session ordinaire 2020-2021 · 15e législature · compte rendu complet

Séance du 23 octobre 2020 (1e séance)

Présidence de M. Richard Ferrand

Article 31

(L’amendement no 2333 deuxième rectification, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 998 rectifié de la commission des affaires sociales.

M. Thomas Mesnier (LAREM). Il a été adopté à l’initiative de M. Marc Delatte : je propose qu’il le défende.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Marc Delatte.

M. Marc Delatte (LAREM). Je salue l’action du ministre en faveur de la généralisation des hôtels hospitaliers : il fait ce qu’il dit, et ce depuis 2015 en qualité de rapporteur général.L’amendement vise à conforter la généralisation des hôtels hospitaliers en intégrant au rapport d’évaluation la prise en charge des publics isolés, dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Il s’inscrit dans la continuité du rapport de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, et est inspiré d’un rapport d’ATD Quart Monde. J’insiste sur la nécessité d’articuler la dimension médicale et la dimension sociale, afin que le taux de chirurgie ambulatoire dans les hôpitaux franchisse un palier supplémentaire. Dans la période difficile que nous traversons, je souligne que notre école de chirurgie figure parmi les meilleures au monde ; son excellence sera d’autant plus remarquable qu’elle prendra en charge les publics les plus précaires.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran. Sagesse.

(L’amendement no 998 rectifié est adopté.)

(L’article 31, amendé, est adopté.)

Après l’article 31

M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 31. La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir le no 2101.

M. Bernard Perrut (LR). La crise due au covid-19 a montré à quel point il était essentiel que l’hôpital se concentre sur son cœur de métier. En outre, il est nécessaire de favoriser une meilleure continuité du parcours de soins. L’hospitalisation à domicile est principalement consacrée à la réalisation de pansements complexes, impliquant l’intervention d’une équipe soignante. Elle permettrait aussi une meilleure prise en charge des cancers, mais le recours à l’hospitalisation à domicile reste encore souvent marginal en la matière. Un des freins principaux est économique, car le mode de rémunération à l’activité des hôpitaux ne les incite pas à réaliser des séances de chimiothérapie à domicile ; ils craignent notamment une perte d’activité liée à la baisse de leur file active de patients. Il conviendrait donc d’instaurer une incitation financière pour les établissements hospitaliers. Cet amendement vise ainsi à insérer, dans les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, un objectif d’externalisation des soins des activités traditionnellement réalisées en hospitalisation de jour.

(L’amendement no 2101, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1617.

Mme Gisèle Biémouret (SOC). Il vise à élargir la prise en charge des transports sanitaires pour les personnes en situation d’obésité. Trente-trois centres spécialisés dans le traitement de l’obésité sont équipés d’ambulances bariatriques, mais ce nombre est insuffisant pour prendre en charge la totalité des patients qui ont des besoins liés à cette pathologie.

(L’amendement no 1617, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 2559.

M. Brahim Hammouche (DEM). Je le défends notamment au nom de mes collègues ultramarins. Il vise à encadrer juridiquement le remboursement des frais aux usagers des entreprises de transport de personnes à mobilité réduite – TPMR – de Guadeloupe. Étant donné la structure du système sanitaire en Guadeloupe, l’impérieuse nécessité de prendre en considération les spécificités de ce territoire ultramarin, et les conséquences économiques et sociales catastrophiques de la crise sanitaire sur un tissu économique composé à 95 % de TPE déjà fragiles, il est impératif de sauvegarder les entreprises de TPMR guadeloupéennes et les emplois de leurs quelque 350 salariés. L’adoption du présent amendement sécurisera la situation juridique et économique des professionnels, préservera les droits au remboursement des usagers, et assurera la pérennité de ce secteur du système de santé guadeloupéen.

(L’amendement no 2559, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements, nos 1583, 1000 et 1323, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 1000 et 1323 sont identiques.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1583.

M. Joël Aviragnet (SOC). Les hôpitaux ont des enveloppes pour le transport des personnes obèses, mais les négociations conventionnelles entre les transporteurs et l’assurance maladie ont toujours échoué pour le moment. Il serait utile de disposer d’un bilan sur les surcoûts éventuels du transport en ambulance bariatrique pour les personnes souffrant d’obésité.

M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 1000.

M. Thomas Mesnier (LAREM). Je vais laisser Thierry Michels présenter cet amendement, adopté par la commission à son initiative.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Thierry Michels.

M. Thierry Michels (LAREM). Nous l’avons constaté en cette période épidémique, l’obésité est un problème majeur de santé publique. Les individus en surpoids ou obèses représentent une proportion très élevée des patients atteints de covid-19 admis dans les services de réanimation.Une fois ce constat dressé, il nous faut souligner que ces personnes font face à des difficultés d’accès aux soins qui peuvent les conduire à y renoncer. La question des transports bariatriques, qui ne date pas d’hier et qu’ont évoquée certains collègues, illustre ce problème. Ces trajets, effectués dans le cadre d’un déplacement d’une personne obèse pour recevoir des soins, entraînent la plupart du temps un reste à charge très élevé pour les patients, de l’ordre de plusieurs centaines d’euros. Vous en conviendrez, cette somme est insoutenable pour l’immense majorité de nos concitoyens. Le reste à charge résulte de la mobilisation de personnels et de matériels supplémentaires, exclue des barèmes de remboursement.La réforme de la tarification de ces transports spécifiques a été souvent mise sur la table ces dernières années : nous espérons qu’elle aboutisse enfin, au terme des négociations actuelles, dont la conclusion est prévue en décembre, selon les informations transmises récemment par le ministère des solidarités et de la santé à ma collègue Annie Vidal et à moi-même.L’amendement vise à ce qu’un rapport soit remis au Parlement sur l’application de la réforme effective de la nouvelle tarification des transports bariatriques. L’objectif est de diminuer le non-recours aux soins, en rendant ces transports réellement accessibles à toutes les personnes concernées, partout dans le pays.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 1323.

Mme Valérie Six (UDI_I). Le remboursement des transports bariatriques s’effectue sur la base d’un transport habituel, ce qui laisse un reste à charge parfois très élevé au patient souffrant d’obésité ou d’un handicap. Lorsque les patients cumulent plusieurs pathologies et se rendent fréquemment dans un établissement hospitalier, le problème devient aigu.Le groupe UDI et indépendants souhaite améliorer la prise en charge du transport médical en ambulance bariatrique. L’amendement prévoit que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la mise en place de la nouvelle tarification des transports bariatriques.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Je demande le retrait de l’amendement no 1583 au profit des amendements identiques nos 1000 et 1323.

M. le président (LAREM). Retirez-vous votre amendement, monsieur Aviragnet ?

M. Joël Aviragnet (SOC). Non, je le maintiens.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran. L’avis est favorable sur les amendements identiques, sachant que je proposerai de les modifier lors de l’examen du texte par le Sénat, car un délai de six mois après la promulgation de la loi est trop rapide pour la remise d’un rapport. Il serait préférable de rédiger ce rapport six mois après l’entrée en vigueur des nouveaux modes de financement des transports bariatriques, afin de disposer du recul nécessaire.En effet, je doute que nous puissions déployer et évaluer le nouveau dispositif en six mois. Nous proposerons donc aux sénateurs de modifier, dans leur grande sagesse, la rédaction de l’amendement.Monsieur Thierry Michels, nous ne souhaitons pas que les hôtels hospitaliers accueillent des aidants, car cela changerait le cadre de ces structures, mais il existe des maisons familiales d’accueil des proches et des aidants, qui travaillent avec les hôpitaux. Certains hôtels hospitaliers expérimentaux font le lien avec les maisons familiales, pratique dont le développement pourrait être intéressant.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin (LR). Monsieur le ministre, votre réponse me rassure sur la perspective d’avancer sur ce sujet, mais m’inquiète sur le déploiement dans tous les territoires d’ambulances bariatriques adaptées. Certains d’entre nous sont élus de territoires ruraux ou rurbains, dans lesquels il est difficile d’avoir accès aux ambulances bariatriques. Nous souhaitons que vous nous rassuriez, au cours de la navette parlementaire, sur ce point qui retient l’attention de Gérard Cherpion depuis longtemps.

(L’amendement no 1583 n’est pas adopté.)

(Les amendements identiques nos 1000 et 1323 sont adoptés.)

Article 32

M. le président (LAREM). Je suis saisi de huit amendements, nos 620, 1364, 632 rectifié, 741 rectifié, 946 rectifié, 1361, 2345 rectifié et 439, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 620 et 1364 sont identiques, de même que les amendements nos 632 rectifié, 741 rectifié, 946 rectifié, 1361 et 2345 rectifié.La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement no 620.

M. Alain Ramadier (LR). Cet article prolonge une fois de plus un cadre dérogatoire au détriment de la maîtrise des dépenses de santé et passe à côté de l’opportunité de mettre en place un véritable cadre législatif.L’évolution proposée à travers cet amendement apportera de la stabilité à la télémédecine, qui en a besoin pour répondre aux attentes des patients et des médecins, conformément aux engagements du Ségur de la santé.

M. le président (LAREM). Les amendements nos 1364 de Mme Isabelle Valentin, 632 rectifié de M. Éric Pauget, 741 rectifié de M. Thibault Bazin, 946 rectifié de Mme Agnès Firmin Le Bodo, 1361 de Mme Isabelle Valentin et 2345 rectifié de M. Julien Borowczyk sont défendus.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 439.

M. Bernard Perrut (LR). Le développement de la télémédecine doit être maîtrisé, solidaire et cohérent avec les autres types de prise en charge. Or, en octroyant une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie de l’ensemble des téléconsultations, dans et hors du parcours de soins, l’article 32 fait peser un risque important sur le nécessaire essor de la téléconsultation comme sur la maîtrise des dépenses de santé qui lui sont liées.L’article opère une différenciation de remboursement, tout en entraînant un effet de dérégulation, toujours dangereux, dans les secteurs en pleine expansion. Afin de permettre justement un développement solidaire et responsable de la télémédecine, cet amendement vise à ne rendre éligible à un remboursement à 100 % par l’assurance maladie que les téléconsultations qui s’inscrivent dans le parcours de soins, conformément aux règles en vigueur pour les consultations physiques, et celles liées au covid-19, afin de continuer à répondre à cet enjeu de santé publique.

(Les amendements identiques nos 620 et 1364, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

(Les amendements identiques nos 632 rectifié , 741 rectifié , 946 rectifié , 1361 et 2345 rectifié , repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

(L’amendement no 439, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement no 2328.

M. Julien Borowczyk (LAREM). Il vise à sensibiliser à l’importance de la téléconsultation et de la télémédecine par téléphone. Je l’ai vu dans ma pratique professionnelle, le téléphone est indispensable dans les zones rurales, notamment pour les personnes âgées qui éprouvent des difficultés à se familiariser avec les nouvelles technologies. L’usage du téléphone avec certaines populations contribuera au développement de la télémédecine.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Avis défavorable.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran. Nous avons multiplié par cent le nombre de téléconsultations, presque du jour au lendemain, au mois d’avril 2020 dans notre pays. Nous entendions parler depuis des années de la téléconsultation et de la télémédecine, mais elles étaient au point mort. Nous avons actionné quelques leviers efficaces : des règles dérogatoires au régime classique encadré par la convention médicale ; la prise en charge à 100 % par l’assurance maladie, sans reste à charge ni tiers payant des complémentaires santé ; la multiplication, enfin, des supports de télémédecine – Skype, WhatsApp et bien d’autres plateformes. Il y a eu jusqu’à 1 million de téléconsultations par semaine et il y en a 250 000 depuis la fin du printemps, soit vingt-cinq fois de plus qu’avant la crise sanitaire.Des négociations conventionnelles sont actuellement menées entre les syndicats de médecins libéraux et l’assurance maladie pour déterminer les règles qui assureront la pérennité de la télémédecine, qui est importante même si elle ne remplacera pas la médecine classique. Nous pouvons imaginer que 5 % à 10 % des consultations médicales pourront, dans la durée, s’effectuer par ce biais. Cela réduirait la fracture territoriale, rendrait service et améliorerait l’accès aux soins en libérant du temps pour les médecins.J’ai autorisé la télémédecine à titre dérogatoire pour les kinésithérapeutes et les infirmiers, en faisant sauter des carcans. Cette expérimentation va se poursuivre, car elle a montré son efficacité. Des amendements visent à remettre des verrous, relayant des propositions élaborées par des syndicats, comme celles examinées tout à l’heure : c’est possible mais cela doit être dit, car nous sommes ici dans une maison de la transparence.Pendant la crise sanitaire, j’ai également autorisé la consultation téléphonique. Nous n’en avons pas fait un objectif prioritaire de la négociation conventionnelle et l’avons même mise de côté pour structurer le dispositif avec d’autres vecteurs que celui du téléphone. Évitons les décisions excessives qui nous ramèneraient en arrière par rapport aux choix importants effectués en matière de télésanté ! Nous ne maîtrisons pas encore suffisamment le cadre téléphonique, des études étant en cours sur les pratiques téléphoniques pendant la crise sanitaire. Voilà pourquoi l’avis est défavorable sur cet amendement, comme il le sera sur ceux visant à limiter la prise en charge à 100 %, que nous examinerons plus tard. En effet, ces questions se règlent dans le cadre d’un dialogue social éclairé entre les partenaires sociaux et les financeurs.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin (LR). Je ne comprends pas très bien. Il est heureux que, sur le terrain, nous ayons eu accès à des consultations par téléphone, y compris avec le SAMU ! L’amendement de notre collègue va dans le bon sens : nous devons prendre en compte cette réalité des territoires, même s’il faut bien évidemment encadrer cette pratique. Voter cet amendement ne mange pas de pain, car il entérine une pratique qui existe déjà là où l’on ne peut s’en passer.

(L’amendement no 2328 n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 1499.

Mme Martine Wonner (LT). J’ai voté pour l’amendement précédent, car il est pertinent de prendre en compte les téléconsultations par téléphone du fait des inégalités territoriales. Je ne pourrai pas défendre les amendements de Paul-André Colombani, mais ils visent à encourager l’utilisation de toutes les techniques disponibles, notamment dans les zones où les téléconsultations classiques sont impossibles.Certes, la télémédecine a permis d’effectuer bon nombre de consultations dans la crise que nous venons de traverser, mais une dérive se fait déjà jour. En effet, un certain nomadisme se développe vers les professionnels qui donnent des rendez-vous rapides en téléconsultation.En matière de remboursement systématique, il faut être extrêmement prudent : après deux téléconsultations, la troisième ne devrait pas pouvoir bénéficier d’un remboursement à 100 %. Cela rappellerait aux patients l’importance d’aller physiquement consulter leur médecin traitant. N’oublions pas le caractère fondamental de la relation entre le patient et son généraliste !

(L’amendement no 1499, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 2335 et 2222, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Julien Borowczyk, pour les soutenir.

M. Julien Borowczyk (LAREM). Comme j’aime me faire mal, je continue sur ma lancée (Sourires) : je souhaiterais que nous abordions un sujet effleuré par Martine Wonner, mais resté jusqu’à présent sous-entendu. On peut parler des propositions des syndicalistes, mais il y a aussi une réflexion de fond des gens de terrain.Dans sa rédaction actuelle, l’article 32 donne lieu à un risque majeur de voir se développer des téléconsultations réalisées par des structures qui s’y consacrent exclusivement. De même que les auteurs des précédents amendements, j’estime qu’il faut des garde-fous afin que les patients bénéficient en priorité de leur médecin traitant, plutôt que d’un interlocuteur à distance qu’ils ne connaissent même pas et qui rompt la continuité du parcours de soins. J’avais d’ailleurs déposé un amendement visant à interdire la publicité dans ce domaine : certaines entreprises spécialisées font de la publicité pour leurs téléconsultations, alors que celles-ci sont remboursées par la sécurité sociale !

M. Pierre Dharréville (GDR). Tout à fait !

M. Julien Borowczyk (LAREM). Moi, en tant que généraliste, je n’ai pas le droit d’en faire autant. Je me pose donc des questions sur le système dans lequel nous entrons, et j’aimerais que nous ayons un débat à ce sujet,…

M. Pierre Dharréville (GDR). Il a raison !

M. Julien Borowczyk (LAREM). …car nous nous apprêtons à aggraver la désertification médicale. Je suis tout à fait favorable à la télémédecine, mais, je le répète, il faut des garde-fous.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). La commission a émis un avis défavorable. Toutefois, je partage absolument les préoccupations de M. Borowczyk. Dans la version initiale de ces dispositions, envoyée aux caisses, le délai durant lequel la participation de l’assuré est supprimée s’étendait jusqu’à la fin de l’année 2022 : il a été ramené à fin 2021, ce qui va dans le bon sens.Par ailleurs, il faut en effet maintenir un certain nombre de garde-fous, mais le dialogue social avec les professionnels de santé, dans le cadre des négociations conventionnelles, y pourvoira. Par conséquent, encore une fois, avis défavorable, bien que chacun doive garder un œil vigilant sur le sujet.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran. Défavorable.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (AGIR-E). Je souscris aux propos de Julien Borowczyk : nous devons être très vigilants et très prudents. Dans cet hémicycle, nous sommes tous favorables aux téléconsultations, à la télémédecine ; il n’y a donc pas lieu d’en débattre. En revanche, l’importance pour le patient de contacts réguliers avec son médecin traitant, évoquée par Martine Wonner, constitue déjà un vrai sujet et une partie du problème. Quant au problème lui-même, tel que l’a exposé Julien Borowczyk, nous le voyons poindre ! Les remontées du terrain soulignent ce risque de dérive déontologique. Il est donc essentiel que nous nous en saisissions dès à présent.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet (SOC). Une fois n’est pas coutume, je vais apporter mon soutien à ces deux amendements. Il existe en effet un risque réel, allant même au-delà de ce qui a été dit. Si nous continuons dans cette direction, compte tenu de la désertification médicale, les médecins seront totalement dépouillés de leur cœur de métier. (Mme Martine Wonner applaudit.)Nous devons privilégier la relation fondamentale du patient avec son médecin. On voit bien que se développent actuellement des pratiques consistant à confier à d’autres professions une partie du travail habituel des médecins : il y a eu tout à l’heure un amendement au sujet des infirmiers et de la médecine du travail. Ce mouvement se confirme ; il nous faut donc faire preuve de la plus grande vigilance sur ce point, surtout dans les déserts médicaux.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Brahim Hammouche.

M. Brahim Hammouche (DEM). Il est vrai que la télémédecine et les téléconsultations ont été encouragées depuis le début du quinquennat, mais la relation humaine, dans le cadre de ce que l’on appelle le « colloque singulier », constitue la base même du soin. Nous devons aussi lutter contre le vagabondage, l’errance de consultation en consultation : le médecin traitant, au cœur des soins primaires, doit rester le coordinateur du parcours ; il est celui qui connaît le mieux son patient, a fortiori lorsqu’il le voit face à face. Encore une fois, le colloque singulier ne doit pas être oublié. Il faut absolument baliser tout cela.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin (LR). La téléconsultation constitue une solution en l’absence d’alternative ; mais elle ne doit pas devenir la solution universelle. Nous observons des dérives depuis plusieurs années, sans avoir encore tenté d’y mettre fin ; je pense notamment aux examens d’imagerie médicale, parfois réalisés à l’étranger, et aux prescriptions d’actes sans aucune pertinence. Il existe une réelle ubérisation de la médecine. Je vous vois faire des signes de dénégation de la tête, monsieur le ministre, mais c’est bien ce que l’on a pu observer dans certains hôpitaux, qui faisaient appel à des sociétés établies à l’étranger afin de facturer des actes à 10 euros. C’est un vrai souci ! Il faut encadrer davantage ces mécanismes et remettre le médecin traitant au centre du dispositif, car la relation médicale est une relation humaine.

M. le président (LAREM). La parole est à M. le ministre.

M. Olivier Véran. J’entends ces éléments de débat. Cela fait dix ans que nous les répétons dans cet hémicycle ; et, depuis dix ans, nous constations invariablement que la télémédecine ne décollait pas dans notre pays, alors qu’elle prenait son essor partout à l’étranger. « Ubérisation de la médecine » ! Le grand mot est lâché ! Quand on veut tuer son chien, on dit qu’il a la rage.Sans vouloir vous provoquer, mesdames et messieurs les députés, si j’avais dû venir, au mois d’avril, vous demander la permission d’autoriser la téléconsultation en kinésithérapie, dans les cas de rééducation suivant la pose d’une prothèse de hanche, je ne suis pas certain que j’aurais pu prendre l’arrêté que j’ai pris. Et je vous le dis tout net : s’il y a quelque chose que je ne regrette pas, c’est d’avoir poussé les feux sur la télémédecine dans la période que nous avons vécue ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)Au sein de cette crise dramatique que nous connaissons, il y a quelques éléments qui représentent des opportunités. Monsieur Hammouche, vous pouvez faire « non » de la tête : je ne suis pas sûr que vous ayez beaucoup pratiqué la télémédecine au cours des derniers mois !

M. Brahim Hammouche (DEM). Si !

M. Olivier Véran. J’ai rencontré des dizaines, des centaines de médecins qui l’ont pratiquée. Je me souviens de ce chirurgien orthopédiste libéral qui me disait…

M. Brahim Hammouche (DEM). Chassez le naturel, il revient au galop !

M. le président (LAREM). Seul M. le ministre a la parole. Avançons !

M. Olivier Véran. …n’avoir pas pensé une seconde que la télémédecine lui serait d’une quelconque utilité, avant de se rendre compte que des patients âgés faisaient une heure et demie de voiture ou de transport médicalisé, puis patientaient une heure dans la salle d’attente, pour qu’il les voie cinq minutes avec la radio, alors que la télémédecine lui donne accès aux mêmes informations. Désormais, 5 % à 10 % de l’activité peut être exercée à distance ; les taux de satisfaction des usagers sont extrêmement élevés.On peut toujours parler de garde-fous. Des garde-fous, il en existe : la convention médicale, le parcours de soins du patient. Personne n’a parlé d’ubérisation. Ne soyons pas plus réacs que le reste de la planète, enfin ! Qu’est-ce que c’est que cette affaire ? (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)Je viens de m’opposer à la consultation par téléphone parce que l’idée n’est pas mûre, parce qu’il y faut des analyses préparatoires. Si vous recommencez… Pardon, je reste calme ; mais le sujet est important pour l’accès aux soins dans notre pays. On ne peut pas insister sur la nécessité de cet accès aux soins et, lorsqu’il s’agit de se servir des technologies du numérique, des techniques modernes utilisées dans le monde entier, considérer que cela va trop loin, que ce ne serait pas bon pour les gens !Je peux encore comprendre l’esprit de ces amendements, encore que je le comprenne de moins en moins avec le recul. Mais en définitive, leur adoption ne pénaliserait que les patients ! Faites confiance aux médecins, qui s’organisent eux-mêmes dans le cadre des négociations conventionnelles. Faites confiance à l’éthique médicale, au souhait des patients de rester dans un colloque singulier, une relation harmonieuse avec leur médecin, dans l’ensemble du territoire. Ne privez pas des milliers, des dizaines de milliers, des centaines de milliers de patients d’un accès aux techniques modernes, de la possibilité d’accéder aux soins lorsqu’ils le souhaitent, de manière totalement encadrée. Avis très défavorable. (Mêmes mouvements.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Julien Borowczyk.

M. Julien Borowczyk (LAREM). J’entends bien, monsieur le ministre. Parlons franchement : loin de nous l’idée de remettre en cause l’utilité de la télémédecine. Personne ne conteste le fait qu’elle apporte un réel confort au patient ! Seulement, il se trouve que je poursuis en partie mon activité médicale, et que je l’ai beaucoup accrue au plus fort de la crise du coronavirus. L’augmentation de la télémédecine résulte d’une part du remboursement à 100 %, de la prise en charge complète, et d’autre part de la possibilité de consultations par téléphone. Excusez-moi, mais c’est le terrain – le mien, du moins !

M. Thibault Bazin (LR). Très bien !

M. Julien Borowczyk (LAREM). Il faut partir de ce principe ; attention, encore une fois, aux liens avec d’autres structures. Mon amendement no 2335 vise à réduire de six mois la durée de l’expérimentation consistant à supprimer la participation de l’assuré. Quant au no 2222, peut-être est-il mal rédigé, peut-être pourrions-nous trouver un terrain d’entente en le sous-amendant ; il vise en tout cas à limiter le remboursement intégral aux téléconsultations réalisées par le médecin traitant ou par un médecin membre d’une CPTS, une communauté professionnelle territoriale de santé. Son but est de conserver un lien, un cadre, dont vous parliez vous-même. En cas d’urgence, mieux vaut composer le 15, dont la plateforme présente les garanties du service public, que de recourir à des sociétés commerciales ! Je le répète, il faut que la loi encadre ces structures émergentes de télémédecine.

Fait personnel

M. le président (LAREM). La parole est à M. Brahim Hammouche, pour un fait personnel.

M. Brahim Hammouche (DEM). M. le ministre dit que je n’ai guère pratiqué la télémédecine ces derniers temps.

M. Olivier Véran. Ce n’est pas ce que j’ai dit !

M. Brahim Hammouche (DEM). Je souhaitais simplement lui répondre que, comme beaucoup de mes confrères dans cet hémicycle, j’ai fait partie de la réserve sanitaire ; j’étais aux urgences hospitalières de mon centre d’établissement régional ; je peux certifier que les téléconsultations, la télémédecine, nous en avons fait. Sincèrement, monsieur le ministre, ce que nous vous demandons remonte du terrain. Nous partons de la pratique : nous n’avons pas regardé les choses de haut, nous savons comment elles se sont passées dans ce contexte d’urgence sanitaire. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM. – MM. Joël Aviragnet et Thibault Bazin applaudissent également.)

Article 32 (suite)

( Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l ’amendement no 2335 , mis aux voix par assis et levé, n’est pas adopté.)

(L’amendement no 2222 n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). L’amendement no 623 de M. Éric Pauget est défendu.

(L’amendement no 623, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 1868 et 1869, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à Mme Graziella Melchior, pour les soutenir.

Mme Graziella Melchior (LAREM). Ces deux amendement de mon collègue Éric Bothorel, dont l’un est un amendement de repli, visent à conditionner la prolongation de la prise en charge intégrale des actes de téléconsultation pour l’ensemble des assurés à l’obligation, pour les professionnels de santé, d’utiliser des outils sécurisés certifiés HDS – hébergement de données de santé à caractère personnel – et conformes à la PGSSI-S – politique générale de sécurité des systèmes d’information de santé. L’article 32 du PLFSS ayant pour but de permettre aux professionnels de santé de s’équiper en outils de téléconsultation, il est indispensable de rendre dès à présent obligatoire le recours à des outils numériques sécurisés pour garantir un développement pérenne et sécurisé des usages. En Allemagne par exemple, 60 000 praticiens se sont convertis à la téléconsultation pendant l’épidémie de covid-19 et tous ont opté pour des solutions sécurisées, car elles étaient les seules autorisées par les autorités publiques.Par ailleurs, l’enjeu de la souveraineté numérique appelle des garanties claires. La santé étant un bien commun, il est indispensable de limiter l’essor des solutions de vidéotransmission non médicales, comme Skype ou WhatsApp par exemple, basées sur un modèle d’exploitation de la donnée. Il y va enfin de notre cohérence politique, au moment où le débat sur la nationalité de l’hébergeur des données du Health Data Hub est particulièrement sensible.

(Les amendements nos 1868 et 1869, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements, nos 1656 de M. Jean-Bernard Sempastous, 1908 de M. Bernard Viry et 1748 de Mme Laure de La Raudière, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 1656 et 1908 sont identiques.Ces trois amendements sont défendus.

(Les amendements identiques nos 1656 et 1908, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

(L’amendement no 1748, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 1564.

M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Près de 10 millions de dossiers médicaux partagés étant désormais ouverts, il convient de les alimenter. Le présent amendement propose que tout médecin réalisant un acte de téléconsultation en ajoute le compte rendu dans le DMP, afin que le médecin traitant en soit informé.

(L’amendement no 1564, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements, nos 1962, 2230 et 2113, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 1962 et 2230 sont identiques.La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1962.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (AGIR-E). N’ayant pas eu la parole tout à l’heure, je souhaite revenir sur les propos de M. le ministre au sujet de la téléconsultation. Il ne s’agit pas, pour certains de mes collègues et moi-même, de refuser la téléconsultation. Mais il se trouve qu’on me présente, dans mon officine, des ordonnances enregistrées dans des téléphones, venant d’Angleterre ou d’autres pays, dont je ne sais pas si elles ont été rédigées par un médecin. Ce problème mérite lui aussi d’être soulevé ! Il ne s’agit pas de remettre en cause la téléconsultation réalisée par les médecins traitants ou professionnels. (Mme Caroline Fiat applaudit.) Il s’agit de réguler ce secteur et de vérifier que, derrière ces sociétés de téléconsultation parfois basées à l’étranger, il y a bien une consultation réalisée par un médecin. C’est tout ce que je voulais dire.

M. Olivier Véran. Mais ça n’est pas ce que vous aviez dit.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (AGIR-E). Quant au présent amendement, il poursuit le même but que celui de mon collègue Cyrille Isaac-Sibille : compléter les DMP. Je propose donc qu’à l’occasion de chaque acte de téléconsultation, le professionnel de santé établisse avec le patient un bilan vaccinal et renseigne le dossier médical partagé sur les éventuelles mises à jour à effectuer.

M. le président (LAREM). L’amendement no 2230 de M. Jean-Carles Grelier est défendu.La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 2113.

Mme Valérie Six (UDI_I). Cet amendement vise à sensibiliser à la vaccination et à promouvoir le suivi vaccinal. La vaccination est l’un des investissements les plus rentables dans le domaine de la santé. Pourtant, elle est insuffisamment utilisée dans notre pays : quatre Français sur dix seulement sont certains d’être à jour de leur calendrier vaccinal, et près de 70 % des médecins généralistes estiment leur patientèle mal informée.En 2017, le taux de couverture vaccinale était insuffisant chez les enfants de 2 ans en ce qui concerne le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole – vaccin obligatoire auquel échappent tout de même 10 % de cette population. Rappelons que l’adhésion des Français à la vaccination reste élevée, puisque 75 % des personnes âgées de 15 à 75 ans indiquent y être favorables.Pour sensibiliser à l’importance de la vaccination, je propose avec cet amendement que le professionnel de santé effectue un bilan vaccinal avec le patient à l’occasion d’une téléconsultation : il vérifiera que le patient est à jour de ses vaccins et pourra lui apporter des informations pratiques et répondre à d’éventuelles questions.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Défavorable.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran. Défavorable également.J’aimerais par ailleurs répondre à Mme Firmin-Le Bodo : permettez-moi de souligner que l’amendement no 2335, en faveur duquel un certain nombre d’entre vous se sont levés, notamment sur les bancs de la gauche, aurait supprimé, d’ici à six mois, la prise en charge à 100 % de la téléconsultation par l’assurance maladie. Il aurait donc recréé un reste à charge pour les usagers ! C’est pour cette raison que j’ai répondu de façon un peu vive. Pierre Dharréville s’étant absenté quelques instants, je lui redirai tout à l’heure qu’il est compliqué d’être à la fois favorable à une sécurité sociale généreuse et de voter en faveur d’un amendement qui réintroduit un reste à charge pour les malades – alors que, pour une fois, il s’agit d’un acte de soin pris en charge à 100 % par l’assurance maladie, auquel le recours ne cesse d’augmenter !

M. le président (LAREM). La parole est à M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin (LR). Monsieur le ministre, vous ne répondez pas à une question que ma collègue Firmin-Le Bodo et moi-même vous avons posée. Nous ne sommes pas opposés à la téléconsultation mais sommes-nous assurés que, derrière les actes, il y a toujours un médecin formé ? Des scandales et des abus ont pu être constatés ; des données médicales circulent parfois très loin, sans que l’on soit certain qu’elles soient consultées par un médecin à la fin ! Nous avons besoin d’un cadre beaucoup plus protecteur pour les patients, dans leur intérêt. Vous devez nous répondre aussi sur ce point.

(Les amendements identiques nos 1962 et 2230 ne sont pas adoptés.)

(L’amendement no 2113 n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement no 498.

M. Alain Ramadier (LR). Il a été déposé par notre collègue Descoeur. Pour obtenir la prise en charge d’un acte de téléconsultation, les patients doivent s’adresser à un médecin exerçant physiquement dans leur territoire. Or la psychiatrie est une spécialité dont la répartition géographique est très inégale. C’est ainsi que 23 % des psychiatres libéraux se concentrent à Paris, alors qu’un département comme le Cantal en compte moins de cinq. Cela entraîne un allongement du délai pour obtenir une consultation, qui peut parfois dépasser neuf mois.Il est donc important de compléter le 1er alinéa par une mesure spécifique en faveur de la téléconsultation en psychiatrie, afin que le remboursement à 100 % des consultations, décidé par le Gouvernement, profite concrètement à tous.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Défavorable.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran. Défavorable également.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat – mais pour évoquer l’amendement en discussion, non les précédents…

Mme Caroline Fiat (FI). Bien sûr monsieur le président, je veux m’exprimer sur la téléconsultation.

M. le président (LAREM). La téléconsultation en psychiatrie, donc.

Mme Caroline Fiat (FI). Tout à fait.Je voudrais souligner que, si nous sommes favorables à la téléconsultation et à son remboursement, y compris en psychiatrie, nous sommes aussi très inquiets à l’idée que des entreprises commerciales puissent profiter de la situation en percevant le remboursement de la sécurité sociale, sans que nous soyons certains que c’est bien un médecin qui a réalisé la consultation et prescrit les médicaments au patient. C’est la raison pour laquelle les députés de gauche se sont levés – même si M. le ministre ne voit que M. Dharréville sur nos bancs !

(L’amendement no 498 n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de quatre amendements, nos 691, 947, 2356 et 740, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 691, 947 et 2356, sont identiques.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 691.

M. Bernard Perrut (LR). Nous sommes tous conscients, bien sûr, de la pertinence de la téléconsultation. L’article 32 permet la prise en charge à 100 % par l’assurance maladie de l’ensemble des actes de téléconsultation jusqu’au 31 décembre 2021. Mais cette mesure aura des implications budgétaires qui méritent d’être surveillées, afin d’éviter tout débordement. Le présent amendement prévoit donc un bilan de la mesure à mi-parcours, après six mois, dans un souci d’information et de compréhension et pour prévoir une évolution, le cas échéant.

M. le président (LAREM). L’amendement no 947 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement no 2356.

M. Julien Borowczyk (LAREM). Au travers de cet amendement, nous demandons un rapport sur les conséquences de la prise en charge de la téléconsultation : celle-ci mérite d’être évaluée, comme cela a été souligné. La question de la rupture d’égalité doit aussi être étudiée : le ticket modérateur acquitté par le patient lorsqu’il consulte son médecin n’existe pas pour la télémédecine. Sans doute est-ce la raison pour laquelle les députés de gauche se sont levés tout à l’heure : l’amendement en faveur duquel ils ont voté aurait abouti à la suppression du ticket modérateur, y compris pour des entreprises commerciales – une situation sur laquelle je m’interroge.

M. le président (LAREM). L’amendement no 740 de M. Thibault Bazin est défendu.Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). J’aimerais d’abord rappeler qu’une première évaluation a été réalisée dans le cadre de l’étude d’impact, estimant le coût de cette mesure à 65 millions d’euros. Pour éviter un énième tome de l’encyclopédie des rapports, je propose à mes collègues, compte tenu de nos débats actuels, de nous saisir du sujet dans le cadre du printemps social de l’évaluation. Avis défavorable.

(Les amendements identiques nos 691, 947 et 2356, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

(L’amendement no 740, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 1601.

Mme Delphine Bagarry (NI). Sans doute vais-je dénoter par rapport à mes collègues, mais je demande pour ma part un rapport sur l’opportunité et la pertinence éventuelle de prolonger l’exemption, pour l’assuré, de ticket modérateur sur les actes de téléconsultation. Ce rapport pourrait aussi porter sur les conditions de la sécurisation et de la régularisation nécessaires du secteur, que nous avons évoquées précédemment.Il pourrait enfin s’interroger ultérieurement, si le nombre d’actes de téléconsultation continuait d’augmenter, sur l’opportunité d’étendre le remboursement à 100 % à tous les actes, y compris pour les consultations au cabinet du médecin. Le ticket modérateur a en effet été supprimé pour des raisons pratiques, parce qu’il est plus facile pour un praticien libéral de facturer ses consultations à 100 % ; mais on pourrait s’interroger, y compris au travers des études d’impact, sur l’opportunité d’un remboursement à 100 % par la sécurité sociale.

(L’amendement no 1601, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

(L’article 32 est adopté.)

Après l’article 32

M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 742 et 973.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 742.

M. Thibault Bazin (LR). Dans l’optique de mieux réguler le service des urgences, je propose, avec cet amendement d’appel, de rendre possible une téléconsultation en amont d’un passage dans ce service.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 973.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (AGIR-E). L’Inspection générale des affaires sociales – IGAS – ayant recommandé la primo-prescription de verres correcteurs par les opticiens-lunetiers, l’objectif de cet amendement est de permettre l’expérimentation de cette mesure importante pour une durée de deux ans, afin de pallier les conséquences de la crise sanitaire sur l’allongement des délais d’accès aux soins visuels.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). L’article 51 de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 permet déjà une telle expérimentation. J’ajoute que vos préoccupations sont également satisfaites par l’instauration d’un service d’accès aux soins que nous appelions tous de nos vœux, et qui a été reprise par M. le ministre dans les conclusions du Ségur de la santé. Par conséquent, avis défavorable.

(L’amendement no 742 est retiré.)

(L’amendement no 973, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 1288.

Mme Valérie Six (UDI_I). Il concerne les expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé – ETAPES. La télémédecine permet en effet d’améliorer l’accès aux soins, en particulier et dans les zones sous-denses, et de faciliter le suivi des patients atteints de pathologies chroniques, comme l’insuffisance cardiaque ou le diabète. De par leur maladie ou leur traitement face à la covid-19, ces patients ont des barrières immunitaires plus fragiles.Les ETAPES encouragent et soutiennent financièrement le déploiement de projets de télémédecine sur l’ensemble du territoire. La loi prévoit qu’au terme de l’expérimentation, et en vue de sa généralisation, une évaluation médico-économique sera réalisée par la Haute Autorité de santé, qui fera l’objet d’un rapport transmis au Parlement par le Gouvernement avant le 30 juin 2021.Avec cet amendement je propose qu’à l’appui de ce rapport d’évaluation, un comité scientifique soit chargé de déterminer les conditions appropriées pour anticiper l’éventuelle pérennisation de ces expérimentations, afin de permettre une généralisation plus rapide.

(L’amendement no 1288, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements, nos 1403, 968 et 1360, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 968 et 1360 sont identiques.La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 1403.

Mme Delphine Bagarry (NI). Je défends l’amendement de notre collègue Annie Chapelier, issu de discussions avec le Rassemblement des opticiens de France.L’amendement vise à lancer une expérimentation permettant aux opticiens d’utiliser des matériels automatisés, afin de participer et de développer les protocoles de télémédecine en santé visuelle, comme le recommande l’IGAS dans son rapport publié en septembre 2020. En effet, si les difficultés en matière d’accès aux soins visuels partout en France sont connues de tous, force est de constater qu’elles s’amplifient avec la crise du covid-19. On estime que 5 millions de consultations n’ont pas pu être assurées durant le confinement.C’est pourquoi l’IGAS a recommandé, en septembre 2020, d’élargir la liste des matériels d’exploration non invasifs utilisables par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes, en autonomie et sous contrôle des ophtalmologistes. Cette mesure permettrait en effet développer le recours de la télémédecine en ophtalmologie, en impliquant l’opticien dans les protocoles, en lien direct avec les ophtalmologistes. Elle permettrait ainsi de libérer l’équivalent d’un million de consultations en temps médical.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 968.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (AGIR-E). Mme Bagarry ayant très bien développé l’argumentaire, je ne m’appesantirai pas. Je tiens simplement à signaler que, dans le cadre du glissement des tâches, cette solution permettrait de dégager du temps médical pour les ophtalmologistes : 1 million de consultations, ce n’est pas rien !

M. le président (LAREM). L’amendement no 1360 de Mme Isabelle Valentin est défendu.Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Défavorable.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran. Défavorable également.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Je profite de ces amendements portant article additionnel pour appeler l’attention du ministre sur l’amendement, jugé irrecevable, relatif à la publicité sur les audioprothèses. On assiste en effet à une sorte de dérive, car la publicité faite par certaines firmes commerciales pourrait laisser penser que les audioprothèses sont un simple objet et non un dispositif médical.Je tenais à vous sensibiliser sur ce sujet, afin que ces dispositifs, qui coûtent très cher, ne soient vendus comme des petits pains.

(L’amendement no 1403 n’est pas adopté.)

(Les amendements identiques nos 968 et 1360 ne sont pas adoptés.)

Article 33

M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Carles Grelier.

M. Jean-Carles Grelier (LR). Monsieur le ministre, il y a quelques instants, vous avez failli vous énerver en nous présentant, avec passion et fougue, tout l’intérêt et toute l’attention que vous portez à la télémédecine. Vous nous avez notamment indiqué que pendant la crise sanitaire, les téléconsultations ont été multipliées par plus de cent. Mais vous auriez dû préciser, monsieur le ministre, que derrière chaque caméra, chaque ordinateur, il y avait un médecin – le plus souvent, un médecin de ville –, et que la médecine de ville a aussi fonctionné de manière considérable pendant la crise sanitaire.Alors pourquoi, dans le cadre de l’article 33, renvoyer à des délais indécents la revalorisation de la rémunération des médecins de ville, généralistes comme spécialistes, dont certains actes n’ont parfois pas été revalorisés depuis au moins quinze ans ? Pourquoi cette situation, pourquoi ce deux poids, deux mesures ? Pourquoi la reconnaissance de la nation serait-elle à géométrie variable, la reconnaissance des professionnels libéraux n’étant pas à la hauteur de celle, justifiée, accordée aux salariés du secteur public hospitalier ?J’ajoute que, parmi ceux que vous n’aimez pas que l’on appelle les « oubliés du Ségur », il y a notamment tous les personnels, des cabinets médicaux mais aussi des centres de santé, qu’ils soient municipaux ou associatifs : alors qu’ils ont travaillé d’arrache-pied pendant toute la crise sanitaire, l’ensemble des revalorisations salariales, aujourd’hui, leur échappent.Ma seule question, monsieur le ministre, est : pourquoi ? (M. Alain Ramadier et Mme Emmanuelle Ménard applaudissent.)

M. le président (LAREM). Sur les amendements identiques nos 339, 743 et 1890, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis donc saisi de trois amendements identiques, nos 339, 743 et 1890, tendant à la suppression de l’article 33.L’amendement no 339 de M. Pierre Vatin est défendu.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 743.

M. Thibault Bazin (LR). Monsieur le ministre, où est le budget prétendument inédit, historique, extraordinaire, pour les professionnels de santé libéraux dans nos territoires ? Avec l’article 33, vous reportez aux calendes grecques des revalorisations tant attendues. C’est même la principale attente des professionnels de santé libéraux : les médecins de ville, qui continuent de nous contacter ces dernières semaines, ont le sentiment d’une absence de reconnaissance et de respect de leur action. Ils sont bel et bien les oubliés du Ségur. Pourquoi, alors qu’ils sont en première ligne dans la crise sanitaire que nous vivons, les médecins généralistes, aux côtés des infirmiers libéraux, des pharmaciens d’officine, des biologistes de ville et de tous ces autres professionnels de santé dans nos territoires, ne sont-ils pas pris en considération ?Rien que dans le PLFSS, 7 milliards d’euros sont alloués à l’hôpital, et seulement 310 millions au système de soins de première ligne ! Aurait-on tendance à oublier qu’ils assurent près de 300 millions d’actes, quinze fois plus de consultations que le nombre de passages aux urgences ? Au-delà d’une sorte d’iniquité dans la répartition des ressources, se pose la question de l’attractivité des métiers de santé et de la médecine de ville dans nos territoires. Quel message envoyons-nous sur leur avenir ? Pour ne pas connaître de profonds déserts médicaux, nous avons vraiment besoin d’eux. Monsieur le ministre, il faut rechercher un nouvel équilibre.L’amendement vise à supprimer l’article 33, qui repousse l’échéance de la convention médicale du 24 octobre 2021 au 31 mars 2023. En effet, une telle prolongation de la convention actuelle ne permettrait pas l’application de nouvelles mesures tarifaires tenant compte des stabilisateurs économiques. L’article 33 revient ainsi à repousser de trois ans la prise de mesures nécessaires pour que la médecine libérale se réorganise et se restructure, afin de mieux répondre aux défis actuels. Au vu de la période actuelle, le report de la convention est un très mauvais signal. Nous vous demandons donc instamment, monsieur le ministre, de revoir votre position sur ce sujet et de revaloriser enfin tous les acteurs en première ligne face à la crise du covid-19.

M. le président (LAREM). L’amendement no 1890 de M. Jean-Carles Grelier est défendu.Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous avons déjà largement débattu de ce sujet en commission. Comme vous le savez, si la convention n’était pas prolongée, la représentativité des syndicats qui participeront aux prochaines négociations conventionnelles serait déterminée sur la base des dernières élections des unions régionales des professionnels de santé – URPS – et non des élections à venir, lesquelles se dérouleront en mars 2021. Cela poserait donc un réel problème de représentativité des signataires de la convention.Néanmoins, je suis sensible à vos préoccupations. Certaines mesures sont en effet nécessaires pour que la médecine libérale puisse se réorganiser et répondre mieux aux défis actuels, et nous ne pouvons pas attendre trois ans. C’est pourquoi des négociations conventionnelles, particulièrement importantes, ont commencé le 17 septembre dernier. Je reste d’autant plus vigilant qu’elles concernent le service d’accès aux soins dont nous parlions tout à l’heure. Cependant, je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran. Monsieur Bazin, en entendant votre plaidoyer pour dépenser plus d’argent en faveur de la médecine libérale, je me suis demandé si c’était le même M. Bazin qui, il y a trois jours, votait une motion de rejet préalable du PLFSS sur le motif d’une insincérité budgétaire et d’une aggravation du « trou de la sécu » !Pardonnez-moi de le signaler, mais vous vous livrez, sur les bancs du groupe LR, à un exercice absolument magnifique qui consiste, à chaque article, à nous demander de dépenser plus, pour au final voter contre l’article au prétexte que l’on dépense trop ! (Sourires et approbations sur les bancs du groupe LaREM.)Votre plaidoyer fait état d’éléments factuels, mais aussi d’inexactitudes. S’agissant de ce qui est factuel, il est vrai que nous proposons de repousser la future convention avec les médecins libéraux. En effet, comme le rapporteur général l’a très bien dit, des élections URPS sont en cours et les syndicats n’ont donc pas forcément beaucoup de temps à consacrer à la préparation de la nouvelle convention. Pour être menée correctement, celle-ci nécessite par ailleurs que les acteurs soient stabilisés leurs fonctions et leurs missions.De plus, nous ne restons pas les bras croisés en oubliant les libéraux ! À l’heure où nous parlons, des négociations conventionnelles sont en cours entre les syndicats de professionnels libéraux – pas uniquement les médecins, d’ailleurs, mais également les kinésithérapeutes et les infirmiers –, l’assurance maladie et les complémentaires. Pas moins de 650 millions d’euros ont été mis sur la table, dont 300 millions au titre des revalorisations, afin d’améliorer la permanence des soins et de développer les communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS – et la télémédecine, et 350 millions, dans le cadre du Ségur, pour les équipements numériques.Il est donc évident que nous ne délaissons pas les libéraux ! Je voudrais d’ailleurs avoir une pensée particulière pour les infirmières libérales qui, elles aussi, ont considérablement aidé à la prise en charge des malades pendant toute la période de crise du covid-19. On ne laisse donc pas les libéraux de côté, mais, sur la question de savoir si l’on repousse un peu trop loin la future convention, nous discutons actuellement avec les syndicats. Il n’est donc pas impossible que, d’ici à l’examen du PLFSS au Sénat, on puisse envisager de « gagner » quelques mois et de laisser la convention se tenir un peu plus tôt si les conditions sont réunies. À ce stade, 2023 est la date qui paraît la plus adaptée. Avis défavorable.

M. le président (LAREM). Je mets aux voix les amendements identiques nos 339, 743 et 1890.

(Il est procédé au scrutin.)

M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 80 Nombre de suffrages exprimés 76 Majorité absolue 39 Pour l’adoption 16 Contre 60

(Les amendements identiques nos 339, 743 et 1890 ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). L’amendement no 1513 de M. le rapporteur est rédactionnel.

(L’amendement no 1513, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de quatre amendements, nos 744, 2251, 1644 et 949, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 744.

M. Olivier Véran. Combien allons-nous dépenser, cette fois ? (Sourires.)

M. Thibault Bazin (LR). Monsieur le ministre, nous recherchons tous la cohérence,…

M. Olivier Véran. Eh oui !

M. Thibault Bazin (LR). …mais nous sommes également là pour relayer des attentes qui, dans la période actuelle, sont légitimes.Les infirmières libérales et les médecins de ville, qu’ils soient de premier ou de second recours, ont aujourd’hui des attentes fortes, et je crois qu’il faut les entendre. Au moment où vous répondez aux attentes des uns, il ne faudrait pas que les autres aient le sentiment d’une injustice.

M. Thibault Bazin (LR). Que le budget du PLFSS soit entaché d’insincérité est une chose, mais, en tout état de cause, il me semble essentiel de faire en sorte qu’il préserve l’équité à l’égard des uns et des autres.Au sujet de la représentativité, j’appelle votre attention que le fait que, les élections aux URPS ayant lieu au printemps, il n’est pas nécessaire de reporter l’échéance conventionnelle des médecins libéraux à 2023 – même si, comme l’a dit le rapporteur général en commission, nous avons besoin de plusieurs mois pour mener les négociations. La solution proposée par l’amendement no 1644, à savoir une échéance conventionnelle fixée au 31 décembre 2021, me semble idéale. N’attendons pas que le Sénat propose cette solution si nous sommes d’ores et déjà d’accord pour gagner quelques mois : l’adoption de cette mesure reviendrait à adresser aux médecins libéraux un message particulièrement attendu.

M. le président (LAREM). Sur l’article 33, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement no 2251.

M. Julien Borowczyk (LAREM). Notre collègue Bazin vient de nous prouver une fois de plus qu’il est malin, puisqu’il nous rejoint sur la date du 31 décembre 2021, que nous proposons également après avoir entendu en commission les explications du rapporteur général sur le délai nécessaire – environ neuf mois – pour la mise en place des instances de négociation. Retenir cette date du 31 décembre 2021 constituerait effectivement un message fort adressé aux professionnels de santé de ville, qui voient dans la convention un moment important pour la gratification de leur activité sur le territoire, et elle permettrait d’éviter les allers et retours avec le Sénat : en somme, M. Bazin et moi vous faisons gagner du temps.

M. Thibault Bazin (LR). Excellent !

M. le président (LAREM). L’amendement no 1644 de M. Thibault Bazin est défendu.La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement no 949.

Mme Perrine Goulet (DEM). Dans le même esprit, nous proposons un amendement de compromis retenant la date du 1er septembre 2022.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). J’émets un avis défavorable, pour les mêmes raisons que celles précédemment invoquées.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran. Les syndicats sont partagés sur cette question et, si certains peuvent proposer des rédactions ou inciter à déposer des amendements avançant la date de l’échéance conventionnelle…

M. Thibault Bazin (LR). Arrêtez de dire ça !

M. Olivier Véran. Je ne dis pas que votre amendement vous a été dicté par un syndicat auquel vous auriez donc emprunté vos mots, monsieur Bazin – inutile de vous lever, donc –, mais simplement que les représentants syndicaux de médecins libéraux sont divisés et que vous ne pouvez donc pas demander l’avancement de la date de l’échéance conventionnelle en leur nom à tous. Nous sommes en train de les consulter afin de voir s’il est possible d’avancer un peu la date de l’échéance conventionnelle, tout en faisant en sorte que les élections aux URPS puissent se tenir dans de bonnes conditions.En tout état de cause, la date du 31 décembre 2021 est vraiment trop proche, c’est pourquoi j’émets un avis défavorable à vos amendements – mais, je le répète, je n’ai pas insinué que vous aviez déposé un amendement à la demande de tel ou tel syndicat.

M. le président (LAREM). Je vois que tout le monde lève la main pour demander la parole et je vous rappelle donc, mes chers collègues, que nos débats doivent servir à nous éclairer : il ne sert à rien que la même chose soit dite plusieurs fois !

M. Olivier Véran. Eh oui !

M. le président (LAREM). Je vais donner la parole à M. Bazin afin qu’il puisse répondre au ministre, avant de la donner à M. Borowczyk et à M. Isaac-Sibille, puis nous passerons au vote.La parole est à M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin (LR). Je vous prie de bien vouloir m’excuser de demander à nouveau la parole, monsieur le président, mais je ne voudrais pas que l’on puisse croire que j’ai déposé un amendement qui m’aurait été suggéré par les syndicats – la seule chose qu’ils nous ont suggérée, c’était de supprimer l’article 33. Nous avons écouté les explications du rapporteur général en commission, avant de rédiger nous-mêmes notre amendement – de manière artisanale, si j’ose dire, et en faisant usage de notre liberté d’amender.Qu’il faille reporter de quelques mois la date de l’échéance conventionnelle, cela peut s’entendre, mais nous estimons que la date du 31 mars 2023 est trop éloignée. Puisque vous reconnaissez vous-même qu’on peut gagner quelques mois, faisons-le plutôt que d’attendre que le Sénat prenne cette décision dans le cadre de la navette. Si vous le souhaitez, vous pouvez même sous-amender l’un de nos amendements afin d’inscrire la date de votre choix. En tout état de cause, il serait bon que la négociation conventionnelle ait lieu avant l’élection présidentielle de 2022.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Julien Borowczyk.

M. Julien Borowczyk (LAREM). Les arguments seront les mêmes que ceux de M. Bazin.

M. le président (LAREM). Merci…

M. Julien Borowczyk (LAREM). Nous aussi, nous avons pris nous-mêmes la décision de rédiger notre amendement lorsqu’on nous a dit en commission qu’il fallait neuf mois avant que la convention puisse se tenir, ce qui impliquait de retenir la date du 31 décembre 2021.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, dont j’imagine qu’il répétera les mêmes arguments ?…

M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Si chacun se félicite de la revalorisation dont a bénéficié le personnel hospitalier, il ne faut pas oublier les médecins de ville, qui sont déjà très sollicités et vont l’être de plus en plus. Nous pensons que l’échéance de 2023 pour la convention médicale est trop éloignée. L’effort, selon nous, ne peut attendre aussi longtemps ; c’est pourquoi nous proposons de retenir la date du 1er septembre 2022.

(Les amendements nos 744, 2251, 1644 et 949, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). L’amendement no 2613 de M. Thibault Bazin est défendu.

(L’amendement no 2613, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’article 33.

(Il est procédé au scrutin.)

M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 87 Nombre de suffrages exprimés 80 Majorité absolue 41 Pour l’adoption 62 Contre 18

(L’article 33, amendé, est adopté.)

Après l’article 33

M. le président (LAREM). Je suis saisi de onze amendements, nos 1805, 638, 897, 1156, 1491, 645, 1165, 641, 1157, 646 et 1158, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 638 et 897 sont identiques, de même que les amendements nos 1156 et 1491, les amendements nos 641 et 1157 et les amendements nos 646 et 1158.La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1805.

Mme Caroline Fiat (FI). Il nous faut tirer les conséquences de la crise sanitaire que nous venons de traverser. Les territoires ne sont pas tous égaux face à l’accès aux soins, et le suivi des pathologies se fait avec beaucoup de difficultés dans certaines régions. Les communes rurales sont les plus touchées, mais les périphéries des grandes villes le sont également.On compte 193 médecins généralistes pour 100 000 habitants dans l’Hérault, seulement 145 en Franche-Comté, 243 à Paris et seulement 115 en outre-mer. C’est aussi dans les déserts médicaux que se trouvent les populations les plus pauvres et, par conséquent, les plus sujettes aux problèmes de santé. Face à la désertification médicale, aux délais de rendez-vous scandaleusement longs et à la pénurie de spécialistes, la majorité a mis en place des mesures incitatives, alors que les mesures de ce type ont toutes échoué jusqu’à aujourd’hui.À l’inverse, les mesures de régulation des installations sont très efficaces, comme le révélait la commission d’enquête sur l’accès aux soins, qui a évalué les effets de cette mesure pour les pharmaciens, les sages-femmes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes. Le conventionnement pour les sages-femmes a par exemple permis de ramener, entre 2010 et 2016, la part des installations en zones surdotées de 28 % à seulement 10 %. Qu’attendons-nous pour mettre également en place une mesure de conventionnement sélectif pour les médecins ? C’est ce que nous proposons avec cet amendement, qui vise à ce que les médecins libéraux ne puissent pas s’installer dans les zones où la densité de médecins serait déjà élevée.

M. le président (LAREM). L’amendement no 638 de M. Pierre Vatin est défendu.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 897.

M. Pierre Dharréville (GDR). Cet amendement a pour objet d’instaurer le principe d’un conventionnement sélectif des médecins libéraux, ce qui permet de compléter utilement les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées, réformées dans ce projet de loi. Dans le cadre de la lutte contre les déserts médicaux, il nous semble urgent de mobiliser l’ensemble des solutions possibles, notamment celles ayant déjà fait leurs preuves pour d’autres professions de santé : nous devons vraiment nous doter de moyens de pilotage supplémentaires.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1156.

M. Joël Aviragnet (SOC). Je ne vais pas m’étendre sur cet amendement que nous défendons tous les ans : il consiste à réguler l’installation des médecins dans les zones non pourvues. Cette idée est accueillie de plus en plus favorablement par la population face à une situation critique, surtout en cette période de crise sanitaire. Par ailleurs, je souligne que votre décision de supprimer le numerus clausus – mesure qui, à l’époque, n’a pas été présentée comme révolutionnaire, mais simplement pragmatique – n’a eu, à ce jour, aucun des effets escomptés.

M. Olivier Véran. C’est normal, monsieur Aviragnet !

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 1491.

Mme Delphine Bagarry (NI). Si on en parle chaque année, je me demande si une réflexion a été engagée sur ce que j’appellerai la mission de service public de tous les praticiens en secteur libéral. Nombre de nos concitoyens sont concernés par le problème de l’accès aux soins, mais toucher à la liberté d’installation revient aussi, d’une certaine manière, à toucher à la liberté de choisir son médecin. Une réflexion a-t-elle été engagée avec les facultés et les syndicats de médecins libéraux sur la mission de service public dans le cadre de laquelle doit exercer tout praticien, que ce soit à l’hôpital ou en libéral ?

M. le président (LAREM). L’amendement no 645 de M. Pierre Vatin est défendu.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1165.

M. Joël Aviragnet (SOC). Cet amendement étend le dispositif de conventionnement territorialisé, en proposant qu’on ne conventionne un jeune médecin qu’à la condition qu’il s’installe là où un autre médecin part à la retraite. Je sais très bien que les mesures de ce type n’ont pas l’assentiment de tous les médecins, mais j’ai aussi le sentiment qu’en proposant un tel amendement, nous défendons les médecins de campagne. En effet, ceux-ci risquent de se voir dépossédés du cœur de leur activité en raison du développement de la téléconsultation et de tout ce qui se met actuellement en place pour transférer une partie de leur activité vers d’autres corps professionnels.À l’inverse, monsieur le ministre, quand vous défendez le développement de ces nouvelles techniques comme vous l’avez fait tout à l’heure – de manière un peu excessive, si vous me permettez de vous le dire –, vous faites le jeu des grands groupes, sans doute américains, qui commercialisent les systèmes de téléconsultation…

M. Olivier Véran. Mais non, pas du tout !

M. Joël Aviragnet (SOC). Mais si ! Et ce faisant, vous favorisez ce qui n’est rien d’autre qu’une ubérisation de la médecine.

M. le président (LAREM). Les amendements nos 641 de M. Pierre Vatin, 1157 de M. Joël Aviragnet, 646 de M. Pierre Vatin et 1158 de M. Joël Aviragnet sont défendus.Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Défavorable.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran. Même avis.

(L’amendement no 1805 n’est pas adopté.)

(Les amendements identiques nos 638 et 897 ne sont pas adoptés.)

(Les amendements identiques nos 1156 et 1491 ne sont pas adoptés.)

(Les amendements nos 645 et 1165, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

(Les amendements identiques nos 641 et 1157 ne sont pas adoptés.)

(Les amendements identiques nos 646 et 1158 ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements, nos 1085, 1155 et 1210, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1085.

M. Pierre Dharréville (GDR). Il tend à encadrer les dépassements d’honoraires que peuvent pratiquer – et vous savez ce que nous en pensons – les médecins conventionnés en secteur 2, à hauteur de 30 % du tarif opposable, alors que le taux moyen de dépassement pratiqué est de 56 %, selon un rapport de la Cour des comptes de novembre 2017. Ces dépassements, qui représentent plus de 2,5 milliards d’euros chaque année, renchérissent le coût de l’accès à la santé pour les assurés et celui de leur complémentaire lorsqu’elle les prend en charge. En outre ils interdisent, dans les faits, l’accès à certaines spécialités. Cet encadrement paraît d’autant plus nécessaire que les dispositifs d’incitation instaurés jusqu’à présent en vue d’une modération du tarif ne parviennent pas toujours à atteindre leur cible.

M. le président (LAREM). L’amendement no 1155 de M. Joël Aviragnet est défendu.La parole et à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1210.

Mme Gisèle Biémouret (SOC). Il est identique, mais j’ajouterai que nous proposons ainsi d’encadrer les pratiques de dépassement et demandons aussi d’étudier l’opportunité d’une revalorisation tarifaire des prestations techniques et cliniques, pour une plus juste rémunération des actes professionnels de santé.

(Les amendements nos 1085, 1155 et 1210, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). L’amendement no 1154 de M. Joël Aviragnet est défendu.

(L’amendement no 1154, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements, nos 898, 1493 et 1168, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 898.

M. Pierre Dharréville (GDR). Ce débat sur le tiers payant est récurrent depuis 2017. Vous vous souvenez en effet que le Parlement a décidé que le tiers payant n’était plus généralisé, comme le prévoyait la loi, mais généralisable. Voilà donc maintenant près de trois ans que c’est le cas et il serait intéressant de savoir comment les choses ont progressé : le tiers payant est-il effectivement de plus en plus généralisé, ou de plus en plus généralisable ? Nous proposons d’avancer vers un accroissement massif du recours au tiers payant et vers sa généralisation, car le fait que ce ne soit pas le cas est l’un des obstacles qui empêche l’accès aux soins.

M. le président (LAREM). L’amendement no 1493 de M. Guillaume Chiche est défendu.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1168.

M. Joël Aviragnet (SOC). Il porte également sur le tiers payant, sujet repris tous les ans. Monsieur le ministre, je vous rappelle que vous avez fait un brillant rapport à ce propos. Vous avez bien voté le tiers payant généralisé, n’est-ce pas ?

M. Olivier Véran. Non. J’étais un dissident. J’étais favorable au tiers payant généralisable.

M. Joël Aviragnet (SOC). Mais vous l’avez préconisé. Vous avez voté contre et vous êtes engagé à le remettre en place progressivement, et le sujet revient tous les ans. Mme Buzyn, votre prédécesseure, nous a, elle aussi, assurés que nous y reviendrions progressivement. Maintenant que le tiers payant a été généralisable, nous voudrions qu’il soit généralisé.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Je ferai une réponse commune à tous les amendements visant, selon des modalités différentes, à généraliser le tiers payant. Afin d’éclairer nos débats, je rappelle qu’il bénéficie déjà aux femmes enceintes, aux bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée – ALD – et aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire que nous avons instaurée depuis novembre 2019. Je suis plutôt favorable, sur le fond, à ces amendements qui prévoient d’étendre le tiers payant et, ainsi, d’améliorer l’accès aux soins. Cependant, en l’état, je vous demande de les retirer au profit de l’amendement no 1333, que nous examinerons tout à l’heure.

(Les amendements nos 898, 1493 et 1168, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de quatre amendements, nos 1167, 1178, 1166 et 1496, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 1167 et 1178 sont identiques, de même que les amendements nos 1166 et 1496.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1167.

M. Joël Aviragnet (SOC). Il a pour objet de rendre le tiers payant obligatoire dans les maisons de santé et les centres de santé.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1178.

M. Pierre Dharréville (GDR). Les maisons de santé et les centres de santé sont des lieux où nous pouvons peut-être obtenir des progrès immédiats.Je saisis cette occasion pour rappeler combien nous devrions être attachés à cette pratique collective de la médecine, notamment dans les centres de santé, qui peuvent permettre de faire face aux difficultés actuelles et de garantir un accès aux soins et une pratique de la médecine susceptibles de correspondre à certaines aspirations des professionnels. J’insiste donc sur cette dimension.

M. le président (LAREM). L’amendement no 1166 de M. Joël Aviragnet est défendu.La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 1496.

Mme Delphine Bagarry (NI). Si nous voulons aller plus loin et appliquer le tiers payant pour tous, les logiciels métiers des médecins pourraient évoluer plus rapidement et nous pourrions aussi imaginer des dispositifs beaucoup plus faciles à mettre en œuvre, par exemple en faisant figurer en permanence la complémentaire sur la carte Vitale pour faciliter le remboursement. Nous devons aller dans ce sens.

(Les amendements identiques nos 1167 et 1178 , repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

(Les amendements identiques nos 1166 et 1496 , repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de quatre amendements, nos 1003, 2387, 2659 et 2125, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 1003, 2387 et 2659 sont identiques.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 1003.

M. Thomas Mesnier (LAREM). Il s’agit d’un amendement adopté par la commission à l’initiative de Mme Marie-Pierre Rixain, que j’aurais souhaité laisser le défendre.

M. le président (LAREM). Elle n’est pas là.

M. Thomas Mesnier (LAREM). L’amendement a pour objet de faire avancer l’application du tiers payant dans le cas de l’IVG, l’interruption volontaire de grossesse.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 2387.

M. Joël Aviragnet (SOC). Puisqu’il est identique à celui de la commission, je le retire au profit de ce dernier.

(L’amendement no 2387 est retiré.)

M. le président (LAREM). Les amendements nos 2659 de Mme Cécile Muschotti et 2125 de Mme Claire Guion-Firmin sont défendus.

(Les amendements identiques nos 1003 et 2659, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés ; en conséquence, l’amendement no 2125 tombe.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 2716 rectifié.

M. Olivier Véran. Il vise à permettre aux partenaires conventionnels de négocier sur une régulation démographique au conventionnement des centres de santé.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Favorable.

M. le président (LAREM). Je vais donc mettre aux voix cet amendement…

M. Thibault Bazin (LR). Monsieur le président !

M. le président (LAREM). La parole est à M. Thibault Bazin.

M. Thibault Bazin (LR). Il ne faut pas confondre vitesse et précipitation, monsieur le président, surtout sur un sujet aussi important !Tout d’abord, monsieur le ministre, je sais que vous êtes très occupé en ce moment. On peut le comprendre, et nous souhaitons que vous puissiez mener à bien la lutte contre la covid-19, mais je tiens à souligner qu’alors que nous avons reçu le PLFSS deux jours avant son examen en commission, le Gouvernement arrive en séance publique avec trente-six amendements, dont quinze portant article additionnel, et sur des sujets qui ne sont pas anodins.

M. Olivier Véran. Trente-six amendements, ce n’est pas beaucoup…

M. Thibault Bazin (LR). Je suis surpris que vous abordiez un sujet aussi important par voie d’amendement, alors que nous aurions pu le traiter comme un article, avec une véritable étude d’impact.Je profite de cet amendement consacré aux centres de santé pour rappeler que la suppression, en 2009, de l’agrément de l’autorité administrative préalable à l’ouverture d’un centre de santé a eu un effet pervers. Vous proposez, avec cet amendement, de réguler les ouvertures, mais j’aurais attendu autre chose. L’objectif initial était en effet de favoriser l’accès aux soins. Or nous avons constaté que ces centres de santé se sont installés surtout dans les hyper-centres, et non pas dans les espaces sous-dotés.Votre amendement ne règle pas certains problèmes. En effet, certains centres, qui disposent de structures financières domiciliées à l’étranger, font appel à des praticiens dont la compétence n’est pas garantie ou enfreignent les règles déontologiques, notamment en matière de publicité. Je dois vous concéder, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles, qu’une ordonnance de 2018 a posé des garde-fous, mais ils ne sont pas suffisants. Il faut donc renforcer notre législation, et je vous invite à compléter l’arsenal dont nous disposons en la matière en rétablissant l’agrément préalable, en alignant les règles déontologiques et régulant l’activité de ces centres.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville (GDR). À vrai dire, monsieur le ministre, je ne suis pas certain d’avoir véritablement saisi l’objectif que vous poursuivez avec cet amendement, qui concerne spécifiquement, si j’en crois sa rédaction, l’installation et le conventionnement des centres de santé. Nous devrions être particulièrement attentifs à ce mode d’exercice de la médecine et le soutenir, notamment lorsqu’il s’agit de structures à but non lucratif, comme c’est souvent le cas avec les centres de santé mutualistes ou, parfois, municipaux.

M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général.

M. Thomas Mesnier (LAREM). J’apporterai quelques éléments de précision, afin de détailler plus formellement la proposition : il ne s’agit que de transposer aux centres de santé les mesures de régulation au conventionnement qui existent actuellement dans les conventions monoprofessionnelles, notamment celle des infirmiers, et non pas d’une mesure de régulation applicable aux centres de santé pluriprofessionnels.Je précise enfin, pour être parfaitement clair, que l’amendement n’a pas été examiné par la commission et que l’avis favorable que j’exprime est un avis personnel.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Sereine Mauborgne – mais votre intervention apportera-t-elle de la valeur ajoutée au débat, ma chère collègue ?

Mme Sereine Mauborgne (LAREM). Toujours, monsieur le président…Au nom du groupe d’études consacré aux professions paramédicales, je tiens à dire que nous soutenons très fortement cet amendement du Gouvernement. Il est totalement anormal que des centres de ce type s’installent dans les zones surdotées alors que les professionnels de santé font l’objet d’une régulation.

M. Pierre Dharréville (GDR). Vous avez une conception bien sélective du recours au conventionnement !

M. le président (LAREM). Merci pour cet éclairage très précieux, madame Mauborgne.

(L’amendement no 2716 rectifié est adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements, nos 1172, 1333 rectifié et 1169, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1172.

M. Joël Aviragnet (SOC). En 2018, Agnès Buzyn, alors ministre de la santé, avait pris l’engagement dans cet hémicycle de mettre en place le tiers payant dans le cadre de la réforme du 100 % santé. S’il est vrai que les négociations sur l’optique avancent, cela n’est pas le cas pour les soins dentaires et l’audiologie. Adoptons cet amendement et posons un acte politique fort en instaurant un tiers payant intégral pour ces trois types de prestations.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1333 rectifié.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (AGIR-E). Cet amendement vise à aller jusqu’au bout du déploiement du reste à charge zéro. Il entend rendre effectif le tiers payant intégral pour les équipements et les soins du 100 % santé en le rendant obligatoire pour les organismes de complémentaire en santé proposant des contrats responsables.Nous sommes bien conscients, néanmoins, des problèmes techniques à surmonter pour y parvenir. Aussi proposons-nous que cette nouvelle étape dans la mise en œuvre du 100 % santé, qui constituerait un geste important, entre en vigueur en 2022 afin de laisser le temps nécessaire aux organismes d’adapter leurs contrats responsables. Cela permettrait de lever les derniers freins éventuels au recours aux soins dans les trois secteurs concernés : l’optique, le dentaire et l’audiologie.

M. le président (LAREM). L’amendement no 1169 de M. Joël Aviragnet est défendu.Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). Monsieur Aviragnet, je vous demanderai de bien vouloir retirer vos deux amendements au profit de l’amendement no 1333 rectifié, auquel la commission est favorable.

M. le président (LAREM). Retirez-vous vos amendements, monsieur Aviragnet ?

M. Joël Aviragnet (SOC). Je les maintiens, monsieur le président.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran. C’est dommage, monsieur Aviragnet, vos amendements prévoient une expérimentation quand l’amendement no 1333 rectifié vise une généralisation.Madame Firmin Le Bodo, vous proposez de rendre obligatoire, à partir du 1er janvier 2022, le bénéfice du tiers payant dans les contrats responsables des complémentaires santé pour l’ensemble des prothèses optiques, dentaires, auditives dans le cadre du 100 % santé. C’est pour moi l’occasion de saluer la montée en charge très forte de ce programme, qui avait été beaucoup travaillé par Agnès Buzyn, à laquelle je rends hommage pour ce beau bilan. Une nouvelle étape sera franchie au 1er janvier 2021 et je présenterai bientôt les chiffres de répartition et d’imprégnation de ce nouveau marché du reste à charge zéro. Ils montrent que nous faisons vraiment reculer les problèmes d’accessibilité financière aux soins.Il faudra que nous en parlions avec les organismes complémentaires, mais il me semble que la date que vous avez retenue est de nature à permettre que la discussion ait lieu. Tout cela contribuera à renforcer l’accès aux soins.Avis favorable, donc, à l’amendement no 1333 rectifié, et défavorable aux nos 1172 et 1169.

(L’amendement no 1172 n’est pas adopté.)

(L’amendement no 1333 rectifié est adopté ; en conséquence, l’amendement no 116 9 tombe.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1173.

M. Joël Aviragnet (SOC). Cet amendement tend à mettre en place le tiers payant pour tous les actes médicaux et de prévention qui contribuent à la lutte contre l’épidémie de covid-19. La période actuelle nous oblige.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Thomas Mesnier (LAREM). L’amendement est satisfait : demande de retrait.

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