M. le président (LR). La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
(Les amendements identiques nos 68 et 151 sont adoptés . En conséquence, l’article 29 septies est ainsi rétabli.)
Article 31
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 69 et 152.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 69.
M. Olivier Véran (LAREM). La commission des affaires sociales a adopté cet amendement, déposé, comme le précédent, par nos collègues Claire Pitollat, Emmanuelle Fontaine-Domeizel, et Delphine Bagarry. Il prévoit que le Gouvernement remettra, avant le 31 décembre 2021, un rapport sur les infirmières de pratiques avancées.
M. le président (LR). Madame Fontaine-Domeizel, je suppose que l’amendement no 152 est défendu ?
(Les amendements identiques nos 69 et 152, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)
(L’article 31, amendé, est adopté.)
Article 32
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 70.
M. Olivier Véran (LAREM). Il vise à supprimer la disposition, introduite au Sénat, reportant au 1er janvier 2021 l’entrée en vigueur de l’obligation pour les pharmaciens de se conformer au dispositif de l’article 32. Il nous semble qu’il faut avancer plus rapidement.
(L’amendement no 70, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 32, amendé, est adopté.)
Article 32 bis
(L’article 32 bis est adopté.)
Article 33
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 71.
M. Olivier Véran (LAREM). Il vise à rétablir le dispositif de sanctions en cas de non-respect par les fabricants et les distributeurs des dispositions relatives à la mise en œuvre du reste à charge zéro. Ces sanctions supprimées par les sénateurs sont selon nous garantes de l’application effective de cette importante réforme pour les Français dès son entrée en vigueur.
M. Jean-Pierre Door (LR). Contrairement à vous, monsieur le rapporteur général, je pense que les sénateurs ont eu raison de plafonner le dispositif de sanctions. Sans cela, on ne sait plus où les choses s’arrêtent ! En plus, l’État serait juge et partie, ce qui n’est pas possible ! Il faut absolument un plafonnement. En cas de non-respect des dispositions prévues, la sanction doit être effective, mais plafonnée.Vous parlez du reste à charge zéro, mais je vous rappelle que nous sommes fondés à nous interroger sur ce que deviendront les cotisations des mutuelles. Vous savez, comme moi, qu’elles risquent d’augmenter !
(L’amendement no 71 est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 72.
M. Olivier Véran (LAREM). Nous souhaitons rétablir la possibilité de fixer la base des remboursements de la sécurité sociale par arrêté pour les produits qui ne font pas partie du panier de soins 100 % santé.
(L’amendement no 72, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement no 93.
M. Alain Ramadier (LR). Cet amendement, dont M. Gilles Lurton est le premier signataire, propose que tout devis remis par un professionnel de santé à un assuré lors de la vente comporte obligatoirement les modalités de prise en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire. Ces derniers se sont engagés, dans le cadre de la mise en place du 100 % santé, à améliorer la lisibilité des contrats et leur comparaison afin de faciliter un choix éclairé du consommateur.
(L’amendement no 93, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’amendement no 185, repoussé par l a commission et l e Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 73.
M. Olivier Véran (LAREM). Il vise à supprimer la demande de bilan de la réforme 100 % santé, introduite par le Sénat contre l’avis du Gouvernement, car cette demande est déjà satisfaite. Un suivi de la réforme est en effet prévu à l’article 33 du PLFSS, qui met en place une évaluation de la qualité de la prise en charge des assurés et des produits du panier de soins 100 % santé.
Mme Christelle Dubos. Avis favorable. Le premier comité chargé du suivi que vient d’évoquer le rapporteur général se réunira le 18 décembre prochain.
(L’amendement no 73 est adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 116 et 303.Sur l’amendement no 303, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 116.
M. Joël Aviragnet (SOC). Le groupe Socialistes et apparentés propose la mise en œuvre du tiers payant intégral pour le 100 % santé. L’accès aux lunettes, aux soins dentaires et aux aides auditives sera normalement renforcé par le 100 % santé. Néanmoins, dans ces domaines, l’avance des frais peut constituer un frein à l’accès aux soins en raison de l’importance des sommes en jeu. Parce que nous partageons la volonté du Président de la République de donner à tous les Français un accès à des soins dentaires, des soins d’optique et d’audiologie pris en charge à 100 %, nous pensons qu’il convient d’aller au bout de la logique et d’appliquer le tiers payant aux dépenses concernées.
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 303.
M. Pierre Dharréville (GDR). L’article 33 ne met pas en place un dispositif « 100 % santé » comme vous le dénommez, mais un reste à charge zéro sur les soins dentaires et optiques ainsi que sur l’audioprothèse – et la notion de « reste à charge zéro » doit sans doute, elle aussi, être considérée avec prudence. Cela dit, il paraît pertinent que les personnes qui bénéficient de ce dispositif puissent obtenir une avance des frais au moment de la consultation. Nous proposons en conséquence un dispositif d’« avance à charge zéro » qui permettrait d’aller vers une logique de prise en charge à 100 %.Le renoncement aux soins est bien souvent lié à la nécessité pour le patient d’avancer les frais chez le médecin, en particulier chez les spécialistes. Cela doit être mis en rapport avec les dépassements d’honoraires pratiqués par un certain nombre de professionnels de santé.Rappelons aussi que, l’année dernière, vous avez décidé de reporter sine die le tiers payant généralisé, tout en laissant la porte ouverte à un tiers payant généralisable pour certains publics – généralisé, généralisable, tout est dans la nuance. Une belle opportunité se présente d’avancer vers une logique de tiers payant qui pourrait se généraliser. Il faut saisir cette occasion.
M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques ?
M. Olivier Véran (LAREM). En première lecture, la ministre des solidarités et de la santé avait répondu assez longuement à des amendements portant sur le même sujet. Monsieur Aviragnet, je me souviens que vous aviez reconnu sa bonne volonté et que vous aviez accepté de retirer votre amendement. Elle n’est pas présente aujourd’hui, mais je crois que la donne n’a pas changé. Je demande en conséquence le retrait de l’amendement, sans quoi, j’y serai défavorable pour des raisons dont nous avons longuement débattu en première lecture.
Mme Christelle Dubos. Je rappelle brièvement les arguments avancés par Mme Agnès Buzyn en première lecture. Si l’on considère que l’utilisation du tiers payant peut être encouragée parallèlement à la mise en place du 100 % santé, on ne souhaite toutefois pas le rendre obligatoire. Les difficultés techniques subsistent dans l’attente du développement des outils nécessaires pour faire bénéficier du tiers payant sur la part complémentaire, aussi nous avons demandé à ce que soient menés, en parallèle du comité de pilotage du tiers payant, des travaux spécifiques afin de donner la priorité à la facturation des soins et des équipements du panier 100 % santé en tiers payant intégral. Dès lors que ces travaux auront abouti, l’application du tiers payant intégral sera facilitée, et il pourra se généraliser. À défaut d’un retrait des amendements, j’y serai défavorable.
M. Joël Aviragnet (SOC). Je suis d’accord pour retirer mon amendement. Toutefois, même si j’entends bien que les travaux sont en cours, j’aimerais ne pas être obligé de reposer la même question tous les ans. Je souhaite que l’on puisse aboutir au moins lors du prochain PLFSS, d’ici à un an. Cela me semble être un délai tout à fait raisonnable.
(L’amendement no 116 est retiré.)
M. le président (LR). Monsieur Dharréville, maintenez-vous votre amendement ?
M. le président (LR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 52 Nombre de suffrages exprimés 49 Majorité absolue 25 Pour l’adoption 9 Contre 40
(L’amendement no 303 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 123 et 304.La parole est à M. Alain David, pour soutenir l’amendement no 123.
M. Alain David (SOC). Donner à tous les Français un accès à des soins pris en charge à 100 % dans le secteur de l’optique, de l’audiologie et du dentaire constitue un engagement du Président de la République que nous approuvons. Il apparaît cependant que le 100 % santé sera financé conjointement par la sécurité sociale et les complémentaires santé. Ainsi, la prise en charge ne se fera pas à 100 % par la sécurité sociale.Il convient non seulement de rappeler que tous les Français n’ont pas de complémentaire santé, donc qu’ils ne pourront pas tous bénéficier du 100 % santé, mais aussi de signaler que le coût des complémentaires santé pèse proportionnellement plus sur les budgets des foyers modestes que sur ceux des ménages aisés. Il faudra également s’assurer que le 100 % santé ne se traduise pas par une hausse du prix des complémentaires santé.Nous proposons donc que le Gouvernement remette au Parlement, au plus tard le 1er janvier 2022, un rapport d’évaluation des conséquences de la mise en œuvre du 100 % santé. Ce rapport permettra en outre d’évaluer les conséquences du 100 % santé sur la couverture santé des usagers.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Paul Dufrègne, pour soutenir l’amendement no 304.
M. Jean-Paul Dufrègne (GDR). Malgré les engagements du Gouvernement, la réforme du reste à charge zéro laisse craindre une augmentation du coût des cotisations des complémentaires préjudiciable au pouvoir d’achat de nos concitoyens. Cela résulte de votre choix de faire financer cette réforme à la fois par l’assurance maladie obligatoire et par les complémentaires.Si les cotisations mutualistes augmentent, cela reviendra à faire peser sur les assurés eux-mêmes le financement d’une partie de la réforme du reste à charge zéro. Nous y sommes opposés, c’est pourquoi nous souhaitons un « 100 % Sécu ». La santé est un bien commun qui relève de la solidarité nationale. À défaut de pouvoir inscrire une telle proposition à l’ordre du jour, l’amendement vise à ce que soit opérée une évaluation de la réforme en matière d’augmentation des tarifs des complémentaires et d’amélioration de la couverture santé. Un rapport devra être remis au Parlement sur ce sujet avant le 1er janvier 2022.
M. Olivier Véran (LAREM). Comme en première lecture, la commission est défavorable aux amendements. Le comité de suivi de la réforme nous permettra de disposer d’éléments factuels qui pourront faire, pourquoi pas ?, l’objet d’un rapport au Parlement. En tout état de cause, ce ne sera pas avant 2022, contrairement à ce que propose l’amendement – en 2021, la réforme sera à peine entrée pleinement en vigueur.J’appelle par ailleurs votre attention sur le fait que nous parlons d’une participation des complémentaires santé à hauteur de 250 millions d’euros, à comparer aux 55 milliards de cotisations. Contrairement à ce que l’on a pu lire çà et là, cela ne représente donc pas 9 % ou 10 % de l’ensemble. L’augmentation prévue est extrêmement modérée…
M. Olivier Véran (LAREM). Elle devrait être contenue par les complémentaires qui s’y sont engagées. Comptez sur moi pour débattre des conséquences de la réforme du reste à charge zéro dès l’année prochaine, et surtout l’année suivante, lorsqu’elle sera pleinement entrée en vigueur !
Mme Christelle Dubos. Le comité de suivi en charge de cette réforme sera créé par un décret, en cours de rédaction, qui devrait être publié d’ici à la fin de l’année, ou au début de l’année 2019, de façon à ce que ce comité puisse faire son travail d’évaluation sur une année complète.Je rappelle qu’il s’intéressera à l’impact de la réforme sur les contrats des complémentaires santé, sur le niveau de leurs primes, sur les volumes de vente des équipements 100 % santé et leurs qualités, mais aussi, et surtout, sur le taux de renoncement à ces soins essentiels. Avis défavorable.
M. Boris Vallaud (SOC). Un comité de suivi est donc nécessaire, même s’il n’y a aucun motif d’inquiétude quant à l’hypothèse d’une augmentation des cotisations des complémentaires ! Les amendements proposent qu’un rapport soit remis avant la fin de l’année 2021. Si l’on peut concevoir que les délais seront trop courts pour procéder à une évaluation, il aurait été opportun que vous déposiez un sous-amendement visant à ce que ce rapport soit remis en 2022 – après tout, vous estimez vous-mêmes qu’il y a matière à traiter le sujet puisque vous créez un comité de suivi. Nous regrettons que vous n’ayez pas déposé ce sous-amendement.
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je pense que quand vous évoquez une augmentation modérée, monsieur le rapporteur général, vous parlez de l’augmentation de la contribution des mutuelles mais il ne faudrait pas que cela se traduise par une augmentation, même modérée, des cotisations mutualistes. C’est un mode de financement auquel nous ne sommes pas favorables.Vous parlez d’un 100 % santé mais dans la réforme que vous proposez, il n’y pas réellement de prise en charge à 100 %. On gagnerait à utiliser les mots justes si on veut éviter de susciter des désillusions chez nos concitoyennes et concitoyens. Je l’ai dit, en dépit de certaines réserves, je soutiens la direction dans laquelle on va mais évitons les slogans qui ont sans doute quelque effet de communication mais qui ne correspondent à aucune réalité.
M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Le reste à charge zéro laisse craindre en effet une augmentation des tarifs des complémentaires santé. Les amendements identiques, proposés par les deux groupes socialiste et communiste, ne sont qu’une demande de rapport, destiné à s’assurer de l’absence d’impact sur les complémentaires santé.Le Gouvernement nous dit qu’il y a un comité de suivi mais il y a aussi un Parlement ! Nous sommes tout de même dans une démocratie et puisque ce sont les députés qui votent le PLFSS, il me paraît normal qu’ils puissent disposer d’un tel rapport pour vérifier que le reste à charge zéro ne provoque pas une hausse des complémentaires santé.
(Les amendements identiques nos 123 et 304 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement no 124.
M. Boris Vallaud (SOC). Je voudrais souligner que la prise en charge ne sera effectivement à 100 % qu’après l’intervention des complémentaires santé et appeler votre attention sur deux faits. D’abord, tous les Français n’ont pas de complémentaire ; ensuite, à la différence des cotisations de sécurité sociale, les primes et cotisations des complémentaires pèsent proportionnellement plus sur le budget des ménages modestes que sur celui des ménages les plus aisés. Ce sont donc les plus modestes qui supporteront véritablement cette prise en charge à 100 % après les complémentaires.Voilà pourquoi nous souhaiterions une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale. Cela représente 250 millions d’euros, ce qui est peu, d’autant que le budget de la sécurité sociale est à l’équilibre. Il serait même excédentaire si le Gouvernement ne l’avait pas siphonné au bénéfice du budget général en particulier.Ces amendements proposaient une mesure pleinement sociale qui aurait pu être financée dans le cadre de ce PLFSS.
M. Olivier Véran (LAREM). Avis défavorable. Si je comprends bien, l’objectif est une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale, ce qui signifierait la disparition des organismes complémentaires. Vous imaginez bien que cela ne se décide pas au détour d’un amendement. Il y a quand même 40 000 emplois à la clé et ces personnes ne vont pas apprendre ce soir qu’on a décidé de supprimer leur secteur d’activité.
M. Boris Vallaud (SOC). Ce n’est pas vrai ! Il n’y aurait pas 40 000 suppressions d’emploi !
M. Olivier Véran (LAREM). Par ailleurs, c’est un vrai débat de fond, puissamment politique, qui n’est pas absurde mais cela emporterait des conséquences très importantes. Une complémentaire publique serait en concurrence directe avec les complémentaires privées, à but non lucratif ou non, et pour respecter le droit de la concurrence, il faudrait aller vers des prix administrés, ce qui exigerait une réforme constitutionnelle, selon l’avis de conseillers d’État très engagés sur cette question. Quoi qu’il en soit, ce n’est ni le lieu ni l’heure d’avoir ce débat.
(L’amendement no 124, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 33, amendé, est adopté.)
Article 33 bis
M. le président (LR). La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 318.
Mme Christelle Dubos. Nous souhaitons rétablir une disposition du code de la santé publique supprimée par le Sénat. Je veux lever une ambiguïté et vous rassurer : cette disposition n’a ni pour objet ni pour effet d’interdire aux étudiants auxiliaires médicaux de faire un stage en exercice libéral. Bien au contraire ! Les textes qui encadrent la formation des auxiliaires médicaux, y compris les orthophonistes et les orthoptistes, encouragent la diversification de l’offre de stage afin de répondre aux besoins de santé et à l’évolution des modes d’exercice des futurs professionnels. Ainsi depuis 2016, le contrat de coopération-formation permet d’inciter les ophtalmologistes libéraux à accueillir en stage, sous la supervision d’un orthoptiste maître de stage, un étudiant de troisième année afin de le former au travail en coopération, entre autres.Ce type de mesure contribue également à rendre plus attractive l’activité des orthophonistes en milieu libéral. Cette disposition du code de la santé publique interdit seulement en pratique de facturer des actes qui seraient réalisés par le stagiaire dans le cadre d’une activité autonome et sans supervision directe du maître de stage. C’est parce que nous souhaitons que la finalité pédagogique de l’accueil d’un étudiant en stage reste pleine et entière que nous souhaitons le maintien de cette disposition.
M. Olivier Véran (LAREM). C’est un avis mitigé. S’il s’agit de dire qu’un étudiant auxiliaire médical peut aller en stage chez un auxiliaire médical libéral pour apprendre son métier et découvrir ce type d’exercice, et que la seule chose qui lui est interdite est de facturer des actes qu’il réaliserait de manière autonome, il n’y a pas de difficulté, mais telle n’était pas la lecture du Sénat.J’ai néanmoins tendance à faire confiance à l’interprétation de l’administration centrale. Je donnerai donc un avis de sagesse sur cet amendement mais il faut qu’on puisse vérifier les choses dans la pratique. Il ne faudrait pas interdire à de jeunes auxiliaires médicaux d’aller découvrir le métier qui sera le leur en secteur libéral. J’ajoute que pour moi cet amendement ne s’applique pas au cas des ophtalmologistes par exemple, puisqu’il est bien question d’un étudiant auxiliaire médical faisant un stage chez un auxiliaire médical libéral.Avis de sagesse, quitte à revenir sur ce point l’année prochaine si nous ne sommes pas convaincus. La question soulevée par les sénateurs était une question intéressante.
(L’amendement no 318 est adopté . En conséquence, l’article 33 bis est supprimé.)
Article 34
M. le président (LR). Je suis saisi de trois amendements, nos 119, 305 et 120, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 119 et 305 sont identiques.La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement no 119.
M. Boris Vallaud (SOC). Le groupe socialiste s’oppose à ce que le prix de la nouvelle CMU-c, à laquelle nous sommes favorables, varie en fonction de l’âge du bénéficiaire. Or cet article étend la CMU-c aux personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS – aide à l’acquisition d’une complémentaire santé – à compter du 1er novembre 2019 moyennant une participation financière et il prévoit dans son alinéa 40 que cette participation financière variera « en fonction de l’âge du bénéficiaire ».Nous considérons qu’une logique assurantielle privée a primé dans les choix du Gouvernement et qu’elle conduit à une politique tarifaire discriminatoire en fonction de l’âge des bénéficiaires. Le groupe socialiste souhaite ici rappeler qu’en matière de protection sociale, le principe qui doit primer est que chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.La logique d’âge, que le Gouvernement défend, est en réalité une logique comptable qui vise surtout à faire payer les personnes qui ont statistiquement le plus de problèmes de santé, c’est-à-dire les personnes âgées.L’objet de cet amendement est de supprimer cette discrimination d’âge.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Paul Dufrègne, pour soutenir l’amendement no 305.
M. Jean-Paul Dufrègne (GDR). L’article 34 prévoit que la CMU-c sera étendue aux personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS à compter du 1er novembre 2019 moyennant une participation financière. Toutefois, il est prévu que le prix de la nouvelle CMU-c variera en fonction de l’âge du bénéficiaire. Cet article instaure une rupture d’égalité entre les bénéficiaires et tourne le dos au principe de la sécurité sociale selon lequel que chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.C’est pourquoi nous demandons la suppression de cette disposition discriminatoire.
M. le président (LR). La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement no 120.
M. Boris Vallaud (SOC). Le groupe socialiste s’oppose à ce que le prix de la nouvelle CMU-c varie en fonction de l’âge du bénéficiaire, je n’y reviens pas. Aussi, nous proposons que la variation du prix de la nouvelle CMU-c dépende des revenus des bénéficiaires, dans une logique de justice sociale pour l’accès aux soins.À la discrimination en fonction de l’âge prévue par cet article, nous préférons une discrimination en fonction des revenus du patient, qui nous paraît plus juste.
M. Olivier Véran (LAREM). Factuellement, il y a un avant CMU-c contributive et un après CMU-c contributive. Vous vous inquiétez du fait que les cotisations varieraient en fonction de l’âge mais pour ma part je regarde les faits. Je suis surpris d’ailleurs que vous souhaitiez supprimer une disposition dont il me semble que vous l’avez votée en première lecture car il s’agit d’une réforme de justice sociale.Cette mesure permettra que des centaines de milliers de Français qui, aujourd’hui n’ont pas recours à l’aide à la complémentaire santé parce que c’est trop complexe, trop cher et que cela ne les protège pas assez bien, ne renoncent plus aux soins. Plus de 1,5 millions de Français verront leur niveau de protection amélioré.Factuellement une personne âgée dont le revenu mensuel est de 900 euros paiera demain 30 euros de moins que ce qu’elle paye aujourd’hui pour une couverture par l’ACS et sera mieux couverte. Chacun est gagnant avec cette mesure de justice sociale qui fait l’unanimité et qu’on a toujours voulu mettre en œuvre – des travaux avaient été lancés dans cet objectif durant la législature précédente. Je ne vois donc pas le problème !L’avis est donc très défavorable.
Mme Christelle Dubos. Loin de nous inscrire dans la logique comptable que vous dénoncez, nous nous sommes attachés à choisir le critère qui nous semblait le mieux adapté s’agissant d’un dispositif couvrant la part complémentaire des soins.En effet, le critère de l’âge se justifie au regard de la consommation de soins tout en permettant d’instaurer une mutualisation suffisante en maîtrisant pleinement le profil des participations. Vous me permettrez de rappeler après M. le rapporteur général qu’aujourd’hui très peu de complémentaires proposent une cotisation de seulement 30 euros par mois à des personnes de 80 ans, comme nous le faisons avec cette mesure.Quelles étaient les autres options ? Instaurer une progressivité de la participation en fonction des revenus n’a pas de sens dans la mesure où les revenus des bénéficiaires sont compris dans une fourchette très étroite, entre le seuil d’accès à la CMU-c et ce seuil majoré de 35 %. De même, prévoir une participation de même montant pour tous les bénéficiaires aurait été défavorable aux jeunes et aux familles et aurait risqué d’aboutir à une couverture moindre de ce public.Le Gouvernement a donc opté pour un montant de participation variable en fonction de l’âge tout en garantissant dans tous les cas un montant modéré afin de permettre à tous l’accès à une couverture complémentaire intéressante et adaptée.L’avis est donc défavorable.
M. Boris Vallaud (SOC). Vous devriez lire en détail les amendements que nous venons de défendre. Ils tendent à améliorer et non à supprimer un dispositif qui constitue à nos yeux un progrès. C’est pour cela que nous en soutenons le principe mais nous pensons qu’il peut être encore plus juste sur le plan social. Tel est le sens de nos amendements, qui ne sont pas des amendements de suppression, mais de réécriture de l’article.
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je pense en effet que ces propositions permettent d’améliorer le dispositif et sa philosophie même, qui sur ce point s’approche de la logique des assurances privées selon laquelle on contribue en fonction des risques. S’agissant de couverture maladie universelle, je ne vois pas comment on peut justifier ce type de principe qui conduit à faire contribuer davantage les anciens et qui tend à s’imposer dans la discussion budgétaire comme dans l’examen du budget de la sécurité sociale.Ce qui vous est proposé ici, c’est de financer correctement la CMU-c sur la base d’autres critères.
M. Boris Vallaud (SOC). Je rappelle que l’ACS est calculée en fonction du revenu. Ce ne serait donc pas une innovation considérable mais simplement un peu de cohérence.
(Les amendements identiques nos 119 et 305 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 120 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 319.
Mme Christelle Dubos. Cet amendement résulte d’un travail – que je tiens à saluer – accompli par les députés Fiona Lazaar, Olivier Véran et Mustapha Laabid.Il vise tout d’abord à étendre la prise en charge des frais de santé des pensionnés résidant à l’étranger ayant travaillé plus de quinze ans en France et soignés lors de leurs séjours temporaires dans notre pays lorsqu’une telle prise en charge n’est pas prévue par ailleurs – droit interne étranger, conventions. Dans ces cas-là, la France prendra donc en charge unilatéralement les soins de ces personnes lors de leur séjour en France.D’autre part, cet amendement permet de rétablir la prise en charge des soins de santé des enfants mineurs de ces pensionnés.C’est donc une mesure favorable qui concerne notamment l’Algérie, la Tunisie et le Maroc, en particulier, la situation d’une partie des personnes connues sous le nom de chibanis. Pour la prise en charge de leurs soins, les personnes concernées pourront s’adresser au Centre national des retraités français de l’étranger et pourront, afin d’attester de la régularité de leur séjour, faire valoir tout titre de séjour valide, y compris les visas Schengen.
M. Olivier Véran (LAREM). C’est là une avancée extrêmement importante pour les chibanis – littéralement, « les cheveux blancs » – qui sont venus en France dans les années soixante et soixante-dix, qui ont travaillé dans des secteurs dans lesquels notre pays avait besoin d’eux et qui, après une vie de labeur – trente, quarante, quarante-cinq ans de carrière – ont souhaité rentrer chez eux pour leur retraite en bénéficiant d’une assurance maladie.Ils ont en effet cotisé toute leur vie mais, jusqu’ici, ils étaient traités différemment de tous les autres retraités, ce qui n’était pas normal. Ils devaient notamment être présents sur le territoire – dans toutes nos circonscriptions, il y a des foyers Sonacotra où vivent des personnes qui ont atteint un âge presque canonique alors qu’elles aspirent simplement à finir leur vie auprès des leurs après un long déracinement.Je le dis avec un peu d’émotion – peut-être que Fiona Lazaar, qui s’est beaucoup investie, avec d’autres collègues, prendra-t-elle aussi la parole : la première réunion à ce sujet à laquelle j’ai eu le plaisir de participer s’était tenue à Matignon, en 2012. Le chemin est parfois très long et je suis extrêmement fier que ce soit ce Gouvernement qui ait pris ses responsabilités en faveur de nos chibanis.
M. Jean-Pierre Door (LR). A-t-on évalué le nombre de personnes concernées par cet amendement, monsieur le rapporteur général ?
M. Olivier Véran (LAREM). Il y a 700 000 chibanis, me semble-t-il.
M. le président (LR). La parole est à Mme la secrétaire d’État.
Mme Christelle Dubos. En effet, 750 000 personnes sont titulaires d’une pension vieillesse française et résident hors de France tout en justifiant de plus de quinze ans d’assurance dans notre pays. Parmi elles, 420 000 résident au sein de l’Union européenne et sont couvertes par le régime d’affiliation lors de leurs séjours temporaires. Sont donc potentiellement concernées par la mesure 330 000 pensionnés, dont 240 000 résident au Maghreb, principalement en Algérie, Maroc et Tunisie.
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Nous sommes très sensibles à la résolution de ce problème et je salue ce qui, vous écoutant, me semble être une avancée en matière d’accès à la santé.Je souligne également qu’il reste encore du chemin à parcourir pour les hommes concernés, y compris s’agissant des retraites – notre ancien collègue Gaby Charroux avait déposé sous la précédente législature une proposition de loi à ce propos sur laquelle je retravaille. Cela va donc dans la bonne direction mais nous avons encore du travail devant nous.
Mme Fiona Lazaar (LAREM). Un mot pour dire qu’un travail est activement mené depuis plusieurs mois sur cette question de la couverture santé des chibanis. Il est important de dire qu’aujourd’hui, nous parvenons enfin à répondre concrètement à ces personnes, ces hommes âgés qui ont travaillé pendant des années pour reconstruire notre pays, dans nos usines, dans la sidérurgie, dans les mines, etc. Il s’agit d’une avancée majeure qu’il convient de souligner et de saluer. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
(L’amendement no 319 est adopté.)
(L’article 34, amendé, est adopté.)
Articles 36 et 38
(Les articles 36 et 38 sont successivement adoptés.)
Article 38 bis
M. le président (LR). Le Sénat a supprimé l’article 38 bis.La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement no 224.
Mme Audrey Dufeu Schubert (LAREM). Cet amendement vise à rétablir cet article, qui prévoit la mise en place d’un dispositif d’évaluation rigoureux et adapté de la loi en proposant une évaluation de l’impact de l’ensemble des mesures prises visant à prévenir les addictions depuis la présente loi jusqu’à l’horizon 2020.Nous souhaitons ainsi évaluer l’efficacité des mesures de prévention des addictions afin, par la suite, de les faire évoluer – de même que leur financement – en fonction des conclusions de ce rapport. L’article 38 acte l’élargissement du fonds de lutte contre le tabagisme vers un fonds de lutte contre les addictions beaucoup plus large. Il importe donc d’évaluer et de contrôler les mesures de prévention qui en découleront.
Mme Christelle Dubos. Dans le cadre de cet article 38 bis, un rapport rendu public sera établi chaque année pour présenter l’utilisation des crédits et dresser un bilan des actions menées sur l’ensemble du périmètre couvert par le nouveau fonds. Les actions destinées à la prévention de l’alcoolisme seront bien entendu concernées.Par ailleurs, dans la mesure où ce nouveau fonds sera créé au début de 2019, des textes réglementaires seront nécessaires pour encadrer son fonctionnement. La remise d’un rapport au 1er juin 2019 ne pourra pas tenir compte de cette transformation. Aussi, comprenant l’objectif poursuivi, je m’en remets à la sagesse de l’assemblée.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Puisque nous évoquons la prévention, nous regrettons que cette dernière ne soit aujourd’hui ni gouvernée, ni évaluée dans notre pays. Les politiques de prévention sont disparates, non-coordonnées. Je rappelle que Santé publique France, agence qui travaille notamment sur la prévention des addictions, ne compte que sept experts pour évaluer l’ensemble de ces politiques : sept experts pour 66 millions d’habitants, c’est très notoirement insuffisant !
(L’amendement no 224 est adopté . En conséquence, l’article 38 bis est ainsi rétabli.)
Article 39 bis
M. le président (LR). La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 312.
Mme Christelle Dubos. Cet amendement vise à rétablir l’article adopté en première lecture à l’assemblée tout en procédant à trois adaptations.Il remplace les régions initialement désignées – Auvergne Rhône-Alpes et Grand est – par deux régions volontaires, dont au moins une en outre-mer au regard de la prévalence plus élevée des cancers du col de l’utérus dans ces territoires.Cet amendement prévoit par ailleurs de lier la possibilité d’intégrer la vaccination des garçons contre les infections liées aux papillomavirus – HPV – dans l’expérimentation à l’avis de la Haute autorité de santé déjà saisie de cette question et dont les conclusions sont attendues en 2019.Enfin, plus de latitude est laissée à chaque région expérimentatrice en lui confiant l’élaboration de son propre cahier des charges dans le respect d’un cadre fixé par décret afin de tenir compte plus précisément des besoins en santé du territoire et des initiatives locales de ses acteurs.
(L’amendement no 312, accepté par la commission, est adopté.)
(L’article 39 bis, amendé, est adopté.)
Article 39 ter
M. le président (LR). La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 313.
Mme Christelle Dubos. Cet amendement vise à préciser l’objectif et le champ de l’expérimentation relative à la vaccination contre la grippe des professionnels de santé et du personnel soignant des établissements de santé et des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.Il remplace les régions initialement désignées – Nouvelle Aquitaine et Provence-Alpes-Côte d’Azur – par deux régions volontaires. Il supprime aussi la référence à la vaccination obligatoire contre la grippe puisque cette vaccination est seulement recommandée.En outre, il recentre l’expérimentation sur le personnel soignant et les professionnels de santé – en effet, le personnel non-soignant est moins en contact direct avec les patients et se doit de respecter les mesures barrières.Enfin, comme pour l’expérimentation sur la vaccination contre le HPV, je souhaite confier à chaque région expérimentatrice l’élaboration de son propre cahier des charges dans le respect du cadre qui sera fixé par décret.
(L’amendement no 313, accepté par la commission, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement no 225.
Mme Audrey Dufeu Schubert (LAREM). Je salue l’action du Gouvernement après l’adoption de cet amendement relatif à la vaccination.L’amendement que je propose vise, quant à lui, à spécifier les services qui, à mon sens, devront être particulièrement ciblés en matière de vaccination, notamment les services qui comptent de nombreux patients immunodéprimés ou très vulnérables comme, par exemple, ceux d’oncologie, de cancérologie, de néonatologie et de pédiatrie. Dans ces services sensibles, la vaccination doit être maximale.
M. Olivier Véran (LAREM). Je vous propose de retirer cet amendement car une énumération risque de comporter des oublis. Les expérimentations n’auront peut-être pas lieu à l’échelle d’un service ou de tel ou tel service mais, plutôt, à celle d’un établissement de santé. Un cadre rigide qui préciserait les choses limiterait l’extension de l’expérimentation à d’autres services.Je suis évidemment d’accord avec vous, certains services sont prioritaires, mais n’excluons pas les autres en oubliant de les mentionner, qui plus est dans un texte législatif et non pas réglementaire.
M. le président (LR). La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme Audrey Dufeu Schubert (LAREM). Je retire l’amendement. J’imagine que l’expérimentation suivra une évaluation qui permettra d’en apprécier les contours.
(L’amendement no 225 est retiré.)
(L’article 39 ter, amendé, est adopté.)
Article 39 quater
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 74.
M. Olivier Véran (LAREM). Les sénateurs ont souhaité expérimenter un financement de la vaccination des enfants contre la grippe par le fonds d’intervention régional. Or, cela soulève des difficultés car une telle vaccination, en l’occurrence, n’est pas recommandée, sauf dans certaines situations, notamment lorsqu’ils sont immunodéprimés. Une telle disposition doit être supprimée.
(L’amendement no 74, accepté par le Gouvernement, est adopté . En conséquence, l’article 39 quater est supprimé.)
Article 40
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 75.
M. Olivier Véran (LAREM). Le Sénat a adopté un amendement précisant que les examens de santé obligatoires des jeunes sont effectués conformément aux recommandations de bonnes pratique de la Haute autorité de santé. Or, le code de la santé publique le prévoit déjà – disons que cela saute implicitement aux yeux et qu’il n’est pas nécessaire de le préciser à nouveau dans ce projet.
(L’amendement no 75, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 275.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Cet amendement apporte une précision sémantique : les troubles de l’apprentissage dits troubles « dys » sont bien au nombre des cinq familles de troubles du neurodéveloppement visés à l’article 40.Aujourd’hui, un peu plus d’un million d’enfants de moins de quinze ans ont été ainsi détectés et huit millions d’adultes n’ont pas été dépistés ni traités de manière suffisamment anticipée et satisfaisante.Par cette précision de vocabulaire, il s’agit simplement de rassurer les familles et de leur faire comprendre qu’elles bénéficieront bien des dispositions de cet article tel qu’il a été initialement rédigé.
M. Olivier Véran (LAREM). Notre collègue Adrien Taquet vous a excellemment répondu en commission et en séance, en première lecture, mais je vais répéter ses propos en mettant si vous le permettez, pour une fois, ma casquette de neurologue : je peux vous garantir que les troubles « dys » font bien partie des troubles neurodéveloppementaux tels qu’ils sont considérés par la loi : ensemble des troubles de l’apprentissage, troubles de la communication, déficits attentionnels, hyperactivité. Les troubles « dys » font bien partie de ceux qui permettront de bénéficier de ce dispositif.Il n’est parfois pas inutile de se répéter et je vous propose de retirer votre amendement.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Je le maintiens : ce qui va sans dire va beaucoup mieux en le disant et les familles ont besoin d’être rassurées sur ce point.
M. Jean-Carles Grelier (LR). La mention expresse des troubles « dys » à l’article 40 aurait été une précision particulièrement importante à laquelle les familles auraient été particulièrement sensibles. Cela n’apportait ni n’ôtait rien hors… une précision. Même cela, vous êtes contre !
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Dans ce cas, monsieur Grelier, détaillons dans la loi les cinquante ou soixante troubles neurodéveloppementaux ! Je connais de nombreuses familles qu’inquiéterait la mention spécifique des troubles « dys » comme troubles neurodéveloppementaux si n’était pas spécifiée aussi la maladie dont souffre leur enfant. Franchement, il n’y a pas là un combat qui me semble primordial.
(L’amendement no 275 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 76.
M. Olivier Véran (LAREM). Le Sénat a adopté un amendement rendant obligatoire la conclusion d’un contrat entre les professionnels de santé libéraux intervenant dans le parcours de soins et la structure chargée de la coordination. Cette disposition n’est pas nécessaire. Elle suscite même un contresens. La commission propose de rétablir la rédaction adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale.
(L’amendement no 76, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 77.
M. Olivier Véran (LAREM). Il vise à supprimer un amendement adopté par le Sénat, prévoyant que le périmètre des dépenses couvertes par la tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux – notamment les dépenses médicales et paramédicales – doit être précisé par décret en Conseil d’État. Il s’agit d’un sujet important. Toutefois, il existe d’ores et déjà un décret précisant le périmètre de ces dépenses. C’est lui qu’il convient de modifier, non la loi.
(L’amendement no 77, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 40, amendé, est adopté.)
Article 40 bis
M. le président (LR). Les amendements nos 79 rectifié, 80 et 82 peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. le rapporteur général, pour les soutenir.
M. Olivier Véran (LAREM). Certaines structures situées dans le champ de la prise en charge du handicap sont cofinancées par les agences régionales de santé et les conseils départementaux. L’article 40 bis, adopté par le Sénat, prévoit en pareil cas, à titre expérimental, que les autorités tarifaires puissent décider, par convention, de déléguer la compétence de détermination et de modification des tarifs à l’une ou l’autre d’entre elles.La commission propose de maintenir l’article mais en le modifiant par le biais de trois amendements, afin de garantir la constitutionnalité de l’expérimentation : de ce point de vue, la rédaction adoptée par le Sénat n’est pas assez précise. Par ailleurs, il faut préciser qu’une telle délégation, effectuée à titre expérimental, ne dispense pas les établissements de santé de conclure un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens – CPOM.
(Les amendements nos 79 rectifié, 80 et 82, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
(L’article 40 bis, amendé, est adopté.)
Article 41
M. le président (LR). La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 326.
Mme Christelle Dubos. Un amendement visant à étendre le champ du pouvoir de prescription médicamenteuse des médecins coordonnateurs des EHPAD a été adopté par le Sénat. L’inscription de ce pouvoir dans la loi rappelle l’importance de la fonction du médecin coordonnateur ainsi que de son rôle auprès des résidents d’EHPAD.S’il semble nécessaire de leur conférer un pouvoir de prescription plus étendu qu’il ne l’est actuellement, celui-ci doit toutefois être précisément articulé avec celui de médecin traitant. En effet, il ne faut pas mettre à mal la collaboration nécessaire et essentielle entre le médecin coordonnateur et le médecin traitant, auquel les résidents des EHPAD doivent avoir accès comme tout citoyen.L’amendement du Gouvernement vise donc à préciser que l’exercice du droit de prescription du médecin coordonnateur s’exerce en articulation avec celui du médecin traitant, en renvoyant à un décret les modalités d’exercice de ce droit. Ce décret sera élaboré en concertation avec les principaux acteurs. Celle-ci est engagée depuis plusieurs mois, et des pistes de travail ont été identifiées. En outre, il conviendra de tenir compte des travaux sur l’accompagnement des personnes vivant en EHPAD menés dans le cadre de la concertation sur le grand âge et l’autonomie ouverte le 1er octobre dernier.
M. Olivier Véran (LAREM). Avis favorable, à titre personnel puisque la commission n’a pas pu examiner l’amendement. Monique Iborra ne dira sans doute pas le contraire, elle qui a travaillé sur le sujet des EHPAD et qui lève déjà la main pour demander la parole !Il importe que les médecins coordonnateurs disposent du droit de prescrire. La situation actuelle est paralysante pour de nombreux établissements. Je salue, messieurs Door et Grelier, le travail de la majorité sénatoriale, qui a introduit cette modification.Au demeurant, le Gouvernement n’a pas attendu l’aboutissement du travail mené par les sénateurs pour avancer : comme l’a rappelé Mme la secrétaire d’État, une concertation est en cours. Par le biais du présent texte, nous donnons une impulsion afin d’aller encore plus vite.
Mme Monique Iborra (LAREM). Nous sommes d’accord sur tous les bancs, ainsi que sur ceux du Sénat, me semble-t-il, pour estimer qu’il est temps de conférer un droit de prescription aux médecins coordonnateurs. Leur rôle est suffisamment important pour que nous y procédions, à l’heure où nous envisageons d’inscrire la télémédecine, notamment dans les EHPAD, dans le droit commun. Il n’est pas acceptable que 30 % des EHPAD n’aient pas de médecin coordonnateur.J’aimerais toutefois poser une question à Mme la secrétaire d’État. Il existe deux associations de médecins coordonnateurs. L’une est favorable à une telle évolution, l’autre non. J’y vois l’une des raisons pour lesquelles les choses traînent un peu, alors qu’il est urgent de renforcer la médicalisation des établissements concernés. J’aimerais donc savoir dans quels délais sera publié le décret précisant les modalités du droit de prescription que nous conférons aux médecins coordonnateurs.
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Ce sujet soulève des questions. Il s’agit, en quelque sorte, d’un amendement de gestion de la pénurie. Comme vient de le rappeler Mme Iborra, il existe un débat à ce sujet parmi les médecins coordonnateurs eux-mêmes. Pour en avoir rencontré de nombreux, je sais que certains ne souhaitent pas qu’on leur accorde un droit de prescription. Ils estiment qu’une telle évolution pourrait les amener à accomplir des tâches, des fonctions ou des missions qui ne leur incombent pas à l’heure actuelle. Je me permets donc de rappeler les interrogations suscitées par le dispositif proposé.
M. Olivier Véran (LAREM). À l’heure actuelle, les établissements ont recours à SOS Médecins ou au SAMU !
M. Pierre Dharréville (GDR). L’idéal serait de recruter des gériatres dans les EHPAD ! Mais nous en sommes loin, et ce n’est pas facile. Dans ma circonscription, un établissement a dû faire appel à un médecin en retraite pour occuper la fonction de médecin coordonnateur. Nous voyons donc bien que les difficultés sont réelles, mais pour autant, je tiens à rappeler le caractère controversé de la disposition proposée.
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Monsieur Dharréville, nous conférons aux médecins coordonnateurs une possibilité, nous ne leur imposons pas une obligation. À l’heure actuelle, ils ont l’obligation de ne pas prescrire, ce qui oblige certains EHPAD à appeler le SAMU, SOS Médecins…
M. Olivier Véran (LAREM). …ou une ambulance afin d’emmener leurs pensionnaires aux urgences, sous les yeux de médecins coordonnateurs qui aimeraient prescrire des médicaments mais qui n’ont pas le droit de le faire.
M. Olivier Véran (LAREM). Nous ne les y obligeons pas, nous leur en offrons la possibilité. Je conçois qu’il existe des gens qui refusent qu’on leur confère la possibilité de faire quelque chose. J’avoue ne pas vraiment comprendre le principe, mais peut-être me contacteront-ils.
M. le président (LR). La parole est à Mme la secrétaire d’État.
Mme Christelle Dubos. Je précise que le médecin coordonnateur dispose d’ores et déjà d’un droit de prescription dans des situations limitativement définies. La mesure envisagée prévoit que leur droit de prescription s’exercera en articulation avec celui du médecin traitant et que ses conditions d’exercice seront définies par décret.Pour répondre à votre question, madame Iborra, la concertation a été ouverte le 1er octobre. Ses conclusions sont attendues pour le premier trimestre 2019, et l’entrée en vigueur du décret est prévue au premier semestre 2019, soit très rapidement. Les positions des associations, qu’elles soient favorables ou réservées, sont prises en compte dans le cadre de cette concertation.
M. Jean-Pierre Door (LR). Au sujet des rôles respectifs des médecins coordonnateurs et des médecins traitants dans les EHAPD, le rapport de Mme Iborra est un excellent travail, apprécié comme tel en commission des affaires sociales. J’ajoute que nous avons adopté des dispositions relatives au développement de la téléconsultation, laquelle est devenue un outil essentiel, sinon indispensable, au sein des EHPAD. En effet, elle permet d’établir des liens privilégiés entre le personnel infirmier, le médecin traitant à distance et le médecin coordonnateur, et donc d’obtenir immédiatement une prescription. La téléconsultation permet de faire progresser les soins dispensés dans les EHPAD.
(L’amendement no 326 est adopté.)
(L’article 41, amendé, est adopté.)
Article 41 bis
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 83.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit de supprimer une disposition introduite par les sénateurs visant à généraliser les CPOM dans le domaine de l’addictologie. Or les petites structures, telles que les lits halte soins santé, n’ont pas les capacités d’en conclure. Cette disposition les met en grand péril.
(L’amendement no 83, accepté par le Gouvernement, est adopté et l’article 41 bis est supprimé.)
M. Jean-Pierre Door (LR). Il s’agit d’un article très important. Au mois de juillet dernier, les décisions du conseil stratégique des industries de santé – CSIS – étaient très attendues, notamment en matière de délivrance des autorisations de mise sur le marché – AMM – et des autorisations transitoires d’utilisation – ATU. Le délai séparant l’AMM et l’ATU est d’au moins 600 jours, soit quasiment deux ans au cours desquels les médicaments sont utilisés sans AMM.L’ATU est une disposition française que de nombreux pays nous envient. Toutefois, il fallait la simplifier, conformément à la décision du CSIS. Mais – car il y a un mais – l’article 42, qui occupe sept pages, finit par ressembler davantage à un repoussoir. C’est à tout le moins une gêne pour le développement des médicaments, et il y a fort à parier que les entreprises iront les expérimenter dans d’autres pays.N’oublions pas que l’industrie pharmaceutique française a perdu de son excellence. Sur les 130 molécules nouvelles autorisées entre 2012 et 2014, seules 8 ont été produites en France. Les autres l’ont été ailleurs, et les essais cliniques ont eu lieu dans d’autres pays, soit autant d’emplois et de richesses qui nous échappent.L’article 42 est important. Nous le voterons bien entendu, non sans regretter qu’il soit si complexe, alors qu’il aurait été possible de le simplifier. Depuis la fin de l’examen du texte en première lecture, nous n’avons constaté aucune simplification de cet article. C’est regrettable.
M. le président (LR). Nous en venons aux amendements.La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 172.
M. Jean-Pierre Door (LR). Il me permet de compléter mes propos. Dès lors que l’article est loin de résoudre le problème que j’ai soulevé, l’amendement vise à simplifier le dispositif de régulation financière applicable aux extensions d’indication dans le cadre des ATU, en élargissant le champ d’application du mécanisme applicable aux primo-inscriptions. Sitôt la première inscription effectuée, un dispositif de régulation applicable à toute extension d’indication nous semble nécessaire. En effet, certains produits qui ont été élaborés pour soigner certaines maladies peuvent s’avérer utiles pour traiter d’autres pathologies.
M. Olivier Véran (LAREM). Si ! Mais il n’avait pas suffi à vous convaincre, et il a été complété au Sénat. Mme Deroche, qui a défendu de nombreux amendements au Sénat, a fini par les retirer, car elle a été convaincue par les arguments de Mme la ministre de la santé, notamment celui selon lequel procéder à une extension d’ATU est une forme de pari de la part des pouvoirs publics. En effet, il s’agit pour eux de faire confiance à un médicament, et de le rendre directement accessible aux malades.De quoi parlons-nous ? Nous parlons des moyens de rendre le plus précoce possible l’accès à des médicaments innovants pour des malades souffrant le plus souvent de maladies graves, de maladies chroniques, de cancers. Il n’est pas complètement délirant d’attendre que l’État fixe a priori le prix du médicament qui sera disponible dans le cadre d’une extension d’ATU.En tout état de cause, les règles régissant celle-ci s’appliquent : si l’amélioration du service médical rendu justifie de réévaluer le prix à la hausse ou à la baisse, le dispositif réglementaire demeure celui applicable à l’ATU classique.J’émets donc un avis défavorable, comme ce sera aussi le cas pour les autres amendements qui visent à restreindre la portée de cet article – dont je rappelle qu’il a fait l’objet d’un accord dans le cadre du conseil stratégique des industries de santé, réuni à Matignon sous l’égide du Premier ministre.
Mme Christelle Dubos. Ce dispositif est bien rétroactif, ce qui justifie qu’un prix net provisoire soit fixé, dans le respect évidemment de toutes les règles applicables et des conventions existantes idoines. Comme pour toutes les ATU, un prix net définitif sera négocié avec le comité économique des produits de santé – CEPS –, et s’appliquera, je le disais, rétroactivement. Ce prix provisoire vise simplement à inciter les parties prenantes à mener rapidement une négociation équilibrée. Je suis sûre que vous partagez cet objectif, et c’est pourquoi je vous demande de retirer cet amendement.
M. Jean-Pierre Door (LR). J’entends, madame la ministre. Nous voterons l’article 42, mais je ne retirerai pas cet amendement. La « simplification » exposée sur ces sept pages a étonné tout le monde, y compris je crois la ministre, et en tout cas les commissaires aux affaires sociales ! La procédure pouvait être simplifiée !
M. le président (LR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 237.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Cet amendement vise à remettre en cohérence le mécanisme de fixation du montant de la compensation du dispositif d’accès précoce pour les extensions d’indications avec le mécanisme existant pour les premières indications.Lors de la délivrance d’une ATU, le montant de la compensation était jusqu’à présent fixé par l’entreprise pour la durée de l’autorisation temporaire. Désormais, ce sera l’inverse. Or la fixation de la compensation par le ministère, sans concertation, pourrait produire un effet dissuasif pour de petites entreprises qui, dans le domaine de la santé, sont souvent monoproduit, et dont l’équilibre dépend donc très fortement du montant de la compensation attribuée.
M. Olivier Véran (LAREM). La commission a donné un avis défavorable, comme pour le suivant, no 235. Je vous propose de le retirer.Vous souhaitez que la compensation soit fixée « sur la base du coût net et de la valeur faciale des indications disposant d’une autorisation de mise sur le marché ». Or restreindre les éléments pris en considération aux références conventionnelles existantes ne permettrait pas d’adapter les prix aux spécificités de l’indication considérée. On risquerait ainsi de nuire à ce mécanisme.
M. le président (LR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 251.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Les modalités actuelles d’évaluation des médicaments reposent sur une comparaison du rapport coût-efficacité d’un nouveau traitement avec ceux des traitements déjà disponibles sur le marché. Lors du dernier CSIS, auquel vous faisiez référence, une évolution de l’évaluation a été envisagée : un groupe de travail a été formé, notamment en vue de fondre les deux axes actuels d’évaluation – l’évaluation du service médical rendu et l’évaluation de l’amélioration du service médical rendu – en un seul – l’évaluation de la valeur thérapeutique relative.La philosophie de cette nouvelle évaluation demeurerait comparative. Se pose alors, pour les maladies rares, la question des médicaments orphelins innovants qui n’ont, par définition, pas de comparateur adéquat sur le marché. Leur évaluation est complexe et parfois biaisée dans le système actuel, du fait de comparaisons avec des équivalents non pertinents.Le présent amendement vise donc à permettre la fixation par décret de modalités d’évaluation adaptées aux spécificités des médicaments orphelins : absence de comparateurs, degré d’incertitude supérieur dû à la taille restreinte des cohortes... Il ne crée pas de charge mais instaure un système plus juste et répond pleinement à l’objectif de l’article 42 de renforcer l’accès précoce aux produits de santé innovants tout en assurant la pérennité du système de prise en charge.
M. Olivier Véran (LAREM). La commission a rejeté cet amendement. L’accès aux médicaments orphelins innovants est un sujet important. Mais le droit de l’Union européenne permet déjà de faciliter l’accès au marché des médicaments qui traitent des maladies rares, avec des règles et des aides spécifiques pour le développement du médicament. Ainsi, l’exclusivité commerciale est garantie pour dix ans. Pour des raisons d’équité, ces médicaments doivent répondre aux mêmes exigences que les autres pour ce qui est de leur prise en charge.L’article 42 constitue déjà une grande avancée, puisque l’extension d’ATU permettra de couvrir un champ bien plus large. Pour toutes ces raisons, je vous propose de retirer l’amendement.
M. le président (LR). La parole est à Mme la secrétaire d’État.
M. le président (LR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Je veux aller un peu plus loin, donc je maintiens l’amendement.
(L’amendement no 251 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de trois amendements, nos 9, 104 et 249, pouvant être soumis à une discussion commune.L’amendement no 9 est défendu.La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 104.
M. Gilles Lurton (LR). Cet amendement vise à donner du temps à la concertation pour empêcher un déremboursement précipité et mal évalué des médicaments homéopathiques.L’homéopathie fait partie des pratiques courantes de soins adoptées par les Français. Un tiers des médecins généralistes, 78 % des sages-femmes et 100 % des pharmaciens l’ont intégrée à leur pratique. Aussi n’apparaît-il pas impérieux d’agir dans la précipitation, alors même que l’homéopathie ne représente que 0,29 % des remboursements de médicaments par l’assurance maladie.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 249.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Les médicaments homéopathiques ne sont pas uniquement des médicaments de confort : ils constituent parfois une alternative à des soins classiques, et sont souvent dispensés à l’hôpital.Les pouvoirs publics doivent pouvoir envisager toutes les possibilités disponibles en attendant les conclusions de la Haute autorité de santé – HAS – sur leur prise en charge – admission, ou modification du taux de prise en charge.
M. Olivier Véran (LAREM). Avis défavorable. Je garde en mémoire nos débats de la première lecture. Il ne s’agit nullement de dérembourser l’homéopathie : l’article donne simplement la possibilité à la Haute autorité de santé de délivrer une seule recommandation pour l’ensemble des spécialités homéopathiques, au lieu de s’astreindre à donner une recommandation par spécialité. Car il y a énormément de spécialités homéopathiques – je n’en ai pas vu beaucoup à l’hôpital, mais je veux bien vous croire sur ce point. Procéder par spécialité emboliserait la HAS pendant… à peu près un siècle ! Il ne s’agit donc pas de dérembourser, mais au moins, dans un premier temps, d’évaluer.
M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Cet amendement de Béatrice Descamps vise à supprimer la notion de combinaison « séquentielle », susceptible de créer des équivoques sur la prise en charge et le remboursement des traitements combinés, pour ne conserver que l’idée d’une association « concomitante » pour une indication donnée.
(L’amendement no 101, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 315.
Mme Christelle Dubos. Cet amendement supprime les modifications apportées par le Sénat aux critères de fixation des prix des dispositifs médicaux.Il est normal que ceux-ci évoluent : la croissance des dépenses de la liste des produits et prestations – LPP – est de 5 % en moyenne par an, soit deux fois le taux d’évolution de l’ONDAM. Il faut pouvoir conserver des moyens d’action afin de mieux encadrer l’évolution de ces dépenses, qui n’est pas soutenable à long terme.La régulation doit donc être renforcée, et non amoindrie comme le propose le Sénat. En outre, les critères ont été révisés en 2017. Il n’est donc pas souhaitable de les modifier à nouveau : le cadre conventionnel doit rester stable.
(L’amendement no 315, accepté par la commission, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 238.
M. Paul Christophe (UDI-AGIR). Le 8° du I de cet article 42 a pour objectif de garantir la continuité de traitement lors de la fin de la prise en charge au titre de l’ATU et du post-ATU, et prévoit les conditions dans lesquelles les produits continuent à être pris en charge pendant cette période.Cet amendement vise à préciser les modalités d’entrée en vigueur de cette disposition.
(L’amendement no 238, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement no 301.
Mme Danièle Obono (FI). Les modalités de fixation des prix des médicaments échappent pour une bonne part aux normes élémentaires de rationalité, et placent l’industrie pharmaceutique dans une position très confortable vis-à-vis des États : c’est le constat réalisé chaque année par les associations de patients et patientes et les professionnels de santé les plus inquiets. À elle seule, la dépense de médicament menace les équilibres des systèmes de santé du monde entier.La France est particulièrement exposée et, comme tous les pays européens, elle a dû faire face au prix délirant du principal traitement contre l’hépatite C, le sofosbuvir, produit par le laboratoire Gilead. Une cure de trois mois est commercialisée au prix de 28 700 euros en France, alors même qu’une étude a montré que le traitement serait rentable pour Gilead à partir de 62 euros ! C’est ce qu’a révélé l’association AIDES, et les pouvoirs publics n’ont apporté aucune réponse convaincante. Selon Médecins du Monde, les États européens ont déjà déboursé plus de 8,5 milliards d’euros au profit de Gilead !Nos systèmes de santé n’ont pas à devenir la vache à lait des laboratoires pharmaceutiques. Nous proposons donc de réformer les critères de fixation du prix d’un médicament, en y faisant figurer le coût effectif de la recherche et de la production. Il est déraisonnable et irresponsable que l’État ne tienne pas compte d’un fait aussi essentiel dans une négociation tarifaire.Si cet amendement était adopté, le comité économique des produits de santé serait tenu de prévenir la survenue de marges délirantes comme on en voit dans le cas du sofosbuvir. Voilà pourquoi nous l’avons à nouveau déposé.
Mme Danièle Obono (FI). Ce double refus est quelque peu étonnant, et encore plus le fait que ni M. le rapporteur général ni Mme la secrétaire d’État ne daignent répondre.Votre majorité, qui se prétend si soucieuse des finances publiques et de ce qui est appelé le trou de la sécurité sociale, devrait se saisir de cette occasion de faire baisser le coût des médicaments ! Votre attitude ne peut que conforter ce que nous dénonçons le début de cette discussion : vous êtes de toute évidence beaucoup plus du côté des entreprises pharmaceutiques et de leurs lobbies que du côté des patients et des patientes.
(L’amendement no 301 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Loïc Prud’homme, pour soutenir l’amendement no 298.
M. Loïc Prud’homme (FI). Nous venons d’obtenir un premier aveu. Un autre devrait suivre avec cet amendement.La licence d’office permet de mettre sous licence accordée par l’État l’exploitation de brevets, lorsque l’intérêt de la défense nationale, l’intérêt de l’économie nationale ou l’intérêt de la santé publique le justifient.Faire primer l’intérêt de la santé publique sur l’intérêt financier et industriel est le but de cette disposition qui figure à l’article L. 613-16 du code de la propriété intellectuelle. Elle n’est guère utilisée, alors qu’elle permettrait d’assurer l’impératif constitutionnel de protection de la santé mis à mal par les prix élevés des traitements innovants.Il va de soi que, pour le moment, aucun ministre de la santé n’a eu le courage d’utiliser une arme que la loi lui donne pourtant. On peut s’étonner qu’elle n’ait pas été appliquée, par exemple, pour le traitement contre l’hépatite C du laboratoire Gilead que vient d’évoquer ma collègue, ou que la crise du Levothyrox n’ait pas poussé à s’en servir pour reprendre la main face au fuyant laboratoire Merck. Pour favoriser l’utilisation de cet outil, le présent amendement prévoit que le ministre en charge de la propriété industrielle, à même de déclencher la licence d’office, saisisse le comité économique des produits de santé lorsqu’il ne parvient pas à obtenir une tarification raisonnable. Cette possibilité aurait un caractère extrêmement dissuasif sur les pratiques tarifaires des industriels, qui seraient fortement incités à proposer des compromis plus favorables à l’intérêt des assurés sociaux de notre pays comme de nos finances publiques.
M. Olivier Véran (LAREM). Merci, monsieur le député, pour cette présentation qui permet le débat : les députés de la majorité n’y ont pas été stigmatisés, ni traités de vendus ou autre. Je vous réponds donc, car vous avez fait preuve de courtoisie. (Exclamations sur les bancs du groupe FI.)La licence d’office, vous l’avez dit, existe déjà dans la loi, à l’article L. 613-16 du code de la propriété intellectuelle. L’ajouter à un autre code ne rendra pas cet outil plus facile à dégainer.Vous avez par ailleurs fait allusion au laboratoire Gilead et au traitement de l’hépatite C par Sovaldi. J’étais parlementaire lorsque cette affaire a éclaté. La ministre de la santé de l’époque, Marisol Touraine, a réuni ses homologues européens pour discuter d’une baisse des prix. Avec mon collègue Gérard Bapt, nous avions auditionné le patron de Gilead à l’Assemblée nationale pour comprendre par quel mécanisme il était parvenu à des prix aussi prohibitifs.J’avais, avec d’autres parlementaires, posé la question de la licence d’office. Cependant, des réductions de prix avaient ensuite été obtenues grâce aux travaux conduits par la ministre, qui avaient évité le recours à cet outil qui emporte des conséquences très radicales pour la gestion future de médicaments innovants dans le pays.Bien que nous n’ayons pas eu à l’utiliser – et souhaitons de ne jamais avoir à le faire – cet outil existe déjà dans le droit. Il n’est donc pas nécessaire de l’y faire figurer une seconde fois.Pour toutes ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Mme Christelle Dubos. Il faut régler chaque question avec les outils adéquats. Il existe déjà de nombreux outils pour négocier les prix de manière juste. Pour négocier les prix, on recourt au CEPS. Pour mettre sur le marché un médicament en contournant un laboratoire, on se sert de la licence d’office, qui relève de la responsabilité du ministère de l’économie et des finances.Cette option n’est pas la panacée. Elle revient à contourner le droit de propriété intellectuelle, alors que c’est ce droit qui incite à innover. Il faut également être capable de produire à des niveaux industriels, ce qui ne se décrète pas du jour au lendemain. Il s’agit cependant de deux exercices différents, qui n’impliquent pas les mêmes acteurs.Avis défavorable donc. Ce n’est pas une question de courage, mais de santé publique.
M. Loïc Prud’homme (FI). Pour répondre à votre remarque, monsieur Véran, ma collègue Danièle Obono avait défendu son amendement de manière tout à fait courtoise.
M. Olivier Véran (LAREM). Vous plaisantez ? Elle nous traite de vendus aux labos !
M. Loïc Prud’homme (FI). L’absence de réponse de votre part nous a en effet conduits à vous titiller pour que vous puissiez enfin en dire plus.
M. Loïc Prud’homme (FI). En matière de courtoisie, nous n’avons de leçon à recevoir de personne.S’agissant de la négociation avec le laboratoire Gilead, monsieur le rapporteur général, pouvez-vous nous assurer que nous sommes passés, s’agissant du coût du traitement, de quelques dizaines de milliers d’euros à un tarif proche du coût de production, soit une soixantaine d’euros ? Les discussions auxquelles vous avez participé ont visiblement été si productives que vous avez jugé qu’il n’était pas nécessaire de faire appel à cet article L. 613-16.Par ailleurs, madame la secrétaire d’État, ce n’est pas contourner la propriété industrielle que d’appliquer les outils mis à notre disposition dans la loi pour faire en sorte que les finances publiques ne soient pas grevées par les bénéfices exorbitants de laboratoires qui se permettent de facturer des dizaines de milliers de fois le coût de revient de ces traitements, pourtant essentiels à la santé publique.
(L’amendement no 298 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 245.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Cet amendement vise à rétablir la demande de rapport d’évaluation sur les autorisations temporaires d’utilisation formulée en première lecture par l’Assemblée nationale. Sans revenir sur le principe des ATU, la rédaction de l’article 42 introduit une grande complexité qui risque d’insécuriser et de dissuader les laboratoires, au détriment des patients. Un rapport permettra de cerner cette complexité.
M. Olivier Véran (LAREM). Cet amendement, déposé en première lecture par notre collègue Bertrand Bouyx, avait été adopté avec un avis de sagesse de la commission, que je maintiens.Sur le fond, le sujet est très important. Sur la forme, nous n’avons pas besoin d’un rapport du Gouvernement au Parlement puisque nous disposons de différents éléments que je rappelle souvent, comme le rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, le printemps de l’évaluation et d’autres documents qui peuvent être donnés par le ministère.L’article 42 ayant donné lieu à des débats animés lors de la discussion du PLFSS, je maintiendrai cet avis de sagesse de la commission.
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 85, visant à supprimer l’article.
M. Olivier Véran (LAREM). Nous avions déjà débattu de ce point l’an dernier. Les sénateurs tiennent à cet article, qui traite de l’utilisation testimoniale du médicament, dans des situations dramatiques pour lesquelles il n’existe pas de traitement bénéficiant d’une ATU et encore moins d’une AMM. Le texte conduit donc à un recours presque compassionnel à ces médicaments.Pour les mêmes raisons que celles évoquées l’an dernier, la commission a donné un avis défavorable à cet amendement. D’abord, sur la forme, c’est un cavalier social. Sur le fond, il pose d’importantes questions éthiques. À ce titre, les associations telles que France Assos Santé y sont défavorables.
(L’amendement no 85, accepté par le Gouvernement, est adopté et l’article 42 bis A est supprimé.)
M. Jean-Pierre Door (LR). Cet article encadre insuffisamment le droit de substitution accordé aux pharmaciens pour une nouvelle catégorie de traitements, celle des médicaments hybrides.Lorsque nous avions débattu d’une nouvelle catégorie de médicaments, celle des médicaments biosimilaires, finalement intégrée, si ma mémoire est bonne, dans l’article 44 ou 42 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2014, nous avions été très attentifs à prévoir, outre la compétence et la responsabilité de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – ANSM –, l’établissement d’une liste de référence des groupes de médicaments biologiques similaires. Cette tâche s’est révélée tellement difficile qu’il a fallu plus de trois ou quatre ans pour obtenir les décrets correspondant au développement des biosimilaires.Certes, de la même façon, le développement des hybrides sera placé sous la responsabilité et la surveillance de l’ANSM, ce qui permettra, comme Mme la ministre l’a signalé au Sénat, qu’un arrêté vienne préciser les conditions de substitution, médicament par médicament. Le dispositif ne comprend cependant aucune garantie semblable à celles qui avaient été prévues pour les médicaments biosimilaires et qui ont rendu nécessaire de mener à bien cette tâche difficile et complexe qui a pris des années.Soyons prudents et trouvons certaines garanties dans la substitution des médicaments hybrides. En effet, le texte prévoit que le pharmacien informe le médecin prescripteur de la substitution opérée, alors que seul ce dernier connaît les besoins et les antécédents des patients. Restons donc vigilants quant à la difficulté d’emploi de ces médicaments « hybrides » – une expression qui veut bien dire ce qu’elle veut dire.
M. le président (LR). Sur les amendements identiques nos 91, 128, 289 et 302 qui viendront tout à l’heure, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Paul Christophe.
M. Paul Christophe (UDI-AGIR). Comme Jean-Pierre Door, je tiens à appeler votre attention sur cet article. En l’état actuel du projet de loi, les médicaments administrés par voie inhalée à l’aide d’un dispositif inscrit sur le répertoire des génériques ne feraient plus l’objet de précisions quant aux situations médicales dans lesquelles la substitution peut être effectuée par le pharmacien.Plusieurs sociétés savantes nous ont alertés, qui s’inquiètent des conséquences potentielles d’une telle substitution en termes de sécurité sanitaire et de dépenses pour l’assurance maladie dans le domaine des maladies respiratoires chroniques concernées par les traitements inhalés.Elles rappellent également que les recommandations internationales précisent que le choix de l’inhalateur et la formation à son utilisation doivent être assurés par le médecin prescripteur du médicament.
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 87.
M. Olivier Véran (LAREM). Le Sénat a vidé l’article 43 de sa substance, en supprimant les décisions relatives aux médicaments hybrides ou à la justification de la mention « non substituable ». Cet amendement vise donc à rétablir la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture.
(L’amendement no 87, accepté par le Gouvernement, est adopté . E n conséquence, l’article est ainsi rédigé et les amendements nos 240 et 269 tombent.)