Suspension et reprise de la séance
M. le président (LAREM). Je suis saisi de quatre amendements, nos 167, 633, 631 et 632, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 167 et 633 sont identiques.La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 167. Mme Isabelle Valentin (LR). Cet amendement, dont la première signataire est ma collègue Émilie Bonnivard, vise à étendre les compétences des opticiens afin d’améliorer la détection et le suivi de certaines pathologies visuelles. Il s’agit de permettre aux opticiens-lunetiers de réaliser les actes préalables au bilan visuel, tout en laissant au médecin la responsabilité de leur interprétation et du diagnostic médical.Plusieurs projets d’expérimentation, parfois souhaités par des ARS dans des zones sous-denses, sont aujourd’hui bloqués car l’opticien ne peut utiliser ces matériels. M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 633. M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir les amendements nos 631 et 632, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée. (Les amendements identiques nos 167 et 633, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
(Les amendements nos 631 et 632, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 177. Mme Agnès Buzyn. Je suis également défavorable mais je tiens à m’expliquer, monsieur le président. En commission, je m’étais engagée auprès de Mme Firmin Le Bodo à travailler sur ce sujet majeur dans le cadre d’un protocole de coopération, sur lequel nous reviendrons lorsque nous aborderons l’article concerné : il s’agit de simplifier les protocoles de coopération nationaux et régionaux, notamment en rendant prioritaire le dépistage du glaucome. (L’amendement no 177 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de six amendements identiques, nos 80, 127, 180, 832 rectifié, 916 et 1203.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 80. M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 127. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 180. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 832 rectifié. Mme Emmanuelle Ménard (NI). Entre fantasme et réalité, la grippe anime chaque hiver l’actualité médicale. Parmi les chiffres, qui vont bon train, l’un a particulièrement retenu mon attention : Santé publique France estime que le nombre de morts évités grâce au vaccin s’élève à environ 2 500 personnes chaque année. Le professeur Boëlle a déclaré avec prudence : « Nous ne disposons pas aujourd’hui de preuve de bonne qualité que la vaccination réduit la mortalité chez les personnes âgées ; cependant, elle évite des infections donc a priori des décès. »Or il existe actuellement en France 4 716 laboratoires de biologie médicale, qui, si le Gouvernement entendait notre demande, pourrait servir de points d’accès supplémentaires à la vaccination antigrippale.Par ailleurs, je crois que cette proposition s’inscrit dans la droite ligne du plan « priorité prévention », puisque, selon le Premier ministre, Édouard Philippe, « la prévention doit devenir centrale dans toutes les actions qui visent à améliorer la santé de nos concitoyens ».L’amendement que je propose pourrait apporter un élément de réponse concret à la problématique de ce plan, d’autant que les laboratoires dont il est question disposent de toutes les compétences et de tous les moyens pour que les vaccinations se déroulent dans les meilleures conditions.C’est aussi à ceci que sert la médecine de proximité de demain : utiliser tous les moyens dont nous disposons pour que la médecine et les soins puissent être accessibles sur tous nos territoires et pour tous les Français. M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 916. M. Paul-André Colombani (LT). Nous sommes favorables à ce que les 4 716 laboratoires de biologie médicale participent à la vaccination antigrippale. Cela ne ferait que renforcer la couverture vaccinale contre la grippe.Par ailleurs, les biologistes qui exercent sur ces sites sont déjà formés pour tous les types de prélèvements auprès des patients. Ayant, de plus, acquis une longue expérience dans l’élimination des déchets médicaux, ils ne rencontreraient aucun problème avec la traçabilité des vaccins. M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1203. M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ? Mme Emmanuelle Ménard (NI). Pourquoi donnez-vous de tels avis alors que nous vous avons expliqué, en long, en large et en travers, l’utilité que pourraient représenter ces possibles points d’accès à la vaccination antigrippale ? Les 4 716 laboratoires de biologie médicale seraient utiles dans votre campagne de vaccination contre la grippe, notamment en tant que points d’accès de proximité pour les personnes âgées, les seniors. M. Paul-André Colombani (LT). Il faut se souvenir de ce qu’a coûté la vaccination contre la grippe H1N1, alors que nous avions déjà ces moyens à disposition. Je ne comprends pas cette absence de réponse. M. Thomas Mesnier (LAREM). S’agissant de la vaccination antigrippale, peuvent déjà l’effectuer les médecins, les infirmiers et les pharmaciens. Madame Ménard, vous parliez des personnes âgées à domicile : ce sont les infirmiers qui les vaccinent, à l’occasion d’une de leurs visites quotidiennes. Quant au reste de la population, les pharmaciens d’officine sont autorisés à vacciner dans certaines régions, dans le cadre d’une expérimentation lancée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017. Compte tenu de ses résultats satisfaisants, la vaccination dans les officines va être étendue à l’ensemble du territoire. Les officines offrent un maillage très fin du territoire, il me semble important de s’appuyer sur elles pour déployer encore la politique vaccinale. M. Jean-Pierre Door (LR). J’étais le rapporteur de la commission d’enquête sur la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1). Je vous assure qu’à l’époque, les autorités cherchaient partout le moyen de vacciner ! Si vous voulez accroître la couverture vaccinale, pourquoi se priver des laboratoires de biologie ? On y trouve des médecins biologistes et des infirmiers : ils savent piquer ! Il faut élargir le périmètre de ceux qui sont habilités à vacciner, si l’on veut augmenter la vaccination. Aujourd’hui, le taux de vaccination antigrippale doit en être à 55 %, quand d’autres pays atteignent les 80 à 90 %. Élargissons le périmètre ! Faisons en sorte que quelqu’un qui doit se faire faire une prise de sang puisse en profiter pour se faire vacciner. Mme Agnès Buzyn. Je comprends vos arguments. Il faut que nous réfléchissions plus avant à un éventuel élargissement du périmètre, et nous pourrons toujours l’inscrire dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.Nous avons ouvert la vaccination au premier point de contact que sont les pharmaciens. Les personnes qui viennent dans une officine acheter leur vaccin peuvent se faire vacciner immédiatement sur place. Les modalités de vaccination deviennent claires pour nos concitoyens : ils savent qu’ils peuvent être vaccinés par les médecins, les sages-femmes – notamment pour les femmes enceintes – et les infirmiers – ce sont eux qui se déplacent au domicile des patients pour effectuer des prises de sang, et non des pharmaciens biologistes, madame Ménard.Vous n’avez pas tort de vouloir ouvrir un nouveau point d’entrée, mais à multiplier les possibilités, après les infirmiers et les pharmaciens, il y a un risque de créer de la confusion.Je vous propose de retirer ces amendements, et d’examiner si cela a vraiment du sens dans le parcours médical. Je préfère m’en tenir à la doctrine actuelle, qui est très claire pour nos concitoyens : dès la rentrée 2019, ils pourront se faire vacciner dans toutes les pharmacies d’officine de France, selon un protocole sécurisé. Ajouter les biologistes ou qui que ce soit d’autre complexifierait les choses. M. le président (LAREM). Je vous donne une dernière fois la parole, monsieur Door. M. Jean-Pierre Door (LR). Une dernière fois, monsieur le président, car je sens que Mme la ministre a envie de donner un avis favorable ! (Sourires.)Vous avez un bon, vous achetez votre vaccin. Le lendemain, vous devez faire une prise de sang : au laboratoire, vous demandez à être vacciné ! C’est un peu stupide que le biologiste ne puisse pas le faire. Pour le rapport dont j’ai parlé, je me suis rendu aux États-Unis. Savez-vous qu’on y vaccine dans les aéroports, dans les gares ? Il y a des halls de vaccination ! Si les taux de vaccination sont énormes, c’est parce qu’on peut vacciner partout !Si vous voulez des résultats dans la vaccination antigrippale, il faut faire appel aux médecins biologistes. Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Monsieur Door, je ne partage pas complètement votre avis. Pour l’instant, toutes les pharmacies en France ne sont pas autorisées à vacciner. Attendons les résultats de la généralisation, voyons ce que cela apportera comme plus-value. Ensuite, peut-être élargirons-nous à d’autres professionnels de santé.C’est déjà compliqué pour nos concitoyens : je ne sais combien de fois j’ai refusé de vacciner cette année, parce que l’expérimentation ne concernait pas mon territoire. J’étais très heureuse de refuser, mais l’année prochaine, je ne pourrai pas refuser. C’est illisible pour les gens, de multiplier les professionnels qui peuvent vacciner.Commençons par l’extension à tous les pharmaciens dans toute la France. Ensuite, peut-être pourrons-nous désigner un autre professionnel de santé, mais en l’état actuel des choses, il est trop tôt pour ajouter les biologistes. (Les amendements identiques nos 80, 127, 180, 832 rectifié, 916 et 1203 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 1340. M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Les médecins et pharmaciens biologistes qui travaillent dans les 4 716 laboratoires de biologie médicale sont parfois sollicités pour mener des entretiens avec les patients dans le cadre d’actions de prévention et de promotion de la santé. Il nous paraît raisonnable d’encourager cette pratique, d’autant que cela contribuerait à développer la prévention dont le Gouvernement a fait une priorité et qui est au cœur du plan « ma santé 2022 ».Dans certains cas particuliers, qui seraient précisés par décret, ces entretiens pourraient donner droit à rétribution, dans les mêmes conditions que pour les entretiens pharmaceutiques. M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous souhaitez que les biologistes puissent réaliser des entretiens médicaux. Il faudrait réfléchir à la valorisation de ces actes, au suivi des recommandations, ainsi qu’au lien avec le médecin traitant. Aujourd’hui, rien n’empêche les biologistes médicaux de délivrer ces conseils de manière plus informelle. Donc mon avis est défavorable. (L’amendement no 1340, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 635. Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Cet amendement vise à impliquer les biologistes dans les politiques de prévention et de dépistage. Contrairement aux pharmaciens d’officine, qui ont besoin d’une formation dédiée, de matériel, de locaux, pour faire de la prévention, ces derniers sont immédiatement opérationnels et parfaitement organisés pour mettre en œuvre un plan national de dépistage qui serait décidé par les pouvoirs publics. Mme Agnès Buzyn. Votre amendement est déjà satisfait. La prévention et l’éducation à la santé font déjà partie prenante de leur métier, puisqu’ils sont médecins. Je vous invite donc à le retirer, sinon mon avis sera défavorable. (L’amendement no 635 est retiré.)
M. le président (LAREM). Sur l’amendement no 1439, je suis saisi par le groupe La France insoumise d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1439. Mme Caroline Fiat (FI). Après que nous avons longuement parlé des médecins, des masseurs-kinésithérapeutes, des pharmaciens et des infirmiers, cet amendement propose, dans le cadre d’une expérimentation d’un an et avec élaboration d’un protocole, d’autoriser les aides-soignants à pratiquer les glycémies capillaires.Dans tous les établissements médico-sociaux, ce sont déjà les aides-soignants qui réalisent ces actes, mais sans être protégés. Dans la période actuelle, alors que le métier d’aide-soignant mérite d’être revalorisé, ce serait un joli signe que de leur donner l’autorisation de faire les prises de glycémie, qu’ils réalisent déjà dans la pratique. Je rappelle que les aides-soignants prennent les tensions depuis les années 1980, et qu’il a fallu attendre 2005 pour officialiser cette pratique !Voter cet amendement serait un beau geste pour les aides-soignants. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.) M. Thomas Mesnier (LAREM). Votre demande relève plus du niveau réglementaire que du législatif. Pour cette raison, mon avis est défavorable. Mais l’idée est tout à fait louable, d’autant qu’elle correspond à la pratique. Il serait intéressant de revoir le décret de compétences des aides-soignants. Je me tourne donc vers Mme la ministre pour lui demander des précisions, en approuvant totalement votre idée. Mme Agnès Buzyn. Madame la députée, vous avez raison, les aides-soignantes font beaucoup de glycémies capillaires, depuis très longtemps, et ce n’est pas reconnu. Je suis très attentive à la valorisation du métier d’aide-soignante. Nous savons leurs difficultés, notamment dans les EHPAD, mais pas seulement : à l’hôpital aussi. Nous avons promis, dans le cadre de la concertation Grand âge et autonomie, de travailler à la revalorisation et au parcours de ces professionnelles car leur importance dans nos établissements doit être reconnue.La possibilité pour les aides-soignants d’effectuer les glycémies capillaires a été largement évoquée dans le cadre de la concertation menée par mon ministère sur le référentiel d’activités et de compétences des aides-soignants. Puisque c’est un acte couramment réalisé, je suis très favorable à ce que cela soit inscrit dans les décrets de compétences. Cette décision devrait être prise dans le cadre de l’actualisation du référentiel d’activités et de compétences des aides-soignants. C’est une mesure d’ordre réglementaire, qui ne nécessite pas un cadre expérimental.Vous le savez, le ministère propose plusieurs mesures en faveur des aides-soignants. Je m’engage devant vous à faire évoluer le référentiel d’activités en y intégrant la glycémie capillaire. Je vous propose donc, madame Fiat, de retirer votre amendement, sinon j’y serai défavorable. Mme Caroline Fiat (FI). J’entends, madame la ministre, et je vous remercie.Nous débattons d’un projet de loi sur la santé, du plan « ma santé 2022 », et à ce propos nous évoquons toutes les professions. Vous êtes favorable à ce que cette mesure soit prise. Je trouve que ce serait une belle image de valoriser le métier des aides-soignants dans ce projet de loi, que ce serait une bonne chose qu’à l’issue de ce débat, on puisse dire que ce texte ne concerne pas uniquement les médecins, mais tous les professionnels. Les aides-soignants sont des soignants aussi importants que les médecins, les masseurs-kinésithérapeutes, les pharmaciens et les autres !La mesure va être prise, vous l’avez dit : ce serait un beau geste que ce soit par les parlementaires. J’invite donc mes collègues à voter cet amendement. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.) (Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 62 Nombre de suffrages exprimés 60 Majorité absolue 31 Pour l’adoption 22 Contre 38 (L’amendement no 1439 n’est pas adopté.)
Article 7 sexies
M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement de suppression no 1602. M. Paul-André Colombani (LT). Cet amendement de suppression concerne une nouvelle fausse bonne idée. Il y en a d’autres dans ce texte : nous avons déjà évoqué la coercition en matière d’installation, et effleuré le débat sur les médecins généralistes dans les zones sous-tendues qui n’assurent pas la permanence des soins.On oblige ici le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie à désigner un nouveau médecin traitant lorsque celui d’un patient est parti à la retraite. C’est une fausse bonne idée pour deux raisons. D’une part, comme l’a déjà indiqué Mme la ministre, le problème administratif qu’avait entraîné le non-remboursement des soins est résolu : il existe des numéros génériques fictifs dans les CPAM. D’autre part, ce n’est pas en forçant l’entrée dans un cabinet médical que l’on construit une relation médecin-patient. Les médecins qui refusent des patients ne le font pas de gaîté de cœur, mais parce qu’ils n’en peuvent plus, qu’ils travaillent plus de 50 heures par semaine, que leur patientèle avoisine les 2 000 patients. Les forcer à accepter des patients supplémentaires, cela pourrait les mener au burn-out ou les inciter à quitter une région déjà bien fragile. M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous souhaitez supprimer l’article 7 sexies alors même qu’il permettra aux pharmaciens d’officine d’assurer la continuité du traitement des patients, en procédant, certes sans l’accord exprès du prescripteur mais conformément à une recommandation établie par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – ANSM –, à un changement de médicament en cas de rupture d’approvisionnement du médicament prescrit susceptible de mettre en jeu le pronostic vital du patient ou d’entraîner une perte de chance importante pour lui. De mon point de vue, c’est une avancée assez fondamentale, d’autant plus, on le sait, que les ruptures de stock de médicaments se multiplient en Europe. Je ne peux donc donner qu’un avis défavorable. (L’amendement no 1602, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 268 et 572.La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 268. M. Paul Christophe (UDI-AGIR). La commission des affaires sociales a adopté une mesure permettant aux pharmaciens d’officine d’assurer la continuité du traitement des patients en procédant, sans l’accord exprès et préalable du prescripteur mais conformément à la recommandation établie par l’ANSM, à un changement du médicament prescrit s’il est en rupture d’approvisionnement. En 2017, je le rappelle, 530 ruptures d’approvisionnement se sont produites.Mon amendement vise à inclure le ou les laboratoires appelés à fournir le produit de substitution dans la liste des intervenants consultés préalablement à l’établissement de la recommandation par l’ANSM. Ils sont en effet les meilleurs connaisseurs de leurs produits et sont donc à même de contribuer à la nécessaire discussion relative à cette substitution. Les laboratoires pourraient aussi avoir à procéder à des ajustements, tant dans la production que dans la logistique, qu’il importe de pouvoir anticiper. M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 572. M. Thomas Mesnier (LAREM). L’idée est d’inclure les laboratoires appelés à fournir le produit de substitution dans la liste des intervenants consultés préalablement à l’établissement de la recommandation par l’ANSM. Lesdits laboratoires pourront évidemment être contactés par l’ANSM en cas de besoin. Toutefois je n’aime guère l’idée d’une consultation obligatoire des laboratoires pharmaceutiques avant la décision de l’ANSM : ce leur donnerait un éventuel moyen de pression, voire un droit de veto, ce qui ne me semble pas licite. Avis défavorable. (Les amendements identiques nos 268 et 572, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement no 1810. (L’amendement no 1810, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 7 sexies, amendé, est adopté.)
Article 7 septies
M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 1428, tendant à supprimer l’article. M. Paul-André Colombani (LT). Je l’ai déjà présenté tout à l’heure, à la place de l’amendement no 1602. Nous souhaitons supprimer l’article 7 septies car il tend à instaurer une coercition administrative à l’encontre de la profession médicale libérale. M. Thomas Mesnier (LAREM). Avis défavorable. L’article 7 septies a été introduit par la commission des affaires sociales la semaine dernière. Par ailleurs, nous allons examiner dans la foulée un amendement qui vise précisément à sécuriser juridiquement le dispositif d’accompagnement des assurés dans leur recherche d’un médecin traitant et à réaffirmer le rôle du conciliateur de la CPAM dans cette démarche. (L’amendement no 1428, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 980 et 1928, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 980. M. Joël Aviragnet (SOC). Il vise à offrir la possibilité aux citoyens vivant dans une zone sous-dotée ou sous-dense qui éprouvent des difficultés à trouver un médecin traitant de saisir le conciliateur de leur caisse d’assurance maladie afin qu’un médecin traitant disponible leur soit proposé. Le conciliateur sera chargé de rechercher un médecin réellement disponible et qui acceptera de devenir le médecin référent du patient s’il le souhaite. M. le président (LAREM). La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement no 1928. M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur l’amendement no 980 ? M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement sur les deux amendements ? M. Jean-Pierre Door (LR). C’est vraiment une très mauvaise idée, madame la ministre. La caisse d’assurance maladie irait donc à la recherche d’un médecin disponible là où les médecins sont rares ? Si les médecins refusent des patients, c’est parce qu’ils ne sont pas disponibles, qu’ils ont une patientèle trop importante. On peut certes publier sur le site ameli.fr la liste des médecins en activité dans le périmètre, mais on ne peut pas demander au conciliateur d’une caisse d’assurance maladie d’aller à la pêche au médecin ! Vous avez d’ailleurs vu quelle a été la réaction de nombreux médecins sur le territoire. Ce n’est pas du corporatisme : la mesure est tout simplement impossible à appliquer. M. Paul-André Colombani (LT). Je souhaiterais obtenir quelques précisions de la part du rapporteur : comment le conciliateur va-t-il procéder concrètement ? Quels seront ses moyens d’action ? Mme Audrey Dufeu Schubert (LAREM). L’amendement de M. Mesnier reprend une mesure que nous avions adoptée dans le cadre de la proposition de loi de M. Guillaume Garot. Je suis d’ailleurs très heureuse, monsieur Aviragnet, que le groupe Socialistes et apparentés s’y rallie aujourd’hui, alors qu’il avait émis quelques réserves à l’époque. Il importe de réaffirmer le rôle des instances, notamment de la CPAM, dans l’accompagnement des patients qui éprouvent des difficultés à trouver un médecin traitant. C’est une belle mesure. Nous pouvons être fiers de la confirmer dans le présent projet de loi. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) M. Joël Aviragnet (SOC). Nos deux amendements sont presque identiques, monsieur le rapporteur. Toutefois, je me permets de vous faire remarquer que le mien, qui a été corrigé depuis la commission, est plus solide juridiquement que le vôtre, qui comporte une erreur rédactionnelle.Cela dit, tant que la mesure est prise au bout du compte, cela me convient. Mon ego n’a pas besoin que l’amendement adopté soit le mien, il s’en passe fort bien, à mon âge. Je vous laisse volontiers la préséance. (Sourires. – M. Paul Molac applaudit.) M. le président (LAREM). Maintenez-vous tout de même votre amendement, monsieur Aviragnet ? (L’amendement no 980 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 1928 est adopté.)
(L’article 7 septies, amendé, est adopté.)
Après l’article 7 septies
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Josette Manin, pour soutenir l’amendement no 1765 portant article additionnel après l’article 7 septies. Mme Josette Manin (SOC). La médecine légale est un parent pauvre de la profession médicale : on observe un manque criant de praticiens dans cette discipline sur l’ensemble du territoire, et singulièrement dans les outre-mer. À titre d’exemple, il y a un seul médecin légiste en exercice pour les deux territoires de Martinique et de Guadeloupe, ce qui occasionne parfois des désagréments d’ordre judiciaire et émotionnel. Cette situation est insupportable pour l’autorité judiciaire, mais aussi pour les familles.L’objet de cet amendement est donc à la fois de rappeler à la Mme la ministre les inégalités territoriales persistantes en matière de médecine légale, mais aussi de réintégrer pleinement celle-ci dans l’organisation du système de santé, sans pour autant la soustraire à l’orbite judiciaire dont elle relève également.En incluant explicitement la médecine légale dans les projets et schémas régionaux de santé, nous avons l’ambition d’en faciliter le copilotage par les agences régionales de santé. M. Thomas Mesnier (LAREM). Avis défavorable. Le copilotage de la médecine légale par les agences régionales de santé ne nécessite pas d’inscription dans le projet régional de santé. Du fait des spécificités de la médecine légale, à l’instar d’autres disciplines comme la médecine scolaire ou la médecine du travail, les ARS ont d’autres manières d’intervenir. En l’occurrence, elles le feront avec les procureurs généraux, en cosignant des protocoles dans le ressort des cours d’appel. (L’amendement no 1765 , repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Avant l’article 8
M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1547 portant article additionnel avant l’article 8. M. Joël Aviragnet (SOC). Par cet amendement visant à modifier le titre du chapitre II, je souhaite dénoncer le déclassement des hôpitaux. Le Gouvernement annonce qu’il va créer 500 à 600 hôpitaux de proximité. C’est faux : il se contentera de labelliser des hôpitaux généraux existants. Voilà la source de notre inquiétude.Les hôpitaux de proximité existent ; ils n’ont ni maternité ni plateau technique. Si l’on peut comprendre que certains établissements ne disposent pas d’un plateau technique suffisant pour assurer des soins de qualité, l’on ne peut accepter de généraliser cette situation sur l’ensemble du territoire.Une fois de plus, vous prenez une mesure de généralisation, dans un but non avoué, sans tenir compte des spécificités locales comme les temps de déplacement. Et vous la prenez en catimini, sans alerter les élus : vous procédez par ordonnance, histoire d’éloigner le Parlement et d’éviter qu’on en parle trop…Votre loi, madame la ministre, est le pendant, en matière de santé, de la loi NOTRe – loi portant nouvelle organisation territoriale de la République. Je vous le dis, elle reproduit les mêmes erreurs. M. Gilles Lurton (LR). Nous, nous étions contre la loi NOTRe. Vous, vous avez voté pour ! M. Joël Aviragnet (SOC). Non, puisque je n’étais pas là ! Mais je suis capable de reconnaître qu’on peut se tromper : pour tout vous dire, je pensais qu’elle marcherait, et je constate que c’est une catastrophe. Raison de plus pour ne pas renouveler l’expérience.Vous défendez un modèle urbain et technocratique qui ne peut répondre aux besoins des populations. Vous ne faites qu’éloigner l’hôpital et l’offre de soins des populations rurales. Sous couvert de garantir des soins de qualité, vous allez laisser des femmes accoucher dans des voitures. C’est déjà ce qui se passe à certains endroits. Je suppose que vous avez lu l’article du Monde : il peut falloir entre cinquante et cent cinquante minutes pour rejoindre un hôpital – quand on trouve une ambulance, ce qui n’est pas toujours le cas ! M. Thomas Mesnier (LAREM). Monsieur Aviragnet, l’optimisme est de volonté ! J’ai déjà eu l’occasion de vous le dire, mais vous voyez toujours les choses en noir. M. Thomas Mesnier (LAREM). L’hôpital de proximité, c’est tout le contraire de ce que vous décrivez. C’est la volonté de réinvestir dans des hôpitaux au plus près des citoyens. Ce soir ou demain, nous définirons ses missions socles, dans le but de réinvestir dans des services de médecine et des consultations de spécialistes qui actuellement n’existent pas au plus près du terrain, ainsi que dans des équipements de biologie et d’imagerie.Nous voulons justement consacrer plus de moyens aux services de proximité, ce qui nous permettra d’avoir des hôpitaux qui fassent l’articulation entre la médecine de ville et les hôpitaux de recours. Pour toutes ces raisons, avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Cet article est emblématique d’une revitalisation des territoires. Vous proposez de lui donner un titre caricatural.Je vous suggère d’aller visiter l’hôpital de Pont-Audemer. Vous verrez s’il ne répond pas aux caractéristiques de vitalité d’un territoire ! Il articule en effet une médecine de ville, libérale, totalement intégrée à l’hôpital et des spécialités de qualité, en proximité, qui ne sont pas exercées par des intérimaires et ne connaissent pas de trou dans les plannings de garde, ce qui arrive actuellement, vous le savez, dans certains établissements.Nous proposons ainsi de réorganiser en profondeur le tissu hospitalier, afin de garantir une qualité en proximité que nous ne pouvions plus assurer à nos concitoyens.Il est très important de véhiculer une image positive de ces hôpitaux de proximité, qui dispenseront la médecine de demain et ouvriront l’accès à des filières de soins coordonnées, de qualité, avec une gradation des soins qu’on observe dans tous les pays du monde. La France est en effet le seul pays où l’on pense que l’on peut maintenir des plateaux techniques de haute qualification sur tout le territoire : ce n’est pas possible !La médecine se spécialise. Nous avons besoin de plateaux d’une haute technicité où des spécialistes extrêmement bien formés, très compétents, accomplissent beaucoup d’actes. Avec ce maillage territorial associé à une gradation des soins et une filiarisation des prises en charge, proximité rimera avec qualité. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) M. Joël Aviragnet (SOC). Ce que vous dites, c’est que dans les hôpitaux généraux existants, il n’y a plus de médecins. Parce qu’ils vont être déclassés en hôpitaux de proximité, on va soudain en trouver ? Il n’y a pas de médecins, la situation ne va pas s’améliorer !Je sais bien ce qui va se passer, je peux vous le dire. Parce que dans le monde rural, on en sait long sur la suppression des services : on a déjà donné, pour La Poste, le Trésor… la liste est longue. Et je peux aussi vous expliquer ce que disent les gens quand ils se sentent abandonnés, et comment leur réaction se traduit dans les urnes. On voit bien ce qui s’annonce.Dans cinq ans, ces hôpitaux seront pires que les hôpitaux généraux qui existent actuellement : alors on dira qu’ils ne sont plus efficients, et on pourra les fermer ! Et une fois de plus, on accentuera l’inégalité entre les territoires urbains et ruraux. Je sais, je radote, je me répète… mais je crois que vous ignorez la réalité de ces territoires. Les ruraux ont les mêmes droits que les autres Français, ils ne sont pas des citoyens de seconde zone. (L’amendement no 1547 n’est pas adopté.)
M. Jean-Paul Lecoq (GDR). C’est pas sympa, monsieur le président, j’avais demandé la parole ! Vous avez changé la règle ? Suspension et reprise de la séance
M. le président (LAREM). La séance est suspendue. (La séance, suspendue à vingt-trois heures quarante-cinq , est reprise à vingt-trois heures cinquante-cinq .)
Mme Justine Benin (MODEM). Je me réjouis que nous commencions l’examen de cet article relatif aux hôpitaux de proximité, car nous possédons nous-mêmes, sur notre territoire archipélagique de la Guadeloupe, à une heure dix de bateau et vingt minutes en avion, un établissement qui remplirait tous les critères pour être labellisé et financé comme tel : celui de Marie-Galante, qui était voué à disparaître dans un schéma régional de santé.Marie-Galante présente de nombreux atouts pour assurer la proximité des soins : un service mobile de prévention et de promotion de la santé, un service de radiologie et de scanographie, un service de soins de suite et de réadaptation, un centre de périnatalité, un centre de vaccination, un service d’hôpital de jour – bref, des services de soins indispensables à nos concitoyens, proches des territoires.Néanmoins, cet établissement a grandement besoin de financements adaptés à son activité. Je me suis entretenue très récemment avec sa directrice, qui place beaucoup d’espoir, madame la ministre, dans votre mesure. C’est pourquoi je me réjouis que nous votions la création des hôpitaux de proximité. J’espère que les ordonnances que vous prendrez seront adaptées à tous les établissements de proximité, tel celui que je vous ai donné en exemple, et qu’elles permettront de renforcer l’accès aux soins en assurant la qualité, la sécurité et, surtout, la proximité. M. Pascal Brindeau (UDI-AGIR). L’article 8 est extrêmement important car il détermine le maillage hospitalier dans nos territoires. L’objectif affiché – développer une offre hospitalière de proximité et renforcer la gradation des soins – pourrait donner lieu à beaucoup de discussions. Le problème est que vous nous demandez de vous autoriser à prendre par ordonnance toutes les mesures relevant de la détermination des activités, des missions et des conditions d’intervention de ces établissements, ainsi que des modalités de fixation de la liste des hôpitaux qui seront labellisés « établissements de proximité ». Autrement dit, nous ne discuterons ici d’à peu près rien de ce que doit être un hôpital de proximité, relié demain à un hôpital général lui-même en relation avec un CHU ou un CHRU. Voilà pourquoi je déposerai un amendement de suppression de l’article, pour que nous discutions et déterminions dans la loi de ce que doivent être les hôpitaux de proximité et le maillage territorial hospitalier. Mme Gisèle Biémouret (SOC). Le présent article a trait à la redéfinition des missions et des modalités de la gouvernance des hôpitaux de proximité. Il s’agit d’une des principales mesures de votre réforme du système de santé.L’article 8 prévoit la labellisation de 500 à 600 hôpitaux de proximité d’ici 2022. Surtout, il vous permet de légiférer par ordonnance sur un point fondamental et structurant pour nos territoires : le devenir de l’hôpital public. Derrière les apparences – la prétendue volonté de mieux graduer l’offre de soins – vous vous préparez surtout à la dégrader. Le label de la proximité dissimule la priorité conférée à la concentration des soins, qui va accentuer l’éloignement. L’enjeu est de redéfinir la carte hospitalière, quitte à affaiblir le réseau des hôpitaux et à dévitaliser progressivement les plus fragiles d’entre eux.Sans explications, pour gagner du temps, sur les critères qui seront retenus, vous vous préparez à découper au scalpel une carte, au lieu d’assurer une concertation élargie. Tandis que certains établissements seront assurés de disposer d’un socle de services, d’autres devront renoncer à leur plateau technique, c’est-à-dire à leurs blocs chirurgicaux.Avec mes collègues socialistes, nous considérons que cet article organise le déclassement des centres hospitaliers. Le label « hôpital de proximité » ne sera qu’un cache-misère pour mieux fermer les plateaux techniques des maternités et des services d’urgence. Faute de label ou de rentabilité, de nombreux établissements n’auront qu’une issue : fermer leurs portes. Nous vous demandons à nouveau de nous présenter la carte hospitalière prévisionnelle des hôpitaux de proximité.Vous ne nous offrez pas davantage de garanties quant à la représentation des élus locaux et à la prise en compte de leurs demandes dans cette organisation qui fera la part belle à une métropolisation de la santé, au détriment des territoires ruraux et périphériques. M. Joël Aviragnet (SOC). Ayant déjà exprimé mon point de vue, je ne vais pas me répéter. Je dirai simplement que les élus locaux risquent tout de même d’être un peu émus face à l’évolution à venir. J’espère qu’ils seront davantage associés à l’élaboration de l’ordonnance.Monsieur le rapporteur, votre optimisme nous va droit au cœur. J’en profite pour vous dire que si vous voulez d’autres amendements, j’en ai de nombreux à vous proposer sur l’article 8. Mais si vous faites des copier-coller, pensez à corriger les fautes : il y en avait une tout à l’heure ! Mme Delphine Bagarry (LAREM). Je vais être un peu plus optimiste que mon collègue. Jusqu’à présent, les hôpitaux de proximité étaient définis, d’un point de vue organique, principalement dans une optique financière, alors qu’ils ont un rôle majeur à jouer dans le maillage territorial de notre système de santé. Cet article est donc essentiel pour améliorer l’offre de soins dans les territoires, en définissant les missions des hôpitaux de proximité, essentiellement centrées sur les soins de premier recours.Nous allons faire de l’hôpital de proximité un lieu essentiel d’accès aux soins : c’est lui qui pourra donner accès à des spécialistes et à un plateau technique, et qui recevra les urgences du quotidien. C’est également lui qui permettra de rapprocher la médecine de ville de l’hôpital.Députée d’un département, les Alpes-de-Haute-Provence, qui abrite plusieurs établissements de santé maillant le territoire qui pourraient répondre à votre définition, et habitante d’une commune, Riez, qui dispose d’un hôpital de proximité, je mesure toutes les potentialités que cela représente pour améliorer l’accès aux soins, mais aussi pour donner l’impulsion et favoriser l’implication dans les communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS. En effet, le rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie – HCAAM – sur la transformation du système de santé préconise que les CPTS soient bâties autour des établissements de santé communautaires et en collaboration avec eux. Ces établissements pourraient être les hôpitaux de proximité. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Sur la forme, vous contournez une nouvelle fois la discussion parlementaire, madame la ministre, par le recours aux ordonnances. Le sujet qui nous occupe mériterait que l’on fasse davantage confiance au débat démocratique. Une fois de plus, vous affaiblissez la confiance des citoyens dans notre institution. Le Parlement a pour devoir de faire la loi, et non d’être le spectateur d’une réforme hospitalière.Sur le fond, à partir des rares éléments que vous avez communiqués, nous savons que vous projetez de labelliser 500 à 600 hôpitaux de proximité d’ici 2020. Cette mesure risque non seulement d’aggraver la désertification médicale rampante, mais aussi de faire perdre aux petits hôpitaux leur maternité, voire toute possibilité d’intervention chirurgicale, y compris celles de première nécessité. Cela empêcherait, par exemple, la pose d’un pacemaker ou la réalisation d’une arthroscopie, qui sont des services fondamentaux.Cette crainte légitime est corroborée par l’Association des petites villes de France, pour qui un hôpital amputé équivaut à une commune fragilisée. Dans nos territoires, l’hôpital est bien souvent le premier employeur public. Restructurer l’hôpital, c’est donc fragiliser un bassin de vie dans son ensemble. Faute d’étude d’impact, il est impossible de savoir quels seront les hôpitaux et territoires concernés par le déclassement en hôpital de proximité. Selon nos estimations, entre 200 et 300 hôpitaux sont menacés par des fermetures de services et des suppressions de postes.Ce qui fait la force de notre système public de santé, c’est l’accès à des soins de premier et de second recours sur la majeure partie du sol français – la majeure partie seulement, car les politiques d’austérité ont abîmé l’hôpital public. Les mesures que vous proposez annoncent la métropolisation de l’activité hospitalière : une médecine de pointe dans les métropoles régionales, les miettes pour les autres ! Les députés communistes refusent le service public hospitalier à deux, si ce n’est trois vitesses.Madame la ministre, vous avez fait référence à l’hôpital de Pont-Audemer, localité que je connais bien. Je ne comprends pas : pourquoi les habitants de Pont-Audemer que je connais, lorsqu’ils ont besoin de soins, se rendent-ils au CHU de Rouen, aussi bien pour de la pédiatrie que lorsqu’ils se cassent une jambe ? M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Il faudrait tout de même les prévenir qu’ils bénéficient d’un hôpital de proximité aussi extraordinaire que vous le dites ! M. Gilles Lurton (LR). Avec l’article 8, madame la ministre, vous introduisez la création des établissements de santé de proximité. Nous connaissions déjà les hôpitaux de proximité, où sont exercées des activités médicales ou des soins de suite et de réadaptation plafonnés – le nombre de séjours étant limité à un nombre fixé par arrêté. Par cet article, vous souhaitez faire évoluer ces hôpitaux de proximité en « établissements de proximité », en vous fondant sur leurs missions ; leur périmètre, lui, reste à définir, ce qui constitue, à nos yeux, un premier problème.Vous souhaitez aussi encourager la collaboration entre médecins hospitaliers et médecins libéraux pour soigner les patients. L’intention est, à mes yeux, louable et j’aurais pu, à titre personnel, y adhérer. Je suis en effet convaincu que, pour réinvestir les secteurs sous-dotés en médecins libéraux, il faut offrir à ces derniers un environnement médical susceptible de leur venir en appui quand ils en ont besoin, afin qu’ils ne se sentent plus totalement isolés ; je vous présenterai d’ailleurs quelques amendements à ce sujet.Mais, une fois encore, alors que nous aurions pu avancer ensemble pour mieux définir les contours de votre projet, alors que cette ouverture aurait pu nous permettre d’esquisser une réponse à toutes les questions qui nous sont posées dans nos territoires et dont nous vous avons fait part hier soir et ce matin, votre projet reste flou. Vous ne proposez qu’une ordonnance pour ouvrir la concertation.Sur la forme, nous ne pouvons qu’être étonnés par votre méthode. En définissant les établissements de proximité par leurs missions, vous prenez le risque qu’ils ne correspondent pas aux besoins des territoires. Par ailleurs, de nombreuses questions continuent de se poser. Quel sera leur mode de financement ? Quelle autonomie auront-ils ? J’avais déjà eu l’occasion, lors de la discussion générale, de vous interroger sur tous ces points : ce sont autant de questions qui restent sans réponse.Nous espérons que le débat vous permettra de nous éclairer sur ce que seront ces établissements demain. Mme Marietta Karamanli (SOC). L’article 8 a trait à la recomposition de l’offre hospitalière de proximité. On l’a dit, l’intention est bonne : la coopération et l’offre hospitalière de proximité sont confirmées dans leur principe. Néanmoins, leur contenu sera déterminé par des textes à venir. Pourtant, des mesures élaborées de façon publique, contradictoire et évaluative représentent une vraie plus-value.Par ailleurs, l’absence de débat approfondi nuit à l’appropriation des mesures par les élus, les citoyens et, in fine, les usagers. Évidemment, cela affecte l’analyse d’ensemble : cela fait naître un doute plus que raisonnable sur ce qui sera décidé.Le groupe Socialistes et apparentés défend la suppression de l’article 8. Nous considérons en effet qu’en recourant aux ordonnances, le Gouvernement cherche encore à refuser le débat sur la carte hospitalière française.Tout semble l’indiquer : les hôpitaux de proximité tels que prévus par ce gouvernement s’apparentent à des dispensaires doublés d’EHPAD. En effet, madame la ministre, vos déclarations à ce jour n’ont pas donné à la représentation nationale les informations qu’elle attendait sur les futurs hôpitaux de proximité. On sait au moins qu’ils seront dotés d’un service de gériatrie. En revanche, les services d’urgence, les plateaux techniques, les maternités devaient être fortement remis en question par les ordonnances.Faut-il anticiper le déclassement des hôpitaux publics ? Tout semble l’indiquer. En outre, il faut rappeler la vérité des chiffres : les 500 ou 600 hôpitaux de proximité ne seront pas de nouveaux établissements. Ce sont des établissements déjà existants, qui éprouvent des difficultés de fonctionnement et qui seront déclassés. Nous attendions de cette loi qu’elle fasse autre chose que brader le service public. M. Bernard Perrut (LR). Le Gouvernement souhaite faire évoluer notre organisation de santé, qui est fondée sur notre histoire, sur l’histoire de nos territoires, sur nos bassins de vie. Pourquoi pas, en effet, faire évoluer ces hôpitaux de proximité ? Mais encore faudrait-il, madame la ministre, que vous en définissiez devant nous, avec nous, les missions et le périmètre.L’idée est que les hôpitaux de proximité proposent des services de gériatrie, de médecine polyvalente, de réadaptation et de radiologie, mais ni de chirurgie, ni de maternité. Qu’en sera-t-il des urgences, en particulier pour ceux de nos concitoyens qui habitent à plus d’une heure de l’hôpital le plus proche ? Qu’adviendra-t-il des activités prénatales et postnatales ? Tout cela est encore bien flou. Le Gouvernement propose de recourir aux ordonnances plutôt que d’ouvrir au Parlement, devant nous, une concertation et de nous faire part réellement de son projet.Sur la forme, on ne peut être qu’étonné par la méthodologie du Gouvernement. En voulant définir les missions de ces hôpitaux avant tout, le risque est d’avoir des établissements qui ne correspondront pas aux besoins des territoires. Chaque territoire est différent, chaque bassin de vie est différent. Tous les acteurs que nous rencontrons veulent que la définition des missions reste très souple. Il serait plus pertinent, madame la ministre, de considérer les besoins des territoires concernés et d’opter pour un système de labellisation ou d’agrément, plutôt que de vouloir créer des établissements d’un type nouveau – certains parlent même de dispensaires.Deux questions restent en suspens : quel sera le modèle de financement de ces établissements ? De quelle autonomie bénéficieront-ils, qu’ils soient rattachés à un GHT ou non ?En conclusion, le Gouvernement ne s’y prend-il pas à l’envers ? Plutôt que d’avoir organisé une réelle concertation destinée à élaborer un dispositif concret et souple, vous proposez de recourir à une ordonnance. Oui, une ordonnance, pour mener ensuite des concertations tambour battant, qui ne pourront s’éloigner d’un carcan initialement défini, lourd et flou ! Nous avons besoin, madame la ministre, d’informations pour y voir plus clair et pouvoir porter un jugement définitif. Mme Emmanuelle Ménard (NI). L’article 8 habilite, une fois encore, le Gouvernement à légiférer par ordonnance, en l’occurrence à définir les missions et les modalités de gouvernance des hôpitaux de proximité. Vous savez bien qu’il s’agit d’une question essentielle, qui aura un impact évident sur le maillage territorial hospitalier : il me semble donc que le Parlement ne peut pas être tenu à l’écart.Les groupements hospitaliers de territoire – GHT – ont eu l’effet inverse de celui recherché, puisqu’ils ont accentué le phénomène de concentration en France. Or, nous le rappelons depuis quatre jours maintenant, l’égalité d’accès aux services publics est une demande extrêmement forte des Français, tout particulièrement en matière de soins.Tous les acteurs concernés par les hôpitaux de proximité, qu’ils soient élus ou représentants des professionnels, comme la Fédération hospitalière de France, déplorent l’insuffisance de la concertation sur ce texte. C’est vraiment dommage pour un tel enjeu, d’autant plus que, en voulant faire évoluer les hôpitaux de proximité et définir leurs missions avant tout, le risque est que les établissements ne correspondent pas vraiment aux besoins des territoires. C’est la raison pour laquelle il est absolument nécessaire de conserver une très grande souplesse dans la définition des missions.Par ailleurs, les questions du modèle de financement de ces établissements et de leur autonomie restent en suspens et attendent toujours des réponses. Vous l’avez compris, les garanties étant loin d’être connues, nous sommes impatients de prendre connaissance de la carte des hôpitaux de proximité et d’obtenir des réponses à toutes nos questions. M. Paul Molac (LT). Madame la ministre, cet article inquiète de nombreux établissements hospitaliers et de nombreux maires. J’ai ainsi reçu une lettre du président de Redon agglomération, qui s’inquiète pour son hôpital de proximité, qui compte bien sûr une maternité. J’avais interpellé votre secrétaire d’État sur l’hôpital de Ploërmel, mais des interrogations se font également jour pour les hôpitaux de Morlaix et de Pontivy : ce ne sont pas de grands établissements, mais ils ont une maternité.En commission, vous avez présenté un amendement qui clarifie un peu les choses, et je vous en remercie. Il en ressort qu’on trouvera dans un hôpital de proximité éventuellement des équipements d’imagerie, des soins de suite, de la gériatrie, des actes simples, voire des urgences, mais pas de plateau technique. Les choses sont claires : sans plateau technique, pas de chirurgie et donc pas de maternité. Voilà ce qui nous inquiète.Nous pouvons comprendre qu’il n’y ait pas toutes les spécialités partout, parce qu’il faut disposer de médecins et de chirurgiens très bien formés, parfois dans des créneaux très pointus. Mais la maternité n’est pas une spécialité réservée à certains hôpitaux ! Elle doit se retrouver dans tous les hôpitaux, parce que son absence pose un vrai problème d’aménagement du territoire. Devoir faire 70 kilomètres pour accoucher, ce n’est pas possible ! Et en montagne, pour parcourir 30 ou 40 kilomètres, il peut falloir trois quarts d’heure ou une heure ! Il y a donc de véritables problèmes.Nous sommes inquiets, et nous tenons à nos maternités. Je pense en particulier à celle de Ploërmel : les sages-femmes m’ont expliqué tout le travail qu’elles faisaient, toutes les méthodes qu’elles tentaient de mettre en place, par exemple l’accouchement dans une piscine. Elles sont au top ! Nous avons de nombreux praticiens qui travaillent très bien. M. Jean-Pierre Door (LR). Madame la ministre, vous passez par les ordonnances sur un point majeur, celui de la réforme de la carte hospitalière. Vous proposez de renforcer le rôle des groupements hospitaliers de territoire, en leur donnant un pouvoir beaucoup plus grand dans l’intégration des établissements et le pilotage de leurs ressources humaines et de leur projet médical. Vous créez d’ailleurs une commission médicale d’établissement globale de GHT.Pilotés par les ARS, les GHT fonctionnent de façon technocratique et sont très éloignés des réalités du terrain. Nous rencontrons parfois des difficultés avec certains d’entre eux. Vous concentrez le pouvoir hospitalier dans une nouvelle gouvernance étatique et infrarégionale. La proximité est remplacée par la vision technocratique du Gouvernement.Le groupe Les Républicains s’interroge et vous pose des questions : quel sera le modèle de financement ? Qu’en est-il de la personnalité des établissements : restera-t-elle morale ou deviendra-t-elle juridique, ce qui poserait des problèmes pour la mutualisation de certains achats ? Quel sera le choix géographique pour les hôpitaux de proximité ? Qui décidera ?Les collectivités territoriales s’inquiètent. Vous avez reçu l’association des maires de France et des présidents d’intercommunalité, ainsi que l’assemblée des départements de France, ce qui est une bonne chose. Mais maintenant, c’est à nous qu’il faut donner des explications. M. Jean-Carles Grelier (LR). Madame la ministre, vous l’avez entendu de la bouche des orateurs qui m’ont précédé : dans ce grand et beau pays qu’est la France, il n’y a pas deux villes, deux villages, deux territoires qui se ressemblent. La disparité des situations condamne toute définition uniforme de l’hôpital de proximité. Enfermer l’hôpital de proximité, comme vous le proposez, dans une liste limitative de missions inquiète les élus, dont l’hôpital local peut conserver un petit plateau chirurgical, une maternité. La multiplication des fermetures de maternité ces derniers mois a suscité de la crainte et a laissé à penser que votre administration était peut-être en train de préfigurer ce que deviendraient les hôpitaux de proximité.Il y a lieu de rassurer tout un chacun sur ces questions. Vous avez, au travers d’un amendement, consenti une ouverture sur le maintien de la chirurgie, mais j’ai le regret de vous dire, madame la ministre, qu’elle est de la taille d’un trou de serrure ! Déjà, la procédure du décret en Conseil d’État est tellement alambiquée que l’autorisation de pratiquer la chirurgie sera vraisemblablement renvoyée aux calendes grecques.En outre, il faut redonner du pouvoir à ceux qui sont le plus près du terrain. Le principe de subsidiarité doit s’appliquer : donnons aux ARS la possibilité d’adapter les services qui seront assurés en tenant compte de ce qui existait, de l’histoire, de la configuration des lieux et de l’environnement médical et hospitalier. Voilà les observations que nous souhaitions formuler sur l’article 8. Mme Caroline Fiat (FI). Alors que nos hôpitaux et nos maternités ferment, l’article 8 prévoit de déterminer par ordonnance ce que deviendront nos hôpitaux de proximité. Dans un contexte d’austérité budgétaire et sous couvert de gradation des soins, il vous permettra, madame la ministre, de fermer des services et de supprimer des postes plus facilement.Si un hôpital n’obtenait pas le label que vous souhaitez instaurer, serait-il menacé de fermeture ? Si tous les petits hôpitaux obtenaient ce label, quel sort leur serait réservé ? Vous ne nous dites rien, vous ne donnez aucune garantie. Cela dit, quand on voit ce que deviennent les engagements des députés de la majorité, les garanties ne servent sans doute à rien…Pour notre part, nous demandons que soit mis un terme à l’hémorragie des fermetures de lits, de services et d’établissements. L’exécutif ne doit pas considérer nos hôpitaux de proximité comme des établissements subalternes, destinés à résoudre, en un temps limité et des circonstances changeantes, les problèmes de démographie médicale. Ils doivent représenter, grâce à leur plateau technique et leurs compétences médicales et soignantes, un élément essentiel du parcours de soins du patient.Vous dites que si la maternité du Blanc ferme, dans le Berry, c’est pour la sécurité des femmes qui accouchent. Mais, madame la ministre, ce ne sont pas les petits hôpitaux qui mettent en danger les patients, comme vous voulez nous le faire croire : ce qui est réellement dangereux, c’est les fermetures de maternité qui obligent les femmes à accoucher sur l’autoroute ou à domicile ; ce qui est réellement dangereux, c’est les fermetures d’hôpitaux ou de services qui obligent les malades à faire des trajets toujours plus longs pour se faire soigner dans des hôpitaux usines. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Nous sommes tout à fait favorables à la gradation des hôpitaux et à cette approche des hôpitaux de proximité. Il y aura une chaîne qui reliera les hôpitaux de proximité d’un côté avec les médecins et les établissements publics territoriaux de santé, et de l’autre avec les GHT.Ce qui est important, pour que tout le monde s’y retrouve, est que les hôpitaux de proximité conservent une autonomie, et que les médecins des CPTS ne soient pas dépendants des GHT. Il importe que les hôpitaux de proximité constituent une passerelle et un lieu de passage entre la médecine hospitalière et la médecine libérale. Nous présenterons des amendements en ce sens. M. Pierre Dharréville (GDR). L’article 8 est au cœur du projet de loi. Il habilite le Gouvernement à légiférer par ordonnance, ce qui lui donne une très grande latitude pour restructurer notre système de santé et son organisation territoriale. Il tourne le dos à une démarche de démocratie sanitaire qui serait pourtant nécessaire.Parler de création d’hôpitaux de proximité pourrait faire accroire que vous comptez construire de nouvelles structures. En réalité, comme cela a été dit, ce sont surtout 200 à 300 hôpitaux qui risquent de subir un déclassement, ce qui remettrait en cause le maillage territorial. L’étude d’impact a d’ailleurs relevé que cela devait faire l’objet d’une évaluation.Nous nous trouvons dans une spirale de renoncements qui aura un coût pour le droit à la santé de nos concitoyens. En effet, les renoncements aux soins, le retard à se soigner devraient encore augmenter ; des femmes et des hommes en situation difficile seront mis en danger, du fait d’un reste à charge induit sans doute important, même s’il n’a pas été calculé ; les déserts médicaux se développeront, puisque la présence d’hôpitaux favorise l’installation de praticiens dans leur aire ; enfin, les GHT accéléreront la métropolisation.Nous pensons qu’il vaudrait mieux s’appuyer sur les ressources, alors que vous nous proposez de créer le cadre qui justifiera une grande restructuration, de nouvelles fermetures et un nouveau rabougrissement de l’hôpital public. Vous nous demandez de donner notre feu vert à ce plan. Pour nous le feu est rouge évidemment et nous vous demandons d’arrêter la casse, de mettre l’humain au cœur des soins et des territoires – ce que font certains hôpitaux – et de sortir des logiques d’organisation et de gestion de la pénurie qui sévissent dans notre système de santé et lui font beaucoup de mal. Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LAREM). Nous connaissons tous, dans nos territoires, des exemples d’hôpitaux de proximité. Il y en a deux dans ma circonscription : celui de Pont-Audemer, qu’a cité Mme la ministre, et un autre qui vit des moments difficiles, des moments de peur. À travers ces deux hôpitaux locaux de proximité, nous pouvons constater la façon dont chacun appréhende l’offre de santé aujourd’hui. Nous n’avons plus les ressources qui existaient avant, et la priorité, pointée très justement par M. Pierre Dharréville, est de rendre le meilleur service à l’humain.Donc, recensons avant tout ce dont a besoin la population et adaptons-y l’offre de proximité. Mais que rien ne reste isolé ! On me fait souvent part de cette peur d’être intégré à un GHT. Or l’hôpital de proximité, c’est un hôpital avancé qui appartient à une communauté de santé qui a besoin des ressources des hôpitaux d’appui, par exemple pour des consultations de spécialistes avancés.On y arrivera sûrement, mais je souhaite qu’on en finisse avec cette peur. Qu’on prenne pour exemple les centres hospitaliers qui ont saisi cette opportunité, comme celui de Pont-Audemer, qui sont désormais animés d’une vraie dynamique ! De jeunes internes veulent y réaliser leur stage et, avec la possibilité des pratiques mixtes, s’installent ensuite dans ces zones où l’on a besoin d’une offre de santé. M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 81, 182, 249, 366, 1051, 1140, 1159 et 1237, visant à supprimer l’article 8.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 81. M. Bernard Perrut (LR). À l’occasion de cet amendement, je voudrais demander à Mme la ministre pourquoi elle n’a pas souhaité sur cette question engager un dialogue avec les élus locaux, les associations, les fédérations, les hôpitaux publics… Tous les acteurs déplorent l’insuffisance de la concertation en amont sur ce texte, alors que ses conséquences sur la rénovation de notre système de santé vont se révéler importantes.Nous ne sommes pas forcément opposés à une évolution : nous savons bien que le système de santé repose sur une organisation ancienne et que toutes les évolutions – données géographiques, parcours de vie, exigences en matière de santé – impliquent un changement.Ce qui est essentiel, c’est que quel que soit le lieu en France, on puisse avoir accès dans les mêmes conditions à des soins de qualité, autrement dit que la santé soit un droit pour tous. Comme le dit le slogan du groupe hospitalier de mon territoire, c’est le bon soin au bon endroit et au bon moment !Voilà qui rejoint totalement votre philosophie, me semble-t-il, car j’ai bien compris que vous souhaitiez une gradation des soins hospitaliers, avec un lieu d’orientation des patients, un lieu pour les consultations… Mais nous ne savons pas exactement quels seront ces hôpitaux de proximité, quel en sera le nombre, quels en seront les critères : nous ne pouvons pas vous confier un chèque en blanc, madame la ministre, pour pouvoir rédiger votre ordonnance ! Nous devons connaître les contours de la nouvelle organisation, ses moyens, et savoir comment vous allez travailler avec les professionnels de santé, avec les élus locaux et évidemment avec les députés, qui connaissent leur territoire. M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 182. M. Jean-Carles Grelier (LR). Nous savons bien que cette demande de suppression est de pure forme. Mais vous avez pris l’engagement en commission, madame la ministre, d’associer les parlementaires à cette réforme : dans cette perspective, j’appelle de mes vœux la constitution – plus ou moins formelle, je laisse cela à l’appréciation de la présidente de la commission des affaires sociales – d’un groupe de travail au sein de la commission, rassemblant des députés de tous les groupes et qui assurerait le suivi permanent des ordonnances prévues à l’article. Le vice-président Borowczyk ne manquera sans doute pas de faire part de ce souhait à la présidente.Ensuite, je vous ai appelée tout à l’heure à beaucoup plus de souplesse dans la définition des tâches. Vous savez que les juristes aiment beaucoup la règle du parallélisme des formes : comme vous nous avez expliqué tout à l’heure qu’il ne fallait pas définir les missions des CPTS pour en laisser l’initiative aux territoires, je suis tenté de vous proposer de faire exactement la même chose pour les hôpitaux de proximité. Laissons l’initiative aux territoires, en lien avec les ARS ! M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 249. M. Gilles Lurton (LR). Je rejoins totalement la position de M. Grelier. L’intensité du travail que nous menons en commission des affaires sociales nous conduit, je dis cela sans grande prétention et même avec beaucoup d’humilité, à avoir une certaine connaissance du fonctionnement des hôpitaux, que nous pouvons lier à ce que nous vivons dans nos territoires. Nous avons connu, sous le précédent quinquennat, la création des GHT qui, pour certains territoires, avait été précédée par la constitution de communautés hospitalières de territoires. Or les GHT ont souvent entraîné une concentration des services dans un seul établissement, laquelle a pu être très mal vécue par les habitants qui se sont tout à coup retrouvés éloignés du service dont ils avaient besoin.Nous allons maintenant passer aux établissements de proximité. Or nous ne savons pas ce que sont ces établissements : le problème que pose l’article 8 est précisément ce qu’il ne dit pas. Aussi, tel qu’il est rédigé, nous ne pouvons donc pas nous prononcer. C’est pourquoi, au nom de Mme Genevard, je demande sa suppression. M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 366. M. Pierre Dharréville (GDR). Le plus sage serait en effet de supprimer l’article puisque, manifestement, nous ne sommes pas prêts à délibérer. Vous avez dit, madame la ministre, qu’il n’y avait pas de carte cachée. Je veux bien le croire, mais si elle existait, si nous pouvions la consulter, peut-être le vote ici ne serait-il pas tout à fait le même que celui qui risque de se produire. On prend donc les choses à l’envers. Nous devons disposer de toutes les données pour nous décider.Mme Tamarelle-Verhaeghe nous invitait tout à l’heure à dissiper la peur. Mais la peur se fonde sur l’expérience, à savoir sur les fermetures de lits, de services, d’hôpitaux qui, ces dernières années, ont déjà abîmé nos territoires en provoquant un recul significatif des services publics. D’ailleurs, l’une des revendications des importantes manifestations qui agitent le pays depuis plusieurs semaines n’est-elle pas le développement des services publics dans tous les territoires ? Nous devons y répondre.Si la création des GHT avait vraiment stimulé la coopération, nous pourrions en discuter ; mais, dans plusieurs territoires, elle a plutôt abouti à un processus de concentration et de métropolisation à outrance, avec des prises de pouvoir qui ont abouti à « déshabiller » certains hôpitaux. Or on nous demande de renforcer encore les GHT, sans évaluation des effets de la réforme précédente. Ce n’est pas acceptable. Il me semble donc beaucoup plus sage de renoncer à légiférer ainsi et de différer les décisions que nous avons à prendre, en supprimant cet article. M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul Molac, pour soutenir l’amendement no 1051. M. Paul Molac (LT). La classification proposée suscite quelques interrogations. Elle se divise, en gros, en trois. Il y a d’abord les CHU – j’ai bien compris que l’hôpital de Ploërmel n’en serait pas un. Il y a ensuite les « têtes de GHT », si je puis dire, qui auront un certain nombre de spécialités. Ce que nous voulons savoir, c’est si les autres établissements, dans le GHT, pourront comporter des spécialités – un service de maternité, par exemple, est une spécialité. S’il peut y avoir plusieurs hôpitaux de spécialités dans le même GHT, il n’y a pas de problème.Il nous faut une réponse. Sinon, je vois très bien ce qui va se passer : on me dira qu’il est très bien, mon hôpital, mais qu’il n’y en a qu’un dans le GHT qui peut avoir une maternité, et donc que le mien va s’en passer ! Et on me dira que c’est la loi, que j’étais là quand on en a discuté, que j’ai voté l’habilitation à légiférer par ordonnance et que tout ça est bien de ma faute ! M. le président (LAREM). La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1140. M. Pascal Brindeau (UDI-AGIR). Cette ordonnance que nous devons autoriser ressemble furieusement à une refonte de la carte hospitalière qui ne dit pas son nom. C’est sans concertation, ni nationale, même s’il y a un groupe de suivi, ni locale, qu’on décidera demain où seront les plateaux techniques, où seront les services hospitaliers de premier recours, et où seront reclassés les hôpitaux, c’est-à-dire plutôt déclassés en super-EHPAD.Puisque chacun en est de son exemple, je vous parlerai de l’hôpital de Vendôme, qui possède un service d’urgences qui traite 22 000 passages par an et un service de radiologie. Il a signé en 1999 un accord de complémentarité avec la clinique privée du Saint-Cœur pour les urgences chirurgicales – ce type d’accord pourrait d’ailleurs être une solution pour maintenir des plateaux techniques dans les territoires. Que deviendra cet hôpital dans votre classification, avec la pression d’un GHT dont la gouvernance a conduit à la totale concentration des services supports, en attendant sans doute le regroupement des services opérationnels et des services de soins dans la ville-centre, à savoir la préfecture de Blois ? M. le président (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 1159. Mme Emmanuelle Ménard (NI). La réforme des hôpitaux de proximité est l’un des totems de ce projet de loi. Elle est censée être le vecteur par lequel la médecine de proximité devrait regagner du terrain. Pourtant, certains maires de l’Association des maires de France voient un tour de passe passe derrière tout cela. Pour eux, un hôpital de proximité qui n’a ni service de chirurgie ni maternité est un hôpital de seconde zone, digne des dispensaires d’il y a quelques années. Dans la même veine, plusieurs dénoncent carrément l’accentuation, avec cette réforme, de la métropolisation de la santé.Du côté des médecins, on ne peut pas dire non plus que cet aspect de la réforme soit bien accueilli : selon le président de l’Association nationale des centres hospitaliers locaux, cette réforme s’inscrit dans la continuité de celles menées par Roselyne Bachelot et Marisol Touraine. Mme Emmanuelle Ménard (NI). Elle conforte en effet cette vision globale d’un hôpital unique par département.Bref, on est bien loin de la promesse de revitalisation des territoires par une médecine de proximité et de qualité. C’est pourtant bien de cela que les Français ont besoin, et non d’une médecine distillée par une réforme qui se veut d’envergure mais qui manque sa cible.On ne peut par ailleurs que déplorer un nouveau recours aux ordonnances, alors qu’il s’agit d’une réforme de la plus haute importance puisqu’elle aura des conséquences très concrètes sur le maillage territorial hospitalier.Je regrette donc que vous estimiez ne pas avoir besoin des représentants des territoires pour discuter de cette sorte de labellisation des hôpitaux qui, en l’état actuel, aura des conséquences tout à fait inverses à celles souhaitées. D’ailleurs, d’un point de vue technique, on ne peut pas dire que le Gouvernement soit bien sûr de lui puisqu’aucun objectif chiffré pour la création ou la labellisation des hôpitaux n’est vraiment communiqué.Je regrette donc une nouvelle fois qu’un sujet aussi fondamental soit traité avec tant de légèreté alors qu’il est l’une des premières préoccupations des Français. M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1237. M. Joël Aviragnet (SOC). Vous nous citez, madame la ministre, l’hôpital de Pont-Audemer et je veux bien croire que c’est un hôpital de proximité qui fonctionne et qui réponde à un besoin réel. Cela étant, cet établissement ne vaut pas règle générale, tout simplement parce que tous les territoires sont différents. Vous parlez de qualité des soins, et c’est essentiel, mais vous n’évoquez jamais l’éloignement géographique, le transport des malades… et c’est pourquoi je soutiens que vous avez une vision urbaine et parisienne de la question.Ensuite, vous nous demandez de ne pas avoir peur et de vous faire confiance. Mais comment voulez-vous que nous ne soyons pas inquiets, que nous vous fassions confiance ? Si vous aviez voulu instaurer un dialogue authentique, vous n’auriez pas eu recours aux ordonnances.Ce serait peut-être différent si vous aviez fait preuve ne serait-ce que d’un peu d’écoute, il y a quelques mois, quand nous vous alertions sur la hausse de la CSG pour les petites retraites… M. Joël Aviragnet (SOC). Mais si ! Nous vous avions prévenus ! Tout cela pour en revenir, et c’est ce qui est dramatique, à un point d’équilibre entre nous tous. Quel gâchis, quand on considère comment cela s’est passé… Moi en tout cas, je n’ai pas envie de revivre la même chose. M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Sur la méthode, beaucoup d’entre vous ont évoqué la question des ordonnances. Je tiens à remercier Mme la ministre pour son écoute sur le sujet puisqu’en réponse aux demandes réitérées des parlementaires, elle a présenté en commission un amendement retirant les missions socles des hôpitaux du champ de l’ordonnance. Cela a permis d’ouvrir le débat en commission, puis ici même, dès demain matin.Je rappelle aussi que j’ai présenté en commission un amendement, adopté à l’unanimité, qui a permis de réduire encore le périmètre de l’ordonnance en renvoyant la question du financement au projet de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS. M. Thomas Mesnier (LAREM). Des évolutions majeures ont donc bien eu lieu. Il convient de les saluer.Sur le fond, je pourrais reparler d’optimisme à M. Aviragnet. Il est essentiel que nous débattions de l’hôpital de proximité. Le but est de faire rimer proximité avec qualité et sécurité, qu’il s’agisse des besoins du quotidien, dans les services de médecine, mais aussi potentiellement des services d’urgence ou de périnatalité, ou encore de l’ouverture vers des activités de chirurgie. Il s’agit vraiment d’avancer pour obtenir des soins de qualité au plus près de chez soi.J’émets évidemment un avis défavorable sur les amendements de suppression, afin que nous puissions débattre sur le fond avec les amendements suivants. Mme Agnès Buzyn. L’article 8 est effectivement d’une grande importance, et je vais essayer de répondre à toutes vos interrogations.Lors de mon audition en commission des affaires sociales, je m’étais engagée à essayer d’inscrire dans la loi un maximum de dispositions pour éviter de passer par les ordonnances. Je vous ai proposé de le faire pour les missions des hôpitaux de proximité, car je souhaitais que vous puissiez débattre de ce sujet qui est au cœur de la réforme. Ces missions sont maintenant inscrites dans la loi.Votre rapporteur a également proposé que tout ce qui est relatif au financement soit discuté dans le cadre du PLFSS. Je rappelle que nous souhaitons sortir d’un financement à l’activité, car la vocation de ces hôpitaux n’est pas de chercher à faire des actes et de l’activité, mais de servir une population de proximité.Ne reste finalement plus dans le champ de l’ordonnance que la question de la gouvernance. En la matière, nous nous sommes engagés à donner une place aux représentants des professionnels de ville, aux élus locaux et aux représentants des patients – c’est, à grands traits, le schéma global, même s’il nous faut poursuivre la concertation pour parachever la rédaction.Le champ de l’habilitation est donc minimal. L’essentiel, à savoir les missions, pourra être discuté dès demain matin dans l’hémicycle.J’ai souhaité effectuer avec vous un travail de coconstruction et me placer dans une position d’écoute. Un certain nombre d’entre vous ont expliqué que pour des raisons d’éloignement géographique, les missions socles devaient pourvoir être adaptées à des situations territoriales particulières. J’en ai tenu compte en vous proposant de faire apparaître des missions optionnelles, à la carte, sur-mesure, dont nous discuterons demain. J’ai donc nettement élargi le champ des missions. Nous pourrons en reparler, monsieur Grelier, car j’ai tenu compte de vos remarques.Cette réforme est majeure. Je ne souhaite pas qu’elle échappe au Parlement : je la mène avec vous. C’est l’objet de notre discussion sur l’article 8. Il est important que vous compreniez que l’objectif consiste à revitaliser les territoires et à adapter l’offre hospitalière à leurs besoins.Vous êtes nombreux à avoir parlé de la carte hospitalière. Elle n’existe tout simplement pas : il n’y a pas de carte des hôpitaux définie au niveau central et qui redescendrait vers le terrain. La carte des hôpitaux réelle provient de ce qui émane du terrain et des ARS. Il n’existe donc pas de carte hospitalière des hôpitaux de proximité : cela n’aurait pas de sens. Ce sont les acteurs qui fabriquent les projets, il n’y a pas de planification descendante.Les missions socles qui relèvent de la loi sont volontairement limitées à trois domaines : la médecine – médecine polyvalente, médecine gériatrique –, des consultations de spécialités – j’ai tenu à ce qu’elles y figurent, afin que la population puisse accéder en proximité à de l’ophtalmologie, de la gynécologie, de la cardiologie, ce qui est essentiel –, et un plateau technique de radiologie et de biologie, qui est indispensable aux soins.Ensuite, nous laissons toute leur place à des missions optionnelles, sur-mesure. Cela peut être un service d’urgence – comme c’est le cas à Pont-Audemer, hôpital dont vous savez qu’il me tient à cœur –, des soins de suite et de réadaptation, un centre de périnatalogie de proximité, de la psychiatrie… En tout cas, il n’y a pas de carte : je le répéterai autant que de besoin.Madame Benin, vous avez évoqué l’hôpital de la Désirade. C’est en effet un bon modèle d’établissement qui pourrait devenir un hôpital de proximité, car il en a les caractéristiques : des financements adaptés à un territoire. Ce sont des hôpitaux qui n’ont pas pour mission de faire de l’activité, c’est-à-dire de recruter au-delà de leur bassin de vie. En l’espèce, les missions sont adaptées aux besoins.Monsieur Brindeau, vous avez dit que l’ordonnance servait à faire échapper le débat aux parlementaires. Je vous le répète, la question du financement sera traité dans le PLFSS, et celle relative aux missions relève désormais du projet de loi. La gouvernance reste le seul sujet qui fasse l’objet d’une habilitation.Madame Biémouret, je répète qu’il n’y a pas de carte hospitalière. Nous verrons ce qui émanera du terrain. C’est d’ailleurs pour cette raison que nous n’avons pas été en mesure de vous fournir des chiffres nets : nous ne disposons que d’une évaluation.Monsieur Lecoq, vous ne comprenez pas l’intérêt de la gradation des soins. Laissez-moi vous donner un exemple adapté à la médecine du XXIe siècle. En cancérologie, il y a trente ou même vingt ans, on traitait des cancers absolument partout en France, en proximité. On pouvait être opéré d’un cancer et subir une chimiothérapie à côté de chez soi. En fait, n’importe qui était autorisé à traiter le cancer. Mais on s’est rapidement rendu compte que lorsqu’on était traité pour un cancer par quelqu’un qui ne se consacrait pas entièrement à cette activité, on avait une perte de chance, avec un risque de rechute ou d’effets secondaires augmenté.Progressivement donc, en cancérologie, tout le monde a admis la gradation des soins. Des seuils d’activité sont fixés. On ne peut pas se faire opérer d’un cancer du sein n’importe où. Même un chirurgien viscéral n’a pas le droit d’opérer un cancer du côlon si son activité n’atteint pas les cinquante ou cent actes par an. Cela a permis d’améliorer la qualité des soins.Aujourd’hui, lorsqu’on a un cancer, on sait qu’on doit se déplacer pour aller dans un centre ou dans un service de cancérologie. C’est la seule garantie d’avoir de la qualité. Nous mettons en place des filières de prise en charge. Certaines chimiothérapies peuvent être faites en proximité, d’autres non, car elles sont plus complexes : tout cela est organisé. Nous maintenons en proximité ce qui peut être fait sans risque, et les patients se déplacent vers les lieux où se trouvent la compétence nécessaire pour une médecine de pointe.Aujourd’hui, les Français ne perçoivent pas encore que, pour de nombreuses pathologies et pour beaucoup d’actes, cette gradation des soins devient de plus en plus nécessaire. Il faut des compétences particulières, des plateaux techniques particuliers. La pose de certains dispositifs médicaux, aujourd’hui, nécessite d’avoir pratiqué beaucoup d’actes.Cette évolution que j’ai décrite pour la cancérologie est désormais nécessaire pour de plus en plus d’autres pathologies, comme la cardiologie interventionnelle par exemple. C’est ce modèle que nous proposons aux patients, parce que c’est cela la médecine du XXIe siècle.Monsieur Lurton, vous vous interrogez sur la place des médecins libéraux par rapport aux médecins hospitaliers. L’idée du projet de loi, c’est de faire entrer des médecins libéraux dans l’hôpital de proximité. Ce modèle existe déjà dans un très grand nombre de pays : les médecins peuvent en même temps avoir une activité libérale et suivre leurs patients à l’hôpital, par exemple pour des pathologies bénignes simples nécessitant des antibiotiques ou des anticoagulants – je pense à des phlébites ou à des pyélonéphrites. Cela se fait partout ; il n’y a qu’en France qu’existe une dichotomie franche entre les médecins hospitaliers et les médecins libéraux qui font de la médecine générale.Je pense à l’exemple très intéressant de l’hôpital de Craon, en Mayenne. La maison de santé pluriprofessionnelle est adossée à l’hôpital de proximité. Les médecins de Mayenne, comme le docteur Gendry, suivent leurs malades : ils font leurs consultations dans la maison de santé, et à d’autres moments de la journée passent voir leurs patients hospitalisés. Ils ont donc une double compétence, ce qui rend l’exercice beaucoup plus attractif et permet de continuer à suivre ses malades.C’est ce modèle que nous proposons. À l’hôpital de Pont-Audemer, par exemple, le plateau technique est de qualité puisque l’hôpital a pu se doter d’un scanner qu’il n’avait pas auparavant. Ce scanner est partagé entre les radiologues libéraux de Pont-Audemer et les radiologues hospitaliers.Madame Karamanli, vous nous expliquez qu’il s’agit d’un recul des services publics. Je pense qu’au contraire, c’est la garantie du maintien des services publics.Lorsque j’ai pris mes fonctions, la première chose que j’ai entendue, c’est que j’étais en train de fermer des hôpitaux. La première chose que j’ai dite aux Français, car je connais leur inquiétude de ne pas pouvoir accéder à une médecine de proximité, c’est que je m’engageais à ne fermer aucun hôpital.Grâce à cette réforme, cet engagement sera tenu. Aucun hôpital ne fermera, même ceux qui n’ont guère d’activité, ceux qui ont du mal à recruter, ceux qui travaillent uniquement avec des intérimaires, ou qui sont en permanence en déficit en raison d’une déprivation populationnelle provoquant une baisse d’activité considérable. Tous ces hôpitaux pourront être revitalisés avec un investissement et un financement ad hoc correspondant à leur activité.Cette réforme donc permet de garantir la pérennité de nos hôpitaux locaux. Il s’agit de la porte d’entrée vers des soins gradués de qualité et un système qui permettra aux patients de rencontrer des spécialistes en proximité.J’en viens à la question de la place des hôpitaux de proximité par rapport aux GHT. J’entends votre demande de les rendre plus autonomes par rapport aux GHT mais pour ma part, je pense que nous perdrions alors tout l’intérêt de la réforme. Inscrire un hôpital de proximité au sein d’un GHT, cela oblige à la mutualisation des médecins spécialistes : ils donnent du temps à l’hôpital de proximité. Si vous déconnectez totalement l’hôpital de proximité du GHT, ce dernier n’aura plus de responsabilité en la matière.À Pont-Audemer, les médecins du Havre, l’hôpital pont du GHT, sont dans l’obligation de donner du temps médical, une consultation par semaine, à Pont-Audemer. C’est comme cela que Pont-Audemer recrute et propose toutes les semaines des consultations de spécialistes venant du Havre. Pour moi, il est essentiel de conserver ces hôpitaux de proximité au sein des GHT : ils ont ainsi la responsabilité de donner accès aux soins de recours en proximité.Monsieur Perrut, vous vous êtes inquiété de la pérennité des urgences. Elles peuvent être maintenues, comme à Pont-Audemer – ils doivent avoir les oreilles qui sifflent, là-bas, monsieur Aviragnet ! Mais il faut sincèrement reconnaître que c’est un bon modèle.La question des missions a été sortie de l’ordonnance. Je suis d’accord avec vous, monsieur Perrut : chaque territoire est différent. Nous établirons donc une sorte de liste dans laquelle on pourra choisir les missions qui correspondent le mieux aux besoins.Madame Ménard, vous parlez de perte de services publics, mais je viens d’expliquer qu’au contraire, ce sera la sécurité et la garantie d’un service public de proximité et de qualité, ce que n’apportent pas aujourd’hui les hôpitaux locaux. Leur taux de fuite montre bien que nos concitoyens l’ont compris : ceux qui ont une voiture préfèrent le plus souvent faire 20 kilomètres de plus pour voir un spécialiste que d’aller à l’hôpital local ! Dorénavant, ce sera au contraire le spécialiste qui viendra à l’hôpital local, se rapprochant ainsi de la population.Monsieur Door, je vous ai dit pourquoi ces hôpitaux doivent rester dans les GHT. Mme Agnès Buzyn. Cela fera partie de la gouvernance, qui relève du champ de l’ordonnance. Je n’ai aucune idée préconçue sur le sujet, on en discutera. Mais vous savez que, de toute façon, les GHT auront dorénavant l’obligation de mutualiser leurs ressources humaines afin d’éviter que les différents sites ne se fassent concurrence. C’est cela l’objectif : si les GHT ne fonctionnent pas, s’il y a un phénomène d’aspiration, c’est parce qu’on met les sites en compétition, à la fois en raison du mode de tarification, la T2A – tarification à l’activité – et de la tendance de chaque site à essayer de recruter des spécialistes. Pour régler ce problème, nous modifions la T2A et nous mutualisons toutes les ressources humaines, ce qui obligera les professionnels à couvrir l’ensemble du GHT.Monsieur Grelier, vous déclarez à raison qu’il n’y a pas deux territoires semblables, qu’il ne faut pas uniformiser : c’est bien pourquoi nous prévoyons à la fois des missions socles et des missions à la carte. Vous avez par ailleurs évoqué la petite chirurgie : mon ministère a engagé une réflexion sur les actes de chirurgie ne nécessitant pas d’anesthésie générale, puisque c’est le critère qui fait basculer vers la chirurgie standard, celle qui nécessite alors des anesthésistes et un service de réanimation. Nous allons demander à la Haute autorité de santé de dresser la liste des actes concernés. Je rappelle que tout ce qui se rapporte à l’endoscopie est déjà inclus dans la médecine accessible aux hôpitaux de proximité. Vous avez demandé ce qu’il en était pour la cataracte : ce sera une des questions que nous poserons à la Haute autorité de santé.Madame Fiat, vous avez dit « sous couvert de gradation des soins ». Mais tous les pays modernes ont mis en place la gradation des soins, c’est vraiment la médecine du XXIe siècle, celle que nous devons à nos concitoyens ! Aujourd’hui, il y a une médecine à deux vitesses, nous le savons. Certains de nos concitoyens savent à quel spécialiste téléphoner pour trouver la bonne porte et ne pas rester en proximité, tandis que d’autres, mal informés, parfois sans voiture, vont devoir se faire soigner sur place sans être sûrs de la qualité des soins. Je l’ai dit dès mon arrivée au ministère : je souhaite que chaque Français ait accès à la même qualité de soins que celle que je souhaiterais pour un membre de ma famille. Et c’est l’engagement que je prends à travers cette réorganisation car ce n’est pas ce qui existe aujourd’hui. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)Monsieur Dharréville, non, je n’ai pas parlé de créations d’hôpitaux. Il n’y en aura pas de nouveaux : il s’agit de labellisations. Et tout se fera sans coup bas pour les patients, car s’ils doivent être pris en charge dans un autre établissement, généralement l’hôpital de recours, le transport sera pris en charge. Mme Agnès Buzyn. Oui, il est plus d’une heure du matin. Nous aurons l’occasion d’y revenir.Monsieur Perrut, vous déploriez l’absence de travail préalable. C’est totalement faux : les hôpitaux de proximité ont été prônés comme le modèle à suivre par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie et ce que je propose ici est le fruit d’une année de travail : tous les professionnels de santé, réunis à travers leur syndicats et leur ordres, ainsi que les fédérations hospitalières, ont participé à l’élaboration du rapport du HCAAM. Ensuite, des groupes de travail ont été mis en place, outre une contribution de la fédération hospitalière de France. Tout le monde est d’accord : c’est le modèle vers lequel notre pays doit tendre à l’avenir.J’en reviens à vous, monsieur Grelier : vous m’avez demandé comment associer les parlementaires à cette réorganisation. Je pense qu’il faut que j’en discute avec la présidente de la commission des affaires sociales, qui n’est pas présente ce soir. Mme Agnès Buzyn. J’envisage de lui proposer un groupe-contact, comme je l’ai fait avec les associations d’élus locaux. Mais j’attends qu’elle me propose la formule qui lui convienne le mieux. Je m’en remets à sa sagacité.Monsieur Molac, vous vous inquiétez de savoir s’il peut exister plusieurs hôpitaux de recours ou hôpitaux généraux dans un même GHT : oui, bien sûr, ils peuvent rassembler vingt hôpitaux, dont quinze hôpitaux de recours ! Il n’y a pas de modèle unique. Il pourra même y en avoir sans aucun hôpital de proximité, cela dépendra du bassin de vie.Monsieur Brindeau, vous avez parlé de Vendôme : je vous informe que cette municipalité fait partie du groupe de travail avec lequel mon ministère travaille à la définition des hôpitaux de proximité. L’hôpital de Vendôme est donc complètement associé à la réforme.Enfin, madame Ménard, vous avez parlé de métropolisation, mais je crois vous avoir déjà répondu : ce n’est pas l’objet de cette réforme, qui a pour but de développer la gradation et la qualité des soins, dans une proximité assurée.Nous aurons l’occasion de traiter des maternités lors des prochaines séances, donc je n’y reviens pas. Je crois vous avoir déjà convaincus. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, MODEM et LT.) M. Joël Aviragnet (SOC). Madame la ministre, puisqu’on a évoqué l’hôpital de Pont-Audemer et le CHU du Havre, je vous signale qu’ils sont distants de 42 kilomètres. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Je connais bien Pont-Audemer, et aussi son GHT – j’ai été administrateur au centre hospitalier du Havre. Madame la ministre, vous m’avez dit que je n’avais pas compris la gradation des soins. Merci bien, mais je me demande bien pourquoi. Je comprends bien la gradation des soins, je la connais depuis longtemps. D’ailleurs, à chaque fois que je me suis battu contre la fermeture d’un hôpital, on me répondait que les médecins, y compris les spécialistes, pourraient se déplacer. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Je le sais bien, mais sur la base du volontariat ! Il n’y a pas de contrainte ! Pour le moment, il y a des spécialistes qui l’acceptent, mais il faudra m’expliquer comment on pourrait les y contraindre. Lorsque nous nous sommes battus pour le maintien de l’hôpital de Gisors, vous n’aviez aucun moyen de le faire. Ou alors avez-vous trouvé depuis une nouvelle méthode, pour Pont-Audemer ?Chacun comprend la gradation des soins, et les gens savent bien comment cela se passe. Si je vous dis que les habitants de Pont-Audemer préfèrent, pour certaines spécialités, aller au CHU de Rouen – et pas au Havre, d’ailleurs – c’est qu’ils savent que la réponse est là-bas, et qu’ils ont compris qu’ils n’auraient pas à Pont-Audemer un spécialiste présent à toute heure pour répondre à leur urgence !Mais si l’hôpital de Pont-Audemer est devenu la référence, je vais retourner le visiter, comme vous m’avez invité à le faire. Je vous en reparlerai, madame la ministre. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, toujours dans le même coin de territoire… Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). En effet, et je peux préciser à M. Aviragnet que l’hôpital du Havre n’est pas un CHU mais un groupe hospitalier. M. Joël Aviragnet (SOC). Je ne suis pas médecin, je ne connais donc pas la différence ! Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). C’était juste pour remettre les choses à leur place, mon cher collègue, car c’est tout de même important.L’hôpital de Pont-Audemer, dont on a beaucoup parlé en commission et encore ce soir, est tout de même le plus bel exemple d’intelligence de territoire, le plus bel exemple de ce que nos territoires sont capables de faire lorsqu’ils ont conscience d’un problème. Je siège au conseil de surveillance de l’hôpital du Havre, et je peux vous dire que ce dossier a été travaillé avec tous les acteurs concernés, dans la ferme volonté de conserver un hôpital de proximité – car le but du jeu était très clairement de sauvegarder la proximité. Chacun a pris ses responsabilités, les médecins itou puisqu’ils ont accepté de se déplacer. Nul doute que cette intelligence de territoire, qui prévaut chez les médecins actuels, prévaudra également à l’avenir. Mme Audrey Dufeu Schubert (LAREM). Je ressens beaucoup d’inquiétude chez nos collègues au travers de ces amendements de suppression. Je veux les rassurer, notamment Mme Ménard qui pense que les hôpitaux de proximité ne comportant pas de services de chirurgie ou de maternité seront relégués parmi les établissements de seconde zone. L’excellence médicale ne se résume pas, fort heureusement, à la présence ou non de certaines spécialités. Nous avons l’occasion, au travers des hôpitaux de proximité, de valoriser la médecine. Il faut savoir qu’en 2030, neuf patients sur dix auront plus de 70 ans. L’objet de cette réforme est de préparer le maillage territorial pour répondre à ce défi, le plus grand, celui du vieillissement de la population et de l’accroissement de la longévité. Ce sera une belle occasion de revaloriser certains métiers, notamment ceux de la médecine gériatrique, qui a tant besoin de ce maillage territorial. Oui aux hôpitaux de proximité ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, puis nous passons au vote. M. Jean-Pierre Door (LR). J’ai entendu ce que disaient M. Lecoq et d’autres collègues, et je confirme que le problème important sera de trouver l’équilibre entre ces différents hôpitaux. Lors de votre audition, madame la ministre, j’avais indiqué que la future commission médicale d’établissement du GHT constituerait un outil essentiel. (M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit.) Il faudra soit, dans l’ordonnance, assurer l’équilibre au sein de cette commission, soit laisser aux actuelles commissions médicales le choix de s’organiser ensemble pour pouvoir élire la commission du GHT. En tout cas, on devra trouver un équilibre global favorisant les échanges sur le plan médical entre les uns et les autres, et permettant que cela se passe au mieux sans contrainte hiérarchique. (Les amendements identiques nos 81, 182, 249, 366, 1051, 1140, 1159 et 1237 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance. Ordre du jour de la prochaine séance
M. le président (LAREM). Prochaine séance, ce matin, à neuf heures trente :Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.La séance est levée. (La séance est levée, le jeudi 21 mars 2019 à une heure dix.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra