Session ordinaire 2018-2019 · 15e législature · compte rendu complet

Séance du 26 octobre 2018 (3e séance)

Présidence de M. Hugues Renson

Article 42

(L’amendement no 1448, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 441 et 875.La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 441.

M. Gilles Lurton (LR). Cet amendement de mon collègue Jean-Pierre Door vise à supprimer la notion de combinaison séquentielle dans l’association de médicaments.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 875.

M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Il a été excellemment défendu par M. Lurton.

(Les amendements identiques nos 441 et 875, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 1449, 1450, 1451, 1453 et 1454, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. le rapporteur général, pour les soutenir.

M. Olivier Véran (LAREM). Ils sont rédactionnels.

(Les amendements nos 1449, 1450, 1451, 1453 et 1454, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 399 et 970.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 399.

M. Olivier Véran (LAREM). Il est rédactionnel, sur l’inspiration de Mme Firmin Le Bodo.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 970.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Puisque j’ai inspiré M. le rapporteur général, tout va bien.

(Les amendements identiques nos 399 et 970, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 913 et 914 rectifié, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. le rapporteur général, pour les soutenir.

M. Olivier Véran (LAREM). Ils sont rédactionnels.

(Les amendements nos 913 et 914 rectifié, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 439.

M. Gilles Lurton (LR). Il s’agit également d’un amendement de notre collègue Jean-Pierre Door, qui vise à substituer à la politique traditionnelle de fixation d’un prix de référence par le CEPS une pratique de fixation d’un prix différencié sur la base de l’efficacité constatée en vie réelle.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran (LAREM). Défavorable.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Avis défavorable. Je tiens toutefois à dire que nous sommes très attachés à l’évaluation des médicaments en vie réelle et travaillons, à la suite du rapport de Mme Dominique Polton, à cette évaluation. Il est toutefois prématuré aujourd’hui d’utiliser les données en vie réelle pour la fixation du prix.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton (LR). S’il est prématuré, je retire l’amendement, mais cela signifie que nous devrons y revenir.

(L’amendement no 439 est retiré.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 915.

M. Olivier Véran (LAREM). Il est rédactionnel.

(L’amendement no 915, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 400.

M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit d’un amendement de conséquence.

(L’amendement no 400, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 1034.

M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Il est défendu.

(L’amendement no 1034, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 1404 et 1538, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. le rapporteur général, pour les soutenir.

M. Olivier Véran (LAREM). Ils sont rédactionnels.

(Les amendements nos 1404 et 1538, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)

(L’article 42, amendé, est adopté.)

Après l’article 42

M. le président (LAREM). Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 764, 1092, 1181 et 1275, portant article additionnel après l’article 42.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 764.

M. Pierre Dharréville (GDR). Je serais curieux de savoir ce qui nous a valu une telle avalanche d’amendements rédactionnels, mais puisqu’ils sont votés, j’en viens à mon amendement, qui traite lui aussi de la politique du médicament, laquelle appelle, selon moi, plus de régulation et de transparence.Nous constatons en effet une inflation rapide des prix des médicaments innovants, notamment des anticancéreux, et diverses dispositions ont d’ailleurs été prises pour lutter contre cela, madame la ministre. Cette inflation est souvent liée aux laboratoires pharmaceutiques et déconnectée des investissements réels en recherche biomédicale – on se souvient notamment de ce médicament contre l’hépatite C qui était facturé à 28 700 euros et dont le coût de production était de 100 dollars : la marge était énormissime.Je ne parlerai ici, car ce n’est pas l’objet, de la garantie de prix européen, qui mériterait d’être revue pour assurer une meilleure intervention publique sur les prix. Les investissements réalisés par les industries, notamment en recherche et développement et en production, peuvent être pris en compte dans la définition du prix. Afin d’éviter que le contribuable ne paie deux fois – une première fois par le financement public de la recherche et développement – R&D – biomédicale et une deuxième fois avec un prix final élevé du médicament, remboursé par l’assurance maladie –, il convient de prendre en compte dans la définition du prix les financements publics qui ont contribué à mettre au point le médicament.En effet, directement ou indirectement, l’État contribue très largement au développement des médicaments arrivant sur le marché : par le financement, d’une part, d’un système d’enseignement supérieur d’excellence formant les scientifiques et chercheurs, par l’octroi, d’autre part, de subventions aux entreprises, telles que le crédit d’impôt recherche et le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi, et enfin par l’investissement dans la recherche publique, le secteur public investissant surtout dans les aspects les plus risqués de la recherche, dont la recherche fondamentale appliquée dans sa phase initiale.La sécurité sociale n’a pas vocation à être instrumentalisée à des fins de profitabilité pour l’industrie pharmaceutique. Cet amendement vise à compléter les critères de détermination des prix.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1092.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Il est défendu.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 1181.

M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Il est défendu.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1275.

M. Joël Aviragnet (SOC). Défendu.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran (LAREM). Je partage l’idée qu’il est toujours important, dans l’élaboration d’un prix, de tenir compte du coût de la recherche et du développement. La question doit évidemment se poser. Je me souviens de l’époque où un grand laboratoire américain avait commercialisé en France un traitement contre l’hépatite C, dont nous avions très fortement débattu. Il me semblait alors indispensable de tenir compte du coût de la R&D dans l’élaboration du prix.En France, les prix sont déterminés en fonction de la valeur médicale et d’indicateurs médico-économiques. On peut considérer que, dans une négociation de prix, quelques indices peuvent être liés indirectement au coût de la R&D, mais ils n’apparaissent pas facialement. Par ailleurs, il serait très difficile pour le Comité économique des produits de santé de faire ce travail, car il ne dispose pas des informations relatives à l’investissement en R&D du laboratoire qui vient négocier un prix, et cela d’autant moins que la recherche peut être développée dans n’importe quel autre pays. Enfin, vouloir compenser le crédit impôt recherche éventuellement attribué à un laboratoire par des modifications du prix n’est pas nécessairement la meilleure façon de procéder. Je propose donc le retrait de ces amendements, à défaut de quoi j’émettrai un avis défavorable.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Il s’agit d’un sujet très sensible. Aujourd’hui, la philosophie qui prévaut pour la fixation des prix est clairement l’intérêt du malade : c’est le critère qui intervient dans l’évaluation et c’est ainsi que sont fixés les prix dans tous les pays du monde.Évaluer la recherche et développement est une idée séduisante, car la recherche publique, financée par des fonds publics, participe effectivement à ce développement, mais en réalité, c’est très compliqué à réaliser, car le développement d’un médicament représente parfois des années de recherche pour découvrir un gène, avec parfois très peu de temps pour aller du gène à la molécule ou, à l’inverse, énormément de temps pour modéliser une molécule et pour mener le développement. L’idée est donc séduisante, mais totalement irréaliste.Il faudrait en outre que tous les pays du monde s’inscrivent dans cette nouvelle démarche, sous peine de dissuader toute l’industrie d’investir dans des brevets produits par un pays comme la France. Cela n’aurait donc de sens que s’il s’agissait d’un mouvement international, sans quoi toute la recherche française serait désinvestie par l’industrie du médicament, alors que nous avons besoin qu’elle achète les brevets. Cette idée ne me semble donc pas réaliste. Avis défavorable.

M. le président (LAREM). Monsieur Dharréville, retirez-vous votre amendement ?

M. Pierre Dharréville (GDR). Je ne le retirerai pas, monsieur le président. J’entends les objections pratiques qui me sont faites, mais une grande partie de la recherche française résulte de fonds publics qui y sont investis et que nous devrions au moins connaître. Je conçois que ce n’est pas si simple, mais on pourrait demander aux laboratoires eux-mêmes combien ils touchent d’aide publique et quelle part de cette aide est investie, selon leurs propres calculs, dans la recherche. Leur demander ces données permettrait peut-être d’avancer vers l’intégration de celles-ci dans la fixation des prix – j’avais d’ailleurs déposé un amendement en ce sens, qui n’a pas été retenu dans notre discussion.Je maintiens cet amendement, car il y a là une question fondamentale, sur laquelle nous devons avancer. Nous pouvons trouver, notamment au moyen de décrets d’application, une manière de commencer à mettre en œuvre cette disposition.

M. le président (LAREM). Monsieur Vercamer, retirez-vous votre amendement ?

M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Le sujet est important, car la recherche est essentielle dans le domaine du médicament. J’entends que son coût n’est pas facile à chiffrer, mais je rappelle tout de même que certaines entreprises bénéficient du crédit d’impôt recherche, qui permet de défiscaliser la recherche. Cela signifie donc que celle-ci est mesurée et je ne vois pas pourquoi on ne pourrait pas le faire partout.Je comprends qu’il n’est pas du tout facile de le faire pour la recherche fondamentale. Il s’agit là de mon métier d’origine, car je suis ingénieur chimiste, et je connais donc un peu le sujet. Je reconnais donc que ce n’est pas si simple, mais je maintiens néanmoins mon amendement.

(Les amendements identiques nos 764, 1092, 1181 et 1275 ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 765, 1107 et 1276.La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 765.

M. Alain Bruneel (GDR). Cet amendement, qui va dans le même sens que celui qu’a si bien présenté M. Dharréville, tend à mieux réguler le prix des médicaments. Dans son rapport de septembre 2017 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes recommande de renforcer le dispositif de révision des prix en France. En effet, si les critères de révision des prix des médicaments sont définis par la loi depuis la loi de financement de la sécurité sociale de 2017, il n’existe pas d’obligation de révision des prix.La Cour des comptes recommande cependant de les établir dans trois cas : à l’issue des cinq années de garantie de prix européen pour les médicaments les plus innovants, au bout de trois ans pour les autres médicaments et en cas d’extension des indications thérapeutiques d’un médicament. Cet amendement vise donc à déterminer légalement les conditions du déclenchement de la révision des prix dans ces trois cas.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1107.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Il est défendu.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1276.

M. Joël Aviragnet (SOC). Il est également défendu.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran (LAREM). Avis défavorable. La loi prévoit déjà la révision des prix des médicaments, et donne en tout cas déjà cette possibilité par le biais du CEPS. Il se trouve que cette faculté est utilisée. Ainsi, cette année, un effort est demandé à l’industrie pharmaceutique, comme on l’a dit hier, avec une baisse des prix de 960 millions d’euros pour l’ensemble de la pharmacopée pour les médicaments déjà sur le marché, ce qui donne d’ailleurs beaucoup de travail au CEPS et nécessite un effort et une participation non négligeable de l’industrie du médicament aux politiques de maîtrise médicalisée.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Je crois utile d’expliquer pourquoi le Gouvernement est défavorable à cet amendement : en réalité, nous négocions les prix. Chaque année, le CEPS définit un objectif très ambitieux d’économies sur le prix des médicaments et engage à cette occasion une politique de réduction des prix des médicaments qui sont déjà sur le marché. Fixer des délais maximaux pourrait en fait avoir un effet contre-productif par rapport à l’objectif recherché, car cela pourrait entraîner de la part de certains laboratoires une demande d’attendre l’échéance de ce délai pour accepter une baisse de prix. Cette mesure limiterait donc notre marge de manœuvre. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Monsieur Véran, vous avez dit quelque chose qui m’a fait mal aux oreilles : voilà longtemps que le médicament participe, et largement, aux efforts de maîtrise des dépenses de santé – cette année, cela représente encore 960 millions d’euros. Il y a longtemps que le médicament fait des efforts pour que des économies soient réalisées, avec 50 % des économies pour 15 % de dépenses. Je me permets d’apporter cette précision.Quant au CEPS, M. Tanti a déclaré publiquement voilà quelques jours qu’il était facile de faire des économies sur les médicaments, car il suffisait pour cela d’appuyer sur un bouton.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville (GDR). Sans loger à la même enseigne tous les laboratoires pharmaceutiques, certains parmi eux font des bénéfices assez éloquents : la marge de Sanofi est beaucoup plus élevée que celle de Total, ce qui n’est pas peu dire !En dépit des objections qui nous ont été opposées, nous maintenons notre amendement. Il ne nous arrive pas si souvent de reprendre des préconisations de la Cour des comptes mais, en l’occurrence, ces préconisations nous semblent justes, et nous les retenons. La Cour des comptes affirme que d’importants efforts sont encore nécessaires pour améliorer la négociation des prix et suggère de rendre obligatoires ces négociations. Cela n’exclut d’ailleurs pas que des négociations intermédiaires, facultatives, puissent avoir lieu pour peser sur les prix.

(Les amendements identiques nos 765, 1107 et 1276 ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 1361, 532, 533 et 1360, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1361.

Mme Caroline Fiat (FI). Les modalités de fixation des prix du médicament échappent pour une bonne part aux normes élémentaires de rationalité et placent l’industrie pharmaceutique dans une position très confortable vis-à-vis des États : c’est le constat qui est réalisé chaque année par les associations de patients et les professionnels de santé les plus inquiets. À elle seule, la dépense du médicament menace les équilibres des systèmes de santé du monde entier. La France est particulièrement exposée et, comme tous les pays européens, elle a dû faire face au prix délirant du principal traitement contre l’hépatite C, le sofosbuvir, produit par le laboratoire Gilead.Rendez-vous compte : une cure de trois mois est commercialisée au prix de 28 700 euros en France, alors même qu’une étude a montré que le traitement serait rentable pour Gilead à partir de 62 euros ! C’est ce qu’a révélé l’association AIDES, sans réponse convaincante des pouvoirs publics. Selon Médecins du Monde, les États européens ont déjà déboursé plus de 8,5 milliards d’euros au profit de Gilead.Nos systèmes de santé n’ont pas à devenir la vache à lait des laboratoires pharmaceutiques. Il est grand temps de réformer les critères de négociation et de fixation des prix des médicaments. Pour cela, nous proposons d’inclure dans les critères de fixation du prix d’un médicament le coût effectif de la recherche et de la production. Il est parfaitement déraisonnable et irresponsable que l’État ne tienne pas compte d’un fait aussi essentiel dans une négociation tarifaire. Si cet amendement était adopté, le Comité économique des produits de santé serait tenu de prévenir la survenue de marges aussi délirantes que celle du sofosbuvir.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 532.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Le huitième CSIS – Conseil stratégique des industries de santé – du mois de juillet a permis de dresser un constat clair : la France est en perte de vitesse en termes d’attractivité industrielle, notamment dans le secteur de la santé. La France possède pourtant un maillage territorial où interagissent, au sein des pôles de compétitivité, des start-up de biotech et des grandes entreprises pharmaceutiques. Mais son attractivité décline depuis plusieurs années : les exportations de produits de santé atteignent en France 25 milliards d’euros, participant ainsi à limiter le déficit de la balance commerciale française. Nous devons continuer d’encourager les industriels en santé à investir en France et dans l’Union européenne. Lors des négociations de détermination du prix des produits de santé avec le CEPS, il conviendrait donc de valoriser les investissements réalisés en France ou sur le territoire de l’Union européenne par les industriels du secteur de la santé. Tel est l’objet de cet amendement.

M. le président (LAREM). Je vous donne de nouveau la parole, madame Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 533.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Il s’agit d’un amendement de repli.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1360.

Mme Caroline Fiat (FI). Défendu !

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran (LAREM). Défavorable.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Défavorable ; je viens d’expliquer pourquoi.

(Les amendements nos 1361, 532, 533 et 1360, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement no 1359.

Mme Danièle Obono (FI). Défendu !

(L’amendement no 1359, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 976.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Nous en arrivons aux dispositifs médicaux. Il s’agit de supprimer les mots « de l’inscription » dans l’article du code de la sécurité sociale qui régit les prix de ces dispositifs médicaux. En effet, ces dispositifs évoluent dans le temps, ils se modernisent, ils évoluent parfois selon le matériel utilisé. Fixer le tarif, souvent à la baisse, en fonction de la date d’inscription sur la liste ne paraît pas être un bon critère.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran (LAREM). Madame Firmin Le Bodo, concernant le médicament, j’ai dit tout à l’heure qu’il y avait un effort particulier cette année ; cela ne veut pas dire qu’il n’y en avait pas les années précédentes. Vous l’avez dit, 47 % de la participation à la maîtrise médicalisée ont pesé sur l’industrie pharmaceutique mais, en contrepartie, des accords ont été mis en place dans le cadre du CSIS : sur le taux plancher pour l’évolution du chiffre d’affaires, sur l’accès précoce à l’innovation, sur le transfert d’ATU – c’est du donnant-donnant. Tout le monde a pu s’y retrouver, surtout les patients, qui auront un accès facilité aux traitements les plus innovants, sans restriction.De la même façon, vous avez déposé plusieurs amendements qui viennent du SNITEM – Syndicat national de l’industrie des technologies médicales –, qui défend l’intérêt du dispositif médical. Nous travaillons, d’ailleurs, bien avec ce syndicat, que j’ai reçu en audition au Parlement. Il n’y a donc aucun problème. Certains dispositifs sont favorables pour l’accès au marché précoce des dispositifs médicaux les plus innovants – c’est extrêmement important –, avec un dispositif proche de l’ATU pour le dispositif médical. Des efforts sont demandés à travers une maîtrise médicalisée, notamment par une baisse des prix à hauteur de 150 millions d’euros. Nous devons peut-être aussi travailler sur le prix particulièrement élevé de certains nouveaux dispositifs médicaux innovants arrivant sur le marché.Je ferai une réponse commune pour les amendements qui ont été déposés. Nous les avons regardés, nous les avons travaillés avec les administrateurs afin de voir s’ils pouvaient apporter des réponses dans le cadre du PLFSS : la réponse est plutôt non. L’avis sera donc défavorable sur cet ensemble d’amendements, mais cela n’empêche pas de continuer de travailler avec la filière. Cette filière est très importante pour notre pays parce qu’elle est porteuse d’innovation et de compétitivité par la qualité. Nous avons une balance commerciale déficitaire alors que nous sommes un des leaders en termes de dépôts de brevets. Nous travaillons sur ces questions depuis un certain nombre d’années et les mesures qui sont prises par le Gouvernement vont dans le bon sens ; vraiment, je le pense.

(L’amendement no 976, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 977.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Défendu !

(L’amendement no 977, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 978.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Défendu !

(L’amendement no 978, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 980.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Défendu !

(L’amendement no 980, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 981.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Ce que je veux dire n’a rien à voir avec l’amendement mais concerne le dispositif médical et la volonté qui sera sans doute la nôtre de maintenir à domicile les personnes âgées. Les dispositifs médicaux sont nécessaires au maintien à domicile et à son développement : il faut donc maintenir les crédits nécessaires à l’innovation mais peut-être aussi faire en sorte que l’on n’en baisse pas le prix régulièrement. L’amendement est défendu.

(L’amendement no 981, repoussé par la commission et le Gouvernement , n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement no 987.

M. Bertrand Bouyx (LAREM). Le présent amendement vise à revenir sur les autorisations temporaires d’utilisation. L’autorisation temporaire d’utilisation permet, à des fins thérapeutiques et à titre exceptionnel, d’utiliser, avant une autorisation de mise sur le marché, des médicaments destinés à traiter des maladies graves ou rares lorsqu’il n’existe pas de traitement approprié et que la mise en œuvre du traitement ne peut être différée. C’est un dispositif unique au monde qui aujourd’hui n’est accessible que pour l’indication de première AMM.Lors du Conseil stratégique des industries de santé qui s’est tenu le 10 juillet 2018, le Premier ministre s’est engagé à garantir un cadre rénové pour l’accès précoce des patients aux traitements innovants grâce à l’élargissement des autorisations temporaires d’utilisation aux autres indications d’un même médicament. Cette avancée majeure permettra ainsi aux Français de disposer de chances supplémentaires.Ainsi, l’extension à de nouvelles indications pose la question de l’évolution des conditions de fixation des prix de ces médicaments innovants et de la prévisibilité de ces mêmes prix. Elle pose aussi la question des délais d’accès à ces traitements pour les patients. Le présent amendement vise donc à un suivi de ce cadre rénové des ATU pour garantir l’efficacité et les avantages de ces nouvelles dispositions. Je demande donc au Gouvernement de fournir dans les deux ans un rapport de suivi sur les ATU et sur les extensions d’indication.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran (LAREM). L’amendement a été repoussé par la commission mais, considérant les discussions que nous avons eues sur les ATU, j’émets, à titre personnel, un avis de sagesse.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Il nous semble que ce rapport existe déjà puisque nous faisons un rapport dans le cadre du CSIS. Avis de sagesse sur cet amendement.

(L’amendement no 987 est adopté.)

Suspension et reprise de la séance

M. le président (LAREM). La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt-trois heures vingt-cinq, est reprise à vingt-trois heures trente-cinq.)

M. le président (LAREM). La séance est reprise.

Article 43

M. le président (LAREM). Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 43.La parole est à Mme Nathalie Bassire.

Mme Nathalie Bassire (LR). L’article 43 crée l’obligation d’inscrire sur l’ordonnance la mention « non substituable » lors de la prescription d’un médicament de référence.J’aurai deux questions. Cette disposition ne contrevient-elle pas au respect du secret médical ? Si l’on ne peut plus faire confiance à son médecin, à qui peut-on se fier ?Alors que les médicaments génériques sont quasi identiques aux médicaments de référence, pour les hybrides, seule la nature du principe actif doit rester identique à la spécialité de référence. Tout le reste – la forme, le dosage, la voie d’administration – peut varier, ce qui n’est pas anodin. Une modification du dosage peut jouer sur l’efficacité du produire ou nuire à sa tolérance, comme l’a très clairement et malheureusement démontré le changement de formule du Levothyrox préconisé par l’Agence nationale de sécurité du médicament, ANSM.En outre, le texte de l’article ne prévoit aucune garantie. Il ne prévoit pas que le pharmacien informe le médecin prescripteur de la substitution, pas plus qu’il ne prévoit la possibilité pour le médecin prescripteur d’inscrire la mention « non substituable ». Ces garanties sont pourtant nécessaires, d’autant que les patients seront obligés d’accepter ces produits.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gérard Cherpion.

M. Gérard Cherpion (LR). L’article 43 crée une nouvelle catégorie de médicaments : les médicaments hybrides, que les pharmaciens pourront substituer aux médicaments prescrits par le médecin. Or il y a des différences significatives entre médicaments génériques et médicaments hybrides. Autant j’appuie votre volonté de développer le médicament générique, autant je considère qu’un certain nombre d’incertitudes pèsent sur le médicament hybride.L’article 43 du projet de loi prévoit que les hybrides pourront comporter « des différences relatives aux indications thérapeutiques, au dosage, à la forme pharmaceutique ou à la voie d’administration ». Les hybrides pourront également être des spécialités dont la « bioéquivalence » par rapport au princeps « n’a pu être démontrée par des études de biodisponibilité ». Ainsi, seule la nature du principe actif doit rester identique à la spécialité de référence, tout le reste pouvant varier !Contrairement aux génériques, les hybrides doivent faire l’objet d’une évaluation par la Haute autorité de santé de leur rapport bénéfices-risques différente du médicament de référence. Ils reçoivent, en conséquence, une autorisation de mise sur le marché différente. Ces différences entre hybrides et médicaments de référence sont loin d’être anodines. Une modification du dosage ou de la forme galénique peut impacter l’efficacité ou la tolérance du produit, comme l’a malheureusement démontré récemment le changement de formule d’un médicament soignant les affections thyroïdiennes.Sur cette création de médicaments hybrides substituables par les pharmaciens, susceptibles d’avoir des impacts sur la santé publique, ni les professionnels de santé, ni les patients, ni les industriels de santé n’ont été consultés. L’article 43 se contente de prévoir l’encadrement de la substitution par l’Agence nationale de sécurité du médicament sans prévoir aucune autre garantie. Il n’est pas prévu, en particulier, que le médecin prescripteur soit informé de la substitution par le pharmacien alors que cela est prévu pour les médicaments bio-similaires. Ces garanties auraient été d’autant plus nécessaires que les patients seront obligés d’accepter ces produits.Cet exposé peut être considéré comme une défense des amendements que j’ai cosignés avec M. Door.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet (SOC). Madame la ministre, si la politique de développement du générique en France demeure salutaire, la situation est bien différente en ce qui concerne le développement des médicaments hybrides.La définition par l’article 43 du médicament hybride suscite quelques inquiétudes. Alors que les génériques sont qualitativement et quantitativement quasi identiques à la spécialité de référence, tel n’est pas le cas de cette nouvelle catégorie de médicaments. Une nouvelle évaluation est donc nécessaire pour les hybrides. Les événements survenus à la suite du changement de formule du Levothyrox, pourtant préconisé par l’ANSM, devrait inciter à faire preuve de la plus grande prudence.L’article étend aux médicaments hybrides le droit de substitution des pharmaciens jusqu’alors circonscrit aux médicaments génériques. Généraliser ainsi la substitution pourrait être de nature à porter atteinte au principe de protection de la santé publique. Le projet de loi est notamment silencieux sur l’encadrement de cet élargissement du droit de substitution.Si l’intérêt financier de ces dispositions est réel, pouvez-vous, madame la ministre, nous apporter la démonstration de leur efficacité sanitaire ?

M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général.

M. Olivier Véran (LAREM). Cette intervention sur l’article vaudra motivation des avis de la commission sur les amendements à l’article.Cet article contient deux dispositions. La première concerne les médicaments hybrides, médicaments qui ont la couleur et l’odeur des génériques mais qui n’en sont pas. L’article autorise leur substitution aux médicaments de référence tout en entourant cette substitution de toutes les précautions nécessaires : elle ne sera pas automatique, comme c’est le cas avec les génériques. Ainsi, ils ne seront pas inclus dans le répertoire des groupes génériques mais dans un groupe à part. En outre, l’Agence nationale de sécurité du médicament devra, à chaque fois, définir les cas dans lesquels cette substitution sera possible.La deuxième disposition de l’article concerne la mention « non substituable », qui ne sera plus manuscrite mais numérisée. Les médecins devront indiquer, via un thésaurus des motifs, la raison pour laquelle ils décident de ne pas procéder à la substitution automatique par un traitement générique – par exemple l’intolérance à un composant ou une pathologie particulièrement sensible à l’évolution des dosages. En effet, le taux des mentions « non substituable » est passé de 1,8 % en 2013 à 8,3 % en 2016, ce qui se traduit par un coût non négligeable pour la sécurité sociale – de l’ordre de 104 millions d’euros par an –, sans qu’il y ait forcément une justification médicale, loin s’en faut.Il faudra un peu de temps pour que cela entre dans les mœurs, mais cet article est important en ce qu’il permettra d’améliorer significativement le taux de pénétration des médicaments génériques dans la population.Certains amendements se font l’écho de la crainte que le secret médical ne soit pas respecté, crainte que je ne comprends pas plus aujourd’hui que la semaine dernière en commission puisque le secret médical s’impose au pharmacien autant qu’au médecin.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement no 597.

M. Gérard Cherpion (LR). Défendu !

(L’amendement no 597, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 408 et 480.La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 408.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Cet amendement vise à exclure les spécialités administrées par voie inhalée des groupes hybrides pouvant faire l’objet d’une substitution. L’interchangeabilité des produits inhalés pose encore de nombreuses questions au regard de la sécurité sanitaire, notamment en raison de la nécessité de délivrer une éducation thérapeutique aux patients, compte tenu de la variabilité des mécanismes d’utilisation par voie inhalée.Cet amendement permet, en outre, de se conformer aux objectifs fixés par le Gouvernement de maintien des investissements sur le territoire français, actés dans le cadre du Conseil stratégique des industries de santé, le CSIS.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Séverine Gipson, pour soutenir l’amendement no 480.

Mme Séverine Gipson (LAREM). Il est défendu.

(Les amendements identiques nos 408 et 480, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 715.

Mme Emmanuelle Ménard (NI). Cet amendement vise à tenir compte d’une certaine défiance des Français vis-à-vis des médicaments génériques. Les Français craignent parfois que les considérations comptables soient privilégiées au détriment de leur santé.

(L’amendement no 715, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Christophe Blanchet, pour soutenir l’amendement no 563.

M. Christophe Blanchet (LAREM). Défendu !

(L’amendement no 563, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement no 598.

M. Gérard Cherpion (LR). Défendu !

(L’amendement no 598, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement no 347.

M. Gérard Cherpion (LR). Défendu !

(L’amendement no 347 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 361 et 660.La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement no 361.

M. Stéphane Viry (LR). Il est défendu.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement no 660.

M. Gérard Cherpion (LR). Il est défendu.

(Les amendements identiques nos 361 et 660, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement no 599.

M. Gérard Cherpion (LR). Il est défendu.

(L’amendement no 599, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 259.

Mme Emmanuelle Ménard (NI). Mon amendement vise à supprimer les alinéas 23 à 30. Les syndicats de médecins et de pharmaciens s’opposent à ces mesures en ce qu’elles rendent les prescriptions médicales plus complexes et, ce qui n’est pas anecdotique, les relations avec les patients plus conflictuelles.La majorité fait souvent de la concertation avec les professions concernées une condition de l’application des mesures qu’elle propose. Voilà pourquoi je propose la suppression de ces alinéas.

(L’amendement no 259, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Avant de poursuivre la discussion des amendements, je vous indique que, sur l’article 43, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement no 600.

M. Gérard Cherpion (LR). Il est défendu.

(L’amendement no 600, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 1198.

M. Olivier Véran (LAREM). Amendement rédactionnel.

(L’amendement no 1198, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement no 601.

M. Gérard Cherpion (LR). Il est défendu.

(L’amendement no 601, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 409.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Il est défendu.

(L’amendement no 409, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 1606.

Mme Agnès Buzyn. L’article fait évoluer les conditions dans lesquelles la mention « non substituable » peut être portée sur l’ordonnance.Deux évolutions sont engagées : tout d’abord, il faudra dorénavant justifier médicalement cette mention ; ensuite, pour que cela soit simple, l’obligation d’écrire « NS » de façon manuscrite sera supprimée. L’amendement permet de faire entrer en vigueur en même temps ces deux dispositions qui sont indissociables.

(L’amendement no 1606, accepté par la commission, est adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement no 602.

M. Gérard Cherpion (LR). Il est défendu.

(L’amendement no 602, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 751.

M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Il est défendu.

(L’amendement no 751, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 412.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Il est défendu.

(L’amendement no 412, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi d’un amendement no 365 qui fait l’objet d’un sous-amendement no1570.La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement.

M. Gérard Cherpion (LR). Il est défendu.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir le sous-amendement no 1570.

M. Gilles Lurton (LR). Il est défendu.

(Le sous-amendement no 1570, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

(L’amendement no 365, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’article 43, tel qu’il a été amendé.

(Il est procédé au scrutin.)

M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 53 Nombre de suffrages exprimés 47 Majorité absolue 24 Pour l’adoption 40 Contre 7

(L’article 43, amendé, est adopté.) (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)

Après l’article 43

M. le président (LAREM). Nous en venons aux amendements portant article additionnel après l’article 43.La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 1084.

Mme Agnès Buzyn. Certaines innovations dans le secteur du médicament, notamment dans les thérapies très innovantes comme les Cart-T Cells, nécessitent la mise en place d’une organisation spécifique pour garantir la qualité et la sécurité des soins.L’utilisation de ces thérapeutiques innovantes doit être limitée aux établissements de santé répondant à certains critères. En l’occurrence, il s’agit de médicament de thérapies à la fois cellulaires et géniques, donc, assez compliquées à organiser.Nous vous proposons un dispositif d’encadrement de la pratique des actes innovants et de la prescription de certains dispositifs médicaux. Cela existe déjà dans le code de la santé publique et, aujourd’hui, je souhaite l’étendre aux médicaments innovants pour pouvoir encadrer ces innovations, qui l’imposent.

(L’amendement no 1084, accepté par la commission, est adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 593.

Mme Emmanuelle Ménard (NI). Le générique coûtant 40 % à 60 % moins cher que le princeps, il est normal et compréhensible que le Gouvernement encourage la mise en vente de ce type de médicaments pour faire des économies – 3,8 milliards d’euros prévus en 2019.Il existe cependant une autre façon de faire des économies dans laquelle notre pays devrait progresser : la commercialisation de comprimés en fonction du nombre dont les consommateurs ont besoin.Madame la ministre, vous me disiez le 27 octobre 2017 : « En réalité, c’est extrêmement complexe. Il faut que l’on progresse sur ce sujet. Je n’oppose donc pas un non définitif à l’idée d’avancer sur la dispensation à l’unité, mais le sujet n’est encore pas mûr, pour des raisons tenant essentiellement à la sécurité et à la traçabilité des produits ». C’est la raison pour laquelle, madame la ministre, ce dispositif devrait être encouragé pour devenir opérationnel en 2022.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran (LAREM). Avis défavorable, non sur le principe mais sur les conditions pratiques de mise en place. Un nouveau règlement européen sur la sérialisation du médicament constitue le préambule absolument indispensable pour être certain de respecter les conditions de sécurité qui s’imposent. Il entrera en vigueur le 9 février 2019.Une fois que la traçabilité sera de mise, nous pourrons commencer à nous poser sérieusement la question, j’imagine, mais il est, en l’état, vraiment trop tôt.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Je précise que nous continuons à travailler sur cette hypothèse, une concertation étant prévue avec toutes les parties prenantes en 2019 pour avancer dans la dispensation à l’unité.Avis défavorable à votre amendement, en l’état actuel de sa rédaction, mais nous continuons à avancer.

(L’amendement no 593 n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement no 1100.

Mme Nathalie Elimas (MODEM). Nous proposons que, dans le cadre d’un traitement chronique, à titre exceptionnel et sous réserve d’informer le médecin prescripteur, le pharmacien puisse dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue et dans la limite de trois mois par ligne d’ordonnance, les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement.L’objectif, ici, est d’améliorer la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques et de permettre une continuité dans les traitements, compte tenu des délais de prise de rendez-vous dans certaines spécialités.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran (LAREM). Nous partageons les mêmes intentions mais nous avons adopté un amendement à l’article 29 permettant aux pharmaciens d’adapter les prescriptions au sein d’une équipe de soins et dans le cadre de pathologies chroniques.Dans le même ordre d’idée, l’amendement no 401 adopté par la commission sera très bientôt présenté, mais je considère, à titre personnel et compte tenu de ce que je viens de dire, qu’il sera lui-même sans objet.

(L’amendement no 1100, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 401 et 1182.La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 401.

Mme Delphine Bagarry (LAREM). Cet excellent amendement, adopté la semaine dernière en commission des affaires sociales, vise à permettre aux Français d’accéder plus facilement aux soins dont ils ont besoin en s’appuyant sur les compétences de chacun.Dans le cadre de protocoles conclus entre médecins et pharmaciens, ces derniers pourraient délivrer certains médicaments à prescription médicale obligatoire pour certaines pathologies.Cet amendement est raisonnable, car, dans un premier temps, il est prévu de procéder de manière expérimentale. Il est raisonné parce qu’il s’appuie sur des expériences réussies chez nos voisins, notamment en Suisse, et qu’il propose d’agir en faveur de la coopération entre les acteurs de santé dans le cadre du plan « ma santé 2022 ». Il est raisonnable, car, contrairement à ce qui a pu être dit, il ne transforme pas le pharmacien en médecin mais il permet, dans l’intérêt des patients, de faciliter la délivrance de certains médicaments.Certains professionnels de santé ont manifesté des inquiétudes à ce sujet mais, je le dis comme je le pense, si l’on veut libérer du temps médical, faciliter l’accès aux soins, il faut être capable de s’appuyer sur les compétences de tous les soignants.J’espère donc que nous saurons dépasser les frilosités en adoptant cet amendement dans l’intérêt de tous : médecins, pharmaciens et, surtout, patients.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 1182.

M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). J’avais déposé cet amendement dans le PLFSS de l’année dernière, malheureusement sans succès. Cette fois, il a été adopté en commission alors que je ne l’avais pas déposé et j’en ai donc profité pour le redéposer en séance, pour mémoire.Nous progressons puisque, l’an dernier, il avait recueilli un avis défavorable de la commission, qui y est maintenant favorable, même si j’ai cru comprendre que le Gouvernement, lui, ne le sera pas. Peut-être y arriverons-nous définitivement l’année prochaine, en recueillant l’avis favorable de tout le monde !

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran (LAREM). Favorable, donc défavorable : nous avons adopté une disposition à l’article 29 permettant aux pharmaciens, dans un cadre expérimental, de travailler en équipe et d’avoir de nouvelles missions. À titre personnel et à la différence de la commission, je donne donc un avis défavorable à ces amendements désormais redondants.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Je vous invite à retirer ces amendements compte tenu de l’adoption de l’amendement no 1491 à l’article 29.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Delphine Bagarry.

Mme Delphine Bagarry (LAREM). Cet amendement ne vise pas du tout à la même expérimentation. En l’occurrence, les pharmaciens doivent pouvoir traiter certaines pathologies sans que le patient passe par le médecin.Nous avons fait preuve d’un peu d’audace dans ce PLFSS, nous avons essayé de faire bouger les lignes. Ce n’est pas un amendement « contre » – les médecins se positionnent souvent ainsi – mais un amendement « pour », qui est fondé sur une expérimentation, sur le mode du volontariat, dans le cadre de protocoles très précis entre médecins et pharmaciens. Ce serait une erreur de ne pas saisir l’opportunité qu’il offre !

M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville (GDR). J’ai été troublé par l’adoption de cet amendement à l’article 29 qui me semble soulever quelques problèmes quant au respect des métiers – celui de pharmacien, celui de médecin.L’amendement no 401 adopté par la commission, d’une certaine façon, va encore plus loin puisqu’il propose une expérimentation. En ce qui nous concerne, nous n’y sommes pas favorables. Un certain nombre de réactions nous sont parvenues de la part de médecins et, argument massue pour s’y opposer : il n’y a eu aucune discussion sur le sujet.

M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général.

M. Olivier Véran (LAREM). Trop de vitesse peut entraîner de la confusion.Un amendement a été adopté à l’article 29 permettant d’expérimenter de nouvelles relations de travail interprofessionnelles entre les pharmaciens et les médecins. L’amendement no 401 adopté en commission propose d’aller probablement plus loin, mais la partie nouvelle par rapport à l’amendement à l’article 29 s’intègre parfaitement à l’article 51 expérimental permettant d’avoir des parcours et des financements aux parcours ou aux épisodes de soins interprofessionnels.J’ajoute que, en toute logique, des négociations conventionnelles interprofessionnelles entre les médecins et les pharmaciens, mais aussi avec d’autres professionnels de santé, devraient permettre d’aborder toutes les questions relatives à la coopération entre les différents acteurs de santé.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn. Il est important que les choses soient claires, parce que ces articles suscitent de nombreuses réactions sur les réseaux sociaux. En réalité, nous sommes très respectueux des métiers, mais il nous semble que, dans certaines situations très normées, et dans des zones où il est difficile d’avoir un rendez-vous chez le médecin en urgence, il pourrait y avoir, dans le cadre d’une expérimentation bien cadrée, une forme, non pas de délégation de tâche, mais disons de coopération entre médecins et pharmaciens.Je donnerai un exemple très simple, celui des infections urinaires, qui sont très fréquentes, notamment chez les jeunes filles. Il existe aujourd’hui un test tout simple, une bandelette, qui permet de détecter une infection urinaire bactérienne. Or, dans certaines zones de France, il faut deux ou trois jours pour obtenir un rendez-vous chez le médecin en urgence : une jeune fille atteinte d’une infection urinaire va donc souffrir atrocement pendant deux ou trois jours, alors que son infection pourrait être traitée par un comprimé d’antibiotique, un traitement minute. Voilà une disposition qui peut faciliter la vie de nos concitoyens, et nous vous proposons de l’expérimenter, dans un cadre très normé. Nous ne sommes pas en train de changer les métiers, mais de changer la vie quotidienne de nos concitoyens, par des gestes très simples. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Je voudrais faire remarquer qu’il s’agit là de l’une des recommandations du rapport de notre collègue Thomas Mesnier.Madame la ministre, vous m’avez retiré les mots de la bouche : je voulais prendre l’exemple de la cystite du samedi après-midi. Tout à l’heure, nous avons eu un débat sur la manière de désengorger les urgences. Le samedi après-midi, on a beaucoup de mal à trouver un médecin généraliste. Quelles sont les options ? Le test de la bandelette ou les urgences. Comme vous l’avez très bien dit, madame la ministre, nous pourrions commencer par une expérimentation sur deux ou trois pathologies bien normées. La cystite est vraiment un bon exemple. Je peux vous assurer que toute femme qui a déjà eu une cystite un samedi après-midi en serait ravie.

(Les amendements identiques nos 401 et 1182 ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement no 937.

Mme Justine Benin (MODEM). Cet amendement, que j’ai élaboré avec mon collègue Fabien Lainé, demande que le Gouvernement remette un rapport sur l’homéopathie, et précisément sur la pertinence de son remboursement au regard de son efficacité thérapeutique et de son coût pour la sécurité sociale.Une analyse du rapport entre l’efficacité et le coût de l’homéopathie permettrait de déterminer rationnellement la pertinence du remboursement de ces médicaments par la sécurité sociale. Pour l’heure, son utilisation ne s’appuie sur aucun essai clinique mais sur une notion d’« usage traditionnel ».

(L’amendement no 937, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1474.

Mme Caroline Fiat (FI). Je sais que vous n’aimez pas trop les rapports mais, avec cet amendement, nous demandons que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la consommation d’anxiolytiques et d’antidépresseurs en France – en la matière, nous détenons le record.Un rapport de 2006 sur le bon usage des médicaments psychotropes s’alarmait déjà de cette surconsommation. Dix ans plus tard, dans son rapport Charges et produits pour 2015, la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés déplorait que les antidépresseurs ne soient pas toujours prescrits de façon efficiente du fait d’un diagnostic et d’un suivi insuffisants. C’est pourquoi nous demandons un rapport sur la consommation de ces psychotropes.

(L’amendement no 1474, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

Article 44

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton (LR). Nous abordons, avec l’article 44, la discussion sur la politique familiale. Lors de la discussion générale, j’ai exposé pendant cinq minutes ma vision de votre politique familiale, telle qu’elle apparaît dans ce projet de loi. Je crois, madame la ministre, que ce qui nous sépare, c’est une différence de conviction, une différence d’appréciation sur ce qu’est la politique familiale.Vous nous avez dit, en présentant ce texte, que vous assumiez pleinement les propositions contenues dans le plan pauvreté. Je conçois et j’espère que vous assumez pleinement vos choix ! Au sein du groupe Les Républicains, nous assumons pleinement d’avoir une autre conviction. Nous considérons que le plan pauvreté relève d’une politique sociale, que nous approuvons et que nous souhaitons, même si nous devrons quand même avoir un débat sur ce plan. Nous estimons que notre pays a besoin d’une politique sociale en faveur des plus démunis et que celle-ci doit être renforcée lorsque la pauvreté est de plus en plus dure à vivre. Je comprends donc parfaitement, madame la ministre, que vous lanciez un plan pauvreté.Mais, pour notre part, nous considérons que la politique familiale, c’est autre chose. La politique familiale, pour nous, c’est une redistribution horizontale. La politique familiale, pour nous, c’est la compensation de l’arrivée d’un enfant dans un foyer, quelles que soient les ressources de ce foyer. En d’autres termes, l’arrivée d’un enfant dans une famille ne doit pas engendrer de perte de ressources.

M. le président (LAREM). Merci de conclure, cher collègue.

M. Gilles Lurton (LR). Ce système est vertueux car, demain, ce sont ces enfants qui paieront les retraites des personnes qui n’ont pas eu d’enfants. Nous avons, sur ce point, une vraie différence d’appréciation.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret.

Mme Gisèle Biémouret (SOC). Ajustements exceptionnels, revalorisations maîtrisées, désindexations, revalorisations différenciées, sous-indexations : les formules varient grandement selon l’angle sous lequel on considère la mesure contenue dans l’article 44. Il s’agit certainement de la mesure la plus contestable de ce projet de loi, du point de vue du pouvoir d’achat d’un grand nombre de nos concitoyens. En effet, cet article prévoit, pour les années 2019 et 2020, une revalorisation de 0,3 % de certaines prestations sociales – pensions de retraite, allocations familiales et aide personnalisée au logement. Nous devrions plutôt parler d’un quasi-gel, étant donné que ce pourcentage est très inférieur à celui de l’inflation, qui est normalement le critère de revalorisation des prestations sociales, et qui devrait se situer entre 1,7 et 2 % en 2019, ou à 1,3 %, selon Bercy. Seuls la prime d’activité, le minimum vieillesse et l’allocation adulte handicapé vont légèrement augmenter en 2019.En résumé, il y aura des gagnants et des perdants, mais surtout beaucoup de perdants parmi les familles et les retraités. Ces derniers déplorent légitimement et massivement de ne pas avoir bénéficié de la moindre revalorisation de leur pension en 2018. Cette mesure est contradictoire avec le retour à l’excédent de la branche famille, qui atteindra 1,2 milliard en 2019. Pourquoi adopter une telle mesure dans ce contexte, si ce n’est pour continuer à compresser les dépenses sociales ? Cette mesure est aussi en contradiction avec l’objectif affiché de protéger les plus vulnérables, car de nombreux ménages bénéficiant de ces prestations seront lésés.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Nathalie Bassire.

Mme Nathalie Bassire (LR). Les questions qui se posent à la lecture de l’article 44 sont nombreuses. Voulons-nous redonner confiance aux familles ? Voulons-nous rééquilibrer la pyramide des âges de la France, alors que nous connaissons une forte chute de la natalité, que des mesures prises depuis 2012 ne font qu’accentuer ? Voulons-nous faire perdurer notre système de sécurité sociale, auquel nous sommes attachés et qui correspond aux valeurs républicaines que nous revendiquons, notamment la solidarité ? Si la réponse est oui, alors votre méthode n’est pas la bonne.Alors que le niveau de vie des familles ne cesse de se dégrader, puisqu’elles ont déjà subi des ponctions massives, telles que la modulation des allocations familiales, les multiples réductions de la prestation d’accueil du jeune enfant – PAJE – ou encore la baisse du plafond du quotient familial et de l’allocation retraite, l’article 44 ne prévoit qu’une revalorisation de 0,3 % des plafonds de ressources donnant droit aux différentes allocations.Pour répondre aux objections qui pourraient m’être faites, je reprendrai les conclusions rendues par la Cour des comptes, qui dit que les quatre cinquièmes des familles ont connu une baisse des aides qu’elles reçoivent. Nos familles, de par leur importance pour l’édification du pays, ne doivent pas servir de variable d’ajustement budgétaire.S’agissant des retraites, permettez-moi seulement de rappeler que M. Jean-Paul Delevoye, Haut-Commissaire à la réforme des retraites nommé par le Président de la République, a indiqué qu’indexer les pensions de retraite sur l’inflation est une piste cohérente.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Alain Bruneel.

M. Alain Bruneel (GDR). Mes collègues ont bien parlé de ce que subissent les retraités, et il en a déjà beaucoup été question dans cet hémicycle, notamment au sujet de l’augmentation de la CSG, qui concerne plus de 7 millions de retraités et qui diminue leur pouvoir d’achat. Cet article s’inscrit dans la continuité de cette mesure. Il est le symbole d’une politique de rabot, une politique qui fait baisser le pouvoir d’achat, puisque vous prévoyez un quasi-gel des prestations sociales, qui n’augmenteront que de 0,3 %, alors que l’inflation est évaluée à 1,6 % en 2018. Ce sont 3,2 milliards d’économies que vous ferez ainsi sur le dos des retraités et des familles en 2019, et cette somme sera portée à 7 milliards en 2020.Tout cela n’est qu’une affaire de choix politique. En asséchant les recettes de la sécurité sociale par de nouvelles exonérations des cotisations sociales dans la première partie de ce projet de loi, vous vous trouvez dans l’incapacité de revaloriser au niveau de l’inflation les prestations et les minima sociaux.Pour les retraités, c’est la double peine, puisque cette mesure s’ajoute à la hausse de la CSG : pour un retraité qui touche 1 500 euros, la désindexation de sa pension représentera un manque à gagner de 180 euros par an. Ce n’est pas acceptable : les retraités ne peuvent pas être la variable d’ajustement de la politique économique du Gouvernement.C’est un pari hasardeux et dangereux que vous faites, celui de la compétitivité des entreprises, celui d’une politique pro-business, au détriment de la politique sociale et du soutien aux Français modestes. Pour l’instant, cette politique n’a toujours pas donné de résultats : la croissance économique n’est pas au rendez-vous et les derniers chiffres du chômage ne montrent pas de signe d’amélioration. Il est encore temps de changer de braquet. C’est pourquoi nous vous demandons la suppression de cet article, pour préserver le montant des prestations sociales des retraités.

M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 282, 391, 423, 661, 1277 et 1341, tendant à supprimer l’article 44.Sur ces amendements, je suis saisi par les groupes Les Républicains et Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 282.

Mme Emmanuelle Ménard (NI). Le Gouvernement a décidé de revaloriser les retraites et les allocations familiales de 0,3 % seulement, alors que l’inflation est actuellement d’environ 1,6 %. Les retraites, comme les allocations familiales, augmenteront donc quatre fois moins que le coût de la vie. Ce matin, France Info diffusait un reportage sur les conditions de vie des retraités qui travaillent encore, par nécessité économique. Sur 16 millions de retraités en France, plus de 460 000 continuent d’exercer une activité professionnelle car, disent-ils, ils ne peuvent plus suivre.Hier, au cours du débat relatif à la CSG des retraités, vous nous avez expliqué que, contrairement à nous, vous ne rencontriez jamais aucun retraité qui se plaigne de la hausse de la CSG.

M. Sylvain Maillard (LAREM). C’est faux ! Nous avons dit que nous assumons.

Mme Emmanuelle Ménard (NI). Ce n’est pas le cas de tout le monde puisque même le Premier ministre a été interpellé à ce sujet aujourd’hui, lors de son déplacement en Lozère.C’est pourquoi je dépose cet amendement de justice qui tend à supprimer l’article.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 391.

M. Pierre Dharréville (GDR). Cette mesure est sans doute la plus emblématique de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, en ce qu’elle s’apparente à un quasi-gel des pensions, des prestations, à la limite pluie-neige, puisque le taux retenu de 0,3 % représente, au regard du niveau de l’inflation prévu – 1,3 % selon l’INSEE –, une perte considérable de pouvoir d’achat pour les personnes concernées. Ces montants, 3,2 milliards d’économie, 2,8 milliards d’économie sur les retraités cette année, sont à rapprocher des 20 milliards de CICE supplémentaires qui seront octroyés aux entreprises et d’un certain nombre d’autres ressources dont nous avons dû nous passer dans la première partie de l’examen de ce texte.Nous, nous prônons une indexation des pensions sur l’évolution des salaires. Les familles et les retraités paieront le prix fort de votre politique, qui est loin d’être une politique du pouvoir d’achat, contrairement à ce que vous prétendez.Les retraités sont loin d’être des privilégiés ou des nantis, comme il m’a semblé l’entendre encore hier soir, dans cet hémicycle. Nous demandons, par conséquent, la suppression de cet article.

M. Gilles Lurton (LR). Très bien !

M. le président (LAREM). La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement no 423.

M. Stéphane Viry (LR). Nous demandons, nous aussi, peut-être pour d’autres raisons, la suppression de cet article.Dans l’exposé des motifs de l’article 44, le Gouvernement expose que toutes les prestations sociales seront revalorisées pour tous les bénéficiaires. L’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale dispose que la revalorisation annuelle des montants de prestations est effectuée sur la base d’un coefficient égal à l’évolution de la moyenne annuelle des prix à la consommation, hors tabac, calculée sur les douze derniers indices mensuels de ces prix. Ainsi, il est fixé par la loi, et c’est un principe constant de notre droit, que les prestations sont revalorisées selon le niveau de l’inflation.Or, par cet article, vous brisez ce principe sur lequel s’est bâtie notre protection sociale depuis des décennies. Jusqu’alors, les retraites étaient revalorisées en fonction de l’inflation, afin de faire face à l’évolution des prix et de garantir le pouvoir d’achat des retraités. Chacun sait que le pouvoir d’achat, en particulier celui des retraités, a été altéré par la hausse de la CSG l’année dernière.C’est pourquoi, afin de maintenir ce principe qui prévaut dans notre pays depuis des décennies et de garantir le pouvoir d’achat de nos concitoyens, en particulier les retraités, nous vous demandons de supprimer cet article.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 661.

M. Gilles Lurton (LR). Paradoxalement, nous vous demandons de supprimer le seul article qui se rapporte à la politique familiale. Cet article organise la casse de la politique familiale. Depuis six ans, les prestations familiales n’ont cessé de diminuer et la branche famille a été utilisée pour combler les déficits des autres branches.Cette situation est d’autant plus aberrante qu’en 2017, notre pays enregistrait 50 000 naissances en moins. La baisse des naissances se poursuit depuis quatre ans alors que notre pays a toujours connu un taux de natalité positif, envié par tous les pays européens. J’irais même jusqu’à affirmer que notre politique familiale était enviée par tous les pays européens, car l’arrivée d’un enfant dans un foyer était considérée comme une richesse pour les parents – j’en suis moi-même convaincu.Nous demandons la suppression de cet article qui limite l’augmentation des allocations familiales à 0,3 % alors que l’inflation est estimée à 2 %.Les retraites seront, elles aussi, désindexées par rapport à l’inflation. Après toutes les purges qu’ont subies les retraités, cette mesure est anormale.De surcroît, vous nous annoncez en parallèle une économie de 260 millions d’euros. La revalorisation des prestations familiales n’intervenant qu’en avril prochain, c’est en 2020 que la mesure produira son plein effet, permettant ainsi au Gouvernement d’économiser sur le dos des familles 600 millions d’euros.Supprimez cet article ou, à tout le moins, réindexez les allocations familiales sur le montant prévisible de l’inflation.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1277.

M. Joël Aviragnet (SOC). Cet article prévoit de sous-indexer la revalorisation des prestations sociales alors que, selon le code de la sécurité sociale, la revalorisation est indexée sur l’inflation.Cette mesure est en contradiction avec le retour à l’excédent de la branche famille. Elle se traduira par une baisse du pouvoir d’achat des Français concernés puisque l’INSEE évalue la hausse moyenne des prix pour 2018 à 1,6 %.Cette mesure néfaste pour le pouvoir d’achat est également inégalitaire : un couple qui gagne plus de cinq SMIC ne subira qu’une perte minime de son pouvoir d’achat, compensée par la hausse du quotient familial.Je n’énumérerai pas les hausses dont se targue le Gouvernement, en particulier celle de la prime d’activité. La plupart ne sont pas réelles. Ainsi, une partie de l’allocation adulte handicapé est supprimée dans le projet de loi de finances – celle se rapportant aux handicaps les plus lourds, d’ailleurs. Quant à la prime d’activité, elle est revalorisée de 8 euros au lieu de 20.Le pouvoir d’achat des familles et des retraités diminuera. Cette revalorisation de 0,3 % de la plupart des prestations sociales, dont les pensions, permettra d’économiser 3,5 milliards d’euros. En 2020, ce gain sera porté à 6,9 milliards. C’est donc cela, la hausse du pouvoir d’achat !

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1341.

Mme Caroline Fiat (FI). Un mois après l’annonce du plan pauvreté et du virage social,…

Mme Fiona Lazaar (LAREM). Il n’est pas question de virage social !

Mme Caroline Fiat (FI). …on peut dire que cet article est incompréhensible. Alors que, normalement, toutes les prestations sociales sont revalorisées en fonction de l’inflation en vertu de l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale, vous prévoyez, par cet article, que les prestations sociales soient revalorisées en dessous de l’inflation. C’est un coup de massue pour les Français les plus fragiles. Sont concernés, l’ensemble des retraites de base et des retraites complémentaires, le minimum contributif et le minimum de réversion, l’ensemble des prestations familiales, les prestations pour accidents du travail et maladies professionnelles, la majoration pour tierce personne, et les pensions d’invalidité.Plutôt que de réduire, une par une, chaque prestation par une succession d’articles impopulaires, vous faites une immense coupe rase avec un seul article. Seuls quelques minima sociaux ne seront pas concernés, et je ne doute pas que vous finissiez par faire toute la lumière sur ces quelques exceptions.Mais la supercherie est trop grosse ; on ne cache pas un éléphant derrière une souris. Il suffit d’évaluer les conséquences financières globales de cet article pour comprendre. Au total, vous aurez pris pas moins de 6 milliards d’euros aux moins aisés d’ici à 2020 – 6 milliards d’euros en moins leur seront versés ! Comment pouvez-vous, chers collègues, voter un tel article, tout en prétendant vouloir réduire les inégalités ?Je le répète que sont concernés l’ensemble des retraites de base et des retraites complémentaires, le minimum contributif et le minimum de réversion, l’ensemble des prestations familiales, les prestations pour accidents du travail et maladies professionnelles, la majoration pour tierce personne, les pensions d’invalidité ! C’est pourquoi nous souhaitons que cet article soit supprimé.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran (LAREM). Défavorable.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. L’avis du Gouvernement est, bien évidemment, défavorable. Nous avons décidé d’augmenter toutes les prestations mais selon des taux différenciés. Nous nous sommes focalisés sur les prestations qui nous semblent les plus importantes aujourd’hui, en particulier pour lutter contre les plus grandes vulnérabilités : l’allocation adulte handicapé, le minimum vieillesse, la prime d’activité en ce qu’elle favorise le travail. Ces augmentations sont exceptionnelles. Le minimum vieillesse aura ainsi augmenté de 100 euros par mois en deux ans et demi.Nous augmentons, par ailleurs, le RSA selon l’inflation.Pourquoi différencier ? Parce que nous voulons mener une politique en faveur des plus vulnérables. Nous venons de voter deux articles majeurs pour favoriser l’accès aux soins des personnes âgées qui perçoivent des retraites modestes. Je pense à la CMU contributive et au reste à charge zéro.Vous dites que la politique familiale ne doit pas être la variable d’ajustement, non plus que la politique menée en direction des retraités, ni l’hôpital et j’en passe. En effet, personne n’est une variable d’ajustement mais nous faisons des choix politiques. Nous choisissons qui nous aidons en priorité. Nous avons un budget qui est fermé, celui de l’État, de la sécurité sociale. Ce sont des enveloppes que nous pourrions décider d’augmenter à l’infini, et nous en serions tous ravis, mais nous avons pris la décision de ne pas laisser une dette invraisemblable à nos enfants. Et je considère, monsieur Lurton, que cela fait partie de la politique familiale. Ce que je fais aujourd’hui en rendant un budget de la sécurité sociale à l’équilibre prouve que je me préoccupe de l’avenir des enfants français. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM. – M. Brahim Hammouche applaudit également.)La politique que nous menons est juste et courageuse parce que nous faisons des choix. Il est plus facile de ne rien faire et de tout laisser à l’identique. Les sociétés évoluent, les besoins aussi. Nous devons, pour les couvrir, faire de la redistribution, et le Gouvernement assume ses choix. (Mêmes mouvements.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton (LR). Madame la ministre, je le reconnais, c’est un choix politique mais il n’est pas le nôtre. J’exprime notre choix, dont je sais qu’il ne sera pas retenu puisque j’appartiens à l’opposition. Depuis six ans que cela dure, je l’ai compris. Je ne suis pas complètement idiot !Ce choix politique est ce qui nous différencie. Nous ne le partageons pas, tout simplement, et nous sommes en droit d’exprimer cette différence.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet.

M. Joël Aviragnet (SOC). Madame la ministre, j’ai bien entendu vos explications concernant les personnes en difficulté. Vous vous êtes réjouie du vote du reste à charge zéro, en rappelant que vous meniez là une véritable politique sociale, comme si vous aviez besoin de l’affirmer pour vous rassurer. C’est bien peu de chose au regard de toutes les mesures contraires que vous avez prises, en particulier pour ceux dont les retraites ont baissé l’année dernière, suite à la hausse de la CSG.Vu la teneur des débats et la grogne persistante, reconnaissez que le seuil retenu est tout de même trop bas. Du reste, vous le reconnaissez vous-même en essayant d’en atténuer les effets dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais cela tient de la communication plus que d’une réelle volonté d’adoucir les conséquences de vos décisions.Comme si cela ne suffisait pas, vous désindexez cette année l’augmentation des retraites par rapport au taux de l’inflation.En effet, ces mesures traduisent certains choix, mais ils sont difficiles à admettre dans un contexte où la croissance est élevée – 0,7 % –, et la sécurité sociale excédentaire.Si vous n’aviez pas supprimé l’ISF, ni la flat tax, qui a été augmentée, ni l’exit tax, nous pourrions comprendre, mais nous n’en sommes plus là ! Ce Gouvernement ne sera jamais que celui qui a tondu les retraités. Ce n’est certainement pas de vos maigres mesures sociales que l’on se souviendra !

M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville (GDR). En effet, c’est un choix politique qui continuera de marquer votre majorité de ce sceau. Président des riches, majorité des riches, c’est ainsi que vous êtes perçus depuis le début : ceux qui choisissent systématiquement la finance.Faire financer les droits des plus fragiles – et nous sommes favorables à une meilleure protection de ceux qui en ont le plus besoin – par ceux qui le sont un peu moins est scandaleux. C’est aller dans la mauvaise direction, car cela revient à opposer les gens entre eux, alors que vous ne cessez d’invoquer votre volonté d’unir et de protéger. Vous n’empruntez pas le bon chemin, vous empruntez même un très mauvais chemin en diminuant les droits du plus grand nombre et en renonçant à l’égalité des droits.Vous avez déclaré, madame la ministre, que le reste à charge zéro répond à une vraie politique sociale : nous l’avons voté, non sans prévention, mais parce que nous pensons que cette mesure va dans la bonne direction. C’est toutefois l’exception qui confirme la règle, puisque vous ponctionnez les retraités deux années de suite : la première année via la CSG, la secondevia le gel des pensions. C’est insupportable ! Et pas seulement au plan idéologique ou philosophique, mais dans l’existence concrète. Vous avez argué d’un budget fermé, mais c’est vous qui l’avez fermé en multipliant comme jamais les exonérations de cotisations sociales. Les moyens existent, mais vous avez choisi de les consacrer à autre chose qu’à l’augmentation du pouvoir d’achat.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat.

Mme Caroline Fiat (FI). Madame la ministre, il est tout à fait honorable de votre part de ne pas vouloir laisser une dette insurmontable à nos enfants et aux générations suivantes. Toutefois, la revalorisation de 0,3 % des allocations familiales et des pensions de retraite, alors que l’inflation est plus forte, aura, hélas ! pour conséquence de priver les bénéficiaires de ces mesures du choix de ne pas laisser de dettes à leurs enfants.

M. le président (LAREM). La parole est à Mme Cendra Motin.

Mme Cendra Motin (LAREM). Je tiens à rappeler à nos collègues socialistes que le seuil qui détermine le taux réduit de CGS a été fixé avant notre arrivée, en 2013. Ce n’est donc pas notre majorité qui l’a voté.

M. Joël Aviragnet (SOC). Quel était le taux de croissance alors ?

Mme Cendra Motin (LAREM). Je tiens également à rappeler les taux d’augmentation des retraites sous le précédent quinquennat : 0, puis 0,1, puis encore 0, puis 0,4 et encore 0,4.

M. Sylvain Maillard (LAREM). C’était vous, cela !

Mme Cendra Motin (LAREM). Oui, c’était vous, cette moyenne de 0,4 % sur cinq ans. Dans le même temps, les prélèvements obligatoires, eux, ont augmenté de 4,5 %. Ce que vous avez donné d’une main, vous l’avez repris de l’autre. Les retraités n’ont donc pas été gagnants durant cette période.De notre côté, certes, la revalorisation n’est que de 0,3 %, mais ce que nous donnons d’une main, nous ne le reprenons pas de l’autre. Au contraire, nous diminuons la taxe d’habitation, nous instaurons le reste à charge zéro et nous augmentons l’AAH, le minimum vieillesse et la prime d’activité. Je le répète : ce que nous donnons d’une main, nous ne le reprenons pas de l’autre. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)

Rappel s au règlement

M. le président (LAREM). La parole est à M. Stéphane Viry, pour un rappel au règlement.

M. Stéphane Viry (LR). Ce rappel est fondé sur l’article 58, alinéa 1, de notre règlement, relatif au déroulement de la séance.J’ai bien compris que vous ne souhaitez pas que nous terminions à cinq heures du matin, mais nous non plus. Personne n’y a, du reste, intérêt. Toutefois, sur un article aussi important, qui concerne la politique familiale représentant 9 milliards de dépenses, on ne peut pas limiter les prises de parole pour contraindre les débats. Ce n’est pas de notre fait si le Gouvernement a déposé plusieurs amendements. Du reste, des séances sont prévues lundi prochain. Je souhaite que, sur cet article, deux prises de parole soient autorisées pour répondre à Mme la ministre.

M. le président (LAREM). Monsieur Viry, personne ne souhaite limiter les prises de parole pour, comme vous dites, « contraindre les débats » ou les orateurs. Je fais respecter le règlement tel que vous l’avez brandi. Vous connaissez l’article 100, alinéa 7, du règlement, qui prévoit que « ne peuvent être entendus, sur chaque amendement, outre l’un des auteurs, que le Gouvernement, le président ou le rapporteur de la commission saisie au fond, le président ou le rapporteur de la commission saisie pour avis et un orateur d’opinion contraire ».J’ai voulu, sur ces amendements de suppression de l’article, donner la parole à chaque groupe, ce qui va bien au-delà de ce que prévoit le règlement que j’ai rappelé. Vous l’avez noté, les contraintes d’agenda sont ce qu’elles sont. Tous les groupes ont été d’accord pour achever l’examen du texte au cours de cette séance.

M. Gilles Lurton (LR). Pas nous !

M. le président (LAREM). Nous continuons donc l’examen du texte en respectant scrupuleusement le règlement.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour un rappel au règlement.

M. Joël Aviragnet (SOC). Il est fondé sur l’article 58, alinéa 1.De la même manière que M. Viry, je souhaite que nous puissions nous exprimer. Nous non plus n’étions pas d’accord pour achever l’examen du texte au pas de course, sans avoir le temps de nous exprimer sur des questions qui concernent l’ensemble de la population, notamment les retraités. Nous ne saurions aborder ces sujets de manière aussi cavalière, à minuit et demi, sans que nous puissions nous exprimer.

M. le président (LAREM). Monsieur Aviragnet, il n’y a aucune manière cavalière : je fais simplement respecter le règlement de manière scrupuleuse. Du reste, l’heure – minuit et demi – n’est en rien cavalière, puisque la séance s’achève ordinairement à une heure du matin. Nous poursuivons l’examen du texte selon le rythme que vous souhaitez lui donner. Je suis là pour faire respecter le règlement : il le sera.La parole est à M. Gilles Lurton, pour un rappel au règlement.

M. Gilles Lurton (LR). Je fais ce rappel au titre de l’article 58, alinéa 1. Je tiens seulement à rappeler qu’à ma connaissance – j’ai la délégation de mon groupe –, nous n’avons jamais été consultés sur la prolongation de la séance au-delà d’une heure du matin, en vue d’achever l’examen du texte cette nuit. Nous sommes prêts à siéger lundi, à seize heures, s’il le faut.

M. le président (LAREM). C’est noté, monsieur Lurton.

Article 44 (suite)

M. le président (LAREM). Je mets aux voix les amendements identiques nos 282, 391, 423, 661, 1277 et 1341.

(Il est procédé au scrutin.)

M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 62 Nombre de suffrages exprimés 61 Majorité absolue 31 Pour l’adoption 14 Contre 47

(Les amendements identiques nos 282, 391, 423, 661, 1277 et 1341 ne sont pas adoptés.)

M. le président (LAREM). La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement no 124.

M. Stéphane Viry (LR). Cet amendement concerne la revalorisation de 0,3 %. Madame la ministre, à supposer que ce taux de revalorisation pour 2019 corresponde au choix du Gouvernement d’aider les plus vulnérables en taxant ces plus aisés que seraient les retraités et les familles, nous souhaitons, pour le moins, que le PLFSS ne se projette pas en 2020. N’engageons pas la même décision pour 2020, tel est l’objet de cet amendement.

(L’amendement no 124 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 294, 459 et 931.La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 294.

M. Gilles Lurton (LR). L’article 44 ne prévoit pas seulement la sous-indexation des allocations familiales et des pensions de retraite, il prévoit également celle des plafonds de ressources, qui est totalement incompréhensible à nos yeux, au moment où la commission des comptes de la sécurité sociale prévoit en septembre un excédent d’1,7 milliard d’euros de la branche famille.Je donnerai deux exemples pour démontrer, à la fois, à quel point cette sous-indexation des plafonds de ressources est pernicieuse, et comment, madame Motin, le Gouvernement reprend bien d’une main ce qu’il a donné de l’autre.Alors que l’allocation de rentrée scolaire concerne déjà moins de la moitié des enfants d’âge scolaire, elle n’en concernera plus qu’un tiers en 2024. Telle est la conséquence de votre décision d’ajouter, à la sous-indexation des montants des prestations, celle des plafonds de ressources. Cette sous-revalorisation des ressources accélérera en conséquence le processus de sortie d’un grand nombre de familles de l’allocation de rentrée scolaire. Elles sont loin de l’imaginer et le découvriront au mois de septembre prochain.Le raisonnement est le même pour les plafonds de ressources du complément mode de garde, qui feront baisser le montant auquel les familles ont droit selon leur tranche de revenus. Alors que toute notre politique familiale devrait maintenant être orientée vers une meilleure conciliation entre vie professionnelle et vie familiale, le Gouvernement s’apprête à creuser davantage encore l’écart qui existe entre la prestation et le salaire payé à l’assistante maternelle. Dans les faits, cela ne fera qu’augmenter le reste à charge des familles.Qu’il s’agisse de l’allocation de rentrée scolaire ou du complément de mode de garde, que vous augmentez d’un autre côté, vous reprenez bien d’une main ce que vous avez donné de l’autre. Cette politique est brouillonne, incompréhensible et injustifiée. Puisque nous ne réussissons pas à faire supprimer la sous-indexation des allocations familiales, je vous demande de supprimer celle des plafonds de ressources, qui me paraît être le summum en termes de réduction de la politique familiale.

M. le président (LAREM). Sur les amendements identiques nos 294, 459 et 931, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement no 459.

Mme Nathalie Bassire (LR). M. Lurton a fort bien exprimé l’objet de ces amendements identiques. Madame la ministre, vous estimez courageux le choix politique qui est le vôtre : rendez-le également plus juste, pour que le taux de natalité puisse remonter en France.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 931.

M. Alain Bruneel (GDR). Cet amendement vise à exclure les plafonds de ressources de la règle de revalorisation dérogatoire pour 2019 et 2020. Nous l’avons déposé à la suite du débat que nous avons eu en commission sur l’amendement déposé par M. Lurton s’agissant de la politique familiale. En commission, le rapporteur général a assuré que les plafonds de ressources des allocations familiales ne seront pas modifiés. Pourquoi, dans ces conditions, laisser dans la loi la possibilité de le faire ? Il serait bon de clarifier la situation.J’ajoute que la branche famille est, cette année, excédentaire de 400 millions d’euros et qu’elle le sera d’1,2 milliard en 2019. La politique familiale ne doit pas être la variable d’ajustement permettant d’équilibrer les comptes de la sécurité sociale. Nous avons les moyens effectifs d’une politique ambitieuse.Exclure les plafonds de ressources est nécessaire, car leur sous-revalorisation aura pour conséquence d’accélérer l’exclusion de nombreuses familles des dispositifs sous condition de ressources, du fait de la progression de la masse salariale, ou de réduire leurs droits à prestation. Il en va ainsi de toutes les prestations familiales.M. Lurton a cité deux exemples, dont celui de l’allocation de rentrée scolaire, qui concerne déjà moins de la moitié des enfants d’âge scolaire, et qui n’en concernera plus qu’un tiers en 2024. Une sous-revalorisation du plafond aura pour conséquence d’exclure un plus grand nombre de familles de ces prestations.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran (LAREM). Défavorable.

M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn. Je souhaite rassurer tout le monde : les plafonds de ressources des prestations familiales ne renvoient pas à l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale. L’article 44 ne s’applique donc à aucun plafond de ressources des prestations familiales, qu’il s’agisse des prestations sous condition de ressources, comme l’allocation de rentrée scolaire ou le complément familial, ou de celles dont le montant varie en fonction des ressources des familles, comme le complément de mode de garde.Le Gouvernement ne peut cependant pas être favorable à votre amendement. Peut-être le texte est-il mal rédigé et difficilement compréhensible du fait qu’il existe, dans le champ de l’assurance vieillesse, un certain nombre de plafonds techniques dont il faut tenir compte, par exemple pour le calcul des minimums de pension. En réalité, l’article 44 ne porte pas sur les plafonds de ressources servant au calcul des allocations familiales. Ces dernières ne sont pas du tout concernées. Je pense donc que votre amendement n’a pas lieu d’être, car l’inquiétude qu’il exprime est infondée.

M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton (LR). Si cette disposition ne concerne pas les allocations familiales, je ne vois pas pourquoi elle figure dans cet article. Je ne le comprends pas. En tout cas, ça n’est absolument pas clair et, à mes yeux, ça fait peser un risque important sur la politique familiale.J’aimerais connaître la liste des allocations, hors politique familiale, concernées par ces plafonds de ressources.

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