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session ordinaire 2019-2020 · 15e législature · compte rendu complet
Séance du 25 novembre 2019 (2e séance)
Présidence de Mme Laetitia Saint-Paul
Article 24
Mme Christelle Dubos. Le nouveau modèle de financement est bien plus favorable pour les établissements en question, puisqu’il permet, d’une part, de sécuriser leurs recettes actuelles en appliquant la garantie pluriannuelle de financement à toute leur activité de médecine et, d’autre part, de leur donner de nouvelles marges de manœuvre en créant la dotation de responsabilité territoriale, destinée à financer les nouvelles missions qui leur sont attribuées par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, en lien étroit avec les acteurs du territoire, au premier rang desquels les CPTS. J’ajoute que, lors de l’élaboration de l’ONDAM, 100 millions d’euros pour 2020 et 2021 ont été prévus afin d’accompagner la mise en œuvre de la réforme des hôpitaux de proximité. (Exclamations sur les bancs du groupe FI.)Ce modèle de financement est un levier au service de l’ambition de la réforme : faire des hôpitaux de proximité des établissements modernes dans lesquels les acteurs se réinvestissent et où les professionnels tiendront à aller parce qu’ils pourront y disposer de plateaux techniques et des moyens de travailler au quotidien.
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 223 et 332.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 223.
M. Joël Aviragnet (SOC). Il tend à ne pas faire dépendre le niveau de garantie pluriannuelle de financement des hôpitaux de proximité de leur volume d’activité. Vous avez dit, monsieur le rapporteur général, qu’une partie du financement devait rester liée au volume d’activité pour préserver un effet dynamique. Mais quelle partie ? Si c’est 90 %…
M. Joël Aviragnet (SOC). Eh bien, dites-le : nous gagnerons du temps !
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 332.
M. Pierre Dharréville (GDR). Lors de l’examen du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, nous avons émis diverses critiques concernant la définition des hôpitaux de proximité, craignant qu’elle ne conduise au déclassement de certains établissements.Ici, toutefois, le problème n’est pas celui-là, mais le fait que le financement des hôpitaux de proximité repose en partie sur leur volume d’activité. Nous proposons de supprimer la référence au volume d’activité de l’année précédente pour déterminer l’enveloppe de l’année suivante, car elle nous paraît dangereuse pour les hôpitaux de proximité, dont elle pourrait conduire à réduire les ressources d’année en année.
(Les amendements identiques nos 223 et 332, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 105.
Mme Caroline Fiat (FI). Les hôpitaux de proximité sont nécessaires à la couverture des besoins de santé du territoire national. Ils concrétisent un engagement salutaire de l’État vis-à-vis des Français, qu’ils se situent en zone rurale, urbaine ou périurbaine.Le présent article entérine l’ouverture de nos hôpitaux à l’exercice libéral. Or celui-ci ne satisfait pas aux principes d’un véritable service public de santé. La liberté d’installation, la liberté tarifaire, la possibilité de travailler en solitaire, le moindre remboursement ne sont pas, eux, des principes à développer. En outre, comment va-t-on faire si l’on permet aux médecins libéraux d’exercer ainsi à l’hôpital alors même que, désertification médicale aidant, ils font défaut dans nos campagnes ?Nous demandons l’interdiction de la pratique libérale au sein des hôpitaux de proximité, car elle est contraire aux objectifs fondamentaux de ces derniers.
(L’amendement no 105, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 197.
M. Paul-André Colombani (LT). Il fait suite à un échange en séance publique, le 24 octobre dernier, entre mon collègue Acquaviva et Mme la ministre de la santé. Celle-ci, reconnaissant les difficultés auxquelles est confrontée l’offre de soins en Corse, s’était engagée à intégrer l’île au champ du rapport sur le financement des établissements hospitaliers et les coefficients géographiques prévu pour l’outre-mer à la suite d’un amendement de Mme Benin.Je rappelle que le coefficient géographique de la Corse, qui était encore de 8 % à la fin de 2016, soit le même que celui attribué à l’Île-de-France, a été porté, au début de 2017, à 11 %, ce qui n’est toujours pas suffisant pour permettre à nos hôpitaux publics de faire face aux surcoûts liés à l’insularité.
(L’amendement no 197, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. Jean-Pierre Door (LR). Cet article traite de la réforme du financement de la psychiatrie, qui est attendue depuis très longtemps. En effet, la dotation annuelle de financement, la DAF, était obsolète et totalement inégalitaire en fonction des établissements. Martine Wonner a joué un rôle important au sein de la commission pour parfaire cet article. Comme elle, je souhaite que cette réforme indispensable atteigne rapidement son objectif.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement no 118.
M. Adrien Quatennens (FI). Depuis le début de l’examen de ce PLFSS, le groupe FI a souvent mis en cause la tarification à l’activité, qui rémunère les hôpitaux en fonction du nombre d’actes réalisés sans forcément être adaptée à leur situation et aux moyens qui leur seraient effectivement nécessaires. Ce mode de tarification ne nous paraît pas plus adapté aux hôpitaux psychiatriques, puisque l’on n’y prodigue pas des actes standardisés : chaque patient est unique, sa guérison nécessite du temps, des relations humaines au long cours. Par cet amendement, nous exprimons notre refus que les soins psychiatriques fassent l’objet d’une tarification à l’activité.
Mme Caroline Fiat (FI). À la suite du rapport sur l’organisation de la santé mentale que j’ai rédigé avec Martine Wonner, j’ai appris qu’il était prévu que la T2A fasse son apparition en psychiatrie en 2020, quoiqu’on m’ait assuré en commission que cela n’était pas d’actualité. Cet amendement permettra de bien fermer les portes à cette éventualité en interdisant dans la loi toute tarification à l’acte en psychiatrie. Ce secteur souffre déjà terriblement. Vous avez certainement tous lu notre rapport et vous savez donc ce qu’il en est. Nous connaissons tous la dangerosité de la tarification à l’acte à l’hôpital. Je note d’ailleurs que Mme la ministre est revenue dessus pour moitié depuis l’année dernière. Ne permettons pas ce type de tarification en psychiatrie en 2020. Je vous invite, mes chers collègues, à voter cet amendement qui en interdira toute possibilité, même par voie d’ordonnance.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Comme vous avez participé avec Martine Wonner à une mission d’information remarquée et que j’ai eu l’occasion de saluer l’ensemble de ses travaux, auxquels vous avez grandement participé, en première lecture puis à nouveau en commission, j’avoue ma perplexité quand je vous entends dire qu’on va introduire la T2A en psychiatrie.
M. Olivier Véran (LAREM). Alors c’est intentionnel, ce qui est pire. Il n’y a pas de T2A en psychiatrie. Il n’y en avait pas hier et il n’y en aura pas demain.
M. Olivier Véran (LAREM). Le financement de la psychiatrie que nous sommes en train d’adopter exclut par essence toute notion de tarification à l’activité : il ne prévoit d’ailleurs pas de programme de médicalisation des systèmes d’information – PMSI –, et l’une ne peut aller sans l’autre. Il faudrait des activités quantifiables, mesurables et susceptibles de donner lieu à rémunération en fonction du volume de telle ou telle activité. Ce n’est absolument pas le cas. Nous allons voter exactement l’inverse. Et votre discours actuel est même l’inverse de ce que vous avez écrit dans votre rapport et que nous avons salué.Pas de psychiatrie en T2A et il n’y en aura pas.
(L’amendement no 118 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 119.
Mme Caroline Fiat (FI). En quarante ans, le poids relatif du privé par rapport au public en matière d’hospitalisation en psychiatrie a plus que doublé ! Les cliniques psychiatriques privées sont de plus en plus concentrées au sein de quelques grands groupes. Il est nécessaire, qu’il s’agisse de l’hôpital ou des structures sociales et médicosociales, de rebâtir la psychiatrie publique, car elle est la seule à pouvoir assurer la gratuité des soins – pas de dépassements d’honoraires, pas de coûts supplémentaires par nuitée –, ainsi que la prise en charge des urgences et des cas les plus lourds – en 2017, plus de 99 % des personnes hospitalisées sous contrainte ont été prises en charge dans les hôpitaux publics, tandis que les hospitalisations libres sont en majorité assurées par le privé. Notons aussi que les conditions de travail sont meilleures, de par le statut de fonctionnaire du personnel – je signale que le secteur privé est brandi comme une menace devant les soignants du public, à qui on dit : « Attention, si vous vous plaignez trop, les lits seront donnés au privé » – et que des équipes qui se connaissent sont présentes tout au long du parcours du patient, assurant ainsi une continuité relationnelle entre l’extrahospitalier et l’intrahospitalier.Enfin, le secteur public assure une bonne répartition sur l’ensemble du territoire, contrairement à l’offre privée qui se concentre dans des régions plus rentables. Cet amendement demande donc que les critères de financement des établissements psychiatriques favorisent les établissements publics.
Mme Caroline Fiat (FI). Vous imaginez bien pourquoi notre groupe veut favoriser le secteur public plutôt que le secteur privé : il s’agit de le défendre. La situation actuelle complique l’hospitalisation de certaines personnes qui nous ont expliqué que leur mutuelle ne prenant pas en compte leurs troubles mentaux, ils ne peuvent se faire hospitaliser faute de place disponible dans le secteur public. Il me semble que, dans la région de Toulouse, c’est quatre établissements privés pour un seul public… Il est important de permettre au public de disposer d’une meilleure offre de soins.Je reviens un instant à l’amendement précédent : j’ai rencontré la task force du Gouvernement, et elle a évoqué la T2A en psychiatrie. Je suis désolée, monsieur le rapporteur général, mais je n’ai pas de raison de ne pas les croire.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 333.
M. Pierre Dharréville (GDR). Les établissements publics de santé mentale représentent environ 80 % des financements alloués par l’État à la psychiatrie, et accueillent 65 % des patients soignés chaque année. Mais, dans un rapport daté de 2017, l’IGAS soulignait que la progression des ressources affectées à la psychiatrie de service public est régulièrement inférieure au taux d’évolution de l’ONDAM hospitalier. Le secteur public est également défavorisé par rapport au secteur privé : l’enveloppe dédiée à la psychiatrie publique et à but non lucratif – 9 milliards d’euros – a connu une progression de seulement 1,2 % par an sur les sept dernières années quand la psychiatrie privée à but lucratif – 735 millions d’euros – bénéficiait d’une augmentation de 3,2 % par an sur la même période. Or la faiblesse de la progression de leurs ressources a placé les établissements publics de santé mentale dans une situation économique, financière et sociale préoccupante. Cet amendement propose donc de créer une priorité au public dans l’attribution des dotations qui concernent la psychiatrie.
(L’amendement no 333, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 25 est adopté.)
Article 26
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements de suppression, nos 77 et 362.La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement no 77.
M. Sébastien Leclerc (LR). Marine Brenier est l’auteure de cet amendement de suppression.La situation financière et budgétaire des établissements de santé est désastreuse ; les assurés, quant à eux, paient un ticket modérateur élevé et de manière très inégale selon les établissements. Il est compréhensible qu’on veuille le réformer pour mettre en place une nomenclature simplifiée et nationale.Cependant, la base des tarifs journaliers de prestations – TJP – est fortement liée aux prévisions de recettes, et donc au budget des établissements de santé publics et à but non lucratif. Ces derniers ne peuvent, sans étude d’impact ni délai, envisager les conséquences de cette pérennisation du système de calcul du ticket modérateur sur la base des TJP.De plus, contrairement à ce que pourrait laisser penser l’exposé des motifs et aux engagements pris par le Gouvernement, cette extension du dispositif s’applique à tous les établissements de santé.
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 362 de M. Stéphane Viry est défendu.
(Les amendements identiques nos 77 et 362, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
(L’article 26 est adopté.)
Article 26 bis
Mme la présidente (LAREM). Les amendements nos 141, 142 et 143 de la commission sont rédactionnels ou de coordination.
(Les amendements nos 141, 142 et 143, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 224.
M. Joël Aviragnet (SOC). Cet amendement vise à supprimer la possibilité d’expérimenter le forfait de réorientation d’un patient par un service ou par une unité d’accueil et de traitement des urgences, introduit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. On avait beaucoup parlé de cette disposition l’an dernier, car elle devait résoudre le problème des urgences. Or je viens de recevoir un SMS qui m’informe que les urgences sont fermées à Saint-Gaudens, dans ma circonscription. J’ai bien peur que ce forfait, qualifié de solution miracle, arrive un peu tard. Si ce n’était à ce point dramatique, on pourrait presque en rire !
(L’amendement no 224, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. Jean-Pierre Door (LR). Cet article intéressant était très attendu. La classification des actes médicaux comprend de nombreux actes qui ne sont plus du tout licites ou qui n’ont plus de raison d’être. Il faut donc faire un tri à l’intérieur des nomenclatures existantes. Cela va être difficile et complexe. Nous en avons parlé en première lecture : il est indispensable d’y associer l’Académie de médecine, les sociétés savantes, les professionnels de santé et les différentes spécialités – je pense à la Fédération des spécialités médicales. Il faut que tout le monde se mette autour de la table pour faire un véritable tri dans la perspective des actes médicaux à venir.
Mme la présidente (LAREM). Les amendements nos 299, 300 et 301 rectifié de M. Olivier Véran, rapporteur général, sont rédactionnels.
(Les amendements nos 299, 300 et 301 rectifié, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
(L’article 27, amendé, est adopté.)
Article 28
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement no 382.
Mme Michèle de Vaucouleurs (MODEM). Comme cet amendement a le même auteur que l’amendement suivant, Philippe Berta, et qu’ils ont le même objet, je les défendrai en même temps.Ces amendements visent à prendre en compte le rapport rédigé par l’IGAS en 2015, qui indiquait qu’un mécanisme de référencement des dispositifs médicaux n’était pas souhaitable, notamment en raison des risques juridiques, des difficultés opérationnelles et de l’incertitude des gains économiques associés. Il est à noter que les garanties techniques de qualités des dispositifs médicaux existent déjà. Ainsi, les véhicules pour personnes handicapées sont soumis, avant prise en charge, au parcours suivant pour accéder au marché : marquage CE – Conformité européenne –, évaluation par la Haute Autorité de santé, puis validation technique par le CERAH - le centre d’études et de recherche sur l’appareillage des handicapés. Ces différentes étapes permettent de garantir la qualité des dispositifs mis sur le marché sans qu’il soit nécessaire d’attendre une période de deux années supplémentaires qui ralentirait l’accès à l’innovation.
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 386 de M. Philippe Berta a été défendu.Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran (LAREM). La question du référencement sélectif est complexe. J’étais en désaccord avec le Gouvernement en première lecture du projet de loi, et ai été battu.
M. Olivier Véran (LAREM). Par loyauté, je n’ai donc pas fait adopter l’amendement examiné par la commission au titre de l’article 88, mais je reste, à titre personnel, favorable à la suppression du référencement sélectif, car j’estime que la mesure n’est pas mûre et pourrait entraîner des difficultés.Si l’un de ces deux amendements devait être adopté, ce serait le no 386. La commission a néanmoins émis un avis défavorable aux deux amendements rédigés par M. Berta.
Mme Christelle Dubos. Ces amendements proposent de supprimer le mécanisme de référencement sélectif. Je rappelle que la situation actuelle est la suivante : des fauteuils bien plus onéreux en France que dans les pays limitrophes, un modèle qui ne garantit pas l’adaptation du fauteuil aux besoins du patient, et des restes à charge élevés.Face à ce constat, nous avons souhaité agir dès 2020, en faisant baisser le prix et en diminuant les restes à charge. Pour ce faire, nous avons besoin de dispositifs de tarification innovants – pour la France, car ils existent déjà dans d’autres pays. Votre proposition reviendrait à maintenir une situation bloquée depuis vingt ans et que les tentatives précédentes ont échoué à réviser.Le dispositif concernera d’abord les fauteuils roulants. La procédure sera limitée dans le temps et n’empêchera donc pas l’entrée de nouveaux acteurs. Elle sélectionnera plusieurs candidats, afin de garantir l’approvisionnement et ne pas créer de monopole.J’émets un avis défavorable aux deux amendements.
(Les amendements nos 382 et 386, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 144 de la commission est rédactionnel.
(L’amendement no 144, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements, nos 32 et 430, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 32.
M. Paul Christophe (UDI-A-I). Nous partageons les mêmes interrogations que le rapporteur quant au dispositif prévu par l’article 28. L’amendement vise à répondre aux nombreuses questions exprimées par des usagers ou certaines associations les représentant, notamment concernant la garantie du libre choix de l’usager.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement no 430.
M. Sébastien Leclerc (LR). Il a été rédigé par Vincent Rolland et vise à rappeler l’importance du libre choix des personnes, notamment lors de l’instruction des demandes de prestations de compensation par les MDPH – maisons départementales de personnes handicapées. Ces dernières seraient ainsi assurées que le choix d’un dispositif médical faisant l’objet d’une remise en état ne leur sera pas imposé.
(Les amendements nos 32 et 430, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 34 et 86.La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 34.
M. Paul Christophe (UDI-A-I). Il vise à sécuriser le dispositif en garantissant que toute pièce de remplacement sera bien conforme à la pièce d’origine et que la responsabilité ne sera pas diluée dans toute la chaîne décisionnelle en cas d’accident.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement no 86.
M. Sébastien Leclerc (LR). Toutes les garanties de sécurité, de matériovigilance et de sécurité sanitaire doivent faire l’objet d’une vigilance particulière lorsqu’une personne en situation de handicap, âgée ou fragile est concernée. Tous les éléments d’information relatifs à la traçabilité des matériels, aux opérations de réparation et de maintenance et à l’origine des pièces détachées doivent être recensés et disponibles, afin de sécuriser les parcours des dispositifs médicaux et d’identifier les responsabilités en cas d’accident.
(Les amendements identiques nos 34 et 86, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 226, 526 et 527.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 226.
M. Joël Aviragnet (SOC). Il vise simplement à renforcer la sécurité et la matériovigilance des dispositifs médicaux reconditionnés pour un nouvel usage.
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 526 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement no 527.
M. Sébastien Leclerc (LR). Il vise à inscrire « l’origine des pièces détachées utilisées pour les réparations, neuves ou compatibles, et les périodes de garantie » à l’alinéa 52 de l’article.
(Les amendements identiques nos 226, 526 et 527, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 120.
Mme Caroline Fiat (FI). La proposition d’amendement nous a été transmise par l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, qui est chargé de concrétiser la résolution prônant la transparence soutenue par la France en mai dernier à l’OMS, l’Organisation mondiale de la santé. Une telle transparence permettrait de documenter le caractère illégitime des prix des médicaments et donc de gagner en puissance dans les négociations avec les industriels.L’amendement vise ainsi à améliorer la transparence en clarifiant certains termes. L’article 28 fait référence, à plusieurs reprises, au « surcoût » non justifié pour l’assurance maladie. Comment ce « surcoût » est-il défini ? Il est impossible de l’estimer sans connaître les informations relatives au financement des différentes phases de la recherche et du développement du produit de santé concerné, le montant de la contribution publique française aux différentes phases de développement, les informations concernant les brevets liés à ce produit de santé, la provenance des principes actifs et leur prix d’achat – informations qui devront être analysées en regard d’estimations de chercheurs indépendants sur les coûts réels de production –, ou encore les prix pratiqués dans les autres pays, y compris extérieurs à l’Union européenne, en prenant en compte les alternatives génériques disponibles.Le « surcoût » pour l’assurance maladie ne peut être analysé qu’au regard de ces informations, qui doivent donc systématiquement être disponibles publiquement.J’appelle en outre votre attention sur le fait que, depuis le dépôt de l’amendement en première lecture, cette question est très suivie par la population…
M. Olivier Véran (LAREM). Nous débattrons tout à l’heure de la transparence sur les données de recherche et développement – R&D – de l’industrie pharmaceutique, et notamment sur l’investissement public dans la R&D. Nous avons déjà eu ce débat – bien avant, d’ailleurs, les questions transmises par l’Observatoire, mais il est toujours bon de remettre ces sujets importants à l’ordre du jour –, et je m’étais engagé la semaine dernière, en commission, à proposer dans l’hémicycle une formulation juridiquement acceptable. Il s’agit, sans contrevenir au secret des affaires, de progresser en matière de transparence à la fois auprès du Comité économique des produits de santé, le CEPS, et du public. Ces deux acteurs doivent notamment être informés sur la part publique de l’investissement R&D réalisé auprès des laboratoires qui commercialisent des médicaments, dans la mesure où ces derniers sont rendus solvables par l’assurance maladie, c’est-à-dire par la puissance publique.Tel sera l’objet de l’amendement no 474, que je présenterai prochainement. Dans l’intervalle, je demande le retrait de l’amendement, qui ne tient pas juridiquement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
(L’amendement no 120, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement no 121.
M. Adrien Quatennens (FI). Il s’inscrit dans la démarche consistant à réclamer la transparence des politiques du médicament et vise à concrétiser la résolution prônant la transparence soutenue par la France en mai dernier à l’OMS. Une telle transparence permettrait de documenter le caractère illégitime des prix des médicaments et donc de gagner en puissance dans les négociations entre l’État et les industriels.L’amendement, proposé par l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, tend à prévoir le recours à la licence d’office et à une version générique en cas de surcoût pour l’assurance maladie et d’impossibilité à obtenir des informations sur le financement du développement du produit de santé par le fabricant, pour faire baisser les prix. Cette possibilité doit être systématiquement envisagée.
(L’amendement no 121, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de quatre amendements, nos 122, 123, 124 et 125, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à Mme Caroline Fiat, pour les soutenir.
Mme Caroline Fiat (FI). S’agissant tout d’abord de l’amendement no 122, la loi relative à la croissance et la transformation des entreprises, dite loi PACTE, a favorisé la porosité entre les recherches publique et privée. Des chercheuses et chercheurs peuvent ainsi développer des initiatives de recherche dans le secteur public, puis partir les développer et les faire fructifier dans le secteur privé. Par ailleurs, des laboratoires se concentrent de plus en plus sur l’achat de produits brevetés, au détriment des investissements réels en matière de recherche. Il est fondamental que toutes les informations relatives à ces investissements soient communiquées au CEPS, afin qu’il dispose de tous les leviers pertinents lorsqu’il négocie pour fixer les prix.Cette proposition s’inspire des recommandations de l’Observatoire pour la transparence des médicaments, tout comme l’amendement no 123, qui vise à tirer les conséquences de l’appauvrissement de la recherche en matière de santé : les budgets étant de plus en plus consacrés à l’achat de produits brevetés, au détriment des investissements réels en matière de recherche, il est essentiel que ces éléments soient transmis au CEPS, afin qu’il dispose des leviers pertinents lorsqu’il négocie pour fixer les prix.L’amendement no 124 est lui aussi proposé par l’Observatoire pour la transparence des médicaments.
M. Olivier Véran (LAREM). Si c’est pour lire les quatre exposés des motifs…
Mme Caroline Fiat (FI). La transparence sur le monde du médicament doit être totale, afin de permettre une régulation de ce secteur dans l’intérêt général. Il est donc fondamental que tous les éléments justifiant le prix d’un médicament soient portés à la connaissance du CEPS.Enfin, l’amendement no 125…
Mme Caroline Fiat (FI). …vise à répondre au constat selon lequel l’absence de transparence doit faire l’objet de sanctions, mais aussi d’une meilleure capacité de réaction pour subvenir aux besoins en médicaments de la population. La licence d’office, qui permet de lutter contre les ruptures de stock importantes, doit aussi être envisagée dès lors que les laboratoires ne remplissent pas leurs obligations de transparence. Ces dispositions sont très rarement mises en place, alors même que l’intérêt public le justifie souvent.
(Les amendements nos 122, 123, 124 et 125, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement no 156.
M. Sébastien Leclerc (LR). Il a été rédigé par Jean-Yves Bony. Le respect du libre choix des personnes est essentiel et fait l’objet de nombreux textes législatifs et réglementaires. Pourtant, son application est souvent remise en question, notamment lors de l’instruction des demandes de prestations de compensation par les MDPH. L’amendement vise à assurer à la personne que le choix d’un dispositif médical faisant l’objet d’une remise en état ne lui sera pas imposé.
(L’amendement no 156, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 28, amendé, est adopté.)
Article 28 bis
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 531 du Gouvernement est rédactionnel.
(L’amendement no 531, accepté par la commission, est adopté.)
(L’article 28 bis, amendé, est adopté.)
Article 28 ter
(L’article 28 ter est adopté.)
Article 29
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 303 de M. Olivier Véran, rapporteur général, est rédactionnel.
(L’amendement no 303, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 343.
M. Paul Christophe (UDI-A-I). Il vise à étendre le rôle dévolu à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé en matière de contrôle des conditions de substitution des médicaments biologiques similaires.
(L’amendement no 343, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 482.
Mme Christelle Dubos. Il vise à prévoir, d’ici à 2022, un mécanisme de transition lors de la mise à disposition d’une spécialité générique, pour accompagner l’entrée en vigueur de l’article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, qui a institué le principe selon lequel les médicaments princeps et génériques sont remboursés de la même façon.Le présent amendement ne remet pas en question le principe d’égalité des bases de remboursement, qui est fondamental. Il permet simplement de ménager une période de transition pour les princeps dont le brevet expirera à compter de 2022.
(L’amendement no 482, accepté par la commission, est adopté et l’amendement no 205 tombe.)
Mme la présidente (LAREM). Sur les amendements identiques nos 227, 489 et 519, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de sept amendements, nos 474, 505 rectifié, 227, 489, 519, 488 et 520, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 474 et 505 rectifié sont identiques, ainsi que les amendements nos 227, 489 et 519, d’une part, et les amendements nos 488 et 520, d’autre part.Les amendements nos 474 et 505 rectifié font l’objet d’un sous-amendement no 540. La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 474.
M. Olivier Véran (LAREM). Madame la présidente, les amendements identiques nos 474 et 505 rectifié font-ils l’objet d’un scrutin public ?
Mme la présidente (LAREM). Pas à ma connaissance, monsieur le rapporteur général.
Mme la présidente (LAREM). Oui. Je l’annoncerai après leur présentation.
M. Olivier Véran (LAREM). Merci, madame la présidente.Il s’agit ici de l’amendement auquel je faisais allusion tout à l’heure. Il est issu de nombreux débats, qui ont été alimentés par divers groupes en première lecture – certains amendements ont été défendus par des membres du groupe Les Républicains, d’autres par des membres du groupe majoritaire, notamment notre collègue Caroline Janvier, d’autres encore par le groupe Socialistes et apparentés, ainsi que par le groupe La France insoumise.Il s’agit d’un sujet épineux : comment tenir compte des coûts de R&D de l’industrie pharmaceutique dans le dialogue contractuel et conventionnel qu’elle entretient avec le comité économique des produits de santé en vue d’élaborer le prix des médicaments ? Comment rendre disponibles au grand public, par mesure de transparence, les informations relatives à l’investissement de R&D, notamment celui qui est soutenu par des financements publics ?Par le présent amendement, je propose une formulation que nous n’avons pas étudiée lors de la première lecture du texte, ni en commission dans le cadre de sa nouvelle lecture. Il vise à obliger les laboratoires pharmaceutiques, pour chaque médicament mentionné au premier alinéa du I de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, à rendre public le montant des investissements publics de recherche et développement dont ils ont bénéficié pour le développement desdits médicaments.Cette information ne sera pas un critère déterminant dans l’élaboration de leur prix. Au demeurant, le CEPS est souverain s’agissant de la détermination des critères de fixation du prix des médicaments.Toutefois, il me semble important de prévoir la publication d’une telle information. Elle est dans l’air du temps, et s’inscrit dans le cadre d’un engagement pris par la France devant l’OMS, consistant à améliorer la transparence en matière de données de R&D. Le présent amendement a été adopté par la commission dans les conditions prévues à l’article 88 du règlement.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 505 rectifié.
Mme Caroline Fiat (FI). Il est identique au précédent, et issu d’un travail commun avec M. le rapporteur général, sur un sujet d’importance, la transparence des prix des médicaments.On se moque souvent du travail des députés. En l’espèce, je suis choquée de voir apparaître un sous-amendement du Gouvernement qui revient sur ce travail. Je le lirai, mais je tiens à dire qu’il devient réellement pénible de travailler dans ces conditions.
Mme la présidente (LAREM). Sur les amendements identiques nos 474 et 505 rectifié, je suis saisie par la commission d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir le sous-amendement no 540, aux amendements identiques nos 474 et 505 rectifié.
Mme Christelle Dubos. Les amendements identiques no 474 et 505 rectifié, respectivement défendus par M. le rapporteur général et Mme Fiat, prévoient que les laboratoires pharmaceutiques déclarent les montants d’investissement public de R&D dont ils ont bénéficié, en vue de les rendre publics et, le cas échéant, d’en tenir compte dans la fixation du prix du médicament concerné.Sur le premier point, le présent sous-amendement vise à compléter la liste des informations qui doivent être transmises au CEPS par les industriels, dans une visée de transparence. Le Gouvernement partage cet objectif, qui va dans le sens des engagements internationaux de la France.Il est souhaitable que la puissance publique et les citoyens disposent de toutes les informations nécessaires sur les investissements publics réalisés pour aider au développement d’un médicament. D’ici au 1er janvier 2021, un décret précisera les conditions d’application de ces dispositions, afin de standardiser les déclarations et de les rendre utilisables par le CEPS.Sur le second point, les critères légaux de fixation du prix du médicament en vigueur ne comportent aucune donnée relative au coût de R&D. Le prix des produits de santé est fixé à l’aune de leur valeur thérapeutique et de leur apport clinique pour les patients.
Mme Christelle Dubos. En outre, adopter tel quel le schéma proposé pourrait produire des résultats contraires à ceux que nous souhaitons obtenir. En effet, nous courrions le risque de provoquer des surcoûts pour l’assurance maladie.Le présent sous-amendement va dans le sens que vous souhaitez, mesdames et messieurs les députés, en assurant une transparence accrue de la fixation des prix ainsi qu’une protection suffisante de l’assurance maladie, dans l’intérêt des patients. En aucun cas le Gouvernement ne fait fi du travail parlementaire que vous menez quotidiennement.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 227.
M. Joël Aviragnet (SOC). Il vise à faire en sorte que l’industrie pharmaceutique publie les coûts de recherche et développement imputables au développement des médicaments. J’ai pris bonne note des arguments avancés par Mme la secrétaire d’État, mais, si je comprends bien, le sous-amendement du Gouvernement déshabille les amendements identiques de M. le rapporteur général et de Mme Fiat.
M. Joël Aviragnet (SOC). Je ne comprends pas en quoi il s’y rattache. Madame la secrétaire d’État, je serais rassuré si vous pouviez répondre sur ce point, d’autant plus que nous étions tous d’accord, en commission, à ce sujet.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 489.
M. Pierre Dharréville (GDR). Il va dans le même sens que les précédents. La politique du médicament appelle davantage de régulation et de transparence. Il y a là un objectif que nous pouvons partager.Nous constatons que le prix des médicaments innovants – notamment les médicaments anticancéreux – connaît une forte inflation, dénoncée par de nombreux professeurs de médecine. Souvent causée par les laboratoires pharmaceutiques, elle est déconnectée des investissements effectivement réalisés en matière de recherche médicale.Nous touchons là au cœur du problème. La première chose à faire est de rendre publiques les sommes d’argent reçues de la puissance publique et concourant à la fabrication des médicaments. Les amendements identiques no 474 et 505 rectifié y visent.Le sous-amendement du Gouvernement introduit l’idée qu’il ne faut pas tenir compte de ces données pour la fixation des prix des médicaments. En somme, on donnera ces informations au CEPS en lui demandant de n’en tenir aucun compte.La cohérence de ce sous-amendement avec les amendements sur lesquels il porte m’échappe. Il me semble même, en vérité, assez problématique, voire assez scandaleux, de procéder de la sorte.J’estime, pour ma part, que nous avons un problème sur la question du service rendu par le médicament, qui sert à la fixation de son prix. Avec le système en vigueur, des médicaments qui ne coûtent pas grand-chose peuvent rapporter beaucoup.Il faudrait, me semble-t-il, se pencher davantage sur les critères de fixation du prix des médicaments. Le niveau des aides publiques peut constituer un élément d’appréciation de la réalité économique du médicament et de la fixation de son prix.
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 519 de Mme Caroline Janvier est défendu.Les amendements identiques nos 488 et 520 de M. Pierre Dharréville et Mme Caroline Janvier sont défendus.Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran (LAREM). Le sous-amendement du Gouvernement ne me pose aucun problème. Il introduit deux dispositions supplémentaires dans l’amendement que j’ai défendu. La première prévoit un décret d’application, qui sera publié dans l’année 2020. C’est une bonne disposition, qui semble indispensable.La seconde supprime les phrases indiquant que le CEPS tient compte des données relatives à l’investissement public de R&D fournies par les laboratoires. Pardonnez-moi, chers collègues, mais il s’agit d’un débat sémantique. À l’heure actuelle, le CEPS fixe librement le prix des médicaments, dans le cadre d’un dialogue contractuel et conventionnel avec les industriels. Il n’existe aucune règle de trois, aucun algorithme, permettant au CEPS de déterminer le niveau de prix de tel médicament en fonction de tel paramètre.
M. Olivier Véran (LAREM). Le CEPS est pleinement libre. Ses représentants, lorsque nous les auditionnons, indiquent qu’il leur manque certaines données, notamment celles qui sont relatives à la R&D, auxquelles ils n’ont pas accès. Or elles permettraient d’améliorer l’évaluation des critères retenus dans la détermination du prix des médicaments.Je vous le garantis, chers collègues : que nous l’écrivions dans la loi ou non, le CEPS est libre de fixer le prix des médicaments en fonction des paramètres qu’il souhaite retenir, dans le cadre de son dialogue contractuel avec les laboratoires.Nous sommes là dans un débat sémantique. D’un point de vue juridique, le sous-amendement clarifie la rédaction de l’amendement. Il ne me pose aucune difficulté. Vous êtes libre de me faire confiance ou non : ce n’est pas parce que nous supprimons les phrases visées par le sous-amendement que le CEPS ne tiendra pas compte des paramètres dont il dispose, dans le cadre de son dialogue contractuel avec les laboratoires pharmaceutiques.
M. Olivier Véran (LAREM). Si nous les maintenons, l’amendement sera exclusif d’autres paramètres, ce qui pose problème. Écrire que le CEPS tient compte des coûts de R&D signifie qu’il ne tient pas compte des coûts de production et de transport, par exemple, ou d’une éventuelle OPA hostile menée par le laboratoire sur une start-up américaine. De nombreux paramètres seraient négligés. Préciser certains paramètres, c’est exclure les autres.Je donne un avis favorable au sous-amendement du Gouvernement ainsi qu’aux amendements identiques no 474 et 505 rectifié, ainsi sous-amendés. Je donne un avis défavorable aux cinq autres amendements.
Mme Christelle Dubos. Les critères de fixation du prix des médicaments doivent tenir compte de l’efficacité des produits – sur ce point, nous sommes tous d’accord. La nécessité d’assurer leur transparence ne fait pas débat – nous sommes également d’accord.Toutefois, des coûts de R&D élevés n’impliquent pas un prix final élevé. Il faut également assurer la transparence sur ce point. Nous devons travailler sur la question de la transparence pour trouver ensemble la bonne réponse. Ne répercutons pas tels quels les coûts de R&D sur le prix des médicaments !
M. Boris Vallaud (SOC). Par une gymnastique intellectuelle spectaculaire, M. le rapporteur a dit une chose et son contraire, affirmant qu’il importe d’indiquer dans l’amendement qu’il faut faire préciser les coûts de R&D, mais qu’on peut supprimer les phrases concernées.Dans l’amendement tel qu’il a été rédigé par Mme Fiat et M. Véran, il n’est pas indiqué qu’il s’agit d’augmenter le prix des médications à proportion de la part d’investissement public utilisée pour les produire. L’amendement en faisait un déterminant du prix du médicament parmi d’autres, notamment son efficacité, avec des pondérations, d’évidence.Supprimer cette précision laisse planer le doute sur la réalité de la prise en compte de cette dimension. Nous risquons dès lors de protéger non la sécurité sociale, comme vous l’affirmez, madame la secrétaire d’État, mais l’industriel qui, ayant reçu beaucoup d’argent public, aurait des coûts de R&D très faibles et facturerait néanmoins très fort ses médicaments.
M. Pierre Dharréville (GDR). J’ai dit à l’instant ce que je pense du mode de fixation du prix du médicament, qui m’intrigue. Nous devrions nous interroger collectivement sur les règles qui y président.Adopter le sous-amendement consiste bel et bien à faire en sorte que le CEPS ne tienne pas compte des informations demandées, dont la publication ne me semble pas poser problème. Il s’agit de faire en sorte que le CEPS tienne compte d’une réalité. Sinon, à quoi bon assurer la transparence des données concernées en les rendant publiques ?
M. Pierre Dharréville (GDR). Il faut aller au bout de la démarche. Je ne vois pas où est le problème.Par ailleurs, sur un plan plus général, il faut donner au CEPS les moyens de faire son travail. La Cour des comptes a donné l’alerte sur la faiblesse des moyens dont il dispose pour mener à bien ses missions, qui sont d’importance.Connaître la réalité économique de la production des médicaments, notamment les aides publiques en son sein, les besoins et les coûts en matière de recherche et développement, ainsi que le tissu industriel dans le cadre duquel les médicaments sont fabriqués, voilà qui est essentiel !
M. Pierre Dharréville (GDR). Ces données doivent être prises en compte dans la réflexion du CEPS et dans son dialogue avec les industriels. Je plaide – à l’occasion de l’examen de ces amendements, qui portent sur un autre sujet – pour qu’on lui donne les moyens de travailler. Tel n’est pas le cas à l’heure actuelle.
Mme Caroline Fiat (FI). Je ne comprends pas le sous-amendement du Gouvernement, ni l’argumentation de M. le rapporteur général en sa faveur, qui consiste à dire que le voter ou non, c’est pareil. Si c’est ainsi, ne prenons pas le risque de le voter ! Nos amendements sont issus d’un véritable travail de fond.J’ai défendu tout à l’heure de nombreux amendements issus d’échanges avec l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, avec lequel nous avons aussi discuté de celui-ci, identique à celui de M. le rapporteur. Nous avons fait un pas dans sa direction en nous disant que nous pouvions nous mettre d’accord sur un sujet, parce que notre travail requiert cette coopération.Je ne comprends donc pas l’intérêt de ce sous-amendement, qui viendrait mettre à mal les amendements nos 474 et 505 rectifié qui sont très bien écrits et vont droit au but, à savoir la véritable transparence du médicament. Par conséquent, je ne vois pas pourquoi nous voterions le sous-amendement.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Le débat parlementaire peut parfois être cruel : à l’heure d’adopter ensemble et, je l’espère, à l’unanimité, une avancée importante en matière de transparence, avancée que peu pensaient possible il y a encore quelques jours – j’en doutais moi-même –, on fait grief au Gouvernement de la rédaction d’un segment de phrase, alors même que vous êtes assurés, dans le cadre du débat parlementaire, qu’il n’empêchera pas le CEPS de tenir compte du niveau de recherche et de développement.La rédaction actuelle dit que le CEPS tient compte « principalement », pour la fixation du prix, de plusieurs critères qui sont tous parfaitement objectifs, reproductibles et comparables les uns aux autres : l’amélioration de service médical rendu – ASMR –, qui est quantifiée ; le volume des ventes du médicament, qui est une donnée factuelle, vérifiable, parfaitement reproductible et comparable ; et les résultats d’une évaluation médico-économique, qui sont également des critères factuels et comparables – devant un juge administratif, il vaut mieux présenter des critères factuels, comparables et qui tiennent parfaitement la route.Toutefois, même si le texte prévoit que le CEPS tient compte « principalement » de ces critères objectifs, rien ne l’empêche d’en utiliser d’autres, notamment ceux relatifs à la recherche et au développement. Mais si vous introduisez l’idée que le CEPS doive tenir compte principalement de ces critères, cela restera sans effet dans le cas des laboratoires auxquels ces critères ne s’appliquent pas ; quant à ceux où la proportion de recherche et de développement est très forte, ils verront peut-être, paradoxalement, leurs prix augmenter lors du dialogue conventionnel, et ce n’est pas nécessairement ce que nous souhaitons.Cependant, année après année, le CEPS nous dit, lors des auditions préparatoires à l’examen du PLFSS, qu’il a besoin de disposer de ces éléments dans le cadre global de l’évaluation.Il s’agit donc, encore une fois, d’une avancée très forte. Le plus remarquable n’est pas, à vrai dire, que les laboratoires mettent ces données à la disposition du CEPS, mais qu’elles soient rendues publiques. Lorsqu’un laboratoire privé rachètera, pour quelques millions d’euros, le brevet d’une molécule ou d’une thérapie développée avec de l’argent public – comme le fait par exemple le Généthon –, et décidera de vendre à 2 millions d’euros la cure pour le malade, ce sera rendu public. On sortira ainsi d’une situation nébuleuse, il n’y aura plus rien de caché. C’est une avancée extraordinaire en matière de transparence !S’il est normal de débattre du contenu d’un segment de phrase, il ne faut pas perdre de vue l’essentiel : c’est une avancée très forte pour la santé publique et pour la transparence.
(Le sous-amendement no 540 est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je mets aux voix les amendements identiques nos 474 et 505 rectifié, ainsi sous-amendés.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 47 Nombre de suffrages exprimés 41 Majorité absolue 21 Pour l’adoption 40 Contre 1
(Les amendements identiques nos 474 et 505 rectifié , sous-amendés, sont adoptés et les amendements nos 227, 489, 519, 488 et 520 tombent.)
Mme la présidente (LAREM). La suite de la discussion est renvoyée à une prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (LAREM). Prochaine séance, ce matin, à neuf heures :Questions orales sans débat.La séance est levée.
(La séance est levée, le mardi 26 novembre 2019, à zéro heure cinq.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra