« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2018-2019 · 15e législature · compte rendu complet
Séance du 19 mars 2019 (1e séance)
Présidence de M. Richard Ferrand
Article 1er(suite)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 337 et 1652.L’amendement no 1652 de M. Joël Aviragnet est défendu.La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 337.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Il vise à faire participer les patients à la formation des étudiants. Il est très important de prendre en compte l’expérience du patient dans la formation pour améliorer les compétences liées à l’empathie et à la compréhension de ces étudiants. Quelques expérimentations sont menées en France, notamment à Paris 13, en troisième cycle. Il est important, dans la préparation de cette loi, d’intégrer les patients à la formation.
Mme Frédérique Vidal. Nous sommes favorables à l’implication des patients dans la formation. Cela contribue à la mise en œuvre d’un des engagements du plan « ma santé 2022 » et à faire vivre, dès l’étape de la formation, une forme de démocratie sanitaire. Cette implication du patient trouve sa place dans l’ensemble du cursus et notamment dans la phase de professionnalisation. Au-delà des parcours de formation antérieurs dont traite cet article, l’amendement que nous examinerons après l’article 2 vise à favoriser la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques des études de médecine dans leur ensemble. Je vous propose donc de retirer ces amendements, dont l’intention sera plus que satisfaite par l’amendement après l’article 2.
(L’amendement no 337 est retiré.)
M. le président (LAREM). Monsieur Aviragnet, retirez-vous également votre amendement ?
M. le président (LAREM). La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement no 197.
M. Sébastien Leclerc (LR). Peut-être, comme nous, avez-vous des petits soucis informatiques avec votre tablette, récurrents depuis hier ? C’est très désagréable ! C’est sûrement plus économique que le papier mais pas très efficace quand vous utilisez votre tablette pour présenter un amendement.Il s’agit d’un amendement rédactionnel, visant à rendre plus élégante et plus intelligible la formulation de l’alinéa 17. Il est ainsi proposé de substituer aux mots « les titulaires d’un diplôme étranger en santé » les mots « les titulaires d’un diplôme en santé validé à l’étranger. »
Mme Frédérique Vidal. Cette correction rédactionnelle est tout à fait utile. Avis favorable. (« Bravo ! » sur les bancs du groupe LR.)
(L’amendement no 197 est adopté.) (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement no 813.
M. Didier Martin (LAREM). Je ne sais pas si je bénéficierai de la même mansuétude mais l’objectif est le même. Cette précision apportée à l’alinéa 17 a pour objet de permettre l’exercice autonome, en France, à des professionnels qualifiés titulaires d’un diplôme étranger de plein exercice licite et effectif dans le pays de délivrance.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Vous vous méprenez sur le sens de l’alinéa que vous entendez compléter. Il s’agit de permettre aux étudiants ayant obtenu un diplôme dans un pays hors de l’Union européenne d’exercer. Je vous rappelle que nous discutons de l’accès au premier cycle des études de santé. Les titres produits sont vérifiés, comme ils le sont d’ailleurs pour tous les autres étudiants français et européens. Le caractère licite et effectif du diplôme obtenu pourra ainsi leur être appliqué ; cela s’appellerait sinon une discrimination. Avis défavorable.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement no 1512 rectifié.
Mme Émilie Bonnivard (LR). Actuellement, la formation universitaire des médecins est réalisée majoritairement par des universitaires hospitaliers. Les étudiants peuvent donc avoir tendance à voir dans ce modèle celui de leur carrière à venir, c’est-à-dire une carrière plutôt orientée vers le milieu hospitalier et vers des spécialités. Si la levée du numerus clausus est positive, encore faut-il que l’on encourage les étudiants à se diriger non seulement vers la médecine hospitalière spécialisée, mais aussi vers la médecine généraliste de ville. Il est donc essentiel que, dès les premières années de leur formation, les étudiants en médecine reçoivent un enseignement prodigué par des médecins généralistes. L’enjeu est de faire mieux connaître en amont la richesse de ce métier.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Votre amendement est satisfait : au même titre que toutes les autres spécialités, des professeurs généralistes prodiguent déjà des enseignements. L’avis est donc défavorable.
Mme Frédérique Vidal. L’objectif que les étudiants découvrent tous les modes d’exercice au cours des formations, non seulement pratiques mais aussi théoriques, qui leur sont dispensées, figure dans l’article L. 632-1 du code de l’éducation : l’intervention au cours de ces formations de médecins généralistes leur permet de transmettre les connaissances relatives à leur exercice et aux étudiants de s’en faire une idée.De façon générale, il ne me semble pas souhaitable que la loi fixe le contenu des enseignements. Celui-ci doit pouvoir évoluer et la voie réglementaire offre la souplesse suffisante pour l’adapter. De plus, un amendement portant article additionnel après l’article 2 permettra de préciser ce point. Je vous demanderai donc de retirer votre amendement, sinon l’avis sera défavorable.
(L’amendement no 1512 rectifié est retiré.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2047.
Mme Frédérique Vidal. Le présent amendement vise à étendre le champ de l’expérimentation adoptée en commission des affaires sociales, à l’initiative de votre rapporteure Stéphanie Rist. L’introduction d’une plus grande transversalité dans la formation des professionnels de santé est un levier essentiel pour leur permettre, dans le cadre de leur exercice, de mieux coopérer entre eux dans la prise en charge du patient et la relation avec ses proches. C’est un objectif central de la transformation du système de santé.Actuellement, les formations médicales et paramédicales sont construites en tuyaux d’orgue et l’état de la réglementation ne permet pas de faire évoluer facilement les maquettes de formation pour développer les transversalités et créer des temps d’enseignements communs. Les expériences de formations interprofessionnelles qui existent, notamment dans le cadre du service sanitaire, confirment le très grand intérêt qu’y trouvent les étudiants.C’est pourquoi le Gouvernement propose de porter la durée de l’expérimentation à six ans et de l’étendre à toutes les régions où elle peut être mise en œuvre. Le développement d’une culture commune et la reconnaissance des différents métiers seront ainsi favorisés au terme des études au profit d’une meilleure coordination entre tous les professionnels de santé.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je suis ravie de cet amendement, qui étend une disposition relative au tronc commun aux différentes professions de santé, adoptée par la commission à mon initiative. Il s’agit d’une avancée très importante pour nos futurs étudiants. Il est aujourd’hui demandé aux professionnels de santé de travailler ensemble : s’ils apprennent à le faire dès le début de leur formation, ils coopéreront bien plus efficacement entre eux par la suite. L’avis est donc favorable.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door (LR). Vous serez donc ravie, madame la rapporteure, d’apprendre que nous voterons cet amendement important, en ce qu’il favorise les coopérations interprofessionnelles dès la formation. Cela permettra aux étudiants des différentes disciplines de se découvrir plutôt que de s’ignorer pendant de nombreuses années.
(L’amendement no 2047 est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 5.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Dans le même esprit que l’amendement du Gouvernement et celui de la rapporteure, cet amendement vise à modifier l’article L. 632-1 du code de l’éducation de manière à favoriser l’« interprofessionnalité » dès les bancs de l’université, au travers de l’établissement d’un socle commun dans un souci de diversification des profils. Cela permettrait, là encore, aux futurs professionnels de santé d’échanger leurs expériences, de se connaître et de partager une base de savoirs communs, de sorte qu’ils seront prêts demain à travailler en interprofessionnalité. Je veux le répéter ici : autant nous sommes défavorables à toute coercition à l’égard des professionnels de santé, autant nous sommes favorables, autant qu’il est possible, à l’accroissement et à l’optimisation des compétences des différents professionnels de nos territoires.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Votre amendement me semble satisfait par l’amendement no 2047 du Gouvernement. Je vous demande donc de le retirer, sinon l’avis sera défavorable.
Mme Frédérique Vidal. L’article L. 632-1 détermine les conditions d’organisation des seules études médicales. Or votre amendement semble poser le principe que la formation des futurs médecins pourra être organisée par des UFR d’autres disciplines. Si l’objectif de développer la transversalité dans le cadre de la formation est très largement partagé, il nous paraît toutefois difficile d’autoriser un UFR d’odontologie, par exemple, à former des médecins. Il est toujours possible que ces études soient organisées au sein d’UFR de santé, mais modifier l’article L. 632-1 comme vous le proposez reviendrait à confier l’organisation des études médicales à d’autres UFR. C’est pourquoi nous sommes défavorables à cet amendement.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Je me permets de vous dire, madame la ministre, que je ne comprends pas votre argumentation, vous qui ne cessez de vanter le tronc commun et le rapprochement des disciplines au moins pendant les trois premières années d’études supérieures. C’est précisément ce que ne permet pas le code de l’éducation. Par votre amendement, avec le soutien de la rapporteure, vous nous imposez quelque chose que le code de l’éducation n’autorise pas à ce jour.Il ne s’agit pas de mélanger les genres et les formations au-delà de la troisième année, ni de confondre les étudiants d’ontologie, de maïeutique, de pharmacie avec les étudiants en médecine : il s’agit simplement de faire en sorte que le code de l’éducation autorise le tronc commun pendant les trois premières années, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.
(L’amendement no 5 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de sept amendements identiques, nos 45, 121, 502, 1185, 1321, 1897 et 1915.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 45.
M. Bernard Perrut (LR). Les unités régionales de professionnels de santé – URPS – doivent être associées, comme les universités et les collectivités territoriales, à l’analyse des besoins et de l’offre en matière de formation des professionnels des secteurs sanitaire et médico-social. Je rappelle que les médecins libéraux installés participent à la formation des médecins par leur engagement dans la prise en charge de stagiaires dès le deuxième cycle.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement no 121.
M. Vincent Descoeur (LR). J’ajouterai seulement que proposer que les professionnels de santé soient étroitement associés à la définition de l’offre de formation est de bon sens.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement no 502.
Mme Nadia Ramassamy (LR). Je partage l’avis de mes collègues : les URPS doivent être associées, comme les universités et les collectivités territoriales, à l’analyse des besoins et de l’offre de formation.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1185.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Marie-France Lorho, pour soutenir l’amendement no 1321.
Mme Marie-France Lorho (NI). Je pense, comme mes collègues, que les URPS doivent être associées à cette analyse. En effet, l’investissement des médecins libéraux dans la formation des jeunes médecins et des étudiants me semble fondamental du point de vue de l’attractivité de la profession, de la lutte contre les déserts médicaux et des problématiques multiples qui y sont liées.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Morel-À-L’Huissier, pour soutenir l’amendement no 1897.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 1915.
M. Thibault Bazin (LR). Vous voulez aujourd’hui, madame la ministre, améliorer la formation de nos futurs soignants, pour que notre système de santé s’en sorte mieux. La France présente la particularité que cette formation se fait sur le terrain, et c’est tant mieux. Nous souhaitons qu’elle se fasse davantage auprès des médecins libéraux, ce qui permettra de les remplacer plus aisément.Dans cette perspective, il paraît indispensable de les associer à la définition des besoins et de l’offre future, au travers de l’outil formidable que constituent les URPS. Cet argumentaire doit finir de vous convaincre d’être favorable à cet amendement !
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Nous avons déjà eu ce débat hier sur l’opportunité d’associer les URPS à la définition des besoins des territoires. Je rappelle que les professionnels sont représentés au sein des conférences régionales de la santé et de l’autonomie – CRSA –, auprès des collectivités et des associations. Il ne me semble donc pas intéressant d’introduire la disposition que vous proposez. Avis défavorable.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme Agnès Buzyn. Nous sommes exactement dans le même débat qu’hier. La question est de savoir si la CRSA est le meilleur organe de démocratie sanitaire pour définir, aux côtés de l’ARS et de l’université, les besoins en matière de formation notamment. Ou bien faut-il que chaque professionnel, via les URPS, les fédérations hospitalières, les associations de malades ou les élus, soit consulté à titre individuel ? Je rappelle que les URPS siègent au sein des CRSA et des comités régionaux de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé – ONDPS : ils y ont un collège et y rendent des avis. À ce titre, ils participent à la discussion générale entre toutes les parties prenantes au sein de la CRSA : cela me semble beaucoup plus utile pour les ARS et l’université que ne le seraient les avis individuels des uns et des autres.Je continue donc d’être défavorable à cette disposition.
(Les amendements identiques nos 45,121, 502, 1185, 1321, 1897 et 1915 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Maud Petit, pour soutenir l’amendement no 1997.
Mme Maud Petit (MODEM). Le présent amendement vise à intégrer au programme de la première année de médecine des maladies méconnues comme l’endométriose et la maladie de Lyme, ce qui signifie que la plupart des médecins généralistes n’ont pas reçu de formation initiale ni, plus tard, spécialisée, sur ces pathologies. Ces lacunes du contenu pédagogique de la formation médicale ont des répercussions directes sur les patients.Ainsi l’association Endofrance estime que l’endométriose fait l’objet de retards de diagnostic de l’ordre de sept à neuf ans, entraînant une prise en charge bien trop tardive. La pénurie de gynécologues médicaux – leur nombre passera en 2019 sous la barre de 1 000 pour 28 millions de femmes – n’arrange en rien ces retards de diagnostic. Pourriez-vous, madame la ministre, nous instruire des évolutions dans ce domaine ?Quant à la maladie de Lyme, elle touche chaque année 27 000 personnes en France et les difficultés de dépistage sont telles que certains patients partent à l’étranger pour obtenir un diagnostic. Il est donc urgent de trouver des solutions face à la détresse et à la souffrance engendrées par ces difficultés d’accompagnement. Le renforcement de la formation des médecins en la matière en est une et c’est celle que cet amendement vous propose.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je vois dans votre amendement un amendement d’appel, puisqu’il tend à autoriser les ARS à intervenir dans le contenu de la formation des médecins, ce qui n’est pas leur rôle. Je vous demanderai donc de le retirer, faute de quoi l’avis sera défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Je comprends tout à fait l’attention portée à ces maladies, qui nécessitent une meilleure information des professionnels de santé : elles doivent donc figurer dans leur formation. Le premier cycle n’est clairement pas le bon cycle : ce serait plutôt le deuxième, voire le troisième, celui de l’approfondissement des connaissances.Je vous rappelle que ces deux maladies font l’objet de plans d’action. J’ai lancé celui sur l’endométriose, le 8 mars dernier, m’engageant à ce que son étude fasse partie du socle de connaissances du deuxième cycle. Je ne pense pas que la loi doive prévoir que telle ou telle pathologie particulière fasse l’objet d’une formation spécifique, puisque le problème risque de se poser dans quelques années pour une autre maladie émergente.Je considère, moi aussi, qu’il s’agit d’un amendement d’appel. Nous l’entendons et nous prenons des mesures pour mieux faire connaître ces maladies. Je vous propose donc de le retirer, sinon l’avis sera défavorable.
M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 46, 137 et 1186.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 46.
M. Bernard Perrut (LR). Cet article 1er réécrit entièrement l’article L. 631-1 du code de l’éducation et modifie le mode d’accès aux études médicales. Il est primordial que le calendrier des réformes soit cohérent, sous peine de mettre en place des dispositifs d’accès aux études qui devront être amendés l’année suivante pour tenir compte de la réforme du lycée et du baccalauréat. C’est pourquoi, à la fin de l’alinéa 32, nous proposons de substituer à l’année 2020 l’année 2021.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement no 137.
M. le président (LAREM). Sur l’article 1er, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1186.
M. Jean-Pierre Door (LR). Nous sommes en train de rénover le premier et le deuxième cycles d’études médicales, alors que le troisième est en chantier – rien n’est encore fait – et que la réforme du bac, quant à elle, est à peine mise en œuvre. Comme nous sommes confrontés à des difficultés de calendrier, nous proposons un report de cette réforme d’une année, de 2020 à 2021, pour que tout soit en ordre de marche.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Les auditions ont montré la nécessité de découpler les réformes du premier cycle et du mode d’accès au troisième. Il nous semble important d’inscrire l’arrêt de ce gâchis qu’est la PACES – première année commune aux études de santé – dès 2020. Avis défavorable de la commission.
Mme Frédérique Vidal. La diversification des parcours d’accès pour les études de médecine, de maïeutique, d’odontologie ou de pharmacie et la réforme du bac poursuivent des objectifs communs, dont cette diversification des parcours et la reconnaissance qu’il existe plusieurs manières d’être un excellent lycéen ou étudiant.Démontrer, dès 2020, qu’un bachelier ayant plutôt des compétences dites littéraires peut trouver une voie d’accès aux études médicales favorisera l’appropriation par les lycéens et leurs familles de la réforme du bac et évitera la tentation de reproduire le schéma des filières telles qu’elles sont organisées aujourd’hui.Le Gouvernement est donc défavorable au report à 2021 de la réforme supprimant le numerus clausus et la PACES.
M. Gilles Lurton (LR). Le précédent amendement ayant été retiré, je n’ai pas pu prendre la parole tout à l’heure. J’aurais pu faire un rappel un règlement mais, voulant vous être agréable, monsieur le président, je ne l’ai pas fait.
M. Gilles Lurton (LR). Il y a toutefois quelque chose que je ne comprends pas dans la manière dont nous travaillons : nous sommes plusieurs à avoir déposé des amendements, notamment sur la maladie de Lyme – sur quoi un excellent rapport a été rédigé lors de la dernière législature, auquel j’ai eu l’honneur de contribuer : or tous nos amendements – cela a été signalé hier – ont été déclarés irrecevables sous le prétexte qu’ils ne sont pas en lien avec le texte. J’ai donc du mal à comprendre que certains soient recevables et que d’autres ne le soient pas.
M. Gilles Lurton (LR). Je suis très content que le vôtre l’ait été, madame Petit, et je ne me prononcerai certainement pas contre, mais qu’il ne soit pas possible de parler de ce type de maladies dans un texte sur la santé me pose un problème très important.
(Les amendements identiques nos 46, 137 et 1186 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement no 198.
M. Sébastien Leclerc (LR). Cet amendement vise à compléter la dernière phrase de l’alinéa 34 : « Le rapport transmis en 2023 présente en outre une analyse de la réussite des étudiants à l’issue de leur premier cycle », par les mots : « ainsi que leurs motivations professionnelles ».En effet, la réussite de l’objectif visant à augmenter le nombre d’étudiants en médecine passera également par une meilleure adéquation entre l’organisation du système universitaire et l’aspiration des étudiants.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Ce texte soulignant l’importance du projet professionnel des étudiants, cet amendement me semble satisfait. Avis défavorable.
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 89 Nombre de suffrages exprimés 78 Majorité absolue 40 Pour l’adoption 74 Contre 4
(L’article 1er, amendé, est adopté.)
(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
Article 2
M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, inscrit sur l’article.
M. Paul-André Colombani (LT). Cet article vise à rendre plus pragmatique et plus opérationnel le passage du second au troisième cycle des études de médecine. La suppression des épreuves classantes nationales va dans le bon sens, car elle permet de mieux prendre en compte la dimension territoriale du projet de chaque étudiant ainsi que de son parcours.J’appelle votre attention sur ce point, madame la ministre : il faut bien veiller à ce que tous les territoires puissent y trouver leur compte en fonction de leurs besoins respectifs. Je pense notamment à ma région, la Corse, où, en raison de l’absence de CHU, cas unique dont nous reparlerons, il n’existe pas de deuxième cycle d’études médicales.L’affectation en troisième cycle par subdivision territoriale doit donc prendre en compte ce territoire insulaire, qui n’est aujourd’hui pas représenté dans les formations de deuxième cycle, en raison, également, de l’absence d’une faculté de médecine à Corte.En attendant une solution pérenne à cette absence de CHU, je souhaiterais que le Gouvernement garantisse que des conventions suffisantes puissent être conclues entre l’université de Corse et les universités continentales. En matière de lutte contre les déserts médicaux et d’égalité dans l’accès aux soins pour les territoires insulaires et de montagne, l’autonomie des universités doit rester un atout et non pas représenter un obstacle.Enfin, cette évolution doit forcément se faire en lien avec les professionnels de santé du territoire, afin de mieux professionnaliser les cycles.C’est pourquoi il me semble que le Gouvernement devrait associer les URPS et les conseils territoriaux de l’ordre à la définition du projet et du parcours des étudiants en médecine.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door (LR). Cet article supprime les épreuves classantes nationales organisées à la fin du deuxième cycle qui, comme leur nom l’indique, reposaient essentiellement sur un classement. Vous avez reporté d’un an la réforme du troisième cycle et avez été écouté par les doyens et, nous l’avons dit, par les parlementaires.En votant cet article, nous ne parlerons plus que de feu l’ancien concours d’internat et de feu les internats régionaux, tels que ceux qui les passaient jadis les ont connus. Ces épreuves classantes nationales, qui ne sont ni un examen ni un concours, ont pour seuls objectifs de définir non seulement un ordre, dans lequel nos étudiants choisiront les postes d’internes proposés sur la liste mais, également, la région d’affectation et la future spécialité d’exercice, ce qui est tout de même très important.Des questions se posent : sur quoi reposera le classement ? Le certificat de compétence clinique, qui date de 2013, sera-t-il maintenu ? Autre problème : comment ceux qui auront suivi les deux premiers cycles hors de France intégreront-ils le futur troisième cycle ? Je rappelle que, dernièrement, l’Académie de médecine a montré que plus de 170 élèves ont passé les deux premiers cycles en Roumanie et que, autre exemple, 130 venaient d’Italie. Leur certificat de compétence clinique était « assez limite » quant à la valeur à accorder à leurs examens. Comment tout cela s’effectuera-t-il donc ? Un problème se pose donc avec la suppression des épreuves classantes nationales : comment classerez-vous les futurs internes, dont nous aurons besoin dans les hôpitaux de toutes les régions de France ?
M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Sur le principe, nous sommes favorables à une réforme du deuxième cycle des études de médecine, les modalités actuelles d’examen ne permettant pas d’apprécier, suffisamment, certaines qualités humaines que nous jugeons inhérentes à l’exercice d’une profession de santé.Les épreuves classantes que vous proposez de supprimer ont en effet trois défauts majeurs : les connaissances sont exclusivement vérifiées par des QCM, au détriment des compétences – notamment, le savoir-être ; le deuxième cycle correspond moins à une période d’assimilation des connaissances qu’à un temps de préparation aux épreuves, ce qui confère à ces années d’études un caractère un peu anxiogène, inadéquat avec un environnement d’études sain, harmonieux et efficace ; enfin, il est préférable de procéder à l’évaluation dès la cinquième année et non à la sixième.Humaniser la relation entre soignants et soignés – même si nous connaissons les qualités humaines que déploient les professionnels de santé dans notre pays –, c’est reconnaître à la composante relationnelle une importance cruciale. C’est pourquoi nous appelons de nos vœux une formation universitaire qui accorde une place prépondérante, d’une part, aux connaissances et, d’autre part, aux compétences pratiques et humaines. Il s’agit de trouver un équilibre vertueux car les unes ne sauraient se passer des autres.Nous considérons que garantir des soins de qualité, c’est privilégier le temps d’enseignement et d’assimilation, à l’inverse de l’apprentissage forcé des années préparatoires en vue des épreuves classantes.Cette réforme doit, en fait, être l’occasion de rendre ses lettres de noblesse à la médecine générale, car nous formons aujourd’hui plus de spécialistes que de généralistes, alors que c’est dans ce secteur que sont pour partie nos besoins.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul Christophe.
M. Paul Christophe (UDI-AGIR). Construire un cycle de professionnalisation plus concentré sur la pratique et moins sur la préparation au concours de l’internat a du sens, mais il convient de sortir de la logique du « tout CHU », en favorisant les centres hospitaliers de périphérie.À ce jour, nous ignorons encore ce qui remplacera l’objectivité du classement – on vient de le préciser. Nous appelons donc votre attention sur l’impact d’une différenciation des modalités d’évaluation entre les universités et, donc, sur les inégalités qui pourraient frapper certains territoires, sans doute ceux qui connaissent le plus de difficultés. La crainte est grande d’une formation à deux vitesses, avec des universités en périphérie qui rencontreraient plus de difficultés pour proposer les spécialités recherchées.Dans le même ordre d’idée, j’appelle à nouveau l’attention sur la question des stages et sur la volonté de développer une médecine de ville : il faut agir pour que les maîtres de stage aient moins de difficulté à trouver du temps afin de le consacrer, évidemment, à la médecine, et il faut également travailler avec les territoires, pour proposer aux stagiaires des parcours de vie – hébergement, accessibilité, cohérence.
M. Gilles Lurton (LR). La plus grande difficulté que nous rencontrons avec l’examen de ce texte, c’est qu’il se borne à de grandes annonces et que toutes les dispositions qui les précisent sont renvoyées soit à des décrets, soit à des ordonnances. En d’autres termes, le fond nous échappe complètement.Ce fut le cas, hier, avec votre proposition de réforme du numerus clausus et de la première année commune aux études de santé, c’est le cas, aujourd’hui, avec cet article 2, qui réforme le deuxième cycle des études médicales et supprime les épreuves classantes nationales, les fameuses ECN. En effet, actuellement, l’orientation par spécialité et par centre hospitalier universitaire de rattachement repose sur un classement établi sur la seule base du résultat obtenu par chaque étudiant aux ECN.L’article 2 propose la suppression de ces épreuves, pour faire reposer la procédure d’affectation sur un ensemble de critères associant les connaissances et les compétences des étudiants, ces derniers étant évalués dans le cadre d’épreuves plus diverses ainsi que sur leur parcours et leur projet professionnels.Si nous pensons – en tout cas, je pense – que cet article va dans le bon sens, une fois encore, il eût été préférable que le Gouvernement présente au Parlement un projet de réforme des études pleinement abouti et très clair.Enfin, pour ma part – je sais que les positions divergent dans tous les groupes à ce propos –, je souhaite que nous puissions revenir au cours de cette première lecture sur l’amendement de la majorité adopté en commission, contre l’avis du rapporteur, prévoyant pour les étudiants d’effectuer un stage en zone sous-dense. À mes yeux, il s’agit là d’une fausse bonne idée. S’il est essentiel de prévoir que les étudiants sortent des hôpitaux pour aller se former dans le cadre de la médecine de ville, ils ne doivent pas être bloqués au milieu de leurs études si, par exemple, l’offre de stage n’est pas assez importante sur le territoire.
M. Bernard Perrut (LR). Cet article prévoit la suppression des épreuves classantes nationales de fin de deuxième cycle pour faire reposer la procédure d’affectation sur un ensemble de critères associant les connaissances et les compétences des étudiants, évaluées par des épreuves plus diverses. Cette évolution est positive.Lors de l’examen en commission, l’entrée en vigueur de cet article a été repoussée d’un an. Un décret est prévu pour appliquer cette réforme. Ce calendrier est important, car certains doyens de facultés de médecine sont inquiets de la faisabilité d’une réforme systémique aussi large, imposée dans un calendrier aussi serré.Si nous sommes favorables à cette évolution, le Gouvernement ne présente pas de manière claire et aboutie l’impact de son projet, s’agissant notamment de la future méthode d’évaluation qui se fondera sur le profil des étudiants et leur parcours. De plus, quels sont les besoins du territoire ?Soyons attentifs à ne pas bloquer les étudiants en plein milieu de leurs études avec le stage obligatoire en zone sous-dense, avant tout passage en troisième cycle, introduit par amendement en commission. Les offres de stages ne sont pas assez importantes sur l’ensemble du territoire, et il n’est pas question de créer des déséquilibres ou des disparités entre les formations. C’est bien le projet professionnel dans son ensemble qui doit être pris en compte, dans un souci de cohérence.
Mme Anne Brugnera (LAREM). Cet article supprime les ECN, ces examens de fin de deuxième cycle qui constituent un véritable couperet pour les étudiants. Ces examens, qui peuvent souvent briser un projet construit au fil des années d’études de médecine, constituent une source de pression et de stress terrible, voire de souffrance. C’est pourquoi, avec la majorité des étudiants, nous sommes favorables à leur suppression.Le report d’un an de cette réforme a été voté en commission : c’était nécessaire pour mieux préparer cette réforme importante. Ce report a toutefois engendré de la déception chez certains étudiants, qui pensaient ne pas avoir à vivre ces fameuses ECN. Nous le comprenons parfaitement : c’est pour cette raison que nous voulons mettre fin à ces examens et que nous sommes très favorables à cet article 2.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Mme Delphine Bagarry (LAREM). Souvent, on ne parle de gâchis humain que pour la PACES, et on oublie le gâchis et la souffrance imposée aux étudiants en fin de sixième année de médecine, qui entraîne aussi beaucoup de dégâts humains et de souffrance psychique. Les étudiants nous ont souvent alertés sur les conséquences de ces ECN, qui aboutissaient à un classement et une sélection sur le fondement des seules compétences théoriques, sans prendre en compte l’empathie et les aptitudes relationnelles, qui ne sont pas évaluables par QCM. Malheureusement, cette sélection se faisait souvent au détriment des étudiants qui passaient plus de temps en stage, auprès de leurs pairs et des patients.Je salue donc cette suppression des ECN : il est possible que cette réforme des études de médecine et de la PACES facilite le travail entre confrères. Les étudiants sont dans une perpétuelle compétition, de la PACES aux ECN, laquelle induit une hiérarchie permanente. Peut-être la fin des ECN favorisera-t-elle les formations pluriprofessionnelles.
M. Laurent Furst (LR). La France forme d’excellents médecins, dont les compétences techniques sont très larges. Devenir médecin est un choix de vie qui implique des études très longues et un engagement professionnel profond. La biographie du Dr Schweitzer nous apprend qu’il fallait quatre ans pour devenir médecin à son époque : aujourd’hui, onze ans sont nécessaires pour devenir médecin généraliste.Mais la pression est de plus en plus forte sur ceux qui choisissent ce métier, et le temps que le médecin peut consacrer à ses patients de plus en plus réduit. Combien de médecins sont obligés d’aller très vite ? La dimension humaine manque de plus en plus : or elle n’est pas forcément innée. Au cours de cette formation médicale très longue, et particulièrement lors des premières années, il est essentiel de mettre l’accent sur la dimension humaine – la relation au patient et le respect de la personne –, qui doit s’apprendre. Nous devons aborder cette question dans le cadre de ce débat sur le troisième cycle.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Madame la ministre, comme je l’ai dit hier, cette suppression des ECN était nécessaire : vous l’avez faite, et plusieurs générations d’étudiants vous en sauront gré. Je me pose néanmoins deux questions.La première porte sur l’orientation des étudiants, une fois qu’ils auront été évalués pour entrer en troisième cycle. Comment les orienter vers les disciplines médicales en tension, notamment la médecine générale, dont les praticiens font le plus défaut aujourd’hui ? L’un des méfaits des ECN était de reléguer la médecine générale en queue de classement : elle n’attirait pas les meilleurs éléments de nos facultés de médecine.Ma second question relaie l’inquiétude, déjà exprimée, quant à l’amendement adopté en commission visant à imposer des contraintes aux étudiants en médecine en matière de stage. Je sais que vous êtes fondamentalement opposée à de telles contraintes dans le cadre de l’exercice de la profession de médecin : je pense que vous l’êtes également pour les stages. C’est manifestement par erreur que la commission s’est engagée dans cette voie, qui fait partie des fausses bonnes idées régulièrement diffusées en médecine.On ne fait pas de bonnes réformes contre ceux qui en sont destinataires. Ne brusquons pas les étudiants en médecine, qui ne veulent pas de cette mesure : alors que nous allons les soustraire au stress des ECN, prenons garde de ne pas en créer un autre, en leur imposant des stages dont ils ne voudraient pas.
Mme Caroline Fiat (FI). Par cet article, vous entendez réviser les épreuves classantes nationale. La procédure d’affectation se ferait sur une nouvelle évaluation, dont les résultats par subdivision territoriale et par spécialité se fonderaient sur des épreuves plus diversifiées, le parcours de formation ainsi que le projet professionnel de l’étudiant. Cette évaluation conditionnerait ensuite l’affectation en troisième cycle.Pour mettre en place ces mesures, vous renvoyez à de nombreux décrets, ce qui rend difficile l’examen approfondi d’un tel article. Si nous saluons la fin des fameuses ECN, souvent traumatisantes pour nos étudiants, si nous ne pouvons que cautionner le fait de prendre en compte le projet professionnel de l’étudiant, un souci subsiste : comment se prémunir du risque d’arbitraire ?Les critères de sélection doivent être transparents et équitables : or vous n’apportez pas ces garanties. Si nous ne sommes pas opposés à cet article, nous ne pouvons que déplorer le peu de précisions fournies aux parlementaires sur ses modalités d’application.Les différents amendements que nous allons défendre vous permettront de remédier à ces lacunes, en précisant notamment les nouveaux modules qui seront intégrés aux études de médecine. Les différents modules que nous vous proposons permettront de valoriser des approches diversifiées de la médecine, prenant davantage en considération ses dimensions humaine et sociale.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Sébastien Leclerc.
M. Sébastien Leclerc (LR). Je souhaite revenir sur le relèvement du numerus clausus, nécessaire pour échapper à la désertification médicale qui menace nos territoires.Parmi les professions médicales, il en est d’autres pour lesquelles le nombre de places en formation n’est pas suffisant. Nous avons tous connaissance d’étudiants en kinésithérapie, obligés de partir en Belgique faute de places en France. Quelles réponses apporter à ces étudiants qui viennent nous voir, dans nos permanences, souvent très démunis ? Quel désarroi de voir leurs parents envisager le départ de leurs enfants pour faire ces études que la France devrait leur proposer !
M. le président (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Le groupe MODEM et apparentés se félicite de cette réforme du deuxième cycle, qui fait suite à la réforme du mode de sélection en premier cycle et à celle de la PACES. Je suis ravi d’entendre que, sur tous les bancs, tout le monde est d’accord. Dans ces conditions, pourquoi cette réforme n’a-t-elle pas été faite plus tôt ? Mesdames les ministres, merci de la réaliser, au nom de tous les étudiants qui sont passés par là.La qualité de la formation du deuxième cycle sera améliorée. Ne soyons pas naïfs : la sélection se fera toujours, mais de manière plus intelligente, et elle prendra en compte la compétence clinique des étudiants.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Joachim Son-Forget.
M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). Mesdames les ministres, je vous félicite à mon tour de cette démarche courageuse tendant à supprimer le format des épreuves classantes nationales. Néanmoins, je ne peux m’empêcher de jouer le trublion sur cette question, lorsqu’il est question d’empathie. Étant moi-même passé par ce cursus, je sais qu’évaluer l’empathie est on ne peut plus subjectif. C’est un problème délicat, qui risque de créer d’autres injustices. Certes, nous n’avons pas encore tous les contours de la réforme : certaines choses fonctionneront, d’autres non. Il ne faudra pas hésiter à remettre l’ouvrage sur le métier si de nouvelles inégalités apparaissent.Il y a autant de spécialités que de personnalités de médecins : l’évaluation sera difficile, notamment au plan psychologique. Derrière un QCM, tout ingrat qu’il soit, et même s’il impose beaucoup de travail en amont, il existe un savoir théorique que nous ne pouvons pas remplacer. Que ce soit pour les ECN ou la PACES, il faudra être très vigilants.Pour le grand public, je le sais, l’empathie et la relation aux malades sont très importantes : or leur apprentissage est très empirique dans notre métier. Le savoir théorique, quant à lui, est irremplaçable : il demande du travail et des sacrifices. Oui, ces épreuves classantes nationales entraînent de la frustration, mais l’exercice du métier aussi emportera son lot de frustrations : il faudra faire face à la mort, à la maladie et à des emplois du temps très contraignants. Si les médecins sont souvent perçus comme froids et distants, c’est souvent parce qu’ils manquent de temps et qu’il existe, je le répète, autant de types de médecins que de patients et de spécialités.
M. Joël Aviragnet (SOC). Je salue la fin des ECN, mais je m’inquiète d’un amendement déposé par M. le rapporteur Thomas Mesnier relatif aux stages dans les zones sous-denses. Mme Dufeu-Schubert, de la majorité, a déposé un autre amendement, de bon sens, afin de favoriser l’arrivée de médecins dans les zones sous-denses, notamment les zones rurales, telles que Saint-Gaudens, dans ma circonscription.Les collectivités territoriales s’y sont mobilisées avec les médecins du secteur, pour créer une maison et y accueillir les stagiaires et les internes. De nombreuses structures pour favoriser ces stages sont installées : je ne comprends pas en quoi cela poserait problème.Légitimement, on peut se demander à qui l’on cherche ainsi à plaire et qui l’on veut favoriser. Ce ne sont certainement pas les zones sous-denses que l’on considère en priorité.
Mme Frédérique Vidal. Mesdames et messieurs les députés, merci infiniment de reconnaître le travail et l’engagement qu’implique la formation médicale, ainsi que sa dimension humaine.À peine quelques semaines après avoir pris nos fonctions, la ministre des solidarités et de la santé et moi-même avons reçu des étudiants obligés de repasser les ECN. Au-delà de cette difficulté conjoncturelle, ils nous ont aussi fait part de leur mal-être et de la difficulté de n’être évalués que par des QCM. C’est pourquoi nous avons travaillé, avec les étudiants et les doyens de faculté de médecine, afin de coconstruire cet article 2.Reconnaître la dimension humaine de l’engagement implique d’admettre que la contrainte ne peut pas fonctionner. Nous l’avons rappelé à plusieurs reprises et un amendement du rapporteur Thomas Mesnier tendra à revenir sur l’obligation d’un stage en zone sous-dense. Les amendements déposés après l’article 2 reprendront l’esprit de cet objectif, en diversifiant les lieux de stage, mais sans la contrainte, dont nous sommes convaincus qu’elle ne saurait être efficace.Le report d’un an nous permettra de continuer à travailler en profondeur : nous confierons une mission conjointe aux associations étudiantes et aux doyens pour poursuivre le travail de concertation, de suivi et de mise en œuvre. Nous serons très vigilantes, Agnès Buzyn et moi-même, à la conduite du projet, pour qu’il soit mis en œuvre sans délai et dans de bonnes conditions, grâce à une conscience aiguë des moyens nécessaires, par exemple pour soutenir la formation par la simulation et l’encadrement, notamment dans les facultés qui connaissent des difficultés en la matière.Revenons un instant à la réforme des ECN. L’épreuve de connaissances restera une épreuve nationale, pour laquelle une note minimale sera requise, ce qui nous permettra de sortir de la situation actuelle, où des étudiants ayant validé un deuxième cycle dans un autre pays et inscrits aux ECN, peuvent obtenir une affectation sans que leurs qualités et leurs compétences aient été validées. C’est pourquoi cette épreuve de connaissances restera nationale, avec, probablement, une note éliminatoire.L’épreuve de compétences sera organisée en recourant à la simulation, en local, mais selon une procédure nationale et une assurance qualité qui autorisera la présence d’examinateurs extérieurs. Toutes les épreuves écrites seront anonymes et les oraux se dérouleront selon ces procédures précises, en présence de ce jury extérieur, ainsi que cela se pratique partout ailleurs dans le monde.La prise en compte du parcours sera valorisée pour le choix des spécialités. Ainsi, un parcours recherche sera valorisé si le choix d’une spécialité biologique est fait. Cette année supplémentaire sera mise à profit pour préciser l’ensemble de ces conditions.Les étudiants européens, quant à eux, pourront être admis dans le classement à condition d’avoir reçu à l’épreuve de connaissances, comme les autres candidats, une note minimale, ce qui permettra de s’assurer de l’acquisition des connaissances nécessaires. Le classement dépendra des notes de l’épreuve de connaissances, de l’épreuve de compétences et de l’évaluation du parcours. Les étudiants européens qui passeront les épreuves en France en faisant valoir leur parcours antérieur pour bénéficier du classement seront soumis aux mêmes règles.Bien évidemment, nous avons pris conscience du problème de la hiérarchisation des disciplines et de la faible attractivité des formations de médecine générale. La revalorisation est sans doute un sujet mais la hiérarchisation était certainement un effet secondaire de l’examen classant national et de la course au classement, d’autant plus en l’absence de reconnaissance des choix personnels et des parcours des étudiants.Voilà les grandes lignes de ce qui devra ressortir des discussions qui se poursuivront, au-delà de ce projet de loi, avec les associations d’étudiants et les doyens des facultés de médecine.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
Mme Agnès Buzyn. Monsieur Colombani, vous avez évoqué la difficulté de recruter des étudiants. Nous sommes très attentifs à ce que les hôpitaux corses puissent accueillir des étudiants et des internes, ce qui nécessite de contractualiser avec les agences régionales de santé avoisinantes. C’est déjà le cas aujourd’hui pour des stages qui se déroulent dans une autre région qu’une ARS. Les CHU peuvent contractualiser avec des hôpitaux généraux pour leur envoyer des étudiants en stage même si cet hôpital général se trouve dans une autre région, par exemple limitrophe. Ces possibilités existent aussi pour la France, disons continentale. Il est possible d’envoyer des étudiants du CHU de Nice ou de Marseille en Corse s’il y a une contractualisation.Beaucoup d’entre vous ont rappelé leur opposition au stage en dehors du CHU ou de l’hôpital pour les étudiants en deuxième cycle : je partage leur inquiétude pour différentes raisons, à commencer par la faisabilité. Nous ne sommes pas en mesure d’envoyer 9 000 étudiants chaque année chez des maîtres de stage partout en France. Ces étudiants suivent un stage le matin à l’hôpital mais ils doivent rejoindre à treize heures la faculté de médecine pour suivre leurs cours. Il est donc impossible de les envoyer à une centaine de kilomètres du CHU si on veut qu’ils soient de retour l’après-midi pour suivre leurs cours. Autant l’idée des stages hors CHU et en zone sous-dense présente un intérêt pour les étudiants de troisième cycle qui seront accueillis par un médecin généraliste, un spécialiste, ou dans une maison de santé universitaire, afin d’y apprendre leur métier toute la journée, autant elle n’est pas réaliste pour des étudiants de second cycle qui suivent des cours tous les après-midi. Il sera nécessaire de revenir sur cet engagement.M. Grelier s’est demandé comment revaloriser le choix de la médecine générale. En effet, l’examen classant national aboutissait à une vision hiérarchisante des spécialités et des villes. La réforme de l’évaluation des étudiants et de leur affectation permettra de sortir de ce schéma dans lequel les mêmes spécialités ou les mêmes villes sont toujours choisies en premier, comme par un effet d’entraînement. Nous pourrons ainsi revaloriser le souhait réel de l’étudiant qui sera moins tenté de suivre une sorte de mode des spécialités les plus attractives, imposée par les précédents classements.
M. le président (LAREM). Nous en arrivons à l’examen des amendements.La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 712.
Mme Jeanine Dubié (LT). Si la suppression des épreuves nationales classantes est une bonne mesure, nous saluons également la prise en compte des critères régionaux dans la détermination des effectifs. Nous souhaitons cependant, au travers de cet amendement, aller plus loin en créant de véritables internats régionaux.Nous proposons de remplacer le système actuel par des épreuves classantes régionales, qui favoriseraient l’ancrage des futurs jeunes médecins dans les territoires, en particulier là où l’offre de soins est déficitaire. En effet, une régionalisation du classement de l’internat favoriserait une meilleure adéquation entre les postes d’internes offerts et les particularités régionales de la démographie médicale. Cette mesure permettrait d’endiguer le phénomène de fuite en faveur des régions les mieux dotées et de sédentariser davantage les étudiants en médecine dans leur région de formation.Ces épreuves régionales seraient ouvertes aux étudiants ayant validé leur deuxième cycle d’études médicales dans la région concernée et elles pourraient être ouvertes dans deux autres régions. Ainsi, un étudiant pourrait se présenter dans trois endroits différents.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Votre amendement tend à ne tenir compte, dans le mode d’accès au troisième cycle, que des seuls besoins territoriaux. C’est nécessaire, bien sûr, mais il ne faut pas oublier les connaissances, les compétences et le parcours professionnel de l’étudiant.
Mme Frédérique Vidal. La réforme que nous défendons est issue de concertations très étroites avec les facultés de médecine et les associations étudiantes. Toutes ont confirmé très clairement la nécessité d’un examen national pour accéder au troisième cycle des études de médecine, ce que j’ai rappelé en précisant la forme que prendrait l’évaluation des connaissances. Ce caractère national a été demandé comme un gage d’équité pour les étudiants ainsi que pour l’ensemble de nos concitoyens. Par ailleurs, le principe de régionalisation existait préalablement à la mise en place des ECN, en 2004, et chacun peut se rappeler à quel point ce système n’était ni satisfaisant ni efficient. Avis défavorable.
(L’amendement no 712 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 1693.
Mme Josiane Corneloup (LR). Cet amendement vise à rendre obligatoire la réalisation d’un stage en libéral. La découverte du monde professionnel est essentielle pour les étudiants. Un stage en milieu libéral permet de mieux cerner les qualifications demandées et la responsabilité personnelle qui incombe à toute profession libérale. Il permet également aux étudiants de cultiver l’esprit d’entreprise.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). C’est vrai, les ministres l’ont d’ailleurs répété, les stages en ambulatoire sont indispensables – un amendement sera déposé à ce sujet : toutefois, la rédaction de votre amendement laisse entendre qu’il suffirait d’avoir suivi un stage en libéral en deuxième cycle pour passer en troisième cycle, ce qui n’est pas souhaitable. Avis défavorable.
(L’amendement no 1693, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Sur les amendements identiques nos 430 et 1734, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Marie-France Lorho, pour soutenir l’amendement no 430.
Mme Marie-France Lorho (NI). Envoyer des étudiants en médecine suivre des stages en zone sous-dense, plus communément appelés déserts médicaux, n’est pas adapté. L’intégralité des syndicats étudiants, au premier rang desquels l’ANEMF – Association nationale des étudiants en médecine de France –, s’y sont opposés. Cette opposition résulte de plusieurs facteurs. Tout d’abord, cette mesure constitue un prémisse de la coercition à l’installation. On ne vous force pas à vous installer dans un désert médical mais l’on vous force à y suivre votre stage. De plus, par définition, un désert médical est un lieu où les médecins sont rares, a fortiori les maîtres de stage, d’autant plus que tous les médecins n’ont pas la qualification requise pour être maîtres de stage. Il est donc difficile d’y trouver un stage, en particulier lorsque les demandeurs sont nombreux, ce qui est le cas des étudiants en médecine.Enfin, une autre problématique mérite d’être soulevée, celle du financement. Aucune aide, aucune bourse, aucun accompagnement n’est prévu pour ces étudiants. Il convient donc de supprimer ce dispositif.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement no 1734.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Si l’objectif de cette disposition votée contre l’avis des rapporteurs en commission paraît louable, il me semble important de revenir dessus car, dans ces zones sous-denses, nous manquons de maîtres de stage. Il semble également très difficile de vouloir envoyer des étudiants dans ces lieux de stage compte tenu de l’organisation des formations dans les facultés. Enfin, même si l’impulsion a été donnée, depuis deux ans, pour développer encore davantage la maîtrise de stage, ce qui nous permettra de faire en sorte que 100 % des étudiants de deuxième cycle passent, enfin, en médecine générale, cette mesure empêcherait les validants de légalement valider leur deuxième cycle.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Que se passerait-il si nous ne votions pas ces amendements ? Il y aurait demain deux possibilités : soit les étudiants devraient redoubler, à défaut de stages disponibles en zone sous-dense, soit on devrait accepter un encadrement de moins bonne qualité. Pour ces raisons, je suis tout à fait favorable à ces amendements.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer.
M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). J’ai demandé la parole à double titre. D’abord parce que l’amendement suivant, dont je suis l’auteur, tombera si ces amendements sont acceptés ; j’en dirai donc quelques mots. Ensuite, parce que je trouve que prendre argument du manque de maîtres de stage pour ne plus permettre aux étudiants de découvrir les zones sous-denses, où ils pourraient s’installer ultérieurement, est une erreur fondamentale.J’ai, pour ma part, la chance d’habiter une ville qui compte 16 maîtres de stage pour 20 000 habitants : c’est l’une de celles où le nombre de maîtres de stage rapporté à la population est le plus élevé. Pourquoi ? Parce que les médecins qui enseignent au CHU de Lille ont décidé de former des maîtres de stage dans le territoire, de façon à ce que les étudiants puissent être accueillis. Plutôt que d’empêcher les stagiaires d’aller découvrir les zones sous-denses, faisons donc en sorte que les maîtres de stage soient plus nombreux dans les quartiers – ce serait une meilleure idée.Deuxième raison : je propose un amendement qui permettrait aux étudiants de découvrir aussi la médecine du travail. Peut-être savez-vous qu’à la fin de 2017, il n’y avait plus que 4 858 médecins du travail pour 18 millions de salariés. En dix ans, nous avons perdu 30 % des médecins du travail, et 75 % de ceux qui exercent encore ont plus de cinquante-cinq ans. Je propose donc simplement que les étudiants puissent aussi effectuer leur stage en médecine du travail, de façon à découvrir ce métier, qui est peu connu et peu attractif pour les médecins. Or le médecin du travail est aujourd’hui très important, non seulement pour la prévention au sein de l’entreprise, mais surtout pour faire passer aux salariés la visite de reprise obligatoire après des arrêts de travail de plusieurs semaines. Si le salarié reprend son travail sans avoir passé cette visite et qu’il est ensuite victime d’une maladie ou d’un accident du travail, son employeur peut être poursuivi pénalement. Il est donc important que les médecins du travail soient suffisamment nombreux pour assurer les visites médicales de reprise.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme Audrey Dufeu Schubert (LAREM). Je trouverais regrettable que nous perdions le bénéfice de la disposition qui a été adoptée en commission. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM, MODEM et UDI-Agir.) Elle aurait présenté un véritable risque si elle avait concerné les étudiants de troisième cycle, mais elle concerne essentiellement les étudiants de deuxième cycle, qu’il s’agit d’inciter à découvrir la pratique de la médecine en zone sous-dense.J’ai été assez étonnée d’entendre ma collègue dire que l’article contient les prémices de la coercition. Fort heureusement, les étudiants auront encore devant eux tout leur internat de troisième cycle, qu’ils pourront effectuer dans un centre hospitalier universitaire. Il est important, selon moi, d’ouvrir l’esprit des étudiants en médecine, et de les inciter à découvrir ce que peut être la pratique de la médecine générale, notamment en zone sous-dense. Je regrette donc que nous revenions sur les décisions votées en commission. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM, MODEM et UDI-Agir).
M. Joël Aviragnet (SOC). Merci, madame la députée. Vous avez très bien expliqué ce qu’il en est. Pour ma part, je suis perplexe : vous parliez d’éloignement, madame la ministre, en arguant que les zones rurales sont très loin des facultés. Mais les zones sous-denses ne se trouvent pas seulement dans les territoires ruraux, elles comprennent aussi des banlieues de grandes villes, comme nous en sommes tous convenus. On parle aussi de coercition, mais à chaque fois l’argument change, si bien que l’on comprend que la raison est ailleurs. Dites-nous donc où est réellement le problème, cela nous permettra d’avancer et de gagner du temps.Vous écrivez vous-même dans votre rapport, monsieur Mesnier, qu’il faut généraliser les stages dans les zones sous-denses. C’est à n’y plus rien comprendre ! Les zones sous-denses constituant un problème, nous devons nous donner les moyens d’y envoyer des étudiants. Cela me semble être la raison.
M. Olivier Véran (LAREM). Le sujet est important : il s’agit de la découverte du milieu rural et du milieu péri-urbain, de la découverte de cette médecine complexe en zone sous-dense, qui est une médecine à part entière. C’est un sujet éminemment important, et nous avons raison, collectivement, de souhaiter donner à un maximum de futurs médecins la possibilité de découvrir cet exercice.Pour ma part, je voterai l’amendement du rapporteur pour deux raisons essentielles. La première tient à un problème qui a été rappelé : appliquer l’article dans sa rédaction actuelle supposerait qu’il y ait suffisamment de terrains de stage ouverts, c’est-à-dire suffisamment de maîtres de stage dans les territoires sous-denses concernés. Cela ne signifie pas qu’il ne faille pas s’efforcer de progresser, mais il faut sans doute renforcer le métier de maître de stage, et accompagner davantage les maîtres de stage afin qu’ils soient plus nombreux dans les zones sous-denses.Seconde raison : les médecins des zones sous-denses vous le diront, le nombre important de patients qu’ils doivent voir chaque jour – plusieurs dizaines – les oblige à courir constamment de leur salle d’attente à leur cabinet de consultation.
M. Olivier Véran (LAREM). Or, à la différence d’un interne qui apporte un soutien aux médecins, parce qu’il peut donner des consultations, les étudiants dont nous parlons doivent encore apprendre la médecine. Le feront-ils dans de bonnes conditions au cours de ces trois mois de découverte du milieu libéral, s’ils se retrouvent dans un milieu déjà saturé de travail, avec des médecins complètement débordés, qui nous demandent seulement de les aider à pouvoir continuer à travailler dans de bonnes conditions, et à épargner du temps médical et du temps de soins ?Encore une fois, il faut développer les stages dans les zones sous-denses : il est extrêmement important de faire découvrir et la médecine libérale, et la médecine libérale des territoires sous-dotés à tous les futurs médecins, mais pas sous la forme d’une obligation. Ce n’est pas un problème de coercition, c’est un problème de faisabilité et de réalisme (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM, MODEM et UDI-Agir.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
(La séance, suspendue à dix-sept heures cinquante, est reprise à dix-huit heures.)
M. le président (LAREM). La séance est reprise.La parole est à M. Joachim Son-Forget.
M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). Je trouve dommage de renoncer à cette disposition. Très franchement, on peut tout à fait organiser ce rythme. On sait que, pour les externes, certains cours ne sont pas obligatoires, et que l’on peut organiser des déplacements de quelques jours ou quelques semaines dans les zones sous-denses pour des étudiants en médecine sans leur faire manquer des enseignements obligatoires.En outre, les stages en CHU sont, eux aussi, déjà surchargés : les étudiants y sont déjà trop nombreux – ceux qui ont été étudiants en médecine le savent.
M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). Dans certains services, on est livré à soi-même, à faire des choses tout à fait inutiles. J’ai moi-même séché de nombreux cours. (Exclamations sur divers bancs.)
M. Éric Straumann (LR). Il fallait exercer en France et non en Suisse ! Qui a payé vos études ?
M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). À la place, je travaillais comme aide-soignant pour payer mes études. J’ai appris beaucoup plus en exerçant comme aide-soignant ou comme aide opératoire en bloc opératoire qu’en effectuant certains stages. Si nous voulons susciter des vocations, nous devons agir auprès des étudiants : ainsi, nous ne serons pas obligés d’être coercitifs plus tard.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door (LR). L’obligation d’effectuer un stage en zone sous-dense est une fausse bonne idée. Tout d’abord, nous devons disposer de maîtres de stage répartis sur l’ensemble du territoire, tant dans les zones sous-denses que dans les zones normales. En outre, nous devons laisser aux doyens des facultés de médecine la possibilité d’orienter les étudiants là où ces maîtres de stages sont disponibles. Ces stages obligatoires, qui dureront entre six mois et un an, pourront être effectués en zone sous-dense ou en zone normale. Je le répète, nous devons laisser aux étudiants la liberté d’aller là où les stages sont possibles, et non les obliger à aller à tel ou tel endroit.Imaginez enfin qu’un étudiant en fin de deuxième cycle n’ait pas satisfait à son obligation de stage en zone sous-dense : il ne pourrait pas entrer en troisième cycle ! La pénalité pour les étudiants serait terrible. C’est pourquoi il faut absolument supprimer cette obligation d’effectuer un stage en zone sous-dense et laisser aux doyens des facultés de médecine et aux maîtres de stage la liberté de s’organiser. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR. – Mme Marie-France Lorho applaudit également.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LAREM). J’aimerais que tout le monde ait les idées bien claires, même si je ne prétends pas être la lumière… (Sourires.) Nous voudrions tous trouver enfin une réponse adéquate pour apaiser la tension et résoudre les crises en zone sous-dense, mais toutes les idées ne sont pas bonnes. Celle-ci ne l’est pas. (« Ah ! » sur plusieurs bancs du groupe LR. – Mme Marie-France Lorho applaudit.)Je le répète, ce stage obligatoire en zone sous-dense n’est pas réalisable. Il faudrait qu’un nombre suffisant de médecins soient capables d’accueillir ces jeunes, qui sont même des tout jeunes n’ayant suivi qu’une ou deux années de formation et qui n’ont donc pas encore la compétence nécessaire pour profiter vraiment de ce stage en médecine générale. Il existe des stages de troisième cycle, dont un prochain amendement vise justement à évaluer la couverture des zones sous-denses. Enfin, ne mettons pas la pression sur des médecins volontaires pour devenir maîtres de stage, alors qu’ils exercent déjà une activité professionnelle assez intense, en leur imposant de suivre des jeunes qui leur demanderont beaucoup plus d’attention que des étudiants de troisième cycle mieux formés. Cette disposition part donc d’une bonne intention, mais elle n’est pas faisable – elle ferait plus de mal que de bien. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Mme Caroline Fiat (FI). J’ai bien écouté tout ce qui vient d’être dit. Mme Tamarelle-Verhaeghe nous a parlé de faisabilité, mais j’ai bien peur que si un amendement n’impose pas de stage en zone sous-dense, rien ne sera fait pour inciter les médecins exerçant dans ces zones à devenir maîtres de stage. Lorsqu’une mesure n’est pas considérée comme faisable, rien n’est fait pour lever les obstacles et elle n’est jamais mise en œuvre.Je rappelle que l’entrée en vigueur de ces dispositions a été reculée d’un an et que les externes n’auront donc l’obligation d’effectuer ce stage que dans deux ou trois ans. Ce délai permet tout à fait de trouver des lieux de stage et des maîtres de stage dans les zones sous-denses. Arrêtons de dire sans cesse que tout est infaisable ! En France, rien n’est impossible.
Mme Jeanine Dubié (LT). En effet, si nous ne prenons aucune mesure pour faire bouger les lignes et si nous disons d’emblée que ce n’est pas possible, nous n’y arriverons pas. On constate effectivement un manque de médecins, non seulement dans les zones sous-denses, mais aussi dans certaines administrations, en médecine scolaire ou dans d’autres services. Si nous ne faisons pas en sorte de montrer aux étudiants, dès le début de leur formation, en quoi consiste l’exercice de la médecine en milieu rural, en zone de montagne ou en zone sous-dotée, je ne sais pas comment nous pourrons y attirer ces étudiants quand ils auront les moyens de s’y installer ! Cette mesure va donc dans le bon sens. Pour ma part, en tout cas, je voterai contre les deux amendements visant à la supprimer.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
Mme Agnès Buzyn. Je crois que nous poursuivons tous le même objectif : nous voulons faire découvrir aux jeunes médecins l’exercice libéral en zone sous-dense pour y favoriser des installations. Cependant, sous prétexte que nous poursuivons ce même objectif, nous ne devons pas faire de ce projet de loi un catalogue de mesures absolument inappropriées à la formation des médecins.Je rappelle que nous travaillons aujourd’hui sur le deuxième cycle et sur la fin des ECN. Au terme de ce deuxième cycle, il faudra évaluer les stages des jeunes médecins et l’adéquation de leur parcours de formation avec leur projet professionnel. C’est de ce parcours et des résultats des examens de fin de deuxième cycle que dépendra l’affectation en stage d’internat. Si nous uniformisons la formation des étudiants de deuxième cycle en leur imposant à la fois un stage aux urgences, un stage en médecine générale, un stage en zone sous-dense et un stage en obstétrique, par exemple, les parcours ne seront plus différenciés et il ne sera donc plus possible d’évaluer si le parcours de l’étudiant est en adéquation avec le choix de sa profession. Les amendements nos 430 et 1734 proposent d’élargir au maximum les possibilités de parcours de formation. Il n’y a pas d’ambiguïté.Nous cherchons à ouvrir un maximum de lieux de stage pour diversifier la formation des jeunes, mais nous ne voulons pas tout normer. Aujourd’hui, nous ne sommes pas capables d’envoyer 9 000 étudiants se former en zone sous-dense. Nous savons aussi que les médecins généralistes exerçant en zone sous-dense ne souhaitent pas recevoir d’étudiants de deuxième cycle car la formation de ces jeunes serait une perte de temps alors qu’ils sont déjà débordés. Autant l’appui d’internes de troisième cycle est intéressant, autant l’accueil de jeunes qu’il faut accompagner dans l’écriture d’une observation ou l’examen clinique représente des heures de perdues pour un médecin généraliste. Je ne vois pas comment être maître de stage pour des étudiants de deuxième cycle pourrait être attractif, sauf peut-être dans certaines maisons pluriprofessionnelles, où les médecins peuvent avoir un peu moins de contraintes temporelles. En cinq ans, nous avons augmenté de 60 % le nombre de maîtres de stage, et cette évolution se poursuit. Notre priorité est de recruter des maîtres de stage pour le troisième cycle et non pour le deuxième cycle.En outre, les étudiants de deuxième cycle ont énormément de cours : les stages ne représentent qu’une partie de leur temps de formation. Les élèves ont des cours tous les jours à la faculté, ainsi que des cours transversaux le matin dans les hôpitaux. Les envoyer en zone sous-dense pendant quatre mois – c’est la durée des stages en deuxième cycle – leur ferait donc perdre des jours de cours.Ainsi, cette mesure est techniquement infaisable. Il n’est pas non plus souhaitable de normer complètement les parcours de formation. En adoptant ces amendements identiques, nous vous proposons de ne pas édicter une obligation mais simplement de favoriser une diversification des parcours. Le Gouvernement soutient donc les amendements nos 430 et 1734. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM. – Mme Marie-France Lorho applaudit également.)
M. le président (LAREM). Je mets aux voix les amendements identiques nos 430 et 1734.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 135 Nombre de suffrages exprimés 123 Majorité absolue 62 Pour l’adoption 84 Contre 39
(Les amendements identiques nos 430 et 1734 sont adoptés ; en conséquence, l’amendement no 1378 tombe. ) (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement no 658.
M. Jérôme Nury (LR). Dans le prolongement du débat que nous venons d’avoir, cet amendement vise à revaloriser la médecine générale en instaurant un stage de trois mois en médecine générale pour la validation du deuxième cycle. Il permettra de faire découvrir la profession à l’étudiant tout en lui apportant une expérience utile. Par ailleurs, il sensibilisera l’ensemble des étudiants aux enjeux de la médecine générale libérale, alors qu’un élève sur cinq effectue l’intégralité de son externat en milieu hospitalier. Enfin, cet amendement permettra de lutter contre la désertification médicale, en donnant envie aux étudiants de choisir la médecine générale et de s’installer dans nos zones rurales, où le manque de médecins généralistes libéraux est de plus en plus inquiétant.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je ne reviendrai pas sur le débat que nous venons d’avoir. Je rappelle toutefois que l’amendement no 1891, que je défendrai prochainement, va modifier le code de l’éducation sur ce sujet – ce qui n’avait jamais été fait depuis 1958 –, afin de préciser que les études de médecine permettent aux étudiants « d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice des activités de soins et de prévention dans différents territoires et modes d’exercice ». Je suis donc défavorable à l’amendement no 658, dont l’objectif sera satisfait par l’amendement no 1891.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je souhaite prolonger le débat que nous venons d’avoir. Nous mesurons bien qu’il y a des besoins à combler en matière de médecine générale dans les zones sous-denses. Tout à l’heure, il a aussi été question de médecine scolaire. Un sujet a été assez peu abordé : c’est celui de la médecine du travail. Là aussi, nous constatons un déficit important de médecins du travail dans l’ensemble du pays. Mme la ministre a parlé de parcours différenciés : je peux entendre cette nécessité, mais il est également nécessaire d’essayer de faire découvrir à tous les praticiens l’ensemble des spécialités.Si les médecins généralistes ne connaissent pas suffisamment la réalité du métier de médecin du travail, qui peut être un partenaire pour les médecins de ville, nous allons au-devant de problèmes importants. Passer sept ou huit heures de sa journée au travail peut évidemment avoir une incidence certaine sur la santé. C’est souvent un point aveugle dans les diagnostics : on ne cherche pas suffisamment les causes professionnelles d’un certain nombre de pathologies. Je voulais donc appeler votre attention sur la nécessité de renforcer aussi le nombre de médecins du travail dans notre pays. Cela appelle sans doute l’adoption de dispositions particulières.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door (LR). L’amendement no 658 est intéressant. Il est vrai que les étudiants en médecine, en particulier les internes, effectuent des stages obligatoires, mais il est ici question de faire sortir les étudiants de deuxième cycle de l’hôpital pour les envoyer dans les cabinets libéraux et leur faire connaître la médecine libérale. Or les chiffres montrent que tous les étudiants ne font pas de stage en médecine libérale : ils ne peuvent donc pas connaître ce type d’exercice de la médecine. Il conviendra de renforcer l’information en la matière dans les facultés. Je le répète, il faut que les étudiants sortent de l’hôpital pour savoir ce qui se passe sur le terrain. Je vous invite donc à voter cet amendement très intéressant.
(L’amendement no 658 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Philippe Berta, pour soutenir l’amendement no 892.
M. Philippe Berta (MODEM). Dans la suite logique de ma proposition sur l’entrée dans les études médicales, cet amendement vise à ajouter à l’expertise des connaissances et des compétences, cette notion de savoir-être ou d’empathie, qui me paraît essentielle dans la relation future entre le médecin et le patient.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Comme vous, monsieur Berta, je suis convaincue de l’importance du savoir-être, qui a été rappelée par d’autres orateurs depuis le début des discussions.Cet amendement me semble cependant satisfait car le texte prévoit l’évaluation des connaissances et compétences, et du parcours de l’étudiant.
Mme Agnès Buzyn. Avis défavorable.S’agissant de ce qui précède, je voulais porter une dernière information à la connaissance de l’hémicycle. Dans la plupart des régions de France, on constate un taux de 100 % de stages en médecine générale, hormis dans les grandes régions, notamment Provence-Alpes-Côte d’Azur et Île-de-France, où ces stages se développent toutefois.
(L’amendement no 892 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 1692.
Mme Isabelle Valentin (LR). Il vise à harmoniser les épreuves au niveau national, en complétant l’alinéa 3, car nul ne peut accepter qu’il y ait des établissements privilégiés et d’autres de seconde zone.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Ce point important a fait l’objet d’un amendement du rapporteur que la commission a adopté. Le vôtre est donc satisfait. C’est pourquoi je vous suggère, madame la députée, de le retirer. À défaut, j’y serai défavorable.
M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 42, 140 et 1187.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 42.
M. Bernard Perrut (LR). Si, comme nous l’avons évoqué, cet article va dans le bon sens, il aurait été préférable, une fois de plus, que le Gouvernement présente au Parlement un projet de réforme des études pleinement abouti et plus clair. Or la méthode d’évaluation, qui se fondera sur le profil des étudiants, sur leur parcours et les besoins des territoires, manque de clarté.Quel que soit son lieu d’études, chaque étudiant doit avoir la garantie d’être évalué de façon équitable. En complétant l’alinéa 3, cet amendement vise à définir des référentiels opposables.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement no 140.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1187.
M. Jean-Pierre Door (LR). Il est identique, mais je souhaiterais que Mme la ministre confirme que, dans le cadre des examens de fin d’année de ces cycles, le certificat de compétences cliniques continue d’exister pour tous les étudiants, y compris ceux qui viennent d’autres pays de l’Union européenne.
Mme Frédérique Vidal. Même avis. Les dispositions sur ce sujet seront précisées par décret. Si le certificat de compétences cliniques qui existe actuellement sera maintenu pour les étudiants français, la nouvelle épreuve d’évaluation des compétences en tiendra lieu pour les étudiants européens.
(Les amendements identiques nos 42, 140 et 1187 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Joachim Son-Forget, pour soutenir l’amendement no 2000.
M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). Il vise à compléter l’alinéa 3, afin que « la dotation des compétences cliniques obtenues dans chaque faculté entre pour 40 % dans l’évaluation finale de l’étudiant ». La part restante, réservée à l’évaluation des connaissances théoriques, assure un socle suffisant de savoir scientifique. Elle ne peut être inférieure à 60 %.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Cette répartition ne prend pas en compte le parcours et le projet professionnel de l’étudiant. Par ailleurs, cette question, qui fait l’objet de discussions à l’heure actuelle, fera l’objet d’un décret.
Mme Frédérique Vidal. Avis défavorable. Fixer dans la loi la nature des épreuves et leur pondération revient à figer le dispositif. C’est pourquoi, comme j’ai pu l’indiquer, la concertation se poursuivra entre les doyens et l’ANEMF, de façon à préciser le poids de chaque épreuve. Ce point relève vraiment du contrôle des connaissances, que la loi ne fixe pas.
(L’amendement no 2000 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Joachim Son-Forget, pour soutenir l’amendement no 2006.
M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). Il a pour objet d’ouvrir différentes voies pour les stages, notamment un stage de recherche en troisième année, qui pourrait être pris en compte dans la validation des connaissances pratiques.J’ai été parmi les premiers étudiants à bénéficier des doubles cursus médecine-sciences via l’École de l’Inserm Lilian-Bettencourt, en 2003. Ces cursus, qui se sont développés depuis, étaient à la discrétion de quelques parcours d’excellence dans certaines facultés.Lorsque les terrains d’accueil manquent, un stage de recherche permet aux étudiants d’avoir accès à une logique scientifique poussée. Ce stage peut non seulement éveiller des vocations mais aussi offrir un plus grand nombre de terrains de stage, tout en étant pris en compte dans la validation des cursus cliniques.Certains d’entre nous ont bénéficié de ces cursus aménagés, qui n’ont pas perturbé notre acquisition des connaissances cliniques, bien au contraire.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Un tel stage entre pleinement dans le projet et le parcours de l’étudiant. L’amendement est donc déjà satisfait.
Mme Frédérique Vidal. Il est déjà parfaitement possible d’effectuer un tel stage, qui sera d’autant plus attractif qu’il sera valorisé en fonction du projet de l’étudiant dans son parcours de deuxième cycle pour l’accès au troisième cycle.L’amendement étant satisfait je vous suggère, monsieur le député, de le retirer. À défaut, le Gouvernement y sera défavorable.
(L’amendement no 2006 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 532 et 826.La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement no 532.
Mme Nadia Ramassamy (LR). Il vise à insérer l’alinéa suivant après l’alinéa 3 : « Tout étudiant ayant échoué aux épreuves nationales se voit proposer, à la rentrée universitaire qui suit cet échec, le droit à une nouvelle inscription dans l’établissement dont il est issu afin de préparer les épreuves. » Ne pas laisser les étudiants redoubler équivaut à retourner au système du concours.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement no 826.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Nous avons fait le choix de transformer les études de premier ou deuxième cycles précisément pour éviter l’échec. L’évaluation se fera selon le parcours de l’étudiant, afin de proposer à celui-ci une spécialisation et un territoire.Comme dans toute autre discipline, l’étudiant qui ne travaille pas ne pourra pas se réinscrire.
Mme Frédérique Vidal. Le Gouvernement a également émis un avis défavorable sur cet amendement. Il faudra évidemment prévoir la possibilité de se présenter une deuxième fois à l’examen national, d’autant qu’une note minimale est à présent prévue.Ce point figurera au cœur de la concertation engagée entre les doyens et les étudiants, car il ne faut pas sous-estimer le risque de redoublement intentionnel. Pour les étudiants qui accèdent au troisième cycle, nous devons être capables de préserver l’adéquation entre postes ouverts et postes pourvus.Une inscription systématique, prévue par la loi, ne nous paraît pas répondre à ces besoins. Elle relèvera de la voie réglementaire, comme tout ce qui fixe les contrôles des connaissances.
(Les amendements identiques nos 532 et 826 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 1148.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Il précise que les épreuves d’admission en troisième cycle des études de médecine, notamment à l’oral, doivent garantir une équité de traitement entre les étudiants. Les universités ne doivent pas favoriser leurs étudiants. J’ai le souvenir d’épreuves locales d’internat où, le parcours du candidat étant connu, les questions se trouvaient adaptées.Il faut donc garantir l’anonymat de l’université de provenance de l’étudiant, sans quoi les universités chercheront à garder leurs propres étudiants comme internes. C’est ce qui se passait il y a quelques années, avant qu’une épreuve nationale ne soit organisée.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Je comprends tout à fait cette préoccupation, mais le texte adopté en commission prévoit des épreuves nationales, pour rendre cet examen équitable. De plus, dans les universités qui ont mis en place des expérimentations, on voit que l’anonymat peut être garanti, même dans le cadre d’épreuves orales.
(L’amendement no 1148, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 307, 533, 836 et 956, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 533, 836 et 956 sont identiques.La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 307.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Il vise à encourager la réalisation de stages hors établissement hospitalier public. Les étudiants stagiaires à l’hôpital sont de plus en plus nombreux à évoquer des difficultés, en raison du manque de formation des tuteurs et des conditions de travail dégradées de ces derniers, qui rendent d’autant plus difficile l’encadrement d’étudiants.La plupart des étudiants de troisième cycle effectuent leurs différents stages dans le secteur hospitalier. La fin du numerus clausus, ou sa limitation, en provoquant un afflux supplémentaire d’étudiants dans les hôpitaux, risque d’aggraver les difficultés d’encadrement existantes.Pourtant, les étudiants ont la possibilité de réaliser leur stage en dehors d’un établissement public, mais ils sont trop peu nombreux à choisir cette option. Afin d’améliorer la formation des étudiants, il est crucial d’encourager, et non de rendre obligatoire, la réalisation de stages hors de l’hôpital public, en libéral par exemple. Cela permettrait notamment de diversifier la formation des étudiants, puisque les pathologies traitées par l’hôpital et la médecine de ville ne sont pas du tout similaires.
M. le président (LAREM). Sur les amendements identiques nos 533, 836 et 956, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement no 533.
Mme Nadia Ramassamy (LR). En multipliant les terrains de stage hors de l’hôpital public, on pourrait irriguer les territoires par des internes très rapidement. C’est par ailleurs une condition préalable à l’augmentation du nombre de médecins formés.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement no 836.
M. Didier Martin (LAREM). En encourageant les internes à effectuer des stages en dehors de l’hôpital public, on les sensibiliserait aux pratiques de la médecine libérale.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 956.
M. Jean-Pierre Door (LR). Cet amendement du groupe Les Républicains vise à encourager les étudiants internes à effectuer des stages à l’extérieur de l’hôpital, notamment en milieu libéral, auprès de médecins ou dans des cliniques privées. Comme je l’avais dit hier, le nec plus ultra ne doit plus être exclusivement la formation en centre hospitalier universitaire – CHU.Vous me direz que cette pratique d’un stage hors établissement public existe déjà, mais il faudra renforcer la communication et l’information autour de cette possibilité, qui est peu connue et utilisée, voire, comme cela avait été proposé à plusieurs reprises, ouvrir un guichet unique dans toutes les facultés de France.
M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Vous avez raison de vouloir développer les stages en dehors de l’hôpital. Depuis les ordonnances Debré, ce sujet relève de la loi. L’amendement no 1891, que je vous proposerai après l’article 2 et qui modifie le code de l’éducation, me paraît plus approprié car il vise, outre les hôpitaux autres que publics, les différents modes d’exercice ainsi que différents territoires – villes ou zones sous-denses.Je vous demande de retirer ces amendements, sinon mon avis sera défavorable. Sur le fond, nous sommes d’accord.
Mme Frédérique Vidal. Le nombre de maîtres de stage formés augmentera de 60 % pour permettre d’accueillir un plus grand nombre d’étudiants.En effet, l’amendement no 1891 après l’article 2 permettra de diversifier les terrains de stage et les périodes – deuxième ou troisième cycles. La construction du projet professionnel et personnel des futurs médecins exige une très grande souplesse : rien d’obligatoire mais un fort encouragement.
(L’amendement no 307 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je mets aux voix les amendements identiques nos 533, 836 et 956.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 88 Nombre de suffrages exprimés 87 Majorité absolue 44 Pour l’adoption 40 Contre 47
(Les amendements identiques nos 533, 836 et 956 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Serge Letchimy, pour soutenir l’amendement no 1607.
M. Serge Letchimy (SOC). La réglementation actuelle fixe à trois ans la durée de l’internat en médecine générale. Le déroulement des études ne comporte pas de phase III, dite de consolidation.Mme Karamanli propose dans cet amendement d’offrir aux internes qui le souhaitent la possibilité d’une quatrième année, au cours de laquelle l’accent serait mis sur la définition de leur projet professionnel ainsi que sur la découverte d’autres formes d’exercice. La possibilité leur serait donnée d’exercer davantage la médecine de ville en bénéficiant d’une rémunération correspondante.Les études montrent que la formation des médecins joue un rôle déterminant dans les modalités de leur exercice futur, qu’il s’agisse de l’installation, du territoire ou de la spécialisation. Le Gouvernement est donc invité à prendre l’initiative dans ce domaine, en concertation avec les organisations représentatives d’étudiants et d’internes.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Vous proposez d’ajouter une année supplémentaire à la formation. Sur un tel sujet, il me paraît important de discuter avec l’ensemble des parties prenantes et d’évaluer l’intérêt des compétences qui pourraient être acquises au cours de cette nouvelle année. En outre, une modification de cette nature relève de la voie réglementaire. Il ne me semble pas pertinent d’inscrire, dès maintenant, cette mesure dans la loi alors qu’aucune concertation n’a été engagée.
M. Serge Letchimy (SOC). J’en conclus que Mme la ministre partage les analyses de Mme la rapporteure. J’ai mentionné la nécessaire concertation avec les organisations représentatives d’étudiants et d’internes. Nous sommes donc sur la même ligne.Je comprends que vous êtes favorable à la mesure et que vous vous engagez à discuter avec l’ensemble des partenaires pour en vérifier la faisabilité. Si votre réponse est donc positive – c’est ainsi que je l’interprète –, je retire l’amendement pour vous permettre de travailler collectivement.
Mme Frédérique Vidal. Notre objectif est bien de développer les stages auprès de praticiens libéraux pour permettre aux étudiants d’appréhender au mieux les spécificités de cet exercice.Nous sommes aussi très attentifs à la qualité de la formation. L’allongement de la durée de formation et ses modalités d’application doivent être au préalable discutés avec l’ensemble des parties prenantes – représentants universitaires et étudiants – pour s’assurer que le dispositif répond bien aux objectifs recherchés et peut être opérationnel.Si vous ne retirez pas l’amendement, j’émettrai un avis défavorable. Mais nous allons soumettre ce sujet à la discussion avec l’ensemble des parties prenantes.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Aude Bono-Vandorme, pour soutenir l’amendement no 470.
Mme Aude Bono-Vandorme (LAREM). L’accueil d’internes lors des stages permet, d’une part, d’assurer l’offre de soins dans les centres hospitaliers à court terme, et, d’autre part, d’attirer et de fidéliser des praticiens en vue d’une installation à long terme.Cet amendement a pour objet de réduire les fortes disparités territoriales que nous connaissons et qui mettent à mal l’égalité d’accès aux soins pour nos concitoyens. Il vise donc à répartir de manière plus équilibrée sur l’ensemble des territoires les postes ouverts aux étudiants de médecine en troisième cycle.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Pour être élue d’une région dans laquelle cette question se pose régulièrement, je comprends l’intention de votre amendement. La répartition des postes à l’entrée dans le troisième cycle fait l’objet de discussions entre l’université, l’agence régionale de santé et la CRSA, dans lesquelles les besoins des territoires et des spécialités sont pris en considération.Je proposerai un amendement assignant l’objectif d’une réduction de l’inadéquation entre le nombre de postes proposés aux étudiants de troisième cycle et le nombre de postes effectivement pourvus – actuellement, pour 250 internes en troisième cycle, il peut y avoir trente postes non pourvus parce que globalement, en France, il y a plus de postes que d’internes. Cette mesure permettra d’améliorer la répartition territoriale des internes.Votre amendement est trop contraignant. En imposant un équilibre global sur l’ensemble d’un territoire, il ne tient pas compte des besoins des spécialités. Mon avis est donc défavorable.
(L’amendement no 470, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 7.
M. Jean-Carles Grelier (LR). En 2017, pour la première fois dans notre pays, le nombre de médecins salariés a dépassé le nombre de médecins exerçant en libéral. Si demain, nous voulons toujours des médecins qui exercent selon différents modes, dont le mode libéral, il importe de graver dans le marbre de la loi le principe selon lequel les stages pourront être effectués indistinctement à l’hôpital public, en libéral, dans l’hospitalisation privée et dans le secteur médico-social, afin de couvrir la totalité du champ de la pratique médicale.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je suis d’accord avec vous sur le fond. Mais ce que vous proposez est déjà possible en pratique. Nous l’avons peut-être insuffisamment souligné depuis le début, ce qui doit guider le choix du lieu des stages, c’est la qualité de l’encadrement dont les étudiants pourront bénéficier. Celle-ci peut se trouver dans les établissements aussi bien publics que privés, et en ambulatoire.Je proposerai un amendement afin d’encourager une telle démarche, mais il ne me paraît pas souhaitable d’imposer dans la loi un seul type de stage. Avis défavorable.