Suspension et reprise de la séance
Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement est pleinement satisfait par le texte issu des travaux de la commission, qui prévoit que les hôpitaux de proximité sont des établissements de santé publics ou privés. Nous en avons déjà débattu, tout à l’heure, lors de l’examen d’amendements déposés par des collègues de votre groupe, qui ont été retirés. (L’amendement no 1716 est retiré.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 421. Mme Emmanuelle Ménard (NI). L’expression « gradation des soins hospitaliers » est employée à de nombreuses reprises dans le projet de loi. Malgré toutes les précisions apportées lors de cette discussion, il est à craindre que, dans l’esprit des Français, cette notion n’évoque la rentabilité des hôpitaux ou leur attractivité, notions plus comptables que médicales qui pourraient laisser entendre que la France d’en bas n’a pas le droit à la même médecine que la France d’en haut.J’imagine pourtant que ce n’est pas votre idée, madame la ministre, et que vous ne voulez pas d’une médecine stratifiée avec des hôpitaux de seconde zone. J’imagine que, comme moi, vous considérez que le droit d’être soigné ne peut être à géométrie variable selon les territoires. J’imagine également que pour vous, médecine de proximité ne doit pas rimer avec médecine au rabais.Je ne peux imaginer le contraire, et vous l’avez assuré à maintes reprises, car la bonne santé est la première de nos libertés et, à ce titre, tout doit être mis en œuvre pour que les soins soient accessibles à tous.Pourtant, l’expression malheureuse « gradation des soins hospitaliers » laisse parfois entendre le contraire, comme si l’on pouvait créer des échelons au sein de notre système de santé. Je propose donc de la supprimer pour que la France des territoires n’ait pas l’impression d’être celle des laissés-pour-compte. M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous en avons déjà débattu tout à l’heure : avis défavorable. (L’amendement no 421, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1553. M. Joël Aviragnet (SOC). Il vise à supprimer l’habilitation à fixer la carte hospitalière par ordonnance. Cette carte concerne tout le monde, et le Parlement doit être associé à son élaboration. C’est un sujet extrêmement sensible. Nous ne sommes pas seulement ici pour traiter les sujets techniques, mais surtout pour faire remonter les inquiétudes de la population, sur le terrain. Il est bien que le Gouvernement ait pu entendre la demande sur les soins palliatifs ou sur la périnatalité, la post-natalité et la maternité. Il faut que nous puissions traiter ces questions, et nous voyons d’ailleurs que le fait de vous avoir fortement interpellé et de ne pas avoir laissé passer les ordonnances vous a fait évoluer ; c’est une bonne chose pour la démocratie. M. Thomas Mesnier (LAREM). Il est prévu non pas de définir la carte des hôpitaux de proximité dans ces ordonnances, mais plutôt d’en définir la gouvernance et de déterminer des critères permettant d’appliquer les dispositions que nous avons votées dans cet article. L’avis est donc défavorable. (L’amendement no 1553, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Elsa Faucillon, pour soutenir l’amendement no 1619. Mme Elsa Faucillon (GDR). Mes collègues ont déjà dit à plusieurs reprises que le recours aux ordonnances prive la représentation nationale de la possibilité d’intervenir réellement sur la refonte de la carte hospitalière, ainsi que d’une étude d’impact qui nous aurait permis de nous prononcer de manière éclairée sur l’article 8.Par cet amendement, nous proposons que les organisations syndicales, mais aussi les élus locaux, soient au moins associés à l’élaboration de la liste des hôpitaux de proximité. C’est important sur le plan de la démocratie et c’est aussi un gage d’efficacité. M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous voulez garantir que les associations d’élus locaux et les organisations syndicales soient associées à la concertation. Je vous rassure : les concertations ont déjà commencé depuis plusieurs semaines et ces associations ainsi que les syndicats en font partie. L’avis est donc défavorable. M. Joël Aviragnet (SOC). Pour avoir rencontré de telles organisations, je sais qu’il faut que ces concertations interviennent régulièrement, pas seulement une fois par an. (L’amendement no 1619, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements, nos 1100 et 988, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 1100. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 988. (Les amendements nos 1100 et 988, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 706. (L’amendement no 706 est retiré.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 1770. (L’amendement no 1770, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements, nos 206 et 845, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 206. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 845. (Les amendements nos 20 6 et 845, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 674. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Nous voulons nous assurer que les CPTS seront bien représentés dans le conseil d’administration ou la commission médicale d’établissement des hôpitaux de proximité. M. Thomas Mesnier (LAREM). L’avis est défavorable car la précision ne me semble pas nécessaire. Il est bien prévu, mon cher collègue, d’associer les professionnels de santé de ville à la gouvernance de ces hôpitaux de proximité – ils ont d’ailleurs une part très importante à prendre à leur fonctionnement et aux activités de soins au quotidien. Les représentants des communautés professionnelles territoriales de santé, là où elles existeront – elles seront déployées avec ambition d’ici à la fin du quinquennat –, y figureront en bonne place. Mme Agnès Buzyn. Je souhaite rassurer M. Isaac-Sibille : l’intention du Gouvernement est bien d’inclure et d’associer les CPTS à cette gouvernance. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Ce qui va sans dire va mieux en le disant, en l’écrivant et en le votant. Quoique je ne comprenne pas votre réaction, je retire l’amendement. (L’amendement no 674 est retiré.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements, nos 1152 et 676, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Paul Molac, pour soutenir l’amendement no 1152. M. Paul Molac (LT). Il vise à replacer, dans les instances de décision, des élus locaux, voire des élus nationaux, comme c’est mon cas – pour ma part, je me sens à la fois élu national nourri par les réalités du territoire, et élu local faisant part de celles-ci dans notre hémicycle.Je prendrai comme exemple l’organisation que nous avons mise en place à Redon. Comme la majorité des élus ne siègent pas dans le conseil de surveillance de son établissement hospitalier, nous avons décidé d’instituer, à côté de ce conseil, un comité d’appui composé des trois députés du pays de Redon – il se trouve que celui-ci s’étend sur trois départements et deux régions –, auquel tous les maires ont été invités à participer. Ce comité permet d’engager une réflexion, avec le directeur et les professionnels de santé de l’hôpital, sur les moyens de le développer et de le soutenir, y compris auprès de la population. La synergie que nous avons mise en œuvre fait que cet hôpital, qui n’est pas le plus grand de la zone, tire son épingle du jeu et ne subit pas une perte de patientèle trop importante.Il en va autrement dans un autre hôpital qui n’a pas de comité d’appui et dont je n’apprends les difficultés qu’après coup, puisque je ne siège pas dans son conseil de surveillance. Je fais alors paraître un article dans la presse. Par exemple, j’y explique que nous voulons disposer de matériel d’IRM dans la zone de Ploërmel, mais que l’ARS a décidé d’installer six IRM autour de Vannes et aucun dans la nôtre, ce qui, du point de vue de l’aménagement du territoire, est incompréhensible. Sur ce cas, je n’ai donc pu réagir que dans un second temps, alors que, si nous avions pu mettre plus tôt la situation au clair, Ploërmel aurait certainement eu son IRM, et Vannes seulement cinq IRM au lieu de six.C’est un problème de vision qui se pose. Or, parce qu’ils défendent le territoire, les élus ont une vision. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 676. (Les amendements nos 1152 et 676, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1482. Mme Caroline Fiat (FI). Je ne cesse de répéter ici, depuis des mois, que notre système de santé est à bout de souffle. Cette situation, que nous constatons au quotidien, est amplement relayée par les professionnels de santé et par les patients qui, les uns comme les autres, sont victimes de cette politique de santé. En favorisant la tarification à l’acte, l’austérité fait un mal assassin aux structures hospitalières. Un hôpital doit en effet être rentable, chaque établissement étant encouragé à privilégier de manière insidieuse les actes les plus rentables, comme la chirurgie ambulatoire.Se pose dès lors la question de savoir ce qu’il advient de la majorité des patients du système hospitaliers, dont les actes médicaux exigent une hospitalisation plus longue. Les Français bénéficient de moins en moins de lits d’hôpitaux et donc de moins en moins de prises en charge médicales, c’est mathématique. La situation est trop préoccupante pour que nous ne cherchions pas à mettre fin à cette tendance. Il faudra aller plus loin et recréer des places d’accueil dans les établissements de santé, notamment dans les hôpitaux publics.Notre amendement propose un moratoire sur les fermetures de lits. Si cela resterait insuffisant pour restaurer la prise en charge de tous par la santé publique, cela n’en est pas moins nécessaire car nous devons faire en sorte que cesse l’habitude de fermer des lits dans les hôpitaux. M. Thomas Mesnier (LAREM). Je considère qu’il s’agit d’un amendement d’appel car il est impossible d’inscrire dans la loi la suspension définitive des ouvertures et fermetures de lit. M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous pouvez toutefois être rassurée car l’objectif de cette réforme et de la labellisation des hôpitaux de proximité n’est aucunement de fermer des lits ; nous voulons au contraire investir des fonds supplémentaires dans ces établissements et conforter la place qu’ils occupent dans le territoire. M. Thomas Mesnier (LAREM). S’y trouveront bien sûr des lits de médecine correspondant à toutes les spécialités qui ont été citées tout à l’heure. Des lits permettront aussi d’accompagner les hospitalisations de courte durée dans les services d’urgence, les activités de gériatrie ainsi que les activités de soins de suite et de rééducation. A également été évoquée la possibilité qui sera offerte au patient, après qu’il a été opéré dans un hôpital plus spécialisé, de finir sa convalescence dans l’hôpital de proximité le plus proche de chez lui, ce qui est plus pratique pour sa famille et lui-même.Je donne donc un avis défavorable. Mme Caroline Fiat (FI). Nous ne demandons pas l’arrêt des fermetures de lits d’hôpitaux – même si j’y suis, pour ma part, favorable – mais un moratoire, qui permettra d’engager une large réflexion.À la suite des orateurs qui, depuis plusieurs jours, ont rapporté des exemples personnels, je vais donner celui d’un proche ayant fait un AVC le 26 décembre dernier. J’étais heureusement à ses côtés, si bien que j’ai pu voir les symptômes et l’amener en quarante-cinq minutes à l’hôpital, afin qu’il y soit très rapidement pris en charge – en cas d’AVC, les premières heures sont cruciales, on le sait. Or il a fallu attendre trois heures avant qu’il soit installé dans un lit et qu’il reçoive les premiers soins ; résultat, il a perdu une partie de la vision d’un œil.Monsieur le rapporteur, madame la ministre, nous pourrions vous donner de nombreux exemples semblables, chacun le sait. Fermer des lits, c’est mettre en danger la vie d’autrui. Instaurer un moratoire ne coûterait franchement pas cher et permettrait d’éviter des catastrophes sanitaires. (L’amendement no 1482, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Sur les amendements identiques nos 930 et 960, je suis saisie par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Nous en venons à ces deux amendements identiques.La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 930. M. Yannick Favennec Becot (LT). L’article 8 prévoit de déterminer dans quelles conditions les dispositions concernant les hôpitaux de proximité sont « applicables à une structure dépourvue de la personnalité morale et partie d’une entité juridique ».Cette disposition amène à revoir la définition même de l’établissement de santé. S’il s’agit uniquement de définir l’activité des établissements de santé de proximité et de garantir leur coordination avec les acteurs de la ville et du secteur médico-social, elle ne peut être effective que dans le cadre de structures disposant de la personnalité morale. Par souci de cohérence, on ne saurait, dans un même mouvement, qualifier une structure d’établissement de santé et accepter qu’elle ne soit pas dotée de la personnalité morale.Par ailleurs, cette disposition n’a pas fait l’objet d’évaluations ni d’analyses dans l’étude d’impact de la loi, alors qu’elle est susceptible de créer une nouvelle forme de structure pouvant émarger à des financements dédiés aux établissements de santé. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 960. M. Jean-Pierre Door (LR). Le groupe Les Républicains souhaite qu’une réelle autonomie soit donnée aux hôpitaux de proximité. Comme la gouvernance de ces établissements doit leur être propre, il est souhaitable que puissent être associés, dans leurs instances décisionnelles, des représentants de la médecine de ville, des représentants des GHT et des représentants des usagers. Il faut donc que ces nouvelles structures disposent d’une personnalité morale propre.Je vous ai demandé hier s’il fallait les doter de la personnalité propre ou d’une autre forme de personnalité juridique, mais vous ne m’avez pas véritablement répondu. L’alinéa 14 de l’article indique qu’une ordonnance déterminera « dans quelles conditions ces dispositions peuvent être applicables à une structure dépourvue de la personnalité morale et partie d’une entité juridique ». Il faudrait que nous sachions rapidement ce qu’il en est. Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Chers collègues, le problème que vous soulevez est très intéressant car, actuellement, les hôpitaux locaux ne peuvent constituer qu’un seul établissement. Dans le cas des établissements dont les directions ont été fusionnées et qui comprennent un établissement support et d’autres établissements plus petits dans les zones plus fortement rurales – comme il s’en trouve dans mon département, la Charente –, il est nécessaire de labelliser une antenne de ces deniers, sans quoi il serait impossible de labelliser l’hôpital support comme hôpital de proximité.Tel qu’il est rédigé, le texte constitue donc une avancée car il permet, dans le cas d’un établissement issu de la fusion de plusieurs établissements, de labelliser l’établissement local, devenu antenne dans la fusion, comme hôpital de proximité, donc de lui faire bénéficier de tous les moyens supplémentaires qu’offre cette réforme.J’émets par conséquent un avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Je souhaite d’abord préciser ce qu’implique l’article d’habilitation, avec la reconnaissance de la qualité d’hôpital de proximité accordée à une structure dépourvue de personnalité morale.Comme l’indique le code de la santé publique, les établissements publics de santé sont des personnes morales. Depuis plusieurs années, des fusions sont opérées entre ces établissements, afin notamment de gagner en efficacité d’organisation et de gestion. Ils deviennent alors des établissements de santé multisites ayant chacun une seule personne morale.Au sein de ces établissements fusionnés coexistent donc plusieurs sites géographiques qui ne possèdent pas la personnalité morale en propre. Or la reconnaissance qui prévaut actuellement pour les premiers hôpitaux de proximité ne permet pas de reconnaître des sites hospitaliers n’ayant pas la personnalité morale en propre.Le groupe hospitalier de Haute-Saône, en Bourgogne-Franche-Comté, comprend ainsi trois sites : le site principal de Vesoul, le site de proximité de Lure et le site de proximité de Luxeuil-les-Bains. Le site de Vesoul dispose d’un bloc opératoire, où est notamment pratiquée la chirurgie générale et digestive, ainsi qu’une maternité ; il ne répond donc aucunement à la définition d’un hôpital de proximité. En revanche, les sites de Lure et de Luxeuil-les-Bains ont des offres différentes, puisqu’ils disposent tous deux de services de médecine, de soins de suite et de réadaptation. Ils assurent aussi le suivi de grossesse dans le cadre de centres périnataux de proximité, et ils offrent des consultations dans de nombreuses spécialités telles la cardiologie, la neurologie, la chirurgie l’orthopédique et les consultations mémoire, etc. Un pôle de santé jouxtant l’antenne de Lure renforce le lien entre la ville et l’hôpital. Or, bien que ces deux sites soient d’excellents exemples de ce que promeut la réforme des hôpitaux de proximité, ils ne peuvent bénéficier de cette qualité, en l’état actuel de la réglementation. Ils ne pourront donc pas non plus bénéficier des financements dédiés provenant du modèle de tarification à l’activité.L’objectif de l’article est de lever, dans le cadre de l’ordonnance à venir, cet obstacle qui n’est ni équitable ni légitime.Toutefois, je comprends votre souci que ces sites aient une gouvernance et des instances en propre. C’est ce que permettra l’ordonnance sur la gouvernance. Je ne peux en effet qu’être d’accord avec vos propos : ces sites doivent avoir leurs propres instances,… Mme Agnès Buzyn. …en lien avec la ville et les élus locaux. L’ordonnance le permettra, ce qui ne serait pas nécessairement le cas si la personnalité morale leur était octroyée.Je le répète : nous nous retrouvons entièrement sur le fait que ces hôpitaux doivent disposer d’une instance propre de gouvernance. Toutefois, comme nous ne voulons pas qu’ils perdent le bénéfice de ce que l’hôpital support du GHT a permis de construire, je donne un avis défavorable à ces amendements. Mme la présidente (LAREM). Sur l’article 8, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés, le groupe de la Gauche démocrate et républicaine ainsi que le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Pierre Dharréville. M. Pierre Dharréville (GDR). J’ai entendu les arguments de Mme la ministre sur ce sujet intéressant, mais je continue de craindre que la classification que vous opérez ne devienne un carcan pour certains hôpitaux.On pourrait aussi se poser la question inverse, qui me semble correspondre aux préoccupations de Jean-Pierre Door : certains établissements ne risquent-ils pas de perdre leur personnalité morale avec cette réforme ? Ce serait un problème car cela accélérerait la logique d’intégration des GHT. Il me semble donc utile de préciser les choses.Développer une logique de gouvernance par établissement me semble également utile, et il serait bon de le préciser dans la loi sans attendre l’ordonnance.Par ailleurs, me semble-t-il, le fait que certains établissements, notamment ceux se trouvant dans la situation que vous avez décrite, puissent gagner une personnalité morale ne constituerait pas un obstacle au plein déploiement de leur mission. Mme Gisèle Biémouret (SOC). Madame la ministre, vous avez partiellement calmé mon inquiétude. Je me demandais si les centres hospitaliers risquaient de devenir des hôpitaux de proximité.Il est à mon sens important que la structure puisse – je parle d’expérience – garder une direction autonome et, bien sûr, un conseil de surveillance également autonome, puisque les missions et les besoins ne seront pas les mêmes. Chacun doit pouvoir rester en place dans le conseil de surveillance de son hôpital, avec une direction complètement autonome. M. Jean-Carles Grelier (LR). Madame la ministre, la présentation que vous venez de nous faire de ce rapport entre les hôpitaux de proximité et le GHT est une étrangeté juridique – le général de Gaulle l’aurait sans doute qualifiée de « machin ». Quelle sera en effet l’autonomie de gouvernance d’un hôpital de proximité au sein d’un GHT, quand le personnel aura été mutualisé ? Dans cette hypothèse, le directeur de l’établissement de proximité ne pourra ni recruter, ni noter, ni sanctionner les personnels. Quelle sera son autonomie quand, à l’intérieur du GHT il sera contraint de soumettre son budget à l’accord du directeur de l’hôpital support, afin notamment de faire valider son programme d’investissement ? Quelle sera son autonomie enfin quand on sait que les achats sont d’ores et déjà mutualisés et que le donneur d’ordres, c’est-à-dire l’acheteur officiel contractant avec les entreprises et les fournisseurs des hôpitaux et du GHT, sera le directeur de l’hôpital support ?Par conséquent, soit on considère que la gouvernance ne revient qu’à fixer quelques orientations et à inaugurer les chrysanthèmes, soit on veut que ces hôpitaux de proximité restent autonomes. S’ils sont autonomes, ils ne peuvent pas exister à l’intérieur du GHT sans disposer d’une personnalité juridique distincte.J’ajoute – j’en terminerai par là car nous y reviendrons – qu’il vous faudra, à un moment donné, régler la question de la personnalité morale des GHT. Aujourd’hui, ceux-ci en sont dépourvus, et je ne vois pas comment cela peut être acceptable alors que l’on s’apprête à leur transférer les personnels. En effet, le jour où un contentieux portant sur des questions de personnel sera porté devant la juridiction administrative, on ne saura même plus qui il faudra attraire. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Cette discussion est intéressante et permet effectivement à Mme la ministre de nous expliquer comment elle conçoit les choses.Il est très bien, je trouve, que le groupement puisse disposer de la personnalité juridique. La question qui se pose est la suivante : comment voyez-vous la personnalité juridique de l’hôpital de proximité eu égard à son fonctionnement ? Celle-ci aura-t-elle une incidence sur la commission médicale d’établissement ? On sait très bien également que, sur le plan budgétaire, le GHT est soumis à la tarification à l’activité. Or il est souhaitable que les hôpitaux de proximité n’y soient pas forcément soumis. Et qu’en sera-t-il de leur budget global ? Mme Agnès Buzyn. Il me semble qu’il y a deux débats. On ne parle pas ici des hôpitaux de proximité qui font partie d’un GHT ;… Mme Agnès Buzyn. …ceux-ci ne sont pas des hôpitaux fusionnés, et chacun des établissements de santé qui en fait partie garde sa personnalité morale et sa propre gouvernance.Nous parlons de quelques cas particuliers d’hôpitaux ayant déjà fusionné, qui sont multisites et qui comptent un ou deux sites susceptibles d’être labellisés « hôpital de proximité ».Il me semble qu’il y a eu une incompréhension concernant la disposition que nous voulions voir figurer à cet endroit du projet de loi : elle concerne des cas particuliers d’hôpitaux multisites – comme celui de Vesoul, comme je l’ai précisé –, qui sont en réalité très peu nombreux ; le dispositif vise à ne pas les obliger à changer leur mode de gouvernance ni leur organisation.Je répète que les GHT ne sont pas concernés. M. Jean-Pierre Door (LR). Madame la ministre, je voudrais compléter vos propos : sur les 135 GHT que l’on compte en France, il n’y a en effet pas deux qui se ressemblent. Dans les départements de l’Yonne ou du Loiret, par exemple, l’hôpital socle et les hôpitaux que l’on dira « de proximité » ne sont pas toujours regroupés géographiquement et sont parfois même séparés par de grandes distances. C’est le cas dans l’Yonne, entre Auxerre et Sens ou entre Sens et le sud du département, où se trouvent les petits établissements de Tonnerre ou d’Avallon.Tous les départements et tous les GHT ne se ressemblent pas, je le répète. Cet amendement visait essentiellement à pouvoir conserver une gouvernance au sein des hôpitaux satellites, annexes ou lointains, parfois séparés par une distance de 100 kilomètres de l’hôpital socle. M. Jean-Pierre Door (LR). Vous devriez garantir que cette disposition figurera dans l’ordonnance : que celle-ci prévoira une certaine autonomie de gouvernance des établissements labellisés « hôpital de proximité » – je ne vais pas les citer, mais chacun sait lesquels sont visés dans sa circonscription. J’insiste : il faut leur donner une certaine autonomie en matière de gouvernance. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, qui souhaite manifestement poser une question à Mme la ministre. M. Pierre Dharréville (GDR). En effet. Toute cette discussion nourrit mes craintes de satellisation d’un certain nombre d’établissements. Madame la ministre, quelque chose m’échappe : dans votre esprit, dans le cas de Vesoul, quel est l’intérêt de labelliser « hôpital de proximité » certaines des structures concernées ? Mme Agnès Buzyn. En réalité, il n’y a pas d’intérêt pour moi mais il y en a pour ces hôpitaux ! Ils bénéficieront ainsi d’un mode de tarification différent. Je souhaite en effet sortir, en ce qui les concerne, de la tarification à l’activité, ce que permet ce label. Cela leur épargnera cette course à l’activité qui les contraint à essayer de recruter, d’aspirer une patientèle qu’ils n’ont pas, ce qui les plonge dans un déficit artificiel, source d’inquiétude quant à une éventuelle fermeture. Pour les maintenir et apaiser la situation, je veux des financements ad hoc, en fonction de la population locale. Tel est l’objet de cette labellisation. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.) M. Jean-Carles Grelier (LR). Je vous promets, madame la présidente, de ne pas rallonger nos débats plus que de raison.Je persiste à penser, madame la ministre, ce que je vous ai exposé tout à l’heure : la majorité des hôpitaux de proximité seront intégrés dans les GHT. Or vous venez de nous confirmer que les hôpitaux de proximité disposeront d’un régime financier différent de celui des GHT. Comment fera-t-on quand, à l’intérieur d’un GHT – puisque, pour le coup, la loi HPST, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, s’appliquera –, le directeur de l’hôpital de proximité demandera la validation de son budget et son programme d’investissement par le directeur de l’hôpital support ?Le projet de loi prévoit également, quelques articles plus loin, de mutualiser la gestion des ressources humaines au sein des GHT. Quid de cette gestion dans les hôpitaux de proximité qui en feront partie ? Cela signifie que le directeur de l’hôpital de proximité ne pourra ni recruter, ni noter, ni sanctionner ses personnels.On peut certes parler de gouvernance autonome, mais gouverner sans pouvoir ni financer, ni acheter, ni recruter son personnel, c’est gérer pas grand-chose. Mme Agnès Buzyn. Si je peux me permettre, monsieur Grelier, ce que vous dites n’est pas tout à fait exact : le directeur d’un hôpital faisant partie d’un GHT restera responsable de son budget, quel que soit le degré de mutualisation. Mme Agnès Buzyn. Non, il ne s’agira pas d’une validation mais d’un avis simple : le directeur sera responsable de son budget. Mme Agnès Buzyn. Dans l’état actuel de la législation, et le projet de loi ne prévoit pas de changer ce point, l’hôpital tête de pont du GHT n’a pas de pouvoir de validation ; c’est faux. Mme la présidente (LAREM). Je mets aux voix les amendements identiques nos 930 et 960. (Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 61 Nombre de suffrages exprimés 58 Majorité absolue 30 Pour l’adoption 15 Contre 43 (Les amendements identiques nos 930 et 960 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 357. (L’amendement no 357, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements, nos 1554 et 1635, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1554. Mme Gisèle Biémouret (SOC). Le groupe Socialistes et apparentés demande que le délai de dix-huit mois dans lequel les ordonnances doivent être prises soit ramené à six mois, comme pour la loi travail. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1635. M. Pierre Dharréville (GDR). Nous proposons également de réduire le délai d’habilitation car nous n’avons absolument pas été convaincus par les arguments avancés dans l’étude d’impact pour le justifier. Ce délai excessivement long priverait la représentation nationale d’un débat. M. Thomas Mesnier (LAREM). Six mois ou même douze me semble un délai assez bref pour être certain de mener à bien tant les concertations que les travaux nécessaires. Je pourrais en outre vous renvoyer à l’examen du prochain PLFSS, qui nous permettra de revenir sur le débat relatif au financement. L’avis de la commission est donc défavorable. Mme Agnès Buzyn. Le délai proposé dans ces amendements me semble en effet un peu court pour que nous réussissions ce travail dans la sérénité. C’est pourquoi j’y serai défavorable.Cela me permet toutefois de répondre à une préoccupation de M. Grelier, qui s’inquiétait tout à l’heure de la capacité qu’aurait le ministère de rédiger les décrets en Conseil d’État et de faire valider les actes par la Haute Autorité de santé : cela nécessitera effectivement du temps.Nous sommes d’accord pour dire que la transition vers les hôpitaux de proximité ne va pas se faire pour tous les hôpitaux concernés en six mois. Nous avons également besoin de temps pour la préparer avec les acteurs locaux. Il y aura en effet une phase de transition relativement longue, qui permettra précisément de sécuriser les missions concernées. J’ai ainsi répondu à vos deux préoccupations. (Les amendements nos 1554 et 1635, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 60 Nombre de suffrages exprimés 52 Majorité absolue 27 Pour l’adoption 43 Contre 9 (L’article 8, amendé, est adopté.)
Après l’article 8
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1209, portant article additionnel après l’article 8. M. Jean-Pierre Door (LR). Madame la ministre, même si je sais que j’ai perdu d’avance, je vais tenter ma chance une fois de plus et vous parler du centre hospitalier régional d’Orléans. Il faut savoir que le conseil régional et le conseil économique, social et environnemental régional ont jugé, dans le cadre de leurs projections relatives à l’état sanitaire du département, qu’il conviendrait de transformer le CHRO en CHU.Cette transformation est nécessaire pour de multiples raisons, et d’abord pour permettre aux étudiants concernés de rester sur place, d’autant plus qu’une université importante, celle d’Orléans-La Source, est installée à proximité. Elle contribuerait aussi à améliorer l’attractivité de cet ensemble pour les étudiants du Loiret, qui sont assez nombreux – il y a tout de même 700 000 habitants. Elle permettrait en outre, on peut l’espérer, de lutter contre les déserts médicaux en sédentarisant les étudiants sur place.C’est pourquoi la transformation du CHRO en CHU s’impose. Notre collègue Stéphanie Rist sera peut-être d’accord avec moi, puisqu’elle est orléanaise. Même si je sais ce combat perdu d’avance, cela ne fait rien ; j’aurai tenté ma chance. (Sourires.) M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous avez raison, monsieur Door, car nulle bataille ne peut être gagnée sans être menée. Néanmoins, à mon sens, votre amendement pourrait avoir des effets pervers. Quid des CHU des préfectures des anciennes régions ? À mon tour de m’inquiéter pour l’avenir de celui de Poitiers, dans ma région ! L’avis est défavorable. Mme Agnès Buzyn. C’est le même avis. Vous avez cité Orléans, monsieur Door, mais il y a d’autres chefs-lieux de région, comme Ajaccio ou Cayenne, en Guyane… (L’amendement no 1209 n’est pas adopté.)
Article 9
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Paul Molac, premier orateur inscrit sur l’article 9. M. Paul Molac (LT). L’article 9 concerne les hôpitaux de spécialités, qui ne sont pas des hôpitaux de proximité. S’agissant de ceux-ci, l’examen d’un amendement fut l’occasion de comprendre où le Gouvernement voulait en venir : la discussion nous a permis d’y voir un peu plus clair, de savoir jusqu’où l’on pourrait aller et, sur ce sujet, la ministre s’est révélée relativement ouverte. En revanche, j’ai un peu plus de mal à saisir pour ce qui est des hôpitaux de spécialités, car il nous manque là quelques explications ; en tout cas, le contenu du texte ne suffit pas pour comprendre où l’on veut en venir. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Nous constatons avec déception que le débat démocratique est une fois encore escamoté. L’article 9 prévoit en effet, une fois de plus, sans aucune étude d’impact, de modifier les autorisations des activités de soins des établissements de santé, dans l’objectif d’une refonte de la carte hospitalière – vous ne l’avez pas encore tracée, mais nous sommes en train de nous organiser, à partir d’un fond de carte, pour déterminer l’emplacement des hôpitaux.Ce dispositif doit contribuer à l’édification d’un système public de santé suivant une logique de gradation des soins – vous nous avez fait une petite leçon sur le sujet, hier soir –, comportant trois niveaux : les soins de proximité ; les soins spécialisés, les services de chirurgie, les maternités ; les soins ultraspécialisés. L’adaptation des activités et des matériels lourds en fonction du niveau d’intervention des hôpitaux est la consécration d’un modèle de santé qui porterait l’ambition d’assurer au plus près des habitants des soins de qualité en premier et second recours.Derrière la façade attrayante du principe de pertinence des soins à l’échelon le plus adapté se dissimule la perspective d’une offre de soins à trois vitesses et d’une réduction globale de la voilure hospitalière, avec le CHU à l’échelon régional, un groupement hospitalier de territoire XXL à l’échelon départemental ou interdépartemental – ainsi, à Pont-Audemer, le GHT couvre trois départements –, et un réseau d’hôpitaux de proximité à l’échelon des bassins de vie. En vérité, le principe directeur de la réforme semble être la dégradation des soins.Cette logique se vérifie déjà s’agissant des maternités. Les arguments relatifs à la pertinence des soins et à la sécurité sanitaire sont mobilisés en permanence pour justifier des fermetures, comme celle de la maternité de Créteil, celle de la maternité de Die ou celle de la maternité de Bernay, dont le Président de la République a entendu parler à l’occasion du lancement de son grand débat, à Grand Bourgtheroulde.Nous ne sommes pas dupes : concrètement, l’article 9 va entraîner la réduction globale de l’offre publique de soins et fragiliser l’égal accès aux soins pour tous. C’est pourquoi les députés communistes s’y opposent. Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de quatre amendements identiques, nos 368, 429, 934 et 1551, tendant à supprimer l’article 9.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 368. Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 429. Mme Emmanuelle Ménard (NI). L’article 9 habilite le Gouvernement à prendre par voie d’ordonnance des mesures pour moderniser le régime des autorisations des activités de soins – chirurgie, maternité, urgences – et des équipements matériels lourds. Malheureusement, de nombreuses incertitudes persistent concernant cette fracture de notre système de santé à travers les hôpitaux hyperspécialisés. C’est pourquoi je demande la suppression de l’article. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 934. M. Yannick Favennec Becot (LT). La désertification médicale et l’accès à la santé sont parmi les préoccupations les plus partagées par nos concitoyens. Ce sujet revient de façon récurrente dans les débats – nous n’avons cessé de le répéter depuis le début de la semaine. Nous assistons, impuissants, à des fermetures d’hôpitaux, de maternités, de services de chirurgie, d’urgences… Cette réduction de l’offre de soins, en particulier sur les territoires ruraux, renforce encore le sentiment d’abandon. Un sujet aussi important ne peut être traité par voie d’ordonnance, surtout si la durée de l’habilitation est fixée à dix-huit mois. Nous devons être davantage consultés sur ces questions. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 9. Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement no 1551. Mme Ericka Bareigts (SOC). Je vais répéter ce qui a déjà été largement dit durant ces dernières heures, car c’est important. Nous ne sommes pas d’accord avec le recours aux ordonnances pour redessiner la carte hospitalière française. Il s’agit d’un sujet extrêmement sensible sur nos territoires et, quoiqu’étant les représentants de la nation, nous avons aussi une connaissance fine de chacun d’entre eux. Nous estimons qu’un tel débat doit avoir lieu ici, à l’Assemblée nationale. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 9. Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Ils tendent à supprimer l’habilitation du Gouvernement à légiférer par ordonnance. Or il s’agit de sujets extrêmement techniques. M. Thomas Mesnier (LAREM). La plupart des modifications nécessitent des changements réglementaires puis, en conséquence, un balayage législatif.Les textes relatifs aux activités de soins et équipements matériels lourds actuellement soumis à autorisation ont fait l’objet de multiples aménagements au fil du temps, ce qui a abouti à des régimes disparates et à des écarts importants entre des activités faiblement réglementées et d’autres fortement contraintes. À titre d’exemple, certaines activités de soins pourtant à haut risque, comme la chirurgie – hors chirurgie cardiaque et neurochirurgie –, ne font pas l’objet d’un encadrement juridique très contraignant, en l’absence de conditions techniques de fonctionnement. À l’inverse, l’activité de traitement des cancers est une activité de soins décrite de façon beaucoup plus détaillée.Une révision de tous ces textes semble donc nécessaire. Nous veillerons bien évidemment à la ratification de cette ordonnance, comme à celle des autres, ce qui permettra un nouveau débat parlementaire sur ces sujets. L’avis est défavorable. Mme Agnès Buzyn. La révision des autorisations est nécessaire, non seulement parce que des données internationales montrent que, pour certaines pathologies – je pense notamment aux cancers –, nos seuils d’activité sont inférieurs à ceux de beaucoup de pays européens, ce qui pose problème pour assurer la qualité des soins, mais surtout parce que, les gestes s’étant modifiés, nous avons besoin de réviser en permanence, avec les professionnels, les critères d’autorisation des plateaux techniques.Les travaux ont donc été engagés dès janvier 2018, dans un souci évident, lié aux progrès médicaux, de modifier le régime des autorisations spécialité par spécialité. Des groupes de travail associant l’ensemble des professionnels et parties prenantes se réunissent régulièrement au ministère sur ces questions. Cela aboutira, à terme, à une refonte des critères d’autorisation. Je pense que nous aurons fini de balayer l’ensemble des disciplines à la fin de l’année.La temporalité que nous avons retenue, vous l’aurez compris, correspond à celle de la concertation que nous menons avec l’ensemble des acteurs. À l’issue de ces travaux, des adaptations législatives seront peut-être nécessaires. D’où cette demande d’habilitation à légiférer par ordonnance. Cela nous permettra d’adapter, s’il y a lieu, le régime des autorisations des activités de soins.Vous avez exprimé une crainte particulière relativement à la gradation des soins et à la répartition de l’offre de soins. Je rappelle que vous venez d’adopter le cadre de définition des hôpitaux de proximité, avec leurs missions. Cela montre que l’objectif du Gouvernement est non pas la réduction de l’offre de soins sur le territoire national mais son organisation appropriée.J’ai aussi entendu votre souhait d’être associés aux travaux sur la réforme du régime des autorisations. Sur ce point, je veux vous rassurer. En commission, je m’étais engagée à présenter devant la commission des affaires sociales le projet d’ordonnance avant sa conclusion, afin d’avoir un temps d’échange avec les parlementaires. Je réitère cet engagement devant vous ce matin.Le Gouvernement est donc défavorable à ces amendements de suppression. M. Pierre Dharréville (GDR). Si je note, madame la ministre, les efforts louables que vous déployez pour envoyer des signaux positifs à l’adresse de la représentation nationale, je me demande pourquoi nous ne reportons pas notre délibération au moment où vous serez en mesure de nous présenter les résultats de ces discussions.D’autre part, le problème ne se limite pas à ce texte de loi. Nous passons bien trop de temps à habiliter le Gouvernement à légiférer par ordonnances, c’est-à-dire à renoncer à légiférer nous-mêmes. La pratique actuelle du pouvoir provoque une torsion de nos institutions, qui finit par faire problème. Ce texte est symptomatique de pratiques que nous avons déjà connues par ailleurs. Il serait temps d’y mettre le holà. (Les amendements identiques nos 368, 429, 934 et 1551 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 432, 936 et 1210.La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 432. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 936. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1210. (Les amendements identiques nos 432, 936 et 1210, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 207. (L’amendement no 207, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 431 et 938.La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 431. Mme Geneviève Levy (LR). La simplification des modalités d’autorisation des activités de soins ne doit pas aboutir à modifier l’identité des personnes habilitées à disposer d’une telle autorisation. Il est donc nécessaire de rappeler que cette simplification ne peut se faire que dans le cadre de l’article L. 6122-3 du code de la santé publique. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 938. Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Il est défavorable car l’objet de l’habilitation est précisément de permettre au Gouvernement de modifier plusieurs articles du code de la santé publique, dont l’article L. 6122-3. Mme Agnès Buzyn. Je souhaiterais expliquer pourquoi j’émets un avis défavorable sur votre amendement, madame Levy.Il existe actuellement trois types de titulaires d’autorisations sanitaires : un ou plusieurs médecins ; des établissements de santé ; une personne morale. L’identité des titulaires des autorisations est une des questions soumises à la discussion dans le cadre des groupes de travail, rassemblant l’ensemble des acteurs concernés, que nous réunissons au ministère en amont de la réforme.Plusieurs hypothèses ont été émises. Nous savons d’ores et déjà que d’autres organisations pourraient bénéficier d’autorisations d’activités de soins, par exemple des GHT ou des équipes communes de territoire, ce qui n’est pas permis aujourd’hui par la loi. Or votre amendement empêcherait tout élargissement à d’autres acteurs. C’est pourquoi le Gouvernement y est défavorable. (Les amendements identiques nos 431 et 938 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 1156. (L’amendement no 1156, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement no 1636. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Par cet amendement, madame la ministre, nous vous proposons de réduire la durée de l’habilitation, pour faire revenir le Gouvernement vers nous plus tôt. Vous avez prévu dix-huit mois ; nous vous en proposons douze, d’abord parce que nous pensons que vous vous souciez des personnels des établissements concernés. Les incertitudes, vous le savez, génèrent du mal-être au travail. Plus la durée sera courte et plus vite les décisions seront prises, sur la base des discussions qui ont déjà eu lieu. Même si notre groupe désapprouve ces décisions, il estime, à tout le moins, que le présent amendement, en levant quelques incertitudes, serait utile pour le bon fonctionnement des établissements concernés. M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous avons eu le même débat sur l’article précédent. Les délais proposés paraissent un peu courts, d’autant que, pour préparer l’ordonnance ici prévue, pas moins de dix-neuf groupes de travail ont été installés par Mme la ministre ; or l’ordonnance ne pourra être rédigée qu’après qu’ils auront rendu leurs conclusions. Les délais envisagés me semblent donc justifiés. L’avis est défavorable. (L’amendement no 1636, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 9 est adopté.)
Après l’article 9
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 9.J’appelle d’abord les amendements identiques nos 637 et 944.La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 637. Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Dans la perspective des ordonnances qui, aux termes de l’article 9, doivent être prises sous dix-huit mois, l’AP-HP – Assistance publique - Hôpitaux de Paris – souhaite, dans un objectif d’adaptation du régime des autorisations sanitaires et afin de mieux prendre en compte la territorialité des implantations des activités de soins et des équipements matériels lourds, que les autorisations puissent être délivrées spécifiquement aux groupes hospitaliers constitués en son sein, afin de leur donner une plus grande autonomie de gestion en ce domaine. Il est proposé d’apporter cette précision à l’article L. 6122-3 du code de la santé publique. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 944. Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ? M. Thomas Mesnier (LAREM). La piste proposée est intéressante et elle pourrait être intégrée à l’ordonnance. Mais le sujet, je crois, appelle de la prudence. Or, avec un tel amendement, l’agence régionale de santé serait privée, en matière d’autorisation, de la maîtrise de l’implantation géographique précise des structures. (Exclamations sur les bancs du groupe UDI-Agir.) Une telle solution, en tout état de cause, devrait être étudiée de façon plus globale, dans le cadre de la réforme des autorisations. L’avis est donc défavorable. Mme Agnès Buzyn. Tels qu’ils sont rédigés, ces amendements transféreraient à l’AP-HP, à l’AP-HM – Assistance publique - Hôpitaux de Marseille – et aux HCL – Hospices civils de Lyon – des prérogatives régaliennes en matière d’accès aux soins. Ils rendraient donc problématique le contrôle de l’adéquation de l’environnement hospitalier immédiat avec les implantations géographiques.Ils créeraient en outre une rupture d’égalité entre les titulaires d’autorisation, certains étant soumis à la décision de l’ARS – pour les sites d’implantation – et d’autres non.D’une façon plus générale, je rappelle que des concertations sont engagées au ministère sur la titularité des autorisations, dans le cadre des travaux prévus. Une telle évolution serait donc prématurée par rapport à l’état d’avancement des discussions.L’avis est donc défavorable. (Les amendements identiques nos 637 et 944 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 903. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Il vise à apporter une solution aux difficultés soulevées sur le terrain par les groupements de coopération sanitaires, les GCS, créés entre la date d’entrée en vigueur de la loi de juillet 1999 et celle de la loi de juillet 2009.Les membres de ces groupements se sont engagés dans une démarche de coopération, sur la base d’un dispositif de collaboration auquel ils adhéraient, avec la possibilité de détenir des autorisations d’activités de soins. Cette possibilité a été supprimée en 2009, mais les GCS créés préalablement restent, à ce jour, détenteurs d’autorisations mutualisées. La potentielle remise en cause, par voie réglementaire, de cette dérogation qui leur avait été attribuée par la loi fait peser une menace sur des groupements qui conduisent pourtant des actions mutualisées exemplaires.Le présent amendement vise donc à garantir une stabilité juridique pour les GCS qui détiennent actuellement des autorisations d’activités de soins. Mme la présidente (LAREM). Puis-je considérer que l’amendement no 908 est lui aussi défendu, monsieur Isaac-Sibille ? Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous souhaitez maintenir, par ces amendements, un régime transitoire pour les groupements de coopération sanitaire créés avant la loi HPST de 2009. C’est un sujet éminemment technique.Pour mémoire, les groupements de coopération sanitaire ont été créés en 1996. Depuis lors, leur dispositif a été régulièrement complété. Ainsi, la loi HPST a profondément modifié leur fonctionnement, refondant le régime de ces groupements, parmi lesquels on distingue désormais les GCS de moyens et les GCS établissements de santé, distinction précisément opérée au regard de la titularité des autorisations.L’ordonnance n° 2017-28 du 12 janvier 2017, relative à la constitution et au fonctionnement des groupements de coopération – pardon d’être un peu techno, mais je veux être complet –, est venue compléter cet outil en identifiant, parmi les GCS de moyens, ceux considérés comme exploitants : ils exploitent en effet les autorisations de leurs membres, mais ce sont bien ces derniers qui en conservent la titularité.La possibilité d’être titulaire d’autorisation a été maintenue à titre dérogatoire pour les GCS de moyens constitués avant 2009. Aux termes de l’article 7 de l’ordonnance de 2017, ces groupements seront mis en conformité avec le droit existant au 1er janvier 2020. Ils rejoindront ainsi l’une des formes de coopération à leur disposition, ce qui leur permettra de poursuivre leurs projets de manière sécurisée et pérenne.Dès lors, après examen approfondi avec les administrateurs de l’Assemblée nationale, que je remercie, il ne me semble pas souhaitable que perdurent pendant plus de dix ans des dispositifs dérogatoires au droit commun. Cette situation dérogatoire concerne d’ailleurs un tout petit nombre d’établissements. De surcroît, dans le cas présent, les leviers de coopération sont si nombreux dans le droit commun que rien ne justifie le maintien dans un statut dérogatoire. À la lumière de ces explications, je ne peux être que défavorable à ces amendements. (Les amendements nos 903 et 908, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 954. M. Paul-André Colombani (LT). Il vise à créer un CHU en Corse, seule région, seule île, seul territoire de montagne à n’en être pas doté. Nous appelons donc l’État à se saisir de la question, en concertation avec les pouvoirs publics locaux.Je fais miens les arguments de Jean-Pierre Door sur l’attractivité d’un tel établissement pour les étudiants, mais aussi pour les professionnels hospitaliers et leur carrière. Une telle mesure serait également source d’économies considérables, puisque 26 000 Corses se rendent chaque année sur le continent pour se faire soigner, avec toutes les dépenses que cela suppose pour l’assurance maladie et pour les familles corses, obligées de subir cette situation. À mon sens, la création d’un CHU rationaliserait aussi les dépenses de santé en Corse. M. Thomas Mesnier (LAREM). Je vois que M. Door, qui a porté le fer en commission pour Orléans, a donné des idées à certains… (Sourires.)La décision de créer un CHU en Corse ne me semble pas du ressort du Parlement. Je laisse donc à Mme la ministre le soin de vous répondre, mon cher collègue. En l’état, l’avis est défavorable. Mme Agnès Buzyn. Les auteurs de cet amendement souhaitent que l’un des sites hospitaliers en Corse – Ajaccio, j’imagine – devienne un CHU. Je veux être claire, pour ceux de nos concitoyens de Corse qui pourraient s’inquiéter.L’existence ou non d’un CHU ne change rien à l’accès aux soins. La question, en Corse, est plutôt celle de l’accès à des spécialités ; c’est cela que nous devons aujourd’hui aux Corses, et ce n’est pas l’existence d’un CHU qui permettra d’améliorer cet accès.Nul n’est besoin non plus d’un CHU pour accueillir des internes. Et la Corse en accueille : venus des CHU de Nice ou de Marseille, ils peuvent effectuer des stages dans les hôpitaux corses. La présence d’un CHU n’est donc pas la condition sine qua non pour accueillir des étudiants en formation.En revanche, un CHU exige la présence d’une faculté de médecine, qui assure des formations et héberge des équipes de recherche. Or, vous le savez, l’université de Corse a mis en place une PACES – première année commune des études de santé –, à Corte. C’est une bonne chose, mais elle n’est pas en mesure, au-delà de la première année de médecine, de former des jeunes, car cela nécessiterait des locaux et des professeurs d’université. Le volume des étudiants en Corse ne permet évidemment pas de créer une faculté de médecine, d’odontologie et de pharmacie – puisqu’une université est composée d’un ensemble d’UFR, ou unités de formation et de recherche. L’île n’est pas non plus dotée d’équipes de recherche.Pour ces différentes raisons, je ne suis pas favorable à votre amendement, même si nous devons en effet améliorer l’accès des Corses à plusieurs spécialités. M. Paul-André Colombani (LT). Avant de reprendre la parole sur mon amendement de repli, je veux marquer mon désaccord avec ce que vous venez de dire, madame la ministre. D’autres territoires insulaires, comme la Martinique ou La Réunion, avec des populations comparables – tout du moins pour la Martinique –, disposent d’un CHU, avec les professeurs et tout ce qu’il faut. Vos arguments ne tiennent donc pas. M. Jean-Pierre Door (LR). Associant Orléans et Ajaccio – villes dont les clubs de football évoluent d’ailleurs ensemble en ligue 2 (Sourires) –, je ferai cause commune avec mon collègue Colombani.La Corse est tout de même une région à part entière. Il serait donc bienvenu d’envisager, à tout le moins, l’évolution vers la création d’un CHU. Je soutiens donc l’amendement de notre collègue insulaire. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Un mot, car je ne voudrais pas laisser croire que je ne défends pas l’établissement d’Orléans.Pour revenir au fond, les articles 1er et 2 du projet de loi, qui réforment les études médicales, permettent à tous les établissements, même dépourvus de faculté de médecine, d’accueillir des étudiants en première année en médecine. La question, dès lors, n’est plus de savoir s’il faut ou non un CHU : elle réside dans la responsabilité même des CHU, s’agissant de leur travail sur la population, en réseau et en graduation. C’est tout l’objet du présent texte. (L’amendement no 954 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 966 rectifié. M. Paul-André Colombani (LT). Par cet amendement de repli, je souhaite que l’on étudie la possibilité de créer un CHU en Corse. Tous les acteurs – l’État, la région, les universitaires – se réuniraient ainsi autour d’une table pour discuter de la création de cet outil destiné à améliorer les conditions de prise en charge des patients en Corse.Nous pourrions comparer la santé en Corse à un véhicule au réservoir percé, avec lequel on se déplace depuis des années. De temps en temps, un ministre, comme Xavier Bertrand il y a quelques années, injecte 100 litres dans le réservoir. Fort bien, mais, depuis le temps, le carburant s’est évaporé ! Mme Bachelot, elle, a remis un litre ou deux, de façon ponctuelle. Puis il arrive qu’un ministre nous prête une oreille un peu plus attentive, comme Mme Touraine, qui disait vouloir coller des rustines sur le réservoir. Ce que je vous demande, madame la ministre, c’est de changer de réservoir, point. (L’amendement no 966 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 10
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Pascal Brindeau, premier orateur inscrit sur l’article 10. M. Pascal Brindeau (UDI-AGIR). Avec l’article 10, nous sommes au cœur de ce que pourrait être l’avenir de l’hôpital en France : les groupements hospitaliers de territoire, dont nous avons déjà commencé à parler.Je voudrais dire en préambule que personne ne saurait être défavorable aux logiques de mutualisation, de coopération et de complémentarité, conformes à l’objectif affiché des groupements hospitaliers de territoire. Cela dit, la principale difficulté est la mise en pratique de ces logiques, quelle que soit d’ailleurs la configuration du GHT.Il a été question de GHT pluridépartementaux. Mais, dans celui du Loir-et-Cher, qui est monodépartemental, avec sept centres hospitaliers, la pratique conduit aussi très clairement à la concentration et à la centralisation de la gouvernance des services support au profit de l’hôpital central de Blois. Pourtant, rien dans le texte ni dans son esprit n’oblige à ce que l’ensemble des services support – financiers, de ressources humaines, etc. – soient l’apanage de l’hôpital central : grâce aux technologies modernes d’information et de transmission des données, on peut tout à fait imaginer des services déconcentrés dans l’un ou l’autre des établissements, à des fins d’aménagement du territoire. Rien n’oblige non plus à ce que le directeur du GHT concentre l’ensemble des délégations de signature, au détriment des directeurs des établissements secondaires, ou à ce que ce même directeur décide sans concertation de modifier totalement les services des systèmes d’information, qui coûtent un demi-million d’euros. M. Pascal Brindeau (UDI-AGIR). Un mot encore. Le problème de l’article 10 est qu’il renforce cette tendance : sous couvert de volontariat, on donne toutes les clés de la gouvernance au GHT, au détriment des établissements secondaires et, en un sens, contre la logique des hôpitaux de proximité. Mme Audrey Dufeu Schubert (LAREM). Contrairement à notre collègue Brindeau, je trouve l’article 10 très intéressant en ce qu’il vient compléter l’article 8, consacré aux hôpitaux de proximité.Les groupements hospitaliers de territoire vont permettre un véritable maillage territorial et une vraie cohérence des filières de soins, des filières médicales. Cette dimension pourra s’affirmer grâce à la création d’une commission médicale de groupement dans chaque GHT, chargée de l’élaboration et de la mise en œuvre de la stratégie médicale du groupement.Les hôpitaux, je pense, ne doivent pas entrer en concurrence. De ce point de vue, une meilleure dynamique des projets médicaux, grâce à une vraie coopération entre les médecins sur un même territoire, sera très porteuse. Cela vaut également pour les filières de ressources humaines : s’il paraît déjà aberrant que des hôpitaux de même statut puissent se concurrencer en matière de santé, qu’ils parviennent à rivaliser en matière de recrutements et de compétences l’est encore plus ; il est bien plus logique de favoriser la coopération pour pallier les difficultés de recrutement et de ressources humaines, tant sur le volet médical que sur le volet paramédical.Il s’agit donc d’un bel article, pour la coopération, la collaboration, la solidarité entre établissements. M. Pierre Dharréville (GDR). Trois ans après la création des groupements hospitaliers de territoire par la loi de 2016, de nombreuses questions se posent quant à leur bien-fondé et leur utilité du point de vue de l’égal accès aux soins.En mai 2018, dans un entretien que vous avez accordé à Réseau hôpital & GHT, vous déclariez, madame la ministre, que les GHT étaient « avant tout au service des patients ». C’était l’intention affichée ; mais quand on fait, comme nous, le tour de France des hôpitaux, on n’entend pas exactement le même son de cloche.Bien souvent, les GHT sont des outils au service de restructurations hospitalières et de compressions d’effectifs. Dans les faits, les moyens hospitaliers ont été centralisés et accaparés au profit de grandes structures, ce qui a souvent vidé les hôpitaux locaux et éloigné l’hôpital de nos concitoyennes et concitoyens. Les économies supposées sont parfois contestables, par exemple sur la blanchisserie et la stérilisation, qui posent des problèmes pratiques et d’émissions de carbone.Surtout, la création des GHT n’a pas permis de développer la coopération entre établissements. Conjuguée à la course à l’activité, elle a au contraire renforcé la concurrence entre les structures parties au GHT, le but étant, pour chaque hôpital, de conserver des parts de marché dans les actes prescrits. Elle n’a pas non plus permis de freiner l’exode des médecins vers les cliniques privées : près de 30 % des postes de praticiens sont vacants. Dans ces circonstances, la compétition vient se substituer à la coopération, sapant les fondements du service public hospitalier.Enfin, aucune évaluation des regroupements hospitaliers n’a été faite, en dépit de nombreux dysfonctionnements. Avant d’aller plus loin dans le développement et l’accélération de la constitution de GHT, il faudrait pourtant évaluer leurs effets sur l’offre de soins et les conditions de travail des personnels hospitaliers, puis en tirer les conclusions qui s’imposent.On ne peut pas poursuivre cette fuite en avant ; il faut d’abord se poser les bonnes questions. M. Jean-Pierre Door (LR). Je voudrais parler, comme je l’ai fait en commission, de la commission médicale de groupement. Si l’on veut que le travail commun des différents partenaires du GHT s’effectue aussi sereinement que possible ou du moins dans les meilleures conditions et avec succès, il faut parvenir au bon équilibre au stade de la décision, mais aussi dans la composition même de la commission médicale.Dans le GHT que je connais, il existe un conseil stratégique des élus, où tous les territoires sont représentés à parts égales, et tout se passe au mieux lors des débats et des décisions. Nous devrions adopter la même démarche : au sein du GHT, la commission médicale de groupement devrait être équilibrée et représenter également toutes les parties prenantes, sans majorité absolue.Enfin, je propose la tenue d’une mission ou la remise d’un rapport d’évaluation des GHT trois ans après leur constitution, car on a observé que certains fonctionnent normalement, d’autres bien, mais que d’autres encore rencontrent des problèmes. Mme Caroline Fiat (FI). Une fois de plus, nous allons devoir discuter d’un article qui ne nous dit rien, sinon que vous voulez les pleins pouvoirs pour donner un coup de canif supplémentaire à l’autonomie des hôpitaux locaux. En renforçant l’intégration des établissements de santé dans les GHT, vous poursuivez, en l’aggravant, le processus de fusion et par là même de fermeture des hôpitaux publics.Instruments privilégiés du démantèlement du système public de santé, les GHT ont pour principale mission d’accélérer les restrictions budgétaires dans tous les domaines du fonctionnement de l’hôpital, notamment touchant les effectifs de personnel. Vous voulez forcer la mutualisation des ressources humaines, aggravant ainsi le morcellement des équipes médicales et les suppressions de postes ; le transfert de la gestion de l’ensemble des personnels est en ligne de mire.Après les fonctions hôtelières et les médicaments, les GHT vont désormais déterminer le projet médical de l’ensemble des établissements concernés. Cette mesure est très grave dans la mesure où elle acte une logique centralisatrice dont les conséquences pour les personnels et les patients seront considérables.À cette vision exclusivement comptable, les GHT ajoutent une lourdeur et une complexité de gestion dont le coût, notamment du fait des nombreux cabinets de conseil privés intervenus dans le processus, est insupportable.Les hôpitaux sont vent debout contre la mesure. Ils ne veulent qu’une chose : que vous les laissiez en paix, que vous les laissiez s’organiser au mieux en fonction des besoins du terrain. Nous demandons donc une gouvernance démocratique de l’hôpital, en phase avec ces besoins. M. Didier Martin (LAREM). Les GHT ont permis une véritable transformation de notre réseau de soins. M. Didier Martin (LAREM). Ils répondent bien sûr à des besoins de rigueur économique et de gestion des personnels et correspondent à la nécessité de dispenser, au plus près du territoire, des soins de meilleure qualité en obéissant à une logique de gradation des soins et de gestion commune. Il faut saluer cette démarche, en rupture avec une culture hospitalière ancienne qui ne peut perdurer dans les conditions démographiques actuelles et compte tenu des besoins et des moyens alloués à notre santé – lesquels restent malgré tout de qualité.La commission médicale de groupement, à laquelle devraient normalement participer des membres des différentes commissions médicales des établissements constituant le GHT, pourrait très utilement prendre en charge la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, un aspect transversal que les établissements peuvent mettre en commun et discuter, et qui engage également le bien-être des personnels au travail. N’oublions pas, en effet, que les GHT impliquent une grande mobilité du personnel et sa bonne volonté : sans son adhésion à la nouvelle organisation, leur fonctionnement pourrait s’avérer compliqué, ce qui n’est absolument pas notre vœu à l’heure où nous transformons l’organisation des réseaux de santé sur notre territoire. M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). L’idée de poursuivre l’intégration au sein des GHT est louable. Néanmoins, comme le montrent les interventions de nos différents collègues, se pose toujours le problème de la concurrence entre plusieurs établissements publics, de sorte qu’au lieu d’un véritable réseau, d’un maillage propice à la disponibilité des soins, on aboutit à des effets de vases communicants, aggravés par la tendance très française au renforcement de l’établissement le plus central – ici l’hôpital le plus important.J’avais signalé, à la lumière d’une initiative louable d’ouverture à l’exercice mixte, ce risque d’effets de vases communicants, de mise en concurrence – en l’espèce entre établissements privés et publics – et de non-disponibilité des praticiens. Et ici, le problème est encore plus complexe puisque la concurrence oppose des établissements publics. Je vis dans une région transfrontalière, à Genève ; c’est un autre sujet, mais prenons garde que de tels réseaux qui se groupent autour d’hôpitaux centraux ne déplacent l’offre de soins encore plus loin de personnes qui en viendraient, du coup, à se tourner vers un pays voisin ou un hôpital plus proche géographiquement que l’établissement le plus influent au sein du GHT. M. Jean-Carles Grelier (LR). Je veux revenir sur l’ambiguïté fondamentale qui affecte le statut juridique des GHT. Vous n’y êtes pour rien, madame la ministre : elle résulte de la loi HPST, laquelle n’a pas poussé jusqu’au bout la logique de coopération et de mutualisation qui prévalait à l’époque. Cela a produit un canard boiteux qui essaie maintenant d’avancer comme il le peut.Je l’ai dit, si la fonction achats a été mutualisée, elle continue de relever de la compétence et de l’hôpital support et des hôpitaux parties, ce qui ne manquera pas de créer une véritable ambiguïté juridique tant pour les directeurs d’établissements support que pour ceux des établissements parties – vous le verrez dans mon futur rapport sur les achats hospitaliers rédigé pour la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale.La difficulté est la même en matière de mutualisation des personnels. Je confirme respectueusement à Mme la directrice générale de l’offre de soins que, selon une jurisprudence constante du Conseil d’État, un avis qui n’est qualifié ni de conforme ni de simple mais qui est rendu obligatoire par la procédure vaut acte unilatéral de la part de l’administration et a donc valeur de décision administrative.En dernier lieu, vous créez une commission médicale d’établissement dans une structure qui n’est pas un établissement. Quelle sera donc l’articulation de la commission médicale de groupement avec les CME des hôpitaux parties ? Jouira-t-elle d’une autorité hiérarchique ? On a bien vu qu’elle sera consultée, notamment sur le recrutement des personnels médicaux par le groupement, mais comment cette commission d’un prétendu établissement pourra-t-elle donner des avis qui s’imposeront – encore que le texte ne le précise pas – alors même que le groupement n’aura pas la personnalité juridique ?Nous aurions eu intérêt, à un moment, à remettre à plat la situation des GHT. Nous nous trouvons dans l’ambiguïté depuis le début – vous n’y êtes absolument pour rien, madame la ministre, mais j’ai peur que nous nous y maintenions alors qu’il faudra bien en sortir un jour.Nous avons échappé de peu, dans mon département, à un contentieux qui aurait pu remettre en cause le fonctionnement et l’organisation des GHT. Il y aura sans doute d’autres contentieux, ce qui placera les établissements et leurs directeurs dans des situations juridiques et administratives extrêmement complexes. Mme la présidente (LAREM). Avant de lever la séance, je vous informe que nous avons examiné 109 amendements ce matin, soit 34 par heure. Je vous fais grâce du calcul du nombre d’heures qu’il faudra, à ce rythme, pour examiner les 615 amendements qui restent…La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance. Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (LAREM). Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.La séance est levée. (La séance est levée à treize heures.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra