Article 1er
(L’amendement no 711 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 120, 501, 551, 683 et 779 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements, nos 846 et 847, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour les soutenir. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Je reviens sur la question de la consultation des URPS et des collectivités, dont nous avons déjà discuté en commission. Vous avez répondu, madame la ministre, que les unes et les autres étaient déjà représentées au sein de la CRSA. La composition de la CRSA est tout à fait satisfaisante, sachant qu’elle comprend huit collèges. L’amendement no 846 vise à ce que les huit collèges donnent leur avis sur la politique de formation. L’amendement no 847 tend à ce que l’avis de la CRSA soit rendu public. Ces deux amendements présentent l’intérêt de réconcilier les différentes positions. Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? Mme Stéphanie Rist (LAREM). La commission repousse l’amendement no 846, car le fait de recueillir l’avis de chacun des collèges de la CRSA rendrait la procédure très lourde. Par ailleurs, votre demande relative à la publicité des avis est satisfaite, puisque les avis des ARS sont publiés au recueil des actes administratifs. Mme Agnès Buzyn. Mon avis sur l’amendement no 846 est le même que celui de Mme la rapporteure : la procédure serait très lourde. En complément, je signale que les CRSA doivent remettre un rapport d’activité annuel. Votre demande concernant la publicité des avis rendus dans le cadre de la consultation préalable me semble donc satisfaite. Je vous invite à retirer les amendements. À défaut, j’émettrai un avis défavorable. (Les amendements nos 846 et 847, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Dino Cinieri, pour soutenir l’amendement no 272. M. Dino Cinieri (LR). Il vise à s’assurer que les parlementaires seront consultés pour la fixation du nombre d’élèves admis chaque année en deuxième et troisième années des études de santé. Qui peut, mieux que le parlementaire, qui connaît sa circonscription, les cantons, les maires et la population, faire part des besoins des territoires, notamment ruraux ? M. Jean-Pierre Door (LR). Il faudrait surtout faire en sorte que les parlementaires soient représentés au sein des ARS. (« Oui ! » sur les bancs du groupe LR.) Ce serait le lieu idoine pour qu’ils participent à la réflexion. Mme Agnès Buzyn. Comme vous le savez, monsieur Door, nous avons discuté en commission de nombreux amendements qui visent à intégrer des parlementaires au sein de différentes instances. Nous aurons l’occasion de revenir spécifiquement sur celui qui tend à faire entrer des parlementaires au conseil de surveillance des ARS. Cela répondra, je le pense, à votre préoccupation. M. Gilles Lurton (LR). Oui, madame la rapporteure, nous faisons la loi pour la Nation tout entière. C’est la vérité. Malgré tout, nos territoires sont de formidables terrains d’expériences locales, qui nous apprennent ce que pense la population. C’est un élément à préserver. M. Dino Cinieri (LR). L’avis des parlementaires peut être utile pour déterminer le nombre de médecins, pharmaciens, dentistes ou sages-femmes nécessaires sur un territoire et lutter par là même contre les déserts médicaux, particulièrement dans les zones rurales. M. Julien Borowczyk (LAREM). Le parlementaire n’a pas sa place dans cette histoire. Parlant de la Loire, que je connais bien, M. Cinieri a indiqué qu’il y avait des zones déficitaires dans le Forez et l’Ondaine. Or je viens de vérifier le zonage ARS : il n’y a aucune zone déficitaire à cet endroit. On peut avoir un avis sur tout mais on peut surtout avoir un avis.Alors même que je suis médecin, je ne souhaite pas qu’on me demande de déterminer le nombre de médecins nécessaires dans ma circonscription. Le rôle du député n’est pas de fixer la quantité de gravier à mettre dans le goudron. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) M. Alain Bruneel (GDR). C’est une vraie question de savoir quelle est la place des parlementaires, mais je pense qu’elle est plus à l’Assemblée qu’à l’ARS. Quand un texte prévoit d’entrée six ordonnances, je considère que notre rôle de député est bafoué.Au reste, ce n’est pas parce que nous participerons aux réunions de l’ARS que les choses iront mieux. D’autres partenaires peuvent aussi bien déterminer les besoins en médecins des bassins de vie.Le problème est qu’aujourd’hui, lorsqu’on demande un rendez-vous ou une réponse à l’ARS, c’est la croix et la bannière pour les obtenir. Si l’on nous reçoit, on nous écoute, mais cela s’arrête là. Je ne pense pas que cet obstacle sera levé parce que nous participerons à ces réunions. Mme Émilie Bonnivard (LR). Je citerai un exemple pour répondre à M. Borowczyk. Au début de mon mandat, j’ai sollicité Mme la ministre, qui m’a fort bien répondu, sur un problème de cartographie médicale et d’accessibilité potentielle localisée, parce que la carte ne prenait pas en compte la population touristique d’un territoire.Grâce à la vigilance des parlementaires, qui ont saisi l’ARS, Mme la ministre a pu corriger le problème, ce dont je la remercie. Les parlementaires connaissent leur territoire. Ils sont sensibles aux problématiques de la santé. Je conteste donc l’idée que leurs interventions sur ces sujets ne seraient pas pertinentes. M. Philippe Vigier (LT). Monsieur Borowczyk, vous plagiez très bien Coluche en disant qu’on peut avoir un avis sur tout et surtout un avis, mais par définition, un député est au contact d’un territoire. Il tient une permanence. Il reçoit des élus locaux. Si nous l’affirmons sur tous les bancs avec autant de force, quel que soit notre groupe politique, c’est que nous pouvons effectivement jouer un rôle.Vous estimez que ce n’est pas le cas et que vous n’avez aucune contribution à apporter ? C’est votre liberté. Je la respecte, mais acceptez que d’autres veuillent assumer leur mission différemment et souhaitent pouvoir s’exprimer. L’exemple cité par Mme Bonnivard est excellent.Enfin, je rappelle que, si les parlementaires n’avaient pas été là, les médecins-assistants de territoire n’auraient jamais existé. Vous le voyez : il nous est arrivé de servir à quelque chose, mais c’était dans l’ancien monde, et vous n’étiez pas encore là. (Applaudissements sur les bancs des groupes UDI-Agir et LR. – M. Jean Lassalle applaudit également.) Mme Nadia Essayan (MODEM). Je ne peux pas ne pas réagir quand j’entends dire que le rôle du député serait uniquement national. Madame la rapporteure, vous êtes élue de la même région que M. Vigier et moi-même. Vous savez donc que nous nous impliquons beaucoup dans ces questions de santé, notamment dans les zones peu denses. Nous sollicitons la directrice de l’ARS qui nous promet une coconstruction du projet. N’est-ce pas la preuve que nous avons un rôle à jouer ?D’ailleurs, quand ça ne va pas, les citoyens nous le rappellent. Dernièrement, sur les grilles de l’hôpital, pour protester contre la réforme de la santé, l’un d’eux avait écrit : « Merci, madame la députée ! » et non pas : « Merci, monsieur le maire ! » ou « Merci, monsieur le président du conseil régional ! » M. Gabriel Serville (GDR). Quand on bute sur une difficulté de compréhension, il est bon de revenir aux fondamentaux. Rappelons donc que nous sommes là pour voter la loi, évaluer les politiques publiques et contrôler l’action du Gouvernement. Ce contrôle s’effectue souvent a posteriori, mais rien n’empêche de le mener a priori, pour donner un avis consultatif sur le fonctionnement de l’ARS. Je souscris donc à la proposition de M. Cinieri, qui nous conforte dans notre rôle de parlementaires. Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LAREM). J’entends la préoccupation de mes collègues qui veulent prendre part aux problématiques de santé de nos territoires, sujet qui nous préoccupe tous beaucoup. Mais mon expérience d’élue, depuis plusieurs années, m’a appris qu’à force de vouloir être partout, on risque de ne plus être nulle part. Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LAREM). Sortons de la dichotomie entre les élus et l’ARS. Il appartient à chacun de nous d’entretenir des relations positives ou du moins des relations de confiance avec nos partenaires. À titre personnel, j’ai constaté que, dans ce type d’échange, le bon sens et l’écoute font parfois plus avancer les choses que le désir d’être partout. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je tiens à vous rassurer sur mon attachement aux territoires. Quand j’ai été élue députée, j’ai tout de suite organisé des réunions avec l’ARS et l’ensemble des parlementaires de la région, de manière transpartisane, afin que nous puissions parler de l’accès aux soins. Il va de soi que le parlementaire est très important sur le territoire, notamment sur les sujets de santé.Faut-il pour autant qu’il négocie le nombre d’étudiants en médecine, pharmacie, odontologie et maïeutique qui passeront en deuxième année ? Je ne suis pas certaine que ce soit son rôle. Mme Caroline Fiat (FI). J’entends ces précisions. Mme Tamarelle-Verhaeghe nous dit qu’à vouloir être partout, on n’est plus nulle part. Mais quand un étudiant trouve qu’il n’y a pas assez de places en deuxième année ou quand les usagers constatent qu’un hôpital va fermer, ils ne se rendent pas à l’ARS. C’est nous qu’ils viennent trouver pour savoir ce que nous pouvons faire et comment nous pouvons les aider.Mme la rapporteure a organisé une réunion avec l’ARS aussitôt après son élection. J’ai pu assister à une réunion de ce type dans ma circonscription. Mais il ne s’agit pas d’une procédure figée. D’autres fois, nous sommes obligés de quémander un rendez-vous ou de tanner le directeur de l’ARS pour obtenir une réponse.Or vous savez aussi bien que moi que nos administrés viennent dans nos permanences pour nous parler. Si nous ne pouvons pas être présents aux réunions pour alerter le directeur de l’ARS et pour donner l’alerte sur certains sujets, mieux vaut, effectivement, n’être nulle part… Pour ma part, si l’on m’interpelle, j’ai envie de pouvoir aller où l’on me demande d’être. M. Laurent Furst (LR). Je vais vous faire une confidence : je suis un technocrate qui a réussi à s’en sortir. Quand je constate des dérives technocratiques, j’en suis conscient. Or je note que les ARS sont devenues des structures hypertechnocratiques.On a créé des grandes régions. Auparavant, il y avait une ARS alsacienne. Celle-ci dépend aujourd’hui du Grand Est, région deux fois plus grande que la Belgique. Madame la ministre, imaginez la dimension humaine, la proximité, la simplicité des relations, les rendez-vous directs, les consultations. Quand les choses se passent ainsi, elles deviennent magnifiques.Je me souviendrai toujours d’un cadre de l’ARS, qui travaillait à plus de deux heures de ma circonscription et qui m’a dit : « Tu sais, Laurent, ton territoire, vu de Nancy, ce n’est pas grand-chose. » C’est cela, la dérive technocratique et l’inhumanité. Or, chaque fois qu’on bannit des structures de discussion les représentants des territoires et des populations, on fait gagner la technocratie.Je vous invite à bien réfléchir à ce qui se passe dans le pays, qui a besoin de proximité et de complémentarité, besoin d’un lien direct entre la population et l’administration. (Applaudissements sur les bancs des groupes LR, UDI-Agir et LT.) M. Joël Aviragnet (SOC). Je vais dire la même chose autrement. J’ignore s’il faut être partout et si l’on doit aller négocier avec les ARS – même si je le fais –, mais je crois que nous sommes là pour écouter les besoins des habitants d’un territoire et pour passer ensuite à l’action.Or, pour nous, agir, c’est avant tout déposer des amendements qui prennent en compte les particularités d’un territoire. Car la France est multiple et diverse, comme les besoins des populations. Ce n’est pas la même chose d’être député d’un territoire rural ou métropolitain. M. Jean-Carles Grelier (LR). Je reviens sur les propos de Mme la rapporteure, non pour susciter une polémique, mais pour réaffirmer des principes. Les députés sont les représentants du peuple. S’ils font nation lorsqu’ils siègent en assemblée nationale, ce sont d’abord les élus de leur territoire.Je sais qu’il est actuellement de bon ton de dire que les parlementaires ne servent pas à grand-chose, que les représentants du peuple pourraient siéger à l’extérieur du Parlement et que, si l’on réduisait leur nombre, la République et la démocratie ne s’en porteraient que mieux, mais, depuis plus de deux cents ans, la démocratie a toujours fonctionné de la même façon. Ce qui définit une nation, ce sont ceux qui la représentent, c’est-à-dire les représentants du peuple. (Applaudissements sur les bancs des groupes LR, SOC, FI et parmi les députés non inscrits.) M. Sébastien Chenu (NI). Alors que nous examinons un projet de loi particulièrement technocratique, nous avons soudain la possibilité d’y ajouter du médical, en associant les professionnels du monde médical au plus grand nombre d’étapes possibles, et d’y ajouter de l’humain. Réhumaniser la loi, c’est ce qu’on nous propose de faire en associant les parlementaires aux décisions de l’ARS.Madame la ministre, madame la rapporteure, sur tous les bancs, les députés souhaitent jouer un rôle plus important. Vous le leur refusez. Vous avez l’occasion de montrer votre considération pour les représentants de la Nation qui veulent – pourquoi ne pas le dire ? – avoir une influence. Soutenez l’amendement ! M. Paul-André Colombani (LT). Pour ma part, monsieur Furst, je rencontre un tout autre problème. Dans ma circonscription, l’ARS est toute petite. Dans cette structure à taille humaine, où les fonctionnaires sont très impliqués, le responsable téléphone directement au ministère. Nous avons cette chance. Et pourtant, cela ne marche pas mieux.Dans un territoire à l’abandon, quelques libéraux ont ouvert des cabinets secondaires, où ils venaient de temps en temps.Il y avait six cabinets secondaires. Sur les logiciels de l’ARS, il est immédiatement apparu que ces territoires étaient surdotés. Si les médecins libéraux, les URPS, les élus locaux, les parlementaires ne signalent pas en permanence ces problèmes au directeur de l’ARS, on ne s’en sort pas. (M. Philippe Vigier applaudit.) Mme Agnès Buzyn. Ce débat est très intéressant. Nous souhaitons tous que, grâce à cette loi, les élus locaux comme les parlementaires aient davantage de pouvoir de décision. Nous avons accepté, en commission des affaires sociales, un certain nombre d’amendements allant en ce sens. Je voudrais dresser un panorama des dispositions du projet de loi concourant à cet objectif.Par l’article 7A, nous allons reconnaître la promotion de la santé comme une compétence partagée des collectivités territoriales avec l’État. L’article 7B nous permettra d’associer les collectivités territoriales à la mise en œuvre de la politique de santé. L’article 7D prévoit la nomination de parlementaires au sein du Conseil territorial de santé. L’article 10 ter, quant à lui, dispose que les députés participent aux travaux du conseil de surveillance des établissements de santé... Mme Agnès Buzyn. …compte tenu de votre souhait d’être impliqués dans la gestion de ces établissements dans vos circonscriptions.En séance, de nouveaux amendements vont être présentés. Un amendement du MODEM prévoit que les directeurs des ARS présenteront aux élus le bilan de la mise en œuvre de la politique de santé sur le territoire. Un amendement de La République en marche vise à permettre la participation des parlementaires au conseil de surveillance des ARS, ce qui fait écho à la discussion que nous avons eue dans l’hémicycle.À présent, vous formulez une demande située un cran plus haut : vous souhaitez que les parlementaires soient consultés sur les prises de décision. À cela, je vous réponds – je pense que vous en êtes d’accord – que ce qui vaudra pour les députés sera également applicable aux sénateurs, ce qui signifie que des parlementaires issus de formations politiques différentes donneront des avis dissemblables aux agences régionales de santé, sur lesquels il faudra, à un moment donné, trancher.Les élus locaux sont représentés dans la CRSA, tandis que les parlementaires le seront au sein du conseil de surveillance de l’ARS. Il me semble que c’est une avancée notable. Je souhaitais remettre en perspective les progrès permis par l’examen du texte en commission des affaires sociales, tout en rappelant qu’il ne faut pas qu’à l’arrivée cette loi mette en place des dispositifs ingouvernables. Les ARS prennent en effet des décisions tous les jours, en s’appuyant évidemment sur les acteurs locaux. Je ne cesse de leur demander d’être en contact avec les élus locaux. Elles ne sont toutefois pas responsables – je ne le suis pas davantage – de la loi NOTRe – portant nouvelle organisation territoriale de la République –, qui a éloigné les ARS des territoires. Mme Agnès Buzyn. On voit bien, à présent, les effets pervers de cette législation. Mme Agnès Buzyn. Je demande aux ARS, tous les mois, de discuter, d’échanger avec tous les élus, ce qu’elles font de plus en plus. Elles doivent me rendre des comptes. Je prends en considération les réunions tenues avec les parlementaires et le nombre d’élus qu’elles rencontrent. On assiste à la mise en place progressive d’un changement de pratique. Il faut lui laisser le temps de prendre sa pleine mesure. Je pense que la proposition que vous faites aujourd’hui rendrait la situation totalement ingouvernable.Avis défavorable sur cet amendement. (L’amendement no 272 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je vous précise, mes chers collègues, qu’il y a eu seize interventions sur cet amendement. Nous n’aurons évidemment pas le même nombre d’interventions sur les autres amendements.La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement no 190. M. Sébastien Leclerc (LR). Cet amendement vise à compléter la quatrième phrase de l’alinéa 3 par les mots : « ainsi que le conseil départemental de l’ordre des médecins ». En effet, il paraît important que les représentants des médecins puissent également donner leur avis sur les capacités d’accueil des formations de deuxième et troisième années du premier cycle. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Un représentant de l’ordre des médecins est présent dans les CRSA. (L’amendement no 190, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 193 et 302.La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement no 193. M. Sébastien Leclerc (LR). Cet amendement vise à substituer au mot « réduire » le mot « supprimer » à la dernière phrase de l’alinéa 3. La nouvelle organisation des études de santé et la répartition des étudiants selon les filières doit viser à la suppression et non à une simple réduction des inégalités territoriales en matière d’accès aux soins. Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 302. Mme Emmanuelle Ménard (NI). Par cet amendement, je voudrais insister sur la pénurie de médecins généralistes et sur l’urgence de la situation, qui mérite une réponse immédiate d’envergure. Depuis 2010, le nombre de médecins généralistes est en chute libre : il a connu une baisse de 20 % en neuf ans. Selon les projections, cette pénurie devrait s’accentuer jusqu’en 2025. Le temps de la médecine de proximité semble bel et bien révolu, du fait de la disparition des médecins dans nos territoires. Les premiers à en pâtir sont naturellement les Français, car, souvent, le médecin généraliste est le premier maillon des soins de proximité.Pour répondre à cela, Emmanuel Macron avait promis en septembre d’envoyer dans nos territoires 400 généralistes. Au-delà de l’effet d’annonce, on constate, au regard des chiffres, que l’on est encore très loin du compte. En effet, on estime qu’un médecin généraliste accompagne en moyenne 864 patients. Si l’on multiplie le nombre de médecins généralistes par le nombre de patients moyens d’une patientèle, 345 600 patients devraient pouvoir bénéficier de cette mesure, ce qui constitue évidemment, pour eux, une bonne nouvelle. Mais quand on sait que 6,7 millions de personnes vivent dans un désert médical, cela signifie qu’il reste encore plus de 6,3 millions de personnes pour qui rien ne changera, ce qui n’est pas acceptable. Réduire les inégalités territoriales, ce n’est pas assez : il faut s’engager à les supprimer. Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ? Mme Stéphanie Rist (LAREM). Nous souhaitons bien évidemment mettre fin aux inégalités territoriales. Toutefois, on peut considérer que vos amendements sont satisfaits, puisqu’on peut envisager de réduire à zéro les inégalités. Défavorable. Mme Agnès Buzyn. Madame Ménard, vous avez raison, si l’on rapporte le nombre de patients à la projection du nombre de médecins généralistes qui exerceront dans les territoires, ça peut paraître faible. Néanmoins, il faut également tenir compte de la création de 4 000 postes d’assistants médicaux, qui prendront en charge une partie de la patientèle, et de la délégation de tâches qui pourra être décidée entre professionnels de santé au sein des CPTS, au moyen de protocoles simplifiés. Toute la série de mesures contenues dans la loi – et pas uniquement la création de 400 postes de médecins généralistes – permettra de répondre au problème de la désertification médicale.Concernant plus spécifiquement l’amendement, si nous sommes tous d’accord qu’il faut lutter contre les inégalités territoriales, la réforme de l’accès aux études médicales constitue l’un des outils qui doivent permettre d’y contribuer. Toutefois, comme vous le savez, ce projet de loi comporte de nombreuses autres mesures pour réduire les inégalités territoriales. Quelle que soit ma détermination à lutter contre ces inégalités, l’inscription dans la loi de l’objectif consistant à les supprimer consacrerait un droit formel et non réel, puisque nous ne sommes pas capables d’agir sur la totalité des leviers qui aboutissent aux inégalités territoriales. Il me semble donc qu’il faut s’en tenir à la formulation actuelle, qui est plus conforme à notre capacité de réduire les inégalités. Avis défavorable. M. Sébastien Chenu (NI). Sauf erreur de ma part, le texte ne comporte pas de disposition selon laquelle il faut tendre vers la disparition des inégalités ; il indique simplement qu’il faut les réduire. Vous affirmez qu’on pourra s’appuyer demain sur des assistants médicaux ou sur la délégation de tâches. Cela induira nécessairement une forme de rupture d’égalité, puisque certains auront accès à des médecins, d’autres à des assistants médicaux, d’autres encore à des personnes ayant reçu une délégation de tâches. Par conséquent, avec ce que vous proposez, tout le monde ne sera pas sur un pied d’égalité et n’aura pas la même capacité d’accès aux soins. (L es amendement s no s 193 et 302 n e sont pas adopté s .)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 1330 et 1555.La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 1330. M. Alain Bruneel (GDR). Les inégalités d’accès aux soins sont doubles dans notre pays. D’une part, les inégalités territoriales sont flagrantes : l’offre de soins connaît de fortes disparités en fonction des lieux de vie. Je pense notamment aux spécialistes, dont le nombre diffère parfois du simple au triple selon les régions. D’autre part, les inégalités d’accès aux soins constituent surtout des inégalités sociales. Différentes études le démontrent : plus on est précaire, moins on a accès aux soins ; plus on est pauvre, moins la couverture santé, notamment complémentaire, est de qualité. Le phénomène de renoncement aux soins, comme le refus de soins par certains professionnels de santé, concerne en premier lieu les populations les plus fragiles. C’est pourquoi notre amendement vise à ce que « les objectifs de formation des médecins soient définis en tenant compte de l’objectif de réduction des inégalités sociales d’accès aux soins. » Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1555. M. Joël Aviragnet (SOC). Cet amendement a trait aux capacités d’accueil des facultés de médecine, qui doivent prendre en compte la réduction des inégalités territoriales, auxquelles l’amendement propose d’ajouter les inégalités sociales, qui sont souvent liées.Par ailleurs, madame la ministre, je suis tout à fait d’accord avec vous pour reconnaître que la loi NOTRe a éloigné les décideurs de nos concitoyens. Je vous invite à réfléchir au renforcement des compétences des délégués territoriaux à l’échelon départemental, qui fait l’objet d’une forte demande au niveau local et qui simplifierait beaucoup de choses. J’ajoute que la loi NOTRe procède de principes communs à tous les textes : la mutualisation et le regroupement des services, selon le même modèle – il est important de le rappeler et d’envisager d’autres voies. Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ? Mme Stéphanie Rist (LAREM). Les inégalités territoriales d’accès aux soins recouvrent également, très souvent, une dimension sociale. En effet, les premiers pénalisés sont les plus modestes de nos concitoyens. Nous sommes en train d’examiner l’article 1er, qui concerne la première année des études de santé, dont on définit les capacités en fonction des besoins territoriaux. Votre amendement me semble donc satisfait. Avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Monsieur Aviragnet, vous avez raison de prôner le renforcement des délégations territoriales au sein de chaque département, auquel nous sommes tout à fait favorables et sur lequel nous travaillons à l’heure actuelle afin de compenser les effets délétères de la loi NOTRe.S’agissant plus spécifiquement des amendements, ils procèdent d’une intention que nous partageons tous – réduire les inégalités territoriales et sociales. Cependant, il me semble que les leviers de la résorption des inégalités sociales d’accès aux soins sont d’une nature différente. Ce n’est pas tant par la première année de médecine et la formation que nous y arriverons que par le reste à charge zéro, des mesures relatives au tiers payant ou encore l’accroissement du nombre de centres de santé en secteur 1 – qui s’opposent à d’autres pratiques, notamment aux dépassements d’honoraires. Nous travaillons sur ces autres leviers. Je suis défavorable à votre amendement, non pas quant à son objet mais parce qu’à mes yeux, il ne répond pas à l’enjeu que vous soulevez. (L’amendement no 1555 est retiré.)
M. Alain Bruneel (GDR). J’ai écouté attentivement Mme la ministre, qui a répondu en partie à la question posée. Je voudrais ajouter que l’accès aux soins, c’est aussi la durée du trajet devant être effectué. Il faut offrir à nos concitoyens la présence, à proximité de chez eux, de services de soins.Une étude de 2011 montrait que 95 % de la population se trouvait à quinze ou vingt minutes d’un service de soins, mais, depuis cette date, la situation s’est dégradée. (M. Jean Lassalle applaudit.)Quand on parle d’accès aux soins, il convient d’avoir cela à l’esprit : dans les secteurs où cet accès diminue, il faut dresser un état des lieux pour répondre aux besoins dans les territoires.Je maintiens l’amendement. (L’amendement no 1330 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de cinq amendements identiques, nos 1102, 1234, 1374, 1578 et 1776.La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement no 1102. M. Sébastien Leclerc (LR). La fracture médicale est une réalité pour un nombre croissant de Français. Le manque de médecins dans de nombreuses communes françaises résulte d’un recrutement trop restreint et d’une concentration dans les zones les plus riches. Entre 2007 et 2016, le nombre de généralistes en France a diminué de 8,7 %. Plus de 3 millions de personnes peinent désormais à trouver un médecin traitant.Il convient de lutter beaucoup plus activement contre la désertification médicale. Il est nécessaire, pour mieux définir les objectifs de formation, de mieux appréhender les besoins en formation. D’une régulation de la démographie médicale par la tension, il nous faut passer à une organisation de la formation au plus près des lieux d’exercice, sur le fondement d’un diagnostic partagé par les acteurs. Les objectifs de formation devraient donc être évalués en tenant compte de l’ensemble des lieux de stage universitaires et non universitaires, ainsi que des demandes des territoires.Cet amendement vise donc à bien intégrer ces besoins, au moyen d’une méthodologie adaptée. Pour satisfaire cet amendement de notre collègue Damien Abad, il vous est proposé, à la cinquième phrase de l’alinéa 3, d’insérer les mots « , de montagne » après le terme « ruraux ». Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 1234. Mme Jeanine Dubié (LT). Les objectifs nationaux pluriannuels d’admission en première année du deuxième cycle doivent réduire les inégalités territoriales d’accès aux soins : cet amendement propose d’ajouter la montagne dans la liste des territoires concernés, qui comporte les territoires périurbains, ruraux et ultramarins. Nous soutenons évidemment l’approche du texte, mais nous la jugeons incomplète, car les territoires de montagne subissent également les problèmes d’accès aux services publics, notamment de santé.En effet, les zones de montagne sont particulièrement touchées par le phénomène de désertification médicale. En montagne, les besoins sont très importants, car les conditions d’accès aux vallées peuvent être complexes à certaines périodes de l’année, en raison des pics de saisonnalité ou de l’enneigement, engendrant des difficultés de circulation ; ainsi, la fermeture des cols augmente les distances et les temps de parcours. Les professionnels, en particulier libéraux, parcourent parfois des trajets très longs pour prendre en charge une personne.Il est donc nécessaire de tenir compte des inégalités d’accès aux soins dont pâtissent les territoires isolés de montagne. Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement no 1374. Mme Émilie Bonnivard (LR). Dans la continuité des propos de Jeanine Dubié, je rappelle que les territoires de montagne font face à des contraintes particulières – difficulté d’accès, temps de déplacement, faible densité. Ils font d’ailleurs l’objet d’une loi spécifique, la loi montagne, qui vise à adapter de manière générique notre législation à ces territoires, afin que l’application de celle-ci soit juste et équitable dans ces zones à handicap géographique particulier.Cet amendement vise donc à tenir compte des contraintes et des spécificités de ces territoires éloignés dans la fixation des objectifs pluriannuels de capacité d’accueil des formations aux métiers de la santé. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Philippe Chalumeau, pour soutenir l’amendement no 1578. M. Philippe Chalumeau (LAREM). Je défends cet amendement de ma collègue Frédérique Lardet, retenue à Annecy, en montagne ! Dans la suite de ce qui vient d’être dit, il vise à prendre en compte les inégalités d’accès aux soins dans les territoires isolés que sont les zones de montagne. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Jean-Félix Acquaviva, pour soutenir l’amendement no 1776. M. Jean-Félix Acquaviva (LT). Dans la lignée de mes collègues, je souhaite insérer la montagne dans la liste des territoires cités à l’alinéa 3. Comme cela a été rappelé, il existe une loi spécifique pour la montagne, mais il est très difficile de la faire respecter sur le terrain, en particulier dans la défense des services publics de santé face à l’ARS.Qu’une jurisprudence centrée sur la montagne se généralise dans ce projet de loi, central, relatif à la santé, nous paraît de bon augure et absolument nécessaire pour la survie de nos territoires en phase de désertification médicale. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Même si ces amendements me semblent satisfaits par la prise en compte des besoins territoriaux, j’ai bien entendu l’importance de la spécificité de chaque territoire. Je m’en remets donc à la sagesse de l’Assemblée. M. Sébastien Chenu (NI). Nous voterons évidemment ces amendements, mais nous aurions pu rajouter les territoires victimes de la réforme de la SNCF. Cela aurait été bienvenu. (Les amendements identiques nos 1102, 1234, 1374, 1578 et 1776 sont adoptés.) (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
Mme la présidente (LAREM). Sur l’amendement no 1779, je suis saisie par le groupe Libertés et Territoires d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Jean-Félix Acquaviva, pour soutenir cet amendement. M. Jean-Félix Acquaviva (LT). Dans la lignée du débat sur la montagne, l’accès aux soins dans les territoires insulaires, y compris les îles montagnes reconnues par la loi, qui cumulent des contraintes importantes – faible démographie, temps de parcours longs, inexistence de certaines spécialités médicales, déplacements importants des patients –, comme la Corse, mérite une attention toute particulière des pouvoirs publics.Des mesures d’incitation et d’accompagnement des médecins doivent être développées. Cet amendement vise donc à prendre en compte la spécificité de l’insularité dans la fixation des objectifs pluriannuels de capacité d’accueil des formations aux métiers de la santé. Cette clause d’insularité est conforme à la loi montagne et à l’article 74 du traité sur le fonctionnement de l’Union européenne. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Même avis que pour les amendements précédents : je m’en remets à la sagesse du Parlement. (Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 68 Nombre de suffrages exprimés 68 Majorité absolue 35 Pour l’adoption 67 Contre 1 (L’amendement no 1779 est adopté.) (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Michel Larive, pour soutenir l’amendement no 1259. M. Michel Larive (FI). Le numerus clausus, créé en 1971, a réduit drastiquement le nombre de médecins formés à partir des années 1990, qui n’est remonté qu’à la fin des années 2000. La pénurie que nous subissons actuellement touche de plein fouet l’ensemble du territoire et plus particulièrement les déserts médicaux. La France compte en moyenne 310 médecins pour 100 000 habitants, les départs massifs à la retraite devant aggraver la situation dans les prochaines années : en effet, un quart des médecins français a plus de soixante ans ! Dans l’Union européenne à quinze, la moyenne est de 370 médecins pour 100 000 habitants. L’Allemagne, la Suède, ou encore la Suisse – qui compte 410 médecins pour 100 000 habitants –, dépassent largement cette moyenne.Si la suppression du numerus clausus est louable, elle n’aura d’effet réel que si l’on augmente le nombre de médecins formés. Pour cela, le présent amendement fixe un objectif minimal de densité médicale de l’ordre de 370 médecins pour 100 000 habitants. Les objectifs nationaux pluriannuels établis par l’État pour répondre aux besoins du système de santé peuvent, bien entendu, être supérieurs à cette cible. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Il ne me semble pas licite de fixer une densité homogène, alors que nous venons d’expliquer qu’il fallait tenir compte des spécificités de chaque territoire et des populations. En effet, si celles-ci sont plus fragiles, une densité médicale supérieure sera nécessaire, et inversement.J’émets donc un avis défavorable. M. Michel Larive (FI). Madame la rapporteure, je n’ai pas parlé de densité homogène, mais d’une densité minimale de 370 médecins pour 100 000 habitants. Si vous souhaitez une densité hétérogène, dépassez l’objectif, notamment en Corse ! (L’amendement no 1259 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de quatre amendements, nos 411, 707, 1183 et 1688, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 411, 707 et 1183 sont identiques.La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 411. M. Gilles Lurton (LR). Cet amendement de notre collègue Emmanuelle Anthoine autorise les établissements de santé privés à signer des conventions avec les universités pour mettre à leur disposition leur expertise et leur savoir-faire médical et chirurgical, dans le cadre des formations des étudiants.Il est proposé que le conventionnement porte aussi sur les conditions d’accueil.Une meilleure connaissance par les futurs médecins de l’ensemble de l’environnement de soins, publics comme privés, améliorera l’efficience du système et favorisera les coopérations et les équilibres dans les territoires. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 707. M. Philippe Vigier (LT). Comme cela vient d’être dit à l’instant par Gilles Lurton, il faut multiplier les lieux de stage. Ces stages se déroulent naturellement dans les établissements publics, mais peuvent se faire dans les maisons de santé pluridisciplinaires. Toutefois, ils sont rarement effectués dans les cliniques privées : il faut formaliser cette possibilité, qui commence à être ouverte, de façon structurée, afin que l’offre de formation s’accroisse.Nous rencontrons des difficultés pour former davantage de médecins ; pour y parvenir, il faut des capacités de formation dans les CHU et des terrains d’accueil de stage plus nombreux. Comme il convient de trouver des maîtres de stage, on pourrait faciliter l’accès des médecins professionnels à cette fonction.Conventionnons avec les établissements privés ! Tel est d’ores et déjà le cas, de façon ponctuelle, dans nos régions.Il faut donner à cette démarche un cadre formel, structuré et organisé, afin que nous puissions multiplier significativement le nombre de terrains de stage. Cela permettra en outre aux étudiants, me semble-t-il, de prendre conscience que la médecine libérale – publique ou privée – peut avoir un charme. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1183. M. Jean-Pierre Door (LR). J’aimerais compléter ce que vient de dire Philippe Vigier. Souvent, les médecins libéraux, sur le terrain, prennent en charge les étudiants de deuxième cycle ainsi que les stagiaires. Il est donc souhaitable que leurs représentants, rassemblés dans les URPS, puissent participer à l’orientation et à la formation des étudiants. Nous revenons à la demande formulée tout à l’heure. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement no 1688. M. Sébastien Leclerc (LR). Partant du constat qu’il existe une grande disparité en matière d’accès aux soins, nous proposons un amendement offrant l’occasion d’introduire dans le texte des dispositions visant à permettre aux établissements de santé de conventionner avec les universités, afin de favoriser la diffusion de notre savoir-faire en matière médicale et chirurgicale.Déposé par Mme Valentin, il vise à assurer la prise en compte, dans le texte, des enjeux des déserts médicaux, en complétant l’alinéa 3 par la phrase suivante : « Les besoins territoriaux de formation sont inscrits dans les conventions que les universités passent avec les établissements de santé ». Mme Stéphanie Rist (LAREM). Les amendements sont satisfaits par la réglementation en vigueur. En outre, les dispositions proposées sont d’ordre réglementaire et non législatif. Avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. J’aimerais clarifier une distinction, en complément de ce que vient d’indiquer Mme la rapporteure. Il faut distinguer l’engagement formalisé d’acteurs institutionnels pour l’organisation de la formation des étudiants, d’une part, et, d’autre part, l’association des acteurs les plus concernés au processus de définition des besoins territoriaux de formation et des capacités d’accueil.Les établissements de santé sont associés à la définition des besoins territoriaux de formation à l’échelle régionale, dans le cadre de leur participation à la CRSA. Leur implication est tout à fait souhaitable.En revanche, les objectifs pluriannuels de formation, qui tiennent compte de ces besoins, sont arrêtés par les universités, après avis conforme de l’ARS. Ce processus institutionnel et officiel – et lui seul – engage les acteurs du système de santé et de la formation médicale en région. Il n’y a donc pas lieu de prévoir un dispositif redondant associant universités et établissements de santé.Bien entendu, rien de tout cela n’empêche la signature, par les universités et les établissements de santé, de conventions comportant des dispositions relatives à la contribution des établissements de santé au processus de formation des professionnels de santé.Il n’est donc pas nécessaire de mentionner les besoins territoriaux de formation dans les conventions encadrant la formation des professionnels de santé et signées par tous les établissements de santé. J’émets un avis défavorable aux amendements, dont la rédaction ne me semble pas satisfaisante. M. Philippe Vigier (LT). Mme la rapporteure affirme que les amendements sont satisfaits, et Mme la ministre qu’ils sont mal rédigés. J’aimerais savoir en quoi ils sont satisfaits et en quoi ils sont mal rédigés. Mme Agnès Buzyn. Les amendements sont satisfaits, car ils visent à faire en sorte que les conventions associant universités et établissements de santé permettent aux internes de suivre, dans le cadre de leur formation, des stages hors de leur CHU, dans des établissements de santé publics ou privés. Or cette possibilité est d’ores et déjà prévue par la loi.Par ailleurs, ils sont mal formulés, car ils visent à faire en sorte que la contractualisation susmentionnée fasse explicitement référence aux besoins de formation, lesquels sont définis au sein des CRSA, avec avis conforme de l’ARS. Ils visent à faire en sorte, me semble-t-il, que les établissements de santé privés puissent participer à la formation des internes, ce qui est d’ores et déjà possible dans le cadre de la contractualisation existante. (Les amendements identiques nos 411, 707 et 1183 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 1688 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement no 983. M. Julien Dive (LR). Il prévoit l’élaboration d’un rapport. Celui-ci ne serait pas rédigé par le Gouvernement – voilà qui devrait vous convenir, madame la ministre ! – ni par le Parlement.Il s’agit ici d’un rapport rédigé en fin d’année par chaque université, portant sur ses capacités d’accueil et transmis à l’ARS. Certes, les capacités d’accueil des formations en deuxième et troisième années de premier cycle sont déterminées par les universités, mais elles répondent à des objectifs pluriannuels définis par l’État.Il en résulte que certaines universités pourraient être amenées à accueillir davantage d’étudiants en deuxième année, ce qui poserait des problèmes de logistique, notamment en matière de dimension des locaux d’accueil. Le rapport proposé vise à permettre à chaque université de dresser un bilan de fin d’année, afin de mieux prendre en compte, l’année suivante, ses capacités d’accueil, et de répondre aux besoins de formation du système de santé. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Il me semble important de laisser les universités et les ARS débattre de la meilleure façon d’atteindre les objectifs fixés en matière de nombre d’étudiants en deuxième année. Par ailleurs, la plupart des universités publient d’ores et déjà leurs capacités d’accueil. L’amendement me semble satisfait. Il a été repoussé par la commission. M. Jean-Pierre Door (LR). Il me semble dommage de repousser l’amendement. Le nombre d’élèves va augmenter, dans toutes les universités de France. Il faut donc que nous puissions connaître la situation des universités, un an ou dix-huit mois après l’entrée en vigueur du présent texte de loi, afin de déterminer si elles ont été capables d’accueillir autant d’élèves.Je suis persuadé qu’elles connaîtront des problèmes matériels, notamment en matière de logistique, ainsi que des problèmes de budget. Or elles disposent d’une autonomie depuis l’entrée en vigueur de la loi relative aux libertés et responsabilités des universités.Nous devons savoir où nous irons à l’issue de la suppression de la PACES et de l’augmentation du numerus clausus – donc du nombre d’élèves. Un rapport à ce sujet – à tout le moins un bilan à fin d’évaluation publié un an après l’entrée en vigueur de la loi – présente donc un intérêt. Mme Caroline Fiat (FI). Je soutiens l’amendement. Nous avons évoqué tout à l’heure les difficultés qu’auront les étudiants à trouver un stage si leur nombre augmente. Il serait bon de réfléchir, de débattre et de travailler ensemble à ce sujet.Nous avons également évoqué le rôle des parlementaires au sein des ARS. Une réflexion sur les stages permettrait également de déterminer les moyens d’accroître l’attractivité des EHPAD par ce biais. Y faire venir des internes permettrait de leur démontrer que tout n’y est pas noir, voire de susciter des vocations pour la gérontologie, ce qui – hélas ! – n’est pas le cas, alors qu’il s’agit d’un travail merveilleux.Nous soutiendrons l’amendement, car il est nécessaire d’aider nos futurs étudiants à trouver des stages. Ce travail devra être mené avec les ARS, afin de déterminer s’il est nécessaire de se trouver dans une région riche en offre de stages pour mener à bien ses études, ou si tel peut également être le cas dans les territoires pauvres en la matière. M. Julien Dive (LR). J’aimerais réfuter les deux arguments avancés par Mme la rapporteure.Tout d’abord, vous affirmez, madame la rapporteure, qu’il faut laisser les universités et les ARS travailler ensemble. Cela n’est pas contradictoire avec le rapport proposé, lequel vise au contraire à soutenir ce travail.Vous m’opposez ensuite le fait que la plupart des universités mènent d’ores et déjà un travail prospectif en matière de capacités d’accueil. Je n’en doute pas un instant. Toutefois, « la plupart » n’est pas « toutes » – j’aimerais au moins en connaître la proportion. (L’amendement no 983 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 1420. Mme Emmanuelle Ménard (NI). Il vise à supprimer l’alinéa 4 de l’article. Il s’agit d’un amendement d’appel visant à donner l’alerte au sujet du caractère inquiétant du dispositif prévu. Bien entendu, je suis favorable à l’existence de passerelles au sein du cursus de formation en médecine, mais pas dans n’importe quelles conditions.Or nous avons l’impression que l’on veut nous faire adopter un dispositif dépourvu de toute étude d’impact. La formulation proposée est trop succincte et le travail mené en commission n’a pas permis de la préciser de façon satisfaisante.Les formations concernées n’ont pas été définies, ce qui, de toute évidence, pose problème. L’alinéa 4 ne précise même pas qu’elles doivent comporter des matières relatives à la santé, ce qui n’a guère de sens. Mme Emmanuelle Ménard (NI). De même, il est opportun de permettre à des étudiants ayant suivi une licence avec une mineure santé de rejoindre des études de médecine en deuxième ou en troisième année ? Ne prend-on pas le risque de desservir l’étudiant, qui pourrait échouer à rattraper son retard ? Il faut être vigilant, afin de s’assurer que la mise en œuvre de cette disposition ne soit pas un véritable fiasco, préjudiciable aux étudiants eux-mêmes.Par ailleurs, l’article pose un autre problème : l’absence de précisions, qui fait craindre une grande inégalité de traitement entre les universités.Pour toutes ces raisons, il est primordial d’encadrer la possibilité de rejoindre un cursus de médecine en deuxième ou en troisième année, en précisant les formations concernées et la teneur des épreuves qui conditionneront les admissions. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Comme vous l’avez indiqué, chère collègue, il s’agit d’un amendement d’appel. Supprimer l’alinéa 4 équivaudrait à autoriser uniquement, dans le cadre de la transformation envisagée, le recours aux passerelles, ce qui provoquerait une complexité encore plus forte que celle que vous dénoncez.Le parcours de l’étudiant débutera ou bien par une première année intitulée « portail santé » ou « majeure santé » – reprenant les formations dispensées à l’heure actuelle par les UFR de médecine – ou bien par une première année de licence avec une mineure santé.Au terme de cette année ou de la suivante, il aura la possibilité de passer l’examen permettant d’entrer en deuxième année. Celui-ci consistera à étudier la recevabilité de sa candidature à l’aune de son parcours antérieur et des critères d’admissibilité fixés par chaque université, avant de le soumettre aux épreuves d’admission. Rien de tout cela n’est spécialement complexe.Ce que nous voulons, c’est que les universités puissent s’organiser, en fonction des matières qui y sont enseignées et du territoire où elles se trouvent, afin de proposer aux étudiants de première année un éventail de matières aussi diversifié que possible, leur permettant, en fonction de leur parcours, de suivre les enseignements de deuxième année. Avis défavorable. (L’amendement no 1420, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 1411. Mme Emmanuelle Ménard (NI). Cet amendement de repli prévoit de limiter à 30 % la proportion d’étudiants susceptibles de rejoindre la deuxième ou la troisième année de médecine, après avoir suivi une autre formation.Certes, diversifier le profil des étudiants en développant les passerelles est une bonne chose. Il faut néanmoins être attentif à ne pas le faire au détriment du cursus classique, lequel doit naturellement demeurer la voie la plus commune pour devenir médecin.C’est pourquoi l’idée de fixer un effectif maximal me semble intéressante. Cela permet de valoriser le cursus classique, tout en laissant la place à des cas particuliers et à des profils plus variés, sans nuire à la qualité de la sélection et de la formation des futurs médecins.Par ailleurs, il ne faudrait pas que ce dispositif encourage les étudiants à effectuer leur première ou leur deuxième année à l’étranger, avant de revenir poursuivre leur cursus en France. Ainsi, à l’heure actuelle, plus de 2 000 Français effectuent leurs études de médecine en Roumanie. La sélection y est loin d’être drastique. Il n’existe même pas d’examen d’entrée. Il suffit de remplir un dossier d’inscription. Sur 170 dossiers français qui lui ont été adressés en 2017, l’université de médecine d’Iasi, par exemple, en a sélectionné 150, soit le quota maximal autorisé par l’État roumain. Et pour cause ! Les universités ont tout intérêt à accepter ces étudiants français, qui déboursent 5 000 euros par an pour suivre leur cursus.Les chiffres sont loin d’être anecdotiques, puisqu’en 2015 un tiers des dentistes exerçant en France avait obtenu son diplôme à l’étranger – dont près d’une fois sur deux en Roumanie. Ils n’étaient que 10 % en 2010. C’est une tendance qu’il faut inverser de toute urgence pour ne pas nuire à la qualité de la formation de nos futurs médecins, et c’est pour cette raison qu’il faut encadrer davantage le nombre d’étudiants admis directement en deuxième ou en troisième année de médecine. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Cet amendement a été repoussé par la commission. Notre idée, c’est au contraire de diversifier autant que possible les parcours, car c’est de cette façon que les futurs médecins s’adapteront mieux à l’évolution des métiers. Mme Emmanuelle Ménard (NI). Je ne suis pas opposée à la diversification des parcours et à l’accueil d’étudiants de tous horizons. Quelqu’un, tout à l’heure, a donné l’exemple d’un étudiant en histoire du Moyen Âge qui se réorientait vers des études de médecine : pourquoi pas ? Mais il me semble qu’un minimum de bases communes est nécessaire, et c’est pourquoi je propose de fixer un pourcentage maximal d’étudiants qui viennent de l’extérieur des études de santé.Le risque est qu’un étudiant médiéviste – études très louables, très intéressantes, naturellement – ait moins de chances de réussir en médecine que quelqu’un dont le parcours sera plus classique, et qui lui aura donné les bases indispensables. Mme Stéphanie Rist (LAREM). La transformation de la première année des études médicales ne sort pas de nulle part ! Des expérimentations sont menées depuis plusieurs années, par exemple à Angers et à Paris V. Elles montrent que des étudiants venus d’autres parcours peuvent parfaitement s’intégrer ; ils ne sont pas plus démunis. L’important, c’est qu’ils aient suivi une mineure « santé », c’est-à-dire des modules scientifiques donnant les bases nécessaires. Et, par la suite, ils ne font pas de plus mauvais médecins que les autres ! (L’amendement no 1411 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de quatre amendements, nos 4, 44, 554 et 703, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 4 et 44 sont identiques, ainsi que les amendements nos 554 et 703.La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 4. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 44. M. Bernard Perrut (LR). Chacun est conscient de la nécessité de réécrire l’article L. 631-1 du code de l’éducation consacré à la PACES. Cet amendement vise à préciser le « parcours de formation antérieur » en introduisant dans le code de l’éducation les deux options qui permettent l’accès aux études de médecine, pharmacie, odontologie et maïeutique : la première option reprend la proposition de créer un portail santé ; la seconde élargit l’accès à ces études aux étudiants ayant validé une première année de licence comportant un enseignement relatif à la santé.La ministre de l’enseignement supérieur elle-même a repris dans son discours les termes de « portail santé », appuyant ainsi l’argument de la nécessité d’un tel dispositif.Si cet amendement n’est pas adopté, les seuls parcours qui seront possibles seront les licences et les classes préparatoires. Or il faut éviter une dilution de l’apprentissage des compétences, par l’impossibilité d’enseignement professionnel au contact des patients et par un allongement de la durée des études.C’est, je crois, un amendement de bon sens. Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 554. Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 703. Mme Jeanine Dubié (LT). Le Gouvernement souhaite diversifier les profils des étudiants admis. Mais, s’agissant des prérequis attendus, la rédaction actuelle nous paraît floue : c’est pourquoi cet amendement vise à préciser les parcours de formation qui rendront éligibles aux études de médecine. Il permet notamment d’introduire, dans le code de l’éducation, le portail santé comme parcours de formation. Cet ajout a été souhaité par Mme Frédérique Vidal lors de son audition en commission des affaires sociales. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Ces amendements proposent d’inscrire dans la loi le portail santé, c’est-à-dire la majeure « santé ». À mon sens, il ne faut justement pas l’inscrire dans le texte, car il ne faut pas contraindre les universités à proposer cette majeure : certaines pourront choisir, par exemple, de proposer un portail sciences. Avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Avis défavorable. Outre l’argument de Mme la rapporteure, auquel je souscris, selon lequel certaines universités pourront offrir d’autres types de licences, il me semble qu’en inscrivant dans la loi le portail santé, le risque serait grand de reconstituer rapidement la PACES, c’est-à-dire une voie qui se distinguerait des autres modes d’entrée dans les études de médecine, des autres licences qui comporteraient des mineures santé. On recréerait ainsi un standard d’entrée dans la suite des études médicales.Le portail santé pourra, bien sûr, être proposé. Mais je suis très défavorable à son inscription dans la loi. (Les amendements identiques nos 4 et 44 ne sont pas adoptés , non plus que les amendements identiques nos 5 54 et 703.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1184. M. Jean-Pierre Door (LR). Mon amendement est similaire à ceux qui viennent d’être rejetés. Je ne suis pas d’accord avec vos raisonnements, madame la rapporteure, madame la ministre ; et je note que la Conférence des doyens des facultés de médecine demande, elle aussi, l’inscription dans la loi du portail santé. Il me semble que vous devriez vous rapprocher d’elle. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Nous les avons rencontrés à plusieurs reprises, et ils sont en effet favorables à l’inscription dans la loi du portail santé, c’est-à-dire de ce qu’ils font déjà avec la PACES. Mais je note de mon côté que la Conférence des présidents d’université ne tient pas le même discours… Il ne faut pas, je le redis, contraindre les universités à proposer un portail santé. Avis défavorable. (L’amendement no 1184 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1556. M. Joël Aviragnet (SOC). Vous l’avez reconnu, madame la ministre : ce que vous proposez n’est pas une véritable suppression du numerus clausus – votre discours a le mérite d’être clair. Vous ne faites finalement qu’amplifier un mouvement déjà enclenché puisque nous avions déjà connu, au cours des années précédentes, une augmentation de 11 % des étudiants en médecine.Notre amendement vise à aller plus loin en remplaçant le terme « épreuves » – qui renvoie à un concours – par le terme « examen » – c’est-à-dire que tous les étudiants ayant la moyenne seraient admis dans l’année supérieure. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Cet amendement a déjà été examiné en commission. Avis à nouveau défavorable. (L’amendement no 1556, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Philippe Berta, pour soutenir l’amendement no 888. M. Philippe Berta (MODEM). Le savoir-être, et notamment la capacité d’empathie, est un élément fondamental qui déterminera la relation avec les patients des futurs professionnels de santé. Il s’agit donc d’un critère qu’il est important de voir figurer, aux côtés des connaissances disciplinaires et des compétences techniques, dans les épreuves d’admission en deuxième ou troisième année qui seront déterminées par décret. Mme Stéphanie Rist (LAREM). C’est tout l’enjeu de cette réforme : améliorer les connaissances, mais aussi les compétences non techniques, comme l’empathie. J’aurai l’occasion de présenter un amendement permettant aux patients eux-mêmes d’intervenir dans les formations pour améliorer ces compétences. Il me semble que l’amendement est satisfait. Avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Nous souhaitons en effet évaluer de nombreuses compétences ; cependant, il me semble préférable d’évaluer le savoir-être à la fin du deuxième cycle des études médicales, une fois de nombreuses compétences acquises. Je vous propose de retirer l’amendement ; à défaut, avis défavorable. (L’amendement no 888 est retiré.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Sébastien Chenu, pour soutenir l’amendement no 1129. M. Sébastien Chenu (NI). Cet amendement tend à garantir, et même à renforcer, le respect des principes d’équité et d’impartialité. La faculté de médecine est l’une des rares institutions de notre pays où la promotion sociale demeure possible. Nous proposons donc d’inscrire dans la loi que plus de 75 % des épreuves doivent être écrites et anonymes. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Nous avons expliqué tout à l’heure les conditions d’admissibilité et d’admission. (L’amendement no 1129, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement no 178. M. Sébastien Leclerc (LR). Cet amendement, dont Vincent Descoeur est le premier signataire, propose qu’un certain nombre d’étudiants classés immédiatement après le dernier admis puissent être repêchés, et se voient offrir la possibilité de poursuivre leur formation à condition d’exercer par la suite dans des territoires, notamment ruraux, qui auraient besoin de médecins. Mme Agnès Buzyn. Avis défavorable, évidemment. Ce que vous proposez, c’est une médecine à deux vitesses : ceux qui ont réussi les épreuves exerceraient en zone dense, ceux qui les auraient ratées seraient rattrapés à condition de s’installer en zone sous-dense ! Ce n’est vraiment pas possible. (M. Thomas Mesnier applaudit.) (L’amendement no 178 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 623. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Cet amendement prévoit que chaque université propose au moins deux voies d’accès à la filière médecine, maïeutique, odontologie et pharmacie – MMOP – en formation initiale, hors passerelle, et d’autre part que la voie d’accès à dominante scientifique ne représente pas plus de 60 % du total des nombres minimaux d’accueil déterminés par chaque université.L’objectif est d’éviter de reproduire une PACES bis, c’est-à-dire la création d’une voie royale d’accès aux filières MMOP. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Nous avons déjà exposé nos arguments sur ce sujet. (L’amendement no 623, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance. Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (LAREM). Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :Questions au Gouvernement ;Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.La séance est levée. (La séance est levée , le mardi 19 mars 2003 , à une heure.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra