Article 18
(L’amendement no 1883, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 18, amendé, est adopté.)
Suspension et reprise de la séance
M. le président (SOC). La séance est suspendue. (La séance, suspendue à vingt-deux heures quarante-cinq, est reprise à vingt-deux heures cinquante-cinq.)
Après l’article 18
M. le président (SOC). L’amendement no 214 de M. Pierre-Alain Raphan est défendu.Quel est l’avis de la commission ? Mme Agnès Buzyn. Vous souhaitez interdire l’utilisation des données de santé à des fins commerciales. Cet amendement, dont l’objet est hors du périmètre de ce projet de loi, vise à modifier l’article L. 1460-1 du code de la santé publique, qui a été modifié très récemment par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé du 24 juillet dernier. L’amendement est satisfait. Nous en avions longuement discuté cet été. Le code de la santé publique précise que les données du système national des données de santé ne peuvent être utilisées ni pour la promotion des produits de santé ni pour l’exclusion de garantie des contrats d’assurance, et que les discriminations sur le fondement de l’état de santé à des fins commerciales sont interdites et sanctionnées par la loi – article 225-1 du code pénal.Nous vous invitons à retirer cet amendement, auquel nous serions défavorables. Mme Laurianne Rossi (LAREM). N’étant pas l’auteur de l’amendement et n’ayant pas reçu de consigne, je le maintiens, même si je comprends vos arguments. (L’amendement no 214 n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). L’amendement no 200 de M. Pierre-Alain Raphan est défendu. (L’amendement no 200, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement no 736. Mme Michèle de Vaucouleurs (MODEM). Cet amendement de M. Isaac-Sibille vise à faciliter l’enrichissement des bases de données de santé en promouvant un mécanisme de présomption du consentement dans le cas d’un intérêt public pour la santé.Il apparaît nécessaire de trouver un juste équilibre entre une action à la fois individuelle – je me soigne – et collective – je participe à la recherche.Deux risques sont en effet identifiables : le nécessaire consentement, actuellement de rigueur, pourrait restreindre l’accès à certaines données utiles pour la recherche médicale.À l’inverse, la perspective que le consentement d’un individu puisse être biaisé en raison d’éventuelles pressions liées à l’intérêt qu’a la recherche de disposer de ses données suscite des craintes.Cet amendement, qui s’appuie sur la recommandation du rapport Touraine, vise donc à passer d’un consentement explicite à un droit d’opposition à la collecte et à l’utilisation des données de santé. Ce même mécanisme a été mis en œuvre dans le cadre de la loi « Ma Santé 2022 » avec l’ouverture automatique du dossier médical partagé. M. Philippe Berta (MODEM). Cet amendement est satisfait par le droit en vigueur. Il n’y a pas de consentement de la personne en cas de recherche présentant un intérêt public. La CNIL l’a répété et expliqué lors de son audition. Avis défavorable. (L’amendement no 736, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 19
M. le président (SOC). La parole est à M. Jean-François Eliaou, rapporteur de la commission spéciale chargée d’examiner le projet de loi relatif à la bioéthique, pour soutenir l’amendement no 2175. M. Jean-François Eliaou (LAREM). Cet amendement vise à définir la médecine fœtale comme étant l’ensemble des « pratiques médicales, notamment cliniques, biologiques et d’imagerie, ayant pour but le diagnostic, l’évaluation pronostique, le cas échéant, les traitements, y compris chirurgicaux, d’une affection d’une particulière gravité » – j’insiste sur ce point – « chez l’embryon ou le fœtus ». Ces actes ont donc pour but de poser le diagnostic, d’établir un pronostic, d’informer et d’accompagner la femme et, le cas échéant, le couple, et de proposer une conduite thérapeutique. Mme Agnès Buzyn. Monsieur le rapporteur, vous proposez à la suite des discussions en commission une nouvelle définition de la médecine fœtale et du diagnostic prénatal, et je vous en remercie. Le projet du Gouvernement était également de revoir et de rééquilibrer la définition du diagnostic prénatal en prenant en compte les possibilités de soin et de prise en charge qui se sont développées en médecine prénatale. Je suis favorable à cet amendement. (L’amendement no 2175 est adopté et les amendements nos 1018, 1251, 305, 543, 624 et 1884 tombent. )
M. le président (SOC). La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement no 1564. M. Patrick Hetzel (LR). L’issue d’un diagnostic prénatal est lourde de conséquences, aussi bien pour la femme qui porte l’enfant que pour le père. Les deux membres du couple sont destinés à prendre soin de l’enfant : ils doivent donc être tous les deux informés des résultats du DPI. M. Jean-François Eliaou (LAREM). Le projet de loi initial prévoyait d’inclure systématiquement le conjoint de la femme enceinte en cas de risque avéré. La commission a voulu recentrer l’attention sur la femme enceinte à toutes les étapes de la prise en charge : c’est à elle qu’il appartient de prendre les décisions concernant son propre corps et son enfant. La femme enceinte pourra informer son conjoint si elle le souhaite, ce qui correspond à la pratique observée le plus souvent.Cependant, les professionnels indiquent que, de plus en plus fréquemment, le conjoint n’est pas présent. Cette absence paralyse la pratique de ces professionnels qui se sentent obligés d’attendre le conjoint pour informer et prendre en charge la femme enceinte. Pour ces raisons, je donne un avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Je suis parfaitement en phase avec ce que vient de dire M. le rapporteur. En commission, je m’en étais remise à votre sagesse. J’avais même indiqué être plutôt favorable à un amendement de M. Bazin visant à réintroduire la possibilité pour la femme enceinte de choisir si elle souhaitait être seule ou accompagnée pour recevoir ces informations. Je ne souhaite pas revenir sur ce qui a été décidé en commission. Avis défavorable. (L’amendement no 1564 n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). L’amendement no 1019 de Mme Marine Brenier est défendu. (L’amendement no 1019, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme Elsa Faucillon, pour soutenir l’amendement no 2043. Mme Elsa Faucillon (GDR). Cet amendement vise à rendre obligatoire l’orientation d’une femme ou, le cas échéant, d’un couple vers un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal lorsqu’une affection est supposée. Ce projet de loi renforce l’attention portée par le législateur aux modalités de prise en charge. Toutefois, les députés communistes considèrent que rendre obligatoire l’orientation de la mère ou du couple vers ce centre permettrait un accompagnement de meilleure qualité qui serait, de surcroît, moins angoissant. Je me réfère ici au rapport publié par l’Agence de la biomédecine en 2008 qui pointait que le manque d’information pouvait provoquer de la confusion et de l’anxiété. M. Jean-François Eliaou (LAREM). Je comprends le sens de votre amendement, mais son caractère obligatoire ne me satisfait pas. On peut conseiller fortement à la femme d’être orientée, mais il n’est pas possible de l’obliger. Avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Je comprends votre intention, madame Faucillon, mais tous les cas de risque avéré ne relèvent pas de la prise en charge hautement spécialisée d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Rendre cette orientation obligatoire ne permettrait pas à ces centres d’accueillir toutes les autres femmes qui, elles, relèvent d’une prise en charge spécialisée. Nous préférons maintenir une formule souple qui permette au médecin d’orienter la femme vers ce centre pluridisciplinaire s’il l’estime nécessaire ou à la femme de le demander – et son souhait sera bien entendu respecté. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable. (L’amendement no 2043 n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). L’amendement no 544 de M. Patrick Hetzel est rédactionnel.Quel est l’avis de la commission ? M. Jean-François Eliaou (LAREM). Certes, il est rédactionnel puisqu’il ne change qu’un seul mot, mais celui-ci altère le sens de l’article. Selon les termes médicaux consacrés, c’est l’anomalie génétique qui est recherchée et l’affection qui est suspectée. Avis défavorable. M. Patrick Hetzel (LR). Je suis convaincu par l’argumentation de notre excellent collègue. (L’amendement no 544 est retiré.)
M. le président (SOC). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 307 et 545.La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement no 307. M. Alain Ramadier (LR). Aux termes de cet amendement, déposé à l’initiative de M. Breton, il est essentiel que, avant de prendre quelque décision que ce soit, la femme enceinte puisse être conseillée par le médecin concernant le choix des associations spécialisées. M. le président (SOC). L’amendement no 545 de M. Patrick Hetzel est défendu.Quel est l’avis de la commission ? M. Jean-François Eliaou (LAREM). Vous proposez que la documentation soit remise par le médecin du centre. Or le médecin n’en dispose pas forcément et la documentation peut être disponible ailleurs. Pour ces raisons pratiques, je vous propose de retirer votre amendement. À défaut, avis défavorable. (Les amendements identiques nos 307 et 545 sont retirés.)
M. le président (SOC). L’amendement no 1404 de Mme Emmanuelle Ménard est défendu. (L’amendement no 1404, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). Les amendements identiques nos 309 de M. Xavier Breton et 546 de M. Patrick Hetzel sont défendus.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ? M. Jean-François Eliaou (LAREM). Pour les raisons que je viens d’exposer, qu’il s’agisse d’une liste départementale ou nationale d’associations, je vous propose de retirer ces amendements. À défaut, avis défavorable. (Les amendements identiques no s 309 et 546 , repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (SOC). Les amendements identiques nos 312 de M. Xavier Breton, 547 de M. Patrick Hetzel et 1885 de M. Thibault Bazin sont défendus.Quel est l’avis de la commission ? M. Jean-François Eliaou (LAREM). Nous sommes, nous aussi, en faveur d’une société inclusive. Mais ce sont les centres qui proposent les listes d’associations agréées et le droit à l’information sur les droits et les devoirs de chacun leur revient. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable. (Les amendements identiques nos 312, 547 et 1885 ne sont pas adoptés.)
M. le président (SOC). La parole est à M. Jean-François Eliaou, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 2176. M. Jean-François Eliaou (LAREM). C’est un amendement de cohérence qui précise à l’alinéa 11 du texte que la présence du conjoint n’est pas obligatoire, conformément à ce que je viens d’expliquer. (L’amendement no 2176, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (SOC). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 1820 et 1981.L’amendement no 1820 de M. Patrick Hetzel est défendu.La parole est à Mme Agnès Thill, pour soutenir l’amendement no 1981. Mme Agnès Thill (NI). Les informations dont il est question à l’alinéa 11 concernent les deux membres du couple. Retenir l’opposition de la femme enceinte comme seule possible serait en contradiction avec les dispositions prévues au nouveau chapitre VI bis et à l’article L. 2131-1 du code de la santé publique, qui prévoient l’accord conjoint des membres du couple, et avec l’alinéa 10 qui prévoit « des investigations supplémentaires, notamment des examens des caractéristiques génétiques de chaque parent ». M. Jean-François Eliaou (LAREM). Je le répète, la présence obligatoire du conjoint pourrait paralyser la prise en charge de la femme enceinte et de son enfant. Avis défavorable. (Les amendements identiques nos 1820 et 1981, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (SOC). Je suis saisi de trois amendements, nos 316, 549 et 1886, pouvant être soumis à discussion commune. Les amendements nos 316 et 549 sont identiques.La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement no 316. M. Alain Ramadier (LR). Cet amendement de M. Breton vise à laisser à la femme enceinte le temps de réflexion nécessaire après l’annonce de tels résultats. M. le président (SOC). Les amendements nos 549 de M. Patrick Hetzel et 1886 de M. Thibault Bazin sont défendus.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ? M. Jean-François Eliaou (LAREM). Ces amendements introduisent une certaine confusion. Nous venons d’adopter un amendement définissant la médecine fœtale. L’article L. 2131-1 dont il est question ici traite des différentes étapes du diagnostic prénatal pris en charge par les centres ; il ne mentionne pas l’interruption volontaire de grossesse sur indication médicale, qui figure dans un autre article du code de la santé publique.Par ailleurs, il me semble qu’une incompréhension subsiste quant au sens du diagnostic prénatal, le DPN, et de la médecine fœtale. Une prise en charge au titre du DPN n’aboutit pas automatiquement à une interruption médicale de grossesse ; c’est d’ailleurs l’un des objectifs de la médecine fœtale.Le texte prévoit enfin de nombreuses étapes au cours desquelles la femme et, le cas échéant, son conjoint, peuvent obtenir des informations éclairées. Ajouter un délai de réflexion d’une semaine, calqué sur l’interruption médicale de grossesse, n’est pas utile. L’article ne traite pas de l’IMG. Mme Agnès Buzyn. Je souhaite, comme M. le rapporteur, prendre le temps de répondre, parce que cet article a suscité des débats nourris au sein de la commission spéciale.Lors d’une interruption de grossesse pour raison médicale, le diagnostic et, donc, l’indication d’une interruption médicale de grossesse si la femme la souhaite ne tombent pas de manière brutale. Nous sommes dans le cadre d’une démarche diagnostique : à la suspicion succèdent éventuellement de l’imagerie, des prises de sang, voire un caryotype. La décision de la femme enceinte est donc toujours le point d’aboutissement d’un processus qui a comporté des actes techniques qui ne sont pas pratiqués dans la journée : les consultations successives, qui ont été nécessaires pour établir le diagnostic et un pronostic, permettent progressivement à la femme enceinte ou au couple de s’approprier l’idée d’une anomalie chez le fœtus.Tout au long de ce processus, les professionnels sont particulièrement soucieux de ménager des temps d’écoute et de dialogue. C’est uniquement lorsque le diagnostic et le pronostic sont confirmés que la femme doit prendre une décision, dans le délai qu’elle souhaite. Il n’y a pour elle aucune obligation à prendre une décision dans les deux ou trois jours.Cependant, imposer par la loi un délai de réflexion de huit jours pourrait faire souffrir inutilement des couples qui auront déjà pris la décision après ce long processus. Cela aurait pour conséquence d’obliger des femmes, qui savent qu’elles vont devoir subir une IMG, à garder un fœtus qui en est parfois au sixième ou au septième mois et qui peut donc bouger, ce qui est très traumatisant. C’est pour éviter ce traumatisme, qu’évoquent toutes les femmes qui ont vécu cette situation, que nous ne souhaitons pas leur imposer un tel délai. La suppression d’un délai obligatoire ne s’oppose en aucun cas au libre arbitre de la femme, qui peut demander le délai de réflexion qu’elle souhaite, voire refuser l’IMG. À aucun moment, l’IMG n’est imposée.Je le répète : un tel délai ajoute une souffrance pour un couple qui aurait déjà pris sa décision. En conséquence, avis défavorable à ces trois amendements. M. Thibault Bazin (LR). Madame la ministre, mon amendement n’est pas identique aux deux autres. Il prévoit non pas que la femme « dispose d’un délai de réflexion d’une semaine » mais qu’« il est proposé à la femme enceinte » un tel délai : je l’ai rédigé ainsi à la suite de nos débats en commission. C’est une forme de publicité par rapport aux articles 20 et 21. Est-il possible de le rectifier en ajoutant, après les mots : « il est proposé », les mots « , si elle le souhaite, » ? Mme Agnès Buzyn. Cet ajout serait superfétatoire, parce que tout acte médical est proposé, il n’est jamais imposé. On n’oblige jamais un patient à subir une intervention chirurgicale : celui-ci bénéficie toujours du délai de réflexion qu’il souhaite, sauf si le pronostic vital est engagé. Proposer une IMG à une femme implique, de facto, de lui laisser tout le temps pour réfléchir. Ce que vous proposez est inhérent à tout acte médical. C’est pourquoi, je le répète : avis défavorable aux trois amendements. M. Jean-François Eliaou (LAREM). Nous ne sommes pas là dans le cadre de l’interruption médicale de grossesse, mais dans le processus d’annonce et de prise en charge, qui n’a pas pour vocation d’aboutir à une IMG. Il s’agit d’un processus long, que l’article 19 précise en donnant notamment une nouvelle définition de la médecine fœtale. Il ne faut pas brûler les étapes. Nous reparlerons de cette question à l’article 20 et, vraisemblablement, à l’article 21. (Les amendements identiques nos 316 et 549 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 1886 n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). L’amendement no 1408 de Mme Emmanuelle Ménard est défendu. (L’amendement no 1408, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). L’amendement no 795 de M. Fabien Di Filippo est défendu.Quel est l’avis de la commission ? M. Jean-François Eliaou (LAREM). Les recommandations de bonnes pratiques existent déjà : il s’agit de les renouveler pour les mettre à jour. Je vous demande le retrait de l’amendement ; faute de quoi, l’avis sera défavorable. (L’amendement no 795 , repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). Les amendements identiques nos 319 de M. Xavier Breton, 551 de M. Patrick Hetzel et 1888 de M. Thibault Bazin sont défendus.Quel est l’avis de la commission ? M. Jean-François Eliaou (LAREM). Si toute nouvelle technique d’examen de biologie médicale en vue d’établir un diagnostic prénatal devait faire l’objet d’une autorisation législative, la procédure serait d’une telle lourdeur qu’il deviendrait impossible de mettre cette technique en œuvre. Tous les nouveaux tests, examens ou techniques biologiques sont déjà soumis à une accréditation : il n’est nul besoin de demander au législateur son autorisation. J’émettrai un avis défavorable sur ces trois amendements identiques s’ils ne sont pas retirés. (Les amendements identiques nos 319, 551 et 1888 sont retirés.)
(L’article 19, amendé, est adopté.)
Après l’article 19
M. le président (SOC). Nous en venons aux articles portant article additionnel après l’article 19.L’amendement no 455 de M. Patrick Hetzel est défendu.Quel est l’avis de la commission ? M. Jean-François Eliaou (LAREM). Nous avons déjà évoqué la question en commission spéciale. Le don altruiste de cellules-souches hématopoïétiques est un processus complexe : il n’est pas réalisable dans toutes les maternités de France, publiques ou privées. C’est la raison pour laquelle je vous demande de retirer l’amendement ; faute de quoi j’émettrai sur celui-ci un avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Comme l’a souligné M. le rapporteur, cet amendement n’est pas justifié : s’il part d’un bon sentiment, il n’a pas d’intérêt médical. Les maternités qui doivent participer au recueil des sangs placentaires ont été choisies pour des raisons géographiques très particulières. Elles sont habilitées à le faire. Nous ne souhaitons pas déployer ce dispositif dans l’ensemble des maternités : ce n’est pas, du reste, une demande des experts de la greffe de moelle. Avis défavorable. (L’amendement no 455 est retiré.)
M. le président (SOC). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 1889. M. Jean-François Eliaou (LAREM). Cet amendement vise une autoconservation des cellules-souches hématopoïétiques à visée non pas altruiste mais pour soi-même ou pour son enfant. Outre qu’une telle pratique est interdite en France, où ces cellules-souches seraient-elles conservées, dans quelles conditions, pour combien de temps et dans quel objectif ? Le peu d’efficacité, voire l’inefficacité de cette pratique a été démontrée.Je vous demande de bien vouloir retirer l’amendement ; faute de quoi, j’émettrai un avis défavorable. (L’amendement no 1889 est retiré.)
M. le président (SOC). L’amendement no 1080 de Mme Anne-France Brunet est défendu.Sur cet amendement, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis de la commission ? M. Jean-François Eliaou (LAREM). Il s’agit d’un amendement, qui en précède plusieurs autres, sur le diagnostic préimplantatoire avec recherche d’aneuploïdies – DPI-A.Sa rédaction pose plusieurs problèmes. Tout d’abord, l’exposé du cadre pathologique est flou. On ne sait pas dans quelle situation la réalisation du diagnostic in vitro pourrait être prescrite. De plus, la détection d’anomalies des chromosomes a-t-elle pour objet de rechercher des trisomies 13, 18 et 21 ou simplement de compter le nombre des chromosomes en relation éventuelle avec une amélioration des possibilités de grossesse après fécondation in vitro ?Je rappelle également que l’article 14 a autorisé la recherche clinique sur l’embryon, avant ou après implantation. Il est important de préciser que des professionnels demandent une telle recherche clinique pour déterminer les conditions dans lesquelles il est possible de réaliser correctement la recherche d’aneuploïdies, en appliquant cette recherche naturellement au soin, au traitement ou à la prise en charge, dans le cas d’un diagnostic préimplantatoire.Il conviendrait par ailleurs de préciser si, lorsqu’on fait le compte des chromosomes pour savoir s’ils sont en nombre supérieur ou inférieur à la normale, on doit se limiter aux autosomes, c’est-à-dire aux chromosomes non sexuels, ou si on doit prendre également en considération les chromosomes sexuels. Dans ce cas, pourquoi ne pas prendre en considération également les anomalies du nombre des chromosomes sexuels ?Dernière chose, s’agissant de la recherche des anomalies du nombre de chromosomes à l’occasion d’un diagnostic préimplantatoire, pour les trois trisomies les plus fréquentes – la trisomie 13, la trisomie 18 et la trisomie 21 : il faut savoir que, pour la trisomie 21, il existe une technique de dépistage non invasive et que, pour les trisomies 13 et 18, il est possible de s’apercevoir rapidement, grâce aux échographies, de l’existence d’anomalies, notamment de celle du tube neural.Préciser le cadre est donc très important. La recherche d’un nombre anormal de chromosomes, dans le cadre d’un diagnostic préimplantatoire, parce qu’il existe une maladie génétique dans la famille, peut éventuellement se concevoir, même si je n’y suis pas favorable – du reste la commission spéciale a donné un avis défavorable sur le sujet. C’est, en revanche, autre chose que de rechercher le nombre de chromosomes pour déterminer une relation entre un nombre de chromosomes anormal et une probabilité faible d’avoir une grossesse après une fécondation in vitro.Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à cet amendement. Mme Agnès Buzyn. Cet amendement ne peut qu’émouvoir fortement les équipes qui réalisent des diagnostics préimplantatoires. Lorsqu’on propose à des couples une fécondation in vitro en raison d’une anomalie génétique décelée chez un premier enfant, c’est afin de pouvoir détecter cette même anomalie génétique dans l’embryon : dans ces conditions, il ne sera pas réimplanté, pour éviter qu’un deuxième enfant ne soit atteint de la même maladie. La question que pose l’amendement est de savoir si, chez ces couples, il faut étendre la recherche du gène malade à celle d’anomalies chromosomiques qu’il serait possible de détecter dans l’embryon.Cette recherche d’anomalies chromosomiques poursuit deux objectifs : d’une part, les équipes pensent que certaines anomalies chromosomiques induisent rapidement des fausses couches et diminuent l’efficacité de l’implantation et de la technique d’AMP ; d’autre part, les anomalies chromosomiques permettent d’identifier la trisomie 21, la trisomie 18 et la trisomie 13, que le rapporteur vient d’évoquer.À l’échelon individuel, on peut tout à fait comprendre l’intention de l’amendement. Il s’agit de ne pas infliger à des familles qui ont déjà un enfant atteint d’une maladie génétique sévère et qui s’engagent dans le diagnostic préimplantatoire – le DPI – une « double peine », c’est-à-dire la réimplantation d’un embryon qui ne présentera certes pas la maladie génétique initialement recherchée – celle du premier enfant malade –, mais qui pourrait présenter d’autres anomalies, non pas génétiques – car ce n’est pas une analyse du génome qui est demandée –, mais chromosomiques, comme le sont la trisomie 21, la trisomie 13 et la trisomie 18.Voici la question qui nous est posée : à partir du moment où les femmes auxquelles on va réimplanter des embryons présentant potentiellement une anomalie, une trisomie, feront l’objet d’un dépistage prénatal de trisomie, pourquoi attendre qu’elles soient enceintes et ne pas leur proposer ce diagnostic au stade préimplantatoire, afin de leur éviter une grossesse, voire un avortement ?Tout d’abord, il faut savoir que ce sont des cas très rares. En France, le diagnostic préimplantatoire concerne 250 familles par an. Pour les familles ayant un enfant atteint d’une maladie génétique et qui s’engagent dans le DPI, le risque de découvrir une trisomie après une fécondation in vitro – une FIV – reste très rare. L’idée est donc de ne pas faire subir à ces familles un deuxième traumatisme, celui d’une interruption médicale de grossesse liée à la découverte d’une trisomie. On ne peut que comprendre les demandes des obstétriciens qui prennent en charge ces familles : ces histoires individuelles touchent chacun d’entre nous, personne n’y est insensible.Cependant, c’est une possibilité qui a déjà été débattue dans les précédentes lois de bioéthique. La question qui nous est posée est la suivante : ouvrons-nous le DPI à d’autres anomalies que les maladies génétiques connues dans la famille ? Allons-nous vers une détection plus large d’anomalies chromosomiques, comme la trisomie 21 ? Si nous acceptons cet élargissement du DPI à la recherche d’anomalies chromosomiques – dont la trisomie 21, la trisomie 18 et la trisomie 13 –, peut-être le pas suivant consistera-t-il en la recherche d’autres anomalies génétiques rares et très sévères. Après tout, pourquoi la trisomie 21 et pas d’autres maladies génétiques très rares que, déjà, de nombreuses équipes voudraient détecter – et qui sont parfois déjà recherchées dans d’autres pays ? Aujourd’hui, cela est rendu techniquement possible par l’analyse du génome d’un embryon issu d’une FIV – nous en avons parlé cet après-midi au sujet du dépistage néonatal, mené sur un ensemble de gènes, et qu’il est très facile de réaliser à partir d’une goutte de sang ou d’une cellule de l’embryon.Devons-nous franchir ce pas ? Des histoires individuelles absolument dramatiques doivent-elles nous pousser à accepter, aujourd’hui, d’ouvrir la porte à un diagnostic réalisé préalablement à l’implantation d’un embryon ? Celui-ci pourrait ensuite, potentiellement, être proposé à tous les couples en AMP ayant recours à une FIV – et pas seulement à ceux qui ont déjà un enfant malade –, puis à tous les couples en processus d’AMP, puis à tous les couples attachés au mythe de l’enfant sain... Si l’on adopte cet amendement, on pourra détecter les trois trisomies, mais rien ne nous dit que l’enfant n’aura pas une maladie génétique autre. On réduirait un risque, tout en en laissant des milliers d’autres ouverts.C’est une discussion qui nous a beaucoup animés en commission spéciale, je souhaitais donc vous livrer mon analyse. En tant que médecin, si j’avais à prendre en charge ces patients, c’est un dispositif que je demanderais également – à l’évidence, lorsque l’on est confronté à un tel cas, on n’a qu’une envie : éviter aux familles ce parcours, même si celui-ci reste exceptionnel. Mais, dans le cadre de l’écriture d’une loi de bioéthique, ouvre-t-on la porte à un diagnostic allant au-delà de celui d’une maladie génétique connue dans la famille, pour rechercher d’autres anomalies comme la trisomie 21 ? Voilà en tout cas ce qui est proposé par l’amendement. M. Didier Martin (LAREM). La ministre a parfaitement exposé la manière dont se pose le problème, à la fois à titre individuel et dans la pratique quotidienne des équipes réalisant des DPI. Je crois qu’il est très important que chacun, ici, ait entendu cet exposé, afin de bien saisir cette situation certes rare, mais dramatique. Dans le cas où les familles ne seraient pas totalement informées de ce qu’il est possible de diagnostiquer au moment du DPI, on pourrait, sans le vouloir, ajouter du malheur au malheur.En tant que neuroradiologue, j’ai toujours tout regardé. On nous enseigne qu’il faut toujours tout regarder car, lors d’un examen radiologique, lorsque l’on recherche un élément à partir d’un symptôme, on peut réaliser des découvertes incidentes. Il n’est pas rare que, à l’occasion d’un examen de dépistage qui s’est avéré négatif, on découvre incidemment une maladie que l’on ne recherchait pas. Cela a donc des conséquences thérapeutiques importantes et très utiles.J’ai cosigné cet amendement d’Anne-France Brunet, et d’autres amendements concernant la recherche d’aneuploïdie ont été déposés. En commission spéciale, nous avons eu de longs échanges, et chacun s’est exprimé avec une grande sincérité. Je tiens absolument à affirmer, au nom des auteurs de l’amendement, que ce dernier n’est motivé par aucune volonté de sélection – ou d’eugénisme, pour employer un mot fort –, mais bien par le souhait d’apporter aux familles qui traversent un moment difficile et qui ont déjà vécu un drame avec le premier enfant, un élément de réponse dans leur recherche, et de ne pas les exposer à une déconvenue extrêmement pénible.N’oublions pas que, s’agissant de la trisomie 21, des prises de sang sont réalisées, tous les cabinets d’échographies effectuent des dépistages, toutes les femmes suivies par un obstétricien sont dépistées – avant de décider, ou non, d’une interruption thérapeutique de grossesse. Ce dépistage engendre une dépense de santé publique très importante. Avec le dispositif proposé par l’amendement, un seul examen – le DPI – permettrait aux équipes de rechercher plusieurs anomalies et de compter l’ensemble des chromosomes, sans se borner à observer uniquement la localisation de la pathologie attendue. Mme Michèle de Vaucouleurs (MODEM). Les aneuploïdies sont responsables de 50 à 60 % de fausses couches. Lorsqu’un couple se présente, lui explique-t-on bien la situation ? Lui explique-t-on qu’on va réaliser une implantation à l’aveugle,… Mme Michèle de Vaucouleurs (MODEM). …qu’on va implanter un embryon qui sera peut-être viable, ou peut-être pas ? qu’il y a une chance sur deux pour que cela marche ? J’aimerais qu’on apporte une réponse à cette question.Est-on capable d’expliquer à un couple ce qui lui est proposé et ce que cela impliquera pour la femme engagée dans un parcours de PMA ? On va lui demander d’effectuer une prise de sang – qu’elle essaiera de faire, de toute façon, car elle n’aura pas envie d’ajouter des déboires à ce parcours déjà difficile –, puis lui proposer une amniocentèse, puis un avortement thérapeutique. Est-on honnête avec les couples engagés dans une PMA ? Est-on capable d’assumer la différence entre ce qu’on leur propose et ce que l’on serait en capacité de leur proposer ? M. le président (SOC). La parole est à M. Jean-François Eliaou, rapporteur. M. Jean-François Eliaou (LAREM). C’est une question fondamentale. Lorsqu’on interroge les professionnels, ils répondent qu’ils souhaitent pouvoir mener des recherches cliniques sur l’embryon – c’est l’objet de l’article 14 –, afin de mettre en place des critères tout à fait objectifs – dont le comptage de chromosomes fait partie, mais auquel il ne se résume pas.Ensuite, il s’agit de déterminer à quelle catégorie de patientes s’adresse le dispositif. Doit-on systématiquement réaliser un DPI chez des femmes jeunes dès lors que, dans leur famille, un enfant est atteint d’une maladie génétique ? Les spécialistes remarquent que ce ne sont pas forcément ces femmes qui présentent des anomalies du nombre de chromosomes pouvant mener à une perte de chance de grossesse. Si l’on autorise le DPI-A pour des femmes jeunes, qui peuvent être porteuses d’anomalies chromosomiques menant à des trisomies 13, 18 ou 21, mais sans lien éventuel avec un risque aggravé de fausse couche, on se sera donc trompé de cible. C’est la raison pour laquelle je propose que l’on attende les résultats des études cliniques.Le DPI-A n’est pas interdit en France, mais il est limité à certaines indications très précises – en particulier la recherche d’anomalies chromosomiques lorsque plusieurs FIV ont été suivies d’une fausse couche. Cela se fait, ce n’est pas interdit, mais il s’agit de décider si le critère retenu pour mener ce diagnostic est le bon et le seul critère, et dans quelles conditions et pour quelle population de femmes il faut l’autoriser.Didier Martin a dit qu’il pouvait être amené à découvrir des résultats incidents. Certes, mais il est radiologue ! Lorsqu’on réalise un DPI avec recherche d’anomalies chromosomiques, on travaille sur l’embryon : on en prélève une cellule – une seule –, et on regarde si le nombre de chromosomes est anormal. Cela expose à un risque d’effet mosaïque : toutes les cellules de l’embryon ne sont pas forcément atteintes. Or dans ce cas, on peut avoir un phénotype particulier : toutes les cellules du bébé n’étant pas forcément atteintes, celui-ci ne présente pas nécessairement une symptomatologie complète.À la différence de la radiologie, qui permet de voir l’embryon ou le fœtus entier, cette technique ne donne à voir qu’une cellule sur trente-deux ou sur soixante-quatre. On ne peut pas parier que ce que l’on observe sur une cellule se répétera sur les trente et une autres ou sur les soixante-trois autres.Enfin, j’estime nécessaire de favoriser la recherche clinique sur l’embryon, avant l’implantation et in utero, car c’est ainsi que nous parviendrons à définir des critères – le projet de loi va d’ailleurs dans ce sens à l’article 14. M. Vincent Thiébaut (LAREM). Je souhaitais faire une intervention un peu personnelle, qui sera peut-être difficile pour moi. Je suis père de jumeaux, sourds profonds du fait d’une maladie génétique. Ils sont nés par FIV. Je l’avoue en toute honnêteté, je m’interrogeais jusqu’à récemment sur la pertinence du DPI.Madame de Vaucouleurs, les parents ayant recours à une FIV bénéficient d’un véritable accompagnement : ils ont accès à des équipes médicales fantastiques. Mais il leur faut bien, ensuite, affronter la problématique de l’acceptation personnelle, la question de savoir s’ils vont jouer contre-nature, et la culpabilité. Ce sentiment de culpabilité est bien présent. Je le porterai toute ma vie.La question n’est pas, aujourd’hui, de savoir si je suis pour ou contre la naissance de mes enfants. Ils sont absolument extraordinaires et, justement parce qu’ils sont différents, m’ont ouvert les yeux, à travers leur handicap, sur des choses que je n’aurais jamais pu imaginer.Je repense – nous en avons parlé récemment avec Mme la ministre – à ce généticien fabuleux, Albert Jacquard, qui faisait l’éloge de la différence. Je crois en effet que, si ces maladies génétiques sont, à titre individuel, très lourdes à porter, elles sont aussi une véritable chance pour notre société.Je comprends bien que cet amendement porte sur la surchromosomie, mais je rejoins Mme la ministre sur la nécessité de faire attention à ce que nous décidons et au but que nous poursuivons : là se pose la question – réellement philosophique – de la société humaine dont nous voulons demain. C’est le vrai sujet. À titre personnel, j’avoue m’être longtemps posé cette question, mais, pour tout parent qui fait le choix de la FIV, la principale problématique est celle de l’accompagnement : c’est sur ce point que nous devons travailler, y compris après la naissance – c’est tout le thème de la société inclusive. Mais, par pitié, ne décidons pas ce soir d’ouvrir une boîte de Pandore dont nous ne savons pas quelles dérives pourraient s’en échapper. Je le dis en toute sincérité.Malgré ma culpabilité personnelle, je repense également – alors que notre ami Patrick Hetzel a évoqué tout à l’heure le film Bienvenue à Gattaca – au livre Le Meilleur des mondes. J’en ai relu hier soir le chapitre 17 – que je vous invite à lire également –, qui réunit John le « sauvage » et l’administrateur Mustapha Menier, qui rêve d’une société où tout serait bonheur et perfection. John le sauvage lui explique que son humanité passe aussi par l’acceptation de la souffrance. C’est, je crois, ce sur quoi nous devons travailler : ne jouons pas aux apprentis sorciers. La souffrance, la douleur, la culpabilité font partie de notre humanité. Elles sont même sans doute ce qui a transcendé notre humanité, et ce qui fait de nous ce que nous sommes aujourd’hui.N’ouvrons donc pas la boîte de Pandore au nom d’une volonté d’harmonisation ou de standardisation. Même si, récemment encore, je pouvais être favorable à l’idée avancée par le biais de cet amendement, j’ai beaucoup réfléchi, et je crois que c’est la différence de mon expérience, et de mes enfants, qui font ce que je suis aujourd’hui. (Applaudissements sur tous les bancs.) M. le président (SOC). Vous comprendrez, mes chers collègues, qu’il n’était pas question que j’interrompe la très belle intervention de M. Thiébaut. Je propose néanmoins que nous nous en tenions aux deux demandes d’intervention qui m’ont été adressées avant de procéder au vote.La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs. Mme Michèle de Vaucouleurs (MODEM). L’accompagnement des parents est évidemment précieux. Il n’est toutefois possible, à mon sens, que si un choix leur est proposé, en l’occurrence celui de recourir ou de ne pas recourir à un DPI. Quelle est la réalité de l’accompagnement s’il n’existe qu’une seule voie possible ?Ces amendements concernent en outre des situations particulières, dans lesquelles il y a déjà matière à rechercher la présence d’aneuploïdies. Le choix des parents doit être entendu et respecté, et eux-mêmes doivent être considérés comme des adultes, capables de prendre leur décision en conscience, qu’elle les conduise à faire, à ne pas faire ou à faire tout en prenant en compte un résultat compliqué. C’est à tous les niveaux que le dialogue doit s’instaurer.De plus, nous parlons ici d’une technique médicale : la science intervient, et nous sommes déjà sortis du tout naturel. La science devrait-elle renoncer à ses propres capacités parce que nous ne voulons pas nous éloigner de ce que peut être la nature ? Un tel raisonnement me paraît bancal. Mme Anne-Christine Lang (LAREM). J’entends le témoignage extrêmement poignant de Vincent Thiébaut. Je voudrais toutefois revenir à la question éthique qui nous est posée. Il semble que, dès lors que les prises de sang permettant de détecter une trisomie 21 durant les toutes premières semaines de grossesse ont été généralisées à l’ensemble des femmes enceintes, la question éthique a déjà été posée. On a alors décidé de permettre à toutes les femmes françaises de choisir de ne pas avoir un enfant porteur d’une trisomie. C’est à ce moment que se posait la question éthique, et c’est alors que le choix a été fait – je ne connais pas très bien, d’ailleurs, les modalités précises de cette décision.Nous proposons exactement la même chose. Sans aucune obligation, on propose à des couples – en l’occurrence, des couples ayant déjà un aîné porteur d’une maladie génétique et qui, pour reprendre vos propos, cher collègue, savent donc ce que c’est que la souffrance – de choisir de ne pas avoir un enfant porteur de trisomie.La question éthique a déjà été tranchée : on a choisi de mettre ces femmes et ces couples face à ce choix, et de laisser les femmes décider. Il importe peu que cette possibilité leur soit donnée avant ou après la conception. Mme Agnès Buzyn. Le dépistage néonatal de la trisomie 21 est proposé, en effet, mais il n’aboutit pas toujours à une interruption médicale de grossesse. M. Philippe Berta (MODEM). Il s’agit du dépistage prénatal non invasif, le DPNI, et non du dépistage néonatal ! Mme Agnès Buzyn. Je parle bien du DPNI.L’intérêt pour ces familles est manifeste. Or vos argumentaires ne portent que sur cet intérêt, sur lequel nous nous accordons tous : il est évident qu’il faut proposer à ces familles le dépistage de la trisomie 21 pour leur éviter un parcours difficile. La question qui nous est posée est cependant de savoir ce que ce dépistage entraînera à l’échelon sociétal. Mme Agnès Buzyn. Pour ces familles, le bénéfice est indéniable. La question n’est pas là. Mais, si nous mettons en place une recherche d’anomalies chromosomiques sur des embryons dans le cadre de FIV pour des familles déjà touchées par certaines maladies génétiques, il est évident que le stade suivant consistera à généraliser ces recherches à toutes les fécondations in vitro. Mme Agnès Buzyn. Il n’y aura en effet aucune raison de ne pas les proposer à tous les couples. Dès lors, se posera immédiatement la question de savoir pourquoi limiter ces recherches aux anomalies chromosomiques plutôt que de les étendre à d’autres maladies génétiques. Le fait de passer d’un diagnostic prénatal à un diagnostic préimplantatoire en change complètement la philosophie. La recherche de toutes les anomalies n’est d’ailleurs pas proposée, aujourd’hui, dans le cadre des diagnostics prénatals : seule celle de la trisomie 21 l’est.Voilà donc la question qui nous est posée. À ce titre, les argumentaires qui ont été développés aujourd’hui ne me rassurent pas, parce qu’ils ne portent pas sur l’interrogation que j’ai eue lorsque j’ai décidé de ne pas inscrire la recherche d’aneuploïdies dans la loi. (Il est procédé au scrutin.)
M. le président (SOC). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 36 Nombre de suffrages exprimés 32 Majorité absolue 17 Pour l’adoption 7 Contre 25 (L’amendement no 1080 n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). La suite de la discussion est renvoyée à une prochaine séance. Ordre du jour de la prochaine séance
M. le président (SOC). Prochaine séance, lundi 7 octobre, à seize heures :Déclaration du Gouvernement sur la politique migratoire de la France et de l’Europe, en application de l’article 50-1 de la Constitution, suivie d’un débat.La séance est levée. (La séance est levée à m inuit .)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra
