« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2017-2018 · 15e législature · compte rendu complet
Séance du 29 novembre 2017 (2e séance)
Présidence de M. Marc Le Fur
Article 36 bis
(L’amendement no 334, accepté par le Gouvernement, est adopté et l’article 36 bis est supprimé.)
Article 37
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 23 et 120.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 23.
M. Thibault Bazin (LR). La loi confère aux commissions de hiérarchisation des actes et prestations – CHAP – la mission d’établir les règles de hiérarchisation des actes des professions de santé et de valider la hiérarchisation qui en résulte. S’agissant de la détermination du coût de la pratique affecté à chaque acte, l’article R. 162-52 du code de la Sécurité sociale dispose que l’Union nationale des caisses d’assurance maladie – UNCAM – « définit le tarif de l’acte ou de la prestation dans le respect des règles de hiérarchisation établies par les commissions mentionnées à l’article L. 162-1-7 ». Cet amendement vise à permettre à la CHAP, qui est une instance paritaire, de piloter et de déterminer la procédure d’évaluation du coût de la pratique des actes.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 120.
Les CHAP évaluent le score médical sur la base duquel est calculé le tarif défini par l’UNCAM. Il n’entre pas dans leur champ de compétence d’évaluer le coût d’un acte. L’avis de la commission est donc défavorable.
(Les amendements identiques nos 23 et 120, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 335.
M. Olivier Véran (LAREM). Il vise à supprimer la procédure d’instruction accélérée des CHAP, rétablie par le Sénat.
(L’amendement no 335, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 22 et 119.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 22.
M. Thibault Bazin (LR). Les dispositions permettant à l’UNCAM de hiérarchiser les actes et les prestations à la place des commissions prévues à cet effet, une fois écoulé le délai de onze mois qui leur est imparti pour ce faire, lui confèrent le pouvoir de décider seule du niveau de hiérarchisation d’un acte. Je propose donc de les supprimer, même si je m’attends à une réponse négative de votre part, monsieur le rapporteur général.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 119.
M. Olivier Véran (LAREM). Plutôt qu’un avis négatif, je formulerai une proposition de retrait de ces deux amendements, chers collègues. En effet, l’amendement no 335, que nous venons d’adopter, a les mêmes conséquences mais porte sur les alinéas adéquats.
M. Thibault Bazin (LR). Je retire donc mon amendement, en espérant que vous en accepterez d’autres avant la fin de la nuit, monsieur le rapporteur général.
M. le président (LR). La parole est à Mme Nathalie Elimas, inscrite sur l’article 38.
Mme Nathalie Elimas (MODEM). Madame la ministre, nous n’avons pas déposé d’amendements à l’article 38. Celui-ci suscite néanmoins deux questions auxquelles j’aimerais obtenir une réponse de votre part.Il dispose que le Comité économique des produits de santé – CEPS – peut fixer un tarif unifié des médicaments inscrits sur la liste en sus et sur la liste de rétrocession, applicable « aux spécialités génériques et à leurs spécialités princeps, aux spécialités biologiques similaires et à leurs spécialités biologiques de référence, ainsi qu’à toute spécialité comparable en ce qui concerne les indications ou la visée thérapeutique ».Il importe que cette possibilité offerte au CEPS ne soit envisageable que si la voie conventionnelle n’a pas abouti. Pouvez-vous nous donner des gages à ce sujet ? Par ailleurs, l’usage du terme « comparable » dans la formule « toute spécialité comparable en ce qui concerne les indications ou la visée thérapeutique » pourrait poser problème tant son acception est large. Pouvez-vous préciser l’objectif poursuivi ?
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 90.
Mme Agnès Buzyn. Défavorable.Cet amendement me donne l’occasion de répondre à Mme Elimas. Le tarif unifié vise à éviter qu’une différence de prix entre un médicament générique et son médicament princeps ou un médicament biosimilaire et le médicament biologique de référence ne subsiste à l’hôpital.Vous souhaitez que le tarif unifié soit fixé par convention, madame la députée. Tel n’est pas l’objet de ce dispositif, qui est précisément mis en œuvre si la négociation conventionnelle a échoué. Celle-ci demeurera la voie d’action privilégiée du CEPS. Le code de la Sécurité sociale prévoit déjà le principe d’un tarif fixé par convention entre le CEPS et les entreprises. Toutefois, en cas d’échec de la négociation, le CEPS pourra recourir au tarif unifié afin qu’aucun produit ne soit avantagé lors des appels d’offres hospitaliers.Il n’y a donc pas lieu de préciser que ce tarif relève du champ conventionnel, ce qui serait contraire, par construction, au principe même de la mesure, et laisserait croire en outre que le tarif unifié constitue une voie usuelle de fixation des prix et non un moyen de surmonter un blocage.
(L’amendement no 90 n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 91.
(L’amendement no 91, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 38 est adopté.)
Article 39
M. le président (LR). Deux orateurs sont inscrits sur l’article 39.La parole est à Mme Annie Vidal.
Mme Annie Vidal (LAREM). Cet article traite de la pertinence des soins et de la qualité de la prescription hospitalière. En matière de pertinence des soins, un nombre trop important de professionnels ont le sentiment de ne pas faire assez, et un nombre trop important de patients estiment qu’ils ne sont pas assez bien pris en charge. La notion de pertinence des soins est mal connue, ou plutôt pas assez promue. La pertinence des soins consiste à faire ce qui convient – ni plus ni moins.Or l’existence de la surprescription, qui a fait l’objet d’évaluations, est notoire. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux – ANAP – l’évalue à près de 20 % et un rapport de la Fédération hospitalière de France, paru en début de semaine, l’identifie clairement. Elle porte notamment sur les médicaments, les transports sanitaires, les actes complémentaires de radiologie et de biologie mais aussi certains actes de chirurgie.Pour y remédier, les agences régionales de santé, la caisse primaire d’assurance maladie et les établissements de soins ont conclu des contrats d’amélioration de la qualité de l’organisation des soins – CAQOS – relatifs aux médicaments et aux transports. Ils ont permis de développer la prescription des génériques – par exemple des coûteuses molécules d’immunothérapie – et de mieux caractériser le besoin de transport sanitaire.L’article 39 vise à évaluer ces contrats en vue d’en dresser un bilan en forme d’intéressement permettant de valoriser les établissements en dynamique d’amélioration. Les premiers constats démontrent que de nombreux axes de travail restent à explorer en la matière.Chaque euro dépensé en raison d’une prescription redondante ou inutile ne le sera pas pour un patient qui en a besoin. Notre responsabilité d’élus nous impose d’y remédier. Ainsi, chaque patient recevra le soin dont il a besoin sans que la qualité de la prise en charge soit aucunement altérée et notre système de santé entrera dans le cercle vertueux de la pertinence et de la qualité du soin qui accroîtra son efficience, au bénéfice de tous les patients.
M. Fabien Roussel (GDR). Hôpital de Béthune : les services de soins intensifs et de cardiologie sont menacés en raison du départ d’un cardiologue – je sais que vous êtes informée de ces difficultés, madame la ministre. Hôpital de Lens : fermeture du service de pneumologie faute de médecins. Ces deux hôpitaux se trouvent dans le bassin minier du Pas-de-Calais, un territoire de la taille d’un grand département où vivent 1,1 million d’habitants. Les médecins et les élus s’y battent pour conserver des unités de soins de proximité.Dans le bassin minier, on meurt six ans plus jeune qu’en Île-de-France. Le taux de surmortalité y est le plus élevé du pays. Ces hôpitaux ont besoin du soutien de l’État, en particulier de celui de votre ministère. Mais je dirai la même chose de l’hôpital de Bastia, dont les personnels réclament une aide de 15 millions d’euros car l’hôpital, faute de trésorerie, ne peut plus payer ses fournisseurs.J’évoquerai aussi le nord du département de l’Essonne, où la population et les élus se battent contre la fermeture des hôpitaux de Longjumeau, Orsay et Juvisy, qu’il est prévu de remplacer par un nouveau centre hospitalier situé sur le plateau de Saclay, ce qui se traduirait par une diminution significative du nombre de lits. Tous l’affirment : la santé doit être un service public et non une activité marchande.Avec l’article 39, vous entendez mettre un terme à l’« hôpital entreprise », madame la ministre. Nous aussi. Il propose pourtant d’attribuer une prime d’intéressement aux hôpitaux classés parmi les bons élèves en matière de pertinence des soins. Lens, Béthune, Bastia, Longjumeau : les populations de ces bassins de vie et leurs hôpitaux bénéficieront-ils de votre soutien dans le cadre de l’examen de cet article ? (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements, nos 114 et 244, tendant à supprimer l’article 39.La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement no 114.
M. Adrien Quatennens (FI). Lors de la première lecture du texte, nous dénoncions déjà la logique « austéritaire » qu’il impose à la Sécurité sociale. Vous avez beau jeu, madame la ministre, d’annoncer une hausse des dépenses de l’assurance maladie de 4 milliards d’euros. Vous savez pourtant que cette somme est deux fois inférieure à celle qui est nécessaire à la prise en compte de l’évolution démographique du pays. Il manque donc toujours 4 milliards d’euros à l’assurance maladie pour assurer la prise en charge des assurés à niveau constant l’année prochaine.Le plan d’économies – disons-le : d’austérité – que vous imposez à la Sécurité sociale, notamment à la branche maladie, est l’un des plus importants des dernières années. Le masque de l’ONDAM ne saurait cacher cette cure. Cet indicateur statistique est complètement déconnecté des réalités démographiques et sociales ; vous en faites néanmoins votre totem absolu, madame la ministre.Vous feignez de vouloir améliorer la qualité des soins, mais le contrat d’amélioration de leur efficience est fondé sur la mise en concurrence des établissements entre eux. Vous installez une ambiance malsaine dans le secteur médical, et plus encore dans le secteur hospitalier. Pourtant, les personnels qui y travaillent n’ont pas besoin de cette pression supplémentaire, mais au contraire de soutien, de moyens accrus et d’embauches – nombreuses, même.Conditions de travail difficiles, épuisement professionnel mais aussi dégradation de la qualité d’accueil et parfois même mise en danger des patients : tout cela n’est pas digne de la cinquième puissance économique du monde. Vous conditionnez pourtant le soutien financier de l’État à une réduction du nombre de prescriptions. Selon vous, entre 25 % et 30 % des actes de prescription ne seraient pas justifiés. Les praticiens médicaux seraient donc, à vous en croire, des irresponsables dont l’unique objectif est de creuser le fameux trou de la Sécu. Nous ne le pensons pas.Pour assurer le financement de la Sécurité sociale, nous avons proposé ici même plusieurs pistes telles que la suppression du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi – que vous pérennisez – ainsi que celle de nombreuses niches sociales, la promotion de l’égalité salariale entre les femmes et les hommes et le contrôle de l’activité de l’industrie pharmaceutique. Vous les avez toutes rejetées. Nous sommes donc en droit de nous interroger, ici et à cette heure, sur vos intentions réelles. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Paul Dufrègne, pour soutenir l’amendement no 244.
M. Jean-Paul Dufrègne (GDR). Nous abordons ici un sujet central du projet de loi de financement de la Sécurité sociale : le financement du service public hospitalier. L’article 39 prévoit d’attribuer une prime d’intéressement aux hôpitaux classés parmi les bons élèves en matière de compression des coûts des prestations de soins. Nous contestons la logique de pilotage par les coûts des politiques de santé et des hôpitaux qui sous-tend cette mesure. Nous ne pouvons souscrire à une telle philosophie, porteuse de la même logique de compression des coûts que celle qui prédomine depuis l’adoption en 2004 de la loi hôpital, patients, santé et territoires – HPST – et empêche les hôpitaux d’accomplir leur mission de service public.Quand je lis dans l’exposé des motifs de cet article les mots « efficience », « économies » et « intéressement », j’ai du mal croire vos promesses d’en finir avec l’« hôpital entreprise » rappelées tout à l’heure par Fabien Roussel, madame la ministre. J’y vois plutôt de nouveaux outils mis à la disposition des ARS afin qu’elles s’ingèrent dans le travail des personnels soignants, qui sont les seuls à même de juger de la pertinence des soins qu’ils doivent prodiguer aux patients.Il est temps d’écouter les personnels, soignants et non soignants, et de leur donner les moyens qu’ils demandent afin de leur permettre de travailler dans de bonnes conditions. L’hôpital est en souffrance, comme l’ont encore démontré deux reportages diffusés il y a quelques semaines sur ARTE et France 2. Les personnels ont perdu le sens de leur travail car on leur impose de satisfaire à des exigences de rentabilité avant d’accomplir leur première mission, qui est soigner.Au lieu de leur demander de réaliser 1,2 milliard d’euros d’économies et de réduire leurs effectifs, rendons à nos hôpitaux les moyens de fonctionner et de soigner en les dotant des moyens humains nécessaires. Je le dis avec gravité, car ce sujet devrait être l’une des priorités de ce quinquennat. Tel n’est pas le chemin qui est emprunté. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 39.
M. Olivier Véran (LAREM). Je dois le constater une nouvelle fois : nous n’avons pas du tout la même lecture de cet article relatif au contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins – CAQES. La mesure ne vise pas à créer des sanctions, mais à encourager la prise en compte d’indicateurs comme la prescription de médicaments génériques ou biosimilaires, le bon usage des antibiotiques, la mise en œuvre de la déclaration systématique des événements indésirables graves. Tout cela, vous le reconnaîtrez, est assez éloigné de la présentation très dure que vous venez de faire, de votre vision de l’hôpital et des politiques qui y sont conduites, même si personne ne nie les difficultés qui peuvent être ressenties par un grand nombre de professionnels de santé.Comme en première lecture, je vous signale que vous ne supprimez là que les incitations. Si ces amendements étaient adoptés, il ne resterait plus que les sanctions. Ce n’est pas ce que vous voulez non plus. Je vous engage donc à retirer ces amendements, à défaut de quoi l’avis sera défavorable.
Mme Agnès Buzyn. J’ai été interpellée sur la politique que je souhaite mener pour l’hôpital. Vous le savez, nous avons besoin de modifier la façon dont aujourd’hui les professionnels de santé travaillent au sein de l’hôpital public. Ils s’y trouvent encouragés à faire de l’activité, principale valeur ajoutée que reconnaît la tarification actuelle des établissements. Il me semble indispensable de changer de braquet et de reconnaître qu’un établissement peut faire de l’excellente qualité, sans faire de la quantité.
Mme Agnès Buzyn. L’idée est bien de se demander ce qui est utile au patient, ce qui ne lui nuit pas : c’est ce que l’on appelle la pertinence. La Fédération hospitalière de France a d’ailleurs signé, dans la dernière édition du Journal du dimanche, un long plaidoyer en faveur de la pertinence, qui va totalement dans le sens de la politique que je mène.Vous souhaitez supprimer le CAQES, qui ne vise pas uniquement la pertinence, mais a aussi pour objet de vérifier la qualité des soins qui sont dispensés, la bonne pratique. Si ces amendements de suppression étaient adoptés, nous reviendrions à l’état antérieur, où n’existaient que les sanctions. Au contraire, nous souhaitons des financements incitant aux bonnes pratiques. Il est donc indispensable de garder cet outil de financement pour les établissements dont les pratiques sont favorables à nos concitoyens, comme la déclaration des événements indésirables.Par ailleurs, j’ai demandé par circulaire aux ARS de ne pas appliquer aux établissements des sanctions pour non atteinte des résultats au titre des exercices 2017 et 2018. Aujourd’hui, aucun établissement ne risque donc d’être sanctionné. Au contraire, cette mesure du PLFSS vise à être incitative financièrement.
M. Adrien Quatennens (FI). Je n’ai pas pour habitude de réagir aux avis de la commission et du Gouvernement, mais je voudrais répondre au rapporteur sur la vision « dure » que nous aurions de l’hôpital. Cette vision est simplement empreinte de ce que nous constatons sur le terrain.
M. Adrien Quatennens (FI). Oui, nous y allons, et nous avons aussi beaucoup de retours et des contacts multiples. Vous-même avez sans doute l’occasion de visiter ces établissements et n’êtes pas sans savoir que beaucoup d’entre eux, à l’heure où nous parlons, connaissent des mouvements de grève, comme à Bastia, à Auch ou encore à Lille.
M. Adrien Quatennens (FI). La question n’est pas de savoir si nous avons une vision trop dure de la réalité ; c’est la réalité elle-même qui est dure. Vous qui êtes un professionnel de santé, regardez la situation dans les hôpitaux : les services publics craquent, et si cela tient encore, c’est grâce au dévouement absolu des fonctionnaires.Quiconque a connu l’hospitalisation d’un proche ou eu recours aux services d’urgence voit que la situation est très tendue, pour les patients comme pour le personnel. Non, ce n’est pas nous qui avons une vision dure de la réalité, c’est la réalité qui est très dure ; elle est même insupportable. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI et sur quelques bancs du groupe GDR.)
(Les amendements identiques nos 114 et 244 ne sont pas adoptés.)
(L’article 39 est adopté.)
Article 40
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 336.
M. Olivier Véran (LAREM). Amendement de rétablissement des dispositions adoptées en première lecture.
(L’amendement no 336, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 229.
M. Gilles Lurton (LR). Amendement de cohérence avec l’article L. 5213-1 du code de la santé publique, qui définit la notion de publicité, laquelle couvre notamment la notion de promotion.
(L’amendement no 229, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 337.
M. Olivier Véran (LAREM). Amendement de rétablissement des dispositions adoptées en première lecture.
(L’amendement no 337, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 230.
M. Gilles Lurton (LR). Nous proposons, à travers cet amendement, qu’un bilan de l’application de la charte des activités de présentation, d’information ou de promotion dans le secteur du dispositif médical soit présenté par le ministère de la santé après une application de deux années, afin de voir, à la lumière de cette expérience, les dispositions qui devraient être améliorées.
Mme Agnès Buzyn. La mesure prévoit que le CEPS adopte cette charte avec les acteurs concernés et rende compte de son application dans son rapport annuel d’activité, transmis au Parlement chaque année et donc totalement accessible. Cet amendement est satisfait.
M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, inscrit sur l’article 41.
M. Joël Aviragnet (NG). Le Sénat a supprimé le dispositif d’ajustement à la baisse des prix et des tarifs des dispositifs médicaux et des prestations associées au-delà d’un plafond de dépenses. Les professionnels du secteur de l’aide à domicile ont exprimé de fortes inquiétudes quant aux conséquences potentielles de ce dispositif, dans la mesure où le développement des prises en charge en ambulatoire est appelé à s’accentuer au cours des prochaines années, notamment en milieu rural.À ce sujet, madame la ministre, conscient de vous exaspérer – à mon grand regret – chaque fois que je vous parle des déserts médicaux, je vous invite à venir dans ma circonscription, le Comminges, qui s’étend des portes de Toulouse à l’Espagne : vous vous rendrez compte que ce que je vous dis n’est pas totalement dénué de sens.Pour revenir à l’article, le plafonnement du nombre de prestations et du prix des appareillages fournis à domicile aurait pour conséquence de priver de soins un certain nombre de personnes.
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements, nos 338 et 339, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. le rapporteur général, pour les soutenir.
M. Olivier Véran (LAREM). Amendements de rétablissement des dispositions adoptées en première lecture.
(Les amendements nos 338 et 339, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements, nos 231 et 232, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Gilles Lurton, pour les soutenir.
M. Gilles Lurton (LR). Nous proposons à travers cet amendement que, lorsqu’il s’agit d’une prestation de service, la remise prononcée par le CEPS ne puisse s’imputer au fabricant du ou des dispositifs médicaux contenus dans la prestation. En effet, c’est le prestataire de service ou le pharmacien qui négocie les tarifs et les prix des prestations au sens de l’article L. 165-3-3. On ne peut imputer au fabricant, dont la part de chiffre d’affaires est souvent très faible au sein d’une prestation, des remises sur des ventes dont il n’est en rien le comptable.
M. Olivier Véran (LAREM). La précision est d’ordre réglementaire et plutôt inutile. L’intention du législateur est bien d’imputer au bon acteur les remises qu’il lui revient de faire. La codification de la liste des produits et prestations ne permet pas aujourd’hui de différencier certains dispositifs médicaux selon qu’ils relèvent des fabricants ou des distributeurs. La crainte est donc que les remises ne soient pas appliquées au bon produit et au bon interlocuteur.Une codification est en cours ; elle devra être opérationnelle au plus tard le 1er janvier 2020. En principe, la distinction pourra être faite. Par ailleurs, aucune remise ne pourra être demandée tant que cette codification ne sera pas opérationnelle. Il faut un fondement à l’application de la remise, aujourd’hui inexistant. Je vous propose de retirer vos amendements, à défaut de quoi l’avis sera défavorable.
Mme Agnès Buzyn. Pour les mêmes raisons, je demande le retrait de ces amendements. À défaut, avis défavorable.
M. le président (LR). Monsieur Lurton, retirez-vous ces amendements ?
M. Gilles Lurton (LR). La réponse de M. le rapporteur général me satisfait pleinement et je ne pense pas être le seul. Il aurait été préférable de l’entendre en première lecture, mais le principal est que cette codification ait lieu. Je retire ces amendements.
(Les amendements nos 231 et 232 sont retirés.)
(L’article 41 , amendé, est adopté.)
Article 42
M. le président (LR). La parole est à Mme Nathalie Elimas, inscrite sur l’article 42.
Mme Nathalie Elimas (MODEM). J’aimerais revenir sur l’élargissement de la procédure d’accord préalable aux cas où « le recours à une autre prestation est moins coûteux ». À nos yeux, la seule référence au coût financier du médicament ne peut être un critère d’orientation du choix d’une prestation. Je suis certaine que nous partageons l’idée selon laquelle un produit d’une efficacité moindre ne saurait être préféré à un autre au seul prétexte qu’il est moins coûteux. Madame la ministre, pouvez-vous nous donner des gages à ce sujet ?
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 26 et 121.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 26.
M. Thibault Bazin (LR). Vous le savez, les médecins veulent consacrer leur temps à soigner plutôt qu’à effectuer des tâches administratives supplémentaires. C’est la raison pour laquelle nous proposons de supprimer les alinéas 2 et 3 de l’article.En effet, avec ces dispositions, les médecins seront tenus d’indiquer sur l’ordonnance le caractère non remboursable d’une prestation ou d’un produit, ou de préciser que la prise en charge est subordonnée à un accord préalable.J’ai entendu dire en commission qu’à l’avenir, grâce à des logiciels, il leur suffirait d’appuyer sur un bouton pour ce faire. Je persiste toutefois à penser que ces tâches supplémentaires ne sont pas les bienvenues et qu’il faut aider les médecins à consacrer davantage de leur temps à l’exercice de leur art.
M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement identique no 121.
M. Jean-Pierre Door (LR). Je saisis cette occasion pour appeler l’attention de Mme la ministre sur un point relatif à la demande d’accord préalable. Ce dispositif, qui avait été ignoré ces dernières années, est selon moi nécessaire : avant d’engager certains traitements ou de prendre des décisions concernant certaines interventions, il faut effectivement que l’accord préalable des caisses intervienne, après consultation du médecin-conseil. Toutefois, il me semble indispensable que les demandes d’accord préalable soient cachetées, sans quoi le diagnostic y figurant pourrait être diffusé, en contradiction avec le secret médical. La prudence est de mise, d’autant que l’accord préalable intéresse également les kinésithérapeutes, les infirmières et plus généralement les professionnels de santé.
M. Olivier Véran (LAREM). Je ne puis que répéter les arguments que je vous ai déjà donnés en commission : il n’y a pas de crainte à avoir, notamment quant au respect du secret médical.
Mme Agnès Buzyn. Si l’on veut que l’accord préalable, requis notamment pour la prescription d’un médicament très coûteux dans une indication ciblée, puisse être examiné par la Sécurité sociale, il faut que l’indication figure dans la demande. Elle doit être bien évidemment confidentielle, et lue par un médecin de la caisse primaire d’assurance maladie.
Mme Agnès Buzyn. Nous prendrons les précautions nécessaires pour que ce soit un médecin qui la lise, mais vous êtes bien d’accord qu’il ne saurait être question de juger de la pertinence de la prescription sans aucune indication.
(Les amendements identiques nos 37 et 92, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
(L’article 42, amendé, est adopté.)
Article 43
(L’article 43 est adopté.)
Article 43 bis
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements, nos 341 et 235, visant à supprimer l’article 43 bis.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 341.
M. Olivier Véran (LAREM). Cet amendement tend à supprimer cet article, inséré par le Sénat, dont l’objectif est d’abroger des articles insérés dans le code de la Sécurité sociale par l’article 99 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017, relatifs à l’imagerie médicale. Nous proposons, ce faisant, de revenir au texte que nous avions adopté en première lecture.
M. le président (LR). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 235.
(Les amendements identiques nos 341 et 235, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés et l’article 43 bis est supprimé.)
Article 44 bis
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements, nos 293 et 295, visant à supprimer l’article 44 bis.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 293.
M. Joël Aviragnet (NG). Un amendement du Gouvernement, déposé très discrètement – pour ne pas dire en catimini – et adopté à la va-vite par l’Assemblée nationale lors de la séance de nuit du vendredi 27 octobre dernier, a conduit à supprimer la généralisation du tiers payant à l’ensemble de la population, qui devait entrer en vigueur le 30 novembre prochain. Par manque de courage politique, le Gouvernement et sa majorité ont cédé à la pression de certains syndicats de médecins libéraux, opposés à ce progrès social, et sacrifié la dispense d’avance des frais chez le médecin.Le Gouvernement a envoyé des signaux contradictoires, ambigus sur le tiers payant généralisé et sa mise en œuvre n’a donc pas avancé. Le rapport de l’IGAS, auquel Mme la ministre des solidarités et de la santé se réfère souvent, est beaucoup plus nuancé. Il précise que cette mesure est réalisable à « brève échéance » s’agissant de la partie remboursée par la Sécurité sociale, ce qui pourrait se faire grâce à la carte Vitale. Le processus s’annonce rapide, fiable et simple, avec moins de 1 % de rejet des télétransmissions. Ce rapport met en garde contre le risque de démobilisation des acteurs que comporte la suppression de l’obligation.L’adoption de cet article 44 bis traduit un engagement du candidat Emmanuel Macron en faveur d’un tiers payant « généralisable », par conséquent simplement optionnel – ni généralisé ni obligatoire.Le groupe Nouvelle Gauche s’oppose fortement à la remise en cause de ce progrès social et propose de supprimer cet article.
M. le président (LR). La parole est à M. Dominique Potier, pour soutenir l’amendement no 295.
M. Olivier Véran (LAREM). Je vous répéterai ce que je vous ai déjà dit en commission, monsieur Aviragnet. L’acte I ne date pas de ce soir : le Conseil constitutionnel a censuré la généralisation de la part complémentaire, qu’il a justifiée par l’absence de garanties apportées aux professionnels quant à l’applicabilité réelle du tiers payant généralisé intégral. Nous nous retrouvons donc face à une situation complexe, puisque la part de la Sécurité sociale pourrait être généralisée mais pas la part complémentaire.Au-delà des difficultés techniques, on pouvait légitimement s’interroger sur une disposition censée entrer en application à si brève échéance, et se demander s’il n’était pas préférable de se donner le temps de la réflexion.Acte II : le rapport commandé par Mme la ministre des solidarités et de la santé à l’IGAS, immédiatement après l’élection d’Emmanuel Macron, fait état de difficultés concrètes concernant l’application du tiers payant généralisé, rejoignant ainsi le rapport préfigurant la réflexion politique sur la généralisation du tiers payant, qui évoquait un « chantier monumental » voué à durer plusieurs années.Par ailleurs, si nous mettons à la disposition des médecins libéraux une solution technique opérationnelle englobant l’assurance maladie et l’assurance complémentaire, qui permettra aux patients de se contenter de passer leur carte Vitale dans un lecteur afin d’obtenir une garantie de paiement sans délai et sans difficulté technique, les médecins l’adopteront naturellement parce que ce mode de paiement est plus pratique qu’un chèque, qui traîne parfois dans un tiroir, ou que des espèces.On peut parier sur l’intelligence collective : dans ces conditions, le tiers payant sera non seulement appliqué, mais demandé par les professionnels.Je me souviens des inquiétudes soulevées lors de ce débat. Le tiers payant peut faire naître plusieurs blocages. Le premier, d’ordre idéologique, voudrait que le paiement fasse partie intégrante de l’acte de soin – pourquoi pas ?Le second tient à la crainte de voir transiter l’argent par une caisse, au lieu de passer directement de la main du patient à celle du médecin.Enfin, d’une manière générale, les professionnels de santé redoutent les conditions de mise en œuvre du dispositif. Le tiers payant généralisable permettra d’avancer progressivement, à un bon rythme, ce qui rassurera les professionnels et les usagers.
Mme Agnès Buzyn. Après ce rappel historique, j’ajouterai que je me suis engagée, devant vous, en première lecture, à remettre un rapport au Parlement avant le 31 mars 2018. Il permettra d’avoir une meilleure visibilité quant au calendrier de mise en œuvre du tiers payant généralisé pour les deux parts – complémentaire et obligatoire –, et d’identifier les publics prioritaires qui devront accéder au tiers payant dans des délais extrêmement courts, afin que l’accès aux soins d’un certain nombre de nos concitoyens ne soit pas obéré.Cette disposition pragmatique tient compte d’une double contrainte : favoriser l’accès aux soins et rendre le dispositif praticable pour les médecins.Rappelons enfin que les pharmaciens, à qui l’on a donné un outil simple, ont mis en œuvre le tiers payant pour 99 % de leur patientèle, sans obligation légale.
Mme Caroline Fiat (FI). Je suis étonnée que la généralisation du tiers payant soit empêchée du fait de l’absence d’un logiciel.Il y a à peine une heure, nous débattions de l’obligation de se faire vacciner. Comment fait la maman s’il lui manque les 26 euros d’honoraires du médecin ?
Mme Caroline Fiat (FI). Non, puisque le tiers payant n’est pas généralisé. Comment fait-elle pour avancer les frais de la consultation ?Avez-vous remarqué qu’un nombre de plus en plus important de médecins affichent dans leurs cabinets une note, que je trouve en contradiction avec le serment d’Hippocrate, par laquelle ils refusent de recevoir les bénéficiaires de la CMU ? (Exclamations sur les bancs du groupe REM.)Cela arrive !Nous vivons dans une société où trois personnes sur dix refusent d’aller se soigner parce qu’elles n’ont pas les moyens d’avancer les frais. Qu’attendons-nous pour agir ? Nous voulons obliger nos concitoyens à se faire vacciner et à se soigner mais nous ne leur en donnons pas les moyens. Est-ce là votre nouvelle manière de faire de la politique ? Nous ne sommes pas d’accord. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je regrette à mon tour que le Gouvernement ait reculé sur ce sujet, d’autant plus qu’il ressortait du rapport que, s’agissant du moins de la part de la Sécurité sociale, les avancées étaient possibles sur le court terme – elles auraient été souhaitables.D’une manière plus générale, il y a urgence à instaurer ce nouveau droit. J’en appelle à une volonté politique forte pour généraliser le tiers payant, au lieu d’en rester au stade où il est « généralisable ». Le glissement sémantique nous fait craindre un report jusqu’aux calendes grecques de cette réforme. Ce serait une très mauvaise nouvelle pour nos concitoyens.
M. Joël Aviragnet (NG). Monsieur le rapporteur général, vous vous abritez derrière le temps de la réflexion, mais nous avons abordé de nombreux autres sujets ce soir, comme le RSI, pour lesquels le temps de la réflexion, qui aurait semblé nécessaire à un grand nombre de groupes de cette assemblée, n’a pas été retenu. En l’espèce, il gagnerait à être raccourci.Par ailleurs, la mise en œuvre de la généralisation du tiers payant pour la part Sécurité sociale ne semble pas poser de problème majeur.Enfin, puisqu’un outil simple existe pour les pharmaciens, pourquoi ne pourrions-nous pas en trouver un similaire pour les médecins, d’autant plus que tous les syndicats de médecins ne sont pas opposés au tiers payant, loin de là. Votre attitude me fait penser à la manière dont certains accusent le chien du voisin d’avoir la rage.
M. le président (LR). La parole est à Mme Sereine Mauborgne.
Mme Sereine Mauborgne (LAREM). J’interviens au nom des professionnels de santé libéraux qui siègent nombreux au sein de cet hémicycle. Arrêtons de proclamer que les professionnels de santé libéraux ne pensent pas au tiers payant en amont de leurs soins. Il est faux de prétendre qu’aujourd’hui certaines personnes ne se font pas soigner faute de moyens. Les professionnels de santé sont des personnes responsables, capables de soigner en différant le paiement de leurs patients.Vos propos sont inadmissibles, madame Fiat. Je ne sais pas où vous habitez, mais le cas de figure que vous évoquez ne s’est jamais présenté dans mon département.
Mme Sereine Mauborgne (LAREM). Les professionnels de santé libéraux sont capables de réagir face aux difficultés de leurs patients et de leur proposer d’étaler leur paiement. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Je m’exprimerai en tant que professionnelle de santé et pharmacienne. Si l’on veut que le tiers payant généralisé fonctionne, il faut que l’outil mis à la disposition des professionnels soit adapté.Monsieur Aviragnet, vous luttez contre la désertification médicale, mais ne croyez-vous pas que la gestion administrative du tiers payant généralisé fera perdre un temps précieux aux médecins, en attendant que les logiciels fonctionnent correctement ? C’est un pharmacien qui vous le dit : une personne est chargée de gérer le tiers payant à mon officine, et cela lui prend du temps. Laissons les médecins s’occuper de leurs patients. Le tiers payant généralisable fonctionne parce que les professionnels de santé sont capables de consentir des avances de frais lorsque c’est nécessaire. (Applaudissements sur les bancs du groupe UAI.)
(Les amendements identiques nos 293 et 295 ne sont pas adoptés.)
(L’article 44 bis est adopté.)
Article 44 ter
M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 187.
M. Joël Aviragnet (NG). Il est défendu.Pour répondre à Mme Firmin Le Bodo, chacun d’entre nous, au sein de cette assemblée, a son expérience personnelle, mais si nous la prenons pour une généralité, il deviendra difficile de progresser.
(L’amendement no 187, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 44 ter est adopté.)
Article 47 bis
M. le président (LR). Je suis saisi d’un amendement no 342 visant à supprimer l’article 47 bis.La parole est à M. le rapporteur général, pour le soutenir.
(L’amendement no 342, accepté par le Gouvernement, est adopté et l’article 47 bis est supprimé.)
Article 48
M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 195.
M. Joël Aviragnet (NG). L’article 48 du projet de loi de financement pour 2018 proposé par le Gouvernement instaure une période transitoire supplémentaire de deux années afin de donner le temps aux services de la Direction générale de l’offre de soins – la DGOS – et de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation – l’ATIH – de corriger les insuffisances du nouveau modèle de financement.Il est normal qu’une réforme du financement comporte des étapes et s’organise progressivement. Cela dit, il y a lieu de disposer de garanties et d’une réelle visibilité sur les correctifs qui seront mis en œuvre, afin que les patients les plus sévèrement malades ou les plus gravement handicapés nécessitant des soins de longue durée ne soient pas les victimes collatérales de cette montée en charge progressive des outils de description et de classification de l’activité en soins de suite et de réadaptation – les SSR.
M. le président (LR). Monsieur Benoit, monsieur Bazin, pourquoi êtes-vous assis à gauche ? (Sourires.)Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran (LAREM). Ce ne sont plus les constructifs, ce sont les superconstructifs ! (Nouveaux sourires.)Monsieur Aviragnet, le sujet que vous évoquez est très intéressant. Nous avons évoqué la réforme des SRR. Des rapports ont déjà été remis – moi-même, j’en ai commis un – sur leur financement. Vous connaissez notre position concernant les demandes de rapport. Il n’est pas nécessaire d’ajouter cet élément à la loi.Nous allons travailler sur le financement des hôpitaux – que ce soit sur les SSR ou la psychiatrie. Il y a beaucoup à dire. Votre proposition, qui paraît de bon aloi, masque en réalité des problèmes beaucoup plus profonds qui appellent des solutions bien plus complexes. Avis défavorable.
(L’amendement no 195, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 48 est adopté.)
Article 50
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements, nos 116 et 245, visant à supprimer l’article 50.La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement no 116.
Mme Danièle Obono (FI). Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens s’inscrivent dans une logique d’austérité. Tous les professionnels de santé vous diront que cette logique comptable tue leur travail, qu’elle en détruit le sens, en particulier dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – les EHPAD.Il est plus que temps, de notre point de vue, de sortir de ce carcan budgétaire. Or, avec l’article 50, on monte encore d’un cran en permettant aux contrats de déroger aux conventions collectives dont relèvent les salariés des EHPAD.Nous savons que la majorité n’a pas pour ambition d’améliorer les conditions de travail des salariés, ainsi qu’en atteste la loi travail. Mais, sur ce sujet, vous allez peut-être entendre raison.Le constat des syndicats que nous avons auditionnés dans ces murs est largement partagé : dans le contexte actuel, les conditions de travail dans les EHPAD sont rudes, dangereuses pour la santé et psychologiquement éreintantes. L’opposabilité des conventions collectives doit à tout prix être maintenue, précisément pour sanctuariser le droit du travail, au moins là où se trouvent les soignants et les soignantes qui subissent les insuffisances de la politique actuelle dans le domaine médico-social.Pour ces salariés, par respect pour leur travail et l’énergie qu’ils déploient pour accueillir les anciens, nous vous demandons de retirer cet article. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
M. le président (LR). La parole est à M. Fabien Roussel, pour soutenir l’amendement no 245.
M. Fabien Roussel (GDR). L’article 50 vise à étendre les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, actuellement applicables aux EHPAD, à tous les établissements du secteur médico-social. Surtout – et c’est là le plus grave, selon nous –, il prévoit de supprimer l’opposabilité des conventions collectives aux établissements de ce secteur au motif que ces conventions entreraient en contradiction avec les contrats pluriannuels, dont la logique de financement conduit à faire dépendre les dotations accordées aux établissements du niveau d’activité et non plus du niveau des dépenses.Avec cet article, vous vous inscrivez dans la logique des ordonnances de la loi travail, qui renverse la hiérarchie des normes. Ici, c’est la convention collective qui sera supplantée par les contrats pluriannuels.Les syndicats du secteur, que nous avons reçus, sont très inquiets de cette mesure et en demandent le retrait. Alors que le secteur social et médico-social est marqué par une grande précarité, une telle mesure aggraverait la situation en contribuant au démantèlement du statut des personnels. C’est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de cet article.
M. Olivier Véran (LAREM). La logique qui préside aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens doit permettre une véritable adéquation des ressources aux besoins des établissements. La « CPOMisation » met fin à des conventions tripartites qui étaient négociées sur des bases pas toujours transparentes, et qui ne donnaient aucune souplesse, ni aucune visibilité aux gestionnaires de l’établissement.La suppression de l’opposabilité des conventions vous inquiète. Pour mémoire, depuis 1975, les accords d’entreprise et les conventions collectives dans le secteur social et médico-social privé à but non lucratif doivent faire l’objet d’un agrément en raison de l’impact potentiel de ces accords sur les finances publiques.La suppression de l’opposabilité des conventions – déjà applicable aux EHPAD depuis la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 – n’est que la conséquence de la fin de la procédure d’agrément de ces conventions. Un quart des accords locaux soumis à la commission nationale d’agrément l’année dernière ont fait l’objet d’un refus d’agrément, bien souvent parce qu’ils ont été considérés comme non soutenables sur le plan financier. Cette situation vous paraît-elle satisfaisante ? Sans doute pas. La suppression de l’agrément redonne donc des marges de manœuvre à la négociation collective au sein de chaque établissement privé à but non lucratif.Puisque vous faites l’analogie avec la loi renforçant le dialogue social, de la même façon que, dans les faits, plus de 80 %, voire 90 %, des accords collectifs sont signés par les centrales syndicales, y compris la CGT, faites confiance à l’intelligence collective au sein des établissements sociaux et médico-sociaux pour être capable, par le dialogue social – il est important, vous y êtes sensibles et nous aussi –,…
M. Olivier Véran (LAREM). …de trouver des voies de modernisation et des modes de fonctionnement adéquats pour ces établissements auxquels nous tenons tous sur les bancs de cet hémicycle, je vous rassure.
M. Fabien Roussel (GDR). Tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes possibles !
(Les amendements identiques nos 116 et 245, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 343.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit de supprimer l’alinéa 10 de cet article.
(L’amendement no 343, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 206.
M. Joël Aviragnet (NG). Monsieur le rapporteur, vous deviez modifier le texte en donnant la possibilité aux EHPAD de conserver les excédents, afin de constituer des réserves destinées soit à l’investissement soit au fonctionnement, et ainsi absorber des déficits certaines années.
M. Olivier Véran (LAREM). Votre demande a été prise en compte dans le texte, à la suite de l’intervention de Mme Elimas et de ses collègues du groupe MODEM en première lecture, et confirmée par le Sénat. Puisque vous avez été entendu, je vous invite à retirer votre amendement.
(L’amendement no 345, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 50 bis, amendé, est adopté.)
Article 50 ter
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements, nos 346 et 62, visant à supprimer l’article 50 ter.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 346.
M. Olivier Véran (LAREM). Je laisse à Mme Firmin Le Bodo le soin d’exposer les motifs de cette suppression.
M. le président (LR). La parole est donc à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 62.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Il s’agit de supprimer l’article 50 ter, introduit par le Sénat. Qu’on ne se méprenne pas : la suppression est motivée par la forme et non par le fond.L’article 50 ter instaure un principe de mutualisation de la prestation de compensation du handicap – PCH – lorsque plusieurs personnes handicapées qui en sont bénéficiaires occupent des logements sociaux adaptés.Les modalités de cette mutualisation, limitée aux charges liées aux aides humaines ainsi qu’à l’aménagement du logement et du véhicule, seraient définies par convention entre le conseil départemental et le bailleur social. Une première question se pose : cette disposition a-t-elle sa place dans le PLFSS alors que ce sont les départements qui gèrent la PCH ?Le sujet de la mutualisation entre plusieurs personnes souhaitant financer ensemble une aide à domicile dans un logement partagé autonome n’est pas nouveau : il a déjà été évoqué lors de la conférence nationale du handicap en 2014.Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales de novembre 2016 sur la PCH a très clairement mis en garde contre les risques d’une telle mutualisation. Le Conseil national consultatif des personnes handicapées est formellement opposé à cette idée, y voyant un risque majeur.L’adoption de cette mesure, introduite par le Sénat, risquerait de mettre à mal le principe fondamental d’individualisation de la PCH et de mener à terme à une baisse de son montant pour ses bénéficiaires. Même si nous comprenons la démarche de nos collègues sénateurs, il faut mener une réflexion concertée avec l’ensemble des associations travaillant sur le handicap, qui ne sont pas toutes – tant s’en faut – en accord sur ce sujet.Pourquoi, madame la ministre, puisque nous venons de voter l’article 35, ne pas proposer une expérimentation, en accord avec Mme Cluzel et les départements volontaires, afin de voir comment articuler la PCH et cette problématique de l’habitat partagé ?
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Je remercie Mme Firmin Le Bodo pour le travail qui a été accompli sur ce sujet complexe, notamment en consultant les associations concernées. Je suis heureux de soutenir cet amendement du groupe des constructifs.
(Les amendements identiques nos 346 et 62, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés et l’article 50 ter est supprimé.)
Article 51
(L’article 51 est adopté.)
Dispositions communes aux différentes branches
M. le président (LR). Nous abordons les dispositions communes aux différentes branches.
Article 57
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements, nos 101 et 247, visant à supprimer l’article 57.La parole est à M. Michel Larive, pour soutenir l’amendement no 101.
M. Michel Larive (FI). La fraude aux prestations sociales est pleinement répréhensible et doit faire l’objet de sanctions, mais leur mise en œuvre doit rester conforme aux normes élémentaires de la justice, à savoir l’égalité et le contradictoire. Or, dans la lutte contre la fraude aux prestations, les organismes de sécurité sociale ont outrepassé ces normes. Ce n’est pas moi qui le dis : c’est le Défenseur des droits, dans un rapport très documenté publié en septembre dernier. On y apprend que l’erreur est systématiquement associée à la fraude et que les organismes de sécurité sociale poursuivent des objectifs chiffrés de détection qui les poussent à adopter une interprétation pour le moins extensive d’une fraude qui ne concerne que 0,3 % des usagers.L’article 57 va renforcer ces dérives. Alors que les allocataires des minima sociaux sont largement montrés du doigt dans la société, vous décidez d’augmenter les pénalités afin de dissuader ceux qui tenteraient de faire des fausses déclarations. Mais que croyez-vous ? Que celui qui bénéficie d’un trop-perçu au titre de l’allocation aux adultes handicapés ou du RSA va se sentir libre de partir deux ans en vacances, comme l’a dit l’ancien porte-parole du Gouvernement ?Cette disposition se situe totalement à rebours des propositions du Défenseur des droits, lequel recommande une plus grande souplesse dans l’échelonnement du remboursement des sommes dues, ou encore la mise en place de chartes d’information et de prévention – autant de choses dont vous ne parlez pas car l’objectif cyniquement avoué est bien de renflouer les finances sociales grâce à la détection de la fraude. Nous demandons donc la suppression de cet article néfaste. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 247.
M. Pierre Dharréville (GDR). Il faut naturellement lutter contre la fraude, laquelle contribue à affaiblir les droits. Il existe plusieurs dispositifs pour cela.À mon tour, je veux citer le dernier rapport du Défenseur des droits, qui met en lumière les carences dans la définition de la fraude et les abus de la lutte contre celle-ci – suspension d’une prestation avant le jugement, ciblage des suspects –, au mépris du droit des usagers.Un salarié sur cinq renonce à un arrêt maladie pourtant prescrit : c’est ce qui ressort d’une étude sur l’absentéisme au travail réalisée par la mutuelle Malakoff Médéric en date du 22 novembre 2017. Alors que le non-recours aux droits ne cesse de progresser dans notre pays, l’article 57 prévoit d’accentuer la lutte contre la fraude aux diverses prestations sociales versées aux assurés par différentes branches de la Sécurité sociale.Cette fraude ne représente que 3 % de la fraude détectée, contre 95 % pour la fraude fiscale en 2015 selon la Délégation nationale à la lutte contre la fraude, la DNLF. Parallèlement, la fraude patronale aux cotisations sociales représenterait chaque année 20 milliards d’euros selon un rapport de la Cour des comptes de 2013 – il y a là beaucoup à faire. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR et sur quelques bancs du groupe FI.)
M. Olivier Véran (LAREM). Monsieur Dharréville, vous avez raison, politiquement et scientifiquement – les chiffres l’attestent : la fraude fiscale est beaucoup plus ample que la fraude sociale. Cela dit, faut-il tolérer une fraude plus qu’une autre ? Je ne le crois pas.
M. Olivier Véran (LAREM). Là où je ne vous suis pas – j’invoque Pavlov –, c’est lorsque vous lisez dans l’article le mot « fraude » et que vous le faites avec des lunettes qui déforment la réalité : vous considérez que si nous parlons de fraude, c’est forcément pour faire la traque aux pauvres.Ce n’est pas du tout ce à quoi tend cet article.
M. Olivier Véran (LAREM). Dont acte. Dans ce cas, c’est M. Larive qui l’a dit. Quoi qu’il en soit, je le répète, ce n’est pas ce à quoi tend l’article.
M. Olivier Véran (LAREM). Pour combattre la fraude aux prestations sociales, il existe déjà des mesures destinées à dissuader les assurés. L’article tend à renforcer la dissuasion auprès les professionnels et des entreprises. Il n’est donc pas question ici des individus. En outre, la sanction pécuniaire étant parfois une mauvaise solution, nous donnons la possibilité aux directeurs de caisse de prononcer des avertissements pour ne pas procéder systématiquement à des sanctions financières.J’ajoute que, sous l’égide de la présidente de la commission, Brigitte Bourguignon, nous avons longuement auditionné le Défenseur des droits, dont la contribution nous a beaucoup intéressés. Des travaux ont été entrepris avec lui pour savoir comment distinguer les cas de la fraude intentionnelle de ceux dans lesquels l’intention de frauder n’est pas avérée.Enfin, le projet de loi dit « droit à l’erreur » permettra lui aussi de traiter les questions que vous avez abordées.Je vous invite à relire l’article 57 : votre interprétation ne me paraît pas bonne, ce qui m’incite à émettre un avis défavorable sur les amendements.
(Les amendements identiques nos 101 et 247, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 347.
M. Olivier Véran (LAREM). L’amendement tend à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale.
(L’amendement no 347, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LR). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 364.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit d’un amendement de précision.
(L’amendement no 364, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 57, amendé, est adopté.)
Vote sur l’ensemble de la quatrième partie
M. le président (LR). Je mets aux voix l’ensemble de la quatrième partie du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018.
(L’ensemble de la quatrième partie du projet de loi est adopté.)
Explications de vote
M. le président (LR). Dans les explications de vote, la parole est à M. Gilles Lurton, pour le groupe Les Républicains.
M. Gilles Lurton (LR). Je l’ai dit en intervenant au début de cette nouvelle lecture : ce PLFSS est une occasion manquée. Vous auriez pu obtenir un vote positif au-delà de vos propres rangs, en gagnant l’approbation des Républicains.Mais le texte contient des articles particulièrement clivants, sur lesquels nous nous sommes exprimés longuement et à de multiples reprises. Nous désapprouvons les dispositions relatives à la contribution sociale généralisée. Il en va de même pour les dispositions concernant le RSI, qui, selon nous, n’ont rien à faire dans un PLFSS.En ce qui concerne la famille, alors que les sénateurs avaient eu la sagesse de supprimer l’article 26 concernant le montant de la prestation d’accueil du jeune enfant, et que M. le rapporteur général s’était conformé à leur position, puisqu’il n’avait pas proposé en commission de rétablir l’article,…
M. Gilles Lurton (LR). …nous regrettons que le Gouvernement ait demandé ce rétablissement.Enfin, nous avons beaucoup bataillé pour défendre certains amendements mais, en dehors de deux d’entre eux, sur lesquels je n’épiloguerai pas, tous ont été rejetés.Ce sont autant de raisons pour lesquelles nous ne voterons pas le texte.
M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour le groupe Nouvelle Gauche.
M. Joël Aviragnet (NG). Je resterai dans la continuité du dernier article : si nous ne pouvons que partager votre désir de lutter contre la fraude, il est désolant que tous nos amendements sur le non-recours aux droits aient été rejetés. Leur adoption aurait modifié la teneur du projet de loi. Nous ne pouvons que le regretter amèrement, non pour nous mais pour tous ceux qui sont touchés par ce problème.
M. le président (LR). La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour le groupe du Mouvement démocrate et apparentés.
Mme Nathalie Elimas (MODEM). Après ces longues heures de débat, en première lecture puis cette semaine, en nouvelle lecture, les députés du groupe MODEM souhaitent redire au Gouvernement qu’ils soutiennent ce premier projet de loi de financement de la Sécurité sociale du quinquennat.Certes, nous aurions aimé être entendus sur plusieurs points qui nous tenaient à cœur : la protection des retraités les plus modestes, la préservation du pouvoir d’achat de tous les agriculteurs, ou encore la politique familiale. Toutefois, notre déception ne doit pas occulter le fait que ce PLFSS pour 2018 est un projet de loi ambitieux, qui fixe un cap juste et clair pour notre politique sociale.Il met en place une réforme sans précédent du financement de la protection sociale. Pour redonner du pouvoir d’achat aux actifs et soutenir l’activité, il fait la part belle à l’innovation. Il renforce la prévention. Il protège les indépendants. Il met en avant la pertinence et la qualité des soins. Enfin, il soutient les plus fragiles. Tous ces objectifs seront atteints dans un contexte budgétaire pourtant contraint, en suivant une trajectoire volontaire de réduction des déficits.Pour toutes ces raisons, madame la ministre, les députés du groupe MODEM voteront le texte. (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM et sur plusieurs bancs du groupe REM.)
M. le président (LR). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour le groupe UDI, Agir et indépendants.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Deux articles de ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale nous posent problème : l’article 7 et l’article 26.Nous formulons un désaccord de fond sur la hausse de 1,7 point de la CSG, qui n’est qu’imparfaitement compensée pour les fonctionnaires et qui pénalisera durement les retraités. Par ailleurs, nous regrettons que vous n’ayez pas jugé de bon de conserver le dispositif existant pour les agriculteurs, même s’il s’en est fallu de peu. Ceux-ci sont toujours dans une grande difficulté. Il s’agissait, il est vrai, d’une mesure d’urgence, mais leur situation ne s’est pas améliorée depuis que le dispositif a été instauré.Nous déplorons aussi la réintroduction de l’article 26, supprimé par le Sénat. Sous couvert d’harmoniser l’allocation de base à taux plein de la prestation d’accueil du jeune enfant et celui du complément familial, tant pour leurs conditions de ressources et pour leur montant, vous diminuez en fait leur montant et leur plafond. Éprouvant un attachement profond pour les familles, nous sommes favorables à une politique familiale ambitieuse et généreuse, qui s’adresse à tous les parents, quelles que soient leurs ressources.Toutefois, ce projet de loi comporte de très nombreuses mesures qui vont dans le bon sens : ouverture de la télémédecine, extension de l’obligation de vaccination et plus grande place accordée à l’expérimentation concernant l’innovation dans le système de santé. Je salue particulièrement l’effort significatif consenti en matière de prévention et les mesures courageuses que vous avez défendues.Nous ne sommes pas totalement convaincus par ce premier projet de loi de financement de la Sécurité sociale, dont nous comprenons bien qu’il est de transition. En cohérence avec l’esprit de liberté qui anime notre groupe, nous émettrons par conséquent un vote éparpillé. (Murmures.)
M. le président (LR). La parole est à M. Thomas Mesnier, pour le groupe La République en marche.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Ça y est : après avoir débattu douze heures, pour cette nouvelle lecture, et examiné quelque 250 amendements, nous y sommes. Nous allons acter l’augmentation du pouvoir d’achat des Français…
M. Thomas Mesnier (LAREM). …en supprimant nombre de cotisations sociales dès 2018. Nous opérons la suppression du RSI, tant attendue par les indépendants. En matière de politique familiale, nous effectuons un choix courageux en augmentant le complément de mode de garde pour les familles monoparentales les plus fragiles. Nous engageons la transformation de notre système de soins en un système de prévention. Nous introduisons enfin dans le droit commun, en 2017, la télémédecine et les innovations en santé.Je pourrais allonger cette liste.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Les avancées du premier PLFSS du quinquennat sont considérables. Je remercie l’ensemble des députés de la majorité qui se sont mobilisés sur ce texte, M. le rapporteur général, Mme la présidente de la commission des affaires sociales et bien sûr Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour la qualité du travail que nous avons accompli ensemble depuis plusieurs semaines. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes REM et MODEM ainsi que sur certains bancs du groupe UAI.)
M. le président (LR). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour le groupe de la Gauche démocrate et républicaine.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je ne surprendrai personne en maintenant l’avis que nous avons plusieurs fois exprimé sur le projet de loi. À nos yeux, celui-ci porte la marque d’une remise en cause radicale de la philosophie de la Sécurité sociale.À la suppression des cotisations salariales, s’ajoutent des exonérations massives de charges patronales. Ces mesures tendent à affaiblir l’idée que nous nous faisons de la protection sociale, idée qui, dans notre pays, a prévalu longtemps, malgré quelques entailles, portées elles aussi depuis longtemps.C’est la principale raison qui nous incite à poser sur le texte un regard négatif. Je pourrais en citer d’autres et, moi aussi, allonger la liste, même si je conviens que, sur certaines dispositions, nous avons débattu de manière positive. En première lecture, vous aviez d’ailleurs adopté un de nos amendements.Un second élément nous semble problématique : même si, j’en conviens, vous n’avez pas inventé la compression des dépenses, vous la poursuivez, sachant qu’elle limitera notre capacité à répondre aux besoins de santé de notre pays. Nous avons beaucoup parlé de la situation tragique des hôpitaux, qui bientôt risque encore de s’aggraver. Je ne pense pas que ce budget leur permette d’y faire face.Nous pourrions argumenter sur des sujets plus pointus, et dénoncer la logique du décalage que vous instaurez pour certaines prestations, les coupes, les alignements par le bas que vous avez programmés : autant de signes que vous poursuivez une politique d’austérité. Ce que vous donnez d’une main, vous le reprenez de l’autre – logique qui était déjà à l’œuvre dans le texte initial du projet de loi.Je ne prolongerai pas davantage mon intervention en rappelant ce que nous avons déjà dit, et que nous aurons sans doute l’occasion de rappeler dans les jours qui viennent. Parvenus à la fin de ce débat, nous ne voterons pas le texte.
M. le président (LR). La parole est à M. Adrien Quatennens, pour le groupe La France insoumise.
M. Adrien Quatennens (FI). Que nous débattions du PLFSS, du PLF ou des ordonnances, vous poursuivez la trajectoire de vos prédécesseurs. Si vous étiez véritablement novateurs, peut-être pourrions-nous vous accorder le bénéfice du doute en attendant de voir si vos lois produisent les effets annoncés ; mais, sur les trois textes fondateurs du début du quinquennat, nous constatons que vous poursuivez les politiques conduites parfois depuis plus de vingt ans, et dont nul n’a jamais pu vérifier l’efficacité.Ce projet de loi, nous l’avons dit, est plus qu’un PLFSS : il revient sur les fondements de la Sécurité sociale en opérant le transfert de la cotisation vers la fiscalisation. Je répète que nous désapprouvons cette mesure. Certains désaccords peuvent être formulés calmement. Je répète, même si je sais que cela va vous déplaire, que la baisse des cotisations destinée à augmenter la CSG ne constitue en rien un gain de pouvoir d’achat.Nous l’avons démontré : le salaire net qui figure en bas, à droite, sur la fiche de paie, ne représente pas le pouvoir d’achat des Français. Les cotisations sociales sont une part de salaire socialisée. Par conséquent, ce que nos concitoyens ne paieront pas sous forme de cotisation, ils l’acquitteront, en raison des cures d’austérité que vous faites subir à l’assurance maladie, notamment dans le milieu hospitalier, de l’augmentation du reste à charge ou du virage ambulatoire, et d’autres décisions que nous avons mille fois critiquées.Non seulement ce PLFSS attaque les fondements de la Sécurité sociale, mais c’est un des plus austéritaires depuis que cette catégorie de textes existe, puisqu’il procède à une coupe de 4,5 milliards d’euros.Nous avons multiplié les démonstrations pour vous proposer des moyens de gager des mesures permettant une autre politique de soins. Nous continuerons à défendre nos propositions, notamment le « 100 % Sécu », qui sont finançables et que nous avons budgétées. Nous pouvons diverger sur les recettes à appliquer. Du moins avez-vous constaté que nos contre-propositions budgétaires sont crédibles et gagées.Effectivement, entre vous et nous, il y a bien deux modèles qui s’affrontent, sans doute pour longtemps. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
Mme Agnès Buzyn. Avant que nous nous quittions, je souhaite remercier l’ensemble des députés pour le travail qu’ils ont fait en première et en nouvelle lecture. Il y a eu un temps de discussion et un temps d’écoute, et des échanges constructifs, même si nous n’avons pas toujours, en effet, le même modèle de société.Notre objectif, in fine, est de protéger les plus fragiles, de préserver notre système de sécurité sociale et de réduire les déficits pour l’avenir de nos enfants. Du reste, cet objectif, me semble-t-il, est partagé sur tous ces bancs.Je souhaite vous remercier particulièrement pour le travail fait en commission des affaires sociales, madame la présidente, monsieur le rapporteur général. C’est un lourd travail que d’être rapporteur pour l’ensemble des articles.Je suis très pressée de vous retrouver l’année prochaine pour de nouvelles discussions. (Sourires.) Merci encore à tous pour ce temps d’échange. (Applaudissements sur de nombreux bancs.)
Ordre du jour de la prochaine séance
M. le président (LR). Prochaine séance, ce matin, à neuf heures trente :Discussion de la proposition de résolution relative à l’engagement associatif et à sa reconnaissance ;Discussion de la proposition de loi relative à l’exercice des compétences des collectivités territoriales dans le domaine de la gestion des milieux aquatiques et de la prévention des inondations ;Discussion de la proposition de loi relative à la résidence de l’enfant en cas de séparation des parents.La séance est levée.
(La séance est levée, le jeudi 30 novembre, à zéro heure quinze.)
La Directrice du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Catherine Joly
