« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2022-2023 · 16e législature · compte rendu complet
Séance du 12 avril 2023 (2e séance)
Présidence de Mme Caroline Fiat
Après l’article 1er (suite)
M. Elie Califer (SOC). Si vous le permettez, madame la présidente, je défendrai en même temps les sous-amendements nos 1364 à 1368. Sur la forme, M. Guedj, premier signataire de ces sous-amendements, n’est pas là, mais j’en restituerai le fond à sa place.Je vous invite, madame la rapporteure, à les considérer avec bienveillance, voire à leur donner un avis favorable, car ils proposent des mesures de prudence visant à favoriser la réussite des nouvelles instances dont nous avons voté la création – conférence nationale de l’autonomie, conférences territoriales de l’autonomie et service public territorial de l’autonomie.Il convient de mieux structurer ces instances, et peut-être d’accélérer leur développement – mais avec circonspection. C’est pourquoi le sous-amendement no 1364 tend à rendre facultative l’adhésion au groupement territorial social et médico-social (GTSMS) créé par l’amendement no 1380 rectifié. Il faut prendre le temps d’instaurer cette nouvelle mesure, sans la rendre obligatoire d’emblée.Le sous-amendement no 1365, également déposé par M. Guedj et par le groupe Socialistes et apparentés, vise à supprimer la disposition selon laquelle le groupement territorial social et médico-social pour personnes âgées a pour objet de « rationaliser les modes de gestion par une mise en commun de fonctions et expertises. »M. Guedj souligne que le sous-amendement no 1365 est inspiré par l’échec de la rationalisation que devaient mener les groupements hospitaliers de territoire (GHT). Nous savons les difficultés rencontrées ici et là pour mettre en place les GHT.Le sous-amendement no 1366 vise à supprimer l’obligation pour les groupements territoriaux sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées d’être partenaires d’un GHT ou d’un établissement de santé. On construit de nouveaux outils et il faut prendre le temps d’assimiler tout cela.Le sous-amendement no 1367 vise à supprimer la mutualisation des fonctions supports qu’assureraient les groupements territoriaux sociaux et médico-sociaux pour les personnes âgées. Là aussi, dans un passé très récent, la mutualisation a pris du temps. C’est la raison pour laquelle il faut différer un peu ces dispositions. Certes, elles vont dans le bon sens, mais il ne faut d’accélération trop brutale.Enfin, le sous-amendement no 1368 vise à supprimer la création des directeurs de groupements territoriaux sociaux et médico-sociaux, leur nomination par l’ARS et le contenu de leurs postes. Sur ce sujet, il n’y a eu aucune consultation préalable ni aucune d’étude d’impact. Les acteurs de terrain n’ont pas été sollicités. En outre, le Parlement n’a pas eu le temps de débattre véritablement. C’est la raison pour laquelle nous voulons laisser un temps de réflexion un peu plus long, afin de bien préparer ces outils pour permettre la réussite des mesures en faveur des personnes âgées et dépendantes.
Mme la présidente (LFI-NUPES). Le sous-amendement no 1391 de la commission est un amendement de précision.M. Elie Califer vient de soutenir les sous-amendements nos 1365, 1366, 1367 et 1368.Quel est l’avis de la commission sur l’amendement no 1380 rectifié et sur les sous-amendements ?
Mme Laurence Cristol (RE). L’amendement no 1380 rectifié vise à accélérer le renforcement des coopérations en créant une obligation pour les Ehpad publics autonomes de coopérer dans le cadre d’un nouveau type de regroupements, le groupement territorial social et médico-social. Ce groupement doit contribuer à assurer la pérennité des services publics accessibles et coordonnés dans chaque territoire.Bien évidemment, l’avis de la commission est favorable à l’amendement. Il s’agit d’une démarche importante pour nos territoires.La commission émet en revanche un avis défavorable sur les sous-amendements nos 1364, 1365, 1366, 1367 et 1368 car ils complexifieront le dispositif proposé. Je suis évidemment favorable au sous-amendement no 1391.
M. Jean-Christophe Combe. Le secteur des Ehpad publics est marqué par une forte atomisation de son offre, contrairement au secteur privé associatif et au secteur privé commercial pour lesquels on observe un mouvement de concentration depuis plusieurs années.La faible intégration des Ehpad publics dans des groupements de coopération prive ces derniers de tous les avantages liés à la taille : les mutualisations, le partage d’expertise et d’expérience, l’appui technologique, la facilitation des remplacements, l’attractivité dans la gestion des carrières et l’appui à la conduite de projets.Pour que les Ehpad publics autonomes sortent de leur isolement, il est nécessaire d’accélérer le renforcement des coopérations en créant une obligation de coopérer pour ces structures dans le cadre d’un nouveau type de groupement, le groupement territorial social et médico-social.S’inspirant en partie du modèle instauré dans le secteur sanitaire avec les groupements hospitaliers de territoire, ce nouveau type de groupements doit permettre la pérennité de services publics accessibles et coordonnés dans chaque territoire afin de renforcer leur solidité sur le plan économique – et on sait qu’ils en ont besoin –, de répondre à l’enjeu de rénovation de l’offre soutenue en particulier par les investissements massifs que nous avons prévus dans le cadre du Ségur de la santé, et de renforcer l’attractivité et la fidélisation du personnel des Ehpad publics. Je suis donc pleinement favorable à l’amendement no 1380 rectifié.Le Gouvernement est défavorable au sous-amendement no 1364. Le secteur public a demandé avec force qu’on instaure les groupements prévus par l’amendement. Ils ont fait l’objet de concertations approfondies ainsi que d’une étude de l’Agence nationale de la performance sanitaire et médico-sociale (Anap). Cette étude, dont nous suivons toutes les préconisations, est précise et précieuse pour définir les modalités de mise en œuvre de cette réforme.Je le redis, le secteur est vraiment favorable à cette disposition. Il voit cette possibilité ou plutôt cette obligation de coopération comme une solution à la situation actuelle.Le Gouvernement est également défavorable aux sous-amendements nos 1365 et 1367, car nous nous sommes précisément inspirés du retour d’expérience des groupements hospitaliers de territoire pour laisser une large appréciation aux Ehpad qui mutualiseraient certaines fonctions sans que la liste de celles-ci soit imposée. Cette forme de coopération est donc très souple.Le Gouvernement est défavorable au sous-amendement no 1366, puisqu’on souhaite utiliser la création des GTSMS pour y intégrer des partenariats plus étroits avec les GHT ou les établissements de santé locaux. Cela relève du bon sens. Nous avons parlé de décloisonnement, mais la coopération est également importante.Le Gouvernement est également défavorable au sous-amendement no 1368.En revanche, il émet un avis favorable sur le sous-amendement no 1391 de la commission.
M. Elie Califer (SOC). Monsieur le ministre, d’après les explications que vous avez données, je crois que nous sommes, en quelque sorte, sur la même longueur d’onde. Vous avez en effet parlé de « possibilité ». Nous vous demandons justement de ne pas instaurer l’obligation de coopérer, mais de laisser cette possibilité. Ces dispositions vont dans le bon sens, mais pour permettre à ce dispositif de prendre, mieux vaut laisser des possibilités aux différents acteurs. L’expérience de terrain a montré par endroits que l’instauration des GHT fut assez laborieuse.
Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à Mme Danielle Brulebois.
Mme Danielle Brulebois (RE). L’amendement no 1380 rectifié me paraît excellent. Il permettra par exemple à de petits Ehpad, qui ont du mal à fonctionner parce qu’ils accueillent une trentaine de résidents, de mutualiser certaines fonctions avec d’autres et ainsi d’éviter la fermeture. Cela évitera aussi des regroupements dans de gros Ehpad. Certains Ehpad accueillent 100 ou 150 personnes. Les groupements sont un bon moyen de maintenir un maillage de territoire avec des Ehpad de quarante ou cinquante places, à taille humaine, où les résidents sont tout de même bien traités.
M. Jean-Christophe Combe. Je confirme ce que vient de dire Mme Brulebois. Dans le cadre de l’humanisation de ces établissements, il est important qu’on puisse les concevoir différemment.Lorsque je suis allé en Martinique, j’ai pris l’engagement de suivre la reconstruction de l’Ehpad Emma-Ventura de Fort-de-France, qui a une très grosse capacité – au total, le centre dispose d’environ 350 places, si je me souviens bien. Il a la particularité d’accueillir des personnes très modestes qui doivent être relogées dans de meilleures conditions car cet Ehpad est dans une situation absolument dramatique. Dans le cadre de cette reconstruction, pour humaniser cet établissement, il faut prévoir de plus petites unités, peut-être réparties sur un territoire beaucoup plus large.
M. Jean-Christophe Combe. Les coopérations sont propices à cette réorganisation.Je veux apporter une précision : si on propose d’obliger les Ehpad publics à se regrouper au niveau hospitalier, ce n’est pas le cas pour les Ehpad qui dépendent de centres communaux d’action sociale (CCAS). Dans le souci de répondre aux préoccupations des collectivités, en particulier de l’Union nationale des centres communaux d’action sociale (Unccas), les coopérations restent optionnelles pour les Ehpad qui sont gérées par des CCAS ou des centres intercommunaux d’action sociale (CIAS).
(Le sous-amendement no 1364 n’est pas adopté.)
(Le sous-amendement no 1391 est adopté.)
(Les sous-amendements nos 1365, 1366, 1367 et 1368, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 1380 rectifié, sous-amendé, est adopté.)
Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à Mme Fanta Berete, pour soutenir l’amendement no 1057.
Mme Fanta Berete (RE). D’après une étude de 2018, présentée par Malakoff Humanis, trois seniors sur quatre éprouvent des difficultés à accéder aux soins, notamment à des services de gérontologie dans nos hôpitaux. Cette proposition de loi permet de doter la France d’un arsenal juridique à la hauteur des enjeux en matière de grand âge et d’autonomie.Nous sommes toutefois conscients que ce texte n’est qu’une première étape pour bien vieillir en France. Il est primordial de traiter la question de l’accès aux soins des personnes âgées qui doivent être accompagnées. S’il est nécessaire d’encourager le maintien à domicile, il n’en reste pas moins que la distance géographique entre le domicile des personnes âgées et le premier service de gériatrie est importante, et cela pose des problèmes sur le terrain. C’est notamment le cas dans la circonscription de M. Hadrien Ghomi, qui a rédigé cet amendement : au sein de l’hôpital de Jossigny, il y a des problèmes de disponibilité des médecins pour les personnes âgées qui ont pourtant besoin d’un suivi plus important et régulier.Cet amendement d’appel a pour objectif de trouver en concertation une réponse à l’accès aux soins des personnes âgées en faisant de l’ARS l’acteur principal de la réalisation d’un plan. (« Bravo ! » et applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
Mme Laurence Cristol (RE). Vous soulignez une difficulté importante sur tout le territoire national, la difficulté d’accès aux soins, que ce soit aux gérontopôles, aux services de gériatrie ou même aux services de soins des personnes âgées au sens large. Vous souhaitez doter les ARS d’un plan spécifique pour le soin de nos aînés les plus fragiles et nous assurer ainsi d’une meilleure répartition territoriale. Cependant, dans chaque région, le projet régional de santé définit déjà des objectifs pluriannuels couvrant l’accès aux soins des personnes âgées et la prévention de la perte d’autonomie.Cet objectif étant déjà satisfait, je vous invite à retirer votre amendement.
M. Jean-Christophe Combe. Je vous confirme que, dans chaque région, le plan régional de santé prévoit déjà des objectifs opérationnels pour l’ensemble de l’offre de soins et de services de santé, y compris en matière de prévention. Le public de personnes âgées en perte d’autonomie est bien identifié et couvert par ces plans. Votre demande est donc satisfaite.C’est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable sur l’amendement no 1057.
(L’amendement no 1057 est retiré.)
Mme la présidente (LFI-NUPES). Mes chers collègues, je vous informe que, sur l’amendement no 1277 deuxième rectification, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 106 et 591.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 106.
M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit de proposer des contrats de territoires qui iraient au-delà des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) signés par les organismes gestionnaires et qui s’inscriraient dans les projets régionaux de santé en cohérence avec les schémas territoriaux et les objectifs définis dans le cadre des CPOM.
Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 591.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Il est identique à celui qui vient d’être parfaitement présenté par M. Bazin : j’ajoute donc seulement qu’il a été travaillé avec la Fehap.
Mme Laurence Cristol (RE). Ces amendements tendent à instaurer des contrats de territoire liant l’essentiel des acteurs des politiques de l’autonomie. J’ai peur que cette proposition ne fasse qu’ajouter une nouvelle strate à un paysage déjà complexe, le compliquant un peu plus encore. Suivant la recommandation de Dominique Libault, nous avons créé un service public territorial de l’autonomie, qui devrait correspondre à l’objectif visé. Avis défavorable.
M. Jean-Christophe Combe. Ces amendements, qui tendent à créer des contrats de territoire, visent exactement des mêmes objectifs que le service public territorial de l’autonomie, et je ne comprends donc pas l’intérêt de créer une strate supplémentaire.Je suis étonné que la Fehap soutienne ces amendements, car ils entrent en contradiction avec les amendements identiques adoptés précédemment – que vous défendiez – tendant à aligner les calendriers du schéma régional et des schémas départementaux, au nom de la simplification.Vous ne faites qu’ajouter une couche, alors que nous venons de prévoir un outil permettant de mettre tout le monde autour de la table afin de simplifier la coordination entre les schémas soutenus par les différents acteurs du territoire. Par conséquent, avis défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). Monsieur le ministre, je vais vous expliquer. Dans certains territoires, les établissements souffrent de l’absence de CPOM ; dans d’autres territoires, certains établissements sont sous CPOM, et d’autres non : tous les établissements ne disposent donc pas du même accompagnement. C’est une première alerte. Je constate aussi que certains établissements publics attendent de pouvoir signer un CPOM : la différence de traitement ne se joue pas seulement selon que l’on est un établissement privé à but non lucratif ou un établissement public.Deuxième alerte : la disparité au sein d’un département. En Meurthe-et-Moselle par exemple – département que notre présidente, Caroline Fiat, connaît bien –, la situation est complètement différente entre le Pays-Haut, cher à Mme Martine Etienne, et le Lunévillois, situé deux heures et demie de route plus loin : le service public départemental de l’autonomie ne pourra donc pas apporter des réponses coordonnées adaptées aux spécificités de chaque territoire. La proximité est pourtant un enjeu majeur en matière d’autonomie, comme l’illustre d’ailleurs parfaitement le déploiement des DAC des réseaux gérontologiques, qui s’est parfois fait au détriment de la coordination de proximité parce qu’ils ne mobilisaient pas les mêmes acteurs.L’objectif des contrats de territoire que nous proposons de créer n’est donc pas d’ajouter une couche, mais d’offrir une déclinaison infraterritoriale des politiques départementales – si on estime qu’il s’agit là de l’échelle la plus pertinente –, en associant l’ensemble des acteurs à l’échelle d’un pays, voire d’un arrondissement. Loin d’entrer en contradiction, les contrats de territoire et le service public territorial de l’autonomie pourraient même être complémentaires.
(Les amendements identiques nos 106 et 591 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LFI-NUPES). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 84 et 189.La parole est à Mme Christine Pires Beaune, pour soutenir l’amendement no 84.
Mme Christine Pires Beaune (SOC). Je voudrais revenir sur l’amendement no 1380 rectifié, tout juste adopté, qui instaure l’obligation, pour certains établissements, d’adhérer à un groupement. Si on peut être favorable à la mutualisation, afin de rationaliser les coûts, exclure les Ehpad territoriaux – qu’ils soient gérés par les CCAS ou les communes – du dispositif est une bonne décision : il ne faudrait pas que cette obligation soit fondée uniquement sur des critères budgétaires. En effet, j’ai en tête une enquête menée assez récemment dans les Ehpad d’une grande région, à l’issue de laquelle l’Ehpad arrivé en tête après analyse de nombreux critères – pas seulement budgétaires, donc – était un établissement de moins de cinquante places : le déficit à la place n’y était pas plus important qu’ailleurs, il est important de le souligner. Soyons donc prudents face à une possible généralisation de cette obligation. Pourriez-vous nous préciser sur quels critères l’amendement est fondé ?Par ailleurs, à l’image de la loi relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale, dite 3DS, qui prévoyait que les contrats locaux de santé (CLS) devaient présenter un volet dédié à la santé mentale, l’amendement no 84 tend à y ajouter un volet sur le grand âge. Les CLS, défendus par les ARS et souvent signés à l’échelle d’un établissement public de coopération intercommunale (EPCI) – dans le milieu rural, notamment, mais pas seulement –, sont de bons outils : y intégrer un volet dédié au grand âge me semble donc pertinent.
Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 189.
M. Thibault Bazin (LR). J’ajouterai qu’aujourd’hui, on a d’un côté des Ehpad auxquels on demande de devenir des centres de ressources territoriaux (CRT) – des appels à projets en ce sens ont été lancés –, donc des lieux de soutien pour les services autonomie, et, d’un autre côté, les Saad et les Ssiad, que l’on incite à évoluer pour devenir des services autonomie : il faut donc créer des synergies entre le secteur médico-social et les services autonomie, en matière de dépistage de la perte d’autonomie, par exemple. Les accueils de jour proposés par certains établissements ou les déplacements à domicile peuvent ainsi permettre d’identifier les besoins de prise en charge.Construire une offre coordonnée irait donc dans le bon sens. Les contrats locaux de santé, qui font aujourd’hui l’impasse sur le volet autonomie, devraient le permettre parce qu’ils réunissent le département, les groupements hospitaliers, l’ARS et un certain nombre des acteurs du territoire comme, parfois, les Ehpad.Alors que minuit approche, j’espère, monsieur le ministre, que vous émettrez un avis favorable.
Mme Laurence Cristol (RE). Je suis un peu surprise, monsieur Bazin : vous qui défendez souvent les spécificités territoriales – une approche dans laquelle on se retrouve –, vous souhaitez cette fois imposer une thématique dans les contrats locaux de santé. Je pense au contraire qu’il faut laisser aux acteurs de terrain la liberté de contractualiser au plus près des besoins des territoires. L’enjeu est de préserver le caractère souple et modulable qui fonde la capacité des contrats locaux de santé à répondre aux spécificités des territoires et aux priorités retenues dans les projets régionaux de santé.Par ailleurs, la coordination des parcours de santé des personnes âgées et l’articulation entre établissement de santé, Ehpad et domicile, sont déjà assurées par les dispositifs existants, comme les filières gériatriques ou les centres de ressources territoriaux, que nous avons récemment créés. Avis défavorable.
M. Thibault Bazin (LR). Tous les soirs ! (Sourires.)S’il est vrai que les contrats locaux de santé sont souples, madame la rapporteure, ils offrent surtout un cadre permettant de formaliser le lien entre les collectivités et l’ARS sur quatre axes : l’accompagnement médico-social, les politiques de soin, la promotion de la santé et la prévention. Il faut donc pouvoir faire le lien avec la perte d’autonomie – enjeu auquel votre profession vous rend sensible, et qui figure d’ailleurs dans l’intitulé du titre Ier. Dans l’objectif de renforcer la prévention, il serait donc cohérent d’inclure dans les contrats locaux de santé un volet dédié à la perte d’autonomie, d’autant que tous les acteurs concernés par les CLS s’en préoccupent déjà – il ne s’agit donc pas de leur confier une nouvelle mission, mais uniquement de décliner localement les objectifs que vous défendez et qui figurent dans les différents intitulés du texte.
M. Thibault Bazin (LR). D’ailleurs, vous savez bien, monsieur le ministre, que les établissements font aujourd’hui face à un problème fondamental à la fois en aval – il s’agit de l’un des problèmes que rencontre l’hôpital – et en amont – c’est en particulier l’enjeu de la prévention. Renforcer la prévention de la perte d’autonomie en incluant cette thématique dans les contrats locaux de santé permettrait de mener une action beaucoup plus cohérente. (M. Jocelyn Dessigny applaudit.)
(Les amendements identiques nos 84 et 189 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à M. Freddy Sertin, pour soutenir l’amendement no 1277 deuxième rectification.
M. Freddy Sertin (RE). Il prévoit la création d’une mission nationale d’audit et d’évaluation au sein de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, afin d’accompagner les départements et les MPDH dans la gestion des droits et des prestations légales de soutien à l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.
M. Jean-Christophe Combe. Favorable également : nous avions déjà proposé cette mesure dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, qui avait malheureusement été censurée par le Conseil constitutionnel. Elle est pourtant indispensable pour doter la branche autonomie des leviers de pilotage nécessaires pour atteindre ses objectifs.
Mme la présidente (LFI-NUPES). Je mets aux voix l’amendement no 1277 deuxième rectification.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (LFI-NUPES). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 111 Nombre de suffrages exprimés 111 Majorité absolue 56 Pour l’adoption 99 Contre 12
(L’amendement no 1277 deuxième rectification est adopté.)
Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à Mme Christine Pires Beaune, pour soutenir l’amendement no 844.
Mme Christine Pires Beaune (SOC). Ce dernier amendement portant article additionnel après l’article 1er, déposé par mon collègue Jérôme Guedj, vise à créer une délégation parlementaire à la transition démographique composée de trente-six députés et de trente-six sénateurs. Ce type d’organe de réflexion, créé à la fois au sein de l’Assemblée et du Sénat, est chargé de suivre une question particulière, en l’espèce celle de la transition démographique.Les enjeux qui se profilent, qu’il s’agisse de la hausse vertigineuse du nombre de personnes âgées de plus de 75 ans – plus 49 % d’ici à 2030 – ou du fait que les plus de 65 ans seront plus nombreux que les jeunes de moins de 20 ans à l’aube de la prochaine décennie, devraient suffire à vous conduire à émettre un avis favorable sur la création de cette délégation qui produira des rapports et nous fera des propositions.
Mme Laurence Cristol (RE). Le grand âge et la transition démographique sont des enjeux déjà pleinement couverts par les travaux de la commission des affaires sociales. Il ne paraît donc pas opportun de créer une délégation parlementaire spécifique sur ces questions : avis défavorable.
M. Jean-Christophe Combe. Je précise que cet avis est motivé par le fait que le Gouvernement n’a pas à se prononcer sur une question relevant de l’organisation interne de l’Assemblée.
(L’amendement no 844 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LFI-NUPES). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (LFI-NUPES). Prochaine séance, demain, à neuf heures :Suite de la discussion de la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France.La séance est levée.