« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2017-2018 · 15e législature · compte rendu complet
Séance du 27 octobre 2017 (2e séance)
Présidence de M. Sylvain Waserman
Article 34 (suite)
M. Olivier Véran (LAREM). L’avis est défavorable. Si une vaccination ne s’avère plus obligatoire – parce que les données de la science ont changé ou parce que l’efficacité d’un vaccin a évolué, ou quelle qu’en soit la raison –, il suffit d’un décret pour suspendre l’obligation vaccinale. C’est ce qui a été fait en 2007 s’agissant de la tuberculose. La vaccination contre la tuberculose était obligatoire dans notre pays – on semble l’avoir déjà oublié – jusqu’à ce que le vaccin BCG devienne facultatif. J’ai été vacciné, vous aussi, madame Brocard – nous sommes de la même génération – sans que personne ne se pose de questions. En 2007, l’obligation a été suspendue. Il n’est donc pas nécessaire de fixer une date à laquelle l’obligation serait levée.En outre, la philosophie de l’obligation vaccinale consiste à donner une couverture vaccinale importante et durable à la population. Il s’agit non pas de préserver une génération et de laisser la question en suspens pour la suivante, mais de s’inscrire dans la durée. Il faut travailler sur la confiance et l’adhésion, en incluant les médecins et les soignants. Il est indispensable d’associer les professionnels de santé aux programmes de prévention ainsi qu’au travail pour améliorer la confiance dans la vaccination. Chaque fois qu’on a voulu se passer des professionnels, on a échoué. La campagne vaccinale contre le virus H1N1, qui avait été faite dans les gymnases sans le concours des médecins généralistes, a été un fiasco – on avait même fait baisser le taux de vaccination dans la population médicale.Il faut travailler d’arrache-pied, car notre rôle ne s’arrête pas à l’adoption de la loi. Ce n’est que le début. Nous protégeons la population face à l’urgence, mais nous allons ensuite œuvrer pour restaurer la confiance en associant les professionnels et les usagers.La démocratie sanitaire est très précieuse dans notre pays. Si le Lancet titrait l’année dernière que la France était le pays qui était le plus proche de parvenir à ce qu’on appelle la santé communautaire – c’est-à-dire inclure pleinement l’usager dans l’organisation du système de soins et l’associer aux décisions des pouvoirs publics en matière de santé –, c’est bien parce que notre pays sait le faire et a vocation à le faire. N’ayez pas d’inquiétude, la vaccination durera tant qu’elle est nécessaire. Il n’est pas utile de fixer dans la loi – c’est même plutôt délétère – une date butoir pour l’arrêter.
Mme Agnès Buzyn. Le rapporteur général a absolument raison : on peut, parce qu’une maladie aura disparu, supprimer l’obligation d’un vaccin par décret. Il ne s’agit pas de soumettre des personnes ad vitam aeternamà des vaccins qui ne seraient pas utiles.Quant au Collège national des généralistes enseignants, il s’agit d’une fraction du Collège de la médecine générale, lequel, comme quarante-neuf sociétés savantes ainsi que toutes les académies – de sciences, de médecine et de pharmacie – a signé un appel soutenant le Gouvernement. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.) Dans un communiqué de presse, ces organismes considèrent que le Gouvernement mène une politique courageuse et enfin raisonnable. Toutes les sociétés savantes nous soutiennent donc, à l’exception du Collège national des généralistes enseignants, qui souhaite simplement rappeler que les médecins sont les mieux placés pour faire de l’éducation à la santé, ce dont je conviens évidemment. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe REM.)
M. Adrien Taquet (LAREM). Je souhaite revenir sur les propos discutables et discutés qu’a tenus ma collègue, Mme Brocard. L’un d’entre eux, au sujet de l’autisme, était particulièrement grave.Pas une seule étude scientifique sérieuse dans le monde – c’est toujours la même étude qui est citée par ceux qui disséminent ce genre de fausses nouvelles –, pas une seule étude avec des cohortes viables ne fait le lien entre aluminium et autisme ou entre vaccins et autisme.Notre pays a trente ans de retard, pour d’autres raisons, sur l’autisme. Il serait temps d’arrêter de propager ce genre de fausses nouvelles. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe REM.)
(L’amendement no 508 n’est pas adopté.)
Mme Blandine Brocard (LAREM). Madame Brocard, vous avez déjà défendu l’amendement no 509. Souhaitez-vous ajouter quelque chose ?Le rapporteur m’a répondu pour partie, mais puisque cet amendement est le dernier que j’ai déposé sur l’article, ce que vous regrettez, j’en suis certaine, mes chers collègues, je conclurai en citant une phrase que Mme la ministre des solidarités et de la santé a prononcée dimanche dernier sur LCI, à propos d’un autre sujet : « Vous savez, de temps en temps, il faut se donner le temps d’écouter les avis des uns et des autres, et de se forger une conviction. »J’aimerais qu’avant de nous forger une conviction, nous ayons le loisir et le temps d’écouter les uns et les autres, et que cette conviction ne soit aveuglée ni par ceux qui martèlent sur ce sujet une théorie de la désinformation organisée ni par ceux qui tentent de distiller des théories complotistes.
M. le président (MODEM). La parole est à Mme Michèle Peyron.
Mme Michèle Peyron (LAREM). Je vous demande juste quelques secondes pour faire part d’une expérience très personnelle. Il y a trente ans, j’ai voulu attendre, moi aussi, et j’ai perdu un enfant. (Murmures.)
M. le président (MODEM). La parole est à Mme Blandine Brocard.
Mme Blandine Brocard (LAREM). Il est un peu difficile de reprendre la parole après ce que vient de dire notre collègue.Certaines personnes affirment – je ne sais pas, encore une fois, mes interventions montrent mes doutes, parce qu’on entend dire beaucoup de choses – qu’elles ont fait vacciner leurs enfants et que ceux-ci ont subi des effets secondaires.Ont-elles raison ou tort ? Je n’en ai aucune idée. Mais peut-on balayer tous les doutes d’un revers de main ? Un tiers du collège des médecins considère qu’il y a peut-être un problème avec les adjuvants aluminiques dans certains vaccins. Là non plus, je ne sais pas, mais ce sont des affirmations qui me posent question.Tout à l’heure, Mme la ministre a dit que les vaccins sont sans danger. Mais tous les scientifiques et tous les médecins savent fort bien qu’ils peuvent causer des effets secondaires. Ce que demandent les Français, c’est qu’on ne leur cache rien. Qu’on leur dise : évidemment, les bénéfices de la vaccination sont immenses et les risques sont minimes par rapport à ces bénéfices – mais ne leur cachons pas ces risques.
Mme Agnès Buzyn. Une députée vient de prendre la parole pour dire quelque chose de très personnel. Je pense que beaucoup d’entre nous ressentent une immense émotion.Monsieur le président, je vous remercie de bien vouloir suspendre la séance. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes REM et MODEM.)
(La séance, suspendue à dix-huit heures quarante- cinq, est reprise à dix-huit heures cinquante-cinq.)
M. le président (MODEM). La séance est reprise.En votre nom à tous, je tiens à dire à Mme Peyron que nous partageons avec la plus grande sincérité l’émotion qu’elle a exprimée.À présent, je mets aux voix l’amendement no 509.
(L’amendement no 509 n’est pas adopté.)
M. le président (MODEM). La parole est à Mme Sabine Rubin, pour soutenir l’amendement no 1136.
(L’amendement no 603, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (MODEM). Je suis saisi de quatre amendements, nos 44, 895, 1039 et 1065, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 895, 1039 et 1065 sont identiques.La parole est à M. Éric Alauzet, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, pour soutenir l’amendement no 44.
M. Éric Alauzet (LAREM). Dans ce contexte, je ne pourrai partager avec vous ce que j’avais envie de vous dire. J’aurais dû le faire lors de la discussion sur l’article. C’est comme ça.Ma proposition rejoint celle de M. Vercamer, qui s’exprimera dans un instant. Le double enjeu de la couverture vaccinale et de la confiance – qui sont intimement liées – requiert un suivi régulier de nos décisions. Il faut réaliser chaque année une étude sur les conséquences sociales et sanitaires de l’obligation vaccinale. Nous devons solder la question de l’aluminium, comme l’a proposé M. le rapporteur général en commission.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 895.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 1065.
M. Olivier Véran (LAREM). L’amendement vise à évaluer les conséquences de l’extension de l’obligation vaccinale, dont l’impact pourra être mesuré notamment au regard des couvertures vaccinales, mais également de la perception et de l’adhésion du public aux nouvelles obligations ou de la pharmacovigilance.Étant donné le caractère progressif de la mise en œuvre de l’obligation vaccinale, il paraît raisonnable de prévoir une première évaluation à compter du dernier trimestre de l’année 2019. À cette date, quelques données seront disponibles, même si elles resteront partielles – nous ne posséderons pas, notamment, celles qui concernent la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.La consultation devra avoir un caractère public. L’évaluation me semble devoir être annuelle, donc répétée. Quant à l’organisme qui en sera chargé, il appartient au Gouvernement de le choisir, au titre du pouvoir réglementaire. Je demande à Mme la ministre d’émettre un avis favorable sur l’amendement.
M. le président (MODEM). Sur l’article 34, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Olivier Véran (LAREM). L’avis est défavorable sur l’amendement no 44 et favorable sur les trois amendements identiques nos 895, 1039 et 1065.
Mme Agnès Buzyn. Je demande à M. Alauzet de bien vouloir retirer son amendement en faveur des trois amendements identiques. À défaut, l’avis sera défavorable.
(L’amendement no 44 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 895, 1039 et 1 065 sont adoptés.)
M. le président (MODEM). La parole est à M. Éric Alauzet, pour soutenir l’amendement no 45.
(L’amendement no 45, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (MODEM). La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement no 1144 rectifié.
Mme Danièle Obono (FI). Cet amendement vise à ce que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur l’adjuvant aluminique, puisqu’il n’existe pas de consensus scientifique sur ses effets. Nous devons en effet combattre certaines théories colportées par les adversaires de la vaccination. C’est pour lever ces doutes que nous proposons cet amendement.De fait, un rapport de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – l’ANSM –, fondé sur une étude du professeur Gherardi, a mis en lumière un certain nombre d’effets neurotoxiques de cet adjuvant. En cohérence avec cet avis, nous pensons que le Gouvernement et l’Assemblée nationale doivent prendre leurs responsabilités et aller dans le sens de l’ANSM, en autorisant l’élaboration d’un rapport fiable et approfondi sur une question qui inquiète légitimement les Françaises et les Français.
(L’amendement no 1144 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (MODEM). Avant de mettre aux voix l’article 34, je donne la parole à plusieurs orateurs souhaitant expliquer leur vote.La parole est à M. Alexis Corbière.
M. Alexis Corbière (FI). Après le moment d’émotion partagée que nous avons vécu, nous voulons insister sur le fait qu’il ne s’agit pas, sur nos bancs ni, je crois, de manière générale, d’un refus de la vaccination.
M. Alexis Corbière (FI). Sortons de ce débat, bon sang !Certains d’entre vous en appelaient à la raison. De grâce, ne caricaturons pas : il n’y a pas, d’un côté, ceux qui seraient favorables à la raison et, de l’autre, ceux qui soutiendraient l’obscurantisme. Ce n’est pas l’objet de la discussion et une telle interprétation serait insultante pour les uns et les autres, alors que nous souhaitons nourrir un débat de qualité.Une défiance existe dans le pays, et il s’agit d’être convaincant. Or, la manière dont vous avez répondu à beaucoup de questions, le caractère précipité de certaines décisions n’a pas permis, admettez-le, de convaincre.
M. Alexis Corbière (FI). Un débat approfondi doit avoir lieu sur ce qui constitue un vrai sujet d’inquiétude. Madame la ministre, vous avez affirmé à notre collègue Nicolas Dupont-Aignan qu’il était à la limite de la diffamation. Mais aujourd’hui, il existe un vrai problème concernant le lobby pharmaceutique, sur lequel il faudrait se pencher, en envisageant la création d’un vrai pôle public, indépendant de l’industrie pharmaceutique.
M. Alexis Corbière (FI). Face à certaines décisions, on est en effet en droit de s’interroger, surtout quand le débat continue parmi les médecins.Enfin, au risque d’être un peu polémique, je veux dénoncer un certain nombre de décisions qui participent aux difficultés qu’éprouvent beaucoup de citoyens à comprendre la politique qui est menée. La médecine du travail est aujourd’hui en danger – vous avez décidé de supprimer la visite médicale obligatoire au travail –, et 500 personnes meurent chaque année au travail,…
M. Alexis Corbière (FI). …sans que vous ayez essayé d’accroître le nombre de contrôleurs du travail.La médecine scolaire est également dans une situation déplorable : on dénombre 1 médecin scolaire pour 12 000 enfants, alors qu’il en faudrait 1 pour 5 000, voire 1 pour 3 000 dans certains territoires, notamment dans le département de la Seine-Saint-Denis.Un étudiant sur trois, aujourd’hui, se trouve dans une situation trop précaire pour pouvoir se soigner, et vous n’avez rien prévu pour améliorer la situation. On pourrait évoquer bien d’autres problèmes. Vous entendez placer le débat sous l’angle de l’intérêt général et de la défense de la santé publique. Mais commencez par prendre, sans tarder, des décisions qui permettraient d’améliorer notablement la situation, au lieu de vous précipiter pour faire adopter les dispositions dont nous discutons.
M. Alexis Corbière (FI). Vous seriez beaucoup plus convaincants si vous faisiez en sorte qu’il y ait, pour chaque salarié de ce pays, une visite médicale, pour chaque enfant, un médecin scolaire qui puisse l’entendre, pour chaque étudiant, un droit à la santé – la liste n’est pas limitative. Ces mesures montreraient que ce gouvernement prend véritablement en charge la défense de la santé publique. Au lieu de cela, vous entendez prendre une décision qui apparaît, que vous le vouliez ou non, précipitée, et qui est mise en question du point de vue de sa pertinence médicale et des intérêts économiques qu’elle peut mettre en jeu. Ce n’est pas diffamatoire que de dire cela. Comme législateurs, il est nécessaire que nous ayons tous les tenants de la décision. Voilà ce qui vous a été dit, précédemment, par notre groupe. Dire cela participe précisément à éclairer la discussion, à faire appel à la raison et à faire reculer l’obscurantisme et les arguments d’autorité. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
M. le président (MODEM). La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. Brahim Hammouche (MODEM). Au pays de Descartes, de Pasteur et de Claude Bernard, dans un État qui s’était enthousiasmé, en son temps, pour les découvertes de Jenner, le débat sur la vaccination peut paraître surréaliste. D’où partons-nous ? Nous l’avons dit, huit enfants sur dix, aujourd’hui, sont vaccinés, et nous disposons de bonnes études rétrospectives sur le rapport des bénéfices et des risques. Où voulons-nous aller ? Nous souhaitons que plus de neuf enfants sur dix puissent bénéficier d’une prévention efficace pour eux-mêmes et pour les autres. C’est un engagement de responsabilité, individuelle et collective.De fait, sur le plan de la santé publique, nous devons encore fournir un effort pour protéger durablement et efficacement la population. La rougeole, comme la variole, auraient dû être éradiquées mais elles sont loin de disparaître. On constate des pics épidémiologiques parfois dramatiques de maladies infectieuses, telle la coqueluche, chez les adultes, ou la rougeole, chez les enfants.Le groupe MODEM partage donc l’orientation de notre ministre consistant à mettre l’accent, de manière générale, sur la prévention et, plus particulièrement, sur la vaccination. Il est temps d’agir, vite et de manière collective, en informant et en expliquant. C’est un devoir de pédagogie éclairée et d’information partagée. Certes, beaucoup de familles aisées et bien informées n’ont pas attendu que des obligations soient posées mais, pour les autres, notre responsabilité est d’œuvrer, pour faire référence à Paul Ricœur, dans le souci des autres comme de soi-même. (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)
M. le président (MODEM). La parole est à M. Francis Vercamer.
M. Francis Vercamer (LC). Le groupe Les Constructifs votera cet article. Nous sommes bien sûr à vos côtés, madame la ministre, concernant la vaccination. Nous avons naturellement été émus par l’intervention de notre collègue Michèle Peyron.La vaccination constitue un sujet important pour les Français, surtout lorsque l’on constate que, dans le monde entier, un certain nombre d’épidémies continuent à circuler. Je lisais récemment un article sur Madagascar, où la peste a fait sa réapparition.Il est donc très important de protéger les Français. On sait que le taux de vaccination en France est encore faible – un des plus faibles d’Europe. Je comprends donc votre volonté de le rendre obligatoire. Compte tenu des fausses informations qui circulent sur internet, on peut comprendre que les Français, parfois, doutent de l’intérêt de cette mesure. Il n’en reste pas moins justifié de rendre la vaccination obligatoire, de façon à ce que l’on puisse au moins atteindre, dans notre pays, le taux de vaccination de 95 %, qui est nécessaire pour éradiquer la maladie.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. Julien Borowczyk (LAREM). Nous avons parfois des réflexions d’habitants de petit village gaulois.
M. Julien Borowczyk (LAREM). Si, parfois, dans la bande dessinée, cela peut prêter à beaucoup d’humour, s’agissant des vaccins, et plus particulièrement de la santé, cela crée un vrai problème. De fait, on ne se pose pas forcément les bonnes questions, notamment celles qui tiennent au rapport entre bénéfices et risques. Mme la ministre l’a rappelé précédemment, un vaccin, c’est un médicament. On oublie quelque peu les avantages qu’apporte un vaccin. Je trouve regrettable que, souvent, dans notre société – étant médecin, je le constate dans mon cabinet –, ce soit après un accident vasculaire cérébral, un infarctus que l’on prenne conscience de l’importance des médicaments contre la tension et le cholestérol, ce soit à la suite de décès par méningite que l’on se rende compte de l’importance d’un vaccin. Il est dommage d’en arriver là.Nous ne sommes pas simplement, ici, des pères, des mères, des grands-pères, des grands-mères, nous sommes des législateurs, et notre rôle est d’apporter la bonne parole aux Françaises et aux Français qui, comme cela vient d’être dit, n’ont peut-être pas la notion du danger que représente le fait de ne pas vacciner ses enfants.Nous devons suivre Mme la ministre, qui fait preuve de courage en rendant obligatoires ces vaccins. Elle mène – et elle a raison – un combat personnel, qui en est également un pour moi. Nous ne devons pas céder à l’obscurantisme, au doute ou aux rumeurs infondées. La vaccination généralisée et remboursée est une chance et un privilège. C’est une chance rare dans le monde et, cela vient d’être dit, n’oublions jamais que, pendant que nous discutons de tout cela, des gens sont en train de mourir de la peste à Madagascar : on y dénombre 1 000 morts depuis le mois d’août.
M. Julien Borowczyk (LAREM). Il y en aura bientôt un, et il est important de souligner que l’on meurt encore de cette maladie que l’on qualifiait de moyenâgeuse.Chers collègues, j’aimerais que nous dépassions les clivages et que nous fassions de l’article 34 une victoire commune, transpartisane, contre les maladies et pour la vie,…
M. Alexis Corbière (FI). C’est être pour ou contre la vie ? Il ne faut tout de même pas exagérer ! Nous pourrions tout de même nous respecter les uns les autres dans ce débat !
M. Julien Borowczyk (LAREM). …laquelle n’a ni parti ni intérêt financier. La vie doit toujours rester notre priorité dans cette assemblée. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes REM et MODEM.)
M. le président (MODEM). La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door (LR). Il est vrai que des questions sont soulevées très régulièrement sur deux aspects : l’intérêt des vaccins et la présence des adjuvants, en particulier l’aluminium, dont on sait qu’il garantit la stabilité du potentiel immunologique du vaccin. De fait, sans l’aluminium, les vaccins n’ont pas la durée nécessaire pour immuniser les patients. Des débats ont lieu très régulièrement ; les derniers en date se sont tenus devant l’Académie nationale de médecine, la Société de pathologie infectieuse de langue française et l’Institut Pasteur, qui ont confirmé la nécessité de procéder à plusieurs vaccins et de les rendre obligatoires – seule l’obligation pouvant, à leurs yeux, accroître la confiance et permettre de lutter contre le déni.Il faut insister sur le fait que la vaccination est faite dans l’intérêt de la santé des Français, ce que l’on a tendance à oublier, et que la somme des intérêts personnels n’a jamais fait l’intérêt général. On a entendu précédemment des arguments intéressants, d’autres parfois contestables et contestés. Il est vrai que certains peuvent ne retenir que ce qui les arrange pour appuyer leur jugement. Nous sommes ici responsables pour nos concitoyens. Bien entendu, nous ne sommes pas à la faculté de médecine, et les uns et les autres pourront se renseigner. Il nous arrive parfois d’entretenir nous-mêmes la diffusion du déni de la vaccination,…
M. Jean-Pierre Door (LR). …ce qui risque d’aggraver le manque de confiance et le doute de certaines personnes. Aussi, madame la ministre, apportons-nous notre soutien à l’article 34, que nous voterons. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes REM et MODEM.)
M. le président (MODEM). Je mets aux voix l’article 34, tel qu’il a été amendé.
(Il est procédé au scrutin.)
(L’article 34, amendé, est adopté.) (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)
Après l’article 34
M. le président (MODEM). Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 34.La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 1209.
Mme Agnès Buzyn. Avec 49 000 nouveaux cas par an et 12 000 décès, les cancers du sein sont les plus fréquents chez les femmes ; quant aux cancers du col de l’utérus, responsables de 3 000 nouveaux cas par an, ils sont à l’origine de plus de 1 000 décès. Or des dépistages efficaces de ces cancers existent, pour éviter une découverte tardive diminuant la survie.La prévention de ces cancers est donc une priorité : les jeunes femmes doivent être sensibilisées le plus précocement possible aux facteurs de risque et à l’intérêt du dépistage. Celles qui ont des facteurs de risque aggravés, souvent familiaux, doivent être identifiées le plus tôt possible. C’est une attente forte, qu’a remontée la concertation citoyenne menée en 2016 sur le dépistage du cancer du sein.Cet amendement prévoit que les femmes atteignant leur vingt-cinquième anniversaire bénéficient d’une consultation dédiée à la prévention de ces cancers, qui sera prise en charge à 100 % par l’assurance maladie. La mesure, qui permettra de lever les éventuels freins financiers dans l’accès au dépistage et à l’information, et de garantir un égal accès des jeunes femmes à cette consultation, s’inscrit pleinement dans la priorité que j’accorde à la prévention et aux jeunes dans le cadre de la future stratégie nationale de santé.
M. Olivier Véran (LAREM). La commission a rendu un avis très favorable sur cet amendement, tant il est important de faire vivre la révolution de la prévention que le Président de la République a mise en avant au cours de la campagne présidentielle.Il y a tant de morts évitables parmi celles dues au cancer de l’utérus, du col de l’utérus et du sein. Un dépistage ciblé est possible, on le sait. En ce mois d’octobre, j’ai une pensée pour l’opération Octobre rose, qui sensibilise à ce dépistage, notamment en rappelant aux femmes âgées de 50 à 74 ans qu’elles peuvent bénéficier d’une mammographie tous les deux ans, afin de dépister un éventuel cancer du sein.Le cancer du sein est encore le cancer qui tue le plus de femmes dans notre pays – des milliers de personnes sont concernées – alors que le traitement s’est amélioré. Plus on traite tôt un cancer, plus on a de chance de guérir.
M. le président (MODEM). La parole est à Mme Amélie de Montchalin.
Mme Amélie de Montchalin (LAREM). Je soutiens pleinement cet amendement qui, non seulement favorisera la prévention médicale, mais également amènera les jeunes femmes de notre pays à accéder à un rendez-vous gynécologique 100 % remboursé à 25 ans, une consultation essentielle pour évoquer d’autres thématiques, telles que la contraception et les risques auxquels ces femmes sont exposées.Notre majorité ayant à cœur de défendre l’égalité entre les hommes et les femmes, pour que les femmes puissent avoir pleine conscience de leurs droits, elle soutiendra entièrement cet amendement, qui va bien au-delà de la prévention médicale. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
(L’amendement no 1209 est adopté.)
M. le président (MODEM). Monsieur Hammouche, pouvez-vous présenter simultanément les deux amendements suivants, nos 961 et 967 ?
M. Brahim Hammouche (MODEM). Tout à fait, monsieur le président.Le premier est ainsi rédigé : « Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport évaluant les coûts et les économies pour l’assurance maladie de la réalisation, tous les cinq ans, de l’examen de santé visé à l’article L. 321-3 du code de la sécurité sociale, ainsi que l’opportunité et les bénéfices en matière de prévention. »Conformément à l’article L. 321-3 du code de la Sécurité sociale, la caisse d’assurance maladie « doit soumettre l’assuré et les membres de sa famille, à certaines périodes de la vie, à un examen de santé gratuit ». Dans le cadre de la politique de prévention, la généralisation de l’examen de santé tous les cinq ans peut s’avérer pertinent et, à terme, éviter des dépenses de santé plus lourdes pour l’assurance maladie.Le second amendement contient des dispositions identiques, mais porte à dix ans la durée entre deux examens.
Mme Agnès Buzyn. L’intérêt des examens de santé dépend d’un calendrier très différent selon le dépistage proposé. Aussi, regrouper l’ensemble des examens de prévention dans un examen de santé général n’a pas de sens en termes de santé publique.Je vous suggère donc, monsieur Hammouche, de retirer votre amendement. À défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 929.
M. Pierre Dharréville (GDR). Cet amendement vise à expérimenter la prescription d’une activité sportive, pour faire face à certaines maladies comme l’hypertension, le diabète ou le cancer. Il s’agira d’évaluer les effets de cette expérimentation en Martinique, avant de l’étendre éventuellement.
M. Olivier Véran (LAREM). La présidente de la commission, Brigitte Bourguignon, me rappelle à l’instant que la commission mène justement une mission flash sur ce thème. Vous aurez tout loisir d’y participer si vous le souhaitez, monsieur Dharréville.Je vous suggère donc de retirer votre amendement.
Mme Agnès Buzyn. Le plan national nutrition santé a permis de lancer certaines expérimentations, notamment sur le thème du diabète. Menées dans plusieurs territoires, elles sont financées par l’assurance maladie. Des conclusions pourront être tirées de leurs résultats d’évaluation.Je préconise donc de nous appuyer sur les projets déjà engagés et sur ceux qui seront prochainement lancés dans le cadre de la stratégie nationale de santé visant notamment à promouvoir l’activité physique – pas uniquement sportive.Je vous suggère donc également de retirer votre amendement, monsieur Dharréville. À défaut, je demanderai à l’Assemblée de le rejeter.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). J’entends vos propos, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, cependant je maintiens cet amendement qu’a déposé mon collègue Jean-Philippe Nilor. Cette expérimentation en Martinique constituerait une juste réparation des épandages aériens et des décennies de vente de produits alimentaires beaucoup plus sucrés qu’ailleurs.
(L’amendement no 929 n’est pas adopté.)
Article 35
M. le président (MODEM). Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 35.La parole est d’abord à Mme Caroline Fiat.
Mme Caroline Fiat (FI). Innovation ne rime pas toujours avec amélioration ; expérimentation, non plus. Nous sommes bien sûr favorables à ce que les professionnels de santé puissent innover, expérimenter dans leurs pratiques – encore faut-il que cela se fasse dans de bonnes conditions. Pensez-vous qu’un chercheur en chimie puisse faire une expérience convenable s’il est évalué à l’aune du nombre de mélanges qu’il réalise ? Dans bien des domaines, ce n’est pas la quantité qui compte, mais la qualité.L’article 35, qui autorise les professionnels de santé à déroger à une quantité pléthorique d’articles du code de la Sécurité sociale, ne crée pas un contexte serein, propice à des améliorations. Il s’inscrit au contraire dans la continuité de la tarification à l’activité. Il offre la possibilité, dans un contexte de concurrence exacerbée, de jouer avec les limitations des honoraires, les frais couverts par l’assurance maladie, les tarifs dus aux établissements de santé, les prix des médicaments et de nombreux autres acquis de notre système de santé.Nous ne doutons pas une seule seconde de la bonne volonté des professionnels de santé. Malheureusement, nous ne doutons pas non plus du fait que ce sont ceux qui tireront un gain de ces possibles dérogations qui s’en sortiront le mieux.Au nom de l’innovation, madame la ministre, vous mettez tout simplement en péril la Sécurité sociale et, de ce fait, la santé des Français, notamment des moins aisés. La Haute Autorité de santé ne pourra qu’émettre un avis sur ces expérimentations. Quant aux agences régionales de santé, elles pourront les contrôler, mais comment peuvent-elles rendre un avis favorable aux patients si elles sont elles-mêmes prises dans des jeux de concurrence qui les incitent à niveler vers le bas la qualité des services ?Les garde-fous que vous nous proposez, madame la ministre, ne sont que de la poudre aux yeux.Aussi, nous vous demandons de retirer cet article.
M. le président (MODEM). La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Mme Delphine Bagarry (LAREM). Décloisonnement, coordination, parcours de soins, pluridisciplinarité, flexibilité, pertinence : ces mots sonnent doux à nos oreilles – nous en parlons depuis un bon moment déjà. Des expériences, des expérimentations sont en cours, mais quel parcours du combattant pour avoir les autorisations, quelle pugnacité faut-il montrer pour convaincre l’ARS que les projets sont intéressants !Par cet article 35, nous allons avoir de nouveaux moyens pour innover et proposer, au plus près des besoins de nos territoires. L’inventivité ne manque pas et, vous l’avez compris, madame la ministre, il faut encourager les intelligences et les bonnes volontés.Je vous ai écoutée avec délectation parler de délégation de tâches, de pratique avancée pour les infirmiers et infirmières : c’est faire confiance aux professionnels qui trouveront les solutions adaptées à leur territoire.Les patients seront les grands gagnants, avec une meilleure prise en charge. La prévention, le dépistage, la surveillance seront optimisés, avant même de reconquérir les zones abandonnées par les médecins.Je me réjouis de pouvoir prendre connaissance chaque année des expérimentations en cours, de pouvoir les partager et qu’elles puissent essaimer. Des rêves et des projets pourront devenir réalité, c’est le pragmatisme qui triomphera. Et je rêve encore un peu en espérant que cette belle Arlésienne qu’est le dossier médical partagé pourra enfin apparaître bientôt. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
M. Joël Aviragnet (NG). S’agissant des différentes expérimentations proposées, vous le savez, madame la ministre, la question du manque de médecins dans les zones rurales ou urbaines me tient particulièrement à cœur.Certaines mesures incitatives sont mises en place depuis longtemps, telles que l’aide à l’installation et les maisons de santé.
M. Joël Aviragnet (NG). Pourtant, malgré toutes les procédures possibles et imaginables, nous sommes toujours confrontés à un manque de médecins, notamment dans les zones rurales, celles que je connais le mieux.Les procédures aideront certainement à répondre à ce manque, qui devient de plus en plus prégnant, mais elles ne seront jamais suffisantes. On aura beau multiplier les procédures, imaginer, faire, on manque de médecins, physiquement.Les moyens sont une chose – pour lesquels il faut un certain courage et de l’affrontement. Ils passent dans ce qu’on pourrait appeler le conventionnement territorial. Voilà un premier sujet qui mériterait l’attention du Gouvernement.Je formulerai également une autre proposition. S’agissant de la coordination du parcours de soins, la prise en charge globale du parcours de soins a beaucoup d’intérêt. Elle mériterait d’être davantage développée et appliquée.Enfin, j’appellerai votre attention, madame la ministre, sur l’hôtellerie hospitalière, sujet que Martin Hirsch a évoqué dans la matinale d’une radio de grande écoute, cette semaine. Il a rappelé que l’hébergement hospitalier serait divisé par trois. Une expérimentation dans ce domaine pourrait figurer de manière complémentaire dans l’article 35.
M. le président (MODEM). La parole est à Mme Claire Pitollat.
Mme Claire Pitollat (LAREM). Cet article vise à créer un cadre général pour l’expérimentation, ciblée d’une part sur l’organisation du soin et d’autre part sur la pertinence de la prise en charge par l’assurance maladie des produits de santé. Cela ne peut que faciliter l’émergence d’innovations, sur l’initiative des acteurs locaux de la santé. Ainsi, l’expérimentation favorisera la mise en place de parcours de soins adaptés aux besoins des patients.J’appelle simplement votre attention sur le fait que notre système de santé bénéficiera pleinement de ces expérimentations par une visibilité globale donnée à l’ensemble des acteurs concernés.De plus, au regard de l’étendue des normes législatives, auxquelles les expérimentations peuvent déroger, il me semble indispensable que le Parlement, particulièrement les membres des commissions des affaires sociales de l’Assemblée nationale et du Sénat, puissent être étroitement associés à ces expérimentations. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
M. le président (MODEM). La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme Audrey Dufeu Schubert (LAREM). Cet article a pour titre : « Promouvoir l’innovation en santé ». C’est une bonne nouvelle car cela permettra enfin les expérimentations de terrain.J’ai regardé tout simplement la définition que donne le dictionnaire de l’expérimentation : « Une méthode qui repose sur l’expérience et l’observation contrôlée pour vérifier des hypothèses. » Je suis persuadée que, grâce à cet article, nous aurons enfin une approche transpartisane. Il nous donne effet l’occasion de revenir à une politique et à un fonctionnement de bon sens en laissant place à l’innovation des acteurs de terrain, lesquels sont trop souvent bridés par une centralisation des méthodes, alors qu’ils sont les seuls à connaître réellement les besoins de leur territoire.L’objectif, vous l’aurez compris, est de rationaliser l’organisation et de laisser place à un système plus performant pour notre système de santé de demain. Alors, libérons les énergies de terrain et passons enfin d’une logique technocratique à une logique pragmatique ! C’est l’article du décloisonnement des secteurs, qui permettra aux acteurs du sanitaire et du médico-social de travailler ensemble et de réaliser des projets, jusqu’alors compliqués à mettre en œuvre. En effet, les normes qui pèsent dans les secteurs sanitaire et médico-social empêchent bien souvent de travailler ensemble, en bonne cohérence.
Mme Annie Vidal (LAREM). S’il est un article sur lequel nous pourrions tous être d’accord, c’est bien celui-ci car il est porteur d’avancées très positives pour notre système de santé. Les mesures qui y sont proposées sont attendues depuis longtemps par les professionnels de santé, qui le disent. Parce que le Gouvernement connaît les compétences et la capacité des professionnels à faire des propositions de grand intérêt, ce qui était un fil rouge du programme pendant la campagne présidentielle prend corps dans les mesures du PLFSS.Une place prépondérante est accordée aux expérimentations de terrain pour faire émerger des organisations innovantes dans le sanitaire et le médico-social. L’objectif principal est la mise en place de mesures innovantes concourant à l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients, tout au long de leur parcours, en amont et en aval de leur hospitalisation, du jeune âge au grand âge.Sur la base de ces expérimentations, nous pourrons repenser les modalités de rémunération au parcours plutôt qu’à l’acte. Ce soutien ferme à la promotion de l’innovation en santé, qui repose sur les attentes des patients, les propositions des professionnels et le juste soin ne peut que permettre d’améliorer la qualité de la prise en charge des parcours de santé. L’objectif est l’efficience de notre système de santé. Cet article vise un juste soin, au bon moment, au bon endroit avec les bons professionnels. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
M. le président (MODEM). La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door (LR). Comme je l’ai dit en défendant la motion de rejet préalable, l’article 35 est important. Notre système ne répond plus qu’imparfaitement aux besoins de santé de la population. La démographie médicale est marquée par des bouleversements significatifs, dont le plus alarmant est la disparition des médecins sur le territoire. Les étudiants éprouvent un moindre attrait pour la médecine générale. L’organisation de notre système de santé, historiquement centré sur l’hôpital, ne permet pas non plus de pallier le déclin de l’offre de médecine libérale. En tout état de cause, il faut redonner aux médecins l’envie d’exercer en libéral et étoffer l’offre de soins de premier recours dans tous les territoires de l’Hexagone.La loi de modernisation de notre système de santé était l’occasion de proposer des réponses à ces défis ; au contraire, elle s’est attelée à démanteler un par un plusieurs des fondements historiques de l’organisation de notre système de santé, aggravant certaines de ses caractéristiques, et a omis de traiter les principaux dysfonctionnements. L’accroissement des démarches administratives et, en parallèle, la diminution des marges de manœuvre des médecins en sont les premières conséquences. La généralisation obligatoire du tiers payant a concentré en premier lieu les mécontentements ; l’éloignement du terrain des agences régionales de santé, trop techno-administratives, est significatif ; la déstabilisation de l’hospitalisation privée est un autre écueil majeur du chapitre sur le service public hospitalier. En définitive, la superposition des contraintes administratives imposées et la défense de l’hospitalo-centrisme, lié à la loi Touraine, contribuent à renforcer cette occasion manquée.
M. le président (MODEM). Veuillez conclure, monsieur le député.
M. Jean-Pierre Door (LR). Il est urgent de réformer. Madame la ministre, vous le faites avec l’article 35, qui permet de construire un cadre nouveau, en donnant davantage de marges de manœuvre aux professionnels de santé et aux établissements de santé, en revalorisant la médecine libérale – la priorité absolue –, en promouvant la prévention et en ouvrant la santé numérique.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Francis Vercamer.
M. Francis Vercamer (LC). L’article 35 vient ouvrir les possibilités d’expérimentation. Elles apparaissent parfois comme un mirage de l’innovation et de la modernisation de notre système de santé. Il faudra donc, madame la ministre, des garanties sur leur évaluation et la réalité de leur généralisation.Il suffit de lire le rapport annuel de la Cour des comptes pour se convaincre que les expérimentations ne sont pas l’alpha et l’oméga de la réforme. La haute juridiction relève leur dépendance à l’égard de l’investissement personnel des médecins porteurs de projet, l’hétérogénéité des périmètres et des niveaux de soutien, en fonctionnement et en investissement, et le caractère non pérenne du soutien financier du Fonds d’intervention régional – autant de facteurs qui rendent bien souvent ces expérimentations non généralisables.Par ailleurs, il n’est pas évident de se rendre compte du nombre d’expérimentations en cours de construction, en application, en phase d’évaluation ou en attente d’être généralisées, tant leurs origines sont dispersées. Nous espérons donc que l’article 35, que nous ne contestons pas tant il est attendu par les professionnels de santé, ne conduira pas à un éparpillement de la politique de santé, sans concrétisation réelle.Nous défendrons ainsi un amendement portant sur la publication des arrêtés d’autorisation des expérimentations au recueil des actes administratifs et au Journal officiel. Nous avons déposé un amendement concernant la composition du comité technique ainsi que trois sous-amendements à l’amendement du rapporteur général sur le comité stratégique, de façon à ce que les professionnels de santé et les parlementaires, dans le cadre de leur mission de contrôle, soient associés au conseil. Enfin, un amendement portera sur l’expérimentation pharmaceutique, une piste pour diminuer le coût lié aux visites chez le médecin.
M. Bruno Duvergé (MODEM). Cet article vient à point. Je suis l’élu d’une circonscription très rurale, comptant 195 communes, que Mme la présidente de la commission connaît très bien. Voilà deux ans, un médecin s’est lancé dans l’aventure que représente l’installation d’une maison de santé dans un territoire rural. Le projet va bien au-delà de la construction de murs, puisqu’il associe vingt-sept professionnels de santé et fait appel à toutes les nouvelles technologies. Il y est question de télémédecine, vers les hôpitaux d’Arras ou de Lens, ou entre orthoptistes et ophtalmologistes, par exemple. Des internes pourront y effectuer leur stage et peut-être prendre goût à l’exercice de leur art dans les campagnes.Lorsque je lis le rapport que vous avez présenté il y a deux semaines, je retrouve 80 % de ce projet. Cette capacité à expérimenter, c’est ce qu’il nous fallait. En effet, ce médecin a tout prévu, mais il est confronté à des blocages liés à la réglementation, à la tarification, ou à la possibilité de faire cohabiter des kinésithérapeutes avec des ostéopathes, par exemple. Je vous invite à vous rendre à l’inauguration de cette maison de santé, au mois de février.
Mme Agnès Buzyn. Il s’agit probablement de l’article le plus important de ce PLFSS pour ce qui est de l’avenir de notre système de santé. Nous savons tous les blocages qui existent, les difficultés que rencontrent les professionnels qui souhaitent s’organiser dans un territoire pour promouvoir des organisations innovantes. Nous savons la difficulté de financer des démarches de coordination, des parcours de soins ou encore des délégations de tâches entre différents professionnels. Nous savons la difficulté de financer la prévention au sein des parcours de soins. Nous savons à quel point la tarification en silo – celle qui s’applique à l’hôpital n’est pas la même que celle de la médecine de ville – nuit aux coopérations, à quel point le secteur médico-social est aujourd’hui dissocié du secteur sanitaire. Ayant entendu ce qui se dit partout en France, nous avons souhaité faire sauter les verrous, laisser l’initiative aux territoires pour permettre aux professionnels de s’organiser et de répondre aux enjeux de demain.Toutefois, si cet article permet des expérimentations, nous ferons preuve de vigilance quant à leur évaluation. Il est prévu de mettre en place un fonds pour l’innovation du système de santé, qui sera suivi par un comité stratégique réunissant l’ensemble des parties prenantes. Cela permettra d’évaluer les projets et d’envisager leur déploiement dans des délais conformes à l’urgence que nous ressentons à modifier notre système de santé.Madame Fiat, vous qui dénoncez sans relâche la perversité de la tarification à l’activité et certaines pratiques qu’elle entraîne, je suis surprise que vous ne voyiez pas dans cet article une réponse enfin concrète aux difficultés que rencontrent aujourd’hui les hôpitaux et les professionnels de santé. C’est un article d’un pragmatisme absolu, qui permet à la fois l’innovation et la sécurité des soins pour nos concitoyens. (Applaudissements sur les bancs des groupes REM, MODEM et LC.)
M. le président (MODEM). La parole est à Mme Clémentine Autain, pour soutenir l’amendement no 1142, qui tend à supprimer l’article 35.
Mme Clémentine Autain (FI). Les dérogations permises par cet article créent une brèche dans laquelle les établissements de santé, les centres de santé, les professionnels de santé, les prestataires de transports sanitaires et les entreprises de taxi pourraient s’engouffrer, au détriment des patients. Certes, ces expérimentations doivent recevoir l’aval des agences régionales de santé, mais étant donné la façon dont est menée actuellement la politique de santé, nous n’avons aucune confiance. La loi du chiffre domine, quand les besoins humains devraient être au cœur de la réflexion logistique.Alors que vous considérez cet article comme étant le plus important du PLFSS, nous nous devons de redoubler de vigilance. L’article contient un grand nombre de dérogations dans le cadre d’expérimentations. Il en va ainsi de la dérogation à l’article L.162-2 du code de la Sécurité sociale, qui assure les « principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel ». Il sera également possible de déroger à l’article L.160-8, qui prévoit de nombreuses obligations de remboursement ou encore la prise en charge des frais d’hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés.Autre exemple, les honoraires dus aux professionnels de santé utilisant les dispositifs dérogatoires élaborés sur le fondement de cet article pourraient ne plus être encadrés par les conventions établies entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives.Plus inquiétant encore – c’est même, à mon sens, hallucinant –, ce dispositif permet de déroger à l’article L. 160-15 du code de la Sécurité sociale, qui exonère les mineurs de toute participation aux frais de santé. Bref, des dizaines d’articles du code de la Sécurité sociale sont concernés.Si les expérimentations et les innovations sont nécessaires à l’adaptation de notre système de santé, elles ne peuvent se faire au détriment des patients. À mesure qu’on lit cet article, on finit par se demander si ce qui va être expérimenté n’est pas la fin de la Sécurité sociale. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
M. Olivier Véran (LAREM). Je me demande, madame la députée, si ce n’est pas finalement le mot « innovation » qui provoque une telle crainte chez vous. (Exclamations sur les bancs du groupe FI.) Il ne faut pas avoir peur de l’innovation, à moins de considérer que le système est parfait en l’état ; que le paiement à l’acte dans la médecine de ville est la panacée, tout comme le paiement à l’activité à l’hôpital ; que le cloisonnement entre la médecine de ville et l’hôpital est génial ; que les parcours des patients sont parfaitement coordonnés ; que l’ensemble des professionnels de santé – les médecins, les infirmiers, les aides-soignants, les kinésithérapeutes – sont parfaitement satisfaits de leur mode d’exercice ; bref, que nous avons atteint le meilleur système de santé et d’organisation de la santé au monde.L’article 35 fait le constat que, dans tous nos territoires, les professionnels de santé ont envie de prendre des initiatives. Ils ont des idées. Ils font parfois le constat de l’échec de l’organisation du système, tel qu’il est conçu depuis des années et des années et dont tout le monde se plaît à penser qu’il pourrait être perfectible. Ils attendent des pouvoirs publics qu’ils leur disent non pas exactement ce qu’il faut faire et comment, mais plutôt : « Vous avez une idée, on va l’évaluer avec vous, planifier la stratégie, regarder la technique, vous financer et faire quelque chose qu’on ne faisait pas jusqu’à présent, vous évaluer. » Il ne faut pas avoir peur non plus de l’évaluation : si cela fonctionne, c’est parfait et l’on décide de généraliser et de diffuser ; si cela ne fonctionne pas, on essaie autre chose ; mais on ne saccage rien, on ne casse rien de la Sécurité sociale.À cet égard, je m’inscris totalement en faux contre votre lecture de l’article 35. Ne sont remis en cause ni le libre choix du patient ni le libre exercice du professionnel, et encore moins le secret médical. Vous pensez bien que si tel était le cas, les syndicats médicaux et les ordres professionnels seraient montés au créneau depuis très longtemps. J’ai bien vu en 2009, contre la réforme de l’hôpital, qui prévoyait un service territorial, ce qu’était une levée de boucliers des professionnels.
M. Olivier Véran (LAREM). Je vois que M. Door s’en souvient. (Sourires.)Pour la première fois, un dispositif propose un changement profond, qui reste au stade expérimental et n’a pas vocation à être diffusé massivement. Ce n’est pas l’Armageddon ! Nous nous donnons simplement la possibilité d’expérimenter des cadres nouveaux pour mieux soigner les patients demain et mieux accompagner les professionnels dans les initiatives qu’ils attendent de nous depuis des années. (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.) Vous dites que c’est l’Armageddon, qu’il faut absolument l’empêcher et le détruire. Je serais très curieux de savoir ce que vous proposez. Honnêtement, je pense que nous avons fait le tour du système actuel.En 2012, j’ai voté le PLFSS pour 2013, qui prévoyait l’expérimentation d’un parcours pour les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique terminale. Nous nous étions dit avec enthousiasme qu’une fois le dispositif inscrit dans la loi, le protocole expérimental serait rédigé par la vénérée direction générale de l’offre de soins, avant d’être présenté aux professionnels. Nous avons voté cette loi il y a cinq ans et pas un seul malade n’est inclus dans ce parcours. Je vous propose de rencontrer des associations de patients qui souffrent d’insuffisance rénale chronique terminale, des professionnels de santé qui luttent contre l’insuffisance rénale et pratiquent des dialyses parfois à domicile ou en institution, et de leur demander si le système, organisé en silos, comme il l’est aujourd’hui, est bon.
M. Olivier Véran (LAREM). Mais il n’y a pas que cela : je pense aussi au cloisonnement entre la médecine de ville et l’hôpital, ou encore entre le médical et le médico-social. Au Parlement, nous passons notre temps à rencontrer pour nos travaux des gens qui nous disent que le système est verrouillé, cloisonné, qu’il n’y a pas de continuité entre le médical et le médico-social. Nous sommes dans un pays où, selon la région où vous vous faites opérer, vous avez entre 18 % et 82 % de risques d’aller en rééducation après la pose d’une prothèse de hanche, alors que les recommandations sont plutôt inférieures à 10 %.La ministre a totalement raison quand elle parle de pertinence des soins ou d’éviter les actes redondants. C’est tout cela que nous sommes en train d’essayer de proposer. Elle a également raison de dire – je le pense très sincèrement – que c’est l’article le plus important de ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale, parce qu’il signifie que les pouvoirs publics ont enfin établi le diagnostic de la rigidité de notre système et de la nécessité absolue d’être capables de changer les choses.S’agissant de la méthode, plutôt que de considérer que l’on va tout définir à la ligne près en amont, quitte à ce que personne ne s’y reconnaisse dans les territoires, nous accompagnons, nous analysons et surtout nous évaluons.Je suis un peu long ici, mais étant donné que beaucoup d’entre vous se sont exprimés sur l’article et qu’un grand nombre d’amendements ont été déposés, je ferai par la suite des interventions laconiques, afin de raccourcir la durée des débats à venir.Les amendements qui ont été déposés s’inscrivent dans deux grands cadres : ceux qui concernent la constitution d’un conseil stratégique et technique au sein de ces expérimentations – j’interviendrai peut-être sur ce sujet, pour défendre un amendement ; ceux qui concernent l’appellation du dispositif et auxquels je propose de répondre par avance. Il était initialement prévu que l’article 35 ne concerne que les soins primaires. La commission a adopté un amendement visant à parler de « soins ambulatoires », non pas pour dénigrer les soins primaires, qui constituent le pilier du système de soins ambulatoires – personne ne le remet en question –, mais parce que nous avons considéré que la notion de « soins ambulatoires » permettrait d’inclure les soins primaires ainsi que les soins spécialisés d’organes. Dans la mesure où, dans le cas de l’insuffisance rénale chronique terminale, par exemple, on a besoin des néphrologues et des centres de dialyse entre autres, nous n’avons pas voulu être restrictifs dans la définition. Plusieurs amendements ont pour objet de changer cette appellation ; nous en débattrons ce soir, de même que de l’amendement déposé par la commission.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Au-delà du flou législatif qui peut résulter de l’article 35, je voudrais discuter de l’opération de communication que vous menez autour de cette idée qu’il serait l’article principal du PLFSS. Pour moi, les articles principaux, ce sont les articles 7 et 8, lesquels – nous en avons longuement discuté – viennent porter atteinte aux fondements de la Sécurité sociale. C’est aussi l’article qui va limiter, compresser les dépenses de santé, en fixant l’ONDAM. On voit bien, sur ce point, que l’article 35 ne règle absolument pas le problème que constitue le déficit de financement structurel qui existe dans notre système de santé.J’ai bien entendu vos propos, et sans doute certains organes médiatiques ne manqueront-ils pas de les reprendre, mais je me permets de contester votre vision de ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Pour moi, celui-ci est marqué par bien d’autres aspects que cet article.
M. le président (MODEM). La parole est à Mme Clémentine Autain.
Mme Clémentine Autain (FI). Les innovations qui sont aujourd’hui recherchées, dans le système de santé comme ailleurs, répondent à un objectif : celui de faire des économies pour répondre à l’obligation de réduction de la dette imposée par les normes européennes, que vous validez. Nous en arrivons à une situation littéralement ubuesque…Si vous vous en fichez, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, je vais m’arrêter !
M. le président (MODEM). Poursuivez, madame Autain, je vous en prie, vous avez la parole.
Mme Clémentine Autain (FI). Si on veut raccourcir nos débats, autant nous écouter et essayer d’échanger.Nous sommes du côté de l’innovation ; mais si l’innovation consiste à dire qu’il faut faire des économies, toujours plus d’économies, dans un système de santé qui ne peut pas être rentable et qui n’a pas vocation à l’être – c’est cela qu’il faut comprendre –, alors vous pressurez les salariés et vous mettez le système de santé complètement à l’envers. Ce que nous contestons, c’est que les logiques néolibérales, les logiques d’austérité sont en train de tuer le système de santé français.Je ne voudrais pas donner l’impression que nous radotons, mais que vous donniez des milliards d’euros aux plus riches alors que ce que l’on appelle le « trou de la Sécu » est de l’ordre de 5,2 milliards d’euros, c’est pour nous inacceptable. Je suis désolée, mais il est très douloureux de rencontrer des personnels de santé, qui sont dans un état absolument dramatique de stress et dans l’incapacité d’accomplir leur mission, alors que vous nous expliquez que vous cherchez tous les biais possibles pour leur rendre la vie plus difficile pour qu’ils répondent à vos objectifs d’austérité et de réduction de la dépense publique. Là n’est pas l’innovation, monsieur le rapporteur général, mais le néolibéralisme, que nous contestons. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
Mme Agnès Buzyn. J’aurais adoré que Mme Autain m’écoute pendant les quarante heures de débat qui viennent de s’écouler. (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)
Mme Clémentine Autain (FI). Je ne vois pas pourquoi vous me dites ça, alors qu’il y a plein de députés qui sont absents !
Mme Agnès Buzyn. Je vais être très pragmatique. Si vous faites de la politique, je vais faire pour ma part de la politique pratico-pratique. J’ai oublié de vous dire que l’article 35 comprend une mesure qui intéresse tout le monde et que tout le monde va comprendre. Nous proposons une expérimentation d’hôtellerie hospitalière. Cela permettra aux personnes d’éviter de rester dans des lits pendant des jours, à 1 500 euros la journée pour la Sécurité sociale,…
M. Adrien Quatennens (FI). Voilà ! C’est toujours la même chose : cela coûte trop cher !
Mme Agnès Buzyn. …et de pouvoir disposer d’une chambre à côté de l’hôpital, à 35 euros par nuit, pour revenir le matin faire des soins.Madame Autain, cela ne vous intéresse certainement pas, mais je pense que tous les professionnels de santé savent quelles économies la Sécurité sociale peut faire grâce à cette hôtellerie hospitalière. (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)
Mme Caroline Fiat (FI). On connaît aussi les dangers de cette pratique pour les patients !
(L’amendement no 1142 n’est pas adopté.)
M. le président (MODEM). La parole est à Mme Nathalie Élimas, pour soutenir l’amendement no 483 rectifié.
Mme Nathalie Elimas (MODEM). Nous proposons une expérimentation visant à répondre aux besoins des patients, qui permettrait de créer des prises en charge innovantes et d’élaborer une définition qui viendrait directement du terrain. Ces futurs dispositifs expérimentaux devront être formalisés et représenter l’ensemble des soins dispensés pour un état donné pendant un laps de temps donné, en coordination avec l’ensemble des acteurs et dans un territoire donné. Ces dispositifs auront pour objectifs principaux de tendre vers une plus grande efficience et d’optimiser la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient, ainsi que le respect de son droit à l’information, afin de garantir une récupération optimale.Les expérimentations proposées dans cet amendement s’inscrivent pleinement dans l’esprit de la stratégie nationale de santé impulsée par Mme la ministre visant à promouvoir la qualité des pratiques et l’innovation organisationnelle.
M. Olivier Véran (LAREM). Plusieurs amendements, tout à fait pertinents, vont proposer de toucher à la sémantique plutôt qu’au fond de l’organisation telle qu’elle est prévue par l’article 35, qui définit très bien le cadre général dans lequel les expérimentations doivent pouvoir être réalisées. C’est le type d’amendements pour lequel je suggérerai le retrait et, sinon, je leur donnerai un avis défavorable, afin que nous puissions avancer, parce qu’il nous reste plusieurs centaines d’amendements à examiner.
M. Olivier Véran (LAREM). Le cadre est très bien défini dans l’article 35. Deux ajouts sont à venir sur le conseil stratégique et sur la modification du périmètre dans le titre. Tous les autres amendements recevront un avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Je tiens à vous rassurer, madame Élimas : ce que vous proposez est déjà dans le texte de l’article 35. Je vous suggère donc de retirer votre amendement.
M. le président (MODEM). Retirez-vous votre amendement, madame Élimas ?
M. le président (MODEM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 464.
M. Gilles Lurton (LR). Cet amendement vise à ajouter à l’alinéa 6 – « Organiser pour une séquence de soins la prise en charge des patients » – les mots : « avec une incitation à l’amélioration de la qualité des soins », afin de préciser la portée des expérimentations prévues à l’article 35 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, qui doivent contribuer à cet objectif que nous poursuivons tous.
(L’amendement no 464, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (MODEM). La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement no 484.
Mme Caroline Fiat (FI). Madame la ministre, nous entendons vos arguments, et en tant que membre du personnel soignant, je comprends votre idée de chambres d’hôtel. Mais – beaucoup de gens pourront vous fournir des exemples – sachez que faire sortir une personne de l’hôpital trop tôt, c’est prendre beaucoup de risques. Vous pouvez, comme cela m’est arrivé, voir un patient faire devant vous une rupture d’une artère mésentérique, madame, sentir ses ongles dans votre peau et entendre ses cris de douleur que je n’oublierai jamais – c’est une horrible expérience –, alors qu’il n’y avait pas de médecin présent. Certaines économies sont dangereuses ; certaines économies font souffrir !
M. le président (MODEM). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). La question des hôtels hospitaliers mérite qu’on s’y arrête. Dans le cadre du précédent PLFSS, j’avais défendu un amendement où le dispositif était proposé à titre expérimental. Il ne s’agit pas du tout de remplacer l’hôpital par l’hôtel,…
M. Olivier Véran (LAREM). …mais de permettre d’éviter l’hôpital à celles et à ceux qui, s’ils habitaient à proximité, n’y séjourneraient pas. Je prendrai deux exemples simples.Premier exemple : une femme enceinte qui court un risque d’accouchement prématuré et qui habite à 2 kilomètres de la maternité sera invitée à s’y rendre en cas de contractions ; une femme dans le même cas qui habite à 80 kilomètres – je suis sûr que vous serez sensible à l’argument puisqu’il renvoie aux déserts médicaux – sera priée de venir trois ou six semaines avant le terme à la maternité, chaque nuit, avec prise de température et visite médicale à la clé, car ne pas le faire serait dangereux.Second exemple : une patiente qui subit une chirurgie du cancer du sein doit montrer sa cicatrice à l’équipe soignante, le matin, pendant quelque huit ou dix jours ; ce sont les seuls soins dont elle a besoin, mais au cas où, elle doit rester à proximité de l’hôpital. Si elle habite à 2 kilomètres, elle rentrera chez elle ; si elle habite à 80 kilomètres, elle restera à l’hôpital.Il s’agit donc de réduire la présence des patients à l’hôpital pour améliorer leur confort, sans reste à charge. C’est une mesure qu’il faut vraiment promouvoir, qui marche dans tous les pays et qui ne vise en aucun cas à dégrader la qualité des soins et de l’accompagnement. (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
Mme Caroline Fiat (FI). Pour ça, nous sommes d’accord, mais ce n’est pas ce que dit le texte !
(L’amendement no 484 n’est pas adopté.)
M. le président (MODEM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président (MODEM). Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.La séance est levée.
(La séance est levée à vingt heures.)
La Directrice du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Catherine Joly