« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
session ordinaire 2019-2020 · 15e législature · compte rendu complet
Séance du 25 octobre 2019 (1e séance)
Présidence de M. David Habib
Article 35
(Les amendements identiques nos 3, 680 et 1645 sont adoptés.)
M. le président (SOC). Je mets aux voix l’article 35, tel qu’il a été amendé.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (SOC). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 38 Nombre de suffrages exprimés 38 Majorité absolue 20 Pour l’adoption 38 Contre 0
(L’article 35, amendé, est adopté.)
Après l’article 35
M. le président (SOC). La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 1962 rectifié.
Mme Christelle Dubos. La loi du 26 juillet 2019 pour une école de la confiance prévoit que 100 % des enfants de 3 et 4 ans puissent bénéficier d’un bilan de santé organisé à l’école et réaffirme l’implication des services départementaux de PMI – protection maternelle et infantile – pour réaliser ces examens.J’en profite pour remercier Mme Peyron pour son rapport sur ce sujet et rappeler qu’actuellement, moins d’un quart des enfants bénéficient d’un examen complet du fait de la rareté des médecins de PMI.Lorsqu’il est effectué par le puériculteur seul, le bilan réalisé ne correspond pas à l’intégralité du contenu de l’examen médical obligatoire prévu dans le code de la santé publique et ne donne pas lieu à un remboursement par l’assurance maladie. Je propose donc d’élargir les compétences des infirmiers puériculteurs des services départementaux de PMI en leur ouvrant l’exercice des protocoles de coopération. Cette mesure permettra une délégation d’actes par le médecin au puériculteur, dans le cadre de l’activité de la PMI, après autorisation du protocole de coopération. Les services départementaux de PMI n’étant pas visés par le cadre législatif actuel des protocoles de coopération, il est nécessaire de les inclure dans le champ des dérogations sur lesquelles peuvent porter ces protocoles. Tel est l’objet de cet amendement.
M. Olivier Véran (LAREM). La commission est tout à fait favorable à l’instauration de ce protocole national de coopération entre médecins et infirmiers de puériculture, qui permettra de renforcer l’égalité territoriale en matière de prise en charge des enfants par les structures de PMI. C’est l’occasion de saluer l’excellent travail fourni par nos collègues Michèle Peyron et Stéphanie Rist, assistées de Mme Barthet-Derrien, directrice adjointe de la PMI de la métropole de Lyon.
Mme Michèle Peyron (LAREM). Je me réjouis vivement de voir le Gouvernement présenter cet amendement. Le bilan de santé des enfants de 3 et 4 ans en école maternelle est essentiel, parce qu’il a lieu au terme des 1 000 premiers jours, qui représentent la période la plus importante dans le développement de l’enfant. L’organisation du bilan de santé, une des missions universelles de la PMI, se déroule malheureusement de façon hétérogène sur l’ensemble du territoire. Le bilan de santé permet de voir la totalité d’une classe d’âge et de rectifier des problèmes de développement, mais aussi de vérifier le calendrier vaccinal qui, souvent, n’est pas à jour.L’étude de la cohorte Elfe – étude longitudinale française depuis l’enfance – montre l’intérêt de ce bilan, qui permet de repérer certains problèmes de façon précoce, et donc de les résoudre. Selon cette même étude, 10 % des enfants de 3 à 4 ans sont aujourd’hui atteints d’obésité, ce qui peut être rapidement corrigé à cet âge-là. Cette mission est aussi essentielle parce qu’elle permet à certains publics de voir du personnel médical et, au cas où un retard de développement est repéré, d’entamer un suivi ou des soins.J’ai, pendant ma mission, assisté à un tel bilan, réalisé par une infirmière puéricultrice en présence des parents. Tout y est mis en œuvre pour détecter un potentiel problème de développement. En cas de doute, la puéricultrice peut orienter vers un médecin de PMI, le médecin traitant ou, si besoin, un spécialiste – ophtalmologue, orthophoniste, etc. J’invite donc mes collègues à soutenir cet amendement.
(L’amendement no 1962 rectifié est adopté.)
Article 36
M. le président (SOC). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Nous abordons ici un sujet important, dont nous avons eu l’occasion de parler à plusieurs reprises : les solutions pour lutter contre la désertification médicale. Cet article vise à créer un nouveau dispositif d’incitation, une démarche nécessaire – je salue au passage l’effort de simplification fourni dans ce domaine. Je veux toutefois souligner que le rapport de la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieux rural et urbain concluait en juillet 2018, sous la plume de notre collègue Philippe Vigier, à « l’échec (…) des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale » et montrait notamment – à l’aide d’un tableau assez éclairant – que les différentes aides fiscales et sociales de l’État, de l’assurance maladie ou des collectivités territoriales n’atteignaient pas toujours leur cible.C’est pourquoi il nous semble utile de ne pas nous en tenir là, d’expérimenter d’autres solutions et peut-être de mettre un petit coup d’accélérateur. Je pense notamment au développement des centres de santé qui, on le sait, pratiquent une médecine collective en offrant aux professionnels un statut de salarié, ce qui peut séduire des jeunes médecins.
M. Pierre Dharréville (GDR). Il serait utile de soutenir les centres de santé existants, qui se trouvent parfois en difficulté, mais également de les développer sur le territoire.Le CESP – contrat d’engagement de service public – permet d’attribuer une allocation aux étudiants en médecine qui s’engagent à exercer pendant plusieurs années dans des déserts médicaux ou dans des spécialités médicales carencées. Ce dispositif, qui a fait ses preuves, coûte aujourd’hui 30 millions d’euros. Il serait nécessaire de le développer. Le Gouvernement en a-t-il la volonté ?Enfin, nous avons formulé une modeste proposition au sujet des dispositifs de régulation en matière d’installation des médecins. Je pense que nous devons y avoir recours, sinon nous ne mobiliserions pas tous les leviers disponibles.
M. le président (SOC). La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LAREM). L’option préférentielle pour les territoires déficitaires en médecins est un objectif prioritaire de la loi pour la réorganisation et la transformation de notre système de santé. La majorité gouvernementale a fait le choix de mesures motivantes, favorisant la créativité et l’innovation. Cet article va dans ce sens en visant à simplifier et promouvoir des dispositifs incitatifs pour les jeunes médecins et à renforcer ainsi l’attractivité des territoires éligibles.Je me permets de partager auprès de Mme la secrétaire d’État la proposition, qui fait écho aux propos de M. Dharréville, d’une mesure supplémentaire sans coût financier. Il s’agit d’accepter, sous couvert d’une autorisation des doyens et des ARS – agences régionales de santé – la demande de mutation d’étudiants en médecine qui s’engagent, via un CESP, à choisir comme nouvelle affectation une zone sous-dense.Au nom de notre groupe, je tiens à exprimer ici ma reconnaissance à ces jeunes étudiants et médecins dont le travail, dans le cadre de longues et difficiles études, contribue à la mission des hôpitaux. Si la majorité a fait le choix de mesures incitatives et non coercitives, c’est parce qu’elle sait qu’elle peut compter sur l’engagement et la responsabilité de ces jeunes.Je veux en témoigner : plus de trente jeunes, issus de toute la France, présidents de syndicats d’étudiants et jeunes professionnels, médecins, kinésithérapeutes, infirmiers, sages-femmes, pharmaciens, ont tenu leur promesse de venir à Mesnil-en-Ouche, au cœur de ma circonscription rurale, pour échanger sur l’avenir de ce territoire en grande difficulté.Leur présence a redonné confiance aux acteurs de terrain. Ils ont su partager cette culture nouvelle d’exercice pluriprofessionnel partagé qui vise à prendre en charge toute une population. Ils aspirent à l’émergence de ce nouveau modèle – car oui, le modèle peut changer. Une nouvelle dynamique est impulsée. Ces jeunes ont témoigné avec détermination de leur engagement futur dans une zone déficitaire. Ils ont redonné espoir. À nous de leur faire confiance à travers une politique encourageante.
M. Jean-Pierre Door (LR). Cet article peut apporter beaucoup de clarté concernant l’ensemble des dispositifs incitatifs – ce dont les jeunes médecins ont besoin. Depuis plusieurs années, les collectivités – régions ou départements – essaient de faire des efforts pour attirer ces derniers. L’État, de son côté, a mis sur la table quatre contrats incitatifs.Lorsqu’on rencontre les jeunes médecins, ils nous disent qu’ils souhaitent la création d’un guichet unique, qui recenserait toutes les propositions des uns et des autres, accessible sur internet, au sein de la faculté ou du Conseil de l’ordre, sans qu’il soit nécessaire de faire des recherches. L’ISNI – intersyndicale nationale des internes – organise en novembre une grande réunion nationale afin d’exprimer les besoins et d’expliquer les problèmes des jeunes médecins, qui souhaitent des mesures incitatives et non coercitives. Cette simplification, qui n’est pas d’ordre administratif mais bien concrète, me semble nécessaire pour eux. Nous voterons bien évidemment cet article. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LR.)
M. le président (SOC). L’amendement no 1172 de M. le rapporteur général est un amendement de coordination.
(L’amendement no 1172, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 2071.
Mme Christelle Dubos. Il vise à répondre aux interrogations exprimées durant les débats en commission des affaires sociales sur les zones d’application du dispositif de prise en charge complémentaire des cotisations. Il permet de clarifier la méthodologie et les procédures retenues pour la détermination de ces zones. Les territoires éligibles seront bien ceux caractérisés par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, des critères déjà utilisés pour définir l’éligibilité aux aides existantes. Concrètement, la méthodologie reste déterminée par un arrêté ministériel et les zones éligibles restent fixées dans chaque région par un arrêté du directeur général ou de la directrice générale de l’ARS. Cette aide, au même titre que les aides conventionnelles, aura vocation à s’appliquer dans les zones d’intervention prioritaire, telles que définies par chaque ARS.
M. Olivier Véran (LAREM). Je remercie le Gouvernement pour cet amendement qui n’a pas été examiné par la commission, mais auquel je donne à titre personnel un avis favorable. En commission, nous avons discuté des moyens d’associer au mieux les agences régionales de santé à la détermination des fameuses zones sous-denses. Un décalage existe parfois entre les études de la DREES – direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – et la réalité vécue sur le terrain. Je pense notamment au territoire corse, pour lequel le zonage de la DREES – qui ne datait pourtant que de dix-huit mois – indiquait la présence de sept généralistes pour 10 000 habitants. Un an et demi plus tard, ils n’étaient plus que deux.Il est très compliqué pour un territoire d’être reconnu comme zone d’intervention prioritaire, label donnant accès aux aides conventionnelles de l’assurance maladie. Les ARS, qui se trouvent parfois en difficulté sur ce point, avaient déjà le moyen juridique de passer outre ces obstacles et de s’adapter. Mais, en pratique, cela coince très souvent. De beaux projets de développement médical peuvent ainsi être bloqués. C’est pourquoi nous avions déposé, tout comme M. Vigier, un amendement en ce sens en commission. Ces amendements, qui avaient été adoptés, tomberont avec l’adoption de l’amendement du Gouvernement, dont la rédaction me semble satisfaire les objectifs de la commission.
M. le président (SOC). La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LAREM). Pour rebondir sur les propos de M. Door et de M. le rapporteur général sur les territoires déficitaires et sur l’intérêt du guichet unique, je souhaite témoigner de mon expérience, dans l’Eure, de ce guichet unique à destination des jeunes médecins qui veulent s’installer. Les futurs praticiens rencontrent physiquement l’ensemble des protagonistes institutionnels qui participent à leur installation. Ce contact direct avec les interlocuteurs institutionnels est très apprécié. Le guichet unique émane d’une volonté commune des acteurs de terrain – soit la meilleure des configurations – qui se mettent au service des citoyens et leur facilitent la vie. Il faut donc développer ce guichet unique, qui fonctionne très bien et s’avère extrêmement bénéfique.
(L’amendement no 2071 est adopté et l’amendement no 771 tombe.)
M. le président (SOC). L’amendement no 1171 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 1171, accept é par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (SOC). L’amendement no 1734 de M. le rapporteur général est un amendement de précision.
(L’amendement no 1734, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (SOC). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 772 de la commission des affaires sociales.
M. Olivier Véran (LAREM). Cet amendement important, adopté en commission, vise à éviter un éventuel effet d’aubaine qui n’a pas été prévu par le texte. Un jeune médecin qui s’installera dans une zone sous-dotée ne paiera pas de cotisations ni de charges sur son activité pendant deux ans ; mais s’il ne reste qu’un mois puis part s’installer dans le cœur d’une ville, en l’état actuel du droit, il continuera à bénéficier de l’exonération. Nous avons souhaité, à l’unanimité, éviter cet effet d’aubaine.
(L’amendement no 772, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (SOC). La parole est à M. Alexandre Freschi, pour soutenir l’amendement no 1318.
M. Alexandre Freschi (LAREM). Il poursuit un objectif simple : soutenir les territoires où l’offre médicale est insuffisante en incitant les personnes habilitées à exercer la médecine à le faire dans ces zones. Actuellement, l’article L. 642-4-2 du code de la sécurité sociale permet aux personnes habilitées à exercer la médecine à titre de remplacement dont la rémunération est inférieure à un certain seuil d’opter pour un taux global et le calcul mensuel ou trimestriel de l’ensemble des cotisations dont elles sont redevables. L’alinéa 8 de l’article 36 du PLFSS prévoit cependant qu’elles peuvent perdre le bénéfice de ces dispositions dans des conditions fixées par simple décret. Afin d’encourager l’exercice de la médecine là où l’accès aux soins est difficile, l’amendement complète l’alinéa 8 en précisant que les personnes ayant exercé la médecine à titre de remplacement dans des zones où l’offre médicale est insuffisante ne peuvent perdre ces avantages.
M. Olivier Véran (LAREM). La commission a donné un avis défavorable, et je vous propose de retirer l’amendement. Nous avons bien compris le sens de la proposition – favoriser l’exercice des remplaçants en zones sous-dotées – mais l’amendement créerait un nouveau régime dérogatoire, quasiment un régime social parallèle, avec un système de cotisations différent, qui permettrait à des médecins de bénéficier indéfiniment de ce régime simplifié sans aucun critère de revenus ou de durée d’activité. Cela irait au-delà de notre objectif et pourrait même encourager à pratiquer l’activité de remplacement dans la durée, sans jamais s’installer. Les effets de bord sont donc importants.
(L’amendement no 1318 est retiré.)
M. le président (SOC). L’amendement no 1173 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 1173, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (SOC). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1650.
M. Joël Aviragnet (SOC). L’amendement vise à encadrer plus strictement l’installation des médecins libéraux dans les zones sous-denses en prévoyant que l’exonération de cotisations allant jusqu’à 80 000 euros ne puisse pas être renouvelée. L’objectif est double : éviter les effets d’aubaine, mais également inciter au maintien des médecins dans les zones sous-denses après la période d’exonération.
Mme Christelle Dubos. Vous proposez de préciser que le contrat de début d’exercice ne peut être renouvelé. Ce contrat permettra aux signataires de bénéficier d’une garantie financière ainsi que de certains avantages sociaux pendant une durée fixée par voie réglementaire – probablement deux ou trois ans. Il est en revanche bien distinct du dispositif d’exonération de cotisations sociales prévu au premier alinéa du même article.Cette sécurisation est précieuse pour des jeunes professionnels qui viennent sauter le pas de l’installation libérale ; elle est moins déterminante pour un médecin installé depuis plusieurs années sur un territoire, même fragile, et peut dans ce cas présenter le caractère d’un effet d’aubaine. Je souhaite donc que le contrat de début d’exercice soit non renouvelable et je ne suis pas opposée à ce que cette précision figure dans le texte de loi. Avis favorable.
M. Joël Aviragnet (SOC). Je vous remercie d’accepter cette proposition, car la précision paraît nécessaire. Les zones sous-denses méritent toute notre vigilance.
(L’amendement no 1650 est adopté.)
M. le président (SOC). L’amendement no 1174 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 1174, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Cet article apporte une réponse à un engagement pris notamment lors des débats relatifs à la loi sur l’organisation et la transformation du système de santé qui se sont tenus dans cet hémicycle. Proposer un bouquet de services intégralement pris en charge par l’assurance maladie, incluant logement et transport pour les femmes enceintes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité, leur permet d’être rassurées. La qualité de la prise en charge est ainsi garantie, tout comme la prise en considération des contraintes pratiques, afin de proposer une offre adaptée aux besoins.Le groupe de La République en marche est fier d’ouvrir ce nouveau droit, s’inscrivant dans une politique globale de santé et visant à améliorer l’accompagnement des femmes enceintes durant toute la grossesse, en proximité et en s’appuyant sur tous les acteurs de santé. Cet article constitue la réponse à des besoins très concrets et pratiques des femmes enceintes et de leurs nouveau-nés.
M. le président (SOC). Sur l’amendement no 663, je suis saisi par le groupe La France insoumise d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 663 tendant à supprimer l’article 37.
Mme Caroline Fiat (FI). Nous nous sommes rabattus sur un amendement de suppression car l’article 40 de la Constitution faisait barrage à beaucoup de nos propositions, mais, madame la ministre des solidarités et de la santé, c’est un véritable message d’alerte que nous vous lançons. Cet article est une fausse bonne idée.Proposer des nuits d’hôtel à la charge des hôpitaux nous semble complètement aberrant étant donné qu’aucun d’entre eux, et ils le disent, ne dispose des moyens financiers suffisants. Leur demander de financer des nuitées d’hôtel afin que les futures mamans se tiennent proches de la maternité ne fonctionnera pas : aucun hôpital n’a le budget nécessaire pour cela. Nous tenons vraiment à vous alerter.S’il y a quelque chose d’imprévisible, c’est bien la date d’un accouchement : c’est pour cela qu’on parle toujours de date présumée. Qu’en est-il donc des mamans qui accouchent prématurément ? Et celles qui ont plusieurs jours de retard, leur offre-t-on quinze jours d’hôtel ? Avez-vous prévu de rembourser les frais de baby-sitting de celles qui ont déjà des enfants ? Parce que pendant que maman est à l’hôtel, il faut aller les chercher à l’école, les baigner, les nourrir, les coucher.Vous ouvrez une dangereuse boîte de Pandore. Le seul résultat prévisible, étant donné que les hôpitaux ne pourront pas financer ces séjours à l’hôtel, sera une augmentation incroyable du taux de déclenchement des accouchements, ce que personne ne souhaite sur ces bancs. C’est pour cela que nous vous lançons ce message : si cette idée paraît bonne sur le fond, elle se révèle en réalité très dangereuse.
M. Olivier Véran (LAREM). Je défends pour ma part cet article avec vigueur, car il permet de renforcer la sécurité des femmes enceintes et la qualité des soins qui leur sont destinés.Comme vous le soulignez à raison, il existe des pans entiers du territoire national au sein desquels l’accès à une maternité en vingt ou trente minutes n’est pas garanti. Nous constatons donc un décalage entre des femmes pouvant accoucher à proximité de leur domicile et d’autres contraintes d’effectuer un long trajet le moment venu.Dans certaines situations, comme celle de la menace d’accouchement prématuré, il n’est pas nécessaire d’être hospitalisé à la maternité mais il faut tout de même rester à proximité, parce que l’éventualité de complications existe, ou parce qu’une évaluation quotidienne doit être effectuée afin de vérifier la stabilité de l’état de la mère et de l’enfant. Dans une telle situation, de deux choses l’une : ou la mère réside à proximité de la maternité et peut rester chez elle, ou la mère réside loin. Dans ce cas, en l’état actuel des choses, la mère est hospitalisée à la maternité de manière prématurée. Ce n’est pas souhaitable, et d’abord en termes de confort, car on est toujours mieux chez soi. L’hôpital, mieux vaut ne s’y trouver que pour des raisons médicales : il y a les infections nosocomiales, l’inconfort, la séparation vis-à-vis des enfants, du conjoint, des amis…
M. Olivier Véran (LAREM). Non, ce n’est pas la même chose, car l’hôtel hospitalier – nous en avons déjà parlé et ce débat a été tranché par le Parlement il y a cinq ans – ne revient pas à choisir entre la maison et l’hôpital, mais entre l’hôpital et hôtel. Or une structure hôtelière ne nécessitant pas forcément de médicalisation, mais travaillant en lien étroit avec l’hôpital, permet de garder des personnes à proximité dans une situation de confort nettement plus satisfaisante, avec de surcroît la prise en charge du transport.Aussi, je conteste l’idée, que vous émettiez plus tôt, selon laquelle cette solution ne permettra pas une prise en charge et comportera un reste à charge. La prise en charge hôtelière et du transport seront évidemment assurés par l’intermédiaire des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, et des prises en charge spécifiques : aucun coût ne reviendra à la patiente.De nombreux pays ont déjà instauré cette mesure depuis plusieurs années, laquelle a également fait l’objet d’un test à Paris avec des taux de satisfaction des usagers supérieurs à 95 %. Nous nous efforçons ainsi de faire face aux difficultés d’accès aux maternités sur certains territoires de notre pays et de procurer aux futures parturientes le plus haut degré de confort possible au moment de donner naissance à leur enfant.Je donne donc un avis défavorable à votre amendement.
M. le président (SOC). La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme Agnès Buzyn. M. le rapporteur général a donné l’état des lieux : cette première mesure, élaborée avec les professionnels et que nous crantons dans le PLFSS, vise à sécuriser les 60 000 femmes qui accouchent à plus de quarante-cinq minutes de leur domicile chaque année. Nous travaillons également sur la place des centres de périnatalogie et des sages-femmes dans le cadre d’un dispositif plus large visant à sécuriser les femmes résidant loin des maternités et dont nous posons aujourd’hui la première pierre. Pareilles mesures ont été mises en œuvre dans nombre de pays où les distances à parcourir pour rejoindre une maternité peuvent être très grandes, comme la Norvège ou l’Australie. Nous nous inscrivons donc dans une démarche de sécurisation des femmes, étant donné que nous ne pouvons leur garantir à toutes de résider à moins de dix minutes d’une maternité. Cette mesure allant améliorer leur quotidien, le Gouvernement est donc évidemment défavorable à cet amendement de suppression.
M. Joël Aviragnet (SOC). J’entends la nécessité de sécuriser les femmes enceintes, mais cette mesure ne concernera probablement qu’un minimum d’entre elles et ne remédiera pas à l’éloignement géographique. Car si nous nous projetons dans la réalité, une femme ne quittera pas sa famille pour s’installer dans un hôtel situé à proximité d’une maternité. Les choses ne se dérouleront pas de cette manière.Cette mesure constitue peut-être une partie de la réponse à apporter, mais elle ne résoudra pas la question de l’éloignement, relative au déplacement et au transport. Il convient de replacer cette mesure dans son contexte et de s’en tenir à l’effet produit, qui ne constituera en rien une réponse générale.Rappelez-vous que nous avons voté l’an dernier un texte accordant un forfait aux urgences pour qu’elles puissent renvoyer les patients ne relevant pas de leurs services vers les médecins libéraux – lesquels sont inexistants sur certains territoires… Nous connaissons, un an après, le faible effet de la mesure et je prédis qu’il en sera de même avec celle-ci.
Mme Caroline Fiat (FI). Prévoyez-vous de prendre en charge la garde des enfants d’une femme enceinte qui est déjà maman ? Car, si elle se trouve à l’hôtel, elle ne peut s’occuper de ses enfants ou aller les chercher à l’école. À cela s’ajoutent de nombreuses autres questions sans réponse, comme celle de la place des sages-femmes. Si bien que nous nous retrouvons dans une situation ubuesque où la fermeture de maternités sur certains territoires nous conduit à vouloir loger des femmes à l’hôtel.Par ailleurs, je n’ai pas dit, monsieur le rapporteur général, que les mamans auront à payer les nuitées d’hôtel, mais que ce coût reposera sur les hôpitaux, ceux-là mêmes qui n’ont pas assez d’argent pour embaucher du personnel. Ils ne paieront pas des nuits d’hôtel ! Le seul résultat que vous obtiendrez sera l’augmentation du nombre de déclenchements d’accouchements dans ces maternités. Je vous alerte tous sur la fausse bonne idée que représente cette mesure. J’espère, madame la ministre, que le message sera passé, que des clips publicitaires seront diffusés, afin de rappeler aux femmes que la décision du déclenchement de leur accouchement leur revient et ne peut leur être imposée. Car vous verrez que, pour ne pas payer une nuit d’hôtel, les maternités chercheront à déclencher les accouchements.
M. le président (SOC). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Mme Fiat vient d’évoquer le sujet des déclenchements, lesquels dépendent de critères précis et ne doivent pas devenir la norme, même si c’est le cas dans certains pays. Il ne faudrait pas que de semblables mesures entraînent une telle banalisation.Au-delà de cette question, je rencontre un autre problème. La quasi-totalité de l’exposé des motifs de l’article peut être lue comme une justification des fermetures de maternités. La disposition que vous proposez ne réglera pas les problèmes causés par ces fermetures. Je crois que nous devons arrêter ce processus. Certaines régions en ont connu de nouvelles, et mettre fin à ce mouvement est le premier levier que nous devrions mobiliser. Si nous sommes dans cette situation aujourd’hui, c’est à cause des fermetures de maternités.Les dispositions évoquées dans l’article peuvent avoir des effets bénéfiques pour certaines femmes placées dans une situation particulière, mais elles ne constituent pas la solution.
M. le président (SOC). La parole est à Mme Émilie Bonnivard.
Mme Émilie Bonnivard (LR). Je suis d’accord avec le principe de ce dispositif, puisqu’il vise à sécuriser le parcours de la femme enceinte et à permettre son accouchement dans les meilleures conditions possibles, pour elle comme pour son bébé. Toutefois cela doit rester l’exception ; il ne faudrait pas que l’existence de telles mesures devienne la justification de fermetures de maternités. La prudence s’impose donc. J’appelle votre attention sur les territoires de montagne. Lorsque vous habitez une vallée longue de plus de 130 kilomètres et que c’est l’hiver, vous avez besoin d’un hôpital de proximité et d’une maternité : ils sont nécessaires pour irriguer le territoire.Au-delà de l’objectif qui est le vôtre, il faut continuer à déployer les moyens nécessaires pour que ces hôpitaux disposent de soignants et de médecins, de façon à pratiquer les accouchements dans de bonnes conditions. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR. – M. Joël Aviragnet applaudit également.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
Mme Michèle de Vaucouleurs (MODEM). Je ne voterai pas l’amendement de suppression parce que l’article vise à résoudre des difficultés. Mais surtout, je me demande, à l’heure où nous développons les prises en charge ambulatoires, pourquoi nous n’essayons pas de favoriser l’accouchement assisté à domicile. Plus de 140 millions de naissances ont lieu chaque année dans le monde et la plupart se passent très bien. Il n’est pas toujours nécessaire de médicaliser une naissance. J’aimerais que nous nous posions cette question sans tabous.
Mme Agnès Buzyn. Je veux rétablir ce qu’est la réalité : personne ne ferme des maternités par choix. La question n’est pas celle des moyens financiers : notre démographie médicale impose des fermetures, par manque d’anesthésistes, de pédiatres, d’obstétriciens, d’infirmiers de bloc opératoire pour effectuer les césariennes. Quand bien même nous voudrions conserver ces maternités et leur affecter des crédits, ce phénomène démographique l’empêcherait en France, comme partout en Europe et sans doute dans le monde entier.J’entends vos arguments et je veux bien, comme M. Dharréville, laisser toutes les maternités ouvertes mais, de facto, certaines seront vides. Nous sommes donc obligés de pallier une difficulté à laquelle sont confrontés tous les pays européens. La Norvège est obligée de fermer un nombre considérable de maternités faute d’obstétriciens ; elle a instauré le même type de dispositif.Nous pourrions tous vouloir la même chose, des hôpitaux de proximité et des maternités de proximité, mais force est de constater qu’indépendamment des moyens alloués, nous ne disposons pas des professionnels pour en assurer le fonctionnement.Par ailleurs, il arrive que certaines femmes ne soient pas en sécurité, non parce que la maternité a fermé, mais parce qu’elles habitent trop loin. Je pense à la Corse, île-montagne que je connais bien. Aucune maternité n’a été fermée, et il n’en est pas question, mais beaucoup de femmes habitent à une heure et demie de Bastia ou d’Ajaccio : elles ne sont pas sécurisées.Ce dispositif permettra d’améliorer la situation de toutes les femmes qui habitent en montagne, au fin fond de la Guyane, aux Antilles, et qui n’ont pas d’hôpital de proximité, la situation de toutes les femmes dont la maternité est obligée de fermer faute de personnel. C’est un plus pour les femmes, non une contrainte : elles ne sont évidemment pas obligées d’aller à l’hôtel si elles n’en ont pas envie. Nous travaillons également sur les accompagnements par des sages-femmes : le dispositif est bien plus large que cette première mesure.Je rappelle par ailleurs que c’est un financement forfaitaire qui est prévu pour payer l’hôtel. Les hôpitaux ne paieront pas l’hôtel. Nous définissons des crédits pour payer des hôtels hospitaliers : l’argent ne sort pas de la poche d’un hôpital qui n’aurait pas les moyens, ni de celle des patientes. Nous finançons, vous votez le financement des transports nécessaires et l’hébergement pour les femmes qui le souhaitent, parce qu’elles se sentent sécurisées de passer une nuit ou deux à l’hôtel avant la date présumée d’accouchement, ou parce que le col est dilaté et qu’elles savent qu’elles vont accoucher bientôt.C’est sécurisant, c’est du plus, c’est du mieux, face à une situation que nous pouvons tous déplorer mais qui est une réalité. Je vous incite donc fortement à voter l’article. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)
M. le président (SOC). Je mets aux voix l’amendement no 663.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (SOC). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 50 Nombre de suffrages exprimés 45 Majorité absolue 23 Pour l’adoption 2 Contre 43
(L’amendement no 663 n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). L’amendement no 664 de M. François Ruffin est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
M. le président (SOC). La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). J’habite un territoire où la maternité est située à plus de quarante-cinq minutes depuis plus de vingt ans. Tout dépend de chaque situation, mais je considère que ce dispositif constitue un avantage, notamment pour les femmes qui sont peut-être moins favorisées que d’autres. Certes, nous préférerions avoir des maternités, mais je vous rejoins : certaines fermetures sont inévitables. En revanche, madame la ministre, il faut maintenir les urgences. Avoir des urgences à moins de trente minutes peut combler le manque de maternités. (Mme la ministre Agnès Buzyn acquiesce.)
(L’amendement no 664 n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). Les amendements nos 2026 et 2028 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 2026 et 2028, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme Cendra Motin, pour soutenir l’amendement no 1372.
Mme Cendra Motin (LAREM). Il vise à demander un rapport spécifique de suivi de cette mesure. Elle est extrêmement importante, notamment dans les territoires ruraux et, comme tous mes collègues, je la soutiens totalement. Néanmoins, l’étude d’impact que nous avons reçue estime le coût afférent pour l’année 2020 entre 7 et 17 millions, et pour l’année 2021 entre 20 et 40 millions.La fourchette me semble très large, et c’est pourquoi je souhaite disposer d’une étude d’impact, grâce à un rapport spécifique permettant de suivre le déploiement de l’engagement du « pack maternité » et d’en connaître les conséquences sociales, territoriales et financières.
M. Olivier Véran (LAREM). Le délai d’un an que vous proposez est trop court pour permettre une évaluation. Je propose que celle-ci se fasse, non dans le cadre du printemps de l’évaluation, mais du RALFS – ce magnifique sigle qui désigne le rapport d’application des lois de financement de la sécurité sociale de la Cour des comptes –, en 2021, pour avoir au moins un an de recul sur la pleine application du dispositif. Nous pourrons alors l’examiner en commission, où vous serez la bienvenue. Je pense que cette solution peut convenir à tous, je vous suggère donc de retirer votre amendement.
M. le président (SOC). Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 37. Nous commençons avec les amendements nos 713 rectifié, 736, 1208, 1272 et 1273, qui peuvent être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 713 rectifié.
Mme Isabelle Valentin (LR). Il vise à permettre aux sages-femmes de dispenser des arrêts de travail supérieurs à quinze jours, dans le cadre de la maternité, et de renouveler les arrêts de travail initialement ordonnés par un médecin. La Haute Autorité de santé reconnaît la compétence des sages-femmes pour assurer le suivi de grossesse en toute autonomie et pour définir le niveau de risque associé à la grossesse. (M. Alain Ramadier applaudit.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain, pour soutenir l’amendement no 736.
Mme Marie-Pierre Rixain (LAREM). Les sages-femmes sont en effet compétentes, en toute autonomie, pour assurer le suivi de la grossesse ainsi que pour définir le niveau de risque d’une grossesse. La plupart des arrêts de travail prescrits pendant la grossesse ne le sont pas en raison de pathologies mais de l’état de grossesse, qui pourrait indirectement impliquer une complication ou une pathologie.Un arrêt prescrit par une sage-femme à une femme enceinte doit être pris en charge au titre de l’assurance maternité ou maladie, selon la période de la grossesse, comme le sont ceux établis par un médecin. Les sages-femmes doivent pouvoir prescrire une période supplémentaire de deux semaines avant le congé prénatal, ainsi qu’une période supplémentaire de quatre semaines après le congé postnatal.En toute transparence, je tiens à indiquer que cet amendement a été élaboré en lien avec l’Organisation nationale syndicale des sages-femmes et vise à faciliter le travail des sages-femmes, mais surtout la prise en charge des patientes.
M. le président (SOC). La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement no 1208.
Mme Albane Gaillot (LAREM). Lorsqu’une femme est enceinte, elle peut faire appel à différents professionnels de santé pour le suivi de sa grossesse : une sage-femme, un gynécologue obstétricien, un gynécologue médical, ou encore un médecin généraliste. Toutefois, ces spécialistes n’ont pas tous les mêmes attributions.Ainsi, pour le renouvellement du congé pathologique pré ou post-natal des femmes connaissant des complications médicales, seuls les médecins, généralistes ou gynécologues, peuvent prescrire ce renouvellement ; les sages-femmes n’en ont pas la possibilité.De même, les sages-femmes ne peuvent prescrire plus de quinze jours d’arrêt, lorsque les médecins peuvent aller jusqu’à vingt-huit jours après l’accouchement.Or, l’obligation de consulter un médecin pour un renouvellement de l’arrêt de travail constitue une réelle difficulté, pour les sages-femmes comme pour les patientes.Cette différence de traitement entre sage-femme et médecin doit être corrigée. C’est l’objet de cet amendement.
M. le président (SOC). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir les amendements nos 1272 et 1273, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Mme Josiane Corneloup (LR). L’amendement no 1272 vise à offrir aux patientes suivies par des sages-femmes lors de leur grossesse un maintien de leur indemnisation en cas de prolongation d’un arrêt de travail, au même titre que s’il avait été prescrit par le médecin traitant. On évitera ainsi à la sécurité sociale d’assumer le coût d’une consultation auprès d’un médecin traitant qui ne suit pas la patiente pour sa grossesse.L’amendement no 1273 vise à donner aux sages-femmes la possibilité de renouveler, au même titre que le médecin traitant, une prescription d’arrêt de travail dans le cadre d’un suivi de grossesse et lors de la période postnatale.
M. Olivier Véran (LAREM). Je défends depuis des années l’extension des missions confiées aux sages-femmes dans le suivi de la santé des femmes, enceintes ou non.Cependant, l’article L. 2122-1 du code de la santé publique dispose qu’en cas de grossesse pathologique, la sage-femme qui suit la femme enceinte doit l’adresser à un médecin gynécologue obstétricien. C’est pourquoi une sage-femme peut aujourd’hui prescrire un arrêt de travail de deux semaines mais, aux termes du code de la santé publique et des décrets de compétence, doit, si elle constate qu’une femme enceinte doit bénéficier d’un arrêt de travail plus long, signe que sa grossesse est pathologique – car on n’arrête pas une femme enceinte pendant un mois si sa grossesse ne l’est pas – l’adresser à un médecin.L’adoption des amendements entérinerait le fait qu’une sage-femme peut assurer le suivi d’une grossesse complexe ou pathologique. Je ne peux donc pas émettre un avis favorable, même si je comprends parfaitement l’esprit dans lequel ont été rédigés ces amendements et suis disposé à en discuter avec les organisations représentatives des sages-femmes.
Mme Agnès Buzyn. Je pense que chacun juge ces amendements intéressants. Nous souhaitons tous valoriser le travail des sages-femmes, dont les compétences sont trop peu connues par le grand public. Elles peuvent notamment assurer le suivi gynécologique des femmes sans pathologie. Ainsi, beaucoup de femmes qui ne font pas de frottis parce qu’elles ne trouvent pas de gynécologues pourraient être suivies par des sages-femmes libérales.Nous devons donc nous atteler à la valorisation professionnelle des sages-femmes et bien les positionner dans le travail que nous menons sur les maternités et les centres de périnatalogie de proximité. Nous collaborons beaucoup avec elles, mais je rejoins l’analyse du rapporteur général : il serait incohérent de les autoriser à signer des arrêts de travail successifs permettant de longs arrêts, alors qu’elles n’ont pas de compétence sur les pathologies et ne peuvent suivre que des femmes enceintes en bonne santé. Pour cette raison, j’émets un avis défavorable.
M. Jean-Pierre Door (LR). Ces explications me semblent alambiquées. Les sages-femmes sont des professionnelles de santé, d’ailleurs incluses dans les communautés professionnelles territoriales de santé. Vous savez comme moi qu’on ne trouve pas toujours un médecin disponible pour renouveler ou prolonger un arrêt de travail, et qu’aucune sage-femme ne délivrera un arrêt de travail par plaisir !Au reste, un arrêt, ou le prolongement de la durée d’un arrêt, peut être commandé par d’autres raisons qu’une grossesse pathologique : une fatigue, par exemple, ou des difficultés au travail, ou encore des problèmes personnels.Dès lors, les amendements paraissent justifiés. Pourquoi ne pas refuser de considérer les sages-femmes comme de véritables professionnelles de santé ?
Mme Agnès Buzyn. Or ce n’est pas ainsi que l’on travaille sur les compétences des corps de métier. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable, même si nous pouvons réfléchir avec les sages-femmes sur leur positionnement, leurs compétences et leur valorisation.J’ajoute qu’un arrêt de travail d’un mois pendant la grossesse n’est pas si banal. En général, cela signale un problème.
M. le président (SOC). La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
Mme Michèle de Vaucouleurs (MODEM). Je soutiens les amendements, d’autant que les femmes ont souvent du mal à accéder à un médecin traitant. Certaines situations peuvent être absurdes, par exemple celle dans laquelle la patiente est renvoyée vers un médecin traitant qui n’a pas forcément le temps de la voir, qui ne la connaît pas et qui délivrera un certificat à la va-vite, sans connaître son suivi.Dans certains métiers, les femmes travaillent debout et, même lorsque leur grossesse n’est pas pathologique, elles peuvent avoir du mal à maintenir leur activité.
(Les amendements nos 713 rectifié, 736, 1208, 1272 et 1273, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain, pour soutenir l’amendement no 2045.
Mme Marie-Pierre Rixain (LAREM). Toute travailleuse indépendante a du mal à s’arrêter, car elle est soucieuse de la pérennité de son activité. Or, comme l’a rappelé Boris Cyrulnik lors de la mise en place de la commission des 1000 premiers jours, voulue par le Président de la République, le congé de maternité est un moment essentiel pour la création du lien mère-enfant. Aussi l’article 75 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a-t-il prévu une expérimentation nationale visant à introduire une flexibilité dans la prise en charge du congé maternité des travailleuses indépendantes, notamment par la possibilité de reprise partielle d’abord encadrée – j’y insiste – après la phase d’arrêt obligatoire. Ce dispositif permettrait aux femmes de prendre effectivement leur congé de maternité.Il est donc proposé d’assouplir la date de début de la reprise partielle d’activité et sa durée, afin que les travailleuses indépendantes puissent dans toutes les situations bénéficier de cette expérimentation dans les meilleures conditions.Une date maximale de report des indemnités journalières de maternité serait fixée à dix semaines, pour permettre une reprise à temps partiel de l’activité dans la foulée du congé maternité. Pour tenir compte de ces ajustements du cadre d’application, l’expérimentation entrerait en vigueur à compter du 1er juillet 2020.Enfin, dans le but d’associer les assurées concernées à l’évaluation de l’expérimentation, un questionnaire pourrait être intégré au cahier des charges de l’expérimentation, ce qui nous permettrait de disposer d’un retour qualitatif.
M. Olivier Véran (LAREM). Je saisis l’occasion pour féliciter Mme Rixain et la remercier pour son excellent travail sur la situation des travailleuses indépendantes. Lorsqu’elle s’est réunie au titre de l’article 88, la commission a accepté l’amendement, qui va dans le bon sens.L’an dernier, les avancées que Mme Rixain avait permis d’intégrer au projet de loi de financement de la sécurité sociale avaient été unanimement saluées dans les territoires par toutes les personnes concernées.
Mme Agnès Buzyn. Madame la députée, je vous remercie pour votre investissement sur la question des travailleuses indépendantes. Avec cet amendement, vous poursuivez une tâche qui s’est déjà concrétisée dans le PLFSS de 2019. Avis très favorable.
(L’amendement no 2045 est adopté. )
M. le président (SOC). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 777.
M. Olivier Véran (LAREM). Cet amendement, adopté par la commission, tend à réintroduire dans la loi l’expérimentation relative aux hôtels hospitaliers introduite par l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015. Je l’ai déposé dans un esprit un peu taquin, mais aussi afin de faire le bilan sur le développement de ces structures, ce qui fait écho au débat que nous venons d’avoir sur les femmes enceintes.Dans beaucoup de pays, des structures hôtelières permettent de réduire la durée des séjours hospitaliers. Elles accueillent les patients n’ayant pas la chance d’habiter près d’un hôpital où ils peuvent recevoir des soins techniques et dont l’état de santé ne justifie pas qu’ils passent la nuit à l’hôpital, par exemple ceux qui viennent seulement à l’hôpital pour un pansement. Actuellement, ces patients séjournent à l’hôpital, où ils sont exposés aux risques d’infections nosocomiales, éloignés de leur famille et soumis au régime des plateaux-repas, le tout pour un coût très élevé. Une nuit à l’hôpital peut coûter 1200 euros, même, je le répète, quand une médicalisation n’est pas nécessaire.Il s’agit de choisir non entre la maison ou l’hôtel, mais entre l’hôpital ou l’hôtel. Quand j’ai fait adopter l’amendement en 2015, l’administration s’est montrée réticente, craignant à tort qu’on aille vers davantage d’hospitalocentrisme. En Île-de-France, l’agence régionale de santé avait retenu vingt-trois projets. Cependant, bien que le principe de l’expérimentation ait été voté, le décret n’avait prévu pour la France entière qu’un financement de 1 million d’euros, qui ne permettait pas de la mener à grande échelle.Cela avait déçu beaucoup de gens. Un montant de 1 million d’euros ne permettait pas de payer les nuitées des malades en évitant tout reste à charge ni de passer des partenariats avec des structures hôtelières. C’est pourquoi, pour faire le point sur le sujet, j’ai redéposé l’amendement que la commission a adopté la semaine dernière à l’unanimité.
Mme Agnès Buzyn. Monsieur le rapporteur général, je vous remercie d’ouvrir ce très beau dossier qui, j’en conviens, avance lentement. Votre amendement est évidemment d’appel. Vous le savez, depuis la LFSS de 2015, nous avons lancé une expérimentation portant sur quarante et un établissements, qui se sont engagés pour réaliser ces hôtels hospitaliers.Le dispositif est essentiel pour améliorer le confort de vie de certains patients. Je pense notamment aux malades soignés en cancérologie, qui doivent subir des séances de radiothérapie matin et soir, et qui n’ont d’autre choix que de séjourner à l’hôpital ou d’effectuer des heures de transport.On peut aussi imaginer qu’il entre dans le cadre de l’article 51 voté en 2017, qui permet d’établir des forfaits pour certaines pathologies. Une expérimentation est menée dans le cadre de cet article. Je vous demande donc de retirer l’amendement, sachant que nous reviendrons devant le Parlement avec les résultats pour réfléchir au moyen d’améliorer ce dispositif essentiel.
M. le président (SOC). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Je retire évidemment cet amendement d’appel. Il s’agissait d’obtenir des résultats et de donner une impulsion, car, comme vous le reconnaissez vous-même, madame la ministre, nous avançons trop lentement sur ce sujet. Dans ce dossier, la France n’est pas en avance, et c’est dommage.
M. Thierry Michels (LAREM). Il y a un an jour pour jour, le comité interministériel du handicap lançait la cinquième conférence nationale du handicap, 2018-2019. Placée sous le mot d’ordre « tous concernés, tous mobilisés », cette conférence dédiée à une grande cause du quinquennat se matérialisait par le lancement par Mme Sophie Cluzel, secrétaire d’État chargée des personnes handicapées, de cinq chantiers prioritaires pour la période 2018-2019.Ce sont les préconisations issues de l’un de ces chantiers que le présent article vise à traduire dans la loi. Depuis trop longtemps déjà, faute de place dans les structures d’accueil du Nord et de l’Est de la France, 1 500 enfants et 6 500 adultes sont dans l’obligation de quitter leurs familles et leurs proches pour aller en Wallonie, où ils sont accueillis dans un établissement spécialisé.Si la prise en charge des enfants et des adolescents est assurée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie – CNSA –, grâce à un accord-cadre entre la France et la Wallonie en vigueur depuis 2014, le cas des personnes adultes en situation de handicap restait en suspens.L’article 38 prévoit donc d’étendre aux adultes l’encadrement conventionnel financé par la CNSA, garantissant à tous nos concitoyens concernés un accueil dans les meilleures conditions. Outre ce conventionnement, il est prévu de verser des financements complémentaires, à hauteur de 90 millions d’euros sur trois ans, afin de créer de nouvelles places dans les régions principalement concernées par les départs et de proposer ainsi un accueil de proximité. C’est une excellente nouvelle pour de nombreuses familles.Nous devons également nous assurer de la mise en œuvre effective de ces mesures tant attendues. C’est pourquoi je salue l’amendement de mon collègue Marc Delatte, adopté par la commission des affaires sociales, qui a pour objet la remise d’un rapport au Parlement permettant d’évaluer les effets de cet article sur la prise en charge des adultes handicapés français par des établissements situés à l’étranger. Vous comprendrez donc, chers collègues, que le groupe parlementaire de La République en marche votera avec enthousiasme cet excellent article 38. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme Isabelle Valentin.
Mme Isabelle Valentin (LR). L’article 38 concerne l’accueil des personnes handicapées en Belgique. Plus de 8 000 Français porteurs de handicaps sont actuellement hébergés dans des institutions et des centres en Belgique. Cette expatriation s’explique par le manque de place dans les structures françaises, notamment pour les personnes atteintes de troubles autistiques, de handicaps rares, et plus largement, pour les personnes handicapées souffrant de troubles cognitifs ou du comportement. Cette situation est regrettable. Il est très compliqué pour les familles d’être séparées de leurs proches. Ces situations sont humainement inacceptables. Il est urgent d’améliorer l’offre de soins et d’accueil des personnes handicapées.Les solutions d’accueil familial peuvent être développées et mieux reconnues. Elles sont présentes sur l’ensemble du territoire et répondent aux besoins et aux souhaits des familles et des personnes handicapées.Beaucoup de patients jugent que l’accueil belge est plus professionnel et adapté que celui proposé en France. Cela étant, certains de nos établissements d’accueil n’ont rien à envier à nos voisins. Dans ma circonscription, la MAS – maison d’accueil spécialisé – et le FAM – foyer d’accueil médicalisé – de Beaux donnent un parfait exemple d’accueil d’adultes handicapés en situation de grande dépendance et nécessitant un suivi régulier. Malheureusement, les places d’accueil dans les établissements sont très limitées ; il est parfois difficile pour les personnes aux handicaps les plus lourds de trouver une solution, faute de structure. Les familles qui en ont besoin sont tentées de partir en Belgique, pour bénéficier d’une solution d’accueil.Pourtant, le prix de l’immobilier dans les territoires ruraux est peu élevé. L’accueil, le soin, les services à la personne pourvoient des emplois non délocalisables. Nous devons encadrer le financement de l’offre belge, tout en accentuant nos efforts afin de trouver des solutions pour les familles sur le territoire national. C’est ce que propose cet article.
M. le président (SOC). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 778.
M. Olivier Véran (LAREM). Cet amendement, adopté par la commission des affaires sociales, a pour objet la remise au Parlement d’un rapport d’évaluation sur la prise en charge des adultes handicapés français par des établissements à l’étranger et les financements alloués par la CNSA. Dans la discussion générale, les députés de différents groupes ont souligné les difficultés que pose le présent article. Ce rapport permettra d’y voir plus clair.
Mme Sophie Cluzel. Je commencerai par répondre à Mme Valentin et M. Michels. Je partage votre avis : il faut mettre fin à l’exil de ces adultes, dont beaucoup se trouvent dans des situations complexes ; ils ont toute leur place en France . Les dispositions de cet article le permettront.Monsieur le rapporteur général, nous partageons votre volonté d’évaluer ce dispositif. Il nous faut toutefois plus de temps que ce que vous prévoyez – nous réfléchirons, lors de la navette, à un report. Nous lançons un immense chantier, qui était très attendu par les familles et les associations. Nous sommes le premier gouvernement à prendre à bras-le-corps le problème que constitue cet exil des adultes en Belgique. Nous disposons d’une belle occasion de travailler rapidement, de manière ciblée, en nous appuyant sur les trois ARS des régions concernées par la majorité des départs d’adultes handicapés, soit les Hauts-de-France, l’Île-de-France et Grand Est. Nous avons les moyens d’agir vite, comme on nous le demande.Bien sûr, nous partageons le souhait qu’un rapport d’évaluation soit rédigé. Il nous faudrait simplement un peu plus de temps que prévu dans l’amendement pour le faire. Avis favorable. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. Julien Borowczyk (LAREM). Je parlerai au nom de Marc Delatte, qui est à l’initiative de l’amendement adopté en commission des affaires sociales – je tiens d’ailleurs à le féliciter.L’amendement est né d’un constat : depuis de nombreuses années, des familles traversent la frontière pour leurs proches handicapés, parce que ceux-ci n’ont pas trouvé le soutien et les structures adaptés. C’est une réalité quotidienne dont le Gouvernement, les élus et les collectivités territoriales ont pris conscience ces dernières années, comme Mme la secrétaire d’État vient de le rappeler. De réelles avancées sont à saluer : la nouvelle stratégie pour l’autisme, les mesures en faveur des proches aidants annoncées récemment. Il faut poursuivre nos efforts avec les familles et les associations. Il ne s’agit pas de rédiger un énième rapport : cette proposition est née d’une réflexion éthique témoignant de la solidarité nationale et du respect de la dignité de chacun. Chers collègues, nous espérons que dans cette assemblée, pas une voix ne manque pour adopter cet amendement à l’article 38. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
(L’amendement no 778 est adopté.)
(L’article 38, amendé, est adopté.)
Après l’article 38
M. le président (SOC). Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 782, 64, 749 et 1640.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 782.
M. Olivier Véran (LAREM). Cet amendement, adopté par la commission des affaires sociales, vise à ce que le financement de l’offre médico-sociale prenne en compte des critères qualitatifs en plus des critères financiers, comme c’est déjà le cas dans le secteur sanitaire.
M. le président (SOC). La parole est à Mme Laurence Trastour-Isnart, pour soutenir l’amendement no 64.
Mme Laurence Trastour-Isnart (LR). Comme vient de l’indiquer le rapporteur, on ne peut pas juger un établissement exclusivement sur le taux d’occupation. Il faut avant tout prendre en compte la qualité de l’animation, l’organisation d’activités. Cet amendement vise à modifier le texte en ce sens.
M. le président (SOC). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 749.
M. Joël Aviragnet (SOC). Un des leviers pour trouver des réponses aux difficultés actuelles – dont le Gouvernement s’est saisi, il faut s’en féliciter – est la transformation de l’offre. Si l’on change de modèle, en passant par exemple de l’internat à l’accueil de jour, il faut aussi faire évoluer les indicateurs en fonction desquels le financement des établissements est modulé. Souvent, le principal critère retenu est le taux d’occupation. On sait pourtant que dans les centres d’accueil de jour, le nombre de personnes accueillies compte davantage que le temps passé par les patients dans l’établissement, parce que ces centres sont soumis à divers impératifs – je pense par exemple aux relations avec les familles.À une époque, les enfants pouvaient arriver le dimanche soir dans les établissements, puis repartir le samedi matin, sans que cela pose le moindre problème de financement, le financement du prix de journée étant assuré. Actuellement, la situation est différente, et les dispositifs s’adaptent, heureusement ; il faut en tenir compte, et renoncer à faire du taux d’occupation le principal indicateur pour les financeurs.
M. le président (SOC). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1640.
Mme Caroline Fiat (FI). Je précise que l’amendement nous a été proposé par la FEHAP – Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs. Il est soutenu par la FHF– Fédération hospitalière de France –, Nexem, l’UNA – Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles, la Croix-Rouge française, l’UNIOPSS – Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux –, la FNADEPA – Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et services pour personnes âgées –, l’AD-PA – Association des directeurs au service des personnes âgées –, l’ADAPT – Association pour l’insertion sociale et professionnelle des personnes handicapées –, l’APF France Handicap et la fédération des APAJH – associations pour adultes et jeunes handicapés.
Mme Sophie Cluzel. Vous demandez que l’activité d’accueil temporaire dans les EHPAD – établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – et les établissements et services médico-sociaux pour les personnes handicapées ne soit pas appréciée uniquement selon le taux d’occupation.S’agissant de l’accueil temporaire en EHPAD, les objectifs d’activité des établissements sont fixés dans des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qui tiennent déjà compte des spécificités de chaque EHPAD.Les personnes âgées désirent aujourd’hui vieillir le plus longtemps possible chez elles, ce qui nécessite parfois des périodes d’accueil temporaire en EHPAD. Actuellement, le taux d’occupation de certains de ces établissements est très faible, voire inférieur à 50 %. Nous devons en tenir compte.Concernant les personnes handicapées, alors que nombre d’entre elles ne trouvent pas de solution, il me semble important de suivre avec vigilance l’activité des établissements et services médico-sociaux, et de conserver la faculté de réviser leur dotation en cas de sous-activité notable.Je suis cependant très attentive à ce que cette faculté ne soit pas un obstacle à l’innovation et à des modes d’accompagnement plus inclusifs. Il convient donc de concilier deux objectifs stratégiques : d’une part, utiliser de la manière la plus complète les ressources existantes ; d’autre part, mettre en œuvre une logique de parcours, qui implique davantage d’accompagnement en milieu ordinaire et la possibilité de moduler l’accompagnement selon les périodes et de combiner simultanément plusieurs types d’accompagnement.Le décret d’application de la disposition permettant de moduler les dotations, adoptée en 2018, prévoit déjà que l’activité soit appréciée en tenant compte de la nature des missions de l’établissement et de son mode d’accompagnement. Le taux d’occupation n’est donc pas l’indicateur unique. La mesure d’activité prend aussi en compte le nombre de personnes accompagnées dans l’année, c’est à dire la file active, ou encore le nombre de prestations réalisées dans l’année.Ces notions ont été précisées dans un guide de janvier 2019 de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, après une longue concertation avec les fédérations du secteur des ESMS – établissements sociaux et médicaux-sociaux – que vous avez citées, madame la députée, les ARS et les conseils départementaux. Ce guide propose notamment des modalités de mesure en cas d’absence d’un résident non imputable à l’établissement, par exemple pour un week-end à domicile, afin de ne pas pénaliser l’établissement.En pratique, les ARS appliquent déjà cette modulation avec toute la souplesse requise pour tenir compte des spécificités de chaque territoire. Preuve en est qu’en 2019, le montant des reprises de dotation ne s’élève finalement qu’à 805 000 euros, sur une dotation globale de plus de 11 milliards d’euros. Dans ces conditions, je pense que la réglementation actuelle et les pratiques sur le terrain satisfont déjà votre amendement. Je m’en remets néanmoins à la sagesse de l’Assemblée.
M. Joël Aviragnet (SOC). J’entends bien vos arguments, madame la secrétaire d’État. Toutefois, cette proposition ne concerne pas uniquement l’accueil temporaire, mais aussi d’autres formes d’accueil – semi-internat, accueil de jour, etc. Vous dites que d’autres critères que le taux d’occupation sont pris en compte dans les textes. Pourtant, selon les associations, – du moins à ce que j’ai compris –, cela reste le principal critère d’appréciation des financeurs. Il faudrait que l’appréciation soit affinée. Outre le taux d’occupation, la file active doit être prise en compte, afin d’avoir une appréciation juste du service fourni aux familles et aux jeunes en situation de handicap.
(Les amendements identiques nos 782, 64 , 749 et 1640 sont adoptés.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 2082.
Mme Sophie Cluzel. Cet amendement a pour objet de lancer une expérimentation sur le panier de soins des établissements médico-sociaux pour les personnes handicapées. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoyait la remise d’un rapport sur l’accès aux soins des personnes handicapées et des personnes en situation de précarité. Ce rapport, rédigé par M. Philippe Denormandie et Mme Marianne Cornu-Pauchet, a notamment mis en évidence la nécessité de revoir le périmètre du panier de soins des établissements et services médico-sociaux pour les personnes handicapées.Par ailleurs, le rapport Charges et produits de la CNAM – Caisse nationale d’assurance maladie – pour 2020 a mis en évidence le très faible recours aux soins des personnes handicapées, sans pour autant être en mesure de l’objectiver pour les personnes en établissement. En effet, les soins de ville comme les consultations, les examens de radiologie ou de laboratoire et les dépenses de pharmacie, y compris celles concernant les molécules onéreuses, sont actuellement à la charge des établissements, sans que leur dotation tienne compte du besoin réel en soins des personnes.En pratique, les ESMS privilégient donc, pour des soins d’ordinaire effectués en ville, le recours à l’hôpital, car ces derniers ne leur sont pas refacturés. Cela génère des retards de prise en charge, une aggravation de la santé des personnes, une pression accrue sur l’hôpital et des surcoûts pour l’assurance maladie, surcoûts que nous ne savons pas évaluer.Dans certains cas, ce système peut même entraîner des refus de prise en charge pour les personnes handicapées. Cette situation est d’autant plus inacceptable qu’elle concerne des personnes accompagnées par des ESMS auxquelles devraient être garanties à la fois la qualité des soins et la fluidité des parcours.Compte tenu de ces éléments, Mme Agnès Buzyn et moi-même avons demandé à Philippe Denormandie de mener une concertation avec l’ensemble des acteurs pour redéfinir ce panier de soins. Il en ressort une proposition de clarification des modalités de financement des soins.Elle doit permettre, d’une part, une plus forte accessibilité aux soins de ville et à la prévention pour des parcours plus fluides évitant des risques de santé aggravés, d’autre part, un renforcement des engagements des établissements, en particulier pour assurer la coordination des soins, y compris pendant les week-ends et les vacances, et la prise en charge des actes nécessaires à l’autonomie des personnes.Pour se saisir de ce sujet, quand bien même les conclusions du rapport de M. Denormandie ne nous ont pas encore été formellement remises, et parce que les échanges entre les acteurs ont été de grande qualité et convergents, je vous propose d’engager une expérimentation de façon à valider les contours et l’efficience du modèle proposé.Un décret en Conseil d’État viendra en préciser les modalités et fera l’objet d’une concertation dans l’esprit des travaux conduits par Philippe Denormandie, en lien avec toutes les administrations concernées et la CNAM.
M. Olivier Véran (LAREM). La commission n’a pas pu examiner l’amendement no 2082 du Gouvernement. À titre personnel, après avoir entendu les explications de Mme la secrétaire d’État, j’émets un avis très favorable. Il s’agit d’une expérimentation importante qui a toute sa place dans ce PLFSS.
(L’amendement no 2082 est adopté.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 666.
Mme Caroline Fiat (FI). Parce que l’article 40 de la Constitution ne nous permet pas de créer des places dans le secteur médico-social par amendement, nous nous contentons de demander que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur ce sujet. Nous voulons surtout alerter sur le fait qu’il manque, en France, 50 000 places pour accueillir les personnes en situation de handicap. Madame la secrétaire d’État, il faut accélérer les choses pour que ces places soient ouvertes le plus rapidement possible.
(L’amendement no 666, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 39
M. le président (SOC). M. Jean-Pierre Door est inscrit sur l’article 39.
M. Jean-Pierre Door (LR). Je profite de cet article qui traite, en particulier, de la lutte contre la tuberculose pour rappeler que cette maladie est malheureusement loin d’avoir disparu. Nous avons cru que c’était le cas dans notre pays, mais aujourd’hui, dans certains secteurs, cette maladie explose. Je pense à l’Île-de-France, où elle est deux fois plus présente que dans le reste du territoire, et où, entre 2015 et 2017, on a enregistré une hausse de 10 % des cas signalés. D’autres régions sont touchées : le Sud de la France fait par exemple face à un grand nombre de cas.On ne peut ignorer ce sujet majeur. Les financements sont assurés par les départements ou par les agences régionales de santé. Il faut absolument prendre cette question à bras-le-corps et ne pas penser que la tuberculose, c’est terminé.
M. Jean-Pierre Door (LR). Elle est toujours à nos portes. Il peut même y avoir une recrudescence qui provoquerait des contagions ou des contaminations qui toucheraient les plus jeunes.
M. Olivier Véran (LAREM). C’est bien pour cela que l’on conserve le dispositif de l’aide médicale de l’État !
M. le président (SOC). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 938.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Mme Ericka Bareigts, première signataire de l’amendement, rappelle, dans l’exposé sommaire, que si la tuberculose a failli disparaître dans les années 1980, on la range aujourd’hui, comme la lèpre, parmi les maladies résurgentes. Il nous paraît important que le suivi des malades soit coordonné entre les agences régionales de santé – ARS – et les départements qui ont souhaité conserver la compétence de la lutte contre la tuberculose et la lèpre – certains ont fait ce choix, de même qu’ils peuvent être compétents dans la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles.
Mme Agnès Buzyn. L’amendement est satisfait : les départements peuvent d’ores et déjà conserver la gestion des centres. L’article 39 vise surtout à centraliser le financement au niveau des ARS. Je demande le retrait.
(L’amendement no 938 est retiré.)
M. le président (SOC). Les amendements nos 1165 et 1166 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1165 et 1166, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
(L’article 39, amendé, est adopté.)
Après l’article 39
M. le président (SOC). Nous en venons à des amendements portant article additionnel après l’article 39.Je suis saisi de trois amendements, nos 730, 1097 et 1953, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 730 et 1097 sont identiques.La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 730.
M. Yannick Favennec Becot (LT). Afin de faciliter l’accès aux traitements de substitution nicotinique, l’amendement no 730 vise à renforcer le rôle du pharmacien en autorisant la « prescription » des traitements de substitution nicotinique par le pharmacien d’officine, comme peuvent déjà le faire les médecins, les sages-femmes, les médecins du travail, les chirurgiens-dentistes, les infirmiers ou les masseurs-kinésithérapeutes.L’accompagnement des fumeurs vers le sevrage est l’une des conditions nécessaires pour lutter contre le tabagisme. Il s’agit de l’une des actions importantes du plan de lutte contre le tabac initié en 2018.Ces mesures de prévention et d’accompagnement gagneraient en efficacité certaine si les pharmaciens pouvaient prescrire des traitements de substitution nicotinique afin que les difficultés rencontrées pour consulter un médecin ne constituent pas un obstacle dans le parcours des patients vers le sevrage.L’amendement s’inscrit dans une logique de coordination des professionnels de santé, de délégation de tâches, et d’amélioration de la santé de la population par des politiques de prévention.
M. le président (SOC). La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 1097.
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Il faut soutenir la lutte contre le tabagisme et aider au sevrage en permettant aux pharmaciens de prescrire des substituts nicotiniques. De nombreuses mesures ont déjà été mises en œuvre en matière de lutte contre le tabac, mais il reste encore beaucoup à faire. L’expérimentation locale de la vaccination en pharmacie, aujourd’hui étendue à tout le territoire, a montré le caractère positif d’un tel dispositif et son bienfait pour la population. De la même façon, l’extension de la prescription des substituts nicotiniques par les pharmaciens se révélera très positive pour le sevrage.Je rappelle que les médecins, y compris les médecins du travail, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes peuvent déjà prescrire des substituts nicotiniques. Si nous ajoutons les pharmaciens à cette liste – pharmaciens qui se trouvent à l’endroit où les fumeurs se procurent généralement les substituts nicotiniques en question –, nous serons évidemment d’autant plus efficaces.
M. le président (SOC). La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 1953.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Certains pharmaciens participent à la lutte anti-tabac en organisant des consultations d’éducation thérapeutique dans le cadre de parcours coordonnés. C’est notamment le cas dans la communauté professionnelle territoriale de santé – CPTS – d’Orléans.Il semble logique de permettre la prescription par les pharmaciens des substituts nicotiniques dans le cadre d’un exercice coordonné au sein des CPTS. C’est le sens de mon amendement, qui entend renforcer la prévention.
M. le président (SOC). Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements en discussion commune ?
M. Olivier Véran (LAREM). Le sujet de l’extension de la vente et de la prescription des produits nicotiniques est compliqué, et il revient régulièrement. Pourquoi empêcherait-on un pharmacien, professionnel de santé, de prescrire ces produits ? Il y a une raison, à la fois essentielle et toute simple, qui tient à la volonté de séparer la prescription et la vente. En France, nous essayons de maintenir en la matière le cloisonnement le plus strict possible. Les amendements nos 730 et 1097 me semblent contrevenir à ce principe.Je suis plus ennuyé s’agissant de l’amendement no 1953. Je me souviens que, lors de l’examen du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, nous avons adopté l’amendement du rapporteur, Thomas Mesnier, qui permet aux pharmaciens, dans certaines conditions, de prescrire ou de renouveler des traitements et de les ajuster, dans le cadre d’un exercice coordonné, au sein d’une CPTS, en lien avec les médecins. Cette démarche fait-elle sens s’agissant de la prescription de produits nicotiniques ? Le médecin ne préférera-t-il pas prendre le temps d’accompagner un patient plutôt que de recevoir un appel téléphonique du pharmacien ? Ce dernier a-t-il suivi la formation ad hoc en matière de sevrage tabagique ? Cela pose beaucoup de questions. J’ai besoin d’entendre la position du Gouvernement.La commission a émis un avis défavorable sur les trois amendements. À titre personnel, je serais tenté de m’en remettre à la sagesse de l’Assemblée s’agissant de l’amendement no 1953, mais je veux d’abord écouter ce que Mme la ministre va nous dire.
Mme Agnès Buzyn. Ce sujet intéresse mon ministère au plus haut point, car la lutte contre le tabagisme est une priorité de son action, et tous les moyens ont été mis en œuvre pour réduire le nombre de fumeurs en France. Je rappelle que nous avons mis en place le remboursement sur prescription des substituts nicotiniques, qui faisaient auparavant l’objet d’un remboursement au forfait. Cette décision a permis une augmentation extrêmement importante de l’usage des substituts nicotiniques dans notre pays.Nous avons aussi permis à un plus grand nombre de professions de prescrire ces produits en ajoutant aux médecins les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes ou les dentistes. La question d’une extension aux pharmaciens nous est aujourd’hui posée.Cet élargissement amènerait à autoriser des professionnels à prescrire eux-mêmes des produits qu’ils vendent, et dont ils retirent des bénéfices. C’est selon nous un principe assez fondamental que le prescripteur ne soit pas le bénéficiaire de la vente. C’est pour le faire respecter que nous nous opposons aux amendements. Ce principe vaut d’autant plus à nos yeux que nous parlons d’un produit remboursé par l’assurance maladie. Je reste donc ferme, et je maintiens notre avis défavorable.Par ailleurs, un énorme travail est en cours avec les pharmaciens sur leur rôle en matière de santé publique, sur l’accompagnement des malades, sur leur implication dans l’usage des tests rapides d’orientation diagnostique – TROD –, sur leur capacité à délivrer des médicaments sans prescription médicale dans le cadre de l’urgence. Tout un travail est en cours, et tout est fait pour que les pharmaciens s’emparent d’un rôle de premier recours en santé publique. Cependant, s’agissant de ces amendements, je veux que l’on maintienne une forme de digue entre d’un côté, la prescription, et de l’autre, celui qui bénéficie immédiatement de la vente d’un produit remboursé.
Mme Caroline Fiat (FI). Madame la ministre, il me semble qu’au cours du « mois sans tabac », les pharmacies peuvent prescrire des produits nicotiniques. Si cela est vrai – mais je n’en suis pas certaine –, pourquoi les pharmaciens ne pourraient-ils pas faire toute l’année ce qu’ils font durant un mois ?
M. Bertrand Bouyx (LAREM). Madame la ministre, vous ne souhaitez pas que le pharmacien devienne, en quelque sorte, juge et partie, mais cela existe déjà. Je pense à la contraception d’urgence. Les pharmaciens délivrent du lévonorgestrel et constituent un dossier pour son remboursement. On pourrait imaginer un dispositif similaire pour les produits nicotiniques.Quoi qu’il en soit, les caisses primaires d’assurance maladie disposent de tous les outils leur permettant de vérifier la façon dont les pharmaciens délivrent un produit. Ils peuvent surveiller les ventes et constater très rapidement les abus ou les fraudes.
M. le président (SOC). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Dans la mesure où un pharmacien peut délivrer des substituts nicotiniques à ses patients sans ordonnance, ni remboursement il est vrai, et bien que je sois très favorable à l’extension, à terme, de la présence de ces substituts dans tous les points de vente, parce que tout doit être fait dans la lutte contre le tabac, la question de ces amendements est celle du remboursement.La notion de digue exposée par Mme la ministre est importante dans notre pays, où la répartition des compétences entre les uns et les autres est entérinée depuis des décennies. J’avais dit que je me prononcerai après l’intervention de Mme la ministre : je m’excuse auprès de mes collègues, mais, sensible à ses arguments, je voterai, à titre personnel, contre les amendements.
M. le président (SOC). La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Pourquoi refuserions-nous la double fonction de prescripteur et de vendeur du pharmacien dans la lutte contre le tabac alors que nous l’acceptons dans la vaccination ? Nous venons d’étendre la possibilité de se faire vacciner en pharmacie, simplification bénéfique que nous pourrions étendre à la lutte contre le tabac.Si une personne qui veut arrêter de fumer doit prendre un rendez-vous chez son médecin, qu’elle n’obtiendra peut-être que plusieurs semaines plus tard compte tenu de la pénurie médicale, avant d’aller chez son pharmacien, sa détermination à se sevrer du tabac aura le temps de flancher. Si, au contraire, la démarche est unique et immédiate, ses chances de succès seront plus élevées.Si nous appliquions le modèle du vaccin à la lutte contre le tabac, nous renforcerions la lutte contre les méfaits du tabac, ce qui nous rendrait tous heureux ici.
Mme Agnès Buzyn. Madame Fiat, je suis presque sûre que les pharmaciens ne peuvent pas prescrire lors du mois sans tabac. Je vous dirai si des expérimentations ont été menées, mais cette possibilité n’est pas prévue aujourd’hui.Monsieur Touraine, vous avez avancé la raison précise pour laquelle je ne suis pas favorable à cette extension. Il faut une prescription pour se faire vacciner contre la grippe en pharmacie ; certes, elle n’est pas individuelle, mais concerne des groupes cibles, auxquels l’assurance maladie envoie un bon parce que le vaccin leur est indiqué. Il y a une différence entre vendre un produit remboursé sans prescription et vacciner une personne disposant d’une prescription de l’assurance maladie. Je maintiens mon avis défavorable sur les amendements.
(Les amendements identiques nos 730 et 1097 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 1953 n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 1001.
Mme Martine Wonner (LAREM). Comme nous venons de le dire, les pharmaciens peuvent vacciner contre la grippe les personnes appartenant à des groupes définis par décret. L’amendement vise, dans un souci de santé publique, à étendre la vaccination contre la grippe saisonnière à toutes les populations.Plus il y aura de personnes vaccinées contre la grippe, plus le risque d’extension de l’épidémie sera réduit.
M. Olivier Véran (LAREM). Votre proposition ne correspond pas aux recommandations de la Haute Autorité de santé, qui travaille en continu sur l’évolution des critères afin d’accélérer, là où cela est nécessaire, la vaccination par les pharmaciens. Le critère que vous mettez en avant n’entre pas dans les recommandations de la HAS, que nous suivons, selon la règle que nous nous sommes fixée il y a deux ans. Je vous propose donc de retirer votre amendement.
(L’amendement no 1001, ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement, est retiré.)
M. le président (SOC). Je suis saisi de cinq amendements, nos 959, 1337, 1068, 1069 et 1070, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 959.
M. Pierre Dharréville (GDR). En 2018, le Gouvernement a repoussé le déploiement du tiers payant généralisé, au prétexte de difficultés techniques pour les médecins libéraux. Bonne nouvelle : ces obstacles seraient désormais levés, selon les professionnels de santé eux-mêmes, comme le révèle un article du Parisien du 22 octobre.
M. Pierre Dharréville (GDR). Nous proposons donc de mettre en place un tiers payant intégral pour les bénéficiaires de l’assurance maladie. L’accès à des soins de qualité dépendant de plus en plus de la capacité de nos concitoyens à avancer les frais médicaux, la généralisation du tiers payant nous semble un levier majeur pour améliorer l’accès aux soins. L’amendement généralise le tiers payant intégral pour les professionnels de santé relevant de la médecine de ville à compter du 1er janvier 2021, ce délai laissant un peu de temps pour sa mise en œuvre. L’adoption de cet amendement constituerait une très bonne nouvelle et une belle avancée. (M. Boris Vallaud applaudit.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement no 1337.
Mme Albane Gaillot (LAREM). Il vise à rendre obligatoire le tiers payant chez l’ensemble des professionnels de santé. Si celui-ci est massivement pratiqué par certains professionnels de santé, notamment les pharmaciens, il reste limité, malgré une progression, pour les consultations et les actes médicaux, puisque seuls 28 % d’entre eux étaient concernés, hors obligation légale, en 2017 ; pour les cas d’obligation légale, le taux s’élevait à 85 % la même année.En dispensant les patients de l’avance de frais, la généralisation du tiers payant représenterait une avancée sociale pour de nombreuses personnes en situation de précarité, qui renoncent aujourd’hui aux soins pour des raisons financières. Une enquête de l’observatoire du non-recours – Odénore – a mis en lumière, dès 2016, le fait que plus de 25 % des personnes qui se présentent à un guichet de la sécurité sociale ont déjà renoncé à des soins dans l’année. Le renoncement aux soins a des conséquences importantes, non seulement pour la santé des personnes vivant dans la précarité, mais également pour l’ensemble de notre système de santé. En effet, si les personnes ne se soignent pas à temps, elles se dirigent plus tard vers les urgences des hôpitaux, où les coûts de prise en charge sont largement plus élevés.
M. le président (SOC). Sur l’amendement no 1070, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Les amendements, nos 1068, 1069 et 1070 peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour les soutenir.
M. Joël Aviragnet (SOC). L’avance des frais médicaux pose des problèmes à certaines familles, représente un frein à l’accès aux soins et entraîne un renoncement de fait pour, semble-t-il, un tiers de nos concitoyens.Le tiers payant existe déjà en partie, notamment dans les laboratoires et les pharmacies, mais il est difficile de savoir qui le pratique et qui le refuse. Voté par le gouvernement précédent, socialiste, le tiers payant a été supprimé à la fin de l’année 2017. Nous en avons parlé à plusieurs reprises, madame la ministre, car cette question revient chaque année ; je me souviens avoir retiré un amendement l’an dernier, ou il y a deux ans, dans l’idée de travailler ensemble à l’extension du tiers payant : je vous fais confiance sur ce sujet, car je sais que vous y tenez.Le tiers payant doit maintenant se généraliser, d’autant que, comme l’a souligné mon collègue Pierre Dharréville, si les mutuelles n’étaient pas, au contraire de la Caisse nationale d’assurance maladie, techniquement prêtes pour le mettre en œuvre, elles le sont aujourd’hui, comme elles nous l’ont confirmé lors des auditions préparatoires à l’examen du PLFSS. Il n’y a donc plus d’obstacle à la généralisation du tiers payant.
M. le président (SOC). Sur l’amendement no 1069, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis de la commission ?
Mme Agnès Buzyn. Je vais vous dresser un panorama du déploiement du tiers payant, sachant que l’on retrouve sur tous les bancs le même intérêt pour favoriser l’accès aux soins de nos concitoyens. J’avais pris des engagements en ce sens, et je rappelle ceux sur le « 100 % santé », dispositif qui constitue une immense avancée. En outre, le Parlement a voté, l’année dernière, la complémentaire santé solidaire. Toutes ces mesures constituent une politique déterminée en faveur de l’accès aux soins des personnes qui ont le moins de moyens.Le tiers payant fait partie de ce paquet. Il est évident que nous devons favoriser le tiers payant intégral : dans cette optique, nous menons une politique qui se veut opérationnelle, et non incantatoire. Nous avons beaucoup travaillé avec les organismes complémentaires, mais également avec les professionnels de santé pour qu’ils s’emparent des logiciels indispensables au tiers payant intégral. Il existe aujourd’hui un outil opérationnel, que les médecins peuvent utiliser et qui couvre 83 % des assurés – seules quelques mutuelles ne peuvent pas encore l’employer. Il faut que les éditeurs l’intègrent dans les logiciels métiers des professionnels de santé, ce que nous leur avons demandé de faire. Les choses avancent, mais l’outil n’est pas encore opérationnel dans tous les logiciels.Sur l’ensemble des actes facturés, l’accessibilité au tiers payant intégral se situe à 50 % chez les généralistes, 44 % chez les spécialistes, 75 % chez les radiologues, 25 % chez les chirurgiens-dentistes – il reste là des progrès à faire –, 99 % chez les infirmiers – bravo à eux ! –, 82 % chez les kinésithérapeutes, 84 % chez les sages-femmes, 99,5 % chez les pharmaciens et 99,3 % dans les laboratoires. L’effort doit se poursuivre chez les médecins et les chirurgiens-dentistes. Nous travaillons avec ces professionnels pour développer l’accessibilité au tiers payant intégral. Entre l’année dernière et cette année, la progression a été de 5,8 %. Le problème est que les logiciels métiers doivent intégrer le nouveau dispositif pour qu’il soit utilisable chez l’ensemble des professionnels, ce qui n’est pas encore le cas. Les progrès sont néanmoins rapides, et l’intégration sera complète en 2020.Monsieur Aviragnet, vous avez demandé le tiers payant intégral sur le « 100 % santé ». Je l’ai dit hier, si l’on veut que le « 100 % santé » rende le service que l’on attend de lui, il faut éviter l’avance de frais. Le tiers payant intégral doit être accessible. Nous travaillons de la même façon dans les secteurs de l’optique et de l’audioprothèse qu’avec les médecins et les dentistes, mais le processus y est bien plus avancé. Cette année, il faudra intensifier le travail avec les médecins et les chirurgiens-dentistes pour accomplir un bond en avant vers le tiers payant intégral.Je suis défavorable à tous les amendements, parce que nous continuons à déployer le dispositif dans une dynamique d’échanges avec les professionnels.
M. Boris Vallaud (SOC). J’aimerais obtenir des éclaircissements sur ce que vous entendez par tiers payant intégral, tiers payant généralisé et tiers payant généralisable. De quoi parle-t-on ? Quel est le calendrier ?Nous aspirons, vous l’avez compris, à ce qu’un tiers payant généralisé soit déployé le plus tôt possible.
M. le président (SOC). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Nous partageons bien entendu le souhait exprimé à l’instant par Boris Vallaud.Les chiffres que vous nous donnez sont plutôt encourageants, madame la ministre. La date du 1er janvier 2021 pour la mise en œuvre du tiers payant généralisé, que notre amendement fixe, semble atteignable. Notre proposition est une manière de vous aider dans votre tâche : que le législateur proclame aujourd’hui l’objectif d’un tiers payant généralisé au 1er janvier 2021 serait un moyen de nous donner les moyens de déployer cette mesure, dans un délai d’un peu plus d’un an. Vos chiffres montrent que cela est possible : il est temps d’envoyer un beau et retentissant signal à la société, qui serait de nature à faire avancer les choses.
M. Joël Aviragnet (SOC). Je ne dirai pas autre chose. Je conçois que nous revenions sur ce sujet chaque année, et j’ai pris note que des négociations sont en cours. Je sais également que les médecins sont très fermement opposés – c’est connu – à la mise en place du tiers payant.Madame la ministre, je vous fais entièrement confiance pour mener cette négociation, mais je vous saurais gré de ne pas me faire le coup chaque année sur l’air du « Attendons l’année prochaine ! ». Il faudra que nous y parvenions, faute de quoi le prochain gouvernement pourrait annuler cette mesure.
M. Paul Christophe (UDI-A-I). J’aimerais compléter les propos tenus par Mme la ministre et par nos collègues. Si nous voulons avancer sur ce point, peut-être suffit-il d’inscrire dans la loi l’obligation, pour les éditeurs de logiciels, de prévoir l’option nécessaire.Si une telle disposition est inscrite dans la loi, décliner et incrémenter les logiciels devient une obligation, sans surcoût pour les bénéficiaires de surcroît, ce qui permet d’avancer concrètement vers le petit manque à gagner qui subsiste. Si les chiffres sont très satisfaisants, un petit coup de pouce s’avère nécessaire.J’avais d’ailleurs déposé un amendement, qui n’a pas passé les fourches de l’analyse, visant à obliger de la même façon – chacun sait ici que je suis très favorable au dossier médical partagé, le DMP – les éditeurs de logiciels à modifier ceux-ci afin que les comptes rendus des radiologues puissent être automatiquement transmis et versés au DMP. Son adoption aurait permis de communiquer à ce sujet, tout en obligeant les éditeurs de logiciels à modifier les dispositifs existants.
M. Julien Borowczyk (LAREM). Je voudrais m’assurer de l’absence de toute dichotomie dans le discours. On entend beaucoup dire qu’il faut aider les médecins à s’implanter et à travailler en les déchargeant de leurs tâches administratives.J’ai du mal à admettre qu’on les accuse de ne pas accepter le tiers payant. Pour ma part, je le fais régulièrement, s’agissant de la couverture maladie universelle – CMU –, de l’aide au paiement d’une complémentaire santé – ACS – et de l’exonération pour affection de longue durée – ALD –, sans que cela pose problème. À l’heure actuelle, toutefois, sa généralisation n’est pas possible techniquement.
M. Julien Borowczyk (LAREM). Oui. Mme la ministre a indiqué que nous sommes en train de mettre en place les logiciels nécessaires.J’ai pris note des observations de M. Christophe : il est probablement nécessaire de fixer une limite – je suis prêt à l’admettre. Le seul problème, dans cette affaire, est le suivant : valider un tiers payant total sur le logiciel n’implique pas que le remboursement des soins soit effectif. Tous les professionnels de santé le disent : ils doivent ensuite vérifier les retours, ce qui suppose de lourdes démarches administratives.Les Français, me semble-t-il, demandent avant tout d’avoir accès à des médecins. Nous y travaillons, dans le cadre de la stratégie Ma santé 2022. Telle est notre priorité, conformément à ce que demandent nos concitoyens au jour le jour.Par ailleurs, si certains ont des problèmes en matière d’accès aux soins, peut-être est-ce surtout un problème d’accès au droit, à la résolution duquel nous travaillons également.
M. Bertrand Bouyx (LAREM). J’aimerais rappeler la situation dans laquelle se trouvent les médecins. Il faut bien distinguer les groupes professionnels : tous n’ont pas les mêmes problèmes.Prenons le cas des pharmaciens, qui pratiquent le tiers payant depuis plus de cinquante ans. À l’époque, nous devions recourir à la calculette pour déterminer le taux de remboursement de chaque médicament, puis décliner nos calculs selon les mutuelles.Le tiers payant s’est progressivement imposé comme un supplément de service. Il faut laisser à chaque groupe professionnel le temps de s’organiser. Je ne doute pas que les médecins y viendront. Les problèmes qu’ils connaissent leur sont propres. Il en va de même des opticiens.
M. Benoit Potterie (LAREM). J’estime que nous pouvons voter l’amendement no 1070, relatif à la mise en place du tiers payant intégral pour le « 100 % santé » pour les soins d’optique, les audioprothèses et les soins dentaires. Les professionnels concernés sont prêts à passer au tiers payant généralisé. Peut-être le logiciel des médecins n’est-il pas prêt, mais ceux utilisés par ces trois spécialités le sont.Lorsque l’adhérent d’une mutuelle désireux de bénéficier du « 100 % santé » se verra présenter un devis de 1 900 euros pour des prothèses auditives, il saura certes qu’il va être remboursé, mais il n’aura pas les moyens d’avancer l’argent. Pour cette raison, les patients auxquels nous nous adressons renonceront toujours aux soins. Au contraire, s’ils bénéficient du tiers payant intégral, ils pourront être soignés sans délai.
Mme Caroline Fiat (FI). Je conteste l’argument selon lequel les médecins veulent bien appliquer le tiers payant généralisé, mais ne le peuvent pas. D’autres professionnels de santé sont confrontés à des missions qu’il n’est pas possible de remplir, par exemple s’occuper de dix-huit résidents en trois heures le matin. Pourtant, nous le faisons.Certaines tâches ne sont pas possibles, et on ne fait rien pour corriger cet état de fait. Il est un peu facile de se cacher derrière cet argument.
M. le président (SOC). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Je m’étais contenté d’indiquer que l’avis de la commission était défavorable, mais le débat a été lancé, comme chaque année à ce sujet – ce qui est tout à fait normal. Je rappelle que, lorsque la carte Vitale a été proposée aux médecins et qu’il était question de la rendre obligatoire, ils n’en ont pas voulu.Certains l’ont adoptée, d’autres ont dit : « Nous ne savons pas comment fonctionne ce truc ; il n’est pas prêt, il n’est pas opérationnel ; trouvez une solution technique qui fonctionne, et nous l’adopterons ». À l’heure actuelle, plus de 95 % des médecins l’utilisent – et comme ce chiffre date de quatre ou cinq ans, nous devons être aujourd’hui à la limite de 100 % –, sans qu’il ait été nécessaire de prévoir une obligation. Lorsqu’un tel dispositif est opérationnel, il représente un avantage pour le médecin.Vous êtes médecin, installé en ville, et votre patient vous tend sa carte Vitale : il n’est plus nécessaire d’encaisser son règlement, de calculer la part complémentaire ni de savoir si la mutuelle et la Caisse nationale d’assurance maladie paieront ou non, et il n’est plus non plus nécessaire d’entreposer dans un tiroir les chèques laissés par les patients n’ayant pas les moyens d’avancer les frais, ni de les déposer en liasses à la banque. Toutes ces difficultés disparaissent.
M. Pierre Dharréville (GDR). Les amendements ne sont pas dirigés contre les médecins !
M. Olivier Véran (LAREM). Vous êtes médecin libéral, exerçant en cabinet ; vous êtes sous l’eau du matin au soir, recevant cinquante ou soixante patients dans la journée : si on vous propose un dispositif permettant de simplifier vos tâches administratives et de garantir que vous serez payé, il est probable que vous l’adoptiez. Dès que les solutions techniques seront opérationnelles – elles le seront prochainement –, les médecins demanderont d’eux-mêmes la généralisation du tiers payant et l’adopteront. Je maintiens l’avis défavorable. (M. Julien Borowczyk applaudit.)
(Les amendements nos 959, 1337 et 1068, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (SOC). Je mets aux voix l’amendement no 1069.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (SOC). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 47 Nombre de suffrages exprimés 43 Majorité absolue 22 Pour l’adoption 10 Contre 33
(L’amendement no 1069 n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). Je mets aux voix l’amendement no 1070.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (SOC). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 47 Nombre de suffrages exprimés 42 Majorité absolue 22 Pour l’adoption 9 Contre 33
(L’amendement no 1070 n’est pas adopté.)
M. le président (SOC). Les amendements nos 1067 et 1066 peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour les soutenir.
M. Joël Aviragnet (SOC). Ils portent également sur la généralisation du tiers payant, en l’espèce dans les maisons de santé et les centres de santé. J’aimerais réagir aux propos tenus précédemment, notamment par M. le rapporteur général, au sujet des médecins. Il est tout de même extraordinaire que le tiers payant pose des problèmes à certains médecins et non à tous !
M. Joël Aviragnet (SOC). Il y a là une anomalie. De même, le tiers payant fonctionne pour les pharmaciens. Qui veut noyer son chien l’accuse de la rage – voilà bien ce dont il s’agit !
Mme Agnès Buzyn. Avis défavorable. S’agissant des centres de santé, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire – soit 10 millions de Français – bénéficient du tiers payant, ainsi que les femmes enceintes et les patients souffrant d’une affection de longue durée. Le tiers payant couvre donc une part importante de la population.
M. Joël Aviragnet (SOC). Nous pouvons donc adopter les amendements !
(Les amendements nos 1067 et 1066, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 1960.
Mme Agnès Buzyn. Il vise à élargir les possibilités de vaccination, en permettant la prise en charge, par l’assurance maladie obligatoire et pour la part obligatoire, de certains vaccins, s’ils sont administrés dans des centres de vaccinations internationales. Pour l’heure, les seuls vaccins pris en charge par l’assurance maladie sont ceux inscrits au calendrier vaccinal, uniquement s’ils sont délivrés par une pharmacie d’officine, un centre de vaccination gratuit ou un centre de protection maternelle et infantile.L’amendement vise à permettre, à l’occasion de la vaccination d’un voyageur par les professionnels de santé des centres de vaccinations internationales, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, pour la part obligatoire, des vaccins remboursables du calendrier vaccinal.
(L’amendement no 1960, accepté par la commission, est adopté.)
M. le président (SOC). Je suis saisi de trois amendements, nos 1606, 1540 et 1622, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 1540 et 1622 sont identiques.La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 1606.
M. le président (SOC). La parole est à M. Benoit Potterie, pour soutenir l’amendement no 1540.
M. Benoit Potterie (LAREM). Il vise à encadrer la pratique du remboursement différencié. Mes chers collègues, vous semble-t-il normal que deux adhérents d’une même complémentaire santé, versant les mêmes cotisations, ne soient pas remboursés à l’identique s’ils consultent un professionnel de santé de leur choix ?La différence peut aller du simple au triple. Or les professionnels de santé de certains territoires ne sont pas référencés par les réseaux mutualistes. Il en résulte une grande inégalité territoriale, qui met à mal le principe de libre choix de son professionnel de santé. C’est pourquoi le présent amendement vise à encadrer cette pratique, en vue de rétablir l’égalité des Français en la matière.
M. le président (SOC). L’amendement no 1622 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran (LAREM). Avis défavorable. Un rapport de l’inspection générale des affaires sociales – IGAS – publié en 2017 démontre que la pratique du remboursement différencié est minoritaire au sein des réseaux de soins. Il existe des garde-fous. Si le remboursement des patients empruntant le parcours de soins est bonifié, celui des autres ne fait l’objet d’aucun malus.En outre, les assurés sociaux conservent la liberté de ne pas recourir aux réseaux de soins. La mission de l’IGAS n’a identifié aucune corrélation entre la différenciation du taux de remboursement des soins et le taux de recours aux réseaux de soins par les assurés. Il n’existe pas de réseau fermé.Une proposition de loi, dite « proposition de loi Le Roux », a été déposée à l’orée de la précédente législature. Elle visait à autoriser certains réseaux de soins à verser des remboursements différenciés – historiquement, cette pratique était confinée aux assurances privées. Elle a été censurée par le Conseil constitutionnel s’agissant des réseaux mutualistes.L’extension de cette disposition propre aux assurances privées aux assurances mutualistes avait fait l’objet de nombreux débats au Parlement. Nous avions prévu plusieurs garde-fous pour éviter que les patients ne soient piégés ou trop orientés, ou que le remboursement différencié des soins ne tourne à leur désavantage. Pour moi, les amendements sont satisfaits. Retrait ou avis défavorable.
(Les amendements identiques nos 1540 et 1622 ne sont pas adoptés.)
M. le président (SOC). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 661.
Mme Josiane Corneloup (LR). Les conventions nationales conclues entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie – UNCAM – et les médecins peuvent prévoir des aides aux professionnels pour l’utilisation ou l’acquisition d’un logiciel d’aide à la prescription.L’amendement prévoit, par le biais d’une expérimentation d’une durée de trois ans, d’élargir la possibilité – sans en faire une obligation –, pour les médecins, de bénéficier d’aides pour l’utilisation et l’acquisition des technologies d’assistance à la prévention ou d’assistance diagnostique ou thérapeutique, dans des conditions définies par la Haute autorité de santé.
M. Olivier Véran (LAREM). Demande de retrait ou avis défavorable. L’amendement est satisfait par l’article 55 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, qui prévoit la remise au Parlement, au plus tard le 31 décembre de l’année 2019, d’un « rapport détaillant les enjeux et les modalités des évaluations des logiciels destinés à fournir des informations utilisées à des fins diagnostiques et d’aide aux choix thérapeutiques ». En outre, il habilite le Gouvernement à légiférer par ordonnances sur ce point, dans les six mois suivant la remise du rapport.
M. le président (SOC). La parole est à Mme Véronique Louwagie.
Mme Véronique Louwagie (LR). Nous avons pris note de la réponse de M. le rapporteur général et retirons cet amendement, dont notre collègue Jean-Carles Grelier est le premier signataire.
(L’amendement no 661 est retiré.)
M. le président (SOC). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 784 et 934.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 784.
M. Olivier Véran (LAREM). Cet amendement a été adopté par la commission ; il propose d’expérimenter la prise en charge du vaccin contre le papillomavirus humain. Mais un détail avait échappé à ma vigilance : nous avons déjà adopté cet amendement l’année dernière. (Sourires.)
M. le président (SOC). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 934.
M. Paul Christophe (UDI-A-I). En raison des explications du rapporteur général, je retire l’amendement.