Les conseils territoriaux de santé sont informés de l’existence de telles zones, mais ne sont pas associés à leur tracé. Quant aux maires, ils sont oubliés – même si le Président de la République semble redécouvrir leur utilité.Enfin, pour mettre tout le monde en face de ses responsabilités, il faut que nous ayons en tête que les lois qui se suivent et se ressemblent – loi Bachelot, loi Touraine… – et qui, au bout du compte, ont toutes été guidées par l’austérité, ont accéléré le déménagement de nos territoires et la fracture territoriale et sociale en matière d’accès aux soins. Les groupements hospitaliers de territoires, ces mastodontes, et les fusions d’ARS en sont la plus flagrante illustration. (M. Jean-Paul Dufrègne applaudit.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Laurence Trastour-Isnart.
Mme Laurence Trastour-Isnart (LR). Le contrat d’engagement de service public est attractif, puisque 2 800 contrats ont été signés depuis la création du dispositif. Toutefois, il me semble important d’accompagner ensuite ces jeunes médecins qui s’installent dans des territoires difficiles. En effet, leur engagement est difficile à concrétiser et souvent rien n’est plus adapté, puisqu’il n’y a plus de médecin depuis un moment. De plus, il serait bon de pouvoir faire bénéficier du dispositif des étudiants qui viennent de zones sous-dotées pour qu’ils disposent d’un ancrage local et aient plus de facilité à s’installer.
M. Fabien Di Filippo (LR). Madame la ministre, je remets sur le tapis un sujet que j’avais déjà abordé avec vous et certains de vos collègues : il s’agit de la démographie médicale.Il n’y a jamais eu en France autant de médecins qu’aujourd’hui. Certes, la population étant vieillissante, elle a davantage de besoins, mais comment appréhendez-vous le fait qu’il existe une telle disparité dans les dépenses de santé par habitant, par exemple entre la Côte-d’Azur et les territoires reculés du Nord-Pas-de-Calais ou la « diagonale du vide » ?Je veux bien que l’on dise préférer les pratiques incitatives aux pratiques coercitives, mais, concrètement, quelle sera l’efficacité des mesures que vous envisagez ? Chaque Français pourra-t-il disposer d’un médecin traitant – ce qui serait le minimum ?Le cas décrit par Marie-Christine Dalloz est édifiant : un médecin ne peut pas prendre plus de patients que de raison ; il n’y a que vingt-quatre heures dans une journée, sept jours dans une semaine.Je le répète : comment appréhendez-vous l’efficacité des mesures, somme toute assez timides, que vous nous proposez ? Il faut que vous répondiez à cette question. C’est la condition sine qua non pour espérer nous convaincre ou pour vous opposer aux amendements qui seront proposés de part et d’autre de l’hémicycle.
M. le président (LR). Nous en venons aux amendements.La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1291.
M. Pascal Brindeau (UDI-AGIR). Je précise que cet amendement, s’il aboutit à supprimer le contenu de l’article, n’est en rien une remise en question des contrats d’engagement de service public.Dans son avis en date du 7 février sur le présent projet de loi, le Conseil d’État considère que les dispositions des articles L. 632-6 et L. 634-2 du code de l’éducation relatives aux contrats d’engagement de service public relèvent du domaine réglementaire, au motif qu’elles « ne relèvent ni des principes fondamentaux de l’enseignement, ni des principes fondamentaux du code de la sécurité sociale, ni des principes fondamentaux des obligations civiles et commerciales, ni d’aucune règle ou d’aucun principe que la Constitution place dans le domaine de la loi ».Le président Vercamer a considéré, dans sa rigueur intellectuelle et juridique, qu’il convenait d’emprunter ici la voie réglementaire, donc de laisser le soin au Gouvernement de fixer les conditions du contrat d’engagement de service public, tout en y associant étroitement les élus locaux, comme on vient de le dire.
M. le président (UDI-AGIR). Quel est l’avis de la commission ?
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Il y a des justifications, d’ailleurs exposées dans l’étude d’impact, à l’ancrage législatif des dispositions dont nous parlons, qui concernent les principes fondamentaux de l’enseignement et de la sécurité sociale, ainsi que le principe constitutionnel du droit d’accès à la santé.D’autre part, votre amendement remettrait en cause les contrats en cours. Avis défavorable.
M. le président (UDI-AGIR). Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn. Défavorable également.Je profite de cet amendement pour souligner combien cet article est emblématique, et combien il importe donc de faire figurer ses dispositions dans la loi.Chacun a souligné l’intérêt du contrat d’engagement de service public. Quelques chiffres : voté dans le cadre de la loi HPST, ce dispositif, qui a mis du temps à se déployer, jouit aujourd’hui d’une vraie dynamique, avec 2 800 contrats signés. Ce contrat, je le rappelle, permet aux étudiants en médecine qui l’ont signé de percevoir un traitement de 1 200 euros bruts par mois. La demande va désormais s’accélérant, avec 600 contrats signés par an, soit bien plus qu’auparavant. Les 341 premiers signataires, au début des années 2010, sont maintenant installés en zone sous-dense, et ce mouvement, vous l’avez compris, va s’accélérer.Nous évaluerons ce dispositif, que le présent article vise à élargir à d’autres professionnels, notamment les praticiens à diplôme hors Union européenne – PADHUE. Preuve à mes yeux de son excellence, 85 % des contrats signés aboutissent à une réelle installation en zone sous-dense. Le dispositif est donc plébiscité.Le zonage, que certains remettent en cause, mérite quelques points d’attention. Les lieux d’exercice font l’objet d’une concertation avec les élus, les unions régionales des professionnels de santé, les fédérations hospitalières et les fédérations médico-sociales. Dans ce cadre, il est régulièrement révisé, puisque certains d’entre vous contestent qu’il reflète la situation dans les départements. En réalité, pour la population concernée, la nouvelle technique de zonage a permis de porter la couverture par les aides à l’installation de 7 % à 18 %. Vous le voyez, le zonage répond donc à la désertification médicale.Quelle que soit votre force de persuasion, que je connais, et le ton de votre intervention, monsieur Grelier, vous avez tort de dire, me semble-t-il, que les élus sont les bons interlocuteurs pour le zonage. De fait, je ne connais pas un seul élu qui soit satisfait des zonages et affirme être en zone sur-dense !
M. Fabien Di Filippo (LR). Les élus ont peut-être des arguments à faire valoir !
Mme Agnès Buzyn. Tous les élus que je pourrai consulter me diront qu’ils ont besoin de médecins dans leur territoire ! C’est pourquoi nous avons opté pour une méthodologie robuste, fondée sur l’âge moyen de la population, l’âge moyen des médecins et leur probable départ à la retraite ou l’offre de soins par les fédérations hospitalières. Je ne vois pas quel élu refuserait de profiter du zonage en affirmant que sa zone est sur-dotée !Malgré ma volonté d’associer les élus, dont d’autres amendements témoigneront, je pense que ce serait ici une mauvaise idée. Je puis en revanche m’engager à réviser le zonage de façon très régulière, de façon qu’il s’adapte en permanence et n’entraîne pas d’effets pervers. Par exemple, il ne faudrait pas qu’une personne perde le bénéfice du contrat d’engagement de service public qu’elle a signé et sur lequel elle a bâti son parcours professionnel pour la raison qu’elle se retrouve tout à coup en zone surdotée. Cela, nous pouvons y veiller au cas par cas, et le Gouvernement s’y engage.Je répondrai aux autres questions au fur et à mesure des amendements. Les PADHUE, monsieur Letchimy, y compris cubains, peuvent bénéficier du contrat d’engagement de service public s’ils obtiennent une autorisation d’exercice : c’est la seule condition.
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. Jean-Carles Grelier (LR). J’aurai l’occasion de répondre à Mme la ministre en défendant mon prochain amendement. Je m’autoriserai seulement ici – et cela n’arrivera qu’une fois, monsieur le président, je m’y engage devant vous – quelques instants d’impertinence.
M. le président (UDI-AGIR). Je ne m’occupe que des temps de parole, non de l’impertinence ! (Sourires.)
M. Jean-Carles Grelier (LR). Je salue la rigueur intellectuelle et juridique du président Vercamer, mais enfin, depuis lundi, nous sommes nombreux à nous battre, dans l’hémicycle, pour empêcher le Gouvernement de soustraire une partie de la matière du présent texte au législateur que nous sommes afin de la transférer, via les ordonnances, au pouvoir réglementaire. Que ceux-là mêmes qui nous rejoignaient dans le combat contre les ordonnances en appellent, sur cet article, à dessaisir le Parlement au profit du pouvoir réglementaire, voilà qui m’étonne un peu.
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. Joël Aviragnet (SOC). Je ferai trois réflexions. Tout d’abord, madame la ministre, j’ai un autre critère à vous proposer pour le zonage. Je suis bien placé pour en parler car, dans ma circonscription, à Saint-Gaudens, le zonage, inadapté, ne tient pas compte de la réalité, en particulier des départs à la retraite des derniers médecins : je vous ai alertée plusieurs fois sur le sujet. Le critère que je vous propose, donc, serait tout simplement le nombre de personnes sans médecin référent : c’est ce qui reflète le mieux la situation telle qu’elle est vécue.D’autre part, vous nous avez expliqué hier que, pour augmenter le nombre de maîtres de stage, vous aviez augmenté l’indemnité qui leur est versée. Puisqu’on veut augmenter le nombre de contrats d’engagement de service public, pourquoi ne pas augmenter alors le traitement versé aux étudiants qui les signent ? Cela renforcerait assurément leur attractivité. Si ça marche pour les médecins, ça marchera aussi pour les étudiants !S’agissant enfin des élus, on se demande où ils sont associés dans votre projet de loi, qui ne prévoit pas moins de huit ordonnances !
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn. Vous avez raison sur l’attractivité du CESP, monsieur Aviragnet, mais celui-ci s’adresse, comprenons-le bien, à des externes qui, au départ, touchent 150 euros par mois. Leur verser l’équivalent du SMIC, c’est donc augmenter leurs revenus de bien plus de 50 % – puisque vous faisiez allusion à la rémunération des maîtres de stage, portée de 600 à 900 euros. Pour un étudiant, le CESP est déjà très incitatif : tout à coup, il se voit verser un salaire qui est l’équivalent du SMIC. Porter la somme à 1 500 euros ne changerait rien, à mon avis, pour ces étudiants qui, du jour au lendemain, se voient verser un salaire, comme n’importe quel citoyen français qui travaille. Cela me paraît déjà raisonnable.
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à M. Pascal Brindeau.
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 848.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Il s’agit d’associer les CRSA – conférences régionales de la santé et de l’autonomie – à l’établissement de la liste nationale de lieux d’exercice pour les étudiants ayant signé un CESP. Nous nous félicitons de l’augmentation du nombre de ces contrats.L’intérêt des CRSA est qu’elles comportent huit collèges. Leur site internet est bien fait, et je suis allé le consulter hier soir. Il s’avère que, l’assemblée générale des CRSA étant généralement confiée à une commission permanente, les élus et les professionnels n’ont pas de lieu pour échanger les informations. Le présent amendement y pourvoirait, faisant des CRSA, à travers chacun de ses collèges, de véritables lieux d’échanges entre les professionnels et les élus. On recueillerait ainsi l’avis de tous.
M. le président (UDI-AGIR). Quel est l’avis de la commission ?
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avant de soumettre au CNG – Centre national de gestion – la liste des zones concernées par le CESP, les ARS demandent déjà l’avis des CRSA. L’amendement me semble donc satisfait. Avis défavorable.
M. le président (UDI-AGIR). Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président (UDI-AGIR). Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 8, 71, 25, 54, 122, 154, 508, 595, 732, 783 et 1191, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 8 et 71 sont identiques, de même que les amendements nos 25, 54, 122, 154, 508, 595, 732, 783 et 1191.La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 8.
M. Jean-Carles Grelier (LR). C’est avec plaisir et bonheur que j’ai entendu, madame la ministre, votre déclaration d’amour aux élus territoriaux ; mais, comme vous le savez, l’amour exige des preuves. Je vous en propose quelques-unes à travers cet amendement. Celui-ci n’a pas pour objet de substituer ces élus ni les unions régionales de professionnels de santé – URPS – aux ARS et au CNG, mais de garantir leur consultation, notamment celle des présidents de conseil départemental, au cours de la procédure mise en œuvre par les ARS.Cela me semblerait de bon aloi, d’autant que, depuis la funeste loi NOTRe, certaines régions sont devenues immenses : je ne suis pas sûr que les ARS, depuis leur siège, aient une perception très juste de la réalité des territoires.
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 71.
M. Bernard Perrut (LR). Cet amendement relève du bon sens. Nous le savons, les ARS et le CNG ne peuvent pas toujours avoir connaissance de la réalité des bassins de vie, qui ne recouvrent d’ailleurs pas forcément, sur le plan géographique, les bassins de santé. Il serait donc bon d’associer les URPS, les fédérations hospitalières et les conseils départementaux à cette réflexion essentielle : comment assurer le bon soin au bon moment et, bien sûr, au bon endroit ? Tel est, je crois, le slogan que nous devrions tous partager. Une connaissance très précise du terrain est nécessaire pour délimiter les zones éligibles au CESP.
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 25.
Mme Geneviève Levy (LR). Les signataires du contrat d’engagement de service public choisissent leur futur lieu d’exercice sur une liste nationale. Ces lieux sont situés dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante. Il est prévu que cette liste soit établie par le Centre national de gestion sur proposition des agences régionales de santé. L’objet de cet amendement est de prévoir que les ARS sollicitent également l’avis des unions régionales des professionnels de santé, compte tenu de leur connaissance précise des besoins du terrain, ainsi que des difficultés existantes et à venir.
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 54.
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement no 122.
M. Vincent Descoeur (LR). Comme vient de le dire notre collègue, cet amendement vise à ce que l’avis des unions régionales des professionnels de santé soit requis par les ARS en amont de l’établissement de la liste nationale des lieux d’exercice.Il s’agit, comme viennent de le noter plusieurs collègues, de ne pas tenir les professionnels de santé à l’écart de l’élaboration du zonage, mais tout au contraire de les y associer. Cela me semble relever du bon sens.
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 154.
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 732.
Mme Jeanine Dubié (LT). L’objet de cet amendement, identique aux précédents, est de prévoir que les agences régionales de santé sollicitent également l’avis des URPS avant d’établir la liste visée, compte tenu de la connaissance précise qu’ont ces dernières des besoins du terrain et des difficultés existantes et à venir.
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 783.
M. le président (UDI-AGIR). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1191.
M. Jean-Pierre Door (LR). Je réitère, madame la ministre, mon regret que l’on ait placé le CESP sous la tutelle des ARS. Ce regret, je l’avais formulé dès l’examen de la loi HPST, que les départements avaient d’ailleurs précédée en s’engageant à créer les CESP. C’est la loi HPST elle-même qui a repris cette proposition.Il faut donc que les conseils départementaux et les représentants des professionnels de santé du territoire s’associent pour évaluer l’opportunité de créer des CESP et les moyens dont ils disposent pour ce faire.Ils le faisaient ; ils pourraient le faire à nouveau. Ce serait beaucoup plus simple, et le dispositif serait beaucoup moins sous la coupe des ARS. Il faut libérer ces contrats entre élus, représentants des médecins et jeunes étudiants. Après tout, les étudiants relèvent aussi de la compétence des départements et des régions, comme les collèges et les lycées ! Laissons donc ces questions aux élus locaux et aux représentants des médecins.
M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Ils sont tous satisfaits : le diagnostic territorial est établi par l’ARS avec la CRSA, où l’on retrouve des représentants des collectivités territoriales, des URPS et de l’ordre.En ce qui concerne les URPS, la loi du 26 janvier 2016 précise à l’article L. 1434-4 du code de la santé publique que les professionnels définissent avec l’ARS les zones d’exercice des CESP.Avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. En clair, ce qui est demandé, c’est que les élus jouent un rôle plus important dans la définition du zonage. Voilà le seul enjeu – puisque les CESP, ce n’est rien d’autre que des gens rémunérés pendant leurs études et qui contractualisent avec l’assurance maladie pour exercer en zone sous-dense.J’en reviens donc à la réponse que j’ai faite à M. Grelier : si les élus étaient décisionnaires en matière de zonage, tous considéreraient que leur zone est prioritaire ! Or, la démographie médicale étant ce qu’elle est, il nous faut bien établir des priorités si nous ne voulons pas que 100 % du territoire français soit déficitaire en médecins généralistes.Aujourd’hui, les élus sont consultés, au sujet du zonage, par la CRSA et par les comités régionaux de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, où la région et les élus locaux sont représentés.Les instances de discussion avec les élus existent donc, mais les élus ne sont pas décisionnaires, pour les raisons que je vous ai exposées. Je préfère pour ma part que le zonage continue de dépendre d’un algorithme, perfectible sans doute, mais scientifiquement robuste, sinon chacun fera valoir ses arguments, qui seront toujours recevables puisque la démographie médicale est globalement faible.Par ailleurs, je peux citer beaucoup d’exemples de cas où les élus locaux et même les parlementaires sont consultés par les ARS au sujet du zonage ou de situations particulières, comme le départ d’un médecin à la retraite. Les ARS peuvent évidemment s’adapter.Ne modifions donc pas la façon dont les lieux d’exercice des CESP sont répartis sur le territoire, car cela poserait de nouveau la question de savoir qui procède au zonage.Monsieur Door, l’investissement des départements est déjà possible : en vertu du code général des collectivités territoriales, ils peuvent financer leurs propres bourses de stage en contrepartie d’installation ; cela se fait dans les Ardennes et en Isère.
Mme Agnès Buzyn. Les CESP constituent un dispositif national financé par l’assurance maladie dans le cadre de l’ONDAM, mais rien n’empêche une collectivité territoriale de procéder de même en parallèle.
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Ce qui nous semble décisif, c’est le développement de la démocratie sanitaire et, à cette fin, la capacité d’intervention des populations et des élus s’agissant des enjeux de santé qui les concernent. Madame la ministre, vous évoquez des exemples de cas où l’ARS consulte les élus, mais il faudrait que ce soit la règle ! Or il ne s’agit pas d’une règle établie et vérifiable dans les territoires.De façon générale, il faudrait revoir le fonctionnement de la démocratie dans nos régions, et faire en sorte que le pouvoir des ARS y soit un peu moins discrétionnaire.
Mme Ericka Bareigts (SOC). En effet, madame la ministre, s’il est vrai que certaines ARS interrogent les députés, il s’agit d’une pratique à géométrie variable. Ce que nous souhaitons, c’est une consultation systématique des élus, représentants de la population, qui savent ce qui lui convient le mieux.Ensuite, vous avez dit que vous ne connaissiez pas d’élu qui serait capable d’exprimer avec exactitude les besoins du territoire : tout élu serait enclin à soutenir que son territoire est en zone tendue même si ce n’est pas le cas.
Mme Ericka Bareigts (SOC). Mais non ! On ne peut pas faire de tels procès d’intention aux élus. Les élus sont responsables : ils disent ce qu’ils voient, ce qu’ils vivent, ce qu’ils perçoivent auprès de la population, ils ne passent pas leur temps à remettre une pièce dans la machine pour en obtenir toujours plus ! Il faut insister sur cette idée de responsabilité des élus. Or l’Assemblée nationale est, je crois, un bon lieu d’exercice de la responsabilité.
M. Sébastien Jumel (GDR). Très juste ! Il n’y a que Maillard pour ne pas être d’accord…
M. Fabien Di Filippo (LR). J’abonde dans le sens de mes collègues.Madame la ministre, vous semblez très satisfaite du processus de définition du zonage, mais ne pourrait-on au moins s’interroger, comme Josiane Corneloup vient de me le suggérer, sur le rythme auquel le zonage est révisé ? C’est un vrai problème : actuellement, on peut quasiment parler d’un septennat !Deuxièmement, voici pourquoi il faut replacer les élus au cœur de la définition des besoins : non pas pour qu’ils prétendent à l’envi que leur territoire est le moins dense, mais pour qu’ils puissent au moins signaler la proportion de patients qui n’ont plus accès à un médecin traitant, la distance que les habitants doivent parcourir pour se faire soigner, bref faire valoir leurs arguments auprès des ARS le plus concrètement possible.Je vais vous raconter une anecdote. Aujourd’hui, on veut créer des directions communes dans beaucoup d’hôpitaux. C’est le cas chez moi, dans le sud de la Moselle. L’ARS nous a annoncé la conduite d’une étude préalable confiée à un cabinet de conseil pour déterminer les modalités du rapprochement. Nous avons fait observer que nous disposions, comme les médecins et l’ARS elle-même, des connaissances nécessaires pour y réfléchir directement, sans avoir à investir pas moins de 400 000 euros dans une étude extérieure ! Et la dame de l’ARS a eu cette réponse magnifique : « Monsieur le député, ne croyez pas que nous ayons une connaissance spécifique du terrain et des contextes particuliers locaux ! »Cela donne une idée des monstres que sont devenues les ARS dans des territoires aussi vastes que ceux des grandes régions. Cette anecdote me paraît révélatrice de certains dysfonctionnements. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
(Les amendements identiques nos 8 et 71 ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 25, 54, 122, 154, 508, 595, 732, 783 et 1191 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 53, 253, 507, 596, 727, 780, 1004, 1445 et 1874.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 53.
M. Bernard Perrut (LR). Les contrats d’engagement de service public ont pour objet d’inciter les futurs médecins à s’installer dans des zones en sous-densité médicale. Or, même dans des zones qui ne sont pas considérées comme sous-dotées, certains établissements et services peinent à recruter des médecins, notamment les établissements et services sociaux et médico-sociaux qui accompagnent des personnes en situation de handicap, âgées ou en situation de précarité.L’objet de cet amendement est d’ajouter ces établissements et services sociaux et médico-sociaux à la liste des lieux d’exercice de la médecine par les contractants. Ce serait un moyen de les soutenir très clairement.
M. le président (LR). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 253.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Claude Bouchet, pour soutenir l’amendement no 507.
M. Jean-Claude Bouchet (LR). Les CESP visent à inciter les futurs médecins à s’installer dans des territoires où la démographie médicale est faible. Mais, dans des zones non sous-dotées, les établissements et services sociaux et médico-sociaux peinent à recruter des médecins.Aussi l’amendement tend-il à ajouter ces établissements et services aux lieux d’exercice de la médecine par les contractants.
M. le président (LR). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 596.
M. le président (LR). La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 727.
M. Yannick Favennec Becot (LT). Aux termes du CESP, les étudiants en médecine peuvent bénéficier d’une allocation mensuelle à partir de la deuxième année d’études médicales ; en échange, ils s’engagent, pendant un nombre d’années égal à celui durant lequel ils auront perçu l’allocation et pour deux ans au minimum, à choisir une spécialité peu représentée ou à s’installer dans une zone où la continuité des soins est menacée.Ce dispositif est à la fois social – c’est une aide au financement des études – et citoyen, puisqu’il complète les différentes mesures déjà adoptées par les collectivités territoriales et l’État pour rendre plus attractif l’exercice de la médecine dans les territoires où la densité médicale est faible.Or, même dans des zones qui ne sont pas considérées comme sous-dotées en offre de soins, les établissements et services sociaux et médico-sociaux peinent à recruter des médecins, alors même qu’ils accompagnent des personnes souvent éloignées du système de santé, comme les personnes en situation de handicap, âgées ou en situation de précarité.Par cet amendement, nous souhaitons donc ajouter les établissements et services sociaux et médico-sociaux à la liste nationale des lieux parmi lesquels les signataires d’un CESP choisissent leur futur lieu d’exercice. Cette liste est fixée, selon les conditions prévues par voie réglementaire, par le Centre national de gestion sur proposition des ARS.
M. le président (LR). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 780.
Mme Josiane Corneloup (LR). Les CESP ont pour objet d’inciter les futurs médecins à s’installer dans des zones peu dotées. Or, même dans des zones qui ne sont pas considérées comme sous-dotées en offre de soins, les établissements et services sociaux et médico-sociaux peinent à recruter des médecins.Le but de l’amendement est d’ajouter les établissements et services sociaux et médico-sociaux à la liste nationale des lieux parmi lesquels les signataires d’un CESP choisissent leur futur lieu d’exercice. Cette liste est fixée, selon les conditions prévues par voie réglementaire, par le Centre national de gestion sur proposition des ARS.
M. le président (LR). La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 1004.
M. Brahim Hammouche (MODEM). Comme les précédents, cet amendement vise à étendre l’exercice de la médecine sous contrat d’engagement de service public, en raison de l’existence de zones sous-denses et aussi sur le fondement d’une expérience clinique éloquente : j’ai moi-même constaté que le manque de médecins dans certaines structures médico-sociales entraînait un glissement du projet de soins lui-même, des praticiens hospitaliers devant prévoir des projets de soins dans un service médico-social faute de médecins sur place. Cela crée une véritable inégalité, une rupture non seulement dans le parcours de soins, mais également dans le projet de soins. Il s’agit de remédier à ces difficultés que rencontrent quotidiennement de nombreux praticiens partout en France.
M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1445.
M. le président (LR). La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement no 1874.
Mme Caroline Janvier (LAREM). Il me semble important que les établissements médico-sociaux puissent figurer en tant que tels sur la liste. Le manque de médecins y est criant, comme ailleurs, mais, en l’occurrence, il peut remettre en cause l’accompagnement dans son ensemble puisque le médecin y est garant de la prise en charge, voire prescripteur – je songe aux centres médico-psycho-pédagogiques – et, parfois, garant de la continuité des soins. Dans les maisons d’accueil spécialisées par exemple, le médecin fait énormément d’heures et assure des astreintes de nuit, de sorte que le circuit d’administration des médicaments peut être fragilisé par son absence, par exemple en cas de départ à la retraite.Il faut faire découvrir ces établissements aux médecins qui, souvent, n’ont pas eu l’occasion d’y exercer alors que le travail d’équipe qu’ils offrent, pluridisciplinaire, avec des travailleurs sociaux et d’autres professionnels, est souvent apprécié. Ce serait pour eux une opportunité intéressante, et ils pourraient éventuellement choisir d’y rester ensuite.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Nous avions déjà débattu de cette question en commission. L’intention de cet amendement est déjà satisfaite par le droit actuel. De fait, la liste des établissements dans lesquels des contrats d’engagement de service public sont disponibles, que l’on peut consulter auprès du Centre national de gestion – CNG – fait apparaître des disponibilités dans des centres médico-sociaux. Il est certes nécessaire de souligner l’importance de ces centres mais, l’intention de l’amendement étant satisfaite, j’émets un avis défavorable.
Mme Jeanine Dubié (LT). Madame la ministre, madame la rapporteure, je tiens à appeler votre attention sur le recrutement des médecins coordonnateurs en EHPAD – établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Aujourd’hui, en effet, de nombreux EHPAD ne trouvent pas de médecin coordonnateur, alors qu’ils ont l’obligation d’en avoir un. Permettre à des EHPAD de contractualiser avec des médecins par l’intermédiaire d’un CESP peut permettre de répondre cette situation et encourager ce recrutement.Vous me faites signe que c’est déjà possible, et c’est tant mieux si vous le confirmez, car telles ne sont pas les informations que nous recevons du terrain.
(Les amendements identiques nos 53, 253, 507, 596, 727, 780, 1004, 1445 et 1874 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement no 984.
M. Julien Dive (LR). Cet amendement tend à donner priorité à la zone d’origine des signataires de CESP pour déterminer leur zone d’exercice. L’objectif est simple et humain : favoriser l’installation et l’ancrage des professionnels de santé dans leur territoire d’origine – là où sont leurs attaches, leur famille. Ce n’est ni une contrainte ni automatique : il s’agit de faire preuve de discernement.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable, car l’amendement est déjà satisfait. La liste d’exercice est déjà réservée aux étudiants engagés dans un CESP, dans le cadre de leur projet.
(L’amendement no 984, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 721.
M. Paul-André Colombani (LT). Cet amendement tend à allonger la durée durant laquelle un étudiant en médecine ayant opté pour le CESP pourra réajuster son projet si le zonage du dispositif venait à changer. Aujourd’hui, le CESP n’est pas assez attractif pour les étudiants car, dans le cadre de cette convention, le futur médecin est exposé à une modification unilatérale de son projet d’installation : beaucoup préfèrent ne pas prendre ce risque. Réduire cette durée à deux ans va certes dans le bon sens, mais l’étudiant qui n’apprendrait que deux ans avant la fin de sa formation que le zonage qu’il visait a changé serait déjà positionné dans un internat, voire dans un îlot de formation et ne pourrait alors plus faire marche arrière.L’internat durant actuellement entre trois et cinq ans, il est logique que le temps de latence après le changement de zonage soit de six ans, ce qui garantit le zonage pour tout étudiant mettant le pied à l’internat. Au-delà de six ans, après le changement, l’étudiant sera encore en deuxième cycle et disposera donc d’une marge de temps pour modifier son projet avant d’entrer en internat. Il faut donc un délai de réflexion qui couvre la totalité de l’internat et dure au maximum six ans.
M. le président (LR). La parole est à M. Paul-André Colombani.
M. Paul-André Colombani (LT). C’est dommage car, au bout de deux ans, l’étudiant est déjà interne, voire inscrit dans un îlot de formation, c’est-à-dire un plan de formation qui concerne les dernières années. Cela compliquera encore l’accès au CESP.
(L’amendement no 721 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1270.
Mme Caroline Fiat (FI). Cet amendement vise à supprimer la possibilité de monnayer l’engagement de service public afin d’échapper à l’obligation d’exercer en zone sous-dense. En effet, le CESP ouvre droit à une allocation versée aux étudiants en médecine jusqu’à la fin de leurs études. En contrepartie, les étudiants s’engagent à exercer leurs fonctions, à titre libéral ou salarié, dès la fin de leur formation, au sein des zones sous-denses et des déserts médicaux, où la continuité d’accès aux soins est menacée.Cependant, dès la fin de leurs études, les nouveaux médecins ont la possibilité de se dégager de cet engagement par le paiement d’une indemnité associée à une pénalité fixée actuellement par voie réglementaire. Alors que, depuis plusieurs heures, nous ne cessons de parler de ces zones sous-denses où il faut réussir à faire venir les médecins, il serait de bon augure de supprimer l’avant-dernier alinéa de l’article, afin que les intéressés ne puissent pas échapper à l’obligation d’exercer en zone sous-dense.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable, car le principe d’un contrat est qu’il soit signé par deux parties placées sur un pied d’égalité. Si l’on supprime la possibilité de se rétracter, il ne s’agit plus d’un contrat d’engagement de service public.
Mme Caroline Fiat (FI). Madame la rapporteure, j’entends votre réponse, mais voilà plusieurs jours que nous débattons de ce sujet et que nous répétons les mêmes choses. À situation d’urgence, actions d’urgence.Actuellement, on permet à certains étudiants – ceux qui ont les moyens de payer – de passer outre leurs obligations. Le CESP assure des bourses contre l’obligation de travailler pendant deux ans dans des zones sous-denses. Comment pourrait-on profiter de bourses sans obligation ultérieure ? On marche sur la tête ! L’engagement à exercer deux ans dans une zone sous-dense est importante et tout le monde n’a pas les moyens de payer pour échapper à cette obligation. Il y a deux poids, deux mesures. C’est injuste. C’est la raison pour laquelle nous maintiendrons cet amendement.
M. le président (LR). La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme Audrey Dufeu Schubert (LAREM). Madame Fiat, vous dites qu’on favorise la rupture de contrat pour les étudiants qui ont les moyens de solder cet engagement, mais si vous regardez les origines sociales des étudiants qui se tournent vers ces contrats d’engagement de service public, vous constaterez que ces derniers ont précisément pour effet de permettre à des étudiants issus de classes plus populaires d’accéder à des études longues. On sait en effet qu’il est difficile de faire des études de médecine lorsqu’on doit travailler durant les week-ends ou les vacances scolaires.Ces contrats d’engagement de service public sont donc une véritable mesure sociale. Du reste, lorsqu’un étudiant souscrit un crédit pour financer ses études, tous les contrats prévoient la possibilité de solder ce crédit, ce qui ne me choque pas.
Mme Agnès Buzyn. Pour rassurer Mme Fiat et expliquer la situation, je précise qu’à l’heure actuelle, un jeune qui rompt son engagement après la fin de son DES – diplôme d’études spécialisées – doit s’acquitter d’une pénalité de 20 000 euros. Aujourd’hui, 4 % seulement des étudiants se désengagent, mais si on devait supprimer cette possibilité de désengagement, plus aucun jeune n’accepterait de s’engager. De fait, s’il n’est pas possible de rompre le contrat, un jeune n’en prendra pas le risque, car il pourrait tomber malade, ou cela pourrait être le cas d’un membre de sa famille et il pourrait alors devoir s’installer près de chez ses parents en qualité d’aidant. On ne peut empêcher quelqu’un de revenir sur un contrat. Votre amendement pose donc problème, car la mesure qu’il propose serait contre-productive et dissuaderait les jeunes de s’engager.
(L’amendement no 1270 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Anthony Cellier, pour soutenir l’amendement no 1853.
M. Anthony Cellier (LAREM). Chers collègues, j’ai rencontré, comme vous, de nombreux étudiants en médecine, dont un grand nombre ne connaissaient pas le CESP. Cet amendement a donc pour objectif de renforcer dès le deuxième cycle l’information des étudiants sur ce dispositif, afin que celui-ci fonctionne mieux. Nous avons le savoir-faire, encore faut-il le faire savoir.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable, car cette mesure ne relève pas du domaine législatif. Il me semble cependant très important d’insister sur ce point, car de nombreux étudiants nous ont dit qu’ils manquaient d’informations et de connaissances sur ce dispositif qui, lorsqu’ils y recourent, les ravit. Avis favorable.
Mme Agnès Buzyn. Même avis. Je tiens aussi à vous rassurer, monsieur le député : plusieurs ARS ont mis en place des dispositifs destinés à faire connaître le CESP. On trouve ainsi à Nancy un référent de l’ARS au sein de l’université, chargé de faire connaître le CESP et d’accompagner les étudiants qui s’engagent dans ce cadre. Un nombre croissant de dispositifs existent dans les facultés, notamment dans le cadre des associations étudiantes, pour expliquer ce mécanisme – c’est, du reste, la raison qui explique sa montée en puissance et son accélération.
M. Anthony Cellier (LAREM). Je vous remercie de cette réponse, madame la ministre. Il s’agit d’un très bon dispositif et j’insiste sur le fait qu’il importe de le faire savoir, car il faut absolument qu’il fonctionne encore mieux. Je retire néanmoins mon amendement, au bénéfice de cet engagement.
(L’amendement no 1853 est retiré.)
M. le président (LR). La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement no 1735.
(L’amendement no 1735, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Ludovic Pajot, pour soutenir l’amendement no 904.
M. Ludovic Pajot (NI). Compte tenu du nombre d’étudiants français en médecine et de leur fort potentiel, il ne semble pas opportun d’étendre le dispositif du contrat d’engagement de service public aux praticiens à diplôme étranger hors Union européenne. (Exclamations sur les bancs du groupe GDR.) Cet amendement tend donc à supprimer l’alinéa 28 de l’article.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable, car l’article 21 revoit les conditions d’autorisation d’exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne. Dès lors, je ne vois pas pourquoi ces praticiens ne pourraient pas accéder au CESP.
(L’amendement no 904, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 4, amendé, est adopté.)
Après l’article 4
M. le président (LR). La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 734, portant article additionnel après l’article 4.
M. Yannick Favennec Becot (LT). Le projet de loi va dans le bon sens, en permettant le recours à des médecins en qualité de remplaçants ou d’adjoints dans les zones sous-dotées. Cependant, le groupe Libertés et territoires propose d’aller plus loin en créant un statut de « médecin volant » (Souriressur quelques bancs du groupe LR) qui permettrait à des médecins thésés de venir ponctuellement en appui à d’autres médecins, en particulier à ceux qui sont installés en zone sous-dense, en qualité de travailleurs non salariés.Ces médecins complémentaires et volants bénéficieraient d’un statut propre qui ne se confondrait ni avec celui des médecins remplaçants, puisque les médecins qu’ils viendraient épauler n’auraient pas à cesser leur activité, ni avec celui des médecins adjoints, puisque les médecins venant en renfort exerceraient pour leur propre compte, sans utiliser les feuilles de soins du médecin installé et sans rétrocession d’honoraires, en qualité de travailleurs non salariés.Pour les médecins volants, ce statut aurait l’avantage de limiter le poids des charges sociales, de les soumettre à un régime d’assurance-maladie aligné sur celui des salariés et de leur ouvrir la possibilité de se constituer une protection complémentaire, notamment au titre de la retraite et de la prévoyance.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Nous aurons l’occasion, à l’article suivant, de parler de l’extension du statut de médecin adjoint, qui me paraît plus efficace.
Mme Agnès Buzyn. Il existe déjà beaucoup de statuts – vous les avez signalés – ; nous n’allons donc pas en créer un supplémentaire. De plus, je n’arrive pas à comprendre ce qui empêcherait aujourd’hui un médecin de venir en aider un autre avec un statut propre et une autorisation du conseil départemental de l’ordre.
Mme Agnès Buzyn. Cela ne nécessite pas d’avoir un statut : un médecin peut s’installer pour trois mois, pour six mois, puis repartir, sans avoir besoin d’un statut particulier pour s’installer. Rien n’empêche aujourd’hui de pratiquer ainsi. Avis défavorable.
(L’amendement no 734 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement no 323.
Mme Marine Brenier (LR). Le présent amendement a pour objet de permettre au médecin adjoint d’être également propharmacien lorsque le médecin dont il dépend l’est également. Cela ne concerne actuellement qu’une centaine de personnes sur le territoire national mais cela peut présenter un véritable intérêt dans les zones de désertification médicale.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Cet amendement est déjà satisfait ; avis défavorable.
(L’amendement no 323, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 5
M. le président (LR). La parole est à Mme Isabelle Valentin.
Mme Isabelle Valentin (LR). Cet article traite d’un sujet fondamental : le recours au statut des médecins adjoints, notamment dans les zones connaissant d’importants flux saisonniers de population. Ce problème d’accès aux soins lors des flux saisonniers est d’autant plus important dans les zones rurales et de montagne, où les déserts médicaux se multiplient et les carences en offre de soins deviennent insoutenables. Certaines communes voient le nombre de leurs habitants décupler lors de la saison touristique. Ces nouveaux arrivants sont très souvent des urbains habitués à accéder facilement aux soins. Or l’offre de soins dans ces communes est insuffisante pour répondre aux besoins de l’ensemble des habitants en période d’affluence. Dès lors, étendre le dispositif du médecin adjoint peut effectivement permettre de faire face à ces flux saisonniers ou exceptionnels de population.Il faudra toutefois rester vigilants sur deux points principaux. Tout d’abord, l’exercice médical du médecin adjoint ne devra pas conduire à une médecine low cost pour nos concitoyens vivant dans les déserts médicaux et les zones rurales. Il faudra donc encadrer ce jeune médecin, dans son intérêt et dans celui des patients. Ensuite, et c’est probablement le point de vigilance le plus important, il faudra veiller à ce que les zones couvertes par le médecin adjoint en aient véritablement besoin. N’oublions pas que les médecins adjoints sont étudiants : ayant encore besoin de temps pour leurs études, ils seront donc un peu moins disponibles. Il paraît important aussi d’ouvrir ce statut aux médecins du secteur privé : arrêtons d’opposer ces deux secteurs, qui sont en réalité très complémentaires.
M. Guillaume Garot (SOC). J’aimerais, puisque nous entamons cette discussion, poser la question de la répartition des médecins et des moyens que nous nous donnons pour lutter contre la désertification médicale. Celle-ci est un angle mort du grand débat national. La question de l’accès à la santé n’a pas été retenue par le Président de la République comme sujet de débat durant ces trois mois. Et pourtant, si l’on étudie attentivement ce que les Français ont écrit dans les cahiers de doléances – j’en ai ouvert un dans ma permanence –, la question de l’accès aux soins, de la présence médicale revient de façon constante. Mme la ministre nous dit que, contre la désertification médicale, nous allons continuer les politiques d’incitation ; or ces politiques sont appliquées depuis des années.Elle nous dit aussi : « Surtout, ne nous engageons dans des politiques de régulation parce que vous allez décourager la médecine générale. » Il faut apporter quelques éléments de réponse sur ce point. Tout d’abord, sur tous les bancs, des députés proposent divers dispositifs pour une plus grande régulation ou, tout simplement, pour une régulation de l’installation des médecins. Cette régulation vise l’ensemble des spécialités et pas simplement la médecine générale. Les inégalités d’accès aux soins sont évidemment criantes en médecine générale mais elles le sont encore davantage pour les spécialités. Je donnerai quelques chiffres : l’écart entre le département le mieux doté et le département le moins bien doté va de 1 à 2,2 en médecine générale ; pour les pédiatres, il va de 1 à 24 ; pour les ophtalmologues, il va de 1 à 23. La question de l’accès aux soins et de la régulation se pose bien pour l’ensemble des spécialités.Je veux ajouter un autre argument : je n’ai toujours pas compris pourquoi la régulation de l’installation vaudrait pour les kinésithérapeutes, pour les infirmières – profession libérale ! –, pour les pharmaciens, mais pas pour les médecins.
M. Guillaume Garot (SOC). Il faudra bien que l’on nous explique pourquoi la régulation ne pourrait pas valoir pour les médecins : c’est une question de fond à laquelle il faudra répondre.J’ajoute, sans vouloir être trop long, que la question fondamentale posée à la représentation nationale est celle du contrat entre la nation et ses médecins. Si l’on y réfléchit bien, la nation prend en charge la formation des médecins ; à travers l’assurance maladie, elle garantit les revenus des médecins. Alors qu’y a-t-il de scandaleux...
M. le président (LR). Tout est intéressant et nous aurons l’occasion d’y revenir !
M. Guillaume Garot (SOC). Qu’y a-t-il de scandaleux à demander aux médecins de travailler avec nous à une meilleure régulation de l’installation sur tout le territoire national ? (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et GDR. – M. Yannick Favennec Becot applaudit également.)
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Claude Bouchet.
M. Jean-Claude Bouchet (LR). Mon intervention porte sur le zonage ; nous proposerons après l’article 5 bis des amendements sur la concertation avec les collectivités territoriales. Madame la ministre, vous allez créer le buzz, si j’ose dire, dès samedi matin. En effet, samedi prochain, André Rousset, 68 ans, maire de Lauris, dans ma circonscription du Vaucluse, partira de sa commune pour rejoindre votre ministère à Paris – je vous l’annonce. Il parcourra 760 kilomètres en petite foulée pour se faire entendre et protester contre la fermeture annoncée de l’hôpital de Roquefraîche. L’exaspération est à son comble au sein de la population alors que, selon une étude du service de soins de suite et de réadaptation – SSR –, des solutions existent : ainsi, le coût d’une réhabilitation et d’une mise aux normes ne dépasserait pas celui d’une démolition et d’une décontamination du site, lesquelles présenteraient en outre des risques élevés d’abandon du site.Cet hôpital est la seule structure régionale de réadaptation pneumologique. De plus, elle se préparait à accueillir un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – EHPAD. Comment pouvez-vous déclarer, madame la ministre, que vous voulez « tout faire pour répondre à l’angoisse de la désertification médicale », que vous vous êtes « engagée à associer pleinement les parlementaires, et cet engagement sera tenu », et que vous souhaitez renforcer la place faite aux élus en amont des décisions ? En effet, non seulement vous ne répondez pas à nos multiples sollicitations – celles du maire, qui vous a interpellée deux fois, notamment lors du dernier congrès de l’Association des maires de France à Paris, et les miennes, puisque je vous ai écrit le 20 janvier dernier et que je n’ai toujours pas reçu de réponse –, mais vous prévoyez cette fermeture, en dépit de vos promesses.Au moment où est débattu dans cet hémicycle votre projet de loi visant à réformer notre système de santé, l’occasion m’est donc donnée de vous demander clairement ce que vous envisagez pour l’hôpital de Roquefraîche. Il est vital d’associer les élus du territoire aux décisions majeures pour nos populations !
M. le président (LR). Nous en arrivons à l’examen des amendements.La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 736.
Mme Jeanine Dubié (LT). Le présent amendement vise à substituer un régime déclaratif au régime d’autorisation pour l’exercice en qualité de médecin adjoint ou remplaçant en vigueur aujourd’hui. En effet, nous saluons la possibilité de recourir à des médecins exerçant en qualité d’adjoint ou de remplaçant dans les zones sous-dotées et non plus seulement en cas d’afflux exceptionnel de population. C’est un progrès, certes, mais nous souhaitons aller plus loin en facilitant l’exercice du médecin adjoint.Nous constatons aujourd’hui un recul de l’exercice libéral, en même temps qu’une progression du remplacement. En effet, les deux tiers des nouveaux médecins libéraux exercent en tant que remplaçants ; or l’exercice en qualité d’adjoint ou de remplaçant est strictement encadré et nécessitera une autorisation du conseil départemental de l’ordre ou de l’agence régionale de santé si ce projet de loi est adopté. Nous proposons donc, pour faciliter les choses, de substituer un régime déclaratif au régime d’autorisation pour pouvoir exercer en qualité de médecin adjoint ou remplaçant.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avec votre amendement, vous entendez simplifier le recours au remplacement et à l’adjuvat. Cependant, le conseil de l’ordre ne pourra plus opérer les vérifications d’usage avant la prise de poste, notamment pour les étudiants susceptibles d’exercer. Il paraît difficile d’accepter cet amendement ; avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Je comprends le souhait de Mme la députée, à savoir simplifier au maximum pour accélérer les procédures. Celles-ci peuvent se faire dans la journée mais cela nécessite quand même le contrôle de l’état des diplômes et de l’avancement dans leurs études de ces médecins. De plus, certains soulignaient les risques potentiels de favoriser des adjuvats dans des zones qui ne seraient pas sous-denses. Cette procédure permet quand même de vérifier que l’adjuvat est bien réservé à des zones qui en ont vraiment besoin. Elle consiste donc à contrôler les diplômes et à vérifier que la zone répond bien à un besoin particulier. Il me semble nécessaire de maintenir l’autorisation même si, je suis d’accord avec vous, elle doit être donnée extrêmement rapidement.
(L’amendement no 736 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 1709.
Mme Isabelle Valentin (LR). Le présent amendement vise à donner des moyens supplémentaires à la médecine scolaire. L’éducation nationale manque cruellement de médecins scolaires, notamment dans les départements ruraux. Les postes sont définis par rapport au nombre d’enfants, ce qui est une profonde erreur. Si, en métropole, le nombre d’élèves peut être un bon critère, dans les départements ruraux, les distances et le nombre de kilomètres pénalisent nos territoires. Ainsi, en Haute-Loire, il faut deux heures trente pour traverser le département, lequel ne compte qu’un poste et demi de médecin scolaire !
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable car l’article 5 a pour objet les médecins adjoints. La médecine scolaire est un vrai sujet, j’en suis d’accord – je dois moi-même rendre un rapport avant vendredi sur le parcours santé, accueil et éducation des enfants de 0 à 6 ans. Cela n’a toutefois pas de rapport avec l’article 5 de ce texte. Avis défavorable.
(L’amendement no 1709, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 420, 708 et 985, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 420 et 708 sont identiques.La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement no 420.
M. le président (LR). L’amendement no 708 est défendu.La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement no 985.
M. Julien Dive (LR). Il s’agit d’un amendement d’appel, voire de provocation. Je le retirerai après mon intervention mais je souhaite tout d’abord vous faire réagir sur ce sujet, madame la ministre. Je veux vous alerter sur la situation des intérimaires, que nous n’avons pas encore traitée depuis le début de l’examen de ce projet de loi. Les intérimaires sont par essence des remplaçants.Je sais que vous avez pris un certain nombre de décisions, notamment le décret du 24 novembre 2017 plafonnant de manière dégressive les rémunérations des intérimaires. Un rapport parlementaire publié il y a quelques années estimait la facture à 500 millions d’euros pour rémunérer des personnes que certains dans la profession appellent des « mercenaires », intervenant dans des hôpitaux parfois en plan de retour à l’équilibre et qui, dans une situation aussi complexe, n’ont d’autre choix que de recourir à ce type d’intérimaires.Je souhaite, par le biais de cet amendement, vous faire réagir, madame la ministre, parce que même si vous avez pris un décret et qu’il existe une tendance à mettre de l’ordre dans cette forme de contrats, ou du moins dans les dérives financières qu’ils entraînent, il y a matière à aller beaucoup plus loin ; c’est pourquoi je trouve intelligent de limiter dans le temps le recours aux contrats intérimaires.
Mme Agnès Buzyn. Je pense que vous attendez une réponse de ma part puisqu’il s’agit d’un amendement d’appel.Limiter la possibilité de remplacement au-delà de trois ans empêcherait les médecins de se remplacer les uns les autres en période estivale, par exemple. Ce n’est donc pas la bonne formule.C’est la raison pour laquelle nous souhaitons que la gestion des ressources humaines puisse être mutualisée au sein des groupements hospitaliers de territoire – GHT – pour éviter que les intérimaires, profitant des difficultés à recruter, ne fassent monter les prix en mettant en concurrence les hôpitaux au sein d’un même GHT. La mutualisation de la gestion des ressources humaines permettra de limiter le recours aux intérimaires. Partout où elle a été mise en place, elle a eu cet effet et c’est pourquoi nous souhaitons la développer. C’est ce que nous vous proposerons au travers de l’article relatif aux GHT.
M. le président (LR). L’avis est donc défavorable sur l’ensemble des amendements. Est-ce bien cela ?
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Je suis plutôt opposée à la mutualisation de la gestion au sein des GHT. Je crains en effet qu’en cas de pénurie de médecins – je le sais d’expérience et c’est pourquoi j’en parle –, elle ne se fasse au détriment de l’hôpital le moins important et que l’hôpital pivot puise dans les réserves des autres hôpitaux.
M. Sébastien Jumel (GDR). Ma modeste expérience m’a appris que la concurrence dans le recours aux intérimaires n’a pas lieu au sein d’un GHT mais entre les GHT. La mutualisation dont vous parlez ne me semble donc pas susceptible de régler le problème.La seule solution serait d’accroître les moyens des hôpitaux. Les difficultés financières des hôpitaux, leurs déficits cumulés, qui ne sont pas résolus par la loi de financement de la sécurité sociale, font peser sur leurs moyens des tensions qui rendent impossibles des recrutements pérennes, favorisant le recours aux intérimaires avec ses effets pervers, notamment le surcoût. C’est cela qu’il faut régler.La concurrence entre le GHT de Dieppe et le CHU de Rouen en matière d’attractivité médicale tourne toujours au bénéfice de la métropole. Je me permets de rappeler que l’affectation d’assistants spécialistes régionaux – ASR –, est un des leviers dont dispose la ministre de la santé et les ARS en matière de démographie médicale. Or force est de constater que les ASR sont affectés dans les établissements où on en a le moins besoin, même quand la décision relève des ARS, alors qu’ils devraient l’être aux hôpitaux des villes moyennes, qui en ont le plus besoin.Il y a donc des solutions, qu’elles soient financières ou d’aménagement des territoires de santé, à condition que le volontarisme politique soit au rendez-vous.
M. Jean-Pierre Door (LR). Les établissements privés sont parfois obligés, eux aussi, comme les hôpitaux, de faire appel dans certaines spécialités à des intérimaires sans lesquels ils ne pourraient pas maintenir leur activité – je pense en particulier aux anesthésistes. La question qui se pose est celle du niveau de rémunération de ces professionnels de santé. Aujourd’hui, les directeurs d’établissement, qu’il s’agisse de cliniques ou d’hôpitaux, nous disent qu’ils sont obligés de recourir à ce qu’on appelle des « mercenaires » – le mot n’est peut-être pas le bon mais le problème existe.
(Les amendements identiques nos 420 et 708 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 985 est retiré.)
M. le président (LR). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 450.
M. Thibault Bazin (LR). Mes collègues Gilles Lurton, Jean-Carles Grelier, Isabelle Valentin et moi-même soutenons pleinement cet amendement de Vincent Rolland, qui vise à inclure les collectivités territoriales dans la définition des zones caractérisées par des difficultés dans l’accès aux soins. Il est en effet indéniable que les élus locaux sont au fait de ces problématiques et sont à même de faire remonter les informations nécessaires.Madame la ministre, vous avez dit devant la commission que vous ne connaissiez pas d’élu qui dise qu’il ne manque pas de médecins. C’est vrai mais si la loi fait obligation de les consulter, ils peuvent être à même de comprendre pourquoi leur territoire est inclus ou non dans un zonage décisif. Les sorties de dispositif seront d’autant mieux comprises qu’elles seront décidées en concertation avec eux. Il y a des zones qui manquent de médecins mais pas de personnels paramédicaux, notamment de kinésithérapeutes, ou l’inverse. On doit pouvoir leur en faire comprendre les raisons à partir de critères définis en concertation avec eux. Il serait important que vous révisiez la position que vous avez développée en commission, madame la ministre.