« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2017-2018 · 15e législature · compte rendu complet
Séance du 27 octobre 2017 (3e séance)
Présidence de M. Hugues Renson
Article 38
M. le président (LAREM). Quelle est la position du Gouvernement, madame la ministre ?
Mme Agnès Buzyn. Madame la députée, il me semble que vous avez une mauvaise compréhension de la mesure ; en aucun cas, celle-ci ne vise à faire payer davantage une personne résidant en France en raison de sa nationalité.Nous souhaitons ici que les hôpitaux puissent facturer les molécules onéreuses aux personnes venant d’un État membre de l’Union européenne ou d’un État avec lequel la France a conclu une convention en matière de sécurité sociale.Nous constatons en effet qu’un nombre croissant de patients viennent se soigner dans des hôpitaux français dans le but de bénéficier de molécules onéreuses. L’impossibilité de facturer ces molécules représente une perte sèche grandissante pour les établissements hospitaliers.Par cette mesure, nous instaurons une transparence pour le régime étranger qui envoie ses assurés en France, nous favorisons l’attractivité des hôpitaux français, et nous rétablissons surtout une certaine équité entre ces assurés d’un autre État et les assurés français, à qui ces molécules sont en fait facturées par le biais des groupes homogènes de séjour – GHS – et de la liste en sus. Avis défavorable.
(L’amendement no 1005 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 931.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1098 portant article additionnel avant l’article 39.
M. Pierre Dharréville (GDR). J’ai évoqué tout à l’heure la situation des centres de santé à partir des cas de Port-Saint-Louis-du-Rhône et de Port-de-Bouc. Je voudrais évoquer la situation de l’hôpital en prenant l’exemple du centre hospitalier de Martigues où, il y a quelques jours, les personnels ont tenu à exprimer leur ras-le-bol et leur souffrance « physique et psychologique ». À l’hôpital de Martigues, malgré des efforts incessants, le déficit ne fait que s’aggraver. Le manque d’effectifs criant, toutes catégories confondues, dans tous les services, et le manque de moyens engendrent une souffrance tant psychologique que physique. Les personnels revendiquent plus haut et plus fort « le droit au respect et à la dignité ». Pour cela, ils réclament des effectifs décents et l’intégration de tous les précaires. Je rappelle que le PLFSS prévoit 1,2 milliard d’euros de restrictions. C’est évidemment ce sujet que nous abordons dans notre amendement.Madame la ministre, vous avez exprimé le souhait de commencer à sortir de la tarification à l’activité, la T2A, une pratique que nous contestons depuis très longtemps, comme vous le savez. Mais dans quelle direction voulez-vous aller ? Sur ce point, vos intentions restent floues.Vous indiquez qu’il faut financer l’hôpital en fonction de la pertinence des soins car 30 % des dépenses de santé ne seraient pas justifiées. Pouvez-vous nous dire sur quelles études ou sur quels rapports vous vous appuyez pour arriver à de telles conclusions, et sur quelles bases et selon quels critères les services de l’État – ou qui, d’ailleurs ? – pourront évaluer la pertinence des soins ?Pour notre part, nous ne souscrivons pas à une philosophie qui porterait en elle la logique de compression des coûts, une logique qui prédomine depuis 2004 et qui empêche les hôpitaux de remplir leur mission de service public.Si vous me le permettez, monsieur le président, je défendrai également l’amendement no 323 tendant à supprimer l’article 39. En commission, monsieur le rapporteur général, vous nous avez reproché de ne supprimer que la carotte et pas le bâton, de ne supprimer que l’incitation et pas la sanction. Nous avons donc déposé l’amendement no 1098, qui vise à supprimer les sanctions financières pour les hôpitaux qui ne respecteraient pas les objectifs, et l’amendement no 323, qui vise à supprimer l’incitation. Nous sommes opposés à ce pilotage par la rentabilité.
M. Olivier Véran (LAREM). Monsieur Dharréville, vous avez dit beaucoup de choses en défendant ces deux amendements dans un temps très contraint. Cependant, peu de choses correspondent au contenu réel de vos amendements. L’amendement no 1098 vise à supprimer des pénalités sans faire disparaître la logique de sanctions, comme vous l’avez dit. Quant à l’amendement no 323, il vise à supprimer la notion d’intéressement.Le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins – CAQES – n’introduit pas un financement à la performance ou à la qualité, mais un encouragement supplémentaire qui vient s’ajouter au financement habituel des établissements de santé, en fonction de critères qui ne sont pas du tout la durée moyenne du séjour ou ce genre de choses, mais plutôt la prescription de médicaments génériques ou de biosimilaires – des critères qui ne concernent pas le soin à proprement parler.Mme la ministre voudra peut-être vous répondre à propos de la réforme hospitalière ou de la pertinence des soins en général, même si ce sujet pourrait nous occuper pendant un bon moment.Encore une fois, l’objectif est de sortir par le haut du tout-T2A. L’article 35 permettra d’expérimenter, en lien avec la médecine de ville, de nouvelles façons de payer des soins. Il s’agit également de valoriser davantage les soins de qualité, ce qui ne se fera pas au détriment du reste. Bref, ce n’est pas du tout la logique que vous craignez qui guide ces articles.Cela n’enlève rien au débat que nous aurons sur l’avenir de l’hôpital, qui n’attend pas une réforme structurelle de plus – il en a assez des réformes qu’il absorbe tous les trois ou quatre ans – mais souhaite avoir les moyens et la possibilité de donner des soins dans les meilleures conditions. C’est aussi la demande relayée par les professeurs de santé que vous rencontrez et que je rencontre également.Avis défavorable sur les amendements nos 1098 et 323, mais je persiste et signe : la description que vous avez faite ne correspond pas à vos amendements.
Mme Agnès Buzyn. Je tiens moi aussi à rassurer M. Dharréville : la pertinence des soins n’a pas pour objectif de faire des économies – cela peut en faire, parfois, mais cela peut aussi entraîner des dépenses. Ce qui compte, c’est que l’on ait prescrit le bon acte à la bonne personne et au bon moment.Il est vrai que 30 % des prescriptions médicales, qu’il s’agisse des actes ou des médicaments, sont aujourd’hui inutiles. Je parle bien des prescriptions médicales et non des dépenses de santé dans leur globalité – comme j’ai été un peu vite hier et que M. Woerth a plaisanté à ce sujet, je précise bien que ce n’est pas 30 % de l’ONDAM qui pourrait être économisé mais 30 % des prescriptions. Un rapport de l’OCDE évoque ce phénomène pour tous les pays industrialisés. La France n’y échappe pas : selon une enquête menée auprès de la Fédération hospitalière de France, les médecins considèrent eux aussi que 30 % de leurs actes ne sont pas pertinents.Je peux vous donner des milliers d’exemples issus de la pratique médicale où les médecins prescrivent des actes inutiles voire dangereux pour les malades. Beaucoup d’entre nous ont déjà reçu un patient se plaignant de douleurs nécessitant un scanner. En attendant de passer ce scanner deux ou trois semaines plus tard, le médecin prescrit une radio : il sait qu’elle n’apportera pas de réponse, mais cet acte permet de faire patienter le malade et de le rassurer. Voilà un acte non pertinent ! De même, beaucoup d’entre nous ont déjà vu, lors de visites à l’hôpital, des malades hospitalisés pendant une semaine, attendant un acte de chirurgie, à qui l’on faisait tous les jours des prises de sang pour justifier leur séjour hospitalier. Je pense que tous les médecins présents dans cette assemblée savent de quoi je veux parler.La pertinence est une notion nouvelle, que personne n’a encore osé poser sur la table. Aucun malade ne se demande jamais si ce qu’on lui prescrit est pertinent ou non. Cependant, en tant que médecins, nous savons tous que de nombreux actes inutiles pourraient être évités, et que beaucoup d’entre eux sont nuisibles pour les malades et ne sont pas des actes de qualité. Nous avons des marges de progrès immenses de ce côté-là. Toute ma politique consiste donc à veiller à la pertinence des soins, pour préserver la qualité de ceux-ci et assurer le bien-être des malades à qui l’on évitera des actes inutiles.Nous savons combien d’actes de chirurgie sont inutiles. Le jour où nous avons posé la question de la pertinence des appendicectomies, nous avons réduit de 70 % le nombre de ces actes réalisés dans notre pays, ce qui veut bien dire que tous les malades opérés n’avaient pas l’appendicite. Soyons raisonnables ! Nous avons des marges de progrès.La politique que je mène est une politique de raison, qui ose dire les choses. Ce n’est pas une politique de restriction pour des raisons économiques. (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
M. le président (LAREM). Deux oratrices sont inscrites sur l’article 39.La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme Caroline Fiat (FI). Quand je lis que l’article 39 vise à « accroître la pertinence et la qualité des soins », je me dis que vous avez dû vous tromper de texte ou que vous en avez oublié le titre. En effet, il ne s’agit pas, même en apparence, d’améliorer la qualité des soins, mais seulement de faire des économies. Cet article incite les personnels hospitaliers à en faire toujours plus avec le moins possible, sans se poser de questions sur l’utilité des tâches réalisées.Quand un établissement manque de moyens, la solution n’est pas de le priver encore plus. On ne soigne pas l’anorexie avec des produits de minceur ! Comme le dit le psychanalyste et professeur de psychologie Roland Gori, « l’obsession de la rentabilité à grand renfort de technique nous déshumanise ».L’exercice des professions médicales contredit les enseignements initiaux dispensés aux futurs agents hospitaliers. En effet, la réussite de notre système de soins, louée par le monde entier, repose sur une profonde humanité et une empathie entre le soignant et le patient apprises de longue date. Quand le patient devient client, quand le soignant devient gestionnaire, c’est tout l’équilibre des structures de santé qui est perturbé. Quand vous incitez à valoriser les bons élèves, qui se révèlent être les grands austéritaires, et frappez dans le même temps ceux qui continuent d’investir dans la qualité des soins, vous ne faites qu’aggraver la situation.Si vous avez les moyens d’investir, faites-le de façon urgence dans les bâtiments des établissements de santé ! Mardi, une collègue aide-soignante s’est fait agresser dans les vestiaires du CHU de Bordeaux. Un vestiaire n’était pas sécurisé, ce que le personnel n’arrêtait pas de dénoncer. Je pense pouvoir m’exprimer au nom de tous les parlementaires pour souhaiter à cette personne un prompt rétablissement. Je vous remercie d’au moins consacrer les moyens nécessaires à la sécurité des personnels soignants. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
Mme Annie Vidal (LAREM). Des moyens, nous pouvons en trouver si nous arrêtons de faire systématiquement des examens cytobactériologiques des urines aux urgences, si nous arrêtons de poser une perfusion à tous les patients qui se présentent aux urgences, ou si nous arrêtons de faire systématiquement des radios pulmonaires au lit. En somme, si nous arrêtons d’engager des dépenses pour des actes qui n’apportent rien à la qualité de la prise en charge, les économies réalisées permettront peut-être de faire d’autres investissements. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements, nos 323, 1070 et 1076, de suppression de l’article 39.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 323.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je l’ai déjà défendu tout à l’heure, monsieur le président.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement no 1070.
Mme Danièle Obono (FI). L’article 39 s’inscrit dans ce que nous considérons comme un mouvement de mise en concurrence des organismes et des services publics. Sa logique laisse songeur, puisqu’il s’agit de donner davantage de moyens aux bons élèves dans les domaines de la qualité et des économies réalisées dans le fonctionnement des établissements. Cet article constitue donc une sorte de carotte que l’on agiterait pour pousser les gestionnaires à en faire toujours plus selon l’adage du service public néolibéral : « faire mieux avec moins ». Si ce pari est tenu, l’étau budgétaire se desserrera un peu. Pour ceux qui n’y parviennent pas, il n’y aura pas de carotte mais peut-être le bâton. À l’instar de ce qui se passe pour les universités, à qui l’on donne plus quand elles vont bien, ou pour les bons élèves, à qui l’on réserve les meilleures et plus coûteuses conditions d’études, l’article 39 donne plus à ceux qui ont plus et moins à tous les autres.Ce mode de fonctionnement faisant la part belle à l’économie inspire une gestion comptable chez les administrateurs et administratrices qui, obsédés par les présentations « Power point », renoncent à prendre en compte la situation réelle de leurs établissements.Au cours des dernières semaines, nous avons pu entendre, dans divers reportages, l’appel de soignants qui s’élèvent contre cette logique – je pense d’abord à celles et ceux qui témoignent dans l’excellent documentaire sur le burning-out à l’hôpital diffusé fin septembre.Mme la ministre a évoqué la question de la pertinence, qui me semblait pourtant faire partie de la formation des médecins et des soignants. Je pensais qu’il s’agissait du critère utilisé pour prescrire des soins, que cette notion n’était pas nouvelle et qu’elle contribuait même naturellement à la qualité des soins. Or l’article 39 s’inscrit dans une logique où le seul critère pertinent est celui de la rentabilité et de la mise en concurrence. Cette logique va à l’encontre de la qualité des soins et de la possibilité de prescrire des actes correspondant véritablement aux besoins des patients. C’est pourquoi nous vous invitons à voter cet amendement de suppression.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement no 1076.
M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?
M. Olivier Véran (LAREM). Je crois vraiment qu’il y a une confusion. Le dispositif du CAQES, qui fait l’objet de l’article 39, ne concerne pas la façon dont on doit organiser, diligenter les soins ou rémunérer les soignants. Il ne concerne pas non plus la durée moyenne de séjour, la T2A ou la performance. L’article 39 n’évoque rien de tout cela.Le CAQES est une incitation, pour les établissements, à développer un certain nombre de méthodes telles que l’achat de génériques, la prescription de biosimilaires, le bon usage des antibiotiques ou la déclaration systématique des événements indésirables graves… Il n’a rien à voir avec l’abattage d’actes, le tri de patients ou une quelconque pression à l’activité, qui peuvent exister par ailleurs. Il s’agit vraiment d’un dispositif totalement différent !En supprimant ce dispositif, nous supprimerions le peu d’indicateurs de qualité dont nous disposons à ce stade à l’hôpital. Certes, il faut aller plus loin dans les dispositifs visant à évaluer la qualité et mettre en place des indicateurs transparents que l’on puisse communiquer aux usagers. Tant que des patients m’appelleront le lundi matin, pendant mes consultations, pour me demander où leur grand-mère doit se faire opérer de la hanche ou surtout dans quel établissement il ne faut pas qu’elle aille, c’est qu’on aura des problèmes d’indicateurs de qualité et de transparence. Rien de tout cela ici !Je le répète, le CAQES est un dispositif très fonctionnel, qui répond à la demande des établissements et les encourage à développer des bonnes pratiques, lesquelles ne concernent pas les soins mais, par exemple, les achats groupés.Encore une fois, je pense que ces amendements de suppression sont un tout petit peu à côté du cœur de cible. Avis défavorable.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Florence Granjus.
Mme Florence Granjus (LAREM). La notion de pertinence m’évoque, à moi qui suis issue du service public de l’emploi, la fourniture de la bonne prescription au bon moment. Dans le cadre du service public de l’emploi, nous avons développé la pertinence des prescriptions adressées aux demandeurs d’emploi en mettant en place des groupes de travail et des échanges de pratiques.Il en est résulté une amélioration du taux de satisfaction des usagers en matière de service rendu. Initialement, la bataille n’était pas gagnée, car personne n’avait jamais envisagé le secteur public de l’emploi en termes de pertinence des prescriptions adressées aux demandeurs d’emploi, alors même que le chômage est une grave maladie de notre société.
Mme Caroline Fiat (FI). Si le mot « pertinence » ne nous pose aucun problème, la pertinence des soins elle-même découle du serment d’Hippocrate. Si un médecin ne le respecte pas et opère sans nécessité, cela pose problème ! Dès lors, nous prenons ici le problème à l’envers. Quelle est la pertinence du diplôme obtenu par un médecin qui opère sans en avoir le droit ?Nous avons bien compris le sens de l’article. J’ai perdu le fil de mon propos, qui aurait néanmoins été très intéressant. (Sourires.) Quoi qu’il en soit, le serment d’Hippocrate, nous ne le retirerons pas !
(Les amendements identiques nos 323, 1070 et 1076 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 132 rectifié.
M. Olivier Véran (LAREM). Il a été adopté en commission. Je précise, en hommage au travail réalisé, qu’il découle d’amendements déposés par des membres des groupes MODEM et LR. Je partage entièrement leur volonté de mieux associer le corps médical à la signature des contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins – CAQES – par le biais des commissions et conférences médicales d’établissement.Si le corps médical n’y est pas associé en amont, comment le mobiliser pour atteindre les objectifs de pertinence des prescriptions ? C’est pourquoi je propose d’y associer les commissions et conférences médicales d’établissement. J’espère que cet amendement répond à la demande que vous avez formulée en commission, chers collègues des groupes MODEM et LR.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door (LR). L’amendement no 168, dont je suis le premier signataire, est quasiment identique à celui-ci. Il bénéficie donc de la moitié d’un avis favorable. Nous n’avons pas tout perdu ce soir. Merci, madame la ministre ! (Sourires.)
(L’amendement no 132 rectifié est adopté et l’article 39 est ainsi rédigé ; en conséquence, les amendements nos 168, 495, 1083 et 334 tombent.)
Après l’article 39
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements portant articles additionnels après l’article 39.La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 169 rectifié.
M. Olivier Véran (LAREM). Cet amendement propose de créer un CSCAQES – comité de suivi du CAQES. La commission a émis un avis défavorable.
(L’amendement no 170 rectifié, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 40
M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, premier orateur inscrit sur l’article.
M. Joël Aviragnet (NG). La notion de pertinence des soins constitue une solution intéressante dans le cadre de la maîtrise des coûts. Elle permet en tout cas d’adopter une autre attitude en matière de maîtrise des budgets des hôpitaux, qu’il est nécessaire de renforcer nettement en dépit de la situation actuelle. Cette notion offre des possibilités d’autant plus intéressantes qu’il existe entre les régions des variations quantitatives importantes. En effet, elle suppose de définir au préalable les soins qui sont pertinents et ceux qui le sont moins. Vous avez évoqué quelques exemples intéressants, madame la ministre.Sur cet article, le groupe Nouvelle Gauche ne peut qu’être à vos côtés et nous vous encourageons à aller le plus loin possible en ce sens.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door (LR). Si l’intention de l’article est louable, indiquer sur une ordonnance le contexte ou le motif de la prescription est assez chronophage pour les médecins et les professionnels de santé en général, pour lesquels cela constitue une charge administrative supplémentaire. En outre, cela tend à remettre en cause la liberté de prescription et peut-être même le secret médical. Indiquer sur une ordonnance les raisons pour lesquelles le patient consulte me semble regrettable et peut poser un problème.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 548.
(L’amendement no 548, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 201.
M. Gilles Lurton (LR). Cet amendement vise à supprimer l’obligation de certification par la Haute Autorité de santé des activités de présentation, d’information ou de promotion dont les dispositifs médicaux font l’objet. Cette certification accroîtrait les charges administratives et financières qui pèsent sur un secteur déjà très contraint. Composé à 92 % de TPE et de PME, celui-ci est déjà confronté à l’intégration, en trois ans à peine, des exigences du nouveau règlement européen relatif aux dispositifs médicaux.Cette certification est, par ailleurs, disproportionnée, car elle obligerait à procéder à la certification de plus de 1 800 entreprises et de 603 prestataires. Elle ferait double emploi avec le système de management de la qualité des entreprises, qui fait l’objet d’une certification externe sous forme d’audits annuels réalisés par des organismes accrédités par les États membres de l’Union européenne.En outre, elle ne permettra aucune économie. Elle est donc déconnectée de l’objet du PLFSS. Elle méconnaît, par ailleurs, le fonctionnement du secteur des dispositifs médicaux, qui est distinct de celui du médicament. En particulier, ceux-ci suscitent peu de phénomènes de surprescription.
M. Olivier Véran (LAREM). Avis défavorable. Si l’objectif visé par votre amendement, monsieur Lurton, est la suppression de la mise en place d’une procédure de certification visant à encadrer les chartes de publicité relatives aux dispositifs médicaux, celui-ci aboutit au même résultat pour les entreprises pharmaceutiques.
Mme Agnès Buzyn. Je suggère le retrait de l’amendement, car l’amendement no 984 que s’apprête à soutenir M. le rapporteur général répond à vos préoccupations, monsieur Lurton. En effet, il renvoie la formulation des conditions de la certification à un décret qui pourra faire l’objet d’une consultation des acteurs et permettra de mettre en place un mécanisme adapté aux spécificités du secteur.
M. Gilles Lurton (LR). Voilà une réponse ! Je retire donc mon amendement et compte sur vous, madame la ministre, pour bien intégrer ce qu’il propose dans le futur décret. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes REM et MODEM.)
(L’amendement no 201 est retiré.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 984.
M. Olivier Véran (LAREM). Il vient d’être parfaitement présenté.
(L’amendement no 984, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 549.
(L’amendement no 549, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 200.
M. Gilles Lurton (LR). Mme la ministre me dira peut-être que cet amendement sera pris en compte dans le décret susmentionné, ce qui m’arrangerait et me permettrait de le retirer. Il vise à supprimer l’obligation de certification des logiciels d’aide à la prescription ou à la délivrance. En effet, elle sera sans utilité, car elle fera double emploi avec les certifications effectuées dans le cadre du marquage CE, rigoureusement indispensable à la commercialisation des dispositifs médicaux.
M. Olivier Véran (LAREM). Votre amendement, monsieur Lurton, anticipe une décision future de la Cour de justice de l’Union européenne relative à l’assimilation ou non des logiciels d’aide à la prescription – LAP – à des dispositifs médicaux – DM. Selon les conclusions de l’avocat général, les LAP seraient assimilables à des DM.Aucune décision n’a encore été prise et il importe de raisonner à droit constant. Je vous propose donc de retirer votre amendement, d’autant plus qu’il ne faut pas perdre de vue l’objectif de l’alinéa 15. Les LAP sont indispensables à la prescription. Il s’agit d’une mesure très attendue par de nombreux professionnels de santé.
Mme Agnès Buzyn. Il s’agit d’un sujet très important. Je regrette que les LAP ne fassent pas l’objet à l’avenir d’une certification par la Haute Autorité de santé. Voici pourquoi. Lorsque le scandale de la Dépakine a éclaté, nous nous sommes rendu compte que certains médecins ne disposaient pas de l’information ou ne l’avaient pas prise en compte.Le dernier référentiel de certification de la Haute Autorité de santé, que j’ai fait voter par son collège l’an dernier, oblige les éditeurs de LAP à placer des alertes dans leurs logiciels. Il va évidemment à l’encontre de leur volonté, car il complique leurs procédures de certification. Que ces logiciels répondent à des certifications définies par la Haute Autorité de santé constitue un atout pour notre société. Les compléter par de telles spécificités renforce la sécurité de nos concitoyens.
(L’amendement no 954, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 198.
M. Gilles Lurton (LR). Il propose de supprimer, à l’alinéa 17, les mots « de la présentation, de l’information ou ». Il nous semble que l’obligation d’information relève strictement de la responsabilité des fabricants d’après la réglementation européenne.
(L’amendement no 198, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 199.
M. Gilles Lurton (LR). Il propose de substituer, à l’alinéa 17, le mot « publicité » au mot « promotion », par cohérence avec l’article L. 5213-1 du code de la santé publique qui définit la notion de publicité et inclut celle de promotion.
(L’amendement no 199, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements, nos 550, 552 et 578, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Olivier Véran.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit de trois amendements rédactionnels.
(Les amendements nos 550, 552 et 578, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 133.
M. Olivier Véran (LAREM). La rédaction de l’article, s’agissant du constat de manquement à la charte, me semblait ambiguë, car on pouvait presque comprendre que le dispositif reposait sur un système de dénonciation d’autres entreprises du secteur. Nous avons donc proposé une nouvelle rédaction. En effet, c’est une chose de pouvoir se plaindre de pratiques illégales, mais c’en est une autre de pouvoir expressément compter sur l’action des professionnels du secteur à ce qui est appelé pudiquement, dans le texte initial, une « constatation du manquement ».Pour pouvoir agir juridiquement et, éventuellement, sanctionner, le Comité économique des produits de santé – CEPS – doit être en mesure de constater les manquements. Fidèle à cet esprit, la nouvelle rédaction adoptée par la commission renvoie au domaine réglementaire les conditions dans lesquelles ce constat est établi. Je serai particulièrement attentif à ce que la rédaction du décret ne laisse subsister aucune ambiguïté.
(L’amendement no 133, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 197.
M. Gilles Lurton (LR). Il est essentiel qu’un bilan de l’application de la charte des activités de présentation, d’information ou de promotion dans le secteur du dispositif médical puisse être présenté par le ministère de la santé après une application de deux années. Tel est le sens de l’amendement.
(L’amendement no 197, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement no 980.
Mme Danièle Obono (FI). Si l’usage de la visite médicale chez les praticiens libéraux est moins répandu que par le passé, il se développe en revanche dans les hôpitaux publics. Avec ses produits dérivés et ce qui s’apparente à de véritables stratégies d’influence, la visite médicale à l’hôpital n’est plus adaptée à une médecine transparente et débarrassée des conflits d’intérêts. Nous pensons, et j’espère que vous nous suivrez sur ce point, que l’interdiction de la publicité dans les hôpitaux publics s’impose.Nous souhaitons appeler votre attention sur le fait que, par « publicité », le code de la santé publique n’entend pas la correspondance ou les informations nécessaires à la connaissance et l’usage d’un produit pharmaceutique. Ainsi, les industriels auront toujours la possibilité d’informer les professionnels de santé, mais sans les démarcher.Cet amendement mettra fin à la surconsommation de produits pharmaceutiques, qui est préjudiciable, et il aura un effet direct sur les recettes et les dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, des organismes concourant à leur financement ou des organismes chargés de l’amortissement de leur dette.
M. Olivier Véran (LAREM). La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement. On ne peut pas interdire la publicité pour un dispositif médical, dont la publicité est autorisée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – ANSM. Ce serait disproportionné. Par ailleurs, ce n’est pas une compétence du Comité économique des produits de santé. Le choix qui a été fait dans ce texte consiste à privilégier plutôt la certification : c’est le choix qui paraît le plus cohérent.
(L’amendement no 980, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 234.
M. Jean-Pierre Door (LR). Je vous ai posé une question tout à l’heure, madame la ministre, à laquelle vous n’avez pas répondu. Tout le monde souhaite améliorer la pertinence des soins, cela va de soi. Mais ce n’est pas, selon moi, en inscrivant sur l’ordonnance la motivation et le contexte de la consultation que nous y contribuerons. Il me semble que cela reviendrait à remettre en cause le principe très important, à la fois pour le patient et pour le médecin, du secret médical. Personne ici n’aimerait, lorsqu’il sort de chez le médecin, avoir une ordonnance indiquant les raisons pour lesquelles il est traité. Cette disposition a le double défaut de constituer une charge administrative supplémentaire pour le médecin et d’être totalement contraire au secret médical.
M. Olivier Véran (LAREM). Monsieur Door, nous partageons votre volonté d’épargner du temps médical et de réduire à la fois les contraintes administratives et la paperasserie, et il est clair que nous devons avoir une réflexion sur le temps médical et le temps de soin.Cela étant, dans ce cas précis, la disposition est aussi un moyen de lutter contre l’antibiorésistance. Un certain nombre de médicaments antibiotiques, qui peuvent être des médicaments de deuxième ou de troisième ligne, ne doivent être prescrits que sous certaines conditions, par exemple en étant accompagnés d’une antibiothérapie. Les mésusages, en ce domaine, font courir le risque de voir s’accroître l’antibiorésistance des Françaises et des Français.La rédaction de cet article laisse espérer que ce dispositif n’aura pas un caractère systématique, mais qu’il sera réservé à certains cas particuliers. Il s’agira alors de joindre à la prescription des éléments démontrant qu’elle est parfaitement adaptée. Je répète que cette pratique restera circonscrite puisqu’elle vise, dans certains domaines bien précis, à lutter contre les mésusages.
Mme Agnès Buzyn. Je confirme que cette disposition vise à éviter les mésusages pour certains médicaments qui suscitent de grandes inquiétudes. Il s’agit d’un dispositif d’exception qui pourra, dans certains cas, se substituer aux ordonnances d’exception. Il ne fera pas perdre de temps au médecin, puisqu’on pourra intégrer cela dans les logiciels de prescription.Par ailleurs, cette pratique a déjà cours à l’hôpital. Lorsque vous prescrivez un médicament extrêmement onéreux, vous devez préciser à la pharmacie de l’hôpital la raison pour laquelle vous le faites. Pourquoi, dès lors, cela ne se ferait-il pas en ville ?Enfin, les personnes qui liront l’ordonnance – je pense notamment aux pharmaciens – seront soumises au secret médical.Parce que cette disposition est un outil qui nous aidera à améliorer la santé publique, je vous invite à retirer votre amendement.
M. le président (LAREM). Monsieur Door, retirez-vous votre amendement ?
M. Jean-Pierre Door (LR). J’entends les arguments qui relativisent le caractère chronophage de la mesure. En revanche, je reste sur ma position pour ce qui concerne le secret médical, et je suis hostile à ce que soient indiqués sur les ordonnances la motivation et le contexte de la prescription. Vous savez bien que les ordonnances circulent, qu’elles ne passent pas directement des mains du praticien dans celles du pharmacien, qu’elles peuvent aussi transiter par divers secrétariats, voire arriver chez un employeur. Une ordonnance peut tomber n’importe où, car le propre de l’ordonnance est malheureusement de traîner. Or il me semble qu’il y a là une remise en cause du secret médical – peut-être est-ce parce que je n’exerce plus, mais je n’ai pas oublié ce principe.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. Julien Borowczyk (LAREM). Je m’étais d’abord, comme vous, monsieur Door, un peu ému de cet article. Mais, après relecture, il m’apparaît que son périmètre est extrêmement restreint. Le rapporteur général a évoqué l’antibiothérapie et je songe aussi aux prescriptions hors autorisation de mise sur le marché – AMM. Je comprends votre interrogation sur le secret médical, mais cette disposition ne concerne qu’un domaine de prescriptions très restreint, pour lequel, du reste, les médecins avaient déjà à se justifier.S’agissant de l’ordonnance, c’est un document qui doit garder un caractère confidentiel. Il est normal que d’autres professionnels de santé, comme le pharmacien, y aient accès, mais c’est à chaque patient qu’il revient de veiller à ce qu’elle ne sorte pas de ce périmètre.
(L’amendement no 234 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 553.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit d’un amendement rédactionnel.
(L’amendement no 553, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 203.
M. Gilles Lurton (LR). Il s’agit encore d’un amendement relatif aux dispositifs médicaux. Les médecins et les chercheurs qui siègent dans cet hémicycle savent mieux que moi ce qu’est un dispositif médical, mais je tiens à préciser de quoi il s’agit pour ceux de nos collègues qui l’ignorent.Un dispositif médical est une innovation, que les chercheurs mettent du temps à élaborer, et dont on ne connaît pas d’emblée tous les usages. Il peut s’agir de techniques opératoires ou d’appareils à implanter dans le corps des patients. Ces dispositifs font faire de grands progrès à la médecine et améliorent notre santé, et leur efficacité dépend pour beaucoup de la manière dont ils sont utilisés.Ces produits ne génèrent pas de phénomènes de surprescription. En effet, lorsqu’on pose une valve cardiaque, par exemple, on n’en pose qu’une.
M. Gilles Lurton (LR). Oui, vous avez raison, mais vous comprenez ce que je veux dire. Ces produits n’entraînent pas non plus de surconsommation. Or j’ai un peu de mal à comprendre le sens de l’alinéa 45, qui évoque les dispositifs médicaux « n’ayant pas d’impact important sur les dépenses d’assurance maladie ». Qu’entendez-vous par là ? Comment évalue-t-on l’impact de ces dispositifs médicaux, dont certains sont extrêmement coûteux ? Les progrès de la recherche sont une chance pour notre pays, il faut continuer à les encourager. Cet amendement tend donc à supprimer l’alinéa 45 qui, pour nous, ne veut pas dire grand-chose.
Mme Agnès Buzyn. Monsieur Lurton, un impact important, c’est un seuil autour de 30 à 50 millions d’euros pour les dépenses d’assurance maladie, pour une classe de produits comparables.
(L’amendement no 203 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 134.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit d’un amendement adopté par la commission. L’article 40 prévoit une modification substantielle du régime de publicité des dispositifs médicaux auprès des professionnels de santé. Cette modification pose plusieurs questions. D’abord, elle impose au secteur des dispositifs médicaux un formalisme administratif plus lourd, alors qu’il convient plutôt de libérer les énergies dans ce secteur économique important pour la France.Ensuite, la mesure prête aussi à interrogation si l’on raisonne en termes d’efficacité de la protection de la santé publique. Il est en effet à craindre que l’afflux massif de dossiers n’empêche l’ANSM de se concentrer sur les dispositifs médicaux présentant un intérêt majeur de santé publique.D’autres voies pourraient être recherchées, notamment par le ciblage des dispositifs médicaux qui poseraient un problème. Il s’agirait de modifier l’arrêté ciblant les dispositifs médicaux présentant un risque important pour la santé humaine, prévu par l’article L. 5213-4.
(L’amendement no 134, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 554.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit d’un amendement rédactionnel.
(L’amendement no 554, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 982.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit d’un amendement de coordination, monsieur le président.
(L’amendement no 982, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 40, amendé, est adopté.)
Après l’article 40
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 701, portant article additionnel après l’article 40.
M. Gilles Lurton (LR). J’avais déjà eu l’occasion de défendre cet amendement l’année dernière, dans le cadre du PLFSS pour 2017, mais Mme Marisol Touraine n’aimait pas beaucoup mes amendements. (Sourires.) Il y a des gens ici qui ne les aimaient pas beaucoup non plus… et qui ne les aiment pas davantage aujourd’hui. (Mêmes mouvements.) Mais quand j’entends certains d’entre vous, je me dis que mes amendements n’étaient pas si mauvais que cela, voyez-vous ! Enfin, je prends tout cela avec humour.Le décret 2016-1381 du 12 octobre 2016 « relatif aux conditions de délivrance de verres correcteurs ou de lentilles de contact oculaire correctrices et aux règles d’exercice de la profession d’opticien-lunetier » donne la même durée de validité de l’ordonnance médicale pour la primo-délivrance de l’équipement optique ou son renouvellement. Le cas d’une délivrance de produits optiques avec une ordonnance ancienne de plusieurs années, laquelle n’aurait pas été utilisée initialement, peut par conséquent se poser.Cet amendement tend à ce que, pour la première délivrance, les verres correcteurs et les lentilles de contact oculaire correctrices, dont la prescription médicale date de moins d’un an, puissent être remboursés par l’assurance maladie, dans les conditions prévues à l’article L. 165-1 du code de la Sécurité sociale.
M. Olivier Véran (LAREM). Monsieur Lurton, je partage votre passion des dispositifs médicaux, car ce sont des sujets importants qui peuvent nous amener à évoluer.
M. Olivier Véran (LAREM). Je ne parle pas de l’amendement, (Sourires) mais de notre passion commune pour ces dispositifs. Pourquoi ne pas envisager d’en confier l’analyse à la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale, par exemple ? Je vous sais actif au sein de cette mission, et il pourrait être utile de mener aussi ces discussions très techniques en dehors du PLFSS.L’amendement tend à limiter la durée de validité de l’ordonnance portant délivrance de verres et de lentilles de contact. Cette mesure se justifie par la nécessité de réduire les délais d’attente chez les ophtalmologistes. Cet amendement pose, d’une manière plus générale, la question de la restructuration de la filière visuelle, à laquelle s’intéresse tout particulièrement Mme la ministre.Avis défavorable.
Mme Agnès Buzyn. J’ose à peine le dire : avis défavorable. (Sourires)
(L’amendement no 701 n’est pas adopté.)
Article 41
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Nathalie Élimas, inscrite sur l’article.
Mme Nathalie Elimas (MODEM). Si le groupe MODEM soutient bien évidemment l’objectif de rationalisation et de réduction de la dépense, nous souhaitons toutefois, madame la ministre, vous interroger sur les dispositions de cet article 41, qui auront un impact sur le secteur de la santé à domicile.Au regard de l’allongement de l’espérance de vie, ainsi que de l’évolution démographique et épidémiologique, le nombre de personnes dépendantes ou souffrant d’affections de longue durée connaîtra une croissance inéluctable. Leur prise en charge entraînera tout naturellement des coûts supplémentaires. Cette prise en charge est également appelée à croître, en cohérence avec les ambitions du Gouvernement pour un véritable virage ambulatoire.Nous craignons notamment que cet article n’ait pour conséquence de limiter le nombre de patients pris en charge à domicile, afin de réaliser des économies.Madame la ministre, pourrions-nous envisager de mettre en place des outils de régulation plus adaptés aux modèles de prestations de santé à domicile afin de prendre en compte les facteurs de l’évolution de la dépense, en lien avec la démographie, l’épidémiologie et la volonté politique d’un accroissement des prises en charge à domicile, tels que traduits par la stratégie nationale de santé ?
M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer.
M. Francis Vercamer (LC). J’avais déposé un amendement en article additionnel qui n’a pas passé le barrage de l’article 40, sans que je comprenne pourquoi, d’ailleurs. Je me permets d’intervenir sur cet article, par conséquent, à propos du développement de la prescription de médicaments génériques et de la maîtrise des dépenses de santé.Vous l’avez dit vous-même en commission, madame la ministre, le taux de prescription des médicaments, bien qu’en hausse, peut être encore amélioré. Il était de 45,4 % en 2016 et de 42,8 % en 2015. Par ailleurs, le taux de substitution par les pharmaciens d’un médicament d’origine par un médicament générique était de 82,8 % en 2015, 83,2 % en 2016, l’objectif fixé étant de 86 %.L’amendement que j’avais proposé tendait à ce que les pharmaciens aient une faculté élargie de délivrer un générique, même s’il était fait mention du caractère non substituable sur l’ordonnance. Comme je l’ai dit, je ne sais pourquoi cet amendement est tombé sous le couperet de l’article 40. Peut-être pourriez-vous me donner votre avis.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 453, tendant à supprimer l’article 41.
(L’amendement no 453, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 661 et 579, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran (LAREM). L’amendement no 661 est de précision, et l’amendement no 579 est rédactionnel.
(Les amendements nos 661 et 579, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 297.
M. Gilles Lurton (LR). Cet amendement, rédigé par Mme Corneloup, malheureusement absente ce soir, tend à supprimer l’alinéa 5 de l’article.L’article 41, tel qu’il est rédigé, vise à mettre en place un outil de régulation des produits et prestations relevant de la liste produits et prestations. S’inspirant des mécanismes utilisés pour le médicament, ce dispositif est incompatible avec les spécificités du secteur de la santé à domicile et entre en contradiction avec les ambitions du Gouvernement pour un véritable virage ambulatoire.Les prestataires de santé à domicile représentent un métier de services qui emploie 20 000 salariés pour plus de 1,5 million de malades, personnes âgées dépendantes et personnes handicapées, et dont la structure de coûts est avant tout variable. En conséquence, le coût de la prise en charge d’un nouveau patient est pratiquement identique à celui du patient précédent, contrairement à ce qui se passe dans l’industrie du médicament.Afin d’aller dans le sens de la stratégie nationale de santé, c’est-à-dire d’accroître le nombre de patients pris en charge à domicile pour générer des économies substantielles, cette disposition du PLFSS doit être supprimée au profit de modalités de régulation plus pertinentes qui agissent sur le volume de prescription et qui conditionnent éventuellement la dépense à l’efficience du traitement.
Mme Agnès Buzyn. Je voudrais rassurer M. Lurton. Cette baisse de prix tiendra compte du virage ambulatoire et du fait que les marges peuvent être moins importantes dans ce secteur. Pour autant, nous devons maintenir un mécanisme de régulation. Avis défavorable.
(L’amendement no 297 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 555 et 558, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
(Les amendements nos 555 et 558, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 580 et 559, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Adrien Taquet (LAREM). L’article 41 concerne le renforcement des prérogatives du Comité économique des produits de santé en matière d’information, de certification et de négociation.En défendant vaille que vaille l’amendement que j’avais déposé en commission, j’ai voulu mettre en lumière un sujet sur lequel je fus alerté il y a plusieurs mois, à de nombreuses reprises, par des personnes en situation de handicap physique lourd : le prix des véhicules pour personnes handicapées, les VPH, parfois bien plus élevés en France qu’à l’étranger, ce qui représente un coût élevé pour la Sécurité sociale.Cet amendement, qui n’était qu’un amendement d’appel à l’origine, a commencé à porter ses fruits puisqu’il a permis aux services de l’Assemblée nationale, dont je salue le travail, et à ceux de la Sécurité sociale, de comprendre les mécanismes en œuvre. Ce n’était pas évident, car beaucoup de décisions sont prises par voie réglementaire ou relèvent de pratiques anciennes. Par ailleurs, c’est au niveau interministériel que les décisions se prennent, car l’organisme certificateur pour les VPH, le CERAH – centre d’études et de recherche sur l’appareillage des handicapés –, dépend de l’institution des Invalides et par conséquent du ministère de la défense, non de celui de la santé.L’amendement a également été l’occasion de s’assurer que l’achat d’un VPH moins cher à l’étranger ouvre bien droit à une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, pourvu qu’il soit inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables, la LPPR.L’achat à l’étranger n’est pas le plus simple pour l’usager, mais, s’agissant de la régulation des prix, cet article 41 devrait permettre au Comité économique des produits de santé de se pencher sérieusement sur le sujet, notamment en réalisant des comparaisons internationales dont nous ne disposons pas aujourd’hui, ce qui est assez étonnant. C’est une exigence ancienne que la révision de la liste des produits et prestations remboursables, qui remonte au ministère de Roselyne Bachelot. Cette demande est renouvelée à chaque nouveau ministère.C’est pourquoi je retire, si j’en ai le droit, cet amendement, en comptant sur vous, madame la ministre, pour avancer sur ce sujet avec vos services et le Comité économique des produits de santé.
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Dans la mesure où cet amendement avait été adopté en commission contre mon avis, je suis d’accord pour le retirer. Je salue à nouveau, monsieur Taquet, votre détermination et votre engagement en faveur des personnes porteuses de handicaps. Nous avons besoin de députés comme vous dans cet hémicycle.
M. le président (LAREM). Nous en venons aux amendements portant articles additionnels après l’article 41.La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement no 949.
M. Adrien Quatennens (FI). Nous avons évoqué précédemment les vaccins, les antibiotiques et de nombreux autres sujets essentiels qui posent à chaque fois la question, qu’on ne peut balayer d’un revers de la main, des lobbies pharmaceutiques. Je souhaite mettre en lumière un dispositif problématique dans lequel les intérêts de l’industrie pharmaceutique sont particulièrement concernés.Actuellement, ce sont les laboratoires qui fixent eux-mêmes le montant de l’indemnité qu’ils perçoivent pour la délivrance de médicaments ayant reçu une autorisation temporaire d’utilisation. Le Comité économique des produits de santé prend acte du montant fixé. Je le répète, les laboratoires décident eux-mêmes du montant de l’indemnité : c’est ce qu’indique le site du ministère des solidarités et de la santé. Les industries pharmaceutiques peuvent ainsi faire des bénéfices considérables sur des médicaments lors de leur lancement.Il nous semble de bon sens de laisser au Comité économique des produits de santé le soin de fixer le montant des indemnités versées aux industries pharmaceutiques pour la mise à disposition des médicaments ayant fait l’objet d’une autorisation temporaire d’utilisation.Pour arrêter ces indemnités, nous suggérons de retenir le critère du coût de production des médicaments. J’ose espérer, chers collègues, que vous mesurez le défi que représente cet amendement.
M. Olivier Véran (LAREM). Il faut penser au contexte, monsieur Quatennens. À l’hôpital, on a besoin de médicaments en autorisation temporaire d’utilisation parce qu’ils apportent une innovation qui répond à une demande pressante pour les malades. Exceptionnellement, je mentionnerai ma profession de neurologue dans l’exercice de laquelle il m’arrive d’avoir besoin, pour des maladies particulièrement difficiles, de recourir très rapidement à des médicaments qui ont été développés à l’étranger et qui ne sont pas encore disponibles en France. S’il fallait attendre qu’un prix soit accordé par le CEPS, qui a déjà énormément de travail, et, surtout, s’il fallait attendre qu’aboutisse, entre les laboratoires et le CEPS, la concertation bilatérale qui se déroule ordinairement pour la fixation définitive du prix d’un médicament, on retarderait l’arrivée dans le milieu hospitalier, pour les malades qui en ont besoin, des médicaments les plus innovants.Cela étant, le dispositif d’ATU prévoit aussi, une fois que le prix définitif du médicament est arrêté, que le laboratoire reverse le différentiel entre le prix qu’il avait fixé dans le cadre de l’ATU et le prix définitif issu des négociations avec le CEPS. En réalité, il s’agit plus d’une avance sur marge qui est intégralement récupérée une fois que le prix définitif a été fixé.Honnêtement, cet amendement nous empêcherait d’avoir accès dans les bons délais à des médicaments dont nos malades ont vraiment besoin.
Mme Agnès Buzyn. Avis défavorable. Le mécanisme de fixation du prix des médicaments est complexe. L’adoption de l’amendement priverait l’État d’un temps de négociation précieux. En effet, s’il était sous la pression des associations de malades qui attendent un médicament, le CEPS devrait fixer le prix dans un délai extrêmement contraint et il serait gêné dans la négociation par la demande des patients.Fort heureusement, le mécanisme des ATU permet à ceux-ci d’avoir accès très tôt au médicament, quel que soit son prix, tout en laissant ensuite au CEPS le loisir de mener sa négociation. L’État, ayant plus de temps, dispose aussi de plus de moyens pour réduire le prix. Le laboratoire reverse ensuite le trop-perçu pendant l’ATU. Nous sommes donc totalement protégés. Votre amendement aurait l’effet inverse de celui que vous recherchez.
(L’amendement no 949 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement no 956.
Mme Danièle Obono (FI). L’amendement vise à demander un rapport sur le remboursement intégral des traitements hormonaux.L’amélioration des techniques et produits médicaux assure un meilleur accès aux soins mais représente un coût de plus en plus important. L’accès aux soins ne peut être réservé à celles et ceux à qui leurs moyens le permettent. La Sécurité sociale, basée sur le principe selon lequel chacune et chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins, doit permettre cet accès à toutes et à tous. L’ensemble des situations qui nécessitent un traitement hormonal, comme l’hyperthyroïdie ou le parcours de changement de sexe, doit donc être pris en charge par la Sécurité sociale.Nous demandons au Gouvernement d’étudier les effets de cette prise en charge sur les finances de la Sécurité sociale, afin que nous puissions faire œuvre de progrès sanitaire en étendant le remboursement des traitements hormonaux.
(L’amendement no 956, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 969 et 1112, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement no 969.
M. Adrien Quatennens (FI). Nous aurions aimé avoir une réponse ou du moins un éclairage de la commission et du Gouvernement sur l’amendement précédent.Le Comité économique des produits de santé, la Haute Autorité de santé et l’Agence nationale pour la sécurité du médicament et des produits de santé ont pour point commun d’être en rapport avec l’industrie pharmaceutique, qui dispose, en termes de lobbying, de moyens très importants.En revanche, ceux des instances de régulation sont faibles. La crise du Levothyrox l’a encore montré récemment. Leurs missions – négociation des prix, régulation éthique et évaluation – ne devraient pas être séparées, si l’on exige une régulation forte face à une industrie puissante. Leurs moyens devraient être au moins triplés, compte tenu de la situation du CEPS et du retard avec lequel l’ANSM gère les crises sanitaires.La mesure représenterait un gain important pour les finances sociales en contribuant à l’effort d’économies sur le médicament que le Gouvernement met en œuvre. Surtout, la souveraineté sanitaire des Français s’en porterait bien mieux. Il faudrait même aller plus loin et redonner à l’État, dans le cadre d’un grand pôle public du médicament, la possibilité de produire ses propres médicaments. Mais, dans la limite de ce PLFSS, nous nous contentons pour l’instant de vous proposer cette fusion de bon sens.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1112.
M. Pierre Dharréville (GDR). Les trente dernières années ont vu l’émergence de grands progrès thérapeutiques dans la prise en charge de certaines maladies graves et des approches réellement innovantes ont révolutionné le pronostic de certaines affections. Parallèlement, on assiste à une augmentation sans précédent des dépenses de médicaments. Nous avons déjà eu l’occasion d’en parler.Une des causes principales de cette augmentation est le prix des médicaments innovants. En France, si la prise en charge du cancer représente 15 milliards par an, soit 10 % des dépenses d’assurance maladie, les médicaments anticancéreux comptent pour environ 3 milliards annuels, soit 2 % des dépenses, et leur prix augmente de façon rapide.Les scandales sanitaires ont montré le besoin d’une intervention de la puissance publique. Le dernier en date concerne le Levothyrox, mais il y en a eu d’autres très récemment. Les décisions concernant le Levothyrox ont eu des effets néfastes pour des milliers de patients. Dans le même temps, l’industrie pharmaceutique se porte bien, puisqu’elle engrange des bénéfices records qui – cela ne vous surprendra pas – vont dans les poches des actionnaires, non dans celles des salariés de ses filiales.Tout cela ne fait qu’alimenter la défiance de nos concitoyens à l’égard des médicaments. Nous voulons élargir le champ des biens communs et, dans ce contexte, nous demandons la création d’un pôle public du médicament, qui répondrait à plusieurs objectifs : exiger la transparence des négociations avec l’industrie pharmaceutique grâce à l’ouverture des débats du CEPS à la société et aux médecins ; réévaluer régulièrement le montant, en fonction des profits dégagés, des dividendes reversés aux actionnaires ; obliger les compagnies pharmaceutiques à contribuer financièrement à la recherche clinique académique indépendante sur l’utilisation optimale des médicaments nouvellement enregistrés.
Mme Agnès Buzyn. Si l’exposé sommaire des amendements est louable, je dois vous expliquer pourquoi la France a fait le choix d’avoir trois agences séparées, comme d’ailleurs tous les pays européens : c’est pour éviter le mélange des genres.Les amendements aboutiraient exactement à l’inverse du but que vous recherchez. Pour évaluer la valeur ajoutée des médicaments, la France a choisi de se doter d’une haute autorité indépendante. Ainsi, des experts totalement indépendants évaluent la valeur ajoutée d’un médicament, quel que soit le prix revendiqué par l’industriel.Cela permet à l’État de ne pas exercer de pression sur une instance scientifique indépendante, dont les liens d’intérêts avec les experts sont évidemment regardés de très près. Aucun pays au monde, en dehors de l’Italie, n’a choisi de réunir dans la même instance les experts qui évaluent la balance bénéfice-risque, ceux qui évaluent la valeur ajoutée et ceux qui négocient le prix. On peut, en effet, craindre que la négociation du prix n’influence la façon dont des experts scientifiques évaluent la valeur ajoutée d’un produit. S’ils classaient un produit comme non utile sous prétexte qu’il coûterait trop cher, les malades en pâtiraient.C’est pour épargner ce risque aux malades français que nous avons confié à une instance indépendante l’évaluation scientifique de la valeur ajoutée. Je comprends que vous ne compreniez pas, madame Fiat, mais c’est la réalité : la fusion dans une seule agence de trois types d’expertises différentes ayant des objets différents nuirait à la lisibilité comme à l’indépendance du dispositif.Sur ces amendements, j’émets, par conséquent, un avis défavorable.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). J’entends vos objections, monsieur le rapporteur, madame la ministre, mais nous proposons justement un autre modèle. Ce qui me tient à cœur est que nous allions vers la création d’un pôle public pouvant assurer jusqu’à la production du médicament. J’aurais aimé avoir votre sentiment sur ce sujet.
(Les amendements nos 969 et 1112, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Sabine Rubin, pour soutenir l’amendement no 1178.
Mme Sabine Rubin (FI). Par cet amendement, nous demandons la rédaction d’un rapport relatif à la surconsommation des médicaments de la classe des benzodiazépines. Commercialisées depuis les années soixante, les benzodiazépines sont des molécules qui agissent sur le système nerveux central. Elles sont indiquées dans le traitement de l’anxiété, des troubles sévères du sommeil et de l’épilepsie.Vingt benzodiazépines et produits apparentés sont actuellement commercialisés en France, dont le plus connu est le Lexomil. Notre pays est le deuxième plus grand consommateur de benzodiazépines d’Europe. On estime à 13,5 % le nombre de Français consommateurs et la durée médiane du traitement est de sept mois, ce qui est très long compte tenu des effets secondaires nombreux.La dernière note d’information de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé souligne : « Environ 23 % des effets indésirables graves déclarés avec les benzodiazépines sont des affections du système nerveux – somnolence, comas, convulsions voire, plus rarement, amnésies. Les affections psychiatriques représentent 12 % des effets indésirables graves des benzodiazépines anxiolytiques et 17 % des hypnotiques avec majoritairement des états confusionnels. » La consommation des benzodiazépines présente bien d’autres risques graves.La rédaction d’un rapport ouvrirait un débat salutaire sur ces traitements. Il mettrait à jour leurs conséquences sanitaires indirectes et leur coût pour les finances sociales. Enfin, il permettrait d’évaluer l’opportunité d’une prise en charge de traitements alternatifs.
M. Olivier Véran (LAREM). L’amendement aborde un sujet important. La consommation de benzodiazépines est très élevée dans notre pays, notamment chez les personnes de plus de soixante-cinq ans. Toutefois, en 2015, un rapport a montré que leur consommation était bien plus basse qu’en 2000. Je rappelle qu’une des motivations à la mise en place des rémunérations sur objectifs de santé publique – ROSP – était d’éviter que les médecins ne prescrivent deux benzodiazépines différentes à une personne âgée.Pour des raisons de forme, je ne peux émettre un avis favorable. L’essentiel, pour le Gouvernement, est moins de remettre des rapports au Parlement que de mener une politique active de santé publique. Et puis, il y a déjà des rapports sur le sujet. La Haute Autorité de santé a émis une série de recommandations en 2008, qui ont été actualisées en 2015.Il est important que les professionnels de santé s’en saisissent pleinement. C’est leur responsabilité première et il faut les accompagner. J’ai parlé des ROSP comme d’un moyen de le faire, mais il en existe d’autres. Un plan d’action CNAMTS-ANSM a été mis en place auprès des professionnels de santé, ainsi que du grand public.Cela étant, si le sujet vous tient à cœur, rien n’empêche, dans le cadre de l’activité parlementaire, d’organiser une audition devant la commission des affaires sociales, si la présidente le souhaite, ou dans le cadre de travaux transpartisans que nous pourrions organiser entre nous. Il s’agit en effet d’un de ces sujets de santé publique dont j’aime à penser qu’ils échappent aux clivages politiques de base. C’est dans ce cadre qu’il faut traiter la question plutôt qu’en demandant un énième rapport au Gouvernement.
Mme Agnès Buzyn. Avis défavorable. Cela dit, nul ne nie que la consommation de benzodiazépines soit un problème de santé publique. La CNAMTS la surveille de très près et en rend compte dans son rapport Charges et produits. Lorsque j’étais à la Haute Autorité de santé, nous avons élaboré un plan d’action avec l’ANSM et la CNAMTS, pour inciter les médecins à prescrire moins de benzodiazépines. Des documents ont été produits. Le plan d’action se poursuit. Comme le rapporteur général, je suggère d’auditionner des responsables de la CNAMTS, de la Haute Autorité de santé ou l’ANSM pour savoir où en est le plan d’action, qu’il faut continuer à développer. Ce serait plus efficace que demander encore un rapport.
Mme Caroline Fiat (FI). Madame la ministre, je sais que votre diplôme de médecin correspond à un niveau d’études beaucoup plus élevé que mon diplôme d’aide-soignante. J’ai bien entendu votre remarque : « Je comprends que vous ne compreniez pas, madame Fiat. » À peine méprisant !
(L’amendement no 1178 n’est pas adopté.)
Article 42
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 145.
M. Jean-Pierre Door (LR). L’article 42 a trait au dispositif d’autorisation préalable, qui conditionne un remboursement du régime obligatoire à l’obtention d’un accord préalable du service médical de l’assurance maladie. Ce mécanisme existe déjà, mais le texte appelle quelques questions. Peut-être allez-vous me trouver quelque peu agaçant, mais je me mets à la place du praticien qui, dans son cabinet, fait la demande d’autorisation préalable. Dans quel délai peut-il prétendre recevoir l’accord ? Doit-il s’abstenir de prescrire dans l’attente de l’accord ? Il est fort possible que le médecin dise à son patient qu’il ne peut prescrire un médicament dans l’attente de l’accord, qui peut arriver après huit jours, dix jours, trois semaines. De fait, le médecin-conseil de l’assurance maladie n’est pas à la disposition de chaque professionnel de santé, et il ne s’en trouve pas devant chaque porte de cabinet médical. Le médecin peut certes prescrire dans l’attente de l’accord et régulariser par la suite, mais alors il anticipe.Vous demandez aux prescripteurs d’inscrire que l’accord n’est pas obtenu, mais je vois mal un praticien agir de la sorte. En tout état de cause, le patient ne sera pas remboursé de l’achat de ses médicaments.Par ailleurs, la mention « NR », non remboursable, doit-elle être manuscrite ou figure-t-elle dans les logiciels métier ? Si c’est manuscrit, cela peut être trafiqué.Votre texte appelle donc un certain nombre de précisions matérielles. Je pense qu’il faut avoir toutes ces réponses avant de s’engager.
M. Olivier Véran (LAREM). Je crois que mon embarras transparaissait lorsqu’on avait évoqué cet amendement en commission. C’est en effet le temps médical qui est en jeu. À l’heure actuelle, l’obligation d’apposer la mention « non substituable » à la main sur les ordonnances agace les médecins, ce que je peux comprendre, mais la suppression de ce dispositif pourrait affecter les patients. C’est donc une question délicate. De la même façon, le texte prévoit l’inscription de la mention « non remboursable ». Je comprends l’objectif poursuivi – assurer une meilleure information des usagers lorsqu’ils vont en pharmacie, mais on aurait pu considérer que le pharmacien informe lui-même le patient. Je rappelle l’avis de la commission, qui était défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Je vais vous apporter quelques précisions, monsieur Door. L’obligation de la mention « non remboursable » est un moyen nécessaire pour renforcer l’information du patient quant au caractère remboursable ou non de sa prescription. Cela lui permet de savoir si elle sera prise en charge par l’assurance maladie. Les demandes d’accord préalable ont vocation à être informatisées, à l’avenir, ce qui offrira des délais beaucoup plus rapides au médecin. La mention « non substituable » le sera également. La réponse de l’assurance maladie est prévue dans les quinze jours, mais le silence vaut accord.Toutefois, j’insiste sur le fait qu’on parle là de médicaments exceptionnels.
M. Jean-Pierre Door (LR). Quand c’est urgent, on n’attend pas quinze jours !
Mme Agnès Buzyn. Cela ne concerne pas les médicaments urgents. On ne demande jamais d’accord préalable en pareil cas.L’avis du Gouvernement est défavorable sur votre amendement.
(L’amendement no 145 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements, nos 562, 563 et 561, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit de trois amendements rédactionnels.
(Les amendements nos 562, 563 et 561, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 347.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). En 2016, on considère que chaque foyer français disposait, chez lui, de 1,75 kilo de médicaments, dont 25 % n’avaient pas été utilisés, ce qui représentait un total de 19 000 tonnes de médicaments non utilisés.Considérant le déficit de la Sécurité sociale et l’expérimentation de vente de médicaments à l’unité opérée entre 2014 et 2015, il apparaît que la vente à l’unité de médicaments n’est pas nécessaire dans le cadre de pathologies chroniques, mais qu’il faut encourager la prescription et la vente de médicaments à l’unité quand la prise du médicament est ponctuelle et limitée à un nombre de comprimés restreint. Cette prescription restrictive serait laissée à la libre appréciation du médecin, qui pourrait le spécifier sur l’ordonnance.L’expérimentation qui a eu lieu entre 2014 et 2015 a concerné une centaine de pharmacies, qui se sont portées volontaires pour tester la vente de médicaments à l’unité pour quatorze antibiotiques. Le bilan s’est révélé mitigé, pour deux raisons : la lourdeur administrative et une logistique pas assez rodée. Rien, en somme, que de très facile à réformer ou à améliorer. Un tel dispositif a fait ses preuves en Grande-Bretagne ou en Allemagne, alors pourquoi pas en France ?Il se trouve, en outre, que les patients avaient plutôt favorablement accueilli l’expérimentation, manifestant un accord unanime pour réduire le gâchis. Voilà une bonne occasion de faire des économies sans léser personne !
M. Olivier Véran (LAREM). La commission a donné un avis défavorable. La dispensation à l’unité d’un certain nombre de médicaments, dans le cas, par exemple, des traitements aigus, appelle une réflexion dans la durée. Toutefois, la prescription du nombre exact de comprimés ne fait pas sens tant qu’il existe des formats de distribution de médicaments à la boîte. L’une ne peut aller sans l’autre.
Mme Agnès Buzyn. Beaucoup de patients se demandent en effet pourquoi nous n’avançons pas sur ce sujet, alors qu’il y a tant de gabegie. La réalité est assez technique.L’expérimentation que vous avez évoquée, qui a eu lieu dans différentes pharmacies en régions, et qui s’est terminée l’année dernière, a montré de grandes difficultés quant à la traçabilité des médicaments. Le nombre de médicaments requis doit, en effet, être découpé pour être placé dans une boîte de dispensation, ce qui nécessiterait de modifier complètement la façon dont nous produisons et vendons les médicaments en France. En outre, une fois les médicaments découpés, il faut placer la notice d’utilisation dans la boîte de dispensation, puis y faire figurer le numéro de lot de chaque médicament, sous peine de perdre la traçabilité du produit. En réalité, c’est extrêmement complexe. Il faut que l’on progresse sur ce sujet. Je n’oppose donc pas un non définitif à l’idée d’avancer sur la dispensation à l’unité, mais le sujet n’est encore pas mûr, pour des raisons tenant essentiellement à la sécurité et à la traçabilité des produits. L’avis est donc défavorable.
(L’amendement no 347 n’est pas adopté.)
(L’article 42, amendé, est adopté.)
Après l’article 42
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 146 portant article additionnel après l’article 42.
(L’amendement no 146, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 43
M. le président (LAREM). La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement no 911 tendant à la suppression de l’article.
M. Adrien Quatennens (FI). Introduite en 2004, la procédure de mise sous accord préalable a été étendue à de nombreuses prestations et complétée en 2009 par le mécanisme préalable de mise sous objectif. Sous couvert de rationaliser les dépenses de l’assurance maladie, ce type de dispositif entrave la pratique médicale et ne permet que des économies de bout de chandelle en comparaison du montant global des dépenses d’assurance maladie.Nous pensons que les praticiens médicaux sont les plus à même de juger de la pertinence de la prescription d’actes, de prestations ou de produits médicaux, conformément au principe de libre prescription. Le traitement administratif et distancié de prescriptions nous paraît difficile en matière de santé, car il est profondément déshumanisé. Par ailleurs, ces deux dispositifs compliquent considérablement les démarches et mettent sous pression les acteurs du secteur médical, tenus de communiquer leurs observations et leurs avis au directeur de l’organisme local d’assurance maladie. À cet égard, il est étonnant que les partisans de la simplification des démarches prévoient d’étendre cette obligation. Enfin, ces dispositifs peuvent être contournés, montrant ainsi leur inefficacité et leur inutilité. Nous nous opposons donc à l’extension de ces dispositifs.
(L’amendement no 911, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement no 711.
Mme Nicole Sanquer (LC). L’amendement a pour objet de supprimer les alinéas 1 à 6 de l’article 43. Cet article prévoit la possibilité de mise sous accord préalable des prescriptions effectuées par les masseurs kinésithérapeutes, sages-femmes et infirmiers.
(L’amendement no 711, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement no 705.
Mme Nicole Sanquer (LC). Cet amendement vise à supprimer l’exonération d’une éventuelle mise sous accord préalable – MSAP – pour les actes réalisés en application d’une prescription quantitative. Une telle disposition constituerait une véritable régression pour un grand nombre de professions, qui ont développé depuis de nombreuses années – à la demande de l’assurance maladie et dans un souci d’efficience du parcours de soins – la réalisation d’un bilan leur permettant de déterminer le nombre de séances à effectuer après évaluation du patient. En outre, notamment en ce qui concerne la prescription de soins de masso-kinésithérapie, la prescription quantitative obligatoire a été abandonnée depuis 2000. Le maintien de cette disposition nierait l’évolution actuelle de la formation initiale de nombreuses professions de santé, car elle suppose que les professionnels ne sont pas aptes à déterminer la durée des soins de leurs patients, et que seule une prescription quantitative peut les exonérer de tout contrôle.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Annaïg Le Meur.
Mme Annaïg Le Meur (LAREM). Je soutiens l’amendement de Mme Sanquer. Il me semble, toutefois, que ce n’est pas le seul article 43 qui doit être remis en question, mais le système global des ententes préalables. Il conviendrait donc de viser, à mon sens, l’article L. 162-1-15 du code de la Sécurité sociale. Il est évident qu’actuellement, les professionnels de santé, tels que les masseurs-kinésithérapeutes, s’organisent et développent de manière croissante leurs compétences. Je pense donc qu’à l’avenir, il faudra revoir cette notion d’entente préalable, qui, en établissant une distinction entre prescriptions quantitatives et non quantitatives, nous pose une limite. De fait, depuis 2000, nous ne sommes plus soumis à des prescriptions quantitatives, et le fait de proposer des référentiels nous apporte une limitation.
(L’amendement no 705 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement no 697.
Mme Nicole Sanquer (LC). Cet amendement a pour objet d’ajouter un paragraphe visant à imposer une mise sous accord préalable aux professionnels de santé uniquement dans le cas où le nombre moyen de prescriptions effectuées est supérieur à la moyenne des autres professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou du même organisme local d’assurance maladie.
(L’amendement no 697, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 43 est adopté.)
Avant l’article 44
M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 188, 301 et 342, portant article additionnel avant l’article 44.La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 188.
M. Gilles Lurton (LR). Il est défendu. Je m’exprimerai à nouveau sur l’article 44.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement no 301.
M. le président (LAREM). L’amendement no 342 est également défendu.Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran (LAREM). Avis défavorable.Monsieur Lurton, votre exposé sommaire vise les seuls dentistes alors que l’amendement que vous défendez supprime tout un article instaurant un règlement arbitral pour l’ensemble des professionnels médicaux et les pharmaciens. Cela poserait de grosses difficultés pour le fonctionnement des conventions en cours.
Mme Agnès Buzyn. Avis défavorable. L’article 44 prévoit de reporter d’un an le règlement arbitral, afin que les négociations conventionnelles puissent reprendre entre les dentistes et l’assurance maladie.
(Les amendements identiques nos 188, 301, 342 ne sont pas adoptés.)
Article 44
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, première des orateurs inscrits sur l’article.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Vouloir moderniser cet aspect du financement du système de santé est une bonne chose, quand on sait qu’encore 30 % des Français renoncent à aller chez le dentiste par manque d’argent.L’ancienne ministre de la santé, Marisol Touraine, avait essayé de trouver des solutions en abordant la question de la tarification des soins délivrés par les chirurgiens-dentistes. Sa réforme, qui devait entrer en vigueur en 2018, proposait notamment de plafonner les prix des couronnes et des bridges et, en contrepartie, de revaloriser les consultations des dentistes à la hausse. C’est avec regret que les dentistes l’avaient accueillie, car elle ne prenait pas en compte l’ensemble des nouvelles technologies et des innovations liées à leur profession.Mieux rembourser, oui, mais plafonner, cela n’a pas de sens. En décidant de plafonner, on tire vers le bas. Un soin est un soin, une extraction, une extraction, mais une prothèse n’est pas unique. Il existe une multiplicité de solutions. Madame la ministre, vous proposez à la profession dentaire du prêt-à-porter quand il faudrait du sur-mesure.Protégeons nos enfants ! Au lieu de plafonner et de raisonner en termes financiers, réaffirmons la nécessité d’un contrôle dentaire médical efficace. Recrutons et réorientons les dentistes conseils. Instaurons, par exemple, un bonus-malus dentaire, et encourageons par des mesures de bonus les patients qui respectent les prescriptions en matière de soins ou d’hygiène.Enfin, faisons en sorte que les enfants porteurs de grands syndromes sortent du cadre strict des six semestres. Bref, raisonnons en termes de services, au lieu de penser en termes de marchandisation.
M. Gilles Lurton (LR). Comme vous venez de nous le dire, madame la ministre, les dentistes ont manifesté leur mécontentement à la suite du règlement arbitral qui leur a été légué par votre prédécesseure. Ils pensent que ce règlement menace l’équilibre économique de leur profession et, par conséquent, leur capacité à fournir des soins de qualité à la population.Il est vrai que, dans une volonté d’apaisement, vous avez convoqué de nouvelles négociations conventionnelles, tout en repoussant d’un an, vous venez de le dire, l’entrée en vigueur du règlement arbitral. C’est là l’objet de l’article 44.Nous pouvons saluer cet esprit de dialogue, mais nous nous interrogeons sur le résultat des négociations, qui se perpétuent dans un cadre de réflexion obsolète au regard des progrès de la science et des besoins de santé des Français. En dépit d’objectifs louables, il y a toutes les chances que ces négociations n’aboutissent qu’à quelques rééquilibrages tarifaires entre soins prothétiques et soins conservateurs.Or l’enjeu est tout autre et dépasse largement les seules écritures comptables. Au même titre que les autres champs de la santé, la dentisterie est un lieu d’innovation constante. Il importe de le rendre disponible à tous nos concitoyens, comme le sont les médicaments innovants aujourd’hui.Il est donc indispensable de repenser, de refonder le modèle, afin de valoriser les actes vertueux correspondant aux données acquises et actuelles de la science, dont le but est la préservation de la dent plutôt que sa mutilation.Le Président de la République, vous l’avez dit vous-même, madame la ministre, s’est engagé à conduire la révolution de la prévention. Or il semble que les dentistes en soient un peu les oubliés. Ils demandent donc qu’un dialogue apaisé et serein soit mis en place pour aboutir à de véritables solutions de fond. C’est sur ce point, madame la ministre, que nous aimerions vous entendre vous prononcer aujourd’hui, ce qui nous évitera d’intervenir trop longuement sur les amendements.
M. Joël Aviragnet (NG). Je voudrais revenir sur les problèmes d’accessibilité aux soins dont vous savez, madame la ministre, qu’ils me tiennent à cœur. Nous avons déjà parlé à plusieurs reprises des mesures incitatives. L’une d’entre elles a particulièrement attiré mon attention : dans les cabinets de médecins libéraux ou dans les hôpitaux des petites villes, comme Auch ou Albi, à côté de Toulouse, les étudiants en médecine qui effectuent leur stage rencontrent beaucoup de difficultés à se loger. Pourtant, ils s’installent souvent sur place à l’issue de leur stage, lorsque le médecin qu’ils ont secondé part à la retraite. Nous aurions donc intérêt à réfléchir à ces questions.Par ailleurs, deux axes, dont on parle depuis longtemps, doivent guider notre réflexion. Il s’agit, d’une part, du conventionnement territorial et, d’autre part, de l’augmentation du numerus clausus, celle-ci ayant été promise par le candidat à la présidentielle. Pourtant, vous nous avez dit tout à l’heure, madame la ministre, qu’elle n’était pas nécessaire puisqu’en 2020, il y aura suffisamment de médecins – mais peut-être ai-je mal compris. En tout cas, la question reste entière : que fait-on avec le numerus clausus ? Il faudra d’autant plus y répondre que les jeunes médecins ne pratiquent plus de la même manière qu’autrefois. Leur temps de travail hebdomadaire est nettement moins important, pour de nombreuses raisons. C’est là un élément supplémentaire qui laisse penser qu’il faudra davantage de médecins dans les années à venir.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Guillaume Garot.
M. Guillaume Garot (NG). S’agissant de la présence médicale, madame la ministre, vous avez présenté très récemment un plan reprenant des actions qui existaient déjà – développement des maisons de santé, aides, notamment financières, à l’installation des médecins – auxquelles vous ajoutez davantage de télémédecine et d’expérimentations. Tout cela est parfait, mais est-ce de nature à répondre au problème de l’absence de médecins dans de très nombreux territoires de France, en particulier dans ces maisons de santé, cela malgré toutes les aides, parfois les ponts d’or, que l’on déploie pour accueillir des généralistes ?Il nous semble qu’il faudra changer de système, de logiciel, de paradigme pour arriver à une régulation, à de nouvelles règles pour l’installation des médecins. Pour dire cela, je m’appuie sur les règles qui existent déjà pour d’autres professions de santé. Ainsi, les pharmaciens ne peuvent pas s’installer là où ils le souhaitent ; ils doivent choisir un territoire où il y a un besoin.Nous proposons ce que l’on appelle le conventionnement territorial ou conventionnement sélectif. L’assurance maladie ne pourrait plus conventionner un médecin là où les médecins sont déjà trop nombreux. Or on sait bien que certaines régions sont aujourd’hui largement dotées, voire surdotées, en particulier la capitale ou les régions ensoleillées, au bord de la mer, dans le sud de notre pays.Nous souhaitons donc que l’on puisse travailler maintenant sur un nouveau conventionnement, le conventionnement territorial.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Adrien Quatennens.
M. Adrien Quatennens (FI). L’accès aux soins bucco-dentaires est primordial à plusieurs titres. L’état de santé dentaire a, en effet, des répercussions sur le développement d’autres maladies, sur la sociabilité, sur l’alimentation, sur la vie en général.L’an dernier, une convention a été signée entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, et les chirurgiens-dentistes, pour que l’assurance maladie rembourse davantage les frais d’honoraires relatifs aux prothèses dentaires et que les chirurgiens-dentistes s’engagent à ne pas augmenter ces derniers, de sorte que le reste à charge soit beaucoup moins élevé pour les patients.Cette mesure est reportée d’un an sous prétexte de négociations. Au-delà des effets d’annonce du président Macron durant sa campagne, nous constatons une fois de plus la vacuité totale de ses déclarations, dès lors qu’il s’agit de solidarité. Les soins dentaires sont particulièrement élevés en France, à tel point qu’en 2014, le Centre national des soins à l’étranger a recensé plus de 24 500 demandes de remboursement de soins dentaires réalisés à l’étranger.De nombreux Français – 26,5 % d’entre eux – renoncent aux soins dentaires faute d’argent, et ce chiffre grimpe à 40 % en ce qui concerne les prothèses dentaires. Avec cet article, les Français qui ne renoncent pas aux soins ou ne partent pas se faire soigner à l’étranger continueront durant une année de plus à payer en moyenne 23 % de leurs frais dentaires au titre du reste à charge et 63 % lorsqu’ils n’ont pas de complémentaire santé, sans compter des honoraires parfois très élevés.La baisse des frais, prévue sous la précédente législature, qui se fera ensuite ressentir permettra, en 2020, de réduire les restes à charge de manière significative. Pour autant, cette baisse ne signifie pas la fin des honoraires, mais simplement le remboursement par la Sécurité sociale. Autrement dit, les chirurgiens-dentistes verront leurs honoraires remboursés par la solidarité nationale.La France Insoumise veut l’application sans attendre de la mesure décidée en 2016, mais surtout, dans les amendements qui suivent, nous défendrons l’instauration d’une sécurité sociale intégrale, universelle, soit le passage aux 100 % de remboursement des actes médicaux. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement no 947 tendant à supprimer l’article 44.
Mme Danièle Obono (FI). Cet amendement s’inscrit contre le report des négociations relatives aux soins bucco-dentaires.Durant la campagne, le candidat Macron avait promis la prise en charge totale des prothèses dentaires – l’exposé des motifs de cet article le met d’ailleurs en avant. Chers collègues, vous employez souvent comme argument d’autorité qu’une mesure doit être prise, puisque le Président de la République s’y est engagé. Nous ne comprenons donc pas pourquoi cette prise en charge n’est pas décidée maintenant : nous serions pourtant en parfait accord avec cette mesure et pourrions la voter avec vous.Malgré le caractère prioritaire de l’accès aux soins bucco-dentaires, cet engagement n’est pas tenu. Nous nous étonnons que le Gouvernement envisage de reporter d’un an l’application du règlement arbitral plafonnant les dépassements sur les soins prothétiques, d’autant que ce report ne concerne pas l’augmentation des tarifs plafonds applicables aux bénéficiaires de la CMU.Le Gouvernement veut se donner le temps de la discussion dans un climat apaisé. Nous l’avons connu bien plus expéditif, par exemple lorsqu’il a légiféré sur les ordonnances.
Mme Danièle Obono (FI). Avant tout, il s’agit d’une mauvaise nouvelle pour les patients, puisque, comme l’a expliqué Adrien Quatennens, c’est une nouvelle année de perdue en matière de santé bucco-dentaire. Nous ne voyons aucun engagement du Gouvernement qui laisserait penser qu’il ne s’agit pas d’un abandon pur et simple d’une promesse du candidat à la présidence de la République.
M. Olivier Véran (LAREM). Monsieur le président, permettez-moi de faire une réponse globale qui me permettra de réduire mes interventions sur les très nombreux amendements à l’article 44 et ceux portant articles additionnels après l’article 44.S’agissant du règlement arbitral dentaire, l’article prévoit, comme l’a dit la ministre, de repousser d’un an l’application d’un règlement qui avait été imposé aux dentistes à la suite de l’échec des négociations conventionnelles. Parlons de la raison pour laquelle ces négociations ont échoué et de leur enjeu.L’organisation des actes en dentisterie n’est pas très satisfaisante. D’un côté, les soins conservateurs innovants sont insuffisamment rémunérés et valorisés au regard de la technicité qu’ils impliquent ; de l’autre côté, la vieille dentisterie n’a pas été réévaluée.Une autre question concernait ceux que l’on appelle les hygiénistes dentaires et qui pourraient éventuellement aider les dentistes à faire du travail en bouche.Les dentistes vous diront, et ils auront raison, qu’un simple détartrage, compte tenu des frais de fonctionnement de leur cabinet, n’est pas suffisamment rémunérateur.Par ailleurs, vous le savez, le Président de la République s’est engagé à supprimer progressivement le reste à charge sur les prothèses, notamment dentaires – un objectif que vous partagez avec nous, j’en suis sûr, car il existe en la matière de véritables difficultés d’accès aux soins.Tout cela nécessite une réflexion plus globale qui n’est possible que dans un environnement apaisé. Vous aimez le dialogue social ; nous aussi. Or le règlement arbitral, c’est l’anti-dialogue social : il est imposé parce que la négociation conventionnelle a échoué. L’article permet de reprendre les débats pendant un an, c’est-à-dire de donner une chance à la négociation de se poursuivre et d’aboutir.En ce qui concerne les amendements de la droite qui visent à supprimer le règlement arbitral, j’appelle l’attention de leurs auteurs sur un point certes technique, mais qui a son importance : ce qu’ils suppriment, ce n’est pas le report du règlement arbitral, mais l’article qui a permis d’établir ce règlement arbitral. Or le règlement arbitral est lancé et revenir sur l’article du précédent PLFSS qui l’a instauré n’y changera rien.De plus, les conséquences en seraient fâcheuses car, avec le règlement arbitral, ces amendements supprimeraient des dispositifs d’amélioration de l’accès aux soins dentaires pour les bénéficiaires de la CMU-C, la couverture maladie universelle complémentaire et de l’ACS, l’aide au paiement d’une complémentaire santé, et d’amélioration de la prise en charge des patients à risque, par exemple porteurs de handicap mental ou diabétiques. Ce n’est pas ce que vous voulez, mes chers collègues ; nous non plus.Pour toutes ces raisons, il est bon que nous nous donnions une année supplémentaire.S’agissant du conventionnement sélectif, il a été débattu en commission et je propose que nous ne reprenions pas depuis le début les discussions sur ce point, qui est une sorte de marronnier de l’examen du PLFSS lorsque l’on aborde le problème des déserts médicaux. Un plan d’accès aux soins a été présenté par la ministre, et nous avons adopté des mesures phares : les dispositions sur la télémédecine et celles de l’article 35, qui permettent de décloisonner ville et hôpital et de penser de nouvelles façons de soigner et de financer les parcours de soins. C’est très efficace, de même que les statuts mixtes qui ont été proposés par la ministre.