« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2018-2019 · 15e législature · compte rendu complet
Séance du 27 novembre 2018 (3e séance)
Présidence de M. Sylvain Waserman
Article 26 et annexe B
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Cet article organise la trajectoire pluriannuelle des régimes obligatoires de base jusqu’en 2022.Le Gouvernement prétend rénover les relations financières entre la sécurité sociale et l’État, mais en réalité il s’agit d’un siphonnage des comptes de la sécurité sociale.La fin de la compensation par l’État des baisses de recettes, dues notamment aux exonérations de cotisations sociales décidées par le Gouvernement, constitue, avec le basculement entre cotisations et CSG, un changement de paradigme pour notre système de protection sociale. La sécurité sociale devient une variable d’ajustement du budget de l’État, ce qui annonce un recul de la solidarité collective.Il s’agit d’une rupture avec la pratique de la compensation intégrale des exonérations de cotisations sociales, héritée de la loi Veil de 1994, qui garantit l’autonomie budgétaire de la sécurité sociale.C’est pourquoi le groupe Socialistes s’oppose à cet article, comme à toute mesure de non-compensation aux dépens de la sécurité sociale.
(L’amendement no 127, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Nous abordons la quatrième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses et à l’équilibre de la sécurité sociale pour l’année 2019.
Article 27
M. le président (MODEM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 122 et 300, de suppression de l’article.La parole est à M. Alain David, pour soutenir l’amendement no 122.
M. Alain David (SOC). Cet article propose l’extension du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé. La qualité en matière de soins est bien évidemment une question essentielle. Pour la promouvoir, nous convenons tous qu’il faut pouvoir la mesure. Or, en ce domaine, la France a pris un retard considérable : elle ne dispose de quasiment aucun indicateur de résultat, seulement d’indicateurs, très partiels, de processus. Ainsi, avant d’envisager de financer la qualité à partir de ces indicateurs inadaptés, il faudrait investir pour bâtir des indicateurs de résultat pertinents.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 300.
M. Pierre Dharréville (GDR). Cet article étend le champ d’application d’un dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé, voté dans le cadre du dernier PLFSS et qui prévoit d’attribuer un intéressement aux établissements de santé réalisant des économies. Le montant de l’intéressement est proportionnel aux économies réalisées. Au sein de la sphère hospitalière, ce système serait étendu au secteur psychiatrique et devrait prendre en compte « l’expérience patient ».Si nous sommes convaincus de la nécessité de lutter contre les cliniques qui se comportent comme des « boîtes à fric », nous sommes opposés à cette mesure qui prévoit d’attribuer une prime d’intéressement aux hôpitaux se montrant de bons élèves dans la compression des coûts liés aux prestations de soins.Vous nous aviez promis, madame la ministre, d’en finir avec l’hôpital-entreprise, et nous ne souhaitons pas que ce dispositif nous y ramène, en camouflant une logique comptable qui a fait beaucoup de mal à l’hôpital public ces dernières années. Nous voyons dans ce dispositif un outil permettant aux ARS de s’ingérer dans le travail des personnels soignants, pourtant les mieux à même de juger de la pertinence des soins qu’ils doivent prodiguer aux patients.
M. Olivier Véran (LAREM). Nous avons déjà eu ce débat à trois reprises, et mes arguments de fond n’arrivent pas à vous convaincre du bien-fondé du paiement à la qualité. Nous allons remplacer le « tout T2A » par un financement forfaitaire et au parcours, et nous multiplions par six le financement à la qualité, introduit, avec raison, par Marisol Touraine.S’agissant du malus, je répète ce qui a été dit en commission : la qualité est absolument indispensable, car la qualité des soins signifie la sécurité des soins pour les patients d’un établissement de santé. Lorsque les indicateurs de qualité sont très mauvais – par exemple, un risque plus élevé que la norme de développer une phlébite ou une thrombose veineuse lors d’une opération de prothèse de hanche –, on accompagne l’établissement la première année pour que ses résultats s’améliorent, puis on essaie d’apporter des changements la deuxième année pour que la qualité soit meilleure pour les patients ; si rien n’a été fait au bout de trois ans, on commence à poser la question d’une sanction, c’est-à-dire d’un malus sur la dotation qualité, en concertation avec le directeur général de l’ARS.Franchement, les patients de ce pays n’ont déjà pas toujours accès à des informations suffisamment transparentes sur les risques de contracter une infection nosocomiale ou de souffrir de complications postopératoires ; si, en plus, ils entendent qu’un établissement de santé ne fait toujours pas mieux après trois ans d’accompagnement, qu’il ne sera pas pénalisé et qu’il continuera à toucher un bonus, je ne suis pas sûr qu’ils le comprennent bien.J’émets donc un avis défavorable à l’adoption de vos amendements.
M. Boris Vallaud (SOC). Pour qu’il n’y ait pas de malentendu, le groupe Socialistes et apparentés souhaite la promotion de la qualité, mais, pour ce faire, il faut être capable de la mesurer. Or nous constatons que la France est, par rapport à certains pays, très en retard sur les indicateurs de qualité. Elle a des indicateurs de processus, mais pas ou peu d’indicateurs de qualité stricto sensu. Dans ce PLFSS, vous n’envisagez pas le développement des indicateurs sur la base desquels nous pourrions construire la tarification à la qualité, système qui pourrait fonctionner.Dans l’article suivant, nous évoquerons les maladies chroniques, et vous verrez que nous ne sommes pas tout à fait au point.
Mme Agnès Buzyn. Monsieur Vallaud, en même temps que cette réforme, nous avons, depuis six mois, demandé à la Haute Autorité de santé d’élaborer davantage d’indicateurs de résultat par rapport aux indicateurs de processus. La démarche est donc déjà lancée.Par ailleurs, nous avons demandé aux conseils nationaux professionnels, qui sont les conseils des spécialités médicales dans lesquels se trouvent les sociétés savantes, de décliner des parcours de suivi des patients et de nous proposer des indicateurs de qualité relatifs à ces parcours. Tout le travail sur les indicateurs de qualité a débuté il y a plusieurs mois, justement pour améliorer les processus.
M. Boris Vallaud (SOC). On ne peut pas le savoir à la lecture du PLFSS !
Mme Agnès Buzyn. Certains indicateurs existent déjà : pour le traitement de l’accident vasculaire cérébral, par exemple, un établissement sera jugé sur sa capacité à réaliser une IRM ou une thrombolyse dans les quatre heures qui suivent l’accident. Nous allons renforcer tous ces indicateurs et augmenter la part de financement liée à la qualité, afin de réduire celle de la tarification à l’activité. Je crois qu’il n’y a pas un seul député qui pense aujourd’hui que le « tout T2A » peut persister dans nos hôpitaux.Je ne comprends pas le problème posé par cet article et ce qui justifie ces amendements. Sincèrement, je pense que nous disons tous la même chose : il faut réduire la part de la T2A, diversifier les modes de financement et valoriser les établissements qui travaillent mieux et qui font de la qualité. Nous réfléchissons à une évolution des indicateurs, afin de les rendre les plus pertinents possible. La France participe aux travaux internationaux menés dans ce domaine.
(Les amendements identiques nos 122 et 300 ne sont pas adoptés.)
M. le président (MODEM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 5 et 144.La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz, pour soutenir l’amendement no 5.
Mme Marie-Christine Dalloz (LR). Cela vient d’être dit, l’article 27 vise à permettre le développement du financement de nos établissements de santé en fonction de la qualité. Dans ce cadre, il permet aux directeurs généraux d’ARS, à compter de 2020, de sanctionner les établissements dont les résultats n’atteignent pas, pendant trois années consécutives, le seuil minimal requis pour certains des critères liés à la qualité et à la sécurité des soins.Deux ajouts nous semblent indispensables. Le premier consiste à établir un parallèle entre les règles ici appliquées et les prérogatives des directeurs généraux d’ARS en matière de sanctions T2A, lesquelles ne peuvent être valablement notifiées qu’après avis d’une commission régionale de contrôle, outre celui du directeur général de l’ARS.Le second tend à élever au niveau législatif une disposition figurant à l’article R. 162-36-2 du code de la sécurité sociale. Il convient en effet de faire respecter le délai que cet article impartit aux autorités ministérielles compétentes pour prendre leur arrêté conjoint, délai qui court jusqu’au 31 décembre de l’année précédant l’année civile considérée. Voilà pourquoi l’exigence de célérité dans la publication des arrêtés ministériels en cause, dont dépend la bonne application du dispositif, doit être portée au niveau de la loi.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement no 144.
M. Jérôme Nury (LR). Alors que la qualité occupe une place centrale dans l’article 27, les indicateurs utilisés sont essentiellement de procédure et, à ce titre, ne garantissent pas toujours la qualité du résultat. De ce fait, ils favorisent les structures mono-activité au détriment des établissements multi-activités. L’amendement vise donc à ce que l’on tienne compte d’indicateurs adaptés à l’exigence de qualité.
M. le président (MODEM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Olivier Véran (LAREM). Je suis un peu gêné, car ni l’exposé sommaire de l’amendement de Mme Dalloz ni la présentation qu’elle vient d’en faire ne correspondent au texte de l’amendement. Il en va différemment de celui de M. Nury, raison pour laquelle je me permettrai de ne répondre qu’à ce dernier.Votre amendement, mon cher collègue, est entièrement satisfait puisque nous avons adopté en première lecture un amendement de la commission sur les indicateurs de résultat et d’expérience des patients qui était très similaire au vôtre. Cela montre que nous partageons votre préoccupation. J’ai parlé tout à l’heure de la transparence vis-à-vis des usagers concernant la qualité des soins ; il faut évidemment les interroger, ainsi que les soignants, pour pouvoir disposer d’indicateurs solides qui ne soient pas seulement de processus, mais également de résultat et de satisfaction.Je propose donc le retrait de ces amendements, auxquels la commission a donné un avis défavorable.
M. le président (MODEM). Les amendements sont-ils retirés ? Monsieur Nury ?...
M. Jérôme Nury (LR). Monsieur le rapporteur général, l’amendement de la commission dont vous parlez permet-il de prendre en considération la typologie des établissements ?
M. le président (MODEM). La parole est à Mme la ministre, pour donner l’avis du Gouvernement sur les amendements identiques.
Mme Agnès Buzyn. Monsieur le député, la typologie des établissements est toujours prise en considération dans l’évaluation de la qualité. Il est beaucoup plus facile de garantir la qualité des soins au sein d’établissements mono-pratique, dédiés ou presque à un seul geste, une seule activité, que dans un établissement intégrant des disciplines variées et qui a d’autant plus de mal à assurer la même qualité partout. Il est tenu compte de cette différence.Les indicateurs que votre amendement propose d’introduire servent déjà à l’évaluation des établissements et leur emploi va se développer. En particulier, les indicateurs de satisfaction des patients, déjà en vigueur, sont mesurés par la Haute Autorité de santé par l’intermédiaire du questionnaire I-SATIS, utilisé en médecine, chirurgie et obstétrique et appelé à être déployé en hospitalisation à domicile – HAD –, en soins de suite et de réadaptation – SSR – et peut-être en psychiatrie. Ces aspects sont donc en train d’être renforcés.Bref, les éléments qu’il est demandé d’ajouter à l’article y sont déjà prévus. S’il faut passer par la voie réglementaire, c’est parce qu’ils ne relèvent pas du domaine législatif. Tout cela est en pleine évolution. Nous demandons donc le retrait des amendements, faute de quoi mon avis sera défavorable.
(Les amendements identiques nos 5 et 144 ne sont pas adoptés.)
M. le président (MODEM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 145 et 283.La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement no 145.
M. Jérôme Nury (LR). L’article 27 prévoit de nouvelles sanctions en cas de non-respect par un établissement des exigences que traduisent les indicateurs de qualité. Mais la dotation mise à contribution relève d’un dispositif incitatif et non répressif, qui n’a pas vocation à sanctionner les établissements, d’autant qu’un régime de répression a déjà été instauré par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015. L’amendement vise donc à supprimer le volet répressif de l’article 27.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 283.
M. Paul Christophe (UDI-AGIR). Il propose de supprimer, avec les alinéas 7 à 11 de l’article, le dispositif de malus intégré au financement à la qualité. Ce dispositif consiste à sanctionner financièrement les établissements qui ne respecteraient pas pendant trois années consécutives des critères factuels de qualité et de sécurité des soins. Certes, la sanction n’est pas automatique : elle dépend de la décision du directeur de l’ARS. Néanmoins, le financement à la qualité qui a été instauré est incitatif, non répressif, et il importe de conserver cette caractéristique. De plus, il existe d’autres possibilités de sanction financière ou par la fermeture du service en cas de manquement à l’exigence de qualité et de sécurité des soins – la certification de la HAS, le contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé ou CAPES. Il semble donc que l’article soit déjà satisfait. C’est un déficit d’information que vous pointez du doigt, monsieur le rapporteur général, plutôt qu’un problème dont la solution serait une sanction.
M. le président (MODEM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Olivier Véran (LAREM). Défavorable. (Protestations sur les bancs du groupe UDI-Agir.) Nous en avons déjà parlé plusieurs fois ! Nous y avons passé une heure en première lecture !
(Les amendements identiques nos 145 et 283, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (MODEM). Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 228, 14, 146 et 163, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 14, 146 et 163 sont identiques.La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement no 228.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement no 146.
M. Jérôme Nury (LR). Cet amendement vise à compléter l’article en adjoignant aux pénalités un plan d’amélioration de la qualité qui permettrait de remettre à niveau les établissements n’atteignant pas les objectifs de qualité et de sécurité qui leur sont assignés.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 163.
M. Paul-André Colombani (LT). On ne peut envisager de sanctionner un établissement sans lancer en parallèle un plan d’amélioration des soins. Tel est le sens de cet amendement.
M. le président (MODEM). Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
M. Olivier Véran (LAREM). J’en demande le retrait : ils sont entièrement satisfaits par suite des débats en première lecture. En effet, la commission avait alors adopté un amendement aux termes duquel la pénalité doit s’accompagner d’un plan d’amélioration de la qualité présenté par l’établissement concerné, et les sénateurs l’ont enrichi en associant la commission médicale d’établissement à la mise en œuvre du plan : tout y est !
Mme Agnès Buzyn. Demande de retrait, sinon avis défavorable.
(L’amendement no 228 est retiré.)
(Les amendements identiques nos 14, 146 et 163 ne sont pas adoptés.)
(L’article 27 est adopté.)
Article 29
M. le président (MODEM). La parole est à M. Loïc Prud’homme, pour soutenir l’amendement no 287, tendant à supprimer l’article.
M. Loïc Prud’homme (FI). L’article 29 permet de nouvelles dérogations et libéralise considérablement l’exercice de la médecine dans les centres de santé. Il choisit de lutter contre la désertification médicale en jouant de l’appât du gain, notamment en favorisant l’intéressement des membres d’un groupement de coopération sanitaire et l’exercice de la médecine libérale. Voilà qui se situe aux antipodes non seulement de la conception que se fait notre groupe de l’exercice de la médecine, inséparable à nos yeux d’une vocation et d’un esprit de responsabilité, mais aussi des aspirations des nouvelles générations de médecins, qui souhaitent travailler en commun dans les maisons de santé et avoir une vie personnelle en plus de leur activité professionnelle : ils sont loin d’être mus par le seul appât du gain, de sorte que c’est votre propre vision du monde que trahit cet article.Nous proposons donc la création d’une école normale de médecine qui formera un corps de médecins-fonctionnaires déployables sur l’ensemble du territoire. Plutôt que d’inciter ou de contraindre les médecins libéraux, la société se doterait ainsi d’un corps de professionnels de santé cultivant le sens du service public et grâce auxquels les déserts médicaux pourraient être enfin éradiqués. En outre, cette école normale organiserait le prérecrutement de ces fonctionnaires et garantirait l’égal accès de toutes les classes sociales aux professions médicales.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. Julien Borowczyk (LAREM). La France insoumise pourrait se réjouir du fait que nous proposons justement la création de centres de soins et de santé.J’aimerais en revanche appeler de nouveau l’attention sur un autre aspect du fonctionnement des centres de soins : un non-professionnel de santé est autorisé à y investir, ce qui veut dire qu’il peut salarier des médecins – une disposition assez surprenante, puisqu’un système équivalent n’est pas toléré s’agissant de la pharmacie.
(L’amendement no 287 n’est pas adopté.)
M. le président (MODEM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 147 et 165.La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement no 147.
M. Jérôme Nury (LR). Il s’agit de s’emparer de toutes les possibilités offertes par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 en matière d’expérimentation – une formule qui nous est chère, en particulier dans les territoires ruraux. Dans ce but, nous proposons que soit permise la création de centres autonomes de soins ambulatoires organisés et gérés par des médecins libéraux ; cela permettrait de désencombrer les hôpitaux.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 165.
(Les amendements identiques nos 147 et 165, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (MODEM). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 328, 160 et 271.La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 328.
Mme Agnès Buzyn. L’article 29 étend le dispositif expérimental créé par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Il vient ainsi compléter un dispositif initialement centré sur les règles de financement pour y intégrer également des dérogations aux règles de fonctionnement, notamment dans les établissements de santé. Parmi ces possibilités figure celle offerte aux ARS, dans un cadre expérimental local, de déroger au système d’autorisation de mise en service de véhicules de transport sanitaire.Cette disposition n’est pas essentielle à la mise en œuvre de l’article 51. En revanche, elle suscite l’inquiétude des fédérations représentant les professionnels du secteur quant à une possible généralisation de la dérogation. Le Gouvernement souhaite privilégier la stabilité des règles pour permettre un travail constructif avec les transporteurs et les établissements afin d’optimiser l’organisation des transports sanitaires. Il propose donc de ne pas ouvrir cette possibilité d’expérimentation et, à cette fin, de supprimer l’alinéa 7.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement no 160.
M. Jérôme Nury (LR). L’alinéa 7 représente une véritable menace pour le maillage du territoire par les véhicules sanitaires. La dérégulation massive qu’il autorise ne profitera qu’aux grands groupes au détriment des autres, qui sont pourtant pourvoyeurs d’emplois dans nos territoires ruraux.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement no 271.
Mme Sylvia Pinel (LT). Vous l’avez souligné, madame la ministre, la disposition que les amendements identiques visent à supprimer a suscité une grande inquiétude de la part des professionnels.En première lecture, je vous ai interrogée sur un autre point qui inquiète particulièrement les entreprises de transport sanitaire inter-établissements, l’article 80 de la LFSS pour 2017, et vous m’avez répondu que mon amendement était satisfait. Or, depuis, j’ai pu constater que les ambulanciers, notamment, restaient inquiets du fait d’un système mal préparé et même improvisé. Ils ont néanmoins été reçus par votre cabinet et je souhaite dès lors savoir quelles mesures concrètes vous entendez prendre pour les rassurer face aux difficultés qu’ils rencontrent dans de nombreux territoires – par exemple des difficultés d’accès aux marchés publics – et qui conduisent certaines cliniques à internaliser les transports sanitaires.
M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Gilles Lurton (LR). Je souhaite à mon tour vous interroger sur le transport sanitaire, madame la ministre. L’article 80 de la LFSS pour 2017, qui prévoit la prise en charge, par les établissements de santé, du transport des patients hospitalisés, provoque un certain émoi parmi les professionnels des ambulances. J’ai remarqué, en examinant de plus près cet article, que si les personnes traitées en dialyse et qui sont très souvent transportées en véhicule sanitaire léger – VSL – voire en ambulance, sont considérées comme non hospitalisées, celles qui sont traitées en dialyse à domicile, ou en dialyse péritonéale, sont pour leur part considérées comme hospitalisées, ce qui me paraît totalement incompréhensible compte tenu du choix que font ces dernières d’une plus grande autonomie pour continuer de travailler ou pour bénéficier d’une plus grande liberté dans leur vie. Je vous ai récemment adressé une question écrite à ce sujet. Je souhaite donc connaître les raisons de ces dispositions.
(Les amendements identiques nos 328, 160 et 271 sont adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 59.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit de supprimer une disposition adoptée par le Sénat qui permet à des personnels soignants de déléguer des tâches à des non-soignants. L’idée est intéressante mais il faut réfléchir au préalable aux compétences et à la formation de chaque professionnel agissant auprès de personnes handicapées ou auprès de personnes en perte d’autonomie. Un débat national sera organisé sur le sujet dans le cadre du futur plan « Dépendance ». C’est pourquoi la commission propose la suppression de cette disposition.
(L’amendement no 59, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 60.
M. Olivier Véran (LAREM). Les sénateurs ont introduit la notion d’« infirmier référent » dans le texte. Il est vrai que le rôle des infirmiers est amené à évoluer. Nous avons, au cours de la première lecture, parlé des infirmiers à pratique avancée, mais aussi de la généralisation des communautés professionnelles de territoire de santé – CPTS –, ou encore des négociations interprofessionnelles qui doivent définir les relations entre les différents acteurs du soin agissant au service du malade. C’est plutôt dans ce cadre spécifique que l’on doit envisager l’évolution nécessaire des métiers infirmiers.
Mme Agnès Buzyn. Il est important de rappeler la place des infirmières dans le plan « ma santé 2022 ». Elles sont totalement partie prenante des nouvelles organisations que nous souhaitons instaurer, qui reposent sur de meilleures coopérations entre les professionnels. Les CPTS, que nous allons promouvoir à l’échelon territorial, vont comprendre des professionnels médicaux ou paramédicaux réunis autour des parcours de soins des malades du territoire concerné. Or l’idée de créer des « infirmières référentes » va quelque peu à l’encontre de l’organisation que nous voulons instituer autour des patients. Nous souhaitons précisément sortir de cette individualisation permanente qui empêche de privilégier les coopérations.Nous pensons que les infirmières vont jouer un rôle renforcé dans le suivi des malades, pas forcément parce que le mot « référente » serait accolé à leur titre mais plutôt parce que nous allons promouvoir des infirmières en pratique avancée, titulaires d’un master, qui auront des compétences élargies auprès des malades pour la surveillance des pathologies chroniques.Nous privilégions par conséquent des compétences élargies et de meilleures organisations pluri-professionnelles et non l’ajout d’un titre au statut d’infirmière, à l’image du statut de médecin traitant prévu par la loi. Nous souhaitons plutôt que des organisations de professionnels soient capables de prendre en charge collectivement des patients chroniques. La proposition sénatoriale semble donc aller à l’encontre de l’état d’esprit du plan « ma santé 2022 » et le Gouvernement est donc favorable à l’amendement de suppression de l’alinéa 11.
(L’amendement no 60 est adopté.)
(L’article 29, amendé, est adopté.)
Article 29 bis A
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 61.
M. Olivier Véran (LAREM). Le présent amendement vise à supprimer l’article 29 bis A adopté par le Sénat, article additionnel qui modifie la composition des commissions de contrôle de la tarification à l’acte pour y introduire les représentants des fédérations hospitalières publiques et privées. L’idée est intéressante et je crois bien avoir déposé moi-même un amendement allant dans ce sens il y a cinq ou six ans, mais j’avais été convaincu de ne pas le défendre puisque c’eût été placer les fédérations dans le rôle de juge et partie ; or dans les procédures de contentieux, il y a d’autres moyens de faire valoir ses droits et ses arguments.
(L’amendement no 61, accepté par le Gouvernement, est adopté et l’article 29 bis A est supprimé.)
Article 29 bis B
M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer.
M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). L’article 29 bis B traite des transports interétablissements. Force est de constater que cette réforme n’a pas suffisamment été anticipée. Elle crée des inégalités importantes en fonction des territoires et des établissements concernés. Le coût ne sera pas le même en ville qu’à la campagne. Le groupe UDI, Agir et Indépendants insiste sur le fait que la loi du 23 décembre 2016 a créé deux difficultés : d’une part, les tarifs et dotations aux établissements de santé ne sont pas publiés ; d’autre part, elle ne prend pas en compte le territoire sur lequel est implanté l’établissement.Il serait préférable de rendre visible, dans les tarifs et dotations des établissements de santé, la part représentée par le financement des transports, avec la mise en place d’un coefficient géographique en fonction de la situation territoriale de chaque établissement. On comprend bien que les transports coûtent un peu plus chers en montagne qu’en région parisienne... Il apparaît nécessaire de rétablir l’équité entre les établissements de santé et une lisibilité de la tarification.En outre, madame la ministre, lors de l’examen du PLFSS au Sénat, le 22 novembre dernier, vous avez mentionné la tenue d’un comité de suivi entre les fédérations hospitalières et les transporteurs. Pouvez-vous faire nous faire part du résultat de cette concertation ?
M. Jean Lassalle (NI). Merci, monsieur le président : vous vous acquittez remarquablement de votre tâche.Les gilets jaunes ne voient pas forcément le réchauffement climatique partout ; ils sont aussi très concernés par les problèmes de santé dont il est ici question ce soir. Vous pourrez donc rapporter au ministre chargé d’établir un lien entre eux et le Gouvernement qu’il n’est donc pas forcément nécessaire qu’il leur amène deux ours comme il l’avait fait ailleurs – sans doute attendent-ils autre chose.Pour en revenir aux choses sérieuses, vous regardant à la télévision, je me demande vraiment comment la France, le jour où elle décidera de se reconstruire, et j’espère que ce sera pour bientôt, va faire pour rouvrir la maternité de Saint-Claude, celle d’Oloron ou encore celle de Remiremont, bref ces dizaines de maternités qui ont été fermées par l’inénarrable Mme Buzyn et qui manquent déjà beaucoup aux territoires. Il faudrait commencer à plancher sur le travail titanesque qui nous restera à accomplir et sur la mise à plat – alors qu’ils sont mis à mort – des territoires. Un jour la France voudra s’en sortir.Ce qui m’étonne, c’est qu’au fond, dans ces affaires, tout le monde soit d’accord : le préfet, le directeur de l’agence régionale de santé, ou sa directrice, dont je me demande toujours à quoi ils peuvent servir – oiseaux de mauvais augure –, le président du tribunal administratif... Bref, vous m’avez compris : il y a du pain sur la planche. (M. M’jid El Guerrab applaudit.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 62 et 288.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 62.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit de supprimer cet article additionnel introduit par le Sénat, qui prévoit diverses dispositions sur les transports interétablissements. J’en profite pour poser la même question que M. Vercamer sur les négociations avec les acteurs des transports sanitaires. Enfin, j’avais promis à M. Lurton de m’intéresser à la question des transports interétablissements et des transports sanitaires dans le cadre des dialyses à domicile. M. Lurton est souvent très vigilant et à bon escient. J’ai rencontré des acteurs qui font de la dialyse à domicile et de la dialyse en centre ; or le coût du transport peut conduire à ce que la structure, pour chaque dialyse, perde de l’argent, ce qui, je crois, ne correspond pas à la volonté du ministère de la santé. Des dispositions sont-elles prévues dans le secteur de la dialyse à domicile, madame la ministre ?
M. le président (LAREM). La parole est à M. Loïc Prud’homme, pour soutenir l’amendement no 288.
M. Loïc Prud’homme (FI). Depuis octobre, nombre d’acteurs ont fait front contre l’article 80 de la LFSS pour 2017, que le présent article modifie. D’un côté, les professionnels du secteur des ambulances sont vent debout contre l’entrée en vigueur d’une mesure qui les met en grande difficulté et menace l’avenir des plus petites entreprises, au profit des grands groupes de transport médical. De l’autre, les familles d’enfants en situation de handicap se mobilisent contre la fin de la prise en charge des trajets par la sécurité sociale et le refus, par les établissements de santé, d’engager les dépenses nécessaires à la prise de relais prévue par l’article 80. Le transport de proximité, fondé sur la confiance et la connaissance réciproque, est peu à peu remplacé par un transport ambulancier froid et dont l’usage est perpétuellement soumis aux considérations financières d’établissements en difficulté.Le 31 octobre, à Clermont-Ferrand, des parents d’enfants handicapés ont manifesté contre la réforme et le déremboursement des trajets entre les centres et la famille. Une mère déclarait ainsi, face à la caméra : « Une ambulance Vichy-Clermont, aller-retour pour le week-end, ça coûte environ 450 euros. C’est quelque chose que les familles ne peuvent pas prendre en charge. Pour la société, le fait de laisser ces enfants en centre revient plus cher. Une journée d’hospitalisation coûte 400 euros donc les deux jours du week-end reviennent à 800 euros en moyenne. Cela peut être beaucoup plus en fonction des pathologies. C’est beaucoup plus cher qu’un transport ! »Il faut que la représentation nationale entende la détresse de ces familles et surtout qu’elle refuse de balayer toute une profession au nom de l’objectif dogmatique de réduction de la dépense.
Mme Agnès Buzyn. Nous sommes favorables aux amendements de suppression.L’article 80 de la LFSS pour 2018 est appliqué depuis 1er octobre. Ses dispositions avaient fait l’objet de concertations et sont précisées par des circulaires mais nous avons en effet constaté, sur le terrain, une pratique hétérogène, l’interprétation pouvant être variable selon les établissements. Souhaitant réagir immédiatement, nous avons reçu les fédérations hospitalières et les fédérations de transporteurs d’abord séparément, puis lors d’une réunion commune, le 22 novembre dernier.Cette réunion, qui s’est tenue au ministère, a permis d’aboutir à un consensus sur le fait qu’il fallait sortir la dialyse péritonéale et la dialyse à domicile de l’enveloppe globale. De plus, il est prévu de revoir ensemble les fédérations de transporteurs et hospitalières, en décembre, pour poursuivre les travaux concernant la mise en œuvre de la réforme. À leur demande, nous avons prévu que celle-ci soit surveillée au plus près des territoires, à l’échelle régionale, au sein des ARS et avec les acteurs locaux. Nous avons également diligenté dans ce but une mission de l’inspection générale des affaires sociales, l’IGAS. Ce travail de concertation se poursuit.Enfin, pour répondre à M. Prud’homme sur la question du transport des enfants handicapés, les règles relatives aux transports sanitaires n’ont pas changé : quand le retour à domicile est prévu pour des raisons médicales, il est remboursé par la sécurité sociale mais quand il s’effectue pour des raisons tenant à l’intérêt des familles, il n’est pas pris en charge. Ce sont les règles qui prévalaient déjà en matière de transports sanitaires dans le secteur médico-social ; je peux comprendre qu’on les remette en question, mais nous n’y avons pas touché.
(Les amendements identiques nos 62 et 288 sont adoptés et l’article 29 bis B est supprimé.)
Article 29 bis C
M. le président (MODEM). La parole est à M. Francis Vercamer.
M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Ceux qui étaient présents en première lecture se souviennent de l’intervention un peu musclée que j’ai faite à deux heures et demie du matin sur le fonds d’intervention régional, objet de cet article. En effet, ses moyens ne sont pas répartis en fonction des besoins des territoires ou de leur situation sanitaire mais en fonction des crédits versés l’année précédente. Ce n’est pas comme cela que l’on réduira la fracture sanitaire entre les territoires ! Certains connaissent un taux de morbidité ou de mortalité très supérieur à d’autres, une espérance de vie plus faible. Dans les Hauts-de-France, par exemple, notamment dans mon département du Nord, la situation sanitaire est dramatique. Or si nous continuons à être le dernier de la classe en crédits par habitant, la situation ne risque pas de changer ! Il est donc important de revoir le dispositif.L’article 29 bis C, adopté par le Sénat, prévoit d’étudier la répartition des crédits entre les territoires pour mieux comprendre leur utilisation. S’il est vrai qu’il serait de nature à améliorer l’information du Parlement, il ne permettra pas, néanmoins de répondre à la question que j’avais posée en première lecture : comment faire pour réduire la fracture sanitaire entre les territoires ?
M. le président (MODEM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 63.
M. Olivier Véran (LAREM). En cohérence avec la position adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture, il s’agit de supprimer la disposition ajoutée par les sénateurs qui prévoit de transmettre chaque année au Parlement des informations sur les conditions précises d’utilisation du fonds d’intervention régional. Nous avons déjà eu ce débat. Je sais, monsieur Vercamer, que vous êtes sensible à la question, mais, objectivement, ces informations sont d’ores et déjà disponibles : il est donc inutile de demander au Gouvernement ou aux ARS de les transmettre chaque année au Parlement. J’ai fait le test : ces données étaient quasiment publiques sur le site internet de l’ARS que j’ai sollicitée.En revanche, si vous réclamez une vision à la fois un peu plus large et un peu plus précise des modalités pratiques d’utilisation du FIR, à savoir quelle part de ses crédits est mobilisable pour autre chose que des priorités nationales, ou pour des expérimentations de moins de trois ans, nous pouvons effectuer nous-mêmes ce travail, à l’occasion du prochain printemps de l’évaluation, dans le cadre du rapport sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale ou encore dans celui de la MECSS.En tout état de cause, le rapport prévu par l’article 29 bis C n’est pas nécessaire.
Mme Agnès Buzyn. Tous ces bilans sont publics, publiés par les ARS. Si j’ai bien compris, monsieur Vercamer, vous souhaitez en fait soulever la question des crédits consacrés à la prévention.
Mme Agnès Buzyn. Je rappelle donc que les mesures que vous avez adoptées ou que vous vous apprêtez à adopter dans le cadre des projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale ont eu, ou auront pour effet, d’augmenter considérablement les crédits dédiés à la prévention. Ainsi, en 2017, les crédits de la prévention institutionnelle étaient en augmentation de 4 % par rapport à 2016, représentant 5,9 milliards d’euros.De même, nous avons augmenté de 20 % cette année les crédits du FNPEIS, le fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire, dans le cadre de la convention d’objectifs et de moyens de la CNAM – ils s’élèvent désormais à 379 millions d’euros ; ceux du fonds de lutte contre le tabac, qui passent de 30 à 100 millions d’euros ; ceux du programme 204 du ministère, qui passent à 89 millions d’euros. Nous augmentons de 3,3 % les crédits des FIR, gérés par les ARS et dont 15 % sont consacrés à la prévention, et près de 30 % dans les départements d’outre-mer. Concernant la branche AT-MP, le fonds national de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles a également été augmenté à 100 millions d’euros.En réalité, l’augmentation de tous les crédits dédiés à la prévention est considérable. De plus, nous souhaitons financer la prévention dans le cadre des parcours de soins : alors qu’aujourd’hui seuls les actes sont remboursés, nous pensons que les parcours financés par la sécurité sociale doivent également impliquer des consultations de prévention. Pour toutes ces raisons, nous sommes favorables à la suppression de cet article prévoyant la publication de la ventilation des crédits du FIR.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Philippe Vigier.
M. Philippe Vigier (LT). Je ne comprends pas bien vos arguments, monsieur le rapporteur général. Que redoutez-vous dans la disposition adoptée par le Sénat ?
M. Philippe Vigier (LT). Vous dites dans l’exposé sommaire que l’article est superfétatoire mais les mots ont un sens ! Le Sénat souhaite « une évaluation nationale de la répartition des crédits et de leur impact sur les situations sanitaires régionales ». Comme l’a très bien dit Francis Vercamer, les situations sanitaires sont différentes d’une région à l’autre, la prévalence de certaines maladies également. Madame la ministre, il ne faut pas se contenter d’une vision globale : il faut une vision individualisée et loco-régionale ! L’intérêt de cette disposition est d’obtenir des données région par région. Je suis de ceux qui disent depuis longtemps que, plutôt qu’un objectif national, il faudrait fixer des objectifs régionaux des dépenses d’assurance maladie, des ORDAM, de manière à adapter l’ONDAM à chaque région, en fonction du nombre de pathologies, et à cibler les domaines dans lesquels il faut mettre le paquet en termes de prévention. Je ne vois donc pas en quoi cet article vous pose problème, si ce n’est que, ayant été introduit par le Sénat, il vous paraît peut-être illégitime.
M. Philippe Vigier (LT). Ce serait dommage ! Il faut avoir une vision plus équilibrée de la situation. Sans modifier substantiellement le texte du projet de loi, l’article tend à accroître un peu l’information du Parlement. De plus, en connaissant l’impact de ces crédits sur les pathologies ciblées, nous saurions comment améliorer la situation sanitaire globale : cela me paraît aller dans le bon sens.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Francis Vercamer.
M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Je ne conteste pas le fait que de nombreux crédits sont consacrés à la prévention. Ayant été rapporteur à plusieurs reprises, j’ai rédigé des rapports sur la santé et notamment sur la santé au travail : je sais que les crédits existent – même si l’on met parfois sous ce nom des choses qui sont à la limite de la prévention. Ces crédits augmentent : tant mieux ! Mais la question n’est pas là.Je souhaite savoir comment faire pour mieux répartir les crédits de façon à faire face à la situation sanitaire déplorable, voire catastrophique, que connaissent certains territoires. Ce n’est pas parce que vous augmentez globalement les crédits que ces territoires se portent mieux ! Ce n’est pas pour rien que je cite le département du Nord : l’Académie de médecine a poussé un cri d’alarme l’année dernière sur la situation sanitaire de ce département, où l’espérance de vie est inférieure de quatre ans à la moyenne nationale. Quatre ans, ce n’est pas rien ! L’égalité devant la mort, qu’est-ce que cela signifie ? C’est quand même important ! Il y a donc là un vrai sujet et, même si je sais bien que le problème ne sera pas résolu en cinq minutes, je souhaite au moins m’assurer de votre volonté de renforcer les moyens là où cela est nécessaire.
(L’amendement no 63 est adopté et l’article 29 bis C est supprimé.)
Article 29 bis
(L’article 29 bis est adopté.)
Article 29 ter
M. le président (MODEM). Le Sénat a supprimé l’article 29 ter. La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 314 tendant à le rétablir.
M. Thibault Bazin (LR). Madame la ministre, je connais, dans ma circonscription, une médecin généraliste installée qui réfléchit à une nouvelle organisation des soins de proximité permettant, tout en maintenant la productivité, de développer la prévention et d’assurer qualité, pertinence et coordination des soins – je sais que vous y êtes attachée – sans majorer le temps de travail des praticiens. Pour cela, elle s’appuie sur la littérature médicale, et particulièrement sur les recommandations de la HAS, afin d’élaborer des protocoles de coopération forte entre un médecin libéral et un infirmier libéral, tous deux collaborant dans le même espace immobilier.Le nouveau métier d’assistants médical que cet article tend à créer correspond concrètement à son projet. Cependant, nous sommes un peu dubitatifs quant à l’application d’une mesure dont le financement nécessite une équipe de trois médecins au minimum. Si nous voulons faire vite, ne faudrait-il pas proposer aux professionnels d’autres mesures incitatives que celle-ci ? En plus d’être incomplète, coûteuse et probablement inefficace, elle risque en effet d’ajouter une couche au parcours de soins, ce qui ne permettra pas de gagner l’adhésion des soignants ni des patients.Je vous ai écrit, il y a quelques mois, pour appuyer une autre solution : un binôme associant un médecin généraliste et un infirmier libéral. Cela ne nécessiterait pas d’aide publique, même si un important travail serait nécessaire pour établir les protocoles et pondérer la rémunération. Cela permettrait de développer le volet préventif – sur les plans physiologique, hygiénique et psychosocial – en plus du volet curatif – pathologies chroniques et aiguës. Ce projet, consistant à adjoindre au médecin ce que l’on pourrait appeler un « infirmier de prévention et de coopération », ne requiert ni nouveau diplôme ni salarié à financer : madame la ministre, cela vaudrait le coup d’être expérimenté !
M. Jean Lassalle (NI). Je me suis de nouveau demandé comment nous avions pu en arriver à un tel état de catastrophe sur le territoire. Je pense que la loi de Mme Bachelot y est pour beaucoup : à sa place, je ferais moins la maline sur les plateaux de télévision parce que si elle jetait un coup d’œil dans le rétroviseur, cela lui ferait très mal !Quant à Marisol Touraine, qui prétendait bouleverser tout le système, elle n’a en définitive pas fait grand-chose : ce sont plutôt les électeurs, en définitive, qui ont bouleversé sa situation – ce qui n’est pas forcément un mal !Quoi qu’il en soit, comment voulez-vous trouver des médecins pour les établissements de santé à Oloron-Sainte-Marie ou à Saint-Claude, par exemple, quand on enlève des ressources à ces centres ? Les médecins ont besoin d’établissements de qualité, comme cela existait il y a quelques années. On a beau invoquer la pénurie de médecins, conséquence du numerus clausus, l’évolution des esprits, le fait que les femmes médecins ne veulent pas s’installer à la campagne de crainte que leur compagnon ne les suive pas, et vice-versa, il reste, quand même, qu’on a démoli pièce par pièce tout le système !Nous avons gagné vingt ans d’espérance de vie au cours des trente dernières années, mais les trois ou quatre dernières années de cette vie ainsi allongée sont très difficiles. Le jour où la France voudra se reconstruire, il faudra accomplir un travail colossal pour s’y adapter ; nous ne nous y préparons pas, pour l’instant, mais il faudra bien le faire un jour.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 159, tendant à supprimer l’article.
M. Thibault Bazin (LR). Ne voulez-vous pas donner la parole à Mme la ministre afin qu’elle réponde à ma question ?
M. le président (MODEM). Elle le fera en donnant l’avis du Gouvernement sur cet amendement. Allez-y, monsieur Bazin.
M. Thibault Bazin (LR). M. Darmanin disait que l’on ne peut exiger du Gouvernement qu’il réponde. Mais je suis prêt à attendre un peu votre réponse, madame la ministre, si la nuit vous porte conseil : peut-être sera-t-elle positive demain ? Vous êtes en tout cas une interlocutrice plus agréable, au banc du Gouvernement, que M. Darmanin, dont le ton est toujours très polémique.Par l’article 29 quatervous créez une nouvelle profession de santé – ou une nouvelle fonction – : celle d’assistant médical. Vous le faites sans aucune concertation préalable, et vous laissez les professionnels dans le flou quant au champ de compétences de cette future profession.Les postes d’assistants de santé seront créés au sein des maisons de santé et des centres de santé, que votre politique incite à se développer. Nous souhaitons, nous aussi, que l’exercice des professions médicales se fasse de façon collective, mais il ne faut pas créer des structures sans projet médical avéré – certains de mes collègues l’ont déjà dit au cours de nos débats. Cela provoque trop souvent un gâchis important, comme vous l’avez vous-même dit en commission.Mais l’urgence est aussi de soulager les professionnels de santé qui exercent déjà, de libérer, pour eux, du temps médical, en leur permettant d’expérimenter les coopérations de leur choix, ce que notre système actuel, trop rigide, ne permet pas de faire. Je crois, du reste, que cette démarche de coopération vous tient à cœur, madame la ministre.Au lieu de créer 4 000 assistants médicaux salariés pour un coût non négligeable pour l’assurance-maladie, il conviendrait plutôt d’assouplir les conditions de l’exercice pluri-professionnel pour les différentes professions médicales existantes. Voilà de quoi vous rassurer, monsieur le rapporteur général : les économies qu’implique cet amendement permettraient de financer les mesures votées tout à l’heure, notamment l’amendement adopté à une voix près.
M. Olivier Véran (LAREM). Vous faites un plaidoyer pour l’exercice pluri-professionnel, pour l’exercice regroupé, pour la lutte contre les déserts médicaux, pour l’économie du temps médical, pour la réduction des charges administratives ; la conclusion logique de ce plaidoyer, c’est la création des assistants médicaux ! Ils soutiendront l’exercice professionnel des médecins regroupés, pour lesquels ils joueront un rôle de pivot : les médecins consacreront moins de temps aux tâches administratives, et disposeront de plus de temps médical pour travailler en coopération les uns avec les autres. Cela marche dans la plupart des pays dont le système de santé ressemble au nôtre. La France a pris beaucoup de retard dans ce domaine.Quatre mille assistants médicaux, ce ne sera pas du luxe compte tenu du nombre de médecins regroupés. À terme, cela permettra de dégager 15 % de temps médical supplémentaire au profit des malades. Ne vous opposez pas à cela : c’est la marche de l’histoire, c’est le sens du progrès ; ce n’est pas la solution unique à tous les problèmes, mais c’est une pierre de plus à l’édifice que construit patiemment le Gouvernement pour lutter contre les déserts médicaux.
M. Jean Lassalle (NI). Il y a donc une vision de progrès quelque part !
Mme Agnès Buzyn. Je ne pourrais pas ne pas répondre à M. Bazin ! M. le rapporteur général a tout dit : des organisations assez différentes seront mises en place d’un endroit à l’autre selon la capacité des médecins à se regrouper physiquement ou à travailler en réseau, et selon les professionnels soignants déjà présents. Beaucoup de professionnels nous ont alertés quant à leur capacité à prendre en charge plus de malades : ils se plaignent énormément du temps qu’ils consacrent à des tâches administratives, et qu’ils ne peuvent donc pas consacrer à des consultations. La création des assistants médicaux vise à répondre à leurs demandes.Ces assistants sont destinés à soutenir l’exercice coordonné. La négociation conventionnelle permettra à la fois d’encadrer leurs missions et de définir quelles professions médicales pourront y avoir recours. Nous n’avons donc pas encore défini strictement le profil des assistants médicaux : ce que nous voulons, c’est qu’ils soutiennent l’exercice coordonné en faisant gagner du temps aux médecins pour qu’ils puissent prendre en charge plus de patients. Ces éléments feront partie du contrat, de la charte de financement de ces professionnels.L’un n’empêche pas l’autre, monsieur Bazin : l’expérimentation que vous proposez n’exclut nullement la création des assistants médicaux. Si d’autres modèles d’organisation, sans assistants médicaux, voient le jour, tant mieux, mais cela n’enlève rien à l’utilité des assistants médicaux.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Philippe Vigier.
M. Philippe Vigier (LT). Madame la ministre, vous disiez tout à l’heure qu’il faut de la cohérence, mais vous avez refusé la proposition du Sénat d’un infirmier qui jouerait le rôle de pivot, de référent, au motif que cela ne correspond pas à ce que vous voulez faire avec les communautés professionnelles territoriales de santé.Vous présentez la création des assistants médicaux comme le grand remède à la désertification médicale ; il faudra en faire le bilan. Comme vous venez de le dire vous-même, on ne connaît encore ni le profil de ces professionnels ni le niveau de formation exigé ; cela fait pourtant plus de deux mois que nous parlons de cette mesure ! Je ne pense pas que ce soit une bonne manière de procéder.Deuxième chose : vous prévoyez 4 000 assistants médicaux, mais comme le faisait remarquer Francis Vercamer, il faut mettre plus là où il y a moins. C’est une chose dont je suis convaincu depuis longtemps, et je sais que vous aussi, madame la ministre, vous avez cette fibre. Il faut aider plus ceux qui sont plus en difficulté.
M. Philippe Vigier (LT). Il y a encore des médecins qui exercent seuls : vous ne pouvez pas les forcer à exercer dans une maison de santé, vous le savez aussi bien que moi. Qui plus est, 4 000 assistants médicaux, ce n’est pas suffisant pour toutes les maisons de santé : comment choisirez-vous celles qui y auront droit, et celles qui n’y auront pas droit ?Je vous dis cela avec beaucoup de modestie, mais vous devez tenir compte de ces objections, madame la ministre. Les référentiels ne sont pas connus : les assistants médicaux pourront-ils supplanter les infirmières ou d’autres acteurs encore ? Si leur rôle est uniquement de s’occuper des papiers administratifs, alors allez au bout de votre logique et appelez-les « secrétaires médicaux » !Vous ne pouvez pas inventer ainsi une nouvelle profession et la placer au cœur du système de santé sans définir le profil des personnes qui l’exerceront, sans prévoir pour eux la moindre formation, sans définir leurs relations avec les équipes médicales en place. Vous avez parlé tout à l’heure de cohérence : je tenais à pointer cette incohérence.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door (LR). Cet article très important est relatif au développement de l’exercice coordonné. Au vrai, l’idée ne date pas d’hier, et chacun a essayé de contribuer à ce chantier : il faut se souvenir des maisons de santé pluridisciplinaires et des sociétés interprofessionnelles des soins ambulatoires – les fameuses SISA. Ces dispositifs remontent à un certain temps déjà. Aujourd’hui, l’on parle des CPTS : je pense qu’il faut prendre cette réforme au sérieux.Il s’agit d’un nouveau mode d’exercice coordonné. L’organisation territoriale des CPTS représentera une évolution majeure, à condition toutefois que cette nouvelle organisation vienne de la base. Pour cela, il faut que le système soit incitatif et non obligatoire ; il ne faut pas qu’il soit imposé par la technocratie, par la bureaucratie – choisissez le terme que vous voulez – mais qu’il vienne des professionnels. C’est la condition de la réussite.Comme l’a évoqué Philippe Vigier, un problème se pose s’agissant des assistants médicaux. Il est vrai que depuis longtemps les professions médicales, surtout dans les exercices regroupés, réclament un soutien. Mais quelle forme ce soutien prendra-t-il : s’agira-t-il de tâches de secrétariat, d’une aide paramédicale, ou même de soins infirmiers ? Les syndicats d’infirmiers se posent des questions sur ces assistants médicaux : seront-ils des pseudo-infirmiers ? Ou bien ces postes seront-ils occupés par des infirmiers à qui l’on fera faire du pseudo-secrétariat ?Il faut y réfléchir : en quoi consisteront les tâches de ces assistants médicaux ? Par qui seront-ils recrutés ? Seront-ils imposés par le haut, ou bien seront-ils engagés par les CPTS ? Deux systèmes coexistent aujourd’hui : le système libéral, d’une part, et d’autre part le système salarié avec les centres de santé publics, dont les centres de santé municipaux. Dans le cadre de l’exercice libéral, il est nécessaire que ce soient les CPTS qui choisissent les assistants médicaux.
M. Thibault Bazin (LR). Je vous remercie, madame la ministre, de m’avoir répondu. Je vous rassure : je suis favorable, moi aussi, au développement de l’exercice coordonné.Avant de retirer cet amendement, je ferai deux remarques. Premièrement, il ne me semble pas adapté d’exiger une équipe de trois médecins pour prétendre au financement de cette mesure. Cette idée qui circule n’est pas adaptée à la situation des territoires. Il faut clarifier le dispositif sur ce point afin de dissiper les doutes et les craintes qui s’élèvent. Beaucoup de maisons de santé ne comptent en effet que deux médecins. Nous avons la chance de disposer d’un tissu d’infirmières sur notre territoire ; à court terme, cela peut être une solution efficace.Deuxièmement, j’ai bien noté que vous ne fermez pas la porte à une éventuelle expérimentation du binôme médecin libéral - infirmier libéral. Je m’intéresserai de près aux suites que vous donnerez à cette demande.
(L’amendement no 159 est retiré.)
M. le président (MODEM). Je suis saisi de trois amendements, nos 64, 65 rectifié et 66 rectifié, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. le rapporteur général, pour les soutenir.
M. Olivier Véran (LAREM). Le Sénat a adopté un amendement supprimant, pour les médecins exerçant en zone sous-dotée, la condition d’exercice coordonné nécessaire pour bénéficier du soutien d’assistants médicaux. Or – comme je l’ai dit au cours de nos débats – l’objectif de cette mesure est précisément d’encourager l’exercice regroupé, notamment dans les territoires sous-dotés. L’amendement no 64 vise donc à réorienter les assistants médicaux vers les médecins qui en ont le plus besoin.Les amendements nos 65 rectifié et 66 rectifié ont trait à la modulation de la rémunération des professionnels de santé en fonction de leur participation à un cadre d’exercice coordonné. Il s’agit notamment de remplacer le mot « majoration » par le mot « modulation », afin que la rédaction soit plus cohérente.
(Les amendements nos 64, 65 rectifié et 66 rectifié, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
Rappel au règlement
M. le président (MODEM). La parole est à M. Philippe Vigier, pour un rappel au règlement.
M. Philippe Vigier (LT). Madame la ministre, monsieur le rapporteur général, il est tard pour tout le monde, mais quand nous vous posons des questions simples, vous pourriez avoir l’amabilité de nous répondre ! Monsieur Véran, nous vous avons demandé comment les assistants médicaux seront choisis pour être affectés dans les maisons de santé : nous attendons une réponse. Oui ou non les financements seront-ils pérennes ? Nous attendons une réponse. Quel sera le niveau de formation exigé des assistants médicaux ? Nous attendons une réponse.Vous ne répondez pas : cette attitude est méprisante. Donnez-nous les éléments que nous demandons !
Mme Agnès Buzyn. Monsieur Vigier, je vous ai déjà donné la réponse. Je vous ai dit qu’une négociation conventionnelle sera ouverte pour déterminer le référentiel des missions des assistants médicaux. Nous les avons définies à grands traits dans le plan « ma santé 2022 » : les assistants médicaux pourront non seulement alléger la charge administrative mais aussi, par exemple, déshabiller un malade pour qu’il puisse rentrer dans le box de consultation, prendre sa tension, relever son poids, etc. Cela correspondait potentiellement à la seconde partie de carrière d’une aide-soignante.Ensuite, nous avons décidé de laisser à la négociation conventionnelle le soin de définir les tâches dont les médecins ont besoin. Je souligne qu’il ne s’agit pas de tâches d’infirmières : celles-ci ont un référentiel d’actes très bien codifié et ont accompli quatre ans d’études. Nous ne parlons donc pas du tout d’un métier d’infirmière – sur le plan administratif, par exemple, les assistants médicaux vérifieront seulement que le dossier est à jour.S’agissant du financement ou des lieux d’implantation, c’est à la négociation conventionnelle de décider. Tout est remis entre les mains des syndicats de médecins et de l’assurance maladie qui assurera le financement. Le ministère a seulement spécifié que le processus devait favoriser des professionnels qui s’inscrivent dans un exercice coordonné. C’est le minimum que nous pouvons leur demander, sachant que les professionnels devront aussi, évidemment, s’engager à prendre en charge plus de malades. C’est donnant-donnant : plus de malades en contrepartie d’un assistant médical qui dégage du temps médical disponible pour les médecins. Tel est le mandat que le ministère a donné à l’assurance maladie comme base de ses négociations avec les syndicats médicaux.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Philippe Vigier.
M. Philippe Vigier (LT). Je vous ai bien écouté, madame la ministre, mais vous ne pouvez pas, en toute responsabilité, renvoyer à la négociation conventionnelle un dispositif présenté comme une des mesures majeures en matière de lutte contre la désertification médicale ! Si, demain, un médecin généraliste qui s’installe dans une maison de santé pluridisciplinaire décide de recruter un assistant médical, va-t-il lui faire signer un CDD en l’attente d’un éventuel financement pérennisé à la fin de l’année ? Mais de qui se moque-t-on ? Se donne-t-on ou non les moyens de lutter contre ce fléau ? Nous avons passé cinq mois à essayer de trouver des solutions, et à une heure moins le quart du matin, vous les balayez d’un revers de main en disant : « On verra l’année prochaine. » Ce n’est pas une réponse à la hauteur des enjeux !
Article 29 quater (suite)
(L’article 29 quater, amendé, est adopté.)
Article 29 quinquies
M. le président (MODEM). Le Sénat a supprimé l’article 29 quinquies.Je suis saisi d’un amendement de la commission, no 67, tendant à le rétablir.Sur cet amendement, je suis saisi par le groupe Les Républicains et par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit de réintroduire la disposition adoptée par amendement en première lecture qui permet d’expérimenter, dans des établissements volontaires – c’est vraiment ceinture et bretelles –, des modalités différenciées d’accueil et d’orientation dans les services d’urgence afin de désengorger ces services et d’améliorer, pour des millions de malades, l’offre de soins non programmés en ville comme à l’hôpital.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Francis Vercamer.
M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Le groupe UDI-Agir et Indépendants votera contre cet amendement car la disposition proposée n’apporte pas de vraies solutions au problème de l’encombrement des urgences – dont je peux témoigner, ma circonscription comprenant l’hôpital de Roubaix. Je rappelle que dans le monde rural, c’est la désertification médicale qui pousse les gens à se rendre aux urgences en premier recours. S’il n’y a pas de médecin, ce n’est pas en proposant à l’hôpital de réorienter les patients vers la médecine de ville que l’on réglera le problème !En outre, financer l’hôpital pour qu’il contribue à cette réorientation que des professionnels médicaux ou paramédicaux exerçant en ville font déjà en permanence et sans rien demander, c’est tout de même un peu fort de café ! Il y aurait rupture d’égalité de traitement entre l’hôpital et la médecine de ville.Cet amendement n’a pas lieu d’être.
M. le président (MODEM). La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door (LR). Je le répète, c’est une idée totalement iconoclaste. L’hypothèse de rémunérer l’absence d’acte, y compris dans un service hospitalier, est même choquante. Quand vous avez été comme moi professionnel de santé à l’hôpital, vous ne pouvez pas envisager de dire au patient : « Merci d’être venu et de payer la consultation, mais je ne vais pas m’occuper de vous, ce sera untel. » D’ailleurs, il est inutile de renvoyer les patients concernés vers un cabinet médical extérieur : s’ils sont venus aux urgences, c’est justement parce qu’ils n’ont pas trouvé de médecin traitant ou un praticien de garde !Monsieur Véran, vous êtes également professionnel de santé ; vous savez bien que si vous ne faites pas un acte, vous n’exercez pas votre métier. Dès lors, rémunérer un forfait pour réorienter le patient vers un médecin libéral est plus que choquant : c’est totalement anormal.Je pense que vous aurez des difficultés à appliquer cette mesure. Et le jour où il y aura un problème de sécurité sanitaire – un infarctus à la sortie de l’hôpital, par exemple, chez une personne s’étant présentée pour une petite douleur et à qui on en aurait refusé l’accès…
M. Jean-Pierre Door (LR). Mais si, cette éventualité est tout à fait possible.
M. Olivier Véran (LAREM). Cela fait très longtemps que vous avez quitté l’hôpital ! Moi j’y travaille encore !
M. Jean-Pierre Door (LR). Je répète que c’est une idée complètement absurde, et il serait inacceptable d’en envisager l’application sur le plan national. C’est bien pourquoi nous avons demandé un vote par scrutin public.
M. Olivier Véran (LAREM). Lisez au moins le texte de l’amendement !
M. le président (MODEM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Il est vrai que nous avons déjà eu l’occasion d’échanger sur ce sujet, mais l’idée de financer l’hôpital pour qu’il renvoie, en définitive, des patients vers d’autres professionnels de santé est pour le moins saugrenue. En outre, il pourrait en résulter des situations compliquées à gérer pour les personnels eux-mêmes, y compris en termes de sécurité. L’hôpital est un recours pour toute une partie de la population et la situation y est parfois tendue, mais c’est son rôle d’accueillir des patients pour les soigner.D’ailleurs, je ne suis pas certain qu’une telle mesure soit de nature à réduire les tensions, bien au contraire : elle risque de susciter l’incompréhension.Je ne vois donc pas comment cette disposition, à laquelle je cherche en vain des effets positifs, pourrait constituer une réponse aux problèmes que rencontrent les services d’urgence.
M. Joël Aviragnet (SOC). C’est un grand moment. Après la tarification à l’activité, voici la tarification à l’inactivité… Il fallait tout de même y penser.Je ne vais pas répéter les arguments de mes collègues.
M. Joël Aviragnet (SOC). Mais je crois, moi aussi, que si les gens se rendent massivement aux urgences, c’est parce qu’il y a des déserts médicaux. Vous m’avez dit en commission que ce n’était pas le cas sur l’ensemble du territoire. Je finirai par en conclure qu’il y a surabondance de médecins en certains endroits, et qu’il n’était donc pas si insensé de vouloir mettre en place un conventionnement sélectif pour en faire venir là où il en manque. Quelle que soit la manière dont on aborde la question, votre mesure me paraît complètement inadaptée, et même un peu délirante.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement de la commission devenu l’article 29 quinquies n’est pas du tout délirant, bien contraire : moi qui étais encore urgentiste il y a quelques mois, je le trouve pragmatique et proche du terrain.
M. Thomas Mesnier (LAREM). En tant que professionnel de santé, je pratiquais déjà quotidiennement la réorientation. Elle est d’ailleurs déjà prévue par le code de santé publique et en usage dans bon nombre de services d’urgence – à condition, je vous rassure tout de suite, chers collègues, de trouver un médecin généraliste pour accueillir le patient qui se présente.
M. Thomas Mesnier (LAREM). De plus, il s’agit d’une expérimentation. Essayer de nouvelles solutions me semble aller dans le bon sens. Je rappelle qu’elle ne pourra être menée que dans les territoires où c’est possible.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Et puis il faut surtout noter que cette mesure va remettre du bon sens dans le financement de l’hôpital et des services d’urgence. Aujourd’hui, comme le système de santé est complètement désorganisé, on accepte dans certains services d’urgence, même dans les zones où des médecins généralistes seraient disponibles, nombre de patients dont le traitement ne requiert pas le plateau technique, mais à qui on trouve tout de même un ou deux actes non invasifs à faire pour pouvoir facturer la consultation plus cher à l’assurance maladie. Et le système, là encore, tourne en rond.Au contraire, cet article de bon sens va permettre d’expérimenter au plus près du terrain et de consacrer à l’hôpital un financement vertueux. En conséquence, les députés du groupe La République en marche voteront l’amendement no 67 qui le rétablit.
M. Gilles Lurton (LR). À mon avis, pas tous ! Mais ceux qui ne le veulent pas ne sont pas là !
M. le président (MODEM). La parole est à M. Martial Saddier.
M. Martial Saddier (LR). Un amendement sur les urgences a au moins le mérite d’amener ce sujet dans l’hémicycle, ce qui nous permet à tous de rendre hommage aux femmes et aux hommes qui vivent cette galère, notamment aux heures de pointe et le week-end.Je ne reviens pas sur ce qui a été dit sur la pénurie de médecins mais a priori, si les gens viennent aux urgences, c’est qu’il n’y a pas d’autre offre. Et il risque d’être un peu compliqué de leur dire qu’ils ont fait 20 kilomètres et attendu deux heures pour rien, qu’ils vont devoir faire des kilomètres supplémentaires pour consulter un médecin.J’ai deux questions, et je fixerai ma position personnelle en fonction des réponses. Premièrement, que l’on soit pour ou contre, s’il y a un forfait, il faut tout de même être vigilant sur son montant. Comme il est renvoyé au volet réglementaire, j’aimerais en savoir plus sur ce point. Et puis est-ce que les patients concernés resteront bien comptabilisés dans le calcul de la dotation qui finance le service des urgences de l’établissement ?Enfin, je voudrais faire part d’une expérience puisque ce que vous proposez existe déjà,…
M. Martial Saddier (LR). …mais sous une autre forme. Grâce à cette majorité et à la jurisprudence du Conseil constitutionnel, je ne suis plus président depuis un mois de l’établissement dont je vais parler – cela en fait peut-être sourire certains dans cet hémicycle, mais pas les gens sur le terrain. Ce centre hospitalier a été un des premiers à mettre en place une permanence de soins des médecins de ville au service des urgences.
M. Martial Saddier (LR). Et là c’est différent, et cela marche, parce que le médecin sait qu’en cas de problème, la salle de déchocage est à dix mètres. Si on choisit l’expérimentation, c’est bien dans cet esprit qu’il faudrait la mener. Mais renvoyer les gens sur la route ne marchera pas. (Mme Emmanuelle Ménard et Mme Marie-France Lorho applaudissent.)
M. le président (MODEM). La parole est à M. Philippe Vigier.
M. Philippe Vigier (LT). Madame la ministre, ce que vient de dire mon collègue est très important. Si, à l’intérieur de l’hôpital, il y a une maison de garde où des généralistes peuvent accueillir les patients, on sait qu’en cas de besoin, il suffira de passer de l’autre côté de la cloison pour trouver services spécialisés et soutien médical pour prendre le relais.Je renvoie Thomas Mesnier à son excellent rapport sur les soins non programmés, que j’ai lu à plusieurs reprises : il y explique lui-même…Pardonnez-moi, madame la ministre, si je dérange votre conversation. C’est tout de même une question importante ! Vous pourriez avoir l’amabilité de m’écouter.
M. le président (MODEM). Poursuivez, monsieur Vigier. Nous vous écoutons.
M. Philippe Vigier (LT). Je ne crois pas avoir monopolisé la parole. En outre, nous sommes tous concernés par le sujet.Thomas Mesnier, disais-je, écrivait noir sur blanc dans son rapport que l’engorgement des urgences est le fruit de la désertification médicale. Cherchons-nous à endiguer ce phénomène qui ne fera que s’aggraver dans les dix ans qui viennent ? Personne ne peut prétendre que c’est le cas.Je le répète, si nous parlons d’une maison de soins installée à l’intérieur même de l’hôpital, tout ira bien. Mais comment les choses vont-elles se passer ? Qui sera responsable ? Qui s’occupera du transfert ? Vers quels généralistes les patients vont-ils être réorientés ? Et si personne ne répond, comment fera-t-on ?La réorientation, on le sait, est déjà extrêmement difficile pour les régulateurs du SMUR ou les pompiers. Pour trouver un établissement acceptant de prendre le patient en charge, c’est la galère ! Je le vois bien dans ma petite ville – vous connaissez bien mon hôpital, madame la ministre, puisque nous avons eu droit à une double fermeture.Attention à ce que nous allons faire : ne faisons pas n’importe quoi car, une fois de plus, ce sont les territoires les plus touchés par la désertification médicale qui en souffriraient.
M. le président (MODEM). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Je remercie M. Saddier pour la modération de ses propos et pour l’intérêt sincère qu’il porte à la démarche,…
M. Olivier Véran (LAREM). …bien que je ne sache pas encore s’il va voter ou non cet amendement.
M. Martial Saddier (LR). Je ne suis pas le seul à vous avoir interpellé.
M. Olivier Véran (LAREM). Ce qui est intéressant, dans ses propos, c’est que l’on n’était pas dans le cliché (M. Philippe Vigier proteste) : il a résumé fidèlement le dispositif, tout en relevant à juste titre qu’il existait déjà. Je vais vous expliquer pourquoi il faut en passer par la loi pour le pérenniser. Vous avez cité un exemple type : une structure d’urgences dont l’affluence explose, avec des malades partout dans les couloirs, trente ou quarante d’entre eux qui attendent, des équipes qui sont débordées et des infirmières surchargées de travail.Monsieur Vigier, je vous renvoie le compliment, car vous parlez systématiquement en même temps que moi.
M. Olivier Véran (LAREM). Certes, mais je vous fais cette remarque gentiment, sans crier ni menacer.Dans cette même structure d’urgences, on peut évaluer entre 30 % et 40 % la part des patients qui y sont admis alors que leur état de santé ne le justifie pas – la meilleure preuve étant qu’ils en sortiront sans se voir prescrire des examens complémentaires ni diagnostiquer une maladie grave. C’est bien à eux que cette expérimentation s’adresse, d’autant qu’ils sont amenés à attendre longtemps. J’ai assuré des gardes aux urgences, et nous avons parmi nous un urgentiste qui peut en témoigner : quand une personne se présente avec un petit problème de santé alors que le service est déjà saturé et doit s’occuper de malades plus gravement atteints, on n’hésite pas à lui annoncer qu’elle devra attendre quatre ou cinq heures. Certains repartent immédiatement, d’autres préfèrent attendre.L’idée est donc de développer des structures de soins ambulatoires non programmés afin de traiter les malades venus consulter dans les services d’urgences mais qui ne relèvent pas des plateaux techniques hospitaliers. Or ces structures existent déjà dans certains endroits. Je citerai à nouveau, parce que la répétition ne fait pas forcément de mal, l’exemple de Poissy, dont je me suis inspiré pour faire cette proposition dans un rapport que j’avais remis, à l’époque, à Marisol Touraine, qui l’avait retenue.L’hôpital de Poissy enregistre chaque année 23 000 passages dans son service d’urgences pédiatriques. Ses équipes ont décidé de faire appel à des médecins généralistes et à des pédiatres libéraux, lesquels sont venus ouvrir, au sein même de l’hôpital, une maison de santé capable de recevoir 3 000 enfants par an, dix par jour. Ce sont autant d’enfants de moins qui n’ont plus besoin de franchir la porte des urgences. Vous imaginez dans quelle mesure cela a permis de soulager le travail des équipes. En outre, cette expérience a permis de réduire les délais de prise en charge pour l’ensemble des enfants, qu’ils soient ou non admis aux urgences.Seulement que s’est-il passé ? L’assurance-maladie a considéré que, puisque ces enfants étaient traités en maison de santé, et non aux urgences, elle n’allait pas rémunérer celles-ci pour un travail qui n’avait pas été effectué. Elle a donc décidé, selon une logique implacable soulignée par plusieurs orateurs – et c’est bien ce qui justifie le côté iconoclaste de la proposition –, de payer l’activité des médecins libéraux, et non celle des urgences.Le problème est que si le service d’urgences pédiatriques de l’hôpital de Poissy a 3 000 enfants de moins à soigner par an, il lui en reste toujours 20 000 à accueillir. Certes, ces 3 000 enfants ne connaissent pas de sérieux problèmes de santé, mais ce n’est pas une raison pour réduire le personnel tant infirmier que médical ! L’hôpital a donc enregistré une perte sèche de 300 000 ou 400 000 euros – je ne sais plus exactement combien ; il est très tard. Et les responsables se sont dit : « C’est dommage, parce que les enfants étaient mieux pris en charge, mais notre service d’urgences ne peut se permettre de supporter une telle perte d’argent. »Si vous n’aimez pas le mot « réorientation », voyez ce forfait comme un forfait de compensation visant à donner aux établissements concernés la capacité de mieux organiser leurs soins en interne.
M. Olivier Véran (LAREM). Et si la voie expérimentale a été identifiée comme la plus adéquate, c’est bien parce que ce type d’organisation est possible dans certains endroits, et impossible dans d’autre.Tel est donc le sens de cette disposition. Il ne s’agit pas de renvoyer les malades afin qu’ils se débrouillent dans des villes qui manquent de médecins. Personne n’imaginerait une chose pareille ! Il ne s’agit pas non plus de payer des médecins pour ne pas faire d’acte – ils ne sont payés ni plus, ni moins, puisque nous parlons en l’occurrence de financement hospitalier de compensation.Si on peut voir le mal partout, on peut aussi entendre ce que disent les professionnels, notamment les urgentistes et directeurs d’établissement. Regardez ce qui se passe depuis cinq ans dans certains territoires : si vous voulez, nous irons en visiter ensemble. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
M. le président (MODEM). Je mets aux voix l’amendement no 67.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (MODEM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 58 Nombre de suffrages exprimés 56 Majorité absolue 29 Pour l’adoption 41 Contre 15
(L’amendement no 67 est adopté et l’article 29 quinquies est ainsi rétabli.)
M. le président (MODEM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
M. le président (MODEM). Prochaine séance, aujourd’hui, à quinze heures :Questions au Gouvernement ;Lecture définitive du projet de loi de finances rectificative pour 2018 ;Suite de la nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.La séance est levée.
(La séance est levée, le mercredi 28 novembre 2018, à une heure cinq.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra