Article 26
M. le président (LR). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 1840, 2315 et 2504.La parole est à Mme Laurence Trastour-Isnart, pour soutenir l’amendement no 1840. Mme Laurence Trastour-Isnart (LR). Il vise à garantir une répartition proportionnée et équilibrée de l’allocation des aides à l’investissement annoncées dans le cadre du Ségur de la santé. En effet, les établissements de santé ont réduit leurs investissements immobiliers, numériques et courants ces dix dernières années.Il est donc proposé, au travers de l’introduction d’un principe de proportionnalité, d’assurer une plus grande transparence et un meilleur équilibre de l’allocation des aides à l’investissement aux établissements qui doivent bénéficier d’un soutien financier pour renouveler leurs installations. M. le président (LR). La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement no 2315. Mme Perrine Goulet (DEM). Cette proposition d’aides à l’investissement en faveur des établissements issue du Ségur de la santé est nécessaire mais nous devons aux Français de garantir la transparence de l’allocation de ces moyens supplémentaires. C’est pourquoi nous vous proposons, après concertation avec la FHP – Fédération de l’hospitalisation privée –, d’introduire un principe de proportionnalité entre les établissements, afin d’assurer une plus grande transparence dans la répartition des fonds et surtout un meilleur équilibre dans l’allocation des aides à l’investissement. M. le président (LR). L’amendement no 2504 de M. Jean-Carles Grelier est défendu.Quel est l’avis de la commission ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Les investissements devront être alloués là où ils sont nécessaires, c’est-à-dire aux établissements qui en ont le plus besoin selon des critères objectifs : il n’est pas nécessaire que la loi aille plus loin en définissant une clé de répartition. Ainsi, même si, comme chacun sait, les EHPAD publics sont les plus vétustes, des établissements privés pourront avoir accès à ces financements chaque fois que cela sera nécessaire et pertinent. L’avis est donc défavorable. (Les amendements identiques nos 1840, 2315 et 2504, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement no 2313. Mme Perrine Goulet (DEM). Il demande que la fermeture des services hospitaliers, notamment dans les territoires ruraux, fasse l’objet d’un rapport, afin que l’efficacité de ce fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés puisse être évaluée.Dans ma circonscription, une clinique privée a dû être fermée faute d’investissements, laissant 100 000 personnes sans aucun service hospitalier. Il est plus que temps que nous ayons une vision d’ensemble de ce qui est fait pour nos territoires ruraux. Je pense que, dans n’importe quelle communauté de communes de votre département, monsieur le ministre, ou dans la vôtre, monsieur le rapporteur général, on ne laisserait pas 100 000 personnes sans service de soin. M. Thomas Mesnier (LAREM). Je m’exprimerai aussi sur l’amendement suivant, le no 2308, si vous me le permettez, monsieur le président.S’agissant de l’amendement no 2313, par lequel vous demandez qu’un rapport détaille la fermeture des services publics dans les territoires ruraux, je ne vois pas exactement le lien avec les critères devant autoriser l’investissement dans les hôpitaux. Je le vois d’autant moins que la date du 30 juin 2021 semble un peu trop précoce pour permettre de juger de l’efficacité de ces investissements. Par ailleurs, s’agissant de l’amendement no 2308, une évaluation de la dette des établissements publics figure dans le rapport commun à l’IGAS et à l’IGF d’avril 2020, qui nous donne tous les éléments récents sur les investissements hospitaliers, comme le taux de vétusté. L’avis est donc défavorable sur les deux amendements. M. Olivier Véran. Sur la question, les rapports fourmillent, produits chaque année par des autorités qui font un travail remarquable, même s’ils ne sont sans doute pas assez accessibles. Si vous acceptez de retirer votre amendement, je vous promets, en échange de cette preuve de confiance, de vous faire envoyer dans la semaine un rapport publié cette année par la DARES où il y a tout : l’accès de la ruralité, les distances, les temps ou le nombre de lits disponibles. (L’amendement no 2313 est retiré.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement no 2308. Mme Perrine Goulet (DEM). Il est important, avant d’investir dans la rénovation de nombreux établissements hospitaliers, de faire un bilan qui permette de déterminer ceux qui en ont le plus besoin. Il ne s’agit pas de ne pas faire confiance aux ARS, mais ils ont une vision strictement régionale : il serait intéressant d’avoir une vision d’ensemble – incluant la métropole et l’outre-mer – pour que ces fonds aillent bien aux hôpitaux les plus en difficulté. (L’amendement no 2308, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 26, amendé, est adopté.)
Après l’article 26
M. le président (LR). Je suis saisi de sept amendements identiques, nos 251, 288, 324, 519, 685, 777 et 1318, portant article additionnel après l’article 26.Les amendements identiques nos 251 de M. Jean-Carles Grelier, 288 de Mme Valérie Bazin-Malgras et 324 de Mme Emmanuelle Anthoine sont défendus.La parole est à M. David Lorion, pour soutenir l’amendement no 519. M. David Lorion (LR). Je profite de cet amendement, qui vise à garantir une répartition proportionnée et une allocation équilibrée de ces aides, pour vous remercier de votre réponse sur le coefficient géographique. Les établissements sociaux et médico-sociaux ne bénéficiant pas, quant à eux, d’un tel coefficient, peuvent difficilement équilibrer leur budget sans diminuer leur offre de soins dans les territoires d’outre-mer. M. le président (LR). La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 685. M. Bernard Perrut (LR). Cet amendement a pour but de garantir une répartition proportionnée et équilibrée de l’allocation des aides à l’investissement entre tous les établissements de santé, publics et privés, conformément aux orientations fixées dans le cadre du Ségur de la santé. Nous proposons que ces aides soient allouées selon leur valorisation économique dans chaque champ d’activité. M. le président (LR). L’amendement no 777 de M. Thibault Bazin est défendu.La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 1318. Mme Valérie Six (UDI_I). Il vise à introduire un principe de proportionnalité, afin d’assurer une plus grande transparence et un meilleur équilibre de l’allocation aux établissements des aides à l’investissement. (Les amendements identiques nos 251, 288, 324, 519, 685, 777 et 1318, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme Valérie Six (UDI_I). Le transfert de 13 milliards de la dette des hôpitaux à la sécurité sociale interroge. Certes cette reprise de dette est essentielle pour permettre aux hôpitaux de dégager les marges de manœuvre indispensables pour investir de nouveau, mais la dette dont nous débattons ici résulte d’investissements immobiliers réalisés dans le cadre de plans conçus par l’État. C’est donc à l’État de prendre ses responsabilités. La CADES, quant à elle, doit rester concentrée sur sa mission d’apurement des déficits de la sécurité sociale.Cette opération aggravera sensiblement le déficit de la sécurité sociale, au point de jeter le doute sur notre capacité à retrouver des comptes équilibrés dans les années à venir.Les circonstances exceptionnelles ne doivent pas nous faire perdre de vue l’objectif d’extinction de la dette sociale. Chaque génération doit financer ses propres dépenses de protection sociale. Je vous exhorte, chers collègues, d’adopter la règle d’or proposée par le Sénat, consistant à rechercher systématiquement l’équilibre des comptes de la sécurité sociale pour anticiper les périodes de crise. Nous ne saurions continuer de financer le système de santé par l’endettement, car, ce faisant, nous condamnerions nos enfants et nos petits-enfants à vivre sous l’épée de Damoclès de la dette. Mme Delphine Bagarry (NI). La commission a eu de riches débats sur les possibles effets pervers de modalités trop contraignantes de refinancement de la dette des hôpitaux. Je salue l’amendement no 2530, deuxième rectification, du Gouvernement, qui réoriente significativement ces modalités et apporte un soutien à l’investissement. Une précision est cependant nécessaire. L’amendement remplace le mot « assainissement » – dont j’avais d’ailleurs demandé la substitution en commission – par celui d’« amélioration » : quelles en seront les conséquences pour les établissements hospitaliers ?Par ailleurs, je regrette qu’il persiste une contradiction entre l’investissement et le fonctionnement. Si les professionnels hospitaliers demandent bien évidemment un cadre de travail de qualité et des matériels neufs – en cela, l’investissement est nécessaire –, l’organisation du travail a également toute son importance. La recherche d’un meilleur fonctionnement contribue à la qualité du travail, au même titre que les investissements. M. Thibault Bazin (LR). On ne sait plus où on en est, monsieur le ministre ! Vous nous avez présenté un PLFSS, mais deux jours plus tard, le Président de la République en faisait tomber les équilibres, en annonçant des mesures de soutien pour nos concitoyens en difficulté – je crois même que d’autres mesures seront annoncées ce soir. Le PLFSS souffre d’un véritable déséquilibre budgétaire, puisqu’il n’intègre pas l’hypothèse d’une deuxième vague épidémique durable.Dans l’article 27 initialement rédigé, vous annonciez la reprise partielle de la dette des établissements de santé assurant le service public hospitalier. Nous y étions favorables, afin que les hôpitaux retrouvent une marge de manœuvre – même si, comme nous vous l’avions dit, nous aurions préféré que cette mesure soit garantie par le budget de l’État, plutôt que par un remboursement de la caisse d’amortissement de la dette sociale.Or votre amendement réécrit tout, et fait tomber tous ceux que nous avons déposés. C’est assez malin, et cela nous permettra d’avancer ! Toutefois, ce procédé m’interpelle. Vous parlez désormais d’investissement, mais soit on désendette les établissements, soit on les aide à investir : on ne peut pas utiliser deux fois le même euro ! Sur l’enveloppe totale, quelle part ira au désendettement et quelle part ira à l’investissement ? Je rappelle que les aides à l’investissement devront être amorties ; demain, les établissements en supporteront les coûts afférents.Nous nous interrogeons donc sur l’avenir des établissements hospitaliers, et avons besoin d’être rassurés. Quelle sera leur autonomie budgétaire ? Lorsque vous écrivez que « la couverture de dotations de la branche […] couvrant un soutien exceptionnel, […] ne peut excéder 13 milliards d’euros, au titre du désendettement », faut-il comprendre que 13 milliards seront entièrement consacrés au désendettement ? Si tel n’est pas le cas, quelle somme ira au désendettement ? Nous avons besoin d’y voir plus clair. M. le président (LR). La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 2530, deuxième rectification. M. Olivier Véran. La reprise de dette est un élément fort de notre politique hospitalière. Sur les 30 milliards d’euros de dette des hôpitaux, nous en reprendrons un tiers, soit 10 milliards auxquels s’ajouteront 3 milliards d’intérêts. Les hôpitaux y trouveront une vraie bouffée d’oxygène. Leur situation est toutefois contrastée : certains sont très endettés, d’autres le sont beaucoup moins ; certains ont un faible endettement, parce qu’ils n’ont pas fait de travaux de longue date et sont vétustes ; d’autres ont réduit leur dette grâce à un retour à l’équilibre draconien, et n’ont plus de marge de manœuvre ; d’autres encore ploient sous des prêts complexes, et n’ont pas pris le chemin du retour à l’équilibre quand il le fallait. Si nous reprenions stricto sensu un tiers de la dette de chaque hôpital, nous aboutirions à des situations paradoxales, notamment pour les établissements faiblement endettés mais ayant besoin de travaux d’investissement – bref, vous m’aurez compris ! M. Thibault Bazin (LR). J’ai compris, parce que vous et moi, on se comprend ! C’est de la communication non verbale ! M. Olivier Véran. Mais que vous arrive-t-il, monsieur Bazin ? (Sourires.) Nous avons préféré une règle plus directe et plus simple, qui permet tout à la fois de désendetter et d’investir, selon la situation des établissements. Certains hôpitaux ne souffrent pas d’endettement et s’autofinancent à peu près correctement, mais ont engagé d’importants travaux qui creuseront un véritable trou dans leur budget ; ils nous demandent de l’aide, et nous les aiderons. D’autres ont réalisé de lourds investissements par le passé et sont plombés par leur dette ; nous les aiderons aussi. Le mécanisme sera cohérent. Pour aller plus fort, plus vite et plus loin, nous procéderons non pas sur quinze ans, mais sur dix ans. L’impact favorable du présent amendement sera ainsi renforcé pour les hôpitaux.Par cet amendement, c’est donc une politique d’investissement hospitalière très favorable aux établissements de santé que nous vous proposons de voter. M. Thomas Mesnier (LAREM). Il évidemment très favorable à cet amendement : il sécurise le dispositif, notamment au regard du droit européen ; il raccourcit la durée des contrats à dix ans maximum – les débats préparatoires ayant établi qu’une durée de quinze ans était trop longue ; enfin, il diversifie les activités que pourront effectuer les établissements. Mme Caroline Fiat (FI). J’ai été alertée par des directeurs d’établissement, qui expriment des inquiétudes – vous en avez probablement déjà levé certaines, monsieur le ministre. Ils craignent en particulier que votre amendement ne donne lieu à un COPERMO bis – comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers. Vous le savez, dans ma région du Grand Est, le mot COPERMO fait très peur ! Par exemple, nous ne savons toujours pas si la restructuration du CHU de Nancy est maintenue ou abandonnée. Votre amendement est-il susceptible d’annuler les effets du COPERMO pour cet établissement ? Nous aimerions obtenir une réponse.Alors que l’aide globale devait initialement atteindre 13 milliards d’euros, votre amendement précise désormais qu’elle sera de 13 milliards maximum. Je sais que vous êtes parfois assez malin, monsieur le ministre :… Mme Caroline Fiat (FI). …devons-nous comprendre que l’aide pourrait être inférieure à 13 milliards ? Je voudrais m’assurer que 13 milliards seront bel et bien distribués aux hôpitaux. M. Jean-Carles Grelier (LR). Je suis favorable à cette mesure, que j’ai d’ailleurs préconisée dans différentes propositions de loi. Si, en 2018, la majorité avait adopté celle que je lui avais soumise, le désendettement des hôpitaux aurait gagné deux ans. Mais peu importe.J’appelle votre attention sur la nécessité d’une programmation pluriannuelle de l’ONDAM et des objectifs financiers et budgétaires des hôpitaux. Si nous n’y prenons garde et si nous ne modifions par leur dotation dans les années à venir, ils reconstitueront tôt ou tard leur stock de dette et nous en reviendrons au même point. Or nous ne pourrons pas reprendre leur dette indéfiniment. Je sais que vous avez confié au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie une réflexion sur l’ONDAM, et je sais qu’une réflexion est en cours sur une lecture pluriannuelle du budget des hôpitaux. Néanmoins, je tiens à appeler votre attention sur ce sujet, car l’effort est important : 13 milliards d’euros, ce n’est pas rien ! Évitons aux hôpitaux de se retrouver dans une situation d’endettement dont ils ne sauraient plus sortir. Mme Perrine Goulet (DEM). Dans un amendement précédent, j’ai demandé la rédaction d’un rapport pour mettre en lumière certaines difficultés, que vous avez d’ailleurs mentionnées, monsieur le ministre. Certains petits hôpitaux territoriaux – je pense notamment à ceux de ma circonscription –, qui ont dû se serrer la ceinture pendant des années, n’ont pas pu investir et sont donc peu endettés. Bénéficieront-ils d’une redistribution en provenance d’hôpitaux dont la situation est moins contrainte ? Au contraire, la distribution se fondera-t-elle uniquement sur l’état de la dette de chaque établissement ? Admettons qu’un hôpital ait une dette de 10 millions : si un tiers de celle-ci est repris, il aura quelque 3 millions à réinvestir. De son côté, un grand hôpital, qui n’aurait pas appliqué de mesures de réforme en matière d’investissement, pourrait disposer de 50 ou 60 millions d’euros, grâce à sa reprise de dette, alors qu’il n’en aurait pas nécessairement le même besoin que les petits hôpitaux.Votre amendement permet-il d’effectuer une péréquation entre les grands hôpitaux qui ont fait des investissements et se sont endettés, et les petits hôpitaux qui n’ont pas investi depuis des années, dont la dette est faible, et qui ne bénéficieront pas d’une grosse reprise de dette ? Il y va de l’équité territoriale et de l’avenir des petits établissements auxquels les ARS serrent la ceinture depuis des années. Mme Audrey Dufeu (LAREM). Sur les conseils du rapporteur général, je réitère une question que j’avais posée en commission. Dans sa rédaction initiale, l’article 27 ne prenait pas en compte les dettes pour ainsi dire cachées d’établissements appartenant à un groupement de coopération sanitaire – GCS. Le cas se présente dans ma circonscription : en 2012, l’hôpital public a créé une grande cité sanitaire, flambant neuve, dont le loyer – dit bail emphytéotique administratif, ou BEA – est couvert par le GCS et la Mutualité. Tel que l’article était rédigé initialement, la reprise de dette ne semblait pas possible en pareil cas. Qu’en sera-t-il si l’amendement du Gouvernement est adopté ? S’appliquera-t-il aux hôpitaux qui font partie d’un groupement de coopération sanitaire, au sein duquel deux établissements supportent un bail emphytéotique administratif ? Dans ma circonscription, les loyers supportés par l’hôpital sont très lourds : ils représentent des millions d’euros. Nous avons donc grand besoin d’une reprise de dette. M. Olivier Véran. N’ayez pas de fausse joie, monsieur Bazin, cet amendement n’en fait, hélas, tomber aucun ! Vous avez plutôt allongé les débats en affirmant le contraire : de nombreux députés ont pris la parole, craignant de ne pas pouvoir défendre leur amendement ! Je vous propose de jouer le jeu collectivement et d’accélérer le rythme, sachant qu’il reste 810 amendements, que nous sommes jeudi et qu’il est vingt-trois heures.Il existe déjà un ONDAM pluriannuel, monsieur Grelier : depuis l’année dernière, il existe un triennal. Les hôpitaux et les fédérations ont acté ce changement très important, que vous avez voté.Par ailleurs, comme l’a souligné le rapporteur général, notre amendement sécurise le dispositif au regard du droit européen. L’endettement passé sera certes pris en considération, mais l’attention se focalisera surtout sur les investissements à venir. En conséquence, madame Goulet, les besoins d’investissement des hôpitaux pourront être accompagnés. Les ARS seront chargées d’une harmonisation entre les établissements, sachant qu’elles n’ont pas vocation à laisser mourir les petits hôpitaux pour favoriser les très gros. Ce n’est absolument pas l’objet du dispositif, et nous y veillerons.Enfin, les dettes des GCS seront couvertes. L’amendement que vous avez déposé sera donc satisfait, madame Dufeu, si celui du Gouvernement est voté. (L’amendement no 2530 , deuxième rectification, est adopté ; en conséquence, les amendements no s 2240 de Mme Justine Benin et 986 de Mme Audrey Dufeu tombent.)
M. le président (LR). Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 15, 31, 687, 736, 2512, 233, 270, 537 et 764, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 15 de Mme Emmanuelle Anthoine, 31 de Mme Valérie Bazin-Malgras, 687 de M. Bernard Perrut, 736 de M. Thibault Bazin et 2512 M. Jean-Carles Grelier sont identiques, de même que les amendements nos 233 de M. Pierre Cordier, 270 de Mme Valérie Bazin-Malgras, 537 de M. David Lorion et 764 de M. Thibault Bazin.Tous ces amendements sont défendus. (Les amendements identiques nos 15, 31, 687, 736 et 2512, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 233, 270, 537 et 764, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). Les amendements nos 2241 de Mme Justine Benin et 1273 de M. Philippe Vigier sont défendus. (Les amendements nos 2241 et 1273, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 992 et 1066.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 992. M. Thomas Mesnier (LAREM). Il a été adopté par la commission à l’initiative de M. Vigier. Je lui laisse le soin de défendre le no 1066. M. le président (LR). La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 1066. M. Philippe Vigier (DEM). Essentiel à nos yeux, il vise les dispositions des contrats liant hôpitaux et ARS, qui doivent faire l’objet d’un suivi par les conseils territoriaux de santé – dont, je le rappelle, les parlementaires font enfin partie. Chacun sait l’importance de la répartition géographique des hôpitaux, du rôle qu’ils jouent dans les bassins de vie et des différents financements susceptibles de soutenir leur existence ; les parlementaires en sont les premiers défenseurs.Il nous paraît donc essentiel que, dans la mise en œuvre des plans de désendettement et d’investissement les concernant, la transparence soit au rendez-vous. Grâce au suivi effectué par les fameux conseils territoriaux de santé, permis par le présent amendement, les dispositions des contrats concernés seront beaucoup plus transparentes. (Les amendements identiques nos 992 et 1066, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 2295. Mme Gisèle Biémouret (SOC). L’article 27 prévoit la reprise progressive, entre 2021 et 2034, de 13 milliards d’euros de dette hospitalière par la CADES, afin de dégager des marges de manœuvre en matière d’investissement pour les hôpitaux. En échange de cette reprise de dette, les hôpitaux devront conclure un contrat avec l’ARS pour convenir d’un ensemble d’engagements.Dans cette perspective, le présent amendement propose que, pour définir les engagements à prendre, il soit tenu compte des besoins en matière de personnel et d’ouverture de lits hospitaliers au sein de chaque hôpital. La reprise de dette hospitalière ne saurait se traduire par de nouvelles compressions des dépenses des hôpitaux, alors que nous sommes en pleine crise sanitaire mondiale. M. Boris Vallaud (SOC). Monsieur le ministre, nous savons qu’un certain nombre de grands projets d’investissement s’accompagnent de l’application très stricte de ratios, notamment le ratio « un pour quinze », que vous connaissez bien. Cela conduit par exemple à prévoir la suppression de 800 postes à la suite de la construction de l’hôpital de Nantes, et de 1 200 postes dans le cadre du projet d’hôpital Grand Paris-Nord. Renoncez-vous à ce ratio, qui ne paraît plus correspondre à la situation des hôpitaux ? M. Olivier Véran. La donne a changé. L’objectif n’est plus de fermer des lits ni de diminuer la taille et la capacité des structures ; cette période-là est révolue. Certains projets sont lancés et leurs budgets sont établis ; des propositions de restructuration ont été faites, parfois avec le soutien des élus, quel que soit d’ailleurs leur bord politique – par exemple, un beau projet sera bientôt lancé dans le nord-ouest de la France.Mais avec la suppression du COPERMO, nous avons mis fin à la logique selon laquelle il y aurait forcément des réductions de lits, qui seraient conduites suivant des ratios mis en œuvre dans la construction, la rénovation ou la réhabilitation des établissements. Cela ne signifie pas qu’il ne peut pas y avoir de projets s’accompagnant d’un développement de l’ambulatoire et incluant des fermetures, mais il y en aura d’autres qui comporteront des réouvertures ou des créations de lits ; au total, nous visons d’ailleurs la réouverture de 4 000 lits. Cette règle dont vous parlez, on l’oublie. M. Boris Vallaud (SOC). Mais une circulaire a-t-elle été adressée, par exemple à la DHOS – direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins –, pour annoncer que le ratio « un pour quinze » ne sera plus appliqué ? (L’amendement no 2295 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 2612. Mme Martine Wonner (LT). N’ayant pas encore pris la parole au cours des débats sur le PLFSS, je voulais profiter de la présence de M. le ministre pour le remercier de tous les investissements consentis pour augmenter le nombre de places hospitalières. C’était une préoccupation que j’avais formulée lors de la discussion générale. Je voudrais également remercier Mme Bourguignon, ici présente ; nous avons été particulièrement heureux de voter, ensemble et de manière transpartisane, l’amélioration des conditions de travail des intervenants à domicile.Cet amendement vise simplement à apporter une précision concernant les investissements, qui doivent être à la fois immobiliers et humains. M. Thomas Mesnier (LAREM). Quand on revalorise les personnels des établissements à hauteur de 8,8 milliards d’euros, je crois qu’on est largement dans l’investissement humain ! Avis défavorable. (L’amendement no 2612, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 928 et 2460.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 928. M. Thomas Mesnier (LAREM). Adopté par la commission sur ma proposition, il vise à assurer davantage de transparence aux reprises de dette, et donc aux contrats qui engageront les modalités de versement des dotations. M. le président (LR). La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 2460. Mme Valérie Six (UDI_I). Il vise à introduire un principe général de transparence qui s’appliquerait aux agences régionales de santé lors de l’octroi des concours financiers relevant de leur champ d’intervention. M. Olivier Véran. Il m’arrive très rarement de ne pas être complètement sur la même ligne que le rapporteur général, mais c’est ici le cas. La transparence est importante, mais la souplesse l’est aussi. Je ne veux pas introduire de critères rigides ; plus on rigidifie, plus on peut être certain qu’à un moment donné, les uns et les autres viendront nous voir en nous disant qu’ils n’arrivent pas à être dans les clous, que le système ne fonctionne pas pour leur hôpital ou ne convient pas à leur EHPAD, et que cela leur interdit d’obtenir des aides. Si la transparence est nécessaire, elle ne doit pas être l’occasion de critères qui auront tendance à rigidifier les choix et à rallonger les délais. Je demande donc le retrait de ces deux amendements identiques ; à défaut, avis défavorable. (Les amendements identiques nos 928 et 2460 sont adoptés.)
M. le président (LR). L’amendement no 2307 de Mme Perrine Goulet est défendu. (L’amendement no 2307, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 27, amendé, est adopté.)
M. Philippe Vigier (DEM). Même si je sais bien que ce n’est pas l’urgence du moment, je profite de la présence du ministre pour lui demander quelques précisions concernant le processus de labellisation des hôpitaux de proximité. Depuis la promulgation de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, l’état d’avancement de ces mesures n’a fait l’objet d’aucune communication à la représentation nationale.C’est une question qui concerne l’ensemble du territoire national, métropole et outre-mer compris. On nous avait expliqué, lorsque certains services avaient été fermés et alors que d’autres investissements étaient faits, que la labellisation interviendrait sous la forme d’un classement des hôpitaux de proximité, réalisé d’après les services qu’ils apporteraient à la population. Pour le moment, c’est resté lettre morte ; dans mon département, nous n’avons reçu aucune information précise sur l’état d’avancement du projet et sur les financements qui lui sont alloués, alors qu’il y aurait dans certains cas des investissements importants à réaliser. Il semble que nous soyons dans l’impasse.Je sais que ces dernières semaines, avec le covid-19 et le Ségur de la santé tel qu’il a été mené, ce n’était pas l’urgence. Toutefois, s’agissant de l’urgence, je rappelle que les hôpitaux de proximité jouent un rôle considérable dans la prise en charge des patients atteints de covid-19 et aussi, plus largement, au sein des groupements hospitaliers de territoire ; or le vide créé par cette situation nuit à leur organisation fonctionnelle. M. le président (LR). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1153, tendant à supprimer l’article 28. Mme Gisèle Biémouret (SOC). Il s’agit, en effet, d’un amendement de suppression, car nous ne pouvons accepter que soit introduit un forfait pour accéder aux urgences : nous pensons qu’il faudrait commencer par réfléchir aux raisons de leur engorgement. Nous en parlons ici depuis de nombreuses années : cette situation peut s’expliquer par différents facteurs, notamment le fait que les médecins de ville n’assurent plus les permanences de nuit, ou le manque de médecins référents, ce qui, bien entendu, restreint l’accès aux soins.De nombreuses personnes vont directement aux urgences, car elles n’ont pas accès à un médecin généraliste pour diverses raisons. Ceux qui pâtiront de cette mesure seront les mêmes qu’habituellement : les plus précaires, ceux qui sont le plus en difficulté.Monsieur le ministre, je pense aux centres hospitaliers des petites villes de province, qui luttent jour après jour pour conserver leurs urgences ; quand vous proposez de telles mesures, les prenez-vous en considération ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Je ferai une longue réponse, qui sera valable pour l’ensemble des amendements déposés sur l’article, ou presque. C’est un article important, qui a fait l’objet de longs débats en commission et de nombreux malentendus, notamment dans la presse mais aussi dans nos rangs, du fait de certaines contre-vérités exprimées ici même, en particulier par M. Mélenchon, qui a feint de ne pas comprendre ce qui y est écrit.Actuellement, quand vous vous rendez aux urgences et que vous n’êtes pas hospitalisé, vous êtes redevable d’un reste à charge que l’on appelle le ticket modérateur et qui représente 20 % de la prestation, à savoir 20 % du forfait ATU – accueil et traitement des urgences – de quelque 25 euros, et 20 % de chaque acte réalisé aux urgences. Le reste à charge peut s’avérer très élevé, si vous passez de nombreux examens, dans le cas où votre situation clinique l’exige. Il s’élève en moyenne à 19 euros à l’hôpital public et à 20 euros dans les établissements privés ; surtout, comme je le disais, il est très variable selon votre situation et votre état de santé.Le forfait patient urgences permettrait que le reste à charge soit le même partout, pour tout le monde, tout le temps ; il serait de l’ordre de 18 euros, donc moins important que la moyenne actuelle, et réduit à 8 euros pour les patients chroniques en ALD – affection de longue durée.Cette réforme sert d’abord un objectif de simplification : actuellement, seulement un tiers des tickets modérateurs facturés aux urgences sont recouvrés par les hôpitaux, du fait de la grande complexité de la facturation. Il s’agit aussi de rendre plus lisible le coût d’un passage aux urgences : contrairement à ce que l’on peut penser, il n’est jamais gratuit, mais le reste à charge – et demain, le forfait patient urgences – est pris en charge par la mutuelle dès lors que l’on dispose d’un contrat responsable, et, pour les plus précaires, par la complémentaire santé solidaire ou par l’AME – aide médicale de l’État. Le coût sera donc transparent pour les patients ; il sera pris en charge demain comme il l’est aujourd’hui.Pour toutes ces raisons, j’émets un avis défavorable à l’amendement de suppression. M. Olivier Véran. On entend dire beaucoup de choses sur cet article, comme s’il s’agissait de faire des économies sur le dos des patients. Or cette mesure ne rapporte rien et ne coûte rien.D’une certaine manière, on peut considérer qu’elle rapportera aux hôpitaux, puisqu’elle leur permettra de se faire enfin régler des factures qu’ils ont du mal à recouvrer. Soit dit en passant, pour rejoindre le thème des inégalités en matière de santé, ce ne sont pas les plus pauvres, en général, qui règlent ces factures en dernier, ce sont plutôt des patients plus aisés qui décident de payer plus tard et qui rendent le recouvrement très compliqué.En outre, le reste à charge peut être actuellement plus important que les 18 euros – ou les 8 euros pour les patients en ALD –, alors qu’il sera désormais harmonisé, sachant que 95 % des patients ont une couverture complémentaire et que les autres, les plus précaires, peuvent bénéficier de la complémentaire santé solidaire et ne pas payer de reste à charge.La mesure a été créée non pas dans un but financier, mais pour permettre à certains personnels hospitaliers de faire de l’accueil ou des soins, par exemple, plutôt que de la facturation. On nous dit toujours qu’il y a trop d’emplois administratifs et trop peu d’emplois de soignants à l’hôpital : voilà une belle manière de simplifier un peu les choses et d’employer les ressources humaines de l’hôpital à autre chose qu’à du recouvrement de factures qui, je le redis, étaient très difficiles à récupérer. M. Boris Vallaud (SOC). Comment ces nouveaux forfaits seront-ils pris en compte dans le cadre des contrats responsables ? Confirmez-vous que cette mesure n’a aucune vocation modératrice dans l’accès aux services d’urgence ? M. Olivier Véran. Oui, les contrats responsables tiendront évidemment compte des nouveaux forfaits et les prendront en charge. Non, cela ne changera pas grand-chose en matière de fréquentation. Je le répète : il s’agit d’une mesure de simplification qui permettra, de plus, d’employer les ressources humaines à d’autres tâches qu’à la facturation. Vous verrez plein d’exemples de ce genre dans d’autres textes de loi. Mais si, à chaque fois, ça coince… (L’amendement no 1153 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 880 et 1032.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 880. M. Pierre Dharréville (GDR). Cette mesure continue de susciter des questions. Au départ, elle semblait répondre à une volonté de désengorger les urgences, ce qui ne correspond pas à vos derniers propos.Lors de sa présentation, nous avons compris qu’un passage aux urgences suivi d’une hospitalisation serait moins facturé qu’un passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation. C’est discutable. La visite aux urgences peut être utile même si elle ne conduit pas à une hospitalisation. Lors d’un échange que j’ai eu avec eux, il y a quelques jours, des urgentistes m’ont expliqué qu’ils considèrent avoir fait leur travail quand, après avoir effectué quelques examens, ils renvoient un patient chez lui, sécurisé, en lui ayant éventuellement prescrit un suivi et des examens complémentaires.Par ailleurs, avec cette mesure, les patients qui se rendront aux urgences pour des soins ne dépassant pas 90 euros de facturation seront perdants. Si vous voulez simplifier les choses, j’ai une proposition à vous faire : le 100 % sécu !(Mme Caroline Fiat applaudit.) M. le président (LR). La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 1032. Mme Martine Wonner (LT). Merci, monsieur le rapporteur général et monsieur le ministre, pour ces explications : nous continuons toutefois de nous interrogerLa simplification administrative va dans le bon sens. Si l’on peut éviter aux médecins de faire toutes les cotations et à des assistantes médicales de consacrer leur temps à des saisies, pourquoi se priver d’une telle mesure ? Cependant, ce type de simplification n’est pas le reflet complet des mesures à prendre en matière de réorganisation du parcours de soins dans un territoire de santé. J’aurais préféré que ce forfait urgences soit lié à une maison de santé, elle-même adossée aux urgences, pour avoir l’assurance d’une bonne répartition des patients.J’aurais préféré aussi que l’accès aux soins ne soit pas limité pour les plus vulnérables et les patients en ALD – c’est-à-dire sans ce reste à charge et l’intervention des assurances complémentaires. M. Thomas Mesnier (LAREM). Avis défavorable pour les raisons déjà indiquées.Monsieur Dharréville, dans le cas d’un passage aux urgences suivi d’une hospitalisation, il n’y a pas de ticket modérateur aujourd’hui et il n’y aura pas de forfait demain. (Les amendements identiques nos 880 et 1032, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). Les amendements identiques nos 408 de M. Martial Saddier, 688 de M. Bernard Perrut, 1152 de M. Joël Aviragnet, 1286 de M. Vincent Rolland et 2646 de M. Julien Aubert sont défendus. (Les amendements identiques nos 408, 688, 1152, 1286 et 2646, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). Je suis saisi de dix-huit amendements, nos 929, 241, 336, 431, 529, 830, 875, 1033, 1070, 1181, 1508, 1807, 1952, 2040, 2065, 2214, 150 et 1392, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 241, 336, 431, 529, 830, 875, 1033, 1070, 1181, 1508, 1807, 1952, 2040, 2065 et 2214, ainsi que les amendements nos 150 et 1392 sont identiques.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 929. M. Thomas Mesnier (LAREM). Adopté en commission, cet amendement vise à maintenir, au sein du nouveau forfait de participation des usagers, les exonérations totales qui existent actuellement pour les femmes enceintes et les nourrissons de moins d’un mois.Sur proposition de Mme Fiat, il est également précisé que les invalides de guerre entrent dans le champ du forfait réduit, ce qui permet de combler un manque existant dans la version initiale. M. le président (LR). Les amendements identiques nos 241 de M. Pierre Cordier, 336 de Mme Émilie Bonnivard, 431 de M. Bernard Perrut, 529 de M. David Lorion, 830 de Mme Valérie Bazin-Malgras, 875 de Mme Emmanuelle Anthoine, 1033 de Mme Jeanine Dubié et 1070 de Mme Agnès Thill sont défendus.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1181. M. Pierre Dharréville (GDR). Il nous semble que le forfait vient créer un reste à charge jusqu’ici inexistant pour les personnes bénéficiaires du dispositif prévu pour les ALD, lorsque leur passage aux urgences est lié à un soin relevant de leur ALD.Si c’est le cas, cela reviendra à nier le principe même du régime de l’ALD, dont les bénéficiaires sont déjà soumis, en valeur absolue, aux restes à charge les plus élevés du fait de leurs besoins de santé : franchises médicales, participations forfaitaires, dépassements d’honoraires, frais non pris en charge.Cet amendement vise donc à exclure de l’application du forfait urgences les patients ayant droit, pour quelque motif que ce soit, à une exonération des tickets modérateurs dans le cadre actuel, ce qui inclut notamment les patients en ALD. M. le président (LR). La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 1508. Mme Delphine Bagarry (NI). Pour ma part, je souscris totalement au forfait urgences car je ne doute pas qu’il permette une simplification, y compris pour les personnels médicaux qui passent leur temps à coter des actes.En revanche, je ne comprends pas pourquoi toutes les femmes enceintes, quel que soit leur terme, ne pourront pas être exonérées du forfait modérateur, de même que les patients souffrant d’une ALD qui consultent dans ce cadre, ainsi que les nourrissons de moins de trois mois – et non pas seulement ceux de moins d’un mois. M. le président (LR). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1807. Mme Agnès Firmin Le Bodo (AGIR-E). Tout en approuvant la création de ce forfait, une mesure de simplification qui va permettre de dégager un temps médical précieux, il nous semble qu’elle va créer une nouvelle charge pour les bénéficiaires de l’ALD. Pourriez-vous nous répondre sur ce point, monsieur le ministre ? M. le président (LR). La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 1952. M. Brahim Hammouche (DEM). Supprimer l’exonération complète du ticket modérateur ne va pas de soi, notamment pour les patients atteints d’une ALD, laquelle est reconnue dans le cadre d’un protocole, d’un projet de soins qui peut inclure une hospitalisation.Il y aura, de plus, un reste à charge zéro pour certaines pathologies tandis que d’autres ne bénéficieront plus d’une prise en charge à 100 % contrairement à aujourd’hui : est-ce cohérent ? Peut-être faudrait-il pousser davantage la réflexion ou nous donner les explications nécessaires au cas où nous n’aurions pas saisi la quintessence du projet. M. le président (LR). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 2040. Mme Emmanuelle Ménard (NI). La création d’un forfait unique est évidemment une bonne idée, à condition qu’elle ne se traduise pas par un recul de droits pour les usagers. À cet égard, je partage les interrogations de certains de mes collègues, concernant notamment les personnes atteintes d’un ALD. M. le président (LR). Les amendements identiques nos 2065 de M. Jean-Pierre Vigier et 2214 de Mme Chantal Jourdan sont défendus.La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 150. Mme Caroline Fiat (FI). Cet amendement, qui nous est proposé par l’APF France handicap, vise le maintien, pour des personnes relevant de l’ALD, des situations d’exonérations existantes dans le cadre du forfait unique.Vous allez être content, monsieur le président, car je retirerai l’amendement no 2163 dont je ne comprends pas qu’il ne fasse pas partie de cette discussion commune. Il vise à prendre en considération les anciens militaires victimes d’invalidité et les victimes de guerre. Le rapporteur général a entendu notre appel et les a inclus dans son amendement. M. le président (LR). L’amendement no 1392 de M. Vincent Rolland est défendu.Quel est l’avis de la commission ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Défavorable à tous les amendements autres que l’amendement no 929, adopté par la commission, que j’ai défendu.Actuellement, les patients en ALD, qui se rendent aux urgences et ne sont pas hospitalisés, ne s’acquittent d’un reste à charge que si le motif de la consultation ne relève pas de leur ALD. Un patient diabétique, qui va aux urgences pour un problème de pied lié à son diabète, ne paiera pas de ticket modérateur. En revanche, s’il va aux urgences pour une entorse au pied, il aura un reste à charge.Les patients en ALD sont généralement plus âgés que la moyenne et nécessitent plus d’examens. De ce fait, ils paient des restes à charge plus importants. Avec la réforme proposée, le reste à charge moyen d’un patient en ALD baisserait de 32 %. Elle leur est donc plutôt favorable. M. Olivier Véran. Favorable à l’amendement no 929, défavorable à tous les autres. M. François Ruffin (FI). On voit que, comme souvent, la simplification n’est pas simple ! À une époque, tout le monde était traité de la même manière aux urgences. Désormais, on demande si le diabétique souffre du pied en raison de son diabète ou d’une entorse. Cela complexifie pas mal les choses.J’ai une inquiétude : les gens vont devoir sortir des sous immédiatement, sans savoir ce qu’il leur en coûtera après remboursement. Pour nombre d’entre eux, cela risque d’avoir un effet dissuasif et d’être un obstacle aux soins.Au fond, je pense que vous avez intégré cet aspect dans votre raisonnement, puisque vous proposez différents paliers d’urgence sanitaire : pour le patient moyen, pour les femmes enceintes en ALD, pour les enfants victimes. Vous avez donc conscience qu’en fonction de la gravité de la situation, l’accueil sera différent, ainsi que l’urgence avec laquelle le patient sera pris en charge. M. Thomas Mesnier (LAREM). Je veux répondre à M. Ruffin, mais aussi à M. Mélenchon, qui s’est exprimé avant-hier à la tribune. Vous feignez, je crois, de ne pas comprendre. La réforme que nous proposons va exactement à l’inverse de ce que vous dites. Aujourd’hui, un patient qui arrive aux urgences ignore quel sera son reste à charge. Or il peut être très important – au-delà d’une centaine d’euros – si certains examens lui sont prescrits. Demain, il connaîtra précisément son montant : 18 euros, c’est-à-dire moins que le reste à charge actuel moyen.Cessez par ailleurs de répéter que nous allons faire payer les gens qui sortiront des urgences ! Comme aujourd’hui, leurs soins continueront d’être pris en charge par les mutuelles dès le contrat responsable et, pour certains patients, par la complémentaire santé solidaire que notre majorité a mise en œuvre depuis novembre 2019, ainsi que par l’AME pour les patients qui en relèvent. Vous ne faites qu’énoncer des contre-vérités. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) (L’amendement no 929 est adopté ; en conséquence, les amendements no s 241, 336, 431, 529, 830, 875, 1033, 1070, 1181, 1508, 1807, 1952, 2040, 2065, 2214, 150 et 1392 t ombent .)
(L’amendement no 2163 est retiré.)
M. le président (LR). L’amendement no 888 de M. Fabien Di Filippo est défendu. (L’amendement no 888, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 2184. Mme Delphine Bagarry (NI). Il vise à tirer profit du temps administratif libéré par la simplification de la tarification pour traiter la situation des 5 % de patients qui ne possèdent pas de mutuelle. Dans la logique d’attention à l’autre qui est désormais la nôtre et dans le cadre de la lutte contre le non-recours aux droits, il s’agit ainsi de réorienter vers un service social – à l’hôpital ou en ville – les patients qui ne pourront pas s’acquitter du ticket modérateur, parce qu’ils n’ont pas de mutuelle, faute de moyens ou d’informations. Notre objectif est qu’ils n’hésitent pas, pour ces différentes raisons, à se rendre aux urgences quand ils en ont besoin. M. Thomas Mesnier (LAREM). Les permanences d’accès aux soins de santé ont précisément cette mission. Elles la remplissent d’ailleurs de manière admirable – je veux leur rendre hommage –, sans qu’il soit nécessaire de l’inscrire dans la loi. Avis défavorable. M. François Ruffin (FI). Je soutiens l’amendement de Mme Bagarry. Entre 3 et 4,5 millions de personnes ne sont pas couvertes par une mutuelle, soit 5 % environ de la population française. Je ne doute pas du travail admirable accompli par les permanences d’accès aux soins de santé, mais il y a ici un manque indéniable. Toute une partie de la population risque de ne plus se rendre aux urgences. Au-delà, c’est l’accès général aux soins qui suscite notre inquiétude. Mme Martine Wonner (LT). Je comprends l’argument du rapporteur général, mais de très nombreux territoires de santé ne disposent pas de permanences d’accès aux soins de santé. Cet amendement est pertinent et mérite d’être soutenu. (L’amendement no 2184 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement no 999. Mme Perrine Goulet (DEM). Monsieur le ministre, quand vous êtes venu nous présenter le PLFSS pour 2021 en commission, vous avez indiqué que vous étiez très favorable à mettre la démocratie sanitaire en marche dans les hôpitaux. Jusqu’ici, les dotations sont allouées aux établissements de santé par l’État. Demain, ce rôle sera confié à l’ARS. J’ai entendu votre inquiétude quant au poids des élus, mais afin de favoriser la démocratie sanitaire dans les hôpitaux, les députés du groupe Mouvement démocrate MoDem et démocrates apparentés proposent de prévoir l’avis conforme du président de conseil de surveillance de l’hôpital ou de l’établissement auquel s’adresse la dotation.Les ARS sont souvent éloignées des établissements. Or le président du conseil de surveillance de l’hôpital qui reçoit la dotation est souvent plus au fait des besoins de son établissement. C’est pourquoi une discussion doit avoir lieu entre l’ARS et le président du conseil de surveillance sur cette dotation. (L’amendement no 999, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Les amendements nos 2080, 2079 et 2078 de M. Thomas Mesnier sont rédactionnels. (Les amendements nos 2080, 2079 et 2078, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 1036. Mme Martine Wonner (LT). Je suis prise en sandwich entre les amendements du rapporteur général et un amendement du Gouvernement : souhaitons que cela me porte chance !J’ai été surprise par le report de la réforme du ticket modérateur en psychiatrie. Notre discussion sur le forfait patient urgence vient de montrer combien il est important de simplifier les tarifications. La réforme du ticket modérateur en psychiatrie est repoussée d’un an. Je comprends que la crise sanitaire liée au covid-19 entraîne des difficultés, sans doute techniques, mais je tiens à ce que cette réforme ne soit pas oubliée. (L’amendement no 1036, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 2682. M. Olivier Véran. Il vise à créer un coefficient de transition pour lisser dans le temps les effets revenus liés à la réforme du calcul du ticket modérateur dans le champ MCO – – médecine, chirurgie, obstétrique – pour les établissements de santé à l’échelle tarifaire publique. (L’amendement no 2682, accepté par la commission, est adopté ; en conséquence, les amendements identiques no s 238, 275, 310, 532, 652, 768 et 1398 tombent.)
M. le président (LR). L’amendement no 2098 de M. Thomas Mesnier est rédactionnel. (L’amendement no 2098, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 20, 39, 362, 737, 1864 et 2316.L’amendement no 20 de Mme Emmanuelle Anthoine est défendu, ainsi que les amendements nos 39 de Mme Valérie Bazin-Malgras et 362 de M. Jean-Luc Bourgeaux.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 737. M. Thibault Bazin (LR). Monsieur le ministre, nous jouons le jeu pour accélérer le débat, nous déclarons simplement « défendu » quand le président appelle nos amendements, mais nous souhaitons présenter ceux qui nous tiennent à cœur, afin que vous nous répondiez.Les alinéas 46 à 48 de l’article 28 concernent les établissements publics et privés de soins de suite et de réadaptation – SSR –, qui ont joué, jouent et joueront un rôle essentiel dans la crise sanitaire. Or le dispositif que vous prévoyez générera pour eux des difficultés concrètes. Alors qu’aucune étude d’impact n’a été réalisée, nous sommes inquiets au sujet des arrêtés nationaux et régionaux qui vont être pris et aboutiront à un financement difficilement compréhensible pour les acteurs des établissements de SSR.Les incertitudes concernent notamment les changements de périmètre attendus en 2021, les ouvertures d’activités et de soins en hospitalisation de jour, ainsi que la revalorisation tarifaire, dès lors que le financement au prix de journée n’existera plus. De même, les modalités de financement des intervenants médicaux et paramédicaux libéraux suscitent des inquiétudes. Or, vous le savez, chers collègues, ils sont nombreux au sein de certains établissements de SSR. Les modalités de facturation nous préoccupent également.Pour les acteurs de terrain, il sera compliqué de changer de méthode de travail pour la facturation et la gestion des circuits pharmaceutiques. Étant donné la crise sanitaire que nous traversons, les établissements ne pourront pas être prêts d’ici au 1er janvier 2021. C’est la raison pour laquelle le report d’un an de la réforme, qui est très lourde, est indispensable. Je vous alerte par ailleurs, monsieur le ministre, sur les modalités envisagées, en totale inadéquation avec les obligations fiscales et comptables auxquelles sont assujettis les établissements de santé privés. De toute évidence, un an supplémentaire est nécessaire pour préciser le dispositif. M. le président (LR). L’amendement no 1864 de M. Stéphane Viry est défendu.La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement no 2316. Mme Perrine Goulet (DEM). Je souscris aux propos de notre collègue Thibault Bazin : nous faisons des efforts, nous comprenons qu’il faut aller vite, mais certains amendements, notamment lorsqu’ils sont déposés à l’initiative d’un groupe, mériteraient une véritable réponse. J’espère que vous m’apporterez une réponse pour cet amendement – ce que vous n’avez pas fait pour le précédent !Il est issu des discussions que j’ai eues avec des représentants des hôpitaux privés. Ces établissements, notamment de SSR, jouent un rôle important dans nos territoires. Il leur est demandé de modifier leur tarification au mois de janvier, alors qu’ils affrontent la crise sanitaire et que tout n’est pas prêt. Un changement de tarification dans trois mois me paraît proprement impossible.Monsieur le ministre, il est urgent de reporter d’un an la réforme les concernant. Je ne dis pas qu’elle n’est pas nécessaire, mais il y a un temps pour tout. M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous passons en effet rapidement sur certains amendements, mais d’autres nécessitent que l’on s’y arrête. Je comprends l’inquiétude qui a été exprimée. Elle nous a d’ailleurs été rapportée par plusieurs établissements, notamment privés. Nous devons cependant donner un peu de respiration aux établissements de SSR, en particulier publics, qui attendent cette réforme avec impatience et qui sont encore financés sous dotation annuelle.Le ministère des solidarités et de la santé mettra en œuvre en 2021 un mécanisme de sécurisation des financements visant à limiter le mouvement financier pour l’année à venir et à sécuriser ainsi l’ensemble des établissements de SSR. L’objectif de ce mécanisme est de neutraliser les effets négatifs de la réforme du financement pour tous les établissements. Chaque établissement sera ainsi assuré de percevoir au minimum un niveau de recettes équivalent aux recettes perçues en 2020, à l’exception des recettes perçues au titre des molécules onéreuses, des plateaux techniques spécialisés et des missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation – MIGAC. Une mise en œuvre très en douceur de ce dispositif attendu sera donc rendue possible sans déstabiliser les établissements.Je laisse le soin au ministre de nous apporter des éléments complémentaires sur la manière dont nous pourrions encore faciliter la transition. Je le répète, je suis sensible à l’inquiétude qui s’est exprimée ce soir, comme pendant les travaux de la commission. M. Olivier Véran. Je précise que je suis très favorable aux deux réformes de financement qui ont été évoquées : celle des établissements de SSR et celle de la psychiatrie. Je l’ai d’ailleurs dit au président de la Fédération de l’hospitalisation privée, qui m’a présenté ses amendements il y a quelques jours. (Sourires.) Eh oui, monsieur Bazin !Il a insisté sur le fait que cette réforme était attendue depuis longtemps. Nous avons commencé à y travailler en 2015 et son application est imminente. La FHP s’est inquiétée du manque de simulations et de cas types, mais comment pouvons-nous en élaborer si les établissements rechignent à fournir leurs propres données ? De toute évidence, ils cherchent à gagner du temps ! Ce qui n’est pas le cas du Gouvernement.Cette réforme est pourtant juste : elle permettra d’harmoniser le fonctionnement des établissements publics et celui des établissements privés en stimulant leur dynamisme. Nous manquons de services de rééducation en France. Or un grand nombre d’établissements publics et d’ARS ne pourront pas construire et développer de tels services tant que la réforme ne sera pas mise en œuvre.Je vous le dis : je souhaite que la réforme s’applique et elle doit s’appliquer. Néanmoins, comme l’a souligné le rapporteur général, nous sommes aujourd’hui dans une période particulière : la lutte contre l’épidémie mobilise fortement les ARS et les établissements de santé sont soumis à de nombreux bouleversements.C’est pourquoi je suis enclin à travailler à la rédaction d’un amendement visant à accorder un délai supplémentaire de quelques mois à la mise en place d’une des réformes si cela s’avérait nécessaire. Je n’y suis pas favorable en cette période d’examen du PLFSS à l’Assemblée nationale mais nous pourrions l’envisager avant le passage du projet de loi au Sénat – peut-être y verrons-nous alors plus clair.Cependant il n’est pas question qu’une telle modification affecte le fond d’une réforme qui, je le rappelle, est très attendue par les hôpitaux. Si je vous invite à la prudence, c’est aussi parce que cette réforme neutralise quasiment la totalité des situations dans lesquelles des établissements pourraient être perdants financièrement, et ce pendant quatre ans.Il ne faut pas avoir systématiquement peur des réformes. Je ne suis pas d’accord avec les arguments énoncés dans l’exposé des motifs de ces amendements – je m’en suis d’ailleurs entretenu avec un de leurs auteurs. En revanche, nous étudierons la possibilité de faire bénéficier un de ces secteurs d’un délai supplémentaire avant la mise en application de la réforme. Je dois préalablement consulter les ARS pour savoir si elles sont d’ores et déjà en capacité de l’appliquer. M. Thibault Bazin (LR). Je vous remercie d’avoir entendu notre appel et d’avoir émis, sans le dire explicitement, un avis un peu favorable à ce décalage dans le temps. Ces amendements ne remettent pas en cause la réforme, soyez rassurés sur ce point, monsieur le ministre et monsieur le rapporteur. Ils ne visent qu’au report, de quelques mois, de son application. M. Olivier Véran. Non, vous voulez la décaler d’un an. Cela, j’y suis défavorable ! M. Thibault Bazin (LR). Dans un contexte de crise sanitaire, cela me semble très souhaitable. (Les amendements identiques nos 20, 39, 362 737, 1864 et 2316 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 2459. Mme Valérie Six (UDI_I). J’ai bien entendu, monsieur le ministre, ce que vous avez annoncé concernant la réforme du financement des secteurs de la psychiatrie et des SSR. À l’instar de M. Bazin, notre groupe demande simplement que ces réformes soient décalées dans le temps. Tel est l’objet de cet amendement. (L’amendement no 2459, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Les amendements identiques nos 38 de Mme Valérie Bazin-Malgras, 363 de M. Jean-Luc Bourgeaux, 694 de M. Bernard Perrut, 738 de M. Thibault Bazin, 1858 de M. Stéphane Viry et 2540 de M. Jean-Carles Grelier sont défendus. (Les amendements identiques nos 38, 363, 694 , 738, 1858 et 2540, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). Les amendements identiques nos 37 de Mme Valérie Bazin-Malgras et 2538 de M. Jean-Carles Grelier sont défendus. (Les amendements identiques nos 37 et 2538, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 2683. M. Olivier Véran. Il vise à décaler l’entrée en vigueur du forfait patient urgence, le FPU, au 1er septembre 2021. (L’amendement no 2683, accepté par la commission, est adopté.)
(L’article 28, amendé, est adopté.)
Après l’article 28
M. le président (LR). La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 1303, portant article additionnel après l’article 28. Mme Valérie Six (UDI_I). En dépit du haut niveau des dépenses de santé, les inégalités territoriales restent profondément inscrites dans la réalité sanitaire de notre pays. C’est un enjeu de l’examen de chaque PLFSS. Les moyens mis en œuvre pour réduire ces inégalités sont insuffisants. Cette question est très sensible, en particulier dans certaines régions marquées par une forte hétérogénéité des territoires. Certes, nous n’affirmons pas que les crédits sont affectés sans cohérence. Je ne doute pas qu’ils répondent, dans chaque région, à des besoins de santé identifiés par les professionnels et les établissements et qu’ils sont validés par les ARS.Néanmoins la situation est connue de tous. Sur la plupart des cartes des indicateurs de santé, une seule couleur est attribuée aux Hauts-de-France, celle qui correspond aux plus mauvais chiffres, notamment en ce qui concerne l’espérance de vie moyenne, qui s’élève à 77,2 ans chez les hommes et à 83,3 ans chez les femmes alors qu’elle se situe au niveau national, respectivement, à 79,4 ans et à 85,3 ans. Il ne s’agit évidemment pas d’agir sur tous les fronts : il est nécessaire d’établir des priorités d’action. On peut cependant imaginer qu’une région bénéficie de crédits supplémentaires pour financer ses priorités.Notre système de santé doit donc encore se doter des outils nécessaires pour combler le retard accusé par plusieurs de nos régions, par exemple en fixant dans la loi des indices prenant en considération la situation sanitaire régionale pour la répartition du fonds d’intervention régional, le FIR. Tel est le sens de mon amendement. (L’amendement no 1303, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). L’amendement no 1625 de Mme Caroline Fiat est défendu. (L’amendement no 1625, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 671 et 1129.La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 671. Mme Agnès Firmin Le Bodo (AGIR-E). Il a un double objectif, l’un comme l’autre allant dans le sens d’une plus grande simplification. Alors que nous venons de voter un amendement relatif au forfait patient urgence, il vise, d’une part, à étendre la forfaitisation aux prestations d’hospitalisation, comme cela avait d’ailleurs déjà été envisagé par le ministère des solidarités et de la santé en 2019.D’autre part, il vise à instaurer une facturation directe à l’assurance maladie, à charge pour elle de récupérer son dû auprès, entre autres, des organismes complémentaires. M. le président (LR). L’amendement no 1129 de M. Alain Ramadier est défendu. (Les amendements identiques nos 671 et 1129 , repoussé s par la commission et le Gouvernement , ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 252, 289, 325, 518, 778 et 1312.Les amendements identiques nos 252 de M. Pierre Cordier, 289 de Mme Valérie Bazin-Malgras, 325 de Mme Emmanuelle Anthoine, 518 de M. David Lorion, 778 de M. Thibault Bazin et 1312 de Mme Valérie Six sont défendus. (Les amendements identiques nos 252, 289, 325, 518, 778 et 1312, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 2529. M. Olivier Véran. Il vise à créer une mission d’intérêt général, une MIG, sur la prise en charge des femmes victimes de violences.Il existe des centres, souvent tenus par des médecins, par des sages-femmes ou encore par des gynécologues, où interviennent des psychologues et des assistantes sociales et qui accueillent les nombreuses femmes victimes de violences.Dans certains d’entre eux, les enfants, qui sont souvent co-victimes de ces violences, sont également pris en charge tandis que d’autres sont exclusivement dédiés aux femmes. Il est même parfois possible de déposer plainte dans certaines de ces structures, qui proposent des permanences de gendarmerie.Ces centres sont précieux. Je pense notamment à La Maison des femmes de Saint-Denis, que je suis allé visiter. Il en existe également en Bretagne et dans plusieurs métropoles. Ils se sont développés peu à peu, portés par l’énergie de professionnels du soin militants, spécialisés dans l’aide aux femmes victimes de violences. Ce modèle fonctionne bien. Un accueil véritable et adapté y est assuré, la prise en charge est globale, pluridisciplinaire, incluant même parfois le domaine médico-légal. Je souhaite ardemment, tout comme ce gouvernement, développer ces structures dédiées aux femmes victimes de violences.En votant cet amendement, vous avez la possibilité d’entériner dans la loi la création d’une source de financement pérenne à travers des missions d’intérêt général, l’attribution de dotations fixes attribuées chaque année. Le financement de ces structures est en effet aujourd’hui trop parcellaire. Il passe par le FIR, qui se limite à des expérimentations ou à du mécénat.Nous souhaitons démultiplier sur l’ensemble du territoire national ces maisons qui contribueront à changer la donne – des projets sont presque arrivés à maturité à Grenoble et à Lyon. Nous allons plus que doubler le budget de ces centres dès l’année prochaine puisque 5 millions d’euros leur seront accordés, soit 2,5 fois la somme attribuée jusqu’à présent. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et sur plusieurs bancs des groupes Dem.) M. Thomas Mesnier (LAREM). Depuis 2017, nous évoquons très régulièrement ce projet de MIG. Vous le concrétisez aujourd’hui à travers votre amendement. C’est un geste fort et pérenne en direction des femmes victimes de violences conjugales. Il va dans le sens de l’engagement de toute la majorité en faveur de la prise en charge de ces femmes. L’avis est donc très favorable. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et sur plusieurs bancs des groupes Dem.) M. Guillaume Gouffier-Cha (LAREM). Je salue cet amendement du Gouvernement. Nous travaillons sur ce projet depuis trois ans. C’est un engagement fort issu des conclusions du Grenelle des violences conjugales présentées le 25 novembre dernier. Je me félicite que, grâce à votre impulsion, monsieur le ministre, nous ayons pu avancer sur ce dossier dès ce PLFSS.Nous pourrons ainsi sécuriser des structures comme La Maison des femmes de Saint-Denis ou le centre hospitalier intercommunal Elbeuf-Louviers-Val-de-Reuil, en Bretagne, et en développer d’autres sur l’ensemble du territoire français pour garantir la protection et les droits des femmes dans notre pays. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM.) (L’amendement no 2529 est adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 917 et 914.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 917. M. Thomas Mesnier (LAREM). Il a été adopté en commission à l’initiative de M. Isaac-Sibille. C’est pourquoi je le laisse défendre l’amendement no 914. M. le président (LR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir cet amendement. M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Je remercie tout d’abord l’ensemble des collègues qui ont adopté cet amendement en commission.Le rôle du Parlement consiste à voter le budget et à contrôler la politique du Gouvernement. Comment remplir cette mission si nous ne disposons pas des bonnes informations ? Rappelons que les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation représentent près de 9 milliards chaque année. Or, si un rapport annuel est établi concernant le FIR, tout comme il en existe à propos de l’action des mairies, en revanche, aucun rapport n’existe concernant les aides hospitalières. La gestion de ces dernières est donc illisible. Vous en êtes convenu avec moi, monsieur le ministre.La Cour des comptes a souligné qu’un tel rapport était nécessaire car les sommes dépensées doivent être lisibles. Il s’agit, par cet amendement, non pas de s’ingérer dans les actions de ces missions, mais d’obtenir de la transparence. La représentation nationale doit être informée, grâce à un rapport annuel, de la façon dont les sommes sont dépensées. Sinon, nous ne pouvons effectuer notre mission de contrôle ni évaluer les politiques. J’espère, monsieur le ministre, que vous donnerez un avis favorable. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.) M. Olivier Véran. Vous avez raison de dire qu’il faut un rapport sur les missions d’intérêt général et sur les modalités de financement de l’hôpital. M. Olivier Véran. C’est vrai, mais à la suite du débat qui a eu lieu l’an dernier pendant l’examen du PLFSS, je m’étais engagé à ce qu’il soit publié et il l’a été – pour la première fois depuis trois ans. Il vous a d’ailleurs été envoyé il y a quinze jours. M. Olivier Véran. Il contient les informations relatives non seulement aux MIG mais aussi aux mairies, aux dotations ou encore aux crédits – les MIG ne représentent d’ailleurs qu’une petite partie du rapport. Je vous propose de l’emporter avec vous. Si vous avez l’occasion de vous reposer un peu après l’examen du PLFSS, sa lecture au coin du feu vous occupera pendant une semaine. Vous verrez qu’il est très fourni, beaucoup plus qu’un rapport qui serait remis au Parlement. Ayant tenu mon engagement, je vous propose de retirer l’amendement ; à défaut, avis défavorable. M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Monsieur le ministre, je vous remercie de votre effort. (Sourires.) Mais vous semblez reconnaître vous-même que la lecture de ce rapport n’est pas facile. Or la Cour des comptes et la commission demandent un rapport qui soit lisible, comme ce qui existe pour le FIR. Les députés ne souhaitent pas passer une semaine à lire un rapport illisible. Nous en avions d’ailleurs parlé avec Pierre Moscovici, premier président de la Cour des comptes. Comme le réclame cette institution, je le répète, nous souhaitons un rapport annuel lisible qui nous permette d’évaluer la politique du Gouvernement. Ce souhait assez simple a recueilli une majorité de votes favorables en commission. (Les amendements identiques nos 917 et 914 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance. Ordre du jour de la prochaine séance
M. le président (LR). Prochaine séance, demain, à neuf heures :Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.La séance est levée. (La séance est levée à minuit .)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra