(Les amendements identiques nos 11 et 97 , repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements, nos 1560 rectifié, 1816 rectifié et 2037, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 1560 rectifié et 1816 rectifié sont identiques.La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 1560 rectifié. M. Jean-Carles Grelier (LR). Comme l’a annoncé M. le rapporteur, il s’agit de modifier très légèrement la rédaction de l’article 7 afin de passer d’un régime d’approbation – dire que l’approbation équivaut à un avis conforme, comme je l’ai entendu tout à l’heure, est une ineptie du point de vue du droit public ; il s’agit bien d’une décision administrative – à un régime de décision implicite : le silence gardé par l’administration pendant deux mois vaudrait acceptation. Cela laisserait un peu plus de liberté et de marge de manœuvre aux acteurs locaux qui composent les CPTS.Le rapporteur ayant déposé un amendement identique au mien, je lui suggère de le retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable. (Sourires.) M. le président (LAREM). La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement no 1816 rectifié. M. Thomas Mesnier (LAREM). L’amendement identique précédent ayant été excellemment défendu par M. Grelier, je n’ai rien à ajouter. Mon amendement est donc défendu. M. le président (LAREM). La parole est à M. Joachim Son-Forget, pour soutenir l’amendement no 2037. M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). Je propose que le projet de santé fasse l’objet d’une décision collégiale des acteurs de santé, plutôt que d’être soumis à l’approbation du directeur général de l’ARS. Le président du Conseil national de l’ordre des médecins n’hésite pas à qualifier les directeurs généraux des ARS de « satrapes », c’est-à-dire de représentants tout-puissants du roi qui ne répondent qu’au roi, comme dans la Perse antique. On aimerait que cette pratique du « satrape » ne soit pas contagieuse. (Sourires.) M. Thomas Mesnier (LAREM). J’émets un avis défavorable sur l’amendement no 2037. Nous avons déjà eu un débat à ce sujet, monsieur Son-Forget. Pour le reste, je suis très favorable à l’amendement no 1560 rectifié, qui est identique au mien. Mme Agnès Buzyn. Je tiens à remercier les députés qui ont appelé l’attention sur les inquiétudes que pouvait susciter la formule « soumis à l’approbation du directeur général de l’ARS », alors que la philosophie de la réforme est réellement de laisser l’initiative aux acteurs de terrain. J’ai bien entendu que cette procédure d’approbation risquait de refréner l’envie que peuvent avoir les professionnels de s’inscrire dans cette dynamique. Je suis évidemment favorable aux amendements nos 1560 rectifié de M. Grelier et 1816 rectifié de M. le rapporteur. Il s’agit d’une proposition raisonnable, conforme à l’esprit de la réforme. Je suis en revanche défavorable à l’amendement no 2037. (Les amendements identiques nos 1560 rectifié et 1816 rectifié sont adoptés . En conséquence, l’amendement no 2037 tombe. )
M. le président (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 1075. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Mme la ministre parle constamment de l’adhésion et du volontariat des professionnels de santé. L’amendement vise tout simplement à préciser : « Le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé repose sur l’adhésion et le volontariat des professionnels de santé. » M. le président (LAREM). Sur cet amendement no 1075, je suis saisi par le groupe du Mouvement démocrate et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis de la commission ? M. Thomas Mesnier (LAREM). L’article L. 1434-12 du code de la santé publique dispose : « des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé ». Le verbe « pouvoir » reflétant l’idée de volontariat, je considère que votre amendement est satisfait. J’émets donc un avis défavorable. M. Pascal Brindeau (UDI-AGIR). L’argument du rapporteur est quelque peu contradictoire avec l’intention affichée précédemment : il faut veiller, nous a-t-on expliqué, à ce qu’il n’y ait pas de trou dans la couverture du territoire par les CPTS. Si tel est le cas, la démarche ne peut pas être complètement volontaire. Cela fait penser à ce qui s’est passé pour les intercommunalités : initialement, la décision devait appartenir entièrement aux élus, mais on a fini par leur imposer la façon dont ils devaient s’organiser. M. Thomas Mesnier (LAREM). Je précise les choses. L’idée est que les professionnels s’inscrivent volontairement dans une CPTS. Par ailleurs, il importe effectivement qu’il n’y ait pas de trou dans la couverture du territoire. Toutefois, la démarche n’est pas obligatoire : un professionnel du territoire concerné par une CPTS a tout à fait le droit de ne pas rejoindre celle-ci s’il ne le souhaite pas. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Étant assez cartésien, je comprends la question de M. Brindeau. Dans le cas où aucun professionnel de santé ne voudrait rejoindre une CPTS – je raisonne par l’absurde –, alors même que vous considérez cette démarche comme indispensable, que se passerait-il ? Mme Agnès Buzyn. Dans ce cas, monsieur Lecoq, nous ne pourrions rien faire. Nous avons tous défendus ici l’idée que les CPTS émanaient des territoires, qu’elles étaient constituées à l’initiative des professionnels. Rien ne nous permet actuellement de rendre obligatoire l’adhésion à une CPTS.En revanche, les financements substantiels apportés par l’assurance maladie, qui font l’objet de négociations conventionnelles, devraient inciter fortement les professionnels à participer aux CPTS. Celles-ci sont des organisations très souples, qui permettent aux professionnels d’améliorer nettement leur pratique, par exemple en discutant de filières de prise en charge, de cohérence et de coordination des soins. Ils trouvent donc un avantage à y participer. C’est même souvent un grand plaisir pour eux.C’est toute la philosophie de la réforme : faire confiance aux territoires et aux acteurs, être incitatif, améliorer la qualité de vie au travail. Il n’y a aucune mesure coercitive. (Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 58 Nombre de suffrages exprimés 52 Majorité absolue 27 Pour l’adoption 21 Contre 31 (L’amendement no 1075 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de sept amendements identiques, nos 38, 125, 156, 628, 807, 911 et 1199.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 38. M. Bernard Perrut (LR). L’alinéa 26 de l’article 7 prévoit que l’ARS peut conclure des contrats territoriaux de santé sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et de ceux des CPTS. Nous proposons de préciser que ces projets de santé sont aussi ceux des équipes de soins spécialisés. M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 125. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement no 156. Mme Émilie Bonnivard (LR). La réponse aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux doit être assurée par l’ensemble des acteurs du territoire, non seulement les équipes de soins primaires et les CPTS, comme le prévoit le texte, mais aussi les équipes de soins spécialisés. M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 628. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 807. M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 911. M. Paul-André Colombani (LT). Les équipes de soins spécialisés sont des acteurs essentiels dans les territoires. Par exemple, une équipe de soins spécialisés en neurologie est susceptible d’apporter son expertise sur certaines pathologies qui se développent telles que la maladie d’Alzheimer. Il convient donc que ces équipes soient incluses dans la concertation qui permet d’établir le diagnostic territorial. M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1199. M. Thomas Mesnier (LAREM). Avis défavorable. Nous avons élaboré en commission une définition des équipes de soins spécialisées, qui correspond actuellement à l’article 7 C. Les mentionner à cet alinéa introduirait une certaine confusion, car lesdites équipes devront avant tout agir dans le cadre des CPTS. (Les amendements identiques nos 38, 125, 156, 628, 807, 911 et 1199 , repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1200. M. Jean-Pierre Door (LR). Cet amendement a pour objet de renforcer la confiance accordée aux professionnels de santé qui agissent sur le terrain. Ceux-ci doivent être libres de déterminer le périmètre de leur communauté professionnelle territoriale ainsi que leur projet de santé.Toutefois, l’amendement no 2050 du Gouvernement, que l’Assemblée vient d’adopter et que j’ai moi-même voté, me donnant satisfaction, je retire mon amendement. (L’amendement no 1200 est retiré.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 514 et 515, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour les soutenir. Mme Isabelle Valentin (LR). La première signataire de ces amendements est Mme Ramassamy.L’amendement no 514, qui tend à supprimer l’alinéa 30, vise à redonner de la souplesse au développement des communautés professionnelles territoriales de santé en supprimant la tutelle des agences régionales de santé.L’objectif de l’amendement de repli no 515 est d’assouplir la tutelle des ARS dans la mise en place des CPTS. M. Thomas Mesnier (LAREM). Comme l’a indiqué M. Door, nous avons trouvé un compromis en adoptant l’amendement no 2050, identique à ceux de plusieurs membres de votre groupe.Je vous suggère par conséquent de retirer ces amendements. À défaut, j’émettrai un avis défavorable. (L es amendement s no s 514 et 515 s on t retiré s .)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 33, 98 et 1201.La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 33. Mme Geneviève Levy (LR). Les commissions spécialisées pour l’organisation des soins s’attachent à formuler des avis sur la politique en matière d’implantation et de financement de l’offre sur le territoire, notamment sur les volets hospitaliers et ambulatoires. Elles sont les garantes du bon déploiement de cette offre sur le territoire.Il est donc cohérent que les projets médicaux des communautés professionnelles territoriales de santé leur soient soumis pour avis. De plus, dans un souci de transparence, il convient que ces projets soient publiés sur le site internet de l’ARS. M. le président (LAREM). La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 98. M. Bernard Perrut (LR). Les commissions spécialisées pour l’organisation des soins s’attachent à formuler des avis sur la politique en matière d’implantation et de financement de l’offre sur le territoire, notamment sur les volets hospitaliers et ambulatoires.Il est donc cohérent que les communautés professionnelles territoriales de santé, qui sont amenées à être des acteurs importants de l’offre de soins territoriale, leur soumettent leurs projets médicaux pour avis. Dans un souci de transparence, il convient que ces projets soient publiés sur le site de l’ARS. M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1201. M. Thomas Mesnier (LAREM). Avis défavorable. Vous souhaitez que les projets médicaux des CPTS soient soumis pour avis aux commissions spécialisées pour l’organisation des soins issues des conférences régionales de la santé et de l’autonomie. Il faut toutefois conserver une certaine souplesse à cet égard, comme je l’ai indiqué à l’issue de nos travaux en commission.Afin d’apaiser une inquiétude qui s’était exprimée en commission, les projets des CPTS seront déjà soumis pour validation aux ARS. Nous risquerions, en prévoyant une étape supplémentaire, de décourager les bonnes volontés. (Les amendements identiques nos 33, 98 et 1201, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 426 et 713, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Vincent Thiébaut, pour soutenir l’amendement no 426. M. Vincent Thiébaut (LAREM). La première signataire de l’amendement est Mme de Courson. Les agences régionales de santé développent une politique de santé dans les territoires en adaptant l’offre aux besoins locaux et contribuent à la maîtrise de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, dans le respect de la mission que leur a fixée le législateur.S’il existe de nombreuses instances de concertation, aucun dispositif n’est prévu à ce jour pour permettre aux directeurs généraux des ARS de présenter leur politique locale de santé aux élus du territoire. Ce problème a été souvent évoqué sur nos bancs. Je rappelle que les politiques territoriales de santé sont également essentielles en termes d’aménagement du territoire, sujet que nous avons longuement évoqué lors de l’examen de la proposition de loi portant création d’une Agence nationale de la cohésion des territoires.L’amendement s’inscrit dans la continuité d’un engagement pris lors de la séance des questions au Gouvernement du 12 mars dernier, au cours de laquelle Mme la ministre a invité les directeurs généraux des ARS à nouer une relation de confiance durable avec les élus locaux. Il nous semble important que ces directeurs travaillent aussi avec les professionnels de santé.Nous proposons donc que le directeur général de l’ARS présente régulièrement aux élus locaux le bilan de la mise en œuvre de la politique de santé sur son territoire, notamment en matière d’accès aux soins et d’évolution de l’offre de santé.Nous souhaitons aussi permettre aux directeurs généraux des ARS ou à leur représentant de convier les associations agréées en matière de santé, qui participent, aux côtés des collectivités territoriales, à l’élaboration du projet territorial de santé tel que prévu dans l’article 7 du projet de loi, ainsi que les associations d’usagers mentionnées à l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, à la présentation du bilan de la mise en œuvre du projet régional de santé au cours de l’année écoulée, ainsi que de ses orientations pour l’année à venir, notamment sur l’accès aux soins et l’évolution de l’offre en santé. M. le président (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 713. M. Thomas Mesnier (LAREM). Ces amendements ont été repoussés par la commission, mais, à titre personnel, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée sur l’amendement no 713, qui vise à répondre à une préoccupation formulée en commission sur l’importance de créer un espace de dialogue commun aux élus et aux ARS. Mme Agnès Buzyn. Les amendements tendent à exaucer un souhait qui a été plusieurs fois formulé dans l’Assemblée : celui de mieux associer les élus aux travaux des ARS et de ménager un espace de dialogue régulier, un peu formalisé, peut-être annuel, permettant à chacun de s’exprimer.Je suis très favorable à ce que l’on structure cet espace de dialogue : on rassurerait tout le monde et l’on éviterait certains non-dits, arrière-pensées ou insatisfactions. Mais il faut trouver le bon moyen de le faire. Si les deux amendements sont intéressants, je suggère à M. Thiébaut de retirer l’amendement no 426 au profit du no 713, qui étend le dialogue avec les associations d’usagers, ce qui me paraît une bonne démarche. (L’amendement no 4 2 6 est retiré.)
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Je remercie M. le rapporteur, Mme la ministre et M. Thiébaut. Depuis ce matin, nous parlons de démocratie locale. Il faut effectivement trouver un lieu et un moment où, une fois par an, le directeur général ou le directeur de la délégation départementale de l’ARS pourront discuter avec les élus et les représentants des associations. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). La proposition est bonne. J’avais l’impression que cela existait déjà. Il me semble en effet avoir vu la directrice générale de l’ARS de Normandie s’adresser aux maires. Je l’ai d’ailleurs rencontrée à plusieurs reprises avec d’autres députés et sénateurs de mon département.Seulement, ces discussions ne relèvent pas du partage, car il n’y a ni coconstruction ni cogestion de l’espace. D’un côté, les élus expriment les besoins de la population ; de l’autre, la directrice générale de l’ARS explique qu’elle fait ce qu’elle peut avec les moyens dont elle dispose. Elle ajoute parfois qu’il est bon que nous discutions ensemble afin qu’elle essaie de faire pour le mieux.Nous attendons certes qu’elle précise les moyens dont elle dispose et la manière dont elle compte les employer. Cela nous intéresse. Mais nous aimerions aussi qu’elle entende le message des élus et qu’elle le fasse remonter jusqu’à la ministre. L’échange doit en effet se faire dans les deux sens.Faute de pouvoir s’adresser à un préfet de la santé, les élus doivent parfois demander rendez-vous à la ministre de la santé ou au Premier ministre, par exemple pour leur expliquer que l’hôpital du Havre est dans une situation impossible. Mais ils ont l’impression que personne ne les entend. Ce n’est pas ce qu’on appelle le dialogue.C’est pourquoi nous voterons l’amendement. Cela dit, je ne suis pas certain qu’il faille mettre les élus à la même table que les représentants des associations. Du moins, s’il est bon que tous se rencontrent, on peut prévoir plusieurs niveaux de discussion, sans quoi on sait comment cela se passe.Madame la ministre, dans le cadre du projet de loi, nous souhaitons que vous donniez des consignes d’écoute afin que les messages remontent jusqu’à vous. Si le Gouvernement ne peut pas connaître la réalité du terrain par la voie des directeurs généraux des ARS, il ne pourra pas faire voter de bonnes lois, quand bien même il en aurait l’intention. (L’amendement no 713 est adopté.)
(L’article 7, amendé, est adopté.)
Après l’article 7
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 672 et 20, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 672. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Durant les auditions et les débats en commission, nous sommes nombreux à avoir cherché un nouveau nom aux CPTS. Je propose les « communautés locales d’équipes de santé », locution qui pourrait s’abréger en « CLE santé ». Les CPTS ne sont-elles pas la clé qui permettra de réussir une politique de coopération en matière de santé ? M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 20. M. Jean-Carles Grelier (LR). Mme la ministre ne s’étonnera pas que j’intervienne sur ce point. Depuis le commencement de ce débat, nous nous efforçons de combattre une hyperadministration de la santé. Les sigles – CPTS, HAS, CERP – et les acronymes entraînent une perte de repères pour nos compatriotes. C’est pourquoi je propose de rebaptiser les CPTS les « villages de la santé ».On retrouve dans cette expression toute la force symbolique de la communauté – que possédera la CPTS –, la proximité qui est la première attente de nos concitoyens, la disponibilité dont feront immanquablement preuve les professionnels de santé, et surtout une dimension humaine qui fait défaut au sigle actuel. Chers collègues, je vous appelle à soutenir les villages de la santé massivement et sur tous les bancs ! M. Thomas Mesnier (LAREM). Monsieur Isaac-Sibille, vous souhaitez rebaptiser les CPTS « communautés locales d’équipe de santé ». Comme je vous l’avais dit en commission, je ne suis pas certain que le concept de « local » soit moins flou que la dénomination « territoriale ». Le terme « territorial » me paraît plus adapté, d’autant plus qu’il fait écho au conseil territorial de santé ou au projet territorial de santé.Monsieur Grelier, j’ai effectivement déclaré que je n’étais pas un grand partisan du sigle CPTS, et je vous remercie de m’avoir écouté. Cela étant, les acteurs se sont, me semble-t-il, approprié ce terme depuis trois ans. Je crains que le « village de la santé » – même si je peux vous imaginer jouant le rôle d’un « gentil organisateur » (Sourires) – ne soit perçu comme une notion un peu légère. M. Jean-Carles Grelier (LR). Vous avez perdu une occasion, monsieur le rapporteur, d’entrer dans l’histoire, car personne ne retiendra une réforme que l’on nomme par un sigle, tandis que tout le monde aurait gardé en mémoire les villages de la santé ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) (Les amendements nos 672 et 20, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement no 139. Mme Émilie Bonnivard (LR). J’associe mon collègue Gilles Lurton à cet amendement de Vincent Descoeur, qui a pour objet d’améliorer l’efficacité des soins et la coordination du parcours de soins du patient.La loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 a prévu que les praticiens exerçant en ville et dans les établissements de santé s’échangent, au moyen d’une lettre de liaison, toutes les informations médicales nécessaires à la prise en charge du patient. Ce document prend tout son sens dans le cadre du développement de la chirurgie ambulatoire. Les informations qui y sont contenues sont indispensables au médecin traitant et aux infirmières pour assurer la continuité des soins à la sortie de l’hôpital. Pourtant, après une hospitalisation classique, seules quatre personnes sur dix rentrent chez elles munies de ce document. En chirurgie ambulatoire, alors que la personne opérée rentre chez elle le soir même, ce sont près de trois personnes sur dix qui repartent chez elles sans cette lettre. Il est donc proposé, par cet amendement, de renforcer le caractère obligatoire de la remise de la lettre de liaison dès la sortie du patient, en le précisant à l’article L. 1112-1 du code de la santé publique. M. Thomas Mesnier (LAREM). Comme vous le dites exactement, chère collègue, l’article L. 1112-1 impose déjà cette correspondance. Il me semble donc déraisonnable de faire dire à la loi que son application est obligatoire. Il n’en demeure pas moins que vous soulevez un point important et mettez en lumière des difficultés qui se rencontrent parfois sur le terrain. L’avis est défavorable. Mme Agnès Buzyn. Il est obligatoire d’envoyer la lettre de liaison dans les vingt-quatre heures. Il est vrai que beaucoup d’établissements ne sont pas encore en mesure de le faire. Cette procédure fait partie, si je ne m’abuse, des critères de certification des établissements de santé par la Haute Autorité de santé. Par ailleurs, le volet numérique de la réforme « ma santé 2022 », prévoit que ce document figure dans l’espace numérique de santé. Notre objectif est que 95 % des documents soient adressés dans les vingt-quatre heures, conformément à la loi, d’ici à la fin de la réforme, autrement dit en 2022. Nous en sommes très loin pour l’instant. Lorsque les documents informatisés seront disponibles, à partir du moment où l’espace numérique de santé offrira une messagerie sécurisée, ce sera beaucoup plus simple pour les professionnels. Avis défavorable, même si, évidemment, l’objectif poursuivi est le bon. (L’amendement no 139 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 376. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Cet amendement a trait aux centres de santé, notamment dentaires. Il vise à remplacer, à la première phrase du I de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, le mot : « peuvent » par le mot : « doivent ». Les associations ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades doivent faire l’objet d’un agrément par l’autorité administrative. En effet, dans sa rédaction actuelle, cet article n’impose pas cette obligation aux associations. Il est important de mieux contrôler les associations qui interviennent dans le domaine de la santé. M. Thomas Mesnier (LAREM). La commission a repoussé cet amendement, qui impose une contrainte supplémentaire aux associations de malades et d’usagers du système de santé. Les associations visées ne sont pas des centres de santé présentant une forme associative, monsieur Isaac-Sibille, comme vous le dites dans l’exposé sommaire de l’amendement, mais des associations permettant aux usagers du système de santé de faire valoir leurs droits et de participer à l’élaboration des décisions de santé publique. Leur imposer une procédure d’agrément ne serait, à mon sens, ni opportun ni bénéfique. Avis défavorable. (L’amendement no 376, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 239 et 763.La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 239. M. Paul Christophe (UDI-AGIR). Avec cet amendement, nous entendons donner une définition claire aux équipes de soins primaires – ESP – en définissant un triptyque médecin généraliste-pharmacien-infirmier libéral auquel peuvent s’ajouter, selon les besoins des patients, les autres auxiliaires médicaux.Dans sa rédaction actuelle, l’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique prévoit que l’ESP est composé d’un « ensemble de professionnels de santé ». Il s’agit donc, d’abord, de conférer de la lisibilité à ce dispositif.Par ailleurs, la notion de « coordination clinique de proximité » n’est pas différenciée de l’approche populationnelle confiée aux CPTS. Les missions des ESP définies dans le code de la santé publique peuvent entrer en contradiction avec celles qui sont confiées aux CPTS. En effet, les ESP ont pour mission la coordination clinique de proximité, alors que les CPTS jouent un rôle de coordination au sein d’un bassin de population, sur un territoire donné.La clarification des missions et de la composition des ESP doit permettre de répondre aux défis du vieillissement de la population et de l’explosion des maladies chroniques. Il est essentiel d’asseoir cette coordination clinique de proximité sur un triptyque qui peut avoir un effet systémique sur la prise en charge du patient. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement identique no 763. Mme Josiane Corneloup (LR). Sans sa rédaction actuelle, l’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique dispose que l’équipe de soins primaires est composée d’un « ensemble de professionnels de santé ». Cet amendement vise à donner une définition claire aux équipes de soins primaires en définissant un triptyque médecin généraliste-pharmacien-infirmier libéral, auquel peuvent s’ajouter, selon les besoins des patients, les autres auxiliaires médicaux. Les ESP ayant pour mission la coordination clinique de proximité, il paraît judicieux d’associer les professionnels de santé et les auxiliaires de santé, alors que les CPTS assurent une mission de coordination au sein d’un bassin de population, sur un territoire donné. M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Vos amendements visent à définir les équipes de soins primaires comme étant composées d’un triptyque médecin généraliste-pharmacien-infirmier, alors que l’article L. 1411-11-1 du code évoque un « ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours ». Les dispositions que vous proposez me paraissent susceptibles d’ajouter des contraintes et d’empêcher la création d’équipes de soins primaires qui ne recevraient pas le concours d’au moins un infirmier ou un pharmacien. La formule des équipes de soins primaires présente l’avantage de la souplesse. Le médecin généraliste a vocation à en rester le pivot, même si, dans la pratique, évidemment, les infirmiers et les pharmaciens sont des acteurs clés de ces structures. Avis défavorable. (Les amendements identiques nos 239 et 763, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Joaquim Pueyo, pour soutenir l’amendement no 671 rectifié. M. Joaquim Pueyo (SOC). Cet amendement vise à reconnaître que les psychologues concourent à la mise en œuvre de la politique de santé au sein de la communauté professionnelle territoriale de santé.De fait, dans le cadre des projets régionaux et territoriaux de santé, les psychologues sont des acteurs essentiels dans l’application de la politique de santé mentale et doivent être reconnus comme tels. Ils participent à la prise en charge des psychotraumas et à la prévention de la radicalisation, à la protection de l’enfance, à la prise en charge psychothérapique de la souffrance psychique des jeunes ou encore des troubles anxieux et dépressifs, entre autres exemples.Face à la multiplication et à la diversification des demandes d’intervention psychologiques, il me paraît indispensable de renforcer le socle de formation de base et d’allonger la formation des psychologues jusqu’au niveau du doctorat. L’approfondissement de leur formation théorique et pratique permettrait aux psychologues d’être mieux préparés aux différents contextes de travail et à la diversité des populations auprès desquelles ils sont amenés à intervenir. Tel est le sens de l’amendement soutenu par les membres du groupe Socialistes et apparentés. M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous souhaitez élargir les communautés professionnelles territoriales de santé aux psychologues. Votre amendement est déjà satisfait, puisque l’article L. 1431-12 évoque des « acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours », plutôt que des professionnels de santé. Je vous suggère donc de le retirer. À défaut, mon avis serait défavorable. (L’amendement no 671 rectifié, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1427. (L’amendement no 1427, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 887. (L’amendement no 887, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 36. Mme Geneviève Levy (LR). Associer les présidents de CME des établissements de santé publics et privés, en tant que membres invités des CPTS, permettrait d’établir un lien entre le secteur de l’hospitalisation et les objectifs poursuivis par les CPTS, en préservant l’objet même de ces communautés territoriales : réunir les soignants autour du parcours du patient. M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous avons eu exactement le même débat tout à l’heure. Pour les mêmes raisons, j’émets un avis défavorable. (L’amendement no 36, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Béatrice Piron, pour soutenir l’amendement no 1568. Mme Béatrice Piron (LAREM). Afin de faciliter la relation entre les élus, les CPTS et les acteurs de santé, le présent amendement vise à instaurer l’obligation de définir un interlocuteur, au sein des CPTS, chargé des relations entre les structures médicales et les élus. M. Thomas Mesnier (LAREM). L’avis est défavorable, car vous entendez inscrire dans la loi l’obligation pour les communautés professionnelles territoriales de santé de mettre en place un interlocuteur chargé des relations avec les élus et les autres acteurs. Il faut laisser aux professionnels de santé de chaque territoire toute la souplesse et la capacité d’initiative nécessaires et ne pas définir de cadre contraignant. Votre amendement me semble aller à rebours de la philosophie de notre projet pour les CPTS : nous souhaitons en effet leur laisser la pleine liberté d’initiative et d’organisation interne. (L’amendement no 1568, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 710. M. Gilles Lurton (LR). Cet amendement de notre collègue Marc Le Fur vise à « donner aux structures associatives mobiles de soins dentaires le statut de centre de santé dentaire pour faciliter les soins bucco-dentaires des personnes âgées à domicile ou en établissements [pour personnes âgées dépendantes] dans les zones de désertification médicale. » M. Thomas Mesnier (LAREM). Votre amendement vise à octroyer au pacte territoire santé la compétence d’accorder aux structures associatives mobiles de soins dentaires le statut de « centre de santé ». Nous avions discuté de cette disposition en commission. Cette compétence est aujourd’hui dévolue aux agences régionales de santé. Pour obtenir le statut de centre de santé, les professionnels, lorsqu’ils se regroupent, doivent définir un projet de santé et se déclarer auprès des ARS. La commission a repoussé cet amendement. (L’amendement no 710, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 1745. Mme Delphine Bagarry (LAREM). Cet amendement de Mme Wonner fait suite à sa mission flash sur le financement de la psychiatrie.L’accompagnement des usagers de soins en santé mentale vers la réinsertion sociale est une condition sine qua non de leur rétablissement. La mission flash a démontré la pertinence de l’accompagnement des usagers sur le marché du travail, du logement et de la réinsertion sociale de manière générale, comme outil et moyen de leur guérison. Ces objectifs font partie des missions des plans territoriaux de santé mentale – PTSM.L’amendement propose de garantir les droits de ces usagers à être acteurs de leur guérison, en insérant dans la loi, et non dans le règlement, comme c’est le cas aujourd’hui, l’objectif des PTSM de les accompagner dans l’accès aux marchés de l’emploi et du logement. L’amendement prévoit bien sûr que le Gouvernement peut compléter, par voie réglementaire, ces deux objectifs centraux d’objectifs annexes, qu’il lui conviendra de fixer. M. Thomas Mesnier (LAREM). Comme vous le soulignez dans votre exposé sommaire, le détail des objectifs poursuivis par le projet territorial de santé mentale relève du domaine réglementaire, et non législatif. Comme en commission, je vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, mon avis serait défavorable. (L’amendement no 1745 est retiré.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 1746. Mme Delphine Bagarry (LAREM). Il s’agit également d’un amendement de notre collègue Martine Wonner. Peu importe la nature publique ou privée des établissements hospitaliers tant qu’ils prennent en charge tous nos concitoyens et qu’ils sont ouverts, disponibles et accessibles. Sur le terrain, les établissements privés et publics se livrent une compétition, qui se fait souvent au détriment des usagers.Dans le cadre des PTSM et des contrats territoriaux de santé mentale, il semble indispensable que le législateur crée les conditions d’un rapprochement entre les établissements publics et privés, pour servir les usagers et assurer la continuité des soins et de l’accompagnement.Le public et le privé cultivent leurs différences, ce qui est une bonne chose, mais, à l’heure des déserts médicaux, ces logiques de concurrence doivent être tempérées par une approche pragmatique de complémentarité et de coordination, destinée à faire générer de nouvelles logiques territoriales. Tel est le sens de l’amendement proposé, qui ne crée aucune obligation, mais offre de nouvelles opportunités de collaboration. M. Thomas Mesnier (LAREM). Le service public hospitalier regroupe des établissements publics de santé et des établissements privés faisant le choix du service public, sous réserve de respecter certaines obligations.L’objet de votre amendement me semble satisfait : là encore, je vous demande de le retirer ; à défaut, mon avis serait défavorable. (L’amendement no 1746 est retiré.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de huit amendements identiques, nos 75 rectifié, 163 rectifié, 192 rectifié, 217 rectifié, 915 rectifié, 1207 rectifié, 1566 rectifié et 1711 deuxième rectification.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 75 rectifié. M. Bernard Perrut (LR). L’article L. 4301-1 du code de la santé publique dispose que les auxiliaires médicaux peuvent exercer en pratique avancée au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant. Dans un souci de sécurité juridique, l’amendement vise à supprimer les mots « coordonnée par le médecin traitant ».Très souvent, le professionnel de santé en pratique avancée n’intervient pas sous la coordination d’un médecin et se trouve même chargé de celle-ci, car il n’y a pas de médecins dans les déserts médicaux, zones dans lesquelles nous sommes heureux de compter des infirmiers.L’amendement, que tous, sur ces bancs, pourraient soutenir, propose de mettre fin à cette situation délicate : les infirmiers étant indispensables, il faut apporter une sécurité juridique à l’exercice de leur mission sur le terrain. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement no 163 rectifié. M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 192 rectifié. M. le président (LAREM). La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 217 rectifié. M. le président (LAREM). La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 915 rectifié. M. Yannick Favennec Becot (LT). Lors des débats parlementaires conduisant à son introduction en 2016, l’article L. 4301-1 du code de la santé publique, définissant l’exercice en pratique avancée des auxiliaires médicaux, a été complété par la notion de « coordination des soins par un médecin ». En réalité, le professionnel de santé en pratique avancée n’intervient pas sous la coordination d’un médecin. Il peut, d’ailleurs, être lui-même chargé de cette coordination. Les textes réglementaires relatifs à la pratique avancée étant publiés et les cas d’usage de cette pratique étant désormais plus clairement définis, il se révèle que cette mention place les professionnels de santé dans une situation délicate, puisque, en l’absence de coordination par le médecin, ils ne devraient pas légalement pouvoir exercer. Dans le souci d’assurer la sécurité juridique de l’exercice en pratique avancée, cet amendement vise à supprimer la mention de coordination des soins par un médecin. M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1207 rectifié. M. Jean-Pierre Door (LR). Depuis quarante-huit heures, nous cherchons des solutions pour répondre au problème des déserts médicaux. Il est opportun de déployer les infirmières en pratique avancée dans les déserts médicaux, car elles ont une formation et sont compétentes : il faut donc leur faire confiance et les aider à participer aux soins primaires, afin de renforcer l’offre de soins, partout où cela est nécessaire. Il y a lieu de penser, dès maintenant, à la possibilité de les faire entrer dans la coordination des soins dans les déserts médicaux. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Béatrice Piron, pour soutenir l’amendement no 1566 rectifié. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 1711 deuxième rectification. M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous souhaitez, chers collègues, supprimer la condition de coordination par le médecin pour l’exercice en pratique avancée. Ce serait prématuré, cette coordination restant nécessaire pour sécuriser le développement des pratiques avancées des infirmiers.Les premières promotions d’infirmiers en pratique avancée finiront bientôt leur formation : laissons le temps au temps et ne faisons pas peser toutes les responsabilités sur les infirmiers, qui n’ont pas toujours la gratification qui les accompagne. Mon avis est donc défavorable. (Les amendements identiques nos 75 rectifié, 163 rectif i é, 192 rectifié, 217 rectifié, 915 rectifié, 1207 rectifié, 1566 r ectifié et 1711 deuxième rectification ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement no 1006 rectifié. M. Didier Martin (LAREM). Dans ce débat consacré aux pratiques avancées, je propose qu’un rapport, rendu dans un délai de douze mois après la publication de la loi, évalue, pratique par pratique, l’adéquation des domaines d’intervention, des conditions et des règles de l’exercice en pratique avancée avec les objectifs de la loi. Il étudiera la pertinence, l’actualisation et l’évolution des pratiques médicales et des pratiques avancées, en fonction des besoins des territoires.Les pratiques avancées libèrent du temps aux médecins, accroissent et valorisent le travail accompli quotidiennement par les auxiliaires médicaux – infirmiers, mais également manipulateurs en électroradiologie médicale, qui ont obtenu la reconnaissance du grade de licence et qui seraient heureux de voir leur pratique avancée reconnue dans des domaines où les radiologues peuvent être utilement épaulés.Avec ce rapport, il s’agit de juger de la pertinence de l’extension de la pratique avancée de ces manipulateurs, par exemple pour l’acquisition d’images échographiques – et non leur interprétation, bien entendu –, la réalisation d’actes de dosimétrie et l’assistance au diagnostic, dans la continuité des techniques nouvelles faisant appel à l’intelligence artificielle. M. Thomas Mesnier (LAREM). Dans l’article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, le législateur a déjà demandé que lui soit remis un rapport sur le déploiement des pratiques avancées. Cette disposition satisfait déjà votre amendement, dont je vous demande le retrait. À défaut, mon avis serait défavorable. M. Didier Martin (LAREM). Je suis prêt à le retirer, dans la mesure où je pense et espère que vous m’avez entendu, madame la ministre. Je suis sûr que vous êtes convaincue de l’utilité des pratiques avancées, quand elles se font en bonne coordination avec les praticiens, bien entendu, et sous contrôle médical. Je suis animé par le souci de la carrière des auxiliaires et des besoins médicaux, notamment dans les zones peu denses, où les infirmiers et les manipulateurs seraient particulièrement utiles. Mme Agnès Buzyn. Je tiens à rassurer tout le monde : les pratiques avancées sont extrêmement importantes, constituent une avancée majeure pour les infirmiers et les infirmières, et pourront être déployées pour d’autres professions paramédicales. Nous sommes en train de réfléchir à l’extension éventuelle de ce dispositif à d’autres professionnels ; nous en parlerons à l’occasion de l’examen des lois de financement de la sécurité sociale, mais les pratiques avancées seront autorisées dès la rentrée 2019 pour les infirmiers en psychiatrie. Comme vous, nous pensons qu’il s’agit d’un dispositif d’avenir. (L’amendement no 1006 rectifié est retiré.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 1313. M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Les dispositions relatives au label universitaire des centres de santé pluridisciplinaires et des maisons de santé pluriprofessionnelles reposent actuellement sur la signature d’une convention tripartite avec l’ARS, dont ils dépendent, et un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel, comportant une unité de formation et de recherche de médecine ayant pour objet le développement de la formation et de la recherche en soins primaires. Des praticiens agréés en qualité de maîtres de stage des universités doivent être régulièrement présents dans la structure pour l’accueil d’au moins un étudiant en médecine de deuxième cycle et d’au moins deux étudiants de troisième cycle en stage de médecine générale, et pour l’accueil, effectif ou envisagé, d’autres professionnels en formation.L’amendement vise à étendre ces dispositions législatives à d’autres professions de santé, en l’espèce les UFR de pharmacie et d’odontologie, afin de développer la recherche sur les pratiques avancées dans ces secteurs. Ces unités disposent d’un bon maillage territorial et de maîtres de stage en officine, et souhaitent développer la recherche sur les pratiques pharmaceutiques officinales. M. Thomas Mesnier (LAREM). Monsieur le président Vercamer, je ne vois pas d’inconvénient… M. Thomas Mesnier (LAREM). …à ouvrir le conventionnement de maisons de santé pluriprofessionnelles avec des UFR de pharmacie ou d’odontologie, afin de faire de la recherche dans ces domaines.La commission a repoussé l’amendement, mais je lui donne, à titre personnel, un avis favorable. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-Agir.) Mme Agnès Buzyn. Je comprends la cohérence de l’amendement et j’ignore les raisons pour lesquelles nous n’y avions pas pensé. Avis favorable. (Mêmes mouvements.) M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Cela mérite une prise de parole, car il s’agit de mon premier amendement accepté. C’est sûrement son numéro, 1313, qui lui a donné ce sort favorable. (Rires sur de nombreux bancs.)Je vous remercie, madame la ministre et monsieur le rapporteur, de vos avis favorables. (L’amendement no 1313 est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Guillaume Chiche, pour soutenir l’amendement no 22. J’en profite pour le féliciter de sa récente paternité. M. Guillaume Chiche (LAREM). Merci beaucoup, monsieur le président. (Applaudissements sur de nombreux bancs.)L’amendement vise à associer les ostéopathes et les diététiciens aux maisons de santé. Intégrer ces professionnels dans ces maisons répondrait à une forte demande des Françaises et des Français en matière de médecine douce, et permettrait le développement d’une approche globale et complémentaire des soins. M. Thomas Mesnier (LAREM). Les maisons de santé peuvent déjà accueillir des auxiliaires médicaux, comme les diététiciens, les orthophonistes et bien d’autres professions.La question du statut des ostéopathes parmi les professionnels de santé se pose et dépasse le cadre de leur intégration dans les maisons de santé. Pour ces raisons, la commission a repoussé l’amendement, et j’émets donc un avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Vous souhaitez que les ostéopathes et les diététiciens intègrent les maisons de santé en considérant que leur présence répondrait à l’attente de patients. Je suis tout à fait attachée à ce que la loi prévoie que seuls les professionnels de santé puissent se constituer en maison de santé. On voit d’ailleurs émerger trop de professionnels autres que de santé dans les maisons de santé pluriprofessionnelles et je n’y suis pas favorable. Nous avons vis-à-vis de nos concitoyens un devoir de lisibilité sur ce que sont les métiers de la santé, afin qu’ils soient bien distingués d’autres professions relevant du bien-être ou d’autres champs d’intervention.À ce titre, les diététiciens qui sont des professionnels de santé peuvent sans difficulté être membres d’une maison de santé. Les ostéopathes, dès lors qu’ils sont médecins ou masseurs-kinésithérapeutes, le peuvent également pour les mêmes raisons. Toutefois, s’ils ne sont pas professionnels de santé, ils peuvent participer aux activités de la maison de santé en signant le projet de santé dès lors que leur propre activité s’inscrit dans ce projet.Aussi, votre demande étant déjà satisfaite, je vous suggère de retirer votre amendement, faute de quoi j’émettrais un avis défavorable. (L’amendement no 22 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Béatrice Piron, pour soutenir l’amendement no 1569. Mme Béatrice Piron (LAREM). Nous avons voté, au début de la semaine, la suppression du numerus clausus et nous avons évoqué le besoin de créer de nouveaux stages en médecine générale. Chaque maison de santé devrait pouvoir proposer des stages en médecine dans la mesure où ils sont financés par l’État. M. Thomas Mesnier (LAREM). Les maisons de santé peuvent déjà accueillir des stagiaires en médecine et pas seulement en médecine générale, du reste. Leur prise en charge dépend des capacités d’accueil des maisons mais également de la volonté des médecins qui exercent de devenir maîtres de stage. Il ne revient donc pas aux maisons et centres de santé de développer les offres de stage. Avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Aujourd’hui, 91 % des maisons de santé adhérentes à l’accord conventionnel ont accueilli au moins deux stagiaires en 2017. Votre souhait est donc satisfait. Je vous demande de retirer votre amendement ; sinon, j’émettrai un avis défavorable. (L’amendement no 1569 est retiré.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 1001. (L’amendement no 1001, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement no 230. Mme Bérengère Poletti (LR). Vous connaissez bien les maisons de naissance, madame la ministre. En 2013, ce dispositif expérimental a été voté pour une durée de cinq ans, le décret fixant les conditions de l’expérimentation ayant été publié en 2015. La prise en charge, pour la sécurité des femmes, a été fixée par la Haute Autorité de santé. L’intérêt de ces maisons de naissance est d’offrir aux femmes, pour l’accouchement, un environnement moins technique, moins médicalisé que les maternités habituelles. C’est très important pour certaines d’entre elles, qui, ainsi, vivent mieux leur accouchement. Ce n’est évidemment possible que si celui-ci ne présente aucune difficulté et qu’aucune pathologie n’a été décelée. Ces maisons sont gérées par des sages-femmes et ne concernent que des femmes en bonne santé pour lesquelles il n’y a aucun risque de dystocie. Les maisons de naissance offrent donc à la parturiente un accompagnement beaucoup plus personnalisé et les avis sont plutôt positifs.La fin de l’expérimentation n’est pas prévue pour demain mais pour dans dix-huit mois, en novembre 2020. Or il me paraît nécessaire de réaliser auparavant une évaluation soigneuse. C’est pourquoi les sages-femmes souhaitent prolonger l’expérimentation au moins pendant un an afin d’avoir le temps d’évaluer l’efficacité de ces maisons toujours adossées à un établissement hospitalier. Elles souhaitent également vous entendre, madame la ministre, sur l’avenir de ce dispositif. M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous avons déjà eu cette discussion en commission. Vous souhaitez prolonger d’un an l’expérimentation des maisons de naissance. Il me semble que cinq ans, c’est déjà suffisant. Nous devrions disposer du bilan de cette expérimentation d’ici à la fin de l’année. Avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. J’ai déjà répondu à une question au Gouvernement sur le sujet il y a quelques semaines. Je ne suis pas favorable à la prolongation de l’expérimentation. En effet, des évaluations et un rapport vont nous être remis dans le courant de l’année. Un groupe de travail est en train de se constituer sur les questions d’obstétrique, de périnatalité et il se saisira des données fournies par le rapport. Je souhaite par conséquent que nous prenions une décision à l’issue des travaux que je viens d’évoquer et sur le fondement de la réforme des autorisations en cours en matière d’obstétrique. J’émets donc un avis défavorable : ce n’est pas que l’expérimentation soit inintéressante, mais je souhaite qu’on l’évalue et qu’on prenne des décisions. (L’amendement no 230 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Béatrice Piron, pour soutenir l’amendement no 1648. Mme Béatrice Piron (LAREM). À l’occasion du grand débat, les Français ont exprimé leur attachement au service public de la santé. L’évolution des besoins de santé implique qu’on s’adapte à la réalité des territoires ruraux et qu’on propose des solutions innovantes. À titre d’exemple, le projet « Plateforme alternative d’innovation en santé » – PAIS –, mis en place dans la vallée du Cher et en Sologne depuis 2009, permet de mieux coordonner le milieu médical en créant des réseaux d’acteurs de santé en lien avec les élus locaux. Il est parti d’un constat : un déficit de coordination diminue la qualité de l’offre de soins et pose à la fois la question de la permanence des soins et celle de l’égal accès à la santé en milieu rural.Le projet PAIS propose de décloisonner l’offre de santé et s’appuie sur le fonctionnement suivant : organisation d’un planning de soins non programmés ; formation des secrétaires médicales ; prévention dans les maisons de retraite ou les écoles ; salle mise à disposition, par la mairie, pour effectuer des dépistages dont les résultats sont directement envoyés aux professionnels concernés pour une prise en charge rapide en cas de besoin. Il s’agit de mieux prendre en charge les patients en libérant du temps de soins et d’aller dans les territoires en déficit de soins. Enfin, ce type de dispositif reste peu coûteux et repose sur la mutualisation des moyens sur le territoire.L’amendement vise à permettre aux territoires ruraux de mener des expérimentations liées à l’innovation. M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous avons déjà évoqué le projet PAIS en commission. J’ai pu l’observer lors de mes déplacements dans le cadre de la mission « Accès aux soins ». Votre amendement propose que les territoires ruraux volontaires en sous-dotation d’offre de santé aient droit à l’expérimentation de dispositifs d’innovation en santé, permettant de s’adapter à la réalité spécifique de chaque territoire. En fait, ils ont déjà cette possibilité grâce à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.Vous évoquez par ailleurs des dispositifs qui reposent sur une coordination du milieu médical organisée en réseau entre l’hôpital, la médecine de ville ainsi que les élus locaux. Or c’est exactement la philosophie du projet territorial de santé prévu à l’article 7 et que nous venons de voter. Pour ces raisons, je vous suggère de retirer votre amendement ; sinon : avis défavorable. (L’amendement no 1648 est retiré.)
M. François Jolivet (LAREM). Les directeurs généraux des ARS ont des pouvoirs très importants. Or le précédent débat a bien montré qu’élus locaux et députés – dont la volonté de siéger dans les conseils de surveillance des hôpitaux a reçu un avis favorable du Gouvernement – expriment le besoin d’être présents. Vous avez déclaré, madame la ministre, que vous ne pouviez pas aller contre ce que faisaient ces directeurs généraux. J’en prends acte. Il n’en est pas moins vrai que, aux termes d’une loi organique et d’une loi ordinaire de 2010, les directeurs généraux de certaines entreprises publiques font l’objet d’un rapport avant d’être nommés, et que leur nomination est soumise à un vote en commission des finances à l’Assemblée et au Sénat. Je me demande si, avant d’être nommé, chacun des treize directeurs généraux des ARS ne pourrait pas faire l’objet d’un avis des commissions des affaires sociales de l’Assemblée et du Sénat. Or vous savez que, lorsque les dirigeants des entreprises publiques ne sont pas confirmés, leur nomination est rapportée.Je suis par ailleurs très attaché à l’égalité en matière sanitaire, et certains m’ont dit que, dans mon territoire, cette égalité ne prévalait pas toujours. J’ai cru comprendre qu’un enfant était né au domicile de ses parents parce que les secours n’étaient pas intervenus pour transporter sa mère, ce qui signifie que les dispositifs prévus ne sont pas toujours appliqués. Je voudrais bien savoir qui est responsable de cette situation, car le principe d’égalité commence au berceau. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 1107. M. Jean-Pierre Door (LR). Je tiens, madame la ministre, à vous faire part d’un problème assez curieux concernant les infirmières. Quand elles vont faire des perfusions ou des pansements à domicile, par exemple un pansement sur un pacemaker, il ne leur est pas possible de se procurer en pharmacie les produits de base pour procéder au nettoyage antiseptique des plaies sans une prescription médicale. Avouez que la situation est ubuesque. Soit elle manque des produits indispensables, soit le médecin donne une consultation qu’on peut qualifier de stupide. M. Bertrand Bouyx (LAREM). J’abonde dans le sens de Jean-Pierre Door. Je découvre cet amendement, mais j’ai vérifié quel était le droit de prescription des infirmières. Il arrive qu’une prescription comporte du sérum physiologique en plus d’autres produits ; or, si le pharmacien ne s’en aperçoit pas, le dossier risque d’être rejeté par la caisse de sécurité sociale. Il y a là une importante source de contentieux pour les pharmaciens et pour les infirmiers. Il s’agit donc d’un amendement de bon sens qui concerne des situations très concrètes. Mme Agnès Buzyn. Je crois qu’il y a là un malentendu. Un amendement a été adopté en commission qui vise à ce que les infirmiers puissent prescrire du sérum physiologique et des antiseptiques. Cette disposition figure donc désormais dans le texte. L’article 7 bis dispose en effet que le dernier alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « , des solutions et produits antiseptiques ainsi que du sérum physiologique en vente libre ».Pour tout dire, je ne comprends pas le sens de l’amendement. La commission a adopté un texte qui permet que l’infirmier ou l’infirmière prescrive du sérum physiologique. Est-ce cela que vous voulez supprimer ?Si vous voulez que cette prescription soit autorisée, vous êtes satisfait, car, je le répète, il résulte de la rédaction du projet de loi issu de la commission que l’infirmier ou l’infirmière peut prescrire « des solutions et produits antiseptiques ainsi que du sérum physiologique en vente libre ». M. Jean-Pierre Door (LR). Cette modification du code de la santé publique apportée lors des travaux de la commission auxquels j’assistais pourtant m’avait échappé. Bien entendu, nous retirons l’amendement. (L’amendement no 1107 est retiré.)
(L’article 7 bis est adopté.)
Article 7 ter
M. le président (LAREM). La parole est à M. Thomas Mesnier pour soutenir l’amendement no 1813. (L’amendement no 1813, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 7 ter, amendé, est adopté.)
Article 7 quater
M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement de suppression no 1600. (L’amendement no 1600, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 7 quater est adopté.)
Article 7 quinquies
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements de suppression, nos 1358 et 1601.La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement no 1358. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Introduit dans le projet de loi par l’adoption d’un amendement en commission des affaires sociales, l’article 7 quinquies donne un droit de prescription au pharmacien d’officine en rendant possible le renouvellement périodique des traitements chroniques ou l’adaptation des posologies.Aujourd’hui, le médecin a l’apanage du diagnostic et de la prescription médicale : il a été formé pour cela au cours d’une dizaine d’années d’études longues et difficiles. Pour sa part, le pharmacien a l’apanage de l’analyse de l’ordonnance, de la délivrance du médicament et de l’accompagnement du patient pour l’observance. Ses études, également difficiles, l’ont préparé à ce métier, mais il n’est pas formé pour poser un diagnostic.Le glissement de certaines tâches des médecins vers les pharmaciens fait courir le risque d’une médecine à deux vitesses, une médecine low cost. Les évolutions de la répartition des tâches entre les professionnels de santé doivent se faire après des réflexions avec les professionnels et leurs représentants.Avec le système que vous proposez, nous craignons que la médecine de droit commun ne bénéficie qu’aux mieux lotis, à ceux qui habitent au bon endroit, tandis que l’on réserverait une médecine dérogatoire aux citoyens relégués.Le monde entier nous envie notre système de santé, qui, par la qualité de l’enseignement et des soignants, constitue une richesse. C’est pourquoi il convient de respecter les métiers de chacun afin de garantir des soins de qualité pour tous nos concitoyens. Nous demandons en conséquence la suppression de l’article 7 quinquies. M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 1601. M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur les amendements de suppression ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Avis défavorable. À l’article 7 quinquies, il n’est pas du tout question de donner un droit de prescription aux pharmaciens. L’article est issu d’un amendement que j’ai défendu en commission des affaires sociales, et qu’elle a adopté.L’objectif est de permettre au pharmacien, dans le cadre d’un exercice coordonné avec d’autres professionnels de santé, de délivrer des médicaments, selon un protocole qui serait mis en place par la Haute Autorité de santé, après une formation ad hoc des pharmaciens à ces protocoles, et une obligation relative au lien avec les médecins traitants et à leur information.L’objectif est de donner aux Français un accès supplémentaire aux soins pour des pathologies du quotidien, avec la même qualité et la même sécurité. J’ai souvent cité les exemples de l’angine ou de la cystite, cette infection urinaire simple qui peut se traiter par antibiotique. En autorisant le pharmacien à délivrer de tels traitements sans prescription du médecin, mais dans le cadre de protocoles visés par la Haute Autorité de santé, nous permettrions aux Français d’avoir un accès supplémentaire aux soins. Mme Agnès Buzyn. Monsieur Lecoq, en commission des affaires sociales, nous avons très longuement discuté de l’amendement de M. le rapporteur avant qu’il ne soit adopté et devienne l’article 7 quinquies. Je ne suis pas favorable à la suppression de cette disposition après qu’elle a franchi ces étapes.Pour autant, je vais m’employer à trouver un consensus sur ce sujet entre les pharmaciens et les médecins, car nous n’avons pas encore eu le temps de la concertation. Un travail avec les acteurs est encore nécessaire. Je m’emploierai à ce que ce qui a été adopté en commission des affaires sociales soit bien cadré, afin que tout le monde se sente à l’aise avec le nouveau dispositif qui permet la délivrance de médicaments pour des pathologies très fréquentes, sans gravité. Je m’engage donc à trouver une voie de passage sur ce sujet entre les professionnels. M. Gilles Lurton (LR). L’article 7 quinquies, tel qu’il résulte de l’amendement de notre rapporteur adopté par la commission des affaires sociales, m’inquiète un peu. Derrière une maladie qui semble bénigne peut se cacher quelque chose de plus grave. L’angine ou la cystite que vous avez citées peuvent avoir une cause bactériologique et cacher un germe infectieux, par exemple, qui peut devenir dangereux. Nous savons que se développe une résistance aux antibiotiques : que se passera-t-il si un germe n’est pas bien soigné ? Je ne suis pas médecin, mais je sens qu’il peut y avoir là un problème. J’aimerais que le rapporteur et la ministre répondent à notre inquiétude. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Je n’ai pas participé au débat de la commission des affaires sociales, car je n’en suis pas membre, mais j’ai bien suivi nos discussions depuis le début de l’après-midi. Alors que, à plusieurs reprises, il nous a été demandé de ne rien écrire dans la loi parce que des négociations étaient en cours et qu’il ne fallait pas les gêner, j’entends maintenant la ministre nous expliquer qu’il faut mettre le dispositif dans la loi, parce qu’il y aurait urgence, alors même qu’aucune concertation n’a encore eu lieu avec les professionnels. Il faut être un peu sérieux, tout de même !Le dispositif retenu par la commission pourrait n’être qu’une fausse bonne idée, et il serait peut-être bon de surseoir à son adoption en attendant que Mme la ministre parvienne à un consensus avec les professionnels, si cela est possible. Une fois votée, la loi s’appliquera à tous. Si l’on ne parvient pas au consensus, les textes obligeront des acteurs qui n’auront pas été formés en conséquence à un acte de soin en bout de la chaîne. Ce serait vraiment limite ! Il serait sage de surseoir et d’adopter les amendements. M. Alexis Corbière (FI). Je ne suis pas médecin, mais je comprends l’enjeu de ces amendements. Madame la ministre, vous nous renvoyez à un éventuel consensus que vous dégagerez demain, ce qui signifie qu’aujourd’hui nous ne savons pas exactement ce que nous votons, pas plus que vous ne savez vous-même ce que sera ce compromis.La raison et la sagesse voudraient que nous supprimions l’article 7 quinquies pour prendre le temps de savoir ce qu’il signifie réellement. Il est surprenant d’inciter le législateur à voter en lui disant qu’on verra bien le résultat de tout cela ensuite. Sur un sujet qui a des conséquences en termes de santé publique, c’est un peu léger ! Mme Sereine Mauborgne (LAREM). Je veux dire à nos collègues qu’il ne faut pas être plus royaliste que le roi. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Faites confiance à des députés communistes pour ne pas être royalistes du tout ! (Sourires.) Mme Sereine Mauborgne (LAREM). Les pharmaciens obtiennent leur diplôme après une formation longue – les médecins ne sont pas les seuls à suivre de longues études. On ne peut pas réduire leur fonction à la simple distribution de médicaments, comme s’ils étaient des épiciers. Mme Sereine Mauborgne (LAREM). La carte Vitale permet aux pharmaciens d’accéder au dossier pharmaceutique du patient – il s’agit de la première étape du dossier médical partagé. Le pharmacien dispose donc d’antécédents de prescription pour le patient.J’ajoute que, en cas d’angine ou de cystite, pour reprendre les exemples cités par le rapporteur, une trop longue attente sans aucun soin peut être extrêmement préjudiciable à la santé : l’état de santé du patient peut se détériorer si la consultation du médecin tarde trop.Enfin, il me semble que, avec cette mesure, nous sommes au cœur du projet de loi, car elle permet non seulement d’économiser du temps médical, mais aussi d’assurer l’égal accès aux soins sur tout le territoire, ce à quoi nous sommes tous très attachés. En effet, le maillage territorial des pharmacies est particulièrement dense, ce qui est très précieux pour les patients. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) M. Didier Martin (LAREM). On connaît le privilège de prescription des médecins dans toutes les situations, que ce soit en consultation réglée ou en consultation d’urgence. L’article 7 quinquies concerne les cas d’urgence dans lesquels des patients et des patientes qui souffrent ne parviennent pas à avoir accès en urgence à leur médecin. Il y a de multiples raisons à cela, en particulier le problème essentiel de la permanence des soins qui frappe tout le territoire, en zone urbaine comme en zone rurale.Pour faire face à cette situation, il est proposé d’appliquer des protocoles préétablis par des professionnels, médecins et pharmaciens, afin de venir en aide ponctuellement au patient en situation d’urgence. Je ne vais pas discourir sur les précautions à prendre quand on utilise les bandelettes urinaires ou que l’on effectue un prélèvement de gorge. Ces contraintes concerneront aussi les pharmaciens si les protocoles le prévoient, mais il existe des garde-fous, et des situations d’urgence.Comme nombre d’entre vous sans doute, j’ai organisé des ateliers législatifs dans ma circonscription en présence de représentants du Conseil de l’ordre des médecins et de celui des pharmaciens. Je les ai écoutés : les pharmaciens sont prêts à s’engager raisonnablement dans la délivrance d’urgence en officine. Il faut leur faire confiance, ce sont des professionnels qui savent ce qu’ils ont à faire.Bien sûr, en dehors de l’urgence, les patients iront voir leur médecin à condition que la profession veuille bien se mobiliser pour assurer la permanence des soins, qui pose un vrai problème. Il ne faut pas faire semblant de ne pas voir la difficulté : la permanence des soins n’est pas assez assurée pour que l’on puisse se permettre de supprimer l’article 7 quinquies. Nous sommes face à une urgence véritable à laquelle il faut répondre. M. Paul Christophe (UDI-AGIR). Je l’ai déjà dit, nous sommes évidemment d’accord pour autoriser le pharmacien à délivrer certains médicaments sous conditions, dans le cas de pathologies mineures.Les « conditions » en question méritent d’être approfondies. C’est ce que vous nous proposiez de faire, madame la ministre. Il faudra également éclairer la notion de pathologie mineure.Je précise que le pharmacien demeure le professionnel de santé le plus accessible, puisque 99 % de la population habite à moins de cinq minutes d’une pharmacie. J’ajoute que tout dispositif permettant de dégager du temps médical pour traiter des affections plus graves ne peut que recueillir notre assentiment. Or il s’agit bien de déléguer de la « bobologie ».Je rappelle enfin que les pharmacies sont aussi accessibles le week-end et parfois même ouvertes la nuit. M. Bertrand Bouyx (LAREM). Il s’agit d’un amendement de bon sens. Tous les jours, les pharmaciens renouvellent des traitements ou modifient des posologies. M. Bertrand Bouyx (LAREM). Je pense à des cas concrets, tel ce patient dont le médecin, absent, ne peut renouveler l’ordonnance qui a établi le traitement pour un mois : si l’on applique strictement la loi, le malade ne pourra plus prendre ses médicaments, même s’il en a encore besoin, tant que son médecin ne sera pas revenu. Il ne s’agit en tout état de cause que de cas très anecdotiques. C’est, par exemple, une personne qui souffre d’une cystite chronique, comme en témoigne son dossier pharmaceutique, et qui, un soir, a besoin d’un antibiotique en urgence. Dans tous les cas, il s’agit de délivrer des médicaments dans un cadre très limité, en coordination avec le médecin et toujours dans le respect de sa prescription et de son intention, rien de plus. Mme Geneviève Levy (LR). Madame la ministre, ce qui fait débat pour certains d’entre nous, ce n’est pas de savoir si les pharmaciens ont ou non compétence pour considérer qu’une ordonnance qui n’a pas été renouvelée par le médecin est encore valable, mais que vous soyez favorable à cet article alors que le consensus que vous attendez sur ce point n’est pas encore advenu. Or, comme vient de dire M. Lecoq, vous nous demandez de légiférer tout de même. C’est ce qui fait problème. Rappel au règlement
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour un rappel au règlement. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Une remarque tout d’abord : quand on est en droit de demander une suspension de séance, monsieur le président, on doit l’obtenir. M. le président (LAREM). La demande de suspension ne reporte pas automatiquement les interventions de vos collègues que j’ai annoncées, car ils ont, eux aussi, le droit de défendre leur point de vue. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Mon rappel au règlement se fonde sur l’article 58, alinéa 1, relatif à la tenue de nos débats. Je pense que le Gouvernement prend conscience du problème et je propose de surseoir à l’examen de cet article, le temps de lui permettre de présenter une proposition, éventuellement par voie de sous-amendement, qui tienne compte de son objectif, c’est-à-dire la recherche d’un consensus au terme d’une concertation. Il faudrait en trouver un sur ce sujet très important, au moins dans cette assemblée. M. le président (LAREM). Il est pris bonne note de votre rappel au règlement, monsieur Lecoq, mais ce que vous demandez relève aussi de la navette parlementaire, dont il n’appartient pas à la présidence de préjuger du résultat. Article 7 quinquies (suite)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door. M. Jean-Pierre Door (LR). Les pharmaciens sont des acteurs de santé à part entière, très compétents, dont nous avons particulièrement besoin étant donné le maillage territorial. Il est donc en effet nécessaire qu’ils soient reconnus, d’autant plus qu’ils font partie intégrante des communautés professionnelles territoriales de santé, mais la prescription sans acte médical pose question. Il peut s’agir d’un patient en manque de médicaments pour une maladie chronique, que le pharmacien dépanne temporairement avant le retour de son médecin traitant, mais tous les membres du corps médical savent que les contacts téléphoniques entre pharmaciens et médecins sont fréquents et sont une manière très simple de résoudre la question, même en cas d’urgence. M. Jean-Pierre Door (LR). Par contre, il en va différemment pour certaines pathologies. J’ai entendu en commission un collègue qualifier d’urgente une cystite. Cela m’avait fait bondir, car je ne sais pas vraiment ce qu’est une cystite : cela peut être n’importe quoi, y compris une pathologie qui dissimule quelque chose de grave. Or le pharmacien n’en sait rien. Il ne s’agit pas seulement de donner au patient le produit qui peut calmer les symptômes, mais de savoir ce qu’il en est. Or, si l’on entre sans restrictions dans la logique de cet article, on ne sait pas jusqu’où cela conduit.Mme la ministre a raison : les pharmaciens et les médecins s’entendent parfaitement bien, ils travaillent fort logiquement ensemble, il faut leur faire confiance, les réunir pour trouver une solution d’avenir. Je vous fais confiance, madame la ministre. Je voterai les amendements de suppression. M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet article reprend une proposition qui me tient à cœur et que j’avais déjà formulée dans un rapport sur l’accès aux soins en mai 2018.Monsieur Lecoq, contrairement aux missions-socles des CPTS, à propos desquelles nous avons examiné tout à l’heure un amendement qui visait à obliger chacune d’entre elles à s’y conformer, il ne s’agit pas ici d’une obligation, mais d’une faculté. En l’occurrence, on donne aux pharmaciens d’officine la possibilité de délivrer des traitements, dans le cadre d’un exercice coordonné, c’est-à-dire sous réserve que les professionnels concernés – qu’il s’agisse d’une maison de santé, d’un centre de santé, d’une équipe de soins primaires ou d’une CPTS – soient d’accord pour appliquer les protocoles définis à cet effet par la Haute Autorité de santé. C’est une possibilité ouverte aux professionnels de santé, dans un cadre législatif sécurisant pour tout le monde.Monsieur Lurton, la délivrance de médicaments sans ordonnance se pratique déjà. Mais nombre de professionnels le font en dehors de tout cadre légal ou scientifique, ce qui met en difficulté et les professionnels, et les patients. Nous avons un recul suffisant concernant cette pratique, car elle existe dans de nombreux pays, notamment au Canada ou en Écosse, ainsi qu’en Suisse, où elle est reconnue depuis 2013 et où une vingtaine de situations cliniques ont déjà été résolues par ce biais. En France, la Haute Autorité de santé, via les groupes d’experts qui regroupent déjà toutes les catégories de professionnels concernés, aura pour mission de définir, outre les protocoles eux-mêmes, les situations cliniques applicables et la conduite à tenir, et donc les médicaments délivrables. Ce cadre législatif, qui doit permettre aux professionnels de s’approprier le dispositif, est aussi un cadre scientifique validé par la Haute Autorité de santé et ses groupes d’experts.Et je répète, monsieur Door, qu’il ne s’agira en aucun cas d’une prescription pharmaceutique, mais d’une délivrance sous protocole, soit pour une pathologie aiguë, soit pour un renouvellement en cas de maladie chronique – mais, dans ce dernier cas, le dispositif relève, je le rappelle, de l’article 7 quater que nous venons de voter. J’en profite pour remercier mes collègues Mauborgne, Martin et Bouyx pour le soutien qu’ils m’ont encore témoigné, et je confirme évidemment mon avis défavorable. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Je voudrais souligner les contradictions du rapporteur : comment est-il possible d’écrire dans la loi « peuvent » en affirmant qu’il s’agit d’un cadre sécurisant ? Vous dites que le pharmacien pourra refuser, mais que se passera-t-il s’il m’arrive quelque chose après son refus de me délivrer le médicament sans ordonnance valable ? Ma famille se retournera contre lui. Et vous prétendez que le dispositif est sécurisé ? Non, il ne l’est pas.