« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2023-2024 · 16e législature · compte rendu complet
Séance du 25 octobre 2023
Présidence de M. Sébastien Chenu
Article 3
M. Yannick Neuder (LR). Vous n’étiez pas dans le camp de François Hollande, avant ?
Mme Danielle Brulebois (RE). Bref, nous voulons bien tout entendre, excepté vos discours sur l’Ondam.Quant à l’hôpital, vous nous dites qu’il souffre. Mais qui a fait autant que nous pour l’hôpital public ? (« On doit vous dire bravo ? » sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Mme Danielle Brulebois (RE). Notre hôpital public, nous l’aimons, nous y sommes attachés. C’est d’ailleurs nous qui avons fait en sorte que les députés siègent au sein des conseils de surveillance, alors qu’ils n’y étaient pas admis auparavant. Je voudrais tout de même rappeler ce qui a été fait : la manne financière exceptionnelle et sans précédent de 27 milliards d’euros pour l’hôpital public de 2020 à 2022, soit 9 milliards par an, ou encore le fonds de désendettement de nos hôpitaux, avec 33 milliards par an. Lorsque j’ai été élue en 2017, à Lons-le-Saunier, l’hôpital public présentait un déficit de 33 millions d’euros. Quelqu’un avait-il fait quelque chose ? Personne ! (M. Yannick Neuder s’exclame.) Nous, nous avons agi : nous avons repris la dette ! (M. Thibault Bazin s’exclame vivement.)Pourriez-vous me laisser m’exprimer, cher collègue ?
M. le président (RN). S’il vous plaît, monsieur Bazin : laissez parler Mme Brulebois !
Mme Danielle Brulebois (RE). Revenons sur la T2A : nous savons que c’est elle qui a rendu nos hôpitaux exsangues. Quelqu’un a-t-il remédié à cela ? Encore une fois, personne ! Dans ce PLFSS, nous allons créer une nouvelle cotation pour le soin, en particulier pour nos hôpitaux ruraux.Enfin, vous parlez aussi d’autonomie, mais vous voulez supprimer le fonds de secours pour nos Ehpad.
Mme Danielle Brulebois (RE). Quelqu’un a-t-il fait quoi que ce soit en faveur de l’autonomie ? (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Nous, nous avons créé la cinquième branche. Personne n’avait rien fait depuis Paulette Guinchard ! (M. le président coupe le micro de l’oratrice. – Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). Ils ont inventé la roue ! L’eau chaude ! La pénicilline !
M. Thibault Bazin (LR). Merci de me donner la parole, monsieur le président, mais le souci de transparence à votre égard m’oblige à vous dire que je suis opposé à cet amendement.
M. le président (RN). Je la donnerai également à un intervenant en défense de l’amendement s’il y en a un – j’ignorais votre position, monsieur Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). Monsieur le ministre délégué, il faut être très clair : le FMIS va dans le bon sens et je pense qu’il faut se garder de le caricaturer, d’un côté comme de l’autre. Il aurait peut-être été opportun, d’ailleurs, de sortir le patrimoine immobilier des établissements de la sécurité sociale, ce qui aurait pu contribuer à régler leurs problèmes d’endettement.Néanmoins, on peut regretter le retard pris dans le déploiement de ce programme,…
M. Thibault Bazin (LR). …même si nous en prenons acte. Cet article est essentiel et nous pensons que le fonds d’urgence pour les ESMS en difficulté va véritablement dans le bon sens ; c’est pourquoi nous ne voterons pas cet amendement de suppression. Je vous poserai cependant une question, monsieur le ministre délégué : n’y a-t-il pas des oubliés de ce fonds d’urgence ? Ne faudrait-il pas étendre son périmètre aux ESMS de l’ensemble du champ de l’autonomie ? Un certain nombre d’établissements n’y sont pas éligibles alors qu’ils rencontrent les mêmes difficultés que les Ehpad. Cette question est à nos yeux très importante.
M. le président (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 172 Nombre de suffrages exprimés 172 Majorité absolue 87 Pour l’adoption 47 Contre 125
M. le président (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 168 Nombre de suffrages exprimés 167 Majorité absolue 84 Pour l’adoption 124 Contre 43
M. Thierry Frappé (RN). L’article 4 porte sur le montant M, soit le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde applicable à l’industrie pharmaceutique. Il vise à légèrement améliorer le montant M, en le portant de 24,6 à 24,9 milliards d’euros. Notre groupe y est sensible ; encore faut-il évaluer les réels besoins de ce secteur et surtout tenir compte des besoins de santé des Français.Cette clause de sauvegarde s’applique de façon identique à toute l’industrie pharmaceutique, sans exception. Pour maintenir une certaine équité entre les acteurs, il conviendra de la revoir dans les prochains PLFSS, ou à l’occasion de lois portant sur l’industrie de santé, en identifiant l’ensemble des acteurs. En effet, on ne peut pas appliquer la même clause à un industriel fabriquant des médicaments avec un budget de recherche et de développement, dont la marge brute par médicament est bien plus importante, et à un industriel fabriquant des médicaments génériques sans recherche ni développement et dont les marges sont drastiquement plus faibles.Pour cela, il semble important de supprimer cette clause de sauvegarde pour les industriels fabriquant des médicaments génériques ou, à tout le moins, de créer une clause de sauvegarde moins contraignante. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
M. Damien Maudet (LFI-NUPES). Nous attendons que la Première ministre dégaine le 49.3 : voilà sans doute les seuls débats que nous aurons sur le plus grand budget de la nation. Tout à l’heure, nous vous parlions du mal-être des soignants et des patients, mais aussi des urgences : à Limoges, certains attendent jusqu’à neuf jours dans les couloirs avant d’être soignés ; à Perpignan, les files d’attente de brancards se multiplient devant l’entrée des urgences ; à Strasbourg, ces dernières tournent à 193 % de leur capacité.Nous parlons de santé publique, aussi l’absence du ministre de la santé au banc du Gouvernement aujourd’hui nous paraît-elle très irrespectueuse. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.) Nous parlons de santé publique, et seul le ministre délégué chargé des comptes publics est là pour nous répondre ! Avec tout le respect que je vous dois, monsieur Cazenave, ce n’est pas à la hauteur ! Nous discutons du plus grand budget de la nation, et le ministre de la santé ne nous fait même pas l’honneur de sa présence !
M. Jean-René Cazeneuve (RE). Vous voulez supprimer tous les articles : il n’y a plus de discussion !
M. Damien Maudet (LFI-NUPES). Vous assurez être à l’écoute de toutes les difficultés lorsque vous visitez les hôpitaux et les Ehpad. Mais si tel est le cas, pourquoi nous demandez-vous de voter un budget auquel il manque 3 milliards d’euros selon les fédérations hospitalières ? (« Eh oui ! » sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Comment pouvez-vous prétendre être à l’écoute et, dans l’hémicycle, nous inviter à voter un budget qui va contraindre financièrement les établissements de santé ?
M. Damien Maudet (LFI-NUPES). La prochaine fois que vous vous déplacerez dans un hôpital ou un Ehpad, allez-vous dire aux soignants et aux patients que vous avez voté un budget auquel il manque 3 milliards d’euros, qui ne sera pas en mesure de compenser l’inflation, ni même les hausses de salaires ? J’espère que vous assumerez ces positions devant eux ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
M. Yannick Neuder (LR). Il y a de bonnes et de moins bonnes années… Cette année, la clause de sauvegarde permet à l’industrie pharmaceutique de reprendre un peu son souffle. Mais nous aurions pu en revoir les critères : c’était d’ailleurs l’objet d’un certain nombre d’amendements qui n’ont malheureusement pas été retenus par le Gouvernement. Je prendrai un exemple très concret : dans ma circonscription, l’entreprise Seqens va relocaliser 60 % de la production de paracétamol, ce qui permettra de couvrir – excusez du peu – 60 % des besoins européens. Monsieur le ministre délégué, puisque nous avons une discussion budgétaire, trouvez-vous normal que les entreprises qui produisent le produit actif en France et qui le conditionnent – c’est-à-dire qui produisent un médicament 100 % français – soient affectées par la clause de sauvegarde de la même façon que les entreprises qui importent le produit actif et se contentent de l’emballer sur notre territoire ?Introduire une différence de traitement dans la clause de sauvegarde pourrait profiter aux entreprises françaises ; il y va de la souveraineté sanitaire et de la réindustrialisation de la France, que nous soutenons tous. Il est anormal que la clause de sauvegarde, quel que soit son montant, ne différencie pas un médicament 100 % français d’un médicament dont le principe actif vient de l’étranger, notamment d’Asie. Ce n’est pas ainsi que l’on encourage la souveraineté sanitaire !
M. Michel Lauzzana (RE). Cela fait des années que la clause M est décriée en raison d’une augmentation quasiment exponentielle qui pouvait notamment poser problème pour les petites industries pharmaceutiques nationales, mais pas pour les grands groupes pharmaceutiques.Je tiens d’abord à remercier le ministre délégué pour avoir ouvert cette discussion et négocié avec les entreprises une meilleure clause de sauvegarde, qui tient davantage compte de la répartition entre médicaments innovants, par exemple, et médicaments matures – il y avait, sur ce point également, une très forte inégalité.Je regrette toutefois que la clause M ne prenne pas en considération le lieu de fabrication de certains médicaments. Pendant la crise sanitaire, nous nous sommes rendu compte que nous avions besoin de relocaliser certains produits pharmaceutiques qui venaient parfois à manquer. Désormais, en particulier grâce au plan de relance, certaines industries commencent à relocaliser leur production en France, afin que nous ne manquions plus de médicaments – je pense notamment au paracétamol. Si la clause M pouvait tenir compte du critère territorial, cela encouragerait la relocalisation en France de la production de ces médicaments. (« Excellent ! » et applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
M. Jérôme Guedj (SOC-A). L’article 4 est le dernier que nous allons examiner avant de nous prononcer sur la première partie du PLFSS. Nous nous attendons à ce qu’après ce vote, la Première ministre déclenche le 49.3. En le faisant, elle nous privera du débat sur la deuxième partie, relative aux recettes de la sécurité sociale, à propos desquelles nous n’avons pas obtenu tous les éclaircissements nécessaires. Nous resterons dans le flou en ce qui concerne l’Agirc-Arrco.
M. Jérôme Guedj (SOC-A). En effet, vous n’avez pas donné de réponse précise à la question que je vous ai posée : prendrez-vous un décret de carence si jamais la négociation que vous appelez de vos vœux n’aboutit pas ?Nous n’aurons pas non plus de débat sur la question centrale des recettes alternatives de financement de la sécurité sociale. (M. Arthur Delaporte applaudit.) La première question que nous avons mise sur la table et que vous avez totalement escamotée est celle des exonérations de cotisations sociales : il s’agirait de revenir de manière significative sur le « pognon de dingue » mobilisé à cette fin, sans que l’on sache quelle est son efficacité. Marc Ferracci et moi avions mis un pied dans la porte en proposant la suppression pure et simple du « bandeau famille ». J’avais aussi déposé à ce sujet un amendement, cosigné par Sacha Houlié, président de la commission des lois. Or vous ne reprendrez même pas ces propositions transpartisanes ; vous ne prolongerez pas ce nécessaire examen de l’efficacité des exonérations de cotisations.En recourant au 49.3, vous allez nous priver de ces discussions et signer, une fois de plus, l’échec de votre méthode et celui de votre vision de la sécurité sociale, alors qu’il faudrait partager plus efficacement les richesses pour financer comme il convient notre système de protection sociale. (M. Gérard Leseul applaudit.)
M. le président (RN). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Après avoir évoqué l’hôpital et la médecine de ville, nous abordons la question du médicament. L’article 4, relatif à la clause de sauvegarde, est important, car il permettra de redonner un peu d’air au secteur du médicament, notamment aux laboratoires, et favorisera la relocalisation. C’est grâce aux médicaments que l’on soigne, ne l’oublions pas ! Je rappelle à nos collègues que, compte tenu de l’ensemble des mécanismes auxquels ils sont soumis – taxes, remises, clause de sauvegarde –, les laboratoires reversent peu ou prou 25 % de leur chiffre d’affaires aux organismes de financement public.S’agissant de la souveraineté sanitaire, monsieur Neuder, il existe tout de même un fonds dédié aux industriels français.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Peut-être n’est-il pas suffisant, mais c’est un début ! Il est doté de 50 millions d’euros ; auparavant, il n’y avait rien. Lorsqu’une mesure est bonne, il faut le dire. (M. Frédéric Zgainski applaudit.)
M. le président (RN). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 947, 1046 et 1194, tendant à supprimer l’article 4.La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 947.
M. Sébastien Peytavie (ECOLO). L’article 4 tend à rectifier le montant M qui, s’il est inférieur au chiffre d’affaires annuel minoré des remises au titre des médicaments remboursables, entraîne une contribution des entreprises du secteur du médicament.Selon l’Observatoire des multinationales, pendant la crise sanitaire, les entreprises du CAC40 ont toutes bénéficié des aides publiques de l’État et ont versé, de manière agrégée, 51 milliards d’euros à leurs actionnaires. Rappelons que les aides publiques aux entreprises coûtent à l’État environ 140 milliards par an.Le groupe Sanofi, géant pharmaceutique dont le chiffre d’affaires était de 33,77 milliards d’euros en 2014 – dont 7 % réalisés en France –, bénéficie depuis 2008 de 125 millions à 130 millions par an d’abattements fiscaux au titre du crédit d’impôt recherche (CIR). Dans le même temps, il n’a cessé de diminuer son potentiel de recherche et développement, secteur dans lequel il a supprimé, d’après les syndicats, 2 000 emplois ces dernières années.Nous appelons donc à la suppression de l’article 4.
M. le président (RN). Sur ces amendements de suppression nos 947, 1046 et 1194, je suis saisi par le groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1046.
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Depuis plusieurs années, le montant M, seuil de déclenchement de la contribution du même nom, est régulièrement revu à la hausse, ce qui laisse davantage de marge aux entreprises pharmaceutiques. Les justifications avancées sont l’inflation et le développement de produits innovants, jugés plus coûteux.En 2021, le montant M était de 23,99 milliards d’euros. L’article 4 tend à le relever à 24,9 milliards, contre 24,6 milliards initialement prévus dans le projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (PLFRSS) pour 2023. Cette disposition aura des effets financiers pour la branche maladie, à savoir une perte de recette de 120 millions d’euros en 2023.L’étude d’impact indique que la mesure correspond à un new deal conclu entre les pouvoirs publics et les entreprises du médicament, lesquelles s’engageraient « à conduire en 2024 des efforts plus importants de baisse de prix » et « des actions de régulation des volumes de vente sur le marché français ». Accroître la motivation financière des industriels et favoriser leurs marges, ce n’est pas tout à fait ce que nous aurions espéré d’un new deal. En réalité, cette mesure ne transformera pas en profondeur le marché du médicament ; elle tend plutôt à le perpétuer.Or les patients subissent un peu plus durement chaque année les effets pernicieux de ce marché. Les pénuries, notamment de médicaments matures tels que le Doliprane ou l’amoxicilline, se suivent et se ressemblent. Cela devrait nous amener non pas à considérer que ce sont les patients qui abusent et qu’il convient d’augmenter les franchises ou de vendre les médicaments à l’unité, mais à nous interroger sur les modalités de production. Je signale à cet égard l’excellent rapport remis il y a quelques semaines par nos collègues sénatrices Laurence Cohen et Sonia de La Provôté.Il y a trente ans, 80 % des principes actifs étaient produits en Europe ; désormais, 60 % à 80 % d’entre eux sont importés. En France, on dénombre environ 270 sites de production pharmaceutique, dont une grande majorité sont des PME. Nous ne pouvons pas nous en tenir à cette situation. Nous pensons qu’il faut organiser une plus grande intervention de la puissance publique en matière de médicament. Nous proposons depuis très longtemps la création d’un pôle public du médicament, garant de la transparence et de prix justes, dont le rôle serait de faire levier pour produire les médicaments dont nous avons besoin. (MM. Jérôme Guedj et Yannick Monnet applaudissent.)
M. le président (RN). La parole est à M. Damien Maudet, pour soutenir l’amendement no 1194.
M. Damien Maudet (LFI-NUPES). Chaque année, le prix des médicaments augmente, de même que leur remboursement par l’assurance maladie. La clause de sauvegarde permet de contrôler les prix : à partir d’un certain montant, on demande aux laboratoires de reverser une contribution.Avec ce que vous proposez à l’article 4, vous allez diminuer le rendement de la clause de sauvegarde. En fin de compte, vous faites à l’industrie pharmaceutique un cadeau de 100 millions d’euros cette année et de 400 millions en 2024. L’effort que vous lui demandez n’est pas de 1 milliard d’euros, comme vous l’avez affirmé tout à l’heure, mais de 500 millions. En creusant, nous découvrirons probablement d’autres cadeaux et en conclurons que l’industrie pharmaceutique ne fera finalement aucun effort.Au demeurant, nous ne sommes pas surpris que vous fassiez un tel cadeau, car cette mesure est issue du rapport d’un groupe de travail, missionné par Matignon, dont faisaient partie l’ancien président du syndicat Les entreprises du médicament (Leem), une personne de chez IQVIA – qui réalise des analyses pour l’industrie pharmaceutique –, une autre du Boston Consulting Group, une autre encore de chez Dassault Systèmes. Pour parvenir à cet article, on a pris auprès de l’industrie pharmaceutique non pas des conseils, mais des consignes ! Et ce sont les Français qui vont devoir payer. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
M. le président (RN). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?
Mme Stéphanie Rist (RE). Monsieur Dharréville, le new deal que vous avez évoqué procède d’un amendement que nous avions adopté ensemble en commission lors de l’examen du PLFSS pour 2023, lequel demandait au Gouvernement l’élaboration d’un rapport relatif notamment au calcul de la clause de sauvegarde. C’est à la suite de la remise de ce rapport, cet été, à la Première ministre que les discussions avec l’industrie pharmaceutique ont abouti.L’article 4 prévoit une stabilisation à 1,6 milliard d’euros du rendement de la clause de sauvegarde. Monsieur Maudet, c’est 1 milliard de plus que l’année dernière ! Il n’y a donc pas de cadeau particulier aux entreprises pharmaceutiques.Je rappelle en outre, monsieur Dharréville, que la troisième partie du PLFSS, relative aux dépenses, comporte, en faveur de nos concitoyens, un grand nombre de mesures concrètes et efficaces pour lutter contre les pénuries de médicaments.La politique du médicament s’inscrit dans un cadre global, qui comprend certes une stabilisation du rendement de la clause de sauvegarde, mais aussi une régulation des volumes demandée à l’industrie pharmaceutique – pour 300 millions d’euros – et des baisses de prix – pour 1 milliard.J’émets donc un avis défavorable sur ces amendements de suppression.
M. Thomas Cazenave. C’est un dispositif très ancien de régulation des dépenses de santé. Nous l’ajustons en tenant compte de deux éléments nouveaux que la rapporteure générale vient de mentionner : des baisses de prix pratiquées par les industriels, pour 1 milliard d’euros, et une régulation des volumes, pour 300 millions. Autrement dit, les industriels contribuent à la maîtrise de nos dépenses.Ces échanges sur l’article 4 montrent à quel point il n’y a pas de propositions alternatives aux nôtres, comme nous le disons depuis le début. Certains estiment que nous sommes très durs avec les industriels et proposent d’alléger les contraintes ; d’autres considèrent qu’il faut supprimer toute clause de sauvegarde. Nous pourrions faire la même observation à propos de tous les articles du texte. Il n’y a pas de PLFSS alternatif !
M. Thomas Cazenave. Cela démontre de manière évidente que vous défendez les uns et les autres des visions radicalement opposées. Je ne vous en fais pas le reproche, mais cela vous empêche de vous entendre pour nous présenter une proposition alternative. Avis défavorable. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes RE et Dem.)
Mme Laure Lavalette (RN). Monsieur le ministre délégué, n’essayez pas de faire croire que vous acceptez nos propositions ! Quand nous en faisons, vous ne les écoutez pas ; elles sont refusées les unes après les autres.Nous voterons contre ces amendements de suppression, car nous pensons qu’il faut encourager la relocalisation et renforcer notre souveraineté. Toutefois, remettez-vous un peu en question : vous appartenez à un gouvernement qui n’a cessé de brader nos fleurons industriels.
Mme Laure Lavalette (RN). Si l’industrie pharmaceutique peut se réinstaller dans notre pays, ce sera une bonne chose.Le covid-19 a mis en lumière les pénuries, notamment de paracétamol. Lorsque vous avez, comme moi, une fille diabétique et que le pharmacien vous invite à faire le tour des officines car il n’a plus d’insuline, vous vous demandez si vous habitez vraiment dans la septième puissance mondiale ! (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.) Malheureusement, c’est aussi cela, votre bilan.De même que nous avions besoin du fonds d’urgence pour les Ehpad, nous avons besoin d’un relèvement de la clause de sauvegarde. Néanmoins, je suis étonnée de tous les satisfecit que vous vous attribuez. Malgré le Ségur de la santé, que vous invoquez, les infirmières sont payées en France 10 % de moins que dans la moyenne des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) ; vous n’avez pas de raison d’en être fier.On a fait passer les comptes publics avant le patient. M. Vallaud l’a dit tout à l’heure, cela provient sûrement de la tarification à l’acte instituée en 2004 – vous n’étiez pas aux commandes alors, mais certains ici l’étaient. À l’hôpital de Toulon, d’après ce que m’a dit récemment un médecin, on opère la nuit pour pouvoir libérer des blocs opératoires le jour. Nous ne pouvons pas nous satisfaire d’une telle situation !Il faut non pas des fonds d’urgence, mais une politique de grande ampleur. Nos hôpitaux et la santé des Français ne peuvent pas être la variable d’ajustement. Je regrette que certains collègues ici présents qui avaient voté contre le PLFSS en commission n’aient pas voté pour la motion de rejet préalable. Cela vous aurait obligé à revoir votre copie. Une fois de plus, je crains qu’il ne faille attendre l’arrivée de Marine Le Pen au pouvoir, en 2027, pour que nous ayons une grande politique de santé ! (Applaudissements sur les bancs du groupe RN. – Exclamations sur divers bancs.)
M. le président (RN). Je mets aux voix les amendements identiques nos 947, 1046 et 1194.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 146 Nombre de suffrages exprimés 146 Majorité absolue 74 Pour l’adoption 35 Contre 111
(Les amendements identiques nos 947, 1046 et 1194 ne sont pas adoptés.)
M. le président (RN). Je suis saisi de trois amendements, nos 1650, 1072 et 1195, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 1072 et 1195 sont identiques.La parole est à Mme Joëlle Mélin, pour soutenir l’amendement no 1650.
Mme Joëlle Mélin (RN). Manifestement, la direction de la sécurité sociale est incapable de comprendre les besoins de santé – qu’ils soient liés au vieillissement de la population ou tiennent aux pandémies – et d’intégrer les économies permises par les innovations. Ce sont nos industries de santé qui payent ce défaut de prévision, ce qui met en péril notre souveraineté sanitaire.La mission Borne a eu le mérite de relever les effets délétères de la clause de sauvegarde sur l’outil industriel, notant au passage que celle-ci « apparaît plus comme une sanction financière collective que comme un système de régulation ». Les décalages entre les besoins de santé et le montant M et, accessoirement, entre ces besoins et le montant Z, sont destructeurs.Grâce à la mission Borne, le PLFSS prévoit de corriger rétroactivement le montant M pour 2023, mais, malheureusement, en se fondant toujours sur des chiffres de 2021, très inférieurs à la réalité puisque la crise sanitaire est survenue entre-temps. Nous proposons que soit retenu un niveau beaucoup plus réaliste de l’activité, qui est fonction des besoins de santé de la population et que le montant M soit ainsi revu à la hausse.
M. le président (RN). Sur l’article 4, je suis saisi par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 1072.
M. Sébastien Peytavie (ECOLO). Cet amendement, identique à celui déposé par le groupe La France insoumise, vise à corriger le montant M par le taux d’inflation sur un an, tel qu’évalué par l’Insee en septembre 2023.La révision du montant M pour 2023 qui, selon l’exposé des motifs de l’article 4, tient compte des attentes des industriels, ne permettra pas de conquérir un accès égal et durable des patients au médicament. Le rapport de la commission d’enquête sénatoriale le confirme : d’une part, les pénuries ne sont pas causées par le prix des médicaments ; d’autre part, la négociation entre les pouvoirs publics et les grands laboratoires est structurellement déséquilibrée. Il est temps de changer de dogme en luttant pour la transparence des prix du médicament et l’institution d’une production publique.
M. le président (RN). L’amendement no 1195 de Mme Caroline Fiat est défendu.Quel est l’avis de la commission sur les amendements ?
Mme Stéphanie Rist (RE). Je regrette que M. Peytavie n’ait pas voté le texte en commission. Il contient des mesures concrètes en cas de pénurie : la distribution des médicaments à l’unité, l’obligation de réaliser un test d’orientation diagnostique avant prescription d’antibiotiques ou encore, après adoption d’un de mes amendements, le pouvoir de police sanitaire conféré à l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) pour permettre la dispensation homogène de médicaments sur tout le territoire.Je note qu’un amendement veut relever le montant M, tandis que les autres veulent le réduire. Avis défavorable.
M. Thomas Cazenave. En effet, entre ceux qui veulent augmenter le montant M et ceux qui veulent le faire baisser, je propose d’en rester à la version initiale proposée par le Gouvernement. Avis défavorable.
M. Yannick Neuder (LR). Je voudrais simplement corriger deux éléments de langage.Premièrement, monsieur le ministre délégué, nous ne sommes pas là pour proposer un PLFSS alternatif. Le rôle des oppositions est de formuler des propositions dans des amendements, que vous êtes libre d’accepter ou non. Ne nous demandez pas des mariages improbables, ou de faire le grand écart. Si nous avions voté la motion de rejet préalable de Mme Fiat, vous n’auriez pas pu présenter le PLFSS en séance. Ne cherchez pas les coups, nous pouvons en donner ! (« Oh ! » sur quelques bancs du groupe RE.)Nous voulons bien être gentils, nous voulons bien discuter avec le ministre du budget, mais nous aurions bien voulu parler aussi un peu de santé !
M. Yannick Neuder (LR). Deuxièmement, et sur une note plus positive, on parle de cadeaux à l’industrie pharmaceutique. Il ne s’agit pas de faire des cadeaux, mais de soutenir la compétitivité.Nous sommes les champions du monde des prélèvements obligatoires sur les ménages, dont le corollaire est une baisse du pouvoir d’achat, et sur les entreprises. On ne peut pas tout critiquer en permanence. Cette mesure améliorera la compétitivité des entreprises françaises et encouragera la relocalisation sanitaire. Il faut n’avoir tiré aucun enseignement de la crise sanitaire pour la rejeter : nous devons produire nos propres masques, nos propres médicaments. Quelle que soit notre couleur politique, nous devons soutenir unanimement toutes les propositions qui visent à assurer notre sécurité et notre souveraineté sanitaires.
(L’amendement no 1650 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 1072 et 1195 ne sont pas adoptés.)
M. le président (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 140 Nombre de suffrages exprimés 140 Majorité absolue 71 Pour l’adoption 110 Contre 30
(L’article 4 est adopté.)
Après l’article 4
M. le président (RN). Je suis saisi de deux amendements identiques portant article additionnel après l’article 4, nos 720 et 728.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 720.
M. Thibault Bazin (LR). Après le montant M, il traite du montant Z.Au sujet du secteur du médicament, que nous venons d’évoquer, je rappelle que, derrière les industriels que certains pointent du doigt, il y a des salariés, des chercheurs, qui eux aussi subissent l’inflation. Si nous voulons que leurs rémunérations soient revalorisées, si nous voulons renforcer l’attractivité des territoires et soutenir la production en France, il faut donner aux entreprises du médicament les moyens de résister au contexte inflationniste.Le III de l’article 18 de la LFSS pour 2023 prévoit de fixer un montant Z qui, selon les estimations du secteur, pourrait entraîner le déclenchement de la clause de sauvegarde, c’est-à-dire une contribution des entreprises du secteur des dispositifs médicaux, pour un montant compris entre 60 et 150 millions d’euros.Un tel montant de contribution est insoutenable et injuste pour ces entreprises, principalement des TPE-PME – les très petites et les petites et moyennes entreprises – qui, je tiens à le souligner devant nos collègues de La France insoumise, constituent un maillage de proximité.Il est important de prendre en compte la croissance particulière des dispositifs médicaux sur la liste en sus. Nous proposons donc de relever le montant Z à 2,35 milliards d’euros, au lieu de 2,21 milliards, comme le texte le prévoit pour le montant M. Cela permettrait d’accompagner le secteur des dispositifs médicaux, qui en a besoin, et de prendre le virage domiciliaire. Pour accompagner les personnes qui restent à domicile, il faut soutenir ceux qui les aident ; cela inclut les entreprises.
M. le président (RN). Sur la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, je suis saisi par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 728.
M. Yannick Neuder (LR). Il est identique. Je ne répéterai pas les arguments de M. Bazin, auxquels je souscris.Puisque nous n’irons pas jusqu’à l’article 29, je voudrais profiter de ce temps de parole pour répondre à M. Alauzet au sujet de l’impact environnemental des dispositifs médicaux. C’est aussi une réponse à M. le ministre délégué, qui demande des propositions alternatives, mais peine à les entendre quand on lui en présente.L’Union européenne encourage déjà la réduction de l’impact environnemental des dispositifs médicaux puisque le règlement européen de 2017 autorise le retraitement de ceux à usage unique à des fins de réutilisation. Cependant, nous avons dû solliciter fortement le Gouvernement, envoyer plusieurs courriers à MM. Braun et Béchu et déposer une proposition de résolution en avril 2023 pour que vous finissiez par daigner lancer, à l’article 29, une expérimentation sur la réutilisation de certains dispositifs médicaux à usage unique.On pourrait généraliser cette expérimentation si intéressante sur le plan environnemental – le secteur de la santé représente 8 % de l’empreinte carbone en France, le poste « soin » concentre 60 % des émissions de gaz à effet de serre de l’hôpital. Elle l’est également sur le plan économique ; il faudrait, à cet égard, fixer un prix alternatif, puisque c’est le mot de cette séance.Notre proposition alternative aurait pu être retenue, mais c’est la rédaction d’un article, l’article 29, qui a prévalu – la commission des affaires sociales a ensuite rejeté nos amendements, préférant s’en tenir à la formulation initiale. Cependant, nous sommes de bonne foi : si l’article 29 avait été examiné dans l’hémicycle, nous l’aurions voté, car il est bon pour l’économie de la santé, l’environnement et les patients.
Mme Stéphanie Rist (RE). L’équilibre trouvé pour l’année 2023 sur le montant Z me paraît juste. Je suis défavorable à l’amendement, mais nous aurons cette discussion après l’article 11. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NUPES),…
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Ah ! Nous irons jusqu’à l’article 11 ?
Mme Stéphanie Rist (RE). Je serai favorable à plusieurs amendements, dont les vôtres, qui visent à fixer à 90 % pour l’année 2024 le taux d’appel de la contribution sur les dispositifs médicaux.
M. Thomas Cazenave. Les dispositifs médicaux font l’objet d’une clause de sauvegarde, mécanisme qui s’inscrit dans la régulation et la maîtrise des dépenses de santé. Comme vous l’avez rappelé, cette clause n’a jamais été activée et ne devait pas l’être en 2023. Cependant, dans la mesure où les baisses de prix et de volume n’ont pas été au rendez-vous et que les dépenses ont été plus importantes que prévu, il me paraît normal qu’elle soit déclenchée.Cela me permet de rappeler à M. Neuder, qui ne cesse de souligner l’absence du ministre de la santé, que ce texte comporte trois parties : la première concerne l’équilibre ; la deuxième, les recettes ; la troisième, les dépenses. Les amendements que vous évoquez relèvent de la politique de santé et de prévention ; leur place était en deuxième ou en troisième partie. Avis défavorable.
M. Yannick Neuder (LR). Nous n’arriverons pas à ce stade de la discussion !
M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). J’ai entendu dire que nous irions jusqu’à l’article 11. C’est un engagement qui étonne beaucoup d’entre nous. Je me réjouis de cette excellente nouvelle mais je ne sais pas si Matignon est au courant. (Sourires.) Il faudrait peut-être leur communiquer l’information – dans le cas où vous souhaiteriez annuler le taxi, nous sommes prêts à rembourser la course. Il n’y aura donc pas de 49.3 dans les minutes qui viennent : je remercie la rapporteure générale pour cette annonce très originale à laquelle nous ne nous attendions pas. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)Je profite de cette prise de parole pour témoigner notre solidarité et notre amitié au président du Conseil d’orientation des retraites (COR), qui vient de subir un premier 49.3 (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et GDR-NUPES), puisque Mme Borne, il y a une heure et demie, l’a viré manu militari.Son crime de lèse-majesté est d’avoir dit la vérité sur le PLFRSS – c’est ainsi que vous avez intitulé une réforme des retraites qui a volé deux ans aux Françaises et aux Français –, à savoir qu’il ne rapportera rien (Exclamations sur quelques bancs du groupe RE), qu’il n’est pas utile budgétairement, que c’est une manœuvre cruelle et inégalitaire. Voilà la manière dont la vérité est traitée en Macronie : celles et ceux qui la disent sont renvoyés. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Mme Joëlle Mélin (RN). Je soutiens ces deux amendements. En effet, beaucoup d’entreprises du secteur des dispositifs médicaux sont des PME, qu’il faut impérativement soutenir. La clause de sauvegarde, dans son calcul, est un impôt supplémentaire déguisé.Quant aux ETI – entreprises de taille intermédiaire –, plus grandes, certaines nous ont permis de faire face à la crise sanitaire en produisant les éléments en plastique qui entrent dans la composition des dispositifs médicaux, notamment pour l’injection des vaccins. Elles ont pris leur part dans cette magnifique campagne de vaccination – si tant est qu’elle ait eu le résultat escompté. Alors que nous ne sommes pas du tout à l’abri d’une nouvelle pandémie, nous ne pouvons pas nous permettre d’obérer le développement de ces entreprises. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)
(Les amendements identiques nos 720 et 728 ne sont pas adoptés.)
Vote sur l’ensemble de la première partie
M. le président (RN). Je mets aux voix l’ensemble de la première partie du projet de loi.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (RN). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 144 Nombre de suffrages exprimés 143 Majorité absolue 72 Pour l’adoption 74 Contre 69
(L’ensemble de la première partie du projet de loi est adopté.)
Mme la présidente (RE). Nous abordons la deuxième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre de la sécurité sociale pour l’exercice 2024. (Murmures et exclamations sur divers bancs.)
Application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution
Mme la présidente (RE). La parole est à Mme la Première ministre. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE, dont plusieurs députés se lèvent. – Exclamations sur les bancs des groupes RN et LFI-NUPES.)
Mme Élisabeth Borne. L’adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale est essentielle pour notre pays. C’est la capacité, pour beaucoup de nos concitoyens, de se soigner ; c’est le fonctionnement de nos hôpitaux et le salaire des soignants qui y travaillent ;…
Mme Élisabeth Borne. …c’est l’accompagnement des jeunes enfants et des familles ; c’est le soutien aux personnes en situation de handicap et aux plus fragiles ; c’est l’aide aux plus démunis ; ce sont les retraites de nos aînés ; c’est l’autonomie des personnes âgées. (Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NUPES et GDR-NUPES.)
Mme Élisabeth Borne. Le PLFSS est bien plus qu’un budget : c’est de notre modèle social qu’il est question. C’est chaque année l’occasion de le moderniser, de l’améliorer, de l’adapter aux attentes de nos concitoyens. Ce PLFSS, ce sont près de 3 milliards d’euros supplémentaires en 2023 pour l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, l’Ondam ;…
Mme Élisabeth Borne. …c’est une revalorisation supérieure à l’inflation pour l’année prochaine. Ce PLFSS, c’est un investissement de plus de 640 milliards d’euros en 2024. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
Mme Raquel Garrido (LFI-NUPES). Des députés qui applaudissent un 49.3, vraiment, ça dépasse l’entendement !
Mme Élisabeth Borne. Comme l’année dernière, il consacre des moyens croissants à notre sécurité sociale. Nous accentuons nos actions en matière de prévention, nous faisons évoluer le financement de l’hôpital, nous ouvrons la voie à une réforme du financement des Ehpad, nous renforçons la lutte contre la fraude.
M. Fabien Di Filippo (LR). Vous allez nous parler des préservatifs gratuits, aussi ?
Mme Élisabeth Borne. Sur ce texte si important pour le quotidien des Français, une fois de plus, comme toujours, nous avons tenté de trouver des points d’accord. (Rires et exclamations sur les bancs des groupes LFI-NUPES et GDR-NUPES.) Les ministres ont échangé en amont avec tous les groupes parlementaires. Une fois de plus, comme toujours,…
Mme Élisabeth Borne. …nous avons fait évoluer notre texte et accepté des amendements de la majorité comme des oppositions. (« C’est faux ! » sur plusieurs bancs des groupes RN et LFI-NUPES.)
M. Jocelyn Dessigny (RN). Un peu de respect pour la représentation parlementaire !
Mme Élisabeth Borne. Sur cette deuxième partie du PLFSS consacrée aux recettes, des amendements permettront d’enrichir les dispositifs de lutte contre la fraude (M. Hadrien Clouet s’exclame), d’améliorer – et c’est important – les droits des travailleurs indépendants, de simplifier les démarches d’affiliation et de paiement des cotisations des agriculteurs, de tirer les conséquences de la réforme des lycées professionnels quant au régime social des allocations versées aux lycéens, ou encore de sécuriser, pour les industriels, le niveau des contributions pharmaceutiques. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
M. Yannick Monnet (GDR-NUPES). Vous n’êtes vraiment pas nombreux pour applaudir !
Mme Élisabeth Borne. Pourtant, malgré nos ouvertures (Sourires et exclamations sur les bancs des groupes RN, LFI-NUPES, LR et GDR-NUPES),…
M. Jocelyn Dessigny (RN). Le prix de l’humour pour Mme la Première ministre !
Mme Élisabeth Borne. …une fois de plus, l’usage selon lequel les groupes d’opposition refusent de voter un budget, quel qu’il soit, a prévalu. Nous l’avons encore mesuré en commission.
Mme Élisabeth Borne. Si cette deuxième partie du PLFSS n’est pas adoptée, nous ne pourrons pas examiner sa troisième partie (Exclamations sur les bancs des groupes RN, LFI-NUPES, LR et GDR-NUPES), c’est-à-dire les mesures concrètes de protection sociale en faveur des Français.
Mme Élisabeth Borne. Si cette deuxième partie du PLFSS n’est pas adoptée, nous priverons tout notre modèle social de ses ressources. À la tête du Gouvernement, je m’y refuse.
Mme Élisabeth Borne. Ainsi, sur le fondement de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, j’engage la responsabilité du Gouvernement sur la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024. (Mmes et MM. les députés des groupes RE, Dem et HOR se lèvent et applaudissent. – Mmes et MM. les députés des groupes RN, LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES se lèvent et quittent l’hémicycle.)
Mme la présidente (RE). L’Assemblée nationale prend acte de l’engagement de la responsabilité du Gouvernement, conformément aux dispositions de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution. Le texte sur lequel la Première ministre engage la responsabilité du Gouvernement sera inséré en annexe au compte rendu de la présente séance.En application de l’article 155, alinéa 1er, du règlement, le débat sur le texte est immédiatement suspendu. Ce texte sera considéré comme adopté sauf si une motion de censure est déposée avant demain dix-huit heures trente et votée dans les conditions prévues à l’article 49 de la Constitution. Dans l’hypothèse où une motion de censure serait déposée, la conférence des présidents fixera la date et les modalités de sa discussion.La séance est levée.