Première session extraordinaire 2017 · 15e législature · compte rendu complet

Séance du 19 juillet 2017

Présidence de M. François de Rugy

M. le président (LAREM). La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quinze heures.)

Questions au Gouvernement

M. le président (LAREM). L’ordre du jour appelle les questions au Gouvernement.

Conférence nationale des territoires

M. le président (LAREM). La parole est à M. Maurice Leroy, pour le groupe Les Constructifs : Républicains, UDI, indépendants. (Applaudissements sur les bancs du groupe LC.)

M. Maurice Leroy (LC). Monsieur le Premier ministre, avant-hier, au Sénat, avec le Président de la République, vous avez lancé la Conférence nationale des territoires. C’est une excellente initiative, que les députés du groupe Les Constructifs saluent, de même que je me réjouis de voir relancée l’ambition initiale du Grand Paris, notamment pour renouer avec l’axe Seine – et pourquoi pas, monsieur le Premier ministre, faire du Havre le port du Grand Paris ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LC.)

M. Sébastien Jumel (GDR). Excellente idée !

M. Maurice Leroy (LC). Oui, il est nécessaire de recréer une relation de confiance entre l’État et les collectivités territoriales.

Mme Geneviève Levy.

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« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.

M. Stéphane Travert (LAREM). Je vous remercie de me donner l’occasion de vous parler des états généraux de l’alimentation, annoncés en juin dernier par le Président de la République, sur lesquels nous allons commencer à travailler dès demain.Nous partageons quatre objectifs.Tout d’abord, il convient de relancer la création de valeur et d’en assurer l’équitable répartition.Il s’agit aussi de permettre aux agriculteurs de vivre dignement et d’être rémunérés au prix le plus juste. En effet, comme vous l’avez souligné dans votre question, les prix payés aux agriculteurs sont aujourd’hui bien trop faibles. Nous devons nous donner la capacité d’investir pour préparer l’avenir de notre agriculture.Nous avons également besoin d’accompagner la transformation des modèles agricoles. La France compte plusieurs modèles agricoles, qui correspondent à plusieurs philosophies. Il ne s’agit pas ici d’opposer les modèles les uns aux autres, mais bel et bien de faire en sorte qu’ils soient complémentaires les uns des autres. Ne pas les opposer, c’est donner à chacun d’eux la chance d’accéder aux marchés où ils sont attendus par un grand nombre de consommateurs. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe REM.)Nous avons enfin besoin de promouvoir les choix de consommation qui privilégient une alimentation saine, durable et équitable. (Mêmes mouvements.)L’ensemble des parties prenantes seront mobilisées dès demain sur deux chantiers. Le premier sera consacré à la création et à la répartition de la valeur. Le second portera plutôt sur les attentes sociétales pour une alimentation saine, sûre, durable et accessible à tous : les débats auront lieu en octobre et novembre. Une restitution globale de l’ensemble de ces travaux sera organisée avant la fin de l’année. Dès demain, une consultation publique sera ouverte sur internet pour permettre au plus grand nombre de contribuer aux débats et de proposer des pistes d’actions.Depuis mon arrivée au ministère, j’ai engagé de nombreuses consultations avec l’ensemble des filières, les distributeurs et les transformateurs. Avec mes collègues ministres, nous sommes mobilisés pour réussir ces états généraux de l’alimentation. (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)

M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Monsieur le Premier ministre, l’amiante tue 3 000 personnes par an. Depuis 2004, 45 500 personnes sont mortes. Or, vingt ans après l’interdiction de ce matériau, les victimes attendent toujours un procès au pénal.En effet, il est avéré que les maladies ayant causé le décès de ces ouvriers sont dues à l’amiante. De même, il est attesté que cette relation de cause à effet était connue bien avant l’interdiction de la fabrication et de la vente de l’amiante en 1997, sans qu’aucune disposition n’ait été prise pour remédier à ce danger mortel. Il y a une accumulation de fautes, et qui dit faute dit recherche de responsabilités dans la mort de milliers de salariés et retraités. Il suffit de constater l’ampleur du désamiantage des bâtiments depuis 1997 pour estimer la hauteur de cette faute massive, qui a consisté à ne rien faire pendant si longtemps.Aujourd’hui, le parquet suggère de cesser les investigations, prétendant que les responsables de cette tragédie ne peuvent être identifiés et n’auraient pas de comptes à rendre, que le patronat qui exposait les ouvriers à ce poison n’y était pour rien, que les entreprises qui l’utilisaient, le fabriquaient et en tiraient profit n’y étaient pour rien, que l’État resté passif avant 1997 alors même que d’autres pays avaient légiféré n’y était pour rien.Ce rejet de responsabilité serait indigne d’une République qui doit protéger les siens quelle que soit leur condition sociale, d’autant qu’à l’étranger, des poursuites ont été engagées et des condamnations appliquées contre ceux qui ont tué pour s’enrichir. En France, le parquet vient de nous dire que cette catastrophe sanitaire s’est transformée chez nous, tel le nuage de Tchernobyl, en crime sans coupable ! En revanche, les dirigeants italiens de l’une des entreprises faisant actuellement l’objet d’investigations en France ont été condamnés dès 2009 à Turin.Monsieur le Premier ministre, vous qui avez séjourné longtemps dans une grande ville industrielle et côtoyé ces victimes, je vous demande d’agir pour ne pas enterrer une seconde fois celles et ceux qui ont payé de leur vie une faute mortelle de grande ampleur frappant des générations d’ouvriers. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, NG, FI et sur plusieurs bancs des groupes REM, MODEM, LR et LC.)

M. Bertrand Sorre (LAREM). Ma question s’adresse à Mme la ministre de l’enseignement supérieur. À l’heure où je vous parle, près de 87 000 jeunes sont passés de la satisfaction parfois euphorique d’avoir obtenu le baccalauréat à la désillusion la plus cruelle, puisqu’ils se trouvent toujours sans solution d’orientation post-bac conforme à leur projet personnel.Il n’est absolument pas juste que l’orientation des lycéens dépende d’un système informatique appelé APB. De même, le tirage au sort pour les filières les plus convoitées reste une méthode polémique et ressentie comme profondément injuste par un grand nombre de nos concitoyens. Les facs françaises doivent accueillir chaque année quelque 40 000 étudiants supplémentaires, cette hausse démographique devant perdurer jusqu’en 2022 ; s’ajoutent à ces néobacheliers les étudiants en réorientation.Le système doit donc changer et l’admission post-bac doit se fonder sur le respect de l’égalité de tous face à l’entrée à l’université. Des contrats de réussite étudiante ont été annoncés lors du discours de politique générale du Premier ministre, dans le but de mettre fin à l’échec en première année d’université. Il faut en effet donner beaucoup plus d’informations aux étudiants sur leur capacité à réussir dans une filière qu’ils pourraient choisir.L’université doit rester ouverte à tous et l’État doit œuvrer pour une meilleure réussite de ses étudiants. Nous devons donc supprimer le système injuste du tirage au sort, souvent source d’une profonde frustration et d’une grande déception. Bon nombre des étudiants aujourd’hui sans solution ont pourtant préparé leur orientation post-bac avec beaucoup d’assiduité, accomplissant de nombreuses démarches durant plusieurs mois, voire plusieurs années.Madame la ministre, ma question est la suivante : afin de rassurer les jeunes bacheliers et leurs parents, face à cette situation que je qualifie d’urgence, quelles mesures prévoyez-vous de prendre pour les étudiants qui sont encore, à cet instant, en attente d’une solution d’orientation conforme à leurs souhaits ? (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM).

M. Edouard Philippe. …se sont quant à elles engagées à participer au financement, et c’est très bien ainsi. L’État, enfin, s’est engagé à hauteur de 1 milliard.Vous le savez parfaitement, monsieur le président : pour boucler le financement, il reste un emprunt de 700 millions dont, jusqu’à présent, nul n’a proposé de prendre la garantie et nul n’a identifié la recette affectée permettant d’en rembourser le capital.Qu’est-ce que cela signifie, monsieur le président ? Cela signifie, regardons la réalité en face, que ce projet dont, encore une fois, je ne discute pas l’utilité, n’est pas totalement bouclé.À sa demande, et parce qu’il me semblait nécessaire de le faire, j’ai rencontré le président du conseil régional des Hauts-de-France Xavier Bertrand qui, dans le souci d’avancer, a formulé une proposition : les premières années de financement des travaux pourraient être assurées par les collectivités territoriales et la fin des travaux prise en charge par l’État. Il s’agit donc d’une solution de trésorerie, de décaissement, mais qui n’est pas encore totalement satisfaisante. Je salue certes le geste et la proposition car, sans elle, nous aurions probablement du mal à trouver une solution globale. Elle n’est pas néanmoins encore complètement satisfaisante car la question de la garantie des 700 millions demeure, de même que celle de leur remboursement.C’est pourquoi nous avons dit – loin de vouloir rester dans le rêve ou basculer dans le cauchemar – vouloir regarder dans le détail, précisément, comment procéder. Vous m’indiquez d’un geste explicite qu’il faut aller vite. Je l’entends bien. Les financements de l’Union européenne ont été promis à l’unique condition que les marchés aient été signés en 2020 au plus tard. Nous avons donc un peu de temps pour nous mettre autour de la table et regarder comment traiter dans le détail cette question.Je sais l’intérêt des parlementaires pour ce dossier, sur tous les bancs, et j’ai demandé à Mme Borne, la ministre chargée des transports, de travailler avec vous pour examiner les conditions dans lesquelles nous pourrons apporter des solutions.Encore une fois, monsieur le président Demilly, je ne veux pas m’inscrire dans la lignée de ceux dont les déclarations sont souvent extrêmement agréables : je veux trouver des solutions. Je ne veux pas continuer à pousser la boule qui grossit, qui grossit et qui, à la fin, alourdit considérablement les dettes et creuse les déficits sans aucune perspective.Nous allons donc faire le travail sérieusement, monsieur le président, et je suis heureux de savoir que vous y participerez. (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM et sur les bancs du groupe LC.)

M. Stéphane Travert (LAREM). Monsieur le député, je vous remercie de votre question, qui me donne l’occasion de rappeler à la représentation nationale que nous devons être fiers de notre agriculture et de nos filières. (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)Nous devons travailler sur le juste prix payé à nos producteurs, qui souffrent depuis trop longtemps de la crise. (Mêmes mouvements.) Ces états généraux seront l’occasion de mettre à plat ce débat et de redonner de la force au triptyque « distributeur-transformateur-producteur ». Le premier chantier que nous ouvrirons concernera la répartition, mais aussi la création, de la valeur. Notre deuxième chantier sera celui d’une alimentation saine et durable : nous devons travailler sur la question du gaspillage alimentaire, sur celle de l’obésité et sur l’amélioration de l’alimentation – manger sain et plus naturel. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe REM.)C’est à nous de définir une marge de progression, pour que nos éleveurs et nos producteurs puissent vivre dignement de leur métier. C’est tout l’enjeu de ces états généraux.Bien évidemment, nous accompagnerons les premiers résultats de ces états généraux avec, en ligne de mire, la préparation de la prochaine PAC. Celle-ci devra être à la hauteur des ambitions d’un pays comme la France, qui possède l’agriculture la plus belle et la plus performante du monde. (« Ah ! » sur les bancs du groupe LR.) Au-delà de ce principe, et il faut le réaffirmer sans cesse, nous devons être vigilants et défendre les valeurs de nos institutions françaises, de nos institutions et de nos filières agricoles, qui souffrent énormément aujourd’hui.Vous le savez, monsieur le député, quatorze ateliers rythmeront ces états généraux, qui seront lancés demain par le Premier ministre. Je vous invite à y participer, pour apporter votre contribution, celle de votre département et de votre territoire. (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)

Mme Agnès Buzyn. Monsieur le président, madame la présidente de la commission des affaires sociales, mesdames et monsieur les rapporteurs, mesdames et messieurs les députés, je viens aujourd’hui présenter devant votre assemblée trois projets de loi de ratification d’ordonnances rédigées en application de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016.L’exercice qui nous est aujourd’hui proposé est un peu particulier dans la mesure où ni vous – pour la grande majorité en tout cas – ni moi n’avons été directement impliqués dans les débats parlementaires qui ont conduit à habiliter le précédent gouvernement à prendre par voie d’ordonnances, dans des délais limités, les dispositions qui vous sont soumises aujourd’hui. Il va donc falloir remettre dans leur contexte les ordonnances qui font aujourd’hui l’objet de ces projets de loi de ratification. Je m’efforcerai d’être aussi claire que possible dans la présentation de chacun de ces textes, dans la description des objectifs qui leur sont associés, des conditions dans lesquelles ils ont été élaborés, ainsi que de leur contenu et de leurs enjeux propres.Je commencerai par l’ordonnance relative à la profession de physicien médical, dont la ratification est prévue par le projet de loi no 7. Cette ordonnance reconnaît la profession de physicien médical comme une profession de santé, ce qui répond à l’un des objectifs du plan cancer 2014-2019 et fait suite aux recommandations formulées par le Comité national de suivi des mesures nationales pour la radiothérapie après l’accident d’Épinal. Cela concerne en France une population de 600 radiophysiciens.En définissant les conditions d’exercice de la profession de physicien médical, ce projet de loi de ratification de l’ordonnance parachève un important travail de concertation mené depuis juin 2016 avec les représentants des physiciens médicaux et des spécialités médicales concernées, telles que l’imagerie médicale, la médecine nucléaire ou la radiothérapie et, bien entendu, avec l’Autorité de sûreté nucléaire. La reconnaissance du métier de physicien médical en tant que profession de santé contribuera à renforcer la qualité et à sécuriser les pratiques dans le domaine de l’utilisation des rayonnements ionisants. Il est donc essentiel de donner une définition précise du rôle du physicien médical et de ses missions.L’article 1erde l’ordonnance insère dans le livre II de la quatrième partie du code de la santé publique la profession de physicien médical, dans le même chapitre que celle de pharmacien, ces deux professions ayant en commun le contrôle de la prescription médicale : contrôle de la dose de rayonnements ionisants pour les premiers, contrôle de la posologie des médicaments pour les seconds. Le livre II est désormais intitulé « Professions de la pharmacie et de la physique médicale ».Concernant le cadre d’exercice de la profession, le physicien médical est défini, premièrement, par son expertise au sein d’une équipe pluriprofessionnelle, expertise qui concerne toute question relative à la physique des rayonnements ou des autres agents physiques dans les applications liées à la thérapie et à l’imagerie médicale ; deuxièmement, par les grandes lignes de sa fonction, notamment la mise au point de la qualité d’image, l’optimisation de l’exposition aux rayonnements ionisants – ce que l’on appelle la « dosimétrie » – et aux autres agents physiques ; enfin, par sa mission essentielle, qui est de veiller à ce que les doses radioactives administrées au patient soient appropriées à l’état de santé de ce dernier et au traitement prescrit. La déclinaison plus précise des missions et des conditions d’intervention du physicien médical sont renvoyées à un décret en Conseil d’État, qui sera prochainement rédigé et fera l’objet d’une concertation.Les articles suivants traitent, selon un plan commun qui concerne toutes les professions de santé, des conditions d’exercice de la profession de physicien médical, des conditions d’enregistrement des diplômes ou encore de l’exercice illégal de la profession. Ces différentes dispositions sont destinées à organiser et à sécuriser l’exercice de la profession et à améliorer la prise en charge des patients.Je suis à titre personnel, et pour des raisons liées à mon parcours professionnel, particulièrement sensible à ce texte, qui permet de comprendre l’intérêt de la profession de physicien médical et son apport incontestable à l’amélioration de la qualité des soins.J’en viens à l’ordonnance relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé. Cette ordonnance, dont la ratification est elle aussi prévue par le projet de loi no 7, transpose en droit interne trois dispositifs mis en place par une directive européenne de 2013 ; il s’agit de la carte professionnelle européenne, de l’accès partiel et du mécanisme d’alerte. L’ordonnance introduit en outre au niveau législatif la procédure destinée à sécuriser et harmoniser la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants européens pour les cinq métiers de l’appareillage et pour l’usage du titre de psychothérapeute. Enfin, l’ordonnance supprime, pour répondre à la demande de la Commission européenne, la condition d’exercice de trois années imposée aux ressortissants de l’Union européenne pour l’accès en France à une formation de troisième cycle des études médicales ou pharmaceutiques.Je sais, et même je comprends, les inquiétudes que la présentation de ce texte a pu susciter auprès des professionnels de santé, à travers l’introduction des dispositions relatives à l’accès partiel. Je voudrais donc revenir en premier lieu sur les raisons qui ont conduit le Gouvernement à présenter ce texte sous cette forme et vous indiquer dans quelles conditions il me semble que la mise en œuvre du dispositif devra s’opérer.La directive communautaire du 20 novembre 2013 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles aurait dû être transposée dans le droit français au plus tard le 18 janvier 2016. Depuis cette date, la France s’est exposée à deux avis motivés de la Commission européenne pour défaut de transposition. Il s’agit là de la dernière étape avant une saisine de la Cour de justice de l’Union européenne. Aussi comprendrez-vous, mesdames et messieurs les députés, que la marge de manœuvre du Gouvernement est extrêmement réduite.S’agissant, par ailleurs, de la possibilité qui aurait consisté à exempter l’ensemble des professions de santé, ou certaines d’entre elles, du champ d’application de l’accès partiel, elle n’est pas souhaitable, ni même concevable. En effet, les différentes analyses juridiques réalisées, dont celle du Conseil d’État, ont confirmé qu’il ne s’agissait pas d’une option envisageable au regard du droit et de la jurisprudence communautaires, à moins de courir le risque politique et juridique d’exposer la France à une procédure pour défaut de transposition. Je sais que le fait que les autorités françaises n’aient pas recouru à cette option a suscité beaucoup d’incompréhension, alimentant chez certains l’idée qu’il y aurait eu une « surtransposition » de la directive. Ce n’est pas le cas, et je voulais profiter de l’occasion qui m’est donnée aujourd’hui pour le souligner.Toutefois, j’affirme devant vous, avec une détermination que vous percevrez sans mal, que je serai particulièrement vigilante quant aux conditions de déploiement de l’accès partiel au sein de notre système de santé. Cette vigilance pourra justifier d’en appeler à la raison impérieuse d’intérêt général dès lors que l’autorisation d’un professionnel à l’accès partiel fera courir un risque à la qualité et à la sécurité des prises en charge ; un tel risque ne peut en effet être évacué dans un système où les compétences respectives des professionnels de santé sont complémentaires, articulées entre elles et parfaitement connues des professionnels comme des usagers. La conception et la mise en œuvre du processus de dépôt et d’examen des dossiers en vue d’obtenir une autorisation d’exercice partiel seront de ce fait extrêmement rigoureuses.La directive prévoit que trois conditions génériques doivent être remplies. Premièrement, le professionnel doit être pleinement qualifié pour exercer dans son État d’origine l’activité pour laquelle il sollicite un accès partiel. Deuxièmement, si les différences entre l’activité professionnelle exercée dans l’État d’origine et la profession qui pourrait lui correspondre en France sont importantes, il faudra appliquer des mesures de compensation de formation, qui reviendront à faire suivre au demandeur un cycle complet d’enseignement. Troisièmement, l’activité sollicitée en accès partiel peut objectivement être séparée d’autres activités relevant de la profession correspondante en France. Si l’une de ces trois conditions n’est pas remplie, l’autorisation d’exercice partiel ne pourra être délivrée.Le processus d’examen des dossiers des demandeurs inclura en outre l’expression d’un avis par chaque commission compétente, ainsi que par l’ordre compétent, pour les professions à ordre. Ce second avis, qui n’est pas prévu par la directive, a été ajouté par le Gouvernement afin de renforcer le processus d’analyse des dossiers.Enfin, un décret en Conseil d’État devra préciser les conditions et modalités de mise en œuvre de la procédure d’instruction. J’ai demandé que sa rédaction puisse éclairer et guider les parties prenantes dans la manière dont les dossiers devront être examinés au cas par cas. Dans le souci de respecter le droit à la libre circulation des ressortissants européens et le principe de spécificité de chaque demande, le décret mentionnera le périmètre de l’exercice partiel sollicité, les titres de formation détenus, l’expérience professionnelle acquise et la formation suivie tout au long de la vie par le demandeur. Une telle exigence est animée par la motivation de garantir la qualité et la sécurité des soins, ainsi que l’information des professionnels de santé et des usagers du système de santé. C’est pourquoi je serai particulièrement vigilante quant à la rédaction de ce décret, qui sera bien évidemment accomplie en concertation avec les ordres.Par ailleurs, je solliciterai la Commission européenne afin d’obtenir une cartographie des professions de santé existant dans l’Union européenne. Je serai en outre très attentive au suivi et à l’évaluation de la mise en œuvre de ces dispositifs.L’ordonnance relative à l’adaptation des dispositions relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé, dont la ratification est prévue par le projet de loi no 8, a pour objectif de renforcer l’indépendance et l’impartialité des juridictions ordinales, ainsi que de faire évoluer les compétences des organes des ordres et de permettre l’application par leurs conseils nationaux de la législation relative aux marchés publics. Elle intègre un certain nombre de recommandations du Conseil d’État, de la Cour des comptes et de l’Inspection générale des affaires sociales, qui ont successivement conduit, depuis 2012, des missions d’inspection et de contrôle portant sur les ordres des médecins, des pharmaciens, des chirurgiens-dentistes et des masseurs-kinésithérapeutes.J’ai conscience que certaines des modifications qu’il reviendra aux ordres de mettre en œuvre affecteront leur fonctionnement habituel, mais les objectifs visés ne me semblent pas discutables et j’ai confiance dans les capacités d’adaptation des ordres. Ces objectifs sont importants – je dirais même essentiels.La gestion des phases de transition devra être envisagée, chaque fois que ce sera possible, dans le but d’accompagner et de préparer les acteurs à mettre en œuvre les nouvelles dispositions dans les meilleures conditions possibles ; c’est le gage d’une intégration durable et réussie des nouvelles mesures adoptées. Je serai de ce fait attentive à ce que les dispositions transitoires qu’il conviendra de prendre par décret les accompagnent au mieux dans l’adaptation des réformes.L’ordonnance se divise en trois chapitres, qui concernent le code de la santé publique, le code de la sécurité sociale et les dispositions transitoires et finales.Le chapitre Iermodifiant le code de la santé publique conforte le contrôle de l’échelon national des ordres – suivi de la politique immobilière de l’ordre, certification des comptes combinée à l’échelon des conseils nationaux, application des principales règles des marchés publics – et renforce les notions d’impartialité et d’indépendance tant pour les conseils que pour les chambres disciplinaires présidées par un magistrat : incompatibilités, limite d’âge, durée du mandat, ou encore conditions de détermination et de publicité des indemnités.Le chapitre II concerne le code de la sécurité sociale ; il applique aux sections des assurances sociales de la chambre disciplinaire les conditions d’exercice des conseillers d’État et des magistrats administratifs qui en assurent la présidence.Enfin, le chapitre III, qui regroupe les dispositions transitoires et finales, distingue les articles du code de la santé publique issus de la présente ordonnance qui entrent en vigueur au lendemain de sa publication de ceux qui entrent en vigueur à compter des prochains renouvellements des conseils.Enfin, l’ordonnance de mise en cohérence des textes au regard des dispositions de la loi de modernisation de notre système de santé, dont la ratification est prévue par le projet de loi no 6, a été voulue par le législateur, au moment du vote de la loi, pour permettre la mise en cohérence, à droit constant, des dispositions existantes connexes avec les dispositions nouvelles introduites par la loi et pour supprimer les dispositions devenues obsolètes ou redondantes.C’est une opération synonyme de meilleure lisibilité du droit et de sécurité juridique. Le délai d’habilitation s’étend jusqu’au 26 janvier 2018. Certaines coordinations utiles et opportunes étant d’ores et déjà disponibles, elles ont fait l’objet d’une première ordonnance. C’est celle-ci que le Gouvernement vous demande de ratifier. Il y aura, d’ici au 26 janvier 2018, une seconde ordonnance de coordination si les débats révèlent des besoins de coordination non satisfaits.L’ordonnance dont la ratification est demandée contient deux blocs de dispositions.Le titre Ier – articles 1er, 2, 3 et 4 – modifie les dispositions des codes de la santé publique, de la sécurité sociale et de l’éducation ainsi que le code général des impôts pour tirer les conséquences de la réintroduction par la loi du service public hospitalier.La réaffirmation du service public hospitalier a pour intérêt de donner davantage de lisibilité aux patients dans l’offre hospitalière. Ce service a en effet été ouvert à l’ensemble des établissements de santé, indépendamment de leur statut. Il repose, non plus sur une liste de missions, mais sur des obligations de service public qui s’imposent aux établissements de santé ayant fait le choix du service public hospitalier.Parmi ces obligations figurent notamment l’égalité et la permanence de l’accès aux soins, ou encore l’accessibilité financière. L’ordonnance précise notamment l’articulation entre les dispositions relatives, d’une part, au service public hospitalier et, de l’autre, à l’activité libérale des praticiens hospitaliers. Elle lève toute ambiguïté quant à la possibilité, pour ces praticiens, de continuer à réaliser des dépassements d’honoraires, mais dans des conditions bien précises, et sous réserve que les patients puissent bénéficier d’une alternative de soins sans dépassement d’honoraires au sein de l’établissement. C’était clairement l’intention exprimée par le législateur lors des débats sur le projet de loi.Le titre II – articles 5, 6, 7 et 8 – procède par ailleurs à des adaptations nécessaires dans des domaines plus divers, s’agissant notamment du partage des informations au sein de l’équipe de soins, de l’hébergement des données de santé à caractère personnel, de la concertation avec les représentants des associations d’usagers, du développement personnel continu des professionnels de santé, de la fusion des collèges de médecins spécialistes, de la détermination de zones géographiques caractérisées par des offres de soins soit sous-dotées soit sur-dotées, et enfin de la fusion des comités consultatifs nationaux des personnels de direction de la fonction publique hospitalière.Monsieur le président, madame la présidente de la commission des affaires sociales, mesdames et monsieur les rapporteurs, mesdames et messieurs les députés, tel était le détail des quatre ordonnances visées par les trois projets de loi de ratification qui vous sont soumis. (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LAREM). Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, mes chers collègues, le projet de loi pour lequel je suis rapporteure vise à ratifier une ordonnance de mise en cohérence des textes au regard des dispositions de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016. Son objectif est de coordonner l’ensemble des dispositions législatives en vigueur avec les dispositions issues de cette loi.Il s’agit, en fait, de « toiletter » – si vous me passez l’expression – le droit actuellement en vigueur, afin de s’assurer que la loi soit la plus lisible et la plus cohérente possible. L’ordonnance n’opère donc pas de changement de fond dans la politique française de santé publique. Toutefois, elle me donne l’occasion d’appeler de mes vœux une évolution profonde de cette politique, un dépassement de l’approche de soins par une approche de santé globale où la prévention aura toute sa place. Appréhendons nos concitoyens non plus comme des patients, mais comme des consultants pleinement acteurs de leur santé : j’ai eu l’honneur de m’en entretenir avec vous, madame la ministre, et je vous sais partie prenante de ce tournant en matière de politique de santé.Malgré ses aspects techniques, l’ordonnance dont nous parlons me semble nécessaire. À quoi servirait-il de garder en l’état des dispositions législatives qui en contredisent d’autres ou font référence à des dispositions abrogées ? Cela ne fait que créer de la confusion et de l’insécurité juridique, sur le terrain, pour les professionnels de la santé et du droit. L’intelligibilité et l’accessibilité de la loi sont à mes yeux prioritaires. C’est le second vœu que je me permets d’exprimer à l’occasion de l’examen de ce texte : je souhaite que, au cours de la présente législature, les lois que nous votons puissent être appréhendées par tous et que nous y œuvrions, autant que faire se peut, avec pédagogie. C’est ainsi que nos débats, dans cette enceinte, pourront attiser l’intérêt des Français.L’ordonnance adapte notre droit aux modifications opérées par la loi de 2016, notamment avec la réintroduction de la notion de « service public hospitalier ». Pour mémoire, en 2009, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires – dite « HPST » – avait supprimé cette notion, la remplaçant par une liste de quatorze missions de service public pouvant être exercées séparément. La loi du 26 janvier 2016 a réintroduit cette notion de service public hospitalier, lequel est à nouveau conçu comme un bloc ou un corps d’obligations indissociables, exercées au premier chef par l’hôpital public.Une seule disposition de l’ordonnance a suscité des questions lors de l’examen du projet de loi en commission. Il s’agit de l’alinéa qui modifie le code de la santé publique afin de maintenir la possibilité d’exercer une activité libérale au sein de l’hôpital public, éventuellement en pratiquant des dépassements d’honoraires.La loi de modernisation de notre système de santé n’avait absolument pas pour objectif de revenir sur la possibilité donnée, depuis 1958, aux praticiens à temps plein des établissements publics de santé d’exercer en libéral à l’hôpital public, ni sur les dépassements d’honoraires qui découlent parfois de cette activité. Mais la loi de 2016 a fait de l’interdiction des dépassements d’honoraires une obligation du service public hospitalier.L’ordonnance précise donc explicitement la possibilité, pour les praticiens à temps plein des établissements publics de santé, de déroger à cette règle en pratiquant des dépassements d’honoraires, sur un temps dédié à l’exercice libéral. Les modalités de cette dérogation seront précisées par voie réglementaire.Comme j’ai eu l’occasion de le rappeler lors de l’examen du projet de loi en commission, le secteur d’activité libéral des établissements publics reste très circonscrit, et la pratique très encadrée : le praticien hospitalier qui exerce une activité libérale doit exercer, à titre principal, une activité de même nature dans le secteur hospitalier public ; la durée de son activité libérale ne doit pas dépasser 20 % de la durée du service hospitalier hebdomadaire ; enfin, le nombre de consultations et le volume d’actes effectués en libéral doivent être inférieurs au nombre de consultations et au volume d’actes effectués au titre de l’activité publique.

Mme Élisabeth Toutut-Picard (LAREM). Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, mes chers collègues, le projet de loi que nous devons ici examiner ratifie deux ordonnances issues d’une habilitation contenue dans la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016.La première ordonnance permet la reconnaissance de la profession de physicien médical comme profession de santé. Les physiciens médicaux jouent aujourd’hui un rôle absolument déterminant dans la qualité et la sécurité des soins, en particulier dans le domaine de la radiothérapie.Toutefois, malgré le niveau de qualification très élevé qu’elle requiert, cette profession n’était toujours pas reconnue comme une profession de santé à part entière. Cette ordonnance, attendue depuis des années et très bien accueillie, permettra donc aux physiciens médicaux de trouver pleinement leur place au sein des équipes soignantes.Notre commission a également décidé de ratifier l’ordonnance relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles. Rappelons que cette ordonnance instaure, au niveau législatif, la reconnaissance des qualifications professionnelles pour les professions d’orthésiste et de prothésiste pour l’appareillage des personnes handicapées, ainsi que pour la profession de psychothérapeute. Mais elle vise surtout à transposer une directive européenne relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles.La transposition d’une directive revêt deux enjeux : l’effectivité de la transposition et sa qualité. S’agissant de l’effectivité, la France, comme treize autres pays, a été destinataire, en septembre 2016, d’un avis motivé pour défaut de transposition. La directive avait en effet fixé l’échéance, en l’espèce, au 18 janvier 2016. Pour la France, un deuxième avis motivé a été émis en avril 2017. Rappelons que l’avis motivé est une procédure préalable au déclenchement d’un recours en manquement devant la Cour de justice de l’Union européenne.S’agissant de la qualité de la transposition, les débats en commission se sont concentrés sur la question de l’accès partiel. Compte tenu des amendements déposés sur le texte, il m’apparaît important d’expliquer à nouveau l’enjeu.L’accès partiel autorise les membres d’une profession réglementée à bénéficier de la mobilité dans un autre État membre, mais en étant autorisés à y exercer seulement certaines tâches et dans le respect de certains critères. Il en est ainsi du massage en balnéothérapie, qui constitue une activité de la profession de kinésithérapeute.La France a souhaité mettre en place un examen des demandes d’accès partiel au cas par cas. D’autres pays, minoritaires, ont quant à eux fait le choix d’exclure a priori des professions de santé de l’accès partiel. Comme j’ai eu l’occasion de le préciser en commission, le choix de l’examen au cas par cas me paraît juridiquement fondé. Il permet en effet au demandeur de voir son dossier instruit, examiné et revêtu d’une décision motivée. L’exclusion a priori des professions de santé ne le permet pas : elle augmente le risque de contentieux. En résumé, la rédaction retenue par la France minimise le risque de contentieux.Je rappelle enfin que la Commission européenne recourra à un prestataire pour évaluer la qualité de la transposition. C’est seulement une fois que l’évaluation aura été faite que nous saurons laquelle des deux positions – exclusion a priori ou examen au cas par cas – est la plus fidèle à l’esprit de la directive. Il m’apparaît donc prudent de nous en tenir à une rédaction qui ne place pas notre pays en situation de faute.

M. Thomas Mesnier (LAREM). En effet, aucune consultation n’avait alors eu lieu, ce qui avait abouti de factoà une contestation des dispositions de l’ordonnance par la voie contentieuse. Trois procédures ont ainsi été engagées, fragilisant l’édifice.Cela dit, il me semble nécessaire de rappeler que l’élaboration de l’ordonnance répond à des recommandations convergentes de l’Inspection générale des affaires sociales, du Conseil d’État et de la Cour des comptes. Ses dispositions ne sortent donc pas de nulle part.Ce préalable est nécessaire pour saisir les enjeux de ce texte. Je remercie d’ailleurs Mme la ministre, qui a accepté de me transmettre les synthèses de ces rapports, comme je me félicite des échanges que nous avons pu établir à cette occasion.Si les évolutions opérées par l’ordonnance étaient nécessaires, la commission a estimé qu’il était aussi important de permettre aux ordres de s’adapter plus facilement à certaines des nouvelles dispositions les concernant. J’ai déposé des amendements en ce sens, après les auditions que j’ai menées avec les responsables des ordres de santé. Ceux-ci ont en effet mis en avant les difficultés de fonctionnement qu’occasionne la mise en place immédiate de nouvelles règles électorales relatives à la parité, à la limite d’âge et aux incompatibilités. Mener de front ces différents bouleversements n’est possible que si les ordres peuvent tenir compte des règles au fur et à mesure des désignations ou des renouvellements.Cette solution a été retenue pour la parité et la limite d’âge. La commission en a étendu l’application au nouveau régime d’incompatibilité. Enfin, la commission a adopté un amendement que j’avais déposé, visant à reporter d’un an l’application des nouvelles règles relatives à la certification ou aux marchés publics. Ce report accordera aux ordres un temps de préparation suffisant. (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)

Mme Valérie Rabault (NG). Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, mesdames et monsieur les rapporteurs, mes chers collègues, nous sommes appelés à nous prononcer cet après-midi sur la transposition en droit français de trois directives européennes qui concernent, de manière générale, la santé.Dans le passé, ces transpositions se sont souvent faites de manière assez automatique, sans que le Parlement n’y regarde de trop près, mais, au fil des ans, les parlementaires ont constaté qu’il était nécessaire d’examiner ces textes car le Gouvernement avait la tentation soit de surtransposer les directives, en complexifiant les situations voire en ajoutant des points ou des normes qui ne figuraient pas dans le texte européen, soit de choisir une transposition n’apparaissant pas des plus favorables pour notre pays.S’agissant de l’ordonnance no 2017-31 portant sur l’exercice partiel, il me semble, madame la ministre, que vous – ou votre ministère – avez choisi cette seconde voie.Quand on aime l’Europe – et je crois que c’est votre cas, comme beaucoup dans cet hémicycle –, on ne la craint pas. Or, c’est là le drame européen, la transposition que vous nous proposez est celle de la peur. Madame Toutut-Picard l’a d’ailleurs indiqué tout à l’heure en affirmant qu’elle voulait minimiser le risque de contentieux.Contrairement à la France, d’autres pays n’ont pourtant pas fait le choix de la peur. Ainsi, l’Allemagne a transposé cette directive de manière à assurer le niveau de sécurité maximal à ses concitoyens, un niveau que nous sommes nombreux, ici, à juger nécessaire.Je constate aussi, madame la ministre, que vous n’avez pas répondu aux questions que les députés vous ont posées en commission. Vous n’avez pas expliqué pourquoi vous avez opté pour une voie moins sécurisée que celle choisie par l’Allemagne.J’en veux pour preuve les excellentes interventions d’Olivier Véran, qui vous a posé plusieurs questions, restées sans réponse d’après le compte rendu. Je me dois donc de vous les poser de nouveau aujourd’hui, madame la ministre.Se qualifiant lui-même d’« Européiste convaincu », Olivier Véran vous a d’abord demandé : « Pouvez-vous nous indiquer si une procédure est envisagée à l’encontre de l’Allemagne qui n’a pas transposé la directive à la lettre près ? », avant de vous interroger sur les raisons qui vous ont conduit à ne pas faire le même choix que ce pays. Il revenait ainsi sur les dérives constatées dans le rapport sur l’emploi médical temporaire à l’hôpital public, qu’il a rédigé en 2013. La transposition que vous proposez, madame la ministre, peut nous faire craindre de telles dérives.Pour se rendre compte des marges de manœuvre dont nous disposons, il suffit de lire la directive qui aborde la question de l’exercice partiel, c’est-à-dire le droit conféré à un professionnel de santé étranger, possédant une compétence partielle, de s’installer en France et d’accéder partiellement à une activité professionnelle. Chacun sait que personne ne peut vérifier le respect à la lettre d’un accès ou d’un exercice partiels.Sur ce sujet, la directive confère des droits aux États membres. Or il me semble, madame la ministre, que vous n’avez pas souhaité vous en saisir, et je me demande bien pourquoi. D’après la directive, « un État membre devrait être en mesure de refuser l’accès partiel […], en particulier pour les professions de santé, si elles ont des implications en matière de santé publique ou de sécurité des patients ». La protection des patients, j’insiste sur ce point, figure donc noir sur blanc dans la directive publiée au Journal officiel de l’Union européenne.

Mme Caroline Fiat (FI). La tarification à l’acte amène à transformer le patient en client, et incite les établissements à facturer à outrance les interventions sur les malades, pour répondre aux injonctions de rentabilité.La santé n’est pas un acte commercial. Les médecins, les sages-femmes, les anesthésistes, les infirmiers, les aides-soignants ne sont pas des commerçants : ce sont des professionnels de santé. Il faut les considérer comme tels, et leur donner les moyens d’exercer leur métier dans les meilleures conditions possible.À l’issue de la Seconde Guerre mondiale, l’objectif du Conseil national de la Résistance était d’assurer l’égalité de traitement de chacun et la santé pour tous, d’où la création de la Sécurité sociale. Je vous rappelle, par ailleurs, qu’à cette période, la situation économique du pays était bien moins favorable qu’aujourd’hui. Ce n’est donc pas une question d’argent : il s’agit, avant tout, de volonté.Notre système de santé a longtemps été l’un des plus performants de l’ensemble des pays développés. Il était cité dans le monde comme un modèle de référence. Il subit désormais les effets de trente ans de politiques de libéralisation, qui ne cessent de réduire ce qui a été construit. Avec 4 milliards d’euros de ressources en moins sous le précédent quinquennat, c’est tout un secteur public qui tire la langue.Aujourd’hui, madame la ministre, vous vous contentez de répondre aux injonctions économiques et libérales de l’Union européenne. Vous proposez une plus grande déréglementation des professions de santé et une mise en concurrence des travailleurs. En ouvrant la porte à une inscription par simple clic sur internet, vous préparez le dumping social entre les pays membres de l’Union européenne.Vous retirez la confiance et les règles de nos systèmes de qualification. Cela doit rester le fruit d’un engagement et d’une formation exigeante, comme les institutions républicaines savent les dispenser et les reconnaître. La baisse d’encadrement des professions n’a jamais profité aux patients, et encore moins aux usagers. En bout de chaîne, ce sont bien les patients qui subissent des conditions de soins inadaptées – manque de lits, traitements non remboursés et autres mesures drastiques.Cela doit alerter sur une chose : nos métiers de la santé ne suscitent plus l’envie. On devient soignant non pas par hasard, mais par vocation. Les mesures de déréglementation des métiers de la santé veulent déconnecter la qualification de l’exercice d’une profession. Cela revient à tirer vers le bas les qualifications requises pour l’exercice de professions de santé.Le précédent gouvernement était agi, bien que trop timidement, contre les dépassements d’honoraires dans les établissements publics. Vous souhaitez revenir sur ce point, alors qu’il convient d’amplifier l’action. Notre groupe est fermement opposé à ces dépassements quand trois Français sur dix renoncent déjà à se soigner, pour des raisons principalement pécuniaires. Laissez les malheurs au passé, et le goût du bonheur à l’avenir !Nous vous proposons d’ouvrir un vaste plan de réflexion sur la santé publique, en vue de respecter une des valeurs fondamentales de notre République : l’égalité. Donnez la chance à chacun d’être soigné dans les conditions que chaque être humain mérite. Libérez les travailleurs de la pression constante, mettez fin à la pénurie de moyens matériels et humains que connaissent nos structures de santé, qu’elles soient publiques ou privées.Les mesures prises ces dernières décennies emportent des conséquences graves, comme la baisse de l’espérance de vie en bonne santé des plus démunis.J’ose croire que vous entendrez que l’on ne peut remédier à cette situation par davantage de libéralisation et de déréglementation. La santé a besoin de structures, de personnels formés et en nombre suffisant, exerçant dans des conditions dignes.Nos expériences professionnelles, militantes et citoyennes sont garantes de notre bonne compréhension des problèmes que rencontre aujourd’hui la population. En effet, nous avons été élus eu égard à nos parcours professionnels, auxquels nos électeurs ont été sensibles. Dans ma circonscription, j’ai reçu de nombreux témoignages de professionnels de santé. Face à une aide-soignante, ils se sont dit qu’ils seraient entendus, que je connaissais leurs conditions de travail ; ils ont eu raison. Tous sonnent l’alarme. Nous n’en pouvons plus !Madame la ministre, vous connaissez notre quotidien et celui des patients. Mais je me permets de les rappeler ici à tout un chacun.Notre métier principal consiste à satisfaire les quatorze besoins fondamentaux définis par Virginia Henderson, que je vais vous citer pour décrire les réalités de notre quotidien.Premier besoin : respirer – une chose assez simple en soi, mais compliquée quand il fait plus de trente degrés dans une chambre de CHU.Deuxième besoin : boire et manger. Pourrions-nous, s’il vous plaît, progresser sur le projet de loi interdisant le gavage des oies et des canards en France (Sourires et murmures sur plusieurs bancs du groupe REM), de manière à pouvoir très rapidement interdire aussi le gavage des êtres humains ?Troisième besoin : éliminer, ce qui renvoie à la capacité d’une personne à être autonome pour éliminer selles et urine, et pour assurer son hygiène intime. Un besoin tellement évident – sauf que, faute de temps pour accompagner les patients aux toilettes, la pose d’une protection est devenue systématique.Quatrième besoin : se mouvoir, maintenir une bonne posture. Il s’agit de la capacité d’une personne à se déplacer seule ou avec des moyens mécaniques. Nous n’avons pas le temps : ce sera donc fauteuil roulant ou maintien au lit pour tout le monde.Cinquième besoin : dormir, se reposer. Heureusement, les somnifères existent, à la grande joie des laboratoires pharmaceutiques.Sixième besoin : se vêtir et se dévêtir. Pour gagner du temps, nous allons découper vos vêtements dans le dos afin de pouvoir vous habiller plus facilement et plus rapidement.Septième besoin : maintenir sa température corporelle dans la limite de la normale. Pourrions-nous disposer, comme dans la plupart des foyers français, de thermomètres en nombre suffisant ?Huitième besoin : être propre et protéger ses téguments. Je ne vous le cache pas, celui-là est mon préféré. Je vous propose un petit test. Alors que vous ne souffrez d’aucune pathologie, chronométrez-vous à votre prochain passage dans la salle de bain – déshabillage, douche, séchage, habillage ; on oublie le coup de peigne et le brossage de dents : pas le temps. Si vous dépassez les six minutes, ce qui sera certainement le cas, demandez-vous par quel miracle nous arrivons à faire une toilette sur un corps souvent meurtri en six minutes seulement. (Applaudissements sur les bancs des groupes FI et GDR.)Le neuvième besoin est d’éviter les dangers. Dorénavant, cela se résume à attacher le patient à son lit.Dixième besoin : communiquer avec ses semblables. Considérez-vous, madame la ministre, que répondre aux patients « désolé, je n’ai pas le temps » constitue une forme de communication sociale ?Quant aux quatre derniers besoins fondamentaux – agir selon ses croyances et ses valeurs, s’occuper en vue de se réaliser, se récréer, apprendre –, un très grand merci et tout mon respect à l’ensemble des bénévoles qui, par leurs actions, permettent qu’ils soient assouvis.Voilà donc ce que sont devenus aujourd’hui les quatorze besoins fondamentaux dans le milieu médical français.Nous, les soignants, nous portons sur nos épaules le mal-être des patients ; nous sommes détruits par les accidents de travail que provoquent la fatigue et le stress ; certains d’entre nous abandonnent l’exercice de leur métier ; plus grave encore, certaines situations ont conduit nombre d’entre nous au suicide. Mesdames et messieurs, quatorze soignants se sont donné la mort en moins d’un an : combien en faudra-t-il d’autres pour que l’on dise « plus jamais ça » ? C’est la question posée par le personnel en grève des Opalines, dans le Jura, qui, après plus de cent jours de grève, a interpellé en ces termes la journaliste Florence Aubenas dans Le Monde : « Qu’est-ce qu’il faudrait faire, maintenant ? Qu’une de nous se suicide sur le parking ? »Voilà pourquoi notre groupe met à votre disposition, madame la ministre, ses propositions pour une refondation et une restructuration du monde de la santé. En votre qualité de médecin, vous avez la possibilité de soigner notre système de santé ; ne passez pas à côté de cette occasion historique. (Applaudissements sur les bancs des groupes FI et GDR.)

Mme Elsa Faucillon (GDR). Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, mesdames et monsieur les rapporteurs, je commencerai par le volet des ordonnances en discussion qui nous propose de réintroduire dans le code de la santé publique la notion de « service public hospitalier », supprimée en 2009 par la loi hôpital, patients, santé, territoires.Pour nous, cette date marquait assurément un jour sombre pour la santé publique, et réaffirmer l’existence d’un service public hospitalier, nécessaire à des soins de qualité partout et pour tous, nous paraît non seulement de bon sens, mais vital. En même temps, l’absence de moyens nouveaux mis à la disposition de notre système de santé nous conduit à dire que cette affirmation restera incantatoire et sans effet.Or il y a urgence, urgence à trouver des solutions, car notre système public de santé est à l’agonie. Vous avez parlé du contexte, madame la ministre : le voici. Dans tout le pays, on souffre d’un grave défaut de financement public et de sous-effectifs insupportables pour les personnels comme pour les usagers. La suppression de 16 000 lits est toujours programmée. L’austérité budgétaire, la réduction permanente des dépenses publiques mettent nos hôpitaux et notre santé en péril. Pourtant, mes chers collègues, que peut-il y avoir de plus précieux et de plus ambitieux que l’accès aux soins pour toutes et tous ?La ratification de ces ordonnances nous fournit l’occasion de faire résonner dans cette assemblée et, je l’espère, au-delà le cri d’alarme des personnels de santé, des patients et de leur famille. Les personnels soignants n’en peuvent plus de la diminution des effectifs et de la tarification à l’acte qui les obligent à soigner à une cadence incompatible avec la qualité des soins. Outre que la tarification à l’acte creuse les déficits, ces cadences infernales privent souvent d’un rapport humain. Pourtant – Caroline Fiat l’a rappelé –, soigner, c’est aussi informer, rassurer, expliquer. Certes, cela ne se tarifie pas, mais c’est l’un des signes qu’une société est en bonne santé.Alors que l’hôpital doit faire face à une explosion de la demande de soins, les conditions de travail ne cessent de se dégrader. La mise en œuvre des groupements hospitaliers de territoire, imposée par la loi santé, a également conduit à concentrer les services et les moyens hospitaliers, au détriment des besoins de santé de nos concitoyens.Contrairement à l’objectif ici affiché de revaloriser le service public hospitalier, les premières annonces gouvernementales, loin de rompre avec les logiques de la précédente majorité, persistent dans une vision purement comptable et financière. Les 15 milliards d’euros de coupes budgétaires annoncés dans le domaine de la santé ne peuvent que nous faire douter de la sincérité de votre attachement au service public de santé. Car les hôpitaux, assurément, seront une fois de plus attaqués.

Mme Elsa Faucillon (GDR). La belle promesse présidentielle de campagne, « prévenir plutôt que guérir », s’éloigne déjà.J’en viens à la reconnaissance de la profession de physicien médical, proposée dans le deuxième texte qui nous est soumis.Nous considérons d’abord qu’une meilleure prise en considération de cette profession, jusqu’à présent mal encadrée, est une bonne chose. Elle était nécessaire. La reconnaissance de ce métier comme profession de santé, grâce à une définition précise de son rôle et de ses missions, permettra de sécuriser et d’améliorer les pratiques dans le domaine de l’utilisation des rayonnements ionisants, et aux jeunes diplômés d’y accéder plus facilement.En revanche, nous sommes plus que réservés sur l’ordonnance qui vise à transcrire en droit français des dispositions européennes destinées à faciliter la mobilité des professionnels de santé en Europe grâce à une meilleure reconnaissance des qualifications.Une mesure, en particulier, appelle notre vigilance : le fait de permettre l’accès partiel de praticiens européens à certaines professions de santé, en les autorisant à utiliser le titre professionnel de leur État d’origine. Il y a lieu d’être très sceptique quant à sa mise en œuvre. Le Haut Conseil des professions paramédicales s’est d’ailleurs prononcé contre cette disposition le 28 septembre dernier.Dans la mesure où la formation initiale et les compétences des métiers de santé sont différentes d’un pays à l’autre, l’ordonnance pourrait avoir des conséquences importantes en termes de clarté, mais aussi sur la qualité des soins dispensés aux patients, compte tenu de la rigueur demandée aux professionnels de santé français. Quelles seront les conditions encadrant l’accès partiel de praticiens européens aux professions de santé ? Faute d’un encadrement strict, nous craignons que l’adoption de cette mesure ne favorise un système de santé au rabais et des soins à la découpe. Après la tarification à l’acte, est-ce à la professionnalisation à l’acte que nous voulons passer ?Nous ne voterons donc pas, en l’état, ces dispositions qui, sous couvert de favoriser la libre circulation des professionnels de santé, semblent marquer une étape supplémentaire dans le projet européen de démantèlement des professions réglementées.Surtout, ce texte ne fait pas oublier les lacunes de notre système de formation – j’espère que nous y reviendrons –, lequel mène aujourd’hui à une pénurie de médecins, le plus souvent généralistes, dans de trop nombreux territoires. Rappelons qu’un Français sur dix vit aujourd’hui, en 2017, dans un désert médical. Il est plus qu’urgent de défendre par des actes cette cause, cette véritable priorité nationale. Nous ne pouvons dresser qu’un constat d’échec des mesures incitatives destinées à attirer les médecins dans les régions sous-dotées ; vous prévoyez pourtant de les prolonger. Nous proposons, nous, depuis longtemps, de déplafonner le numerus clausus, pour redonner du souffle aux études de médecine et garantir à nouveau un nombre suffisant de médecins à nos concitoyens.J’en viens au dernier texte proposé : le projet de loi de ratification qui propose d’améliorer l’encadrement du fonctionnement des ordres des personnels de santé. Le dernier rapport annuel de la Cour des comptes – à laquelle vous prêtez souvent une oreille si attentive – a démontré l’existence d’abus touchant l’ordre des chirurgiens-dentistes : gestion opaque, soupçons de favoritisme, cumul de mandats et d’indemnités… Ces pratiques ne peuvent plus durer. Nous soutenons évidemment toutes les mesures qui exigent plus de transparence dans la gestion des ordres.Je profite par ailleurs de l’examen de ce texte pour dire que nous soutenons la demande de non-obligation d’inscription à l’ordre des infirmiers et infirmières pour les membres de cette profession. Le corps, majoritairement hospitalier, rejette cette obligation ; vous le savez. Nous y voyons d’ailleurs un danger pour le statut de la fonction publique, et le débat sur les ordonnances de la semaine dernière n’est pas pour nous rassurer.Notre santé est un droit fondamental, une nécessité vitale. Pourtant, vous continuez de supprimer des postes, des budgets, des hôpitaux. À celles et ceux – mais je suis sûre qu’ils sont peu nombreux ici – qui pensent que l’hôpital public n’est pas mis en danger par les politiques d’austérité, je souhaite de ne jamais être malades, comme à celles et ceux qui pensent pouvoir se passer de l’hôpital public. Car si la santé relève de la sphère intime, elle est aussi un enjeu collectif. De la création de la Sécurité sociale à celle de la protection maternelle et infantile et de la médecine du travail, notre système de santé s’est toujours construit comme un modèle d’innovation et de modernité aux yeux du monde.En 2017, cette modernité correspond pour nous à l’ambition d’une santé accessible et de qualité pour toutes et tous, innovante, moderne, respectueuse de chacun, au progrès d’une Sécurité sociale qui rembourse les soins à 100 % et à la nécessité de redonner à l’hôpital des moyens humains et financiers. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et FI.)

Mme Martine Wonner (LAREM). Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, mesdames et monsieur les rapporteurs, mes chers collègues, je concentrerai mon propos sur le projet de loi ratifiant les deux ordonnances du 19 janvier 2017 respectivement relatives à la profession de physicien médical et à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé.En tant que députée de la majorité et élue dans une zone frontalière – le Bas-Rhin –, je suis très attachée aux valeurs européennes, car l’Europe est notre identité et notre rêve commun. Je crois profondément, passionnément à l’Europe des peuples, l’Europe sociale, l’Europe du travail. La libre circulation des personnes entre pays de l’Union européenne est aujourd’hui une réalité, avec des gains indéniables en matière économique, mais aussi dans les domaines de la culture et de l’enseignement, ou encore dans la vie quotidienne des transfrontaliers. Cette liberté de circulation doit être préservée et c’est notamment à ce titre que je défendrai ce projet de loi.Cela dit, je suis aussi médecin et je ne l’oublie pas en m’exprimant devant vous, moi qui ai toujours été attachée à la valeur des diplômes et à la place de la qualification.Je ne m’attarderai pas sur l’article 1erdu projet de loi, relatif à la profession de physicien médical. L’ordonnance qu’il vise à ratifier comporte des dispositions attendues par la profession et ne pose pas de difficultés particulières.On ne peut en dire autant de l’autre ordonnance, et je suis heureuse d’avoir l’occasion d’éclaircir à nouveau, après Mme Toutut-Picard, les points sensibles qui font débat. Depuis janvier 2016, ces mesures auraient dû devenir réalité. La France s’est exposée à des avis motivés de la Commission européenne pour défaut de transposition, soit la dernière étape, je vous le rappelle, avant la saisine de la Cour de justice de l’Union européenne.L’ordonnance que le Gouvernement nous demande de ratifier transpose pour les professionnels de santé la directive européenne de 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles qui permet à un ressortissant d’un autre État, membre de l’Union européenne, d’obtenir l’équivalence de sa formation ou de son expérience, afin de pouvoir exercer sa profession en France, dans le cadre de la liberté d’établissement ou de la libre prestation de service.L’ordonnance transpose aussi la directive européenne de 2013 qui prévoit de faciliter la mobilité des professionnels de santé, en assouplissant les règles de reconnaissance des qualifications existantes, tout en signalant les professionnels de santé, à l’échelle européenne, qui n’auraient pas le droit d’exercer dans leur État d’origine.J’aimerais, mes chers collègues, clarifier plusieurs points. Il est vrai que l’ordonnance présentée en Conseil des ministres en janvier 2017 transpose en droit interne trois dispositifs nouveaux : l’accès partiel, la carte professionnelle européenne et le mécanisme d’alerte. Nous en avons bien conscience, et nous avons entendu les craintes des acteurs de santé : c’est bien l’accès partiel qui pose aujourd’hui le plus de difficultés. On l’a déjà rappelé : l’autorisation d’exercice avec un accès partiel permet à un professionnel, pleinement qualifié dans l’État membre d’origine, d’exercer une partie seulement des actes relevant d’une profession réglementée en France.J’aimerais, mes chers collègues, lever quelques doutes. Cette autorisation sera encadrée par des conditions très strictes et par un examen au cas par cas des demandes, lesquelles pourront être refusées pour un motif impérieux d’intérêt général tenant à la protection de la santé publique.Il est ainsi prévu que l’accès partiel à une activité professionnelle puisse être accordé au cas par cas et seulement lorsque les trois conditions suivantes sont remplies : le professionnel est pleinement qualifié pour exercer, dans l’État d’origine membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, l’activité professionnelle pour laquelle il sollicite un accès partiel ; les différences entre l’activité professionnelle légalement exercée dans l’État d’origine et la profession correspondante en France sont trop importantes et l’application de mesures de compensation reviendrait à imposer au demandeur de suivre le programme complet d’enseignement et de formation requis pour avoir pleinement accès à la formation en France ; enfin, l’activité professionnelle pour laquelle l’intéressé sollicite un accès peut objectivement être séparée d’autres activités relevant de la profession en France.Malgré ce que l’on a pu entendre, l’autorisation d’exercice avec accès partiel, définie par cette ordonnance, replace bien au centre du sujet les ordres professionnels et garantira l’information des patients, protégeant ainsi la qualité des soins. En effet, pour rendre une décision sur une demande d’accès partiel, l’autorité compétente devra prendre l’avis de l’ordre professionnel régional. Pour rappel, en cas de divergence, une analyse complémentaire sera menée par le ministère en lien avec l’ordre national. En cas d’autorisation pour un accès partiel, le professionnel de santé devra exercer sous le titre de l’État d’origine rédigé dans la langue de cet État. Il devra informer clairement les patients et les autres destinataires de ses services des actes qu’il est habilité à effectuer dans le champ de son activité professionnelle.Sans y insister, je rappellerai que l’accès partiel n’est pas applicable aux professionnels qui remplissent les conditions requises pour bénéficier de la reconnaissance automatique de leurs qualifications professionnelles, au sens de la directive européenne de 2005.Nous pouvons comprendre la crainte de certains personnels de santé et ordres professionnels, et il nous paraît important de prendre en compte leurs critiques et interrogations. J’entends, par exemple, la référence sur ce sujet à l’Allemagne, qui a choisi une autre voie, mais il faut avoir en tête qu’à ce jour seule la phase juridique de transposition est contrôlée, et il est certain que l’Union européenne se saisira des modalités de transposition de chaque pays. Par ailleurs, pour les pays qui ont déjà transposé cette directive, aucun impact mesurable n’est rapporté ; mais il est évident que ces mesures feront l’objet rapidement d’une évaluation.Pour ces différentes raisons, il est nécessaire, je le rappelle, d’être très attentifs à la future reconnaissance des qualifications professionnelles au travers de ces dispositions relatives à l’accès partiel, en recherchant de façon systématique les raisons impérieuses d’intérêt général susceptibles de s’y opposer, notamment en l’absence de garantie du respect des objectifs de santé et de sécurité publiques. L’évaluation des compétences des personnels dont l’activité partielle sera autorisée devra être régulière et pratiquée par des pairs expérimentés, et ceci dès les premiers mois d’exercice.De plus, et j’insiste sur ce point, le Gouvernement s’est engagé à procéder à une concertation avec les représentants des professions disposant d’un ordre : toute demande devra recueillir l’avis des ordres professionnels dans un délai court ne dépassant pas quatre mois. Ce projet de décret sera soumis à l’avis du Haut Conseil des professions paramédicales lors de la prochaine séance qu’il tiendra, à l’automne.Mme Toutut-Picard l’a mis en évidence, et je la remercie une nouvelle fois pour son travail et son investissement : nous serons vigilants quant à la rédaction des modalités et des décrets d’application. Le groupe La République en marche soutient cette position et sera donc très attentif, soyez-en certains.Du fait de ma position de députée, mais également de médecin – donc de soignante –, je suis extrêmement sensible à ces questions et je suis convaincue, mes chers collègues, que ces articles pourront prendre tout leur sens en posant ces conditions indispensables, afin d’éclairer les patients comme les professionnels de santé. Aucun risque ne sera pris en matière de qualité et de sécurité des soins, l’idée étant bien évidemment de protéger tous les patients.

M. Jean-Pierre Door (LR). Tout d’abord, je dois vous avouer, madame la ministre, que l’ordre du jour qui nous est proposé nous a laissés pour le moins perplexes. Je comprends qu’entre le projet de loi d’habilitation à prendre par ordonnances les mesures pour le renforcement du dialogue social et les projets de loi organique et ordinaire rétablissant la confiance dans l’action publique, deux dossiers phare de ce début de législature, il fallait – pardonnez-moi l’expression – remplir l’ordre du jour.Si vous aviez proposé la seule ratification de la première ordonnance, celle qui vise au toilettage du code de la santé publique, faisant suite à l’adoption de la loi dite de modernisation de notre système de santé, cela n’aurait posé aucun problème. Il est vrai que ce projet de loi n’est pas sans nous rappeler quelques mauvais souvenirs, puisqu’il réadapte notamment notre système législatif à la réintroduction de la notion de « service public hospitalier », dont Mme Touraine avait voulu une définition stricte, excluant de fait les établissements privés, alors même que le système antérieur de la loi HPST, plus souple et plus efficient, leur permettait d’exercer ce que l’on appelait des « missions de service public ».Nous avions dit, à l’époque, tout le mal que nous pensions de cette réforme injuste pour tous les établissements qui s’en sont trouvés exclus. Je rappelle que la condition qui avait été rendue obligatoire pour obtenir le label « service public hospitalier » et qui, de fait, excluait la quasi-totalité des établissements privés, était l’interdiction de tout dépassement d’honoraires.Quelle hypocrisie, quand on voit que cette ordonnance se doit de rétablir, uniquement pour les établissements publics, la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires pour les praticiens à plein temps. Il me semble d’ailleurs qu’il existe à ce sujet un vrai problème de droit dans votre ordonnance. J’imagine que, s’il s’est avéré nécessaire de réintroduire dans l’article qui permet l’exercice libéral des praticiens hospitaliers une disposition qui déroge clairement à l’obligation faite de ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires au sein des établissements labellisés « secteur public », c’est soit que la loi Touraine n’avait pas été assez claire, soit que la décision du Conseil constitutionnel, qui ne validait les obligations du service public hospitalier sur la question de l’interdiction des dépassements d’honoraires que dans la mesure où cette obligation s’appliquait à tous les établissements de santé, publics comme privés, et à tous les professionnels qui y exercent, fragilise l’exercice libéral en établissement public, lequel à ma connaissance n’a pas été interrompu par la dernière loi de santé.L’article 1erde l’ordonnance réintroduit à mon sens une inégalité entre les établissements qui pourront être labellisés « secteur public », malgré la possibilité d’avoir recours aux dépassements d’honoraires pour leurs praticiens, et ceux qui ne le pourront pas. Ce point, madame la ministre, mérite des éclaircissements. Pour le reste, même si nous continuons à le déplorer, la loi Touraine a été adoptée en bonne et due forme ; elle nous oblige tous, tant qu’elle ne sera pas modifiée.Tel n’est pas le cas des autres ordonnances. Commençons par celle qui réforme le fonctionnement des ordres – je veux parler de celle que nous allons ratifier aujourd’hui, puisque la réforme du fonctionnement des ordres professionnels a fait l’objet de deux ordonnances prises, l’une en février, l’autre en avril et que, pour une raison obscure, vous nous proposez de n’en ratifier qu’une seule, la seconde. Je rappelle que cela n’est pas sans conséquences puisque, de toutes ces dispositions – qui sont liées, certaines en corrigeant d’autres –, un certain nombre auront force de loi quand les autres resteront de l’ordre du décret et pourront donc être contestées devant le Conseil d’État.Comme cela vient d’être rappelé, ces ordonnances ont été rédigées sans aucune concertation avec les intéressés et, selon ces derniers, elles sont pleines d’incohérences, source de problèmes pratiques multiples qui empoisonnent leur quotidien – raison pour laquelle elles ont été attaquées au Conseil d’État.C’était la méthode de Mme Touraine et, comme vous avez pris le soin de le rappeler mercredi dernier en commission, vous avez hérité d’un dossier miné que vous n’aviez pas traité et devez désormais reprendre. Mais alors, pourquoi avoir inscrit la ratification de ce texte à l’ordre du jour de notre assemblée, en urgence, alors que nous sommes à peine élus ? Qui plus est, nous faisons du très mauvais travail puisque, comme je viens de le dire, vous n’allez pas au bout de la logique : nous ne ratifions que la seconde ordonnance. Il suffisait d’ajouter un petit article dans le projet de loi, quelques lignes. Même dans l’urgence, ce n’était pas très compliqué.Il n’y a aucune obligation légale à ratifier ces ordonnances maintenant. Permettez-moi un avis, madame la ministre : vous auriez très bien pu reprendre tranquillement le dossier en mettant en œuvre la concertation qui n’avait pas eu lieu et proposer un projet de loi consensuel réadaptant ces ordonnances de manière logique.Nous aurions été ravis de soutenir un tel texte : le fonctionnement des ordres de santé méritait d’être modernisé – personne ne le conteste et personne n’a oublié le rapport de la Cour des comptes sur les dysfonctionnements de l’ordre des chirurgiens-dentistes –, mais pas dans ces conditions. Au lieu de cela, vous avez mis notre rapporteur dans une situation bien inconfortable, l’obligeant à pallier très rapidement, par le biais de quelques amendements, les difficultés les plus énormes.Nous allons donc adopter un texte mal écrit – même s’il aura été légèrement corrigé –, et qui sera d’application difficile. Nous ne saurions le soutenir, ni sur la forme ni sur le fond. Encore une fois, la réforme du fonctionnement des ordres était nécessaire, mais elle n’aurait pas dû se faire de cette manière, et il est précipité de tout figer en ratifiant cette ordonnance. Le texte n’est d’ailleurs pas inscrit au Sénat ; pourquoi envoyer un aussi mauvais message aux professions de santé en ce début de quinquennat ?

Séance du 19 juillet 2017

Questions au Gouvernement

Conférence nationale des territoires

Séance du 19 juillet 2017

Questions au Gouvernement

Conférence nationale des territoires

Démission du chef d’état-major des armées

États généraux de l’alimentation

Procès de l’amiante

Système Admission Post Bac

Démission du chef d’état-major des armées

Système Admission Post Bac

Territoires ruraux

Grippe aviaire

Canal Seine-Nord

États généraux de l’alimentation

Traité de libre-échange entre l’Union européenne et le Canada (CETA)

Encadrement des médicaments codéinés

Comptes publics

Suspension et reprise de la séance

Discussion, après engagement de la procédure accélérée, de trois projets de loi (discussion générale commune)

Présentation commune

Discussion générale commune