« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2018-2019 · 15e législature · compte rendu complet
Séance du 31 janvier 2019 (1e séance)
Présidence de Mme Carole Bureau-Bonnard
Présentation
M. Guillaume Garot (SOC). Vous avez choisi de dépecer notre proposition de loi, de la vider de ses dispositions les plus constructives. Où est passée l’idée de travailler avec tous, de bousculer les conservatismes, de « faire confiance », comme vous le disiez, à l’ « audace », à l’ « innovation » et même à l’ « expérimentation » ? Chers collègues, nous ne sommes pas ici pour faire écho aux intérêts de quelques-uns, mais pour servir l’intérêt général, pour défendre nos concitoyens.
M. Guillaume Garot (SOC). De la proposition de loi initiale, il ne reste, en définitive, qu’un demi-article : quatre des cinq articles ont été supprimés, et l’article qui demeure, sur les médecins remplaçants, ne permettrait pas, vous le savez, de résoudre les immenses difficultés que nous connaissons aujourd’hui.L’article premier, que vous avez supprimé, proposait d’appliquer le principe de la régulation par la voie conventionnelle, autour de ce que l’on appelle le « conventionnement sélectif ». Il s’agit de ne plus autoriser l’installation d’un médecin là où les besoins sont déjà pourvus, pour contenir la densification en généralistes et en spécialistes dans certaines zones. J’ai bien entendu déposé un amendement de rétablissement. Je rappelle que cette régulation, que vous rejetez, existe pour toutes les autres professions de santé – pour les pharmaciens, les kinés, les infirmières, les sages-femmes. Au nom de quelle logique, au nom de quoi faudrait-il la rejeter s’agissant des médecins ? Je ne l’ai toujours pas compris. Dans notre esprit, il s’agit de faire confiance aux partenaires pour négocier les modalités de cette régulation. Nous leur accordions un an, dans la disposition que vous avez supprimée, pour que la négociation s’engage. Si celle-ci n’aboutissait pas, c’est la puissance publique qui établirait cette régulation pour parer à l’urgence. La fracture sanitaire étant aussi une fracture territoriale et sociale, nous avions prévu que le conventionnement sélectif ne serait pas opposable, dans les zones sur-denses, aux médecins dont les tarifs relèvent du secteur 1.Au travers des articles 2 à 4, le texte initial entendait activer des leviers complémentaires à la régulation pour se donner toutes les chances d’instituer un dispositif efficace. Comme je vous l’ai dit, nous défendons un équilibre global : la régulation et l’incitation « en même temps ». Je voudrais vous convaincre que notre logique est de bon sens. Elle consiste à dire aux médecins, qui forment le pivot de notre système de santé : « ne vous installez pas là où l’offre de soins est déjà pourvue, mais là où vos patients vous attendent. »
M. Guillaume Garot (SOC). « Et nous, puissance publique, parce que c’est notre rôle, nous mettons tout en œuvre pour vous assurer, dans les territoires où nous manquons de médecins, les meilleures conditions d’exercice. »L’article 2, que vous avez également supprimé, visait à concentrer les moyens sur les projets de santé les plus innovants, que nous proposions de labelliser « Territoires innovation santé ». Il s’agit, par exemple, de projets qui mettent à disposition le plateau technique de l’hôpital, qui développent la fibre pour la téléexpertise ou la télémédecine…
M. Guillaume Garot (SOC). …ou encore qui organisent la permanence des soins. Je propose donc un retour à la rédaction initiale.L’article 3, que vous avez également supprimé, constituait une adaptation de ce que nous avons débattu et validé ensemble – je dis bien ensemble – dans le rapport que notre ami Philippe Vigier a établi au nom de la commission d’enquête sur « l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain ». L’idée est de réduire à un an la période probatoire des médecins diplômés à l’étranger qui ont réussi le concours pour leur permettre de s’installer en zone sous-dense, en conservant bien évidemment les mêmes exigences en termes de compétences techniques et linguistiques.L’article 4 a été, quant à lui, réduit à peau de chagrin. Vous avez uniquement conservé le statut du médecin de renfort, ce qui, je l’ai dit, ne suffira pas à répondre à l’ampleur du problème.Enfin, par l’article 5, nous entendions confier aux pharmaciens, dans le cadre d’une expérimentation, dans les territoires sous-denses, la capacité de prescrire des médicaments pour certaines pathologies bénignes, très strictement définies – telles que, par exemple, la cystite, la rhinite ou la conjonctivite. Cette faculté serait encadrée par un protocole extrêmement rigoureux. J’ai déposé un amendement pour rétablir cet article, que vous également supprimé.Je voudrais lancer un appel solennel. Nous sommes des élus des territoires, de la représentation nationale. Nous assumons ensemble une responsabilité : traiter la souffrance des territoires qui se sentent abandonnés, répondre à l’attente et aux inquiétudes de millions de Français. Ce qui est en jeu, madame la ministre, chers collègues, c’est le pacte républicain, c’est cette magnifique idée issue du Conseil national de la Résistance : garantir un égal accès de tous à la santé. Chers collègues, je vous en conjure, il est encore temps de voter ce texte dans sa version initiale, de l’améliorer par des amendements venus de tous les bancs de l’hémicycle. Nous avons cette responsabilité en partage, alors soyons à la hauteur. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – M. Favennec Becot applaudit également.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
Mme Agnès Buzyn. Je vous remercie d’appeler de nouveau l’attention du législateur sur cette question fondamentale de l’égalité dans l’accès aux soins, qui fait écho aux inquiétudes croissantes de nos concitoyens. Ces inquiétudes, qui résonnent avec force dans le contexte social que nous traversons, sont au fondement des ambitions que je porte depuis dix-huit mois pour relever la tête de notre système de santé. La détresse et la colère de nos concitoyens naissent du sentiment, souvent justifié, que le pacte républicain ne tient plus ses promesses. Au cœur de ce pacte républicain se trouve l’égalité, à laquelle nous sommes passionnément attachés. Je me bats quotidiennement pour que cette égalité ne soit pas un idéal abstrait que l’on saupoudre sur des discours.C’est tout le sens du projet de loi santé, qui occupera nos discussions prochainement et qui est tout entier construit en faveur de l’égal accès à des soins de qualité pour nos concitoyens. Ce projet de loi est un plan de bataille contre les fractures territoriales dans l’accès aux soins...
Mme Agnès Buzyn. De proximité : vous l’avez dit et je le redis également.Je partage évidemment le constat exact que vous posez : nous affrontons aujourd’hui, et pour quelques années encore, des difficultés importantes en matière de démographie médicale. Nous héritons de l’absence d’anticipation, de vision et de stratégie des pouvoirs publics au cours des décennies précédentes ; je pense notamment à l’aberration du numerus clausus.Votre proposition de loi, monsieur le rapporteur, explore certaines pistes pour relever le défi partagé de l’accès aux soins. Le développement du recours au médecin adjoint en est une et constitue l’une des mesures phares du plan d’accès aux soins annoncé par le Premier ministre en octobre 2017. Dans de nombreuses régions, les acteurs de terrain se sont d’ores et déjà approprié cet outil dans des secteurs frappés par la désertification médicale, au-delà des seules situations d’afflux saisonniers. Le projet de loi santé devrait faciliter le recours à ce dispositif. Cet article a été précisément amendé lors du travail en commission, et reprend la rédaction que nous avons envisagée pour le projet de loi.Je pense, comme vous, que les pharmaciens peuvent constituer un point d’appui important pour l’accès aux soins dans les zones fragiles, notamment grâce à la forte densité du maillage officinal : 97 % de la population métropolitaine vit à moins de dix minutes d’une pharmacie.
Mme Agnès Buzyn. L’extension progressive de leur rôle doit toutefois se faire en étroite articulation avec le corps médical pour offrir aux patients toutes les garanties nécessaires à la sécurité des soins. C’est ce que nous avons commencé à faire avec la possibilité de se faire vacciner contre la grippe en officine. À ce titre, l’article 5, qui prévoit d’expérimenter la prescription de certains médicaments par le pharmacien lui-même, constitue à mon sens une évolution insuffisamment encadrée.Nous prévoyons, en revanche, ainsi que nous y autorise la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, d’expérimenter rapidement le dispositif de « pharmacien correspondant », qui permettra au pharmacien d’adapter des posologies et de renouveler les traitements de certains patients, sur orientation du médecin traitant. Cette évolution permettra d’éviter des ruptures de soins dans les zones les plus fragiles.Je partage la volonté qu’exprime votre article 2 de faire des zones sous-denses des territoires d’innovation. Je constate d’ailleurs que c’est très souvent le cas en pratique : c’est dans et à partir de ces territoires fragiles qu’émergent de nouvelles manières d’exercer et de soigner, ainsi que de nouvelles coopérations entre professionnels et avec l’hôpital. Là où les soignants manquent, les concurrences traditionnelles s’estompent, et les acteurs apprennent à travailler ensemble. Ce n’est sans doute pas un hasard si le plus grand nombre de communautés professionnelles territoriales de santé se trouvent dans le Centre-Val de Loire, région qui connaît les difficultés les plus importantes en matière d’accès aux soins. Le ciblage du fonds d’intervention régional – FIR – me semble, en revanche, un levier rigide et partiellement inadapté. Les agences régionales de santé – ARS – prêtent déjà de facto une attention privilégiée à ces territoires, mais elles prennent autant en compte dans leurs décisions, ce qui est normal, la qualité des projets et les dynamiques des acteurs que l’acuité des difficultés rencontrées par les territoires. En outre, tous les usages du FIR n’ont pas vocation à être ciblés sur des zones sous-denses – je pense notamment aux financements dédiés à des projets de prévention de perte d’autonomie des personnes âgées ou de développement de la démocratie sanitaire.Si je partage ainsi certaines orientations de votre proposition de loi, je suis, en revanche, plus sceptique sur la solution la plus radicale que vous avancez dans l’article 1er. Le conventionnement sélectif peut s’avérer efficace pour toutes les professions à fort dynamisme géographique, comme certaines professions paramédicales, mais il le serait beaucoup moins pour les professions en sous-effectif, comme les médecins. Il ne suffit pas d’avoir une densité médicale supérieure à la moyenne nationale pour être un territoire bien doté en médecins : il sera probablement très difficile de définir de telles zones sur-denses sans créer d’effets pervers importants, et je ne connais pas de zones sur-denses en matière de médecins généralistes aujourd’hui en France. Rien ne garantit, en outre, que les jeunes médecins viendront s’installer dans les territoires les plus en difficulté : ils préféreront probablement, comme nous l’observons pour les infirmières, les territoires les mieux desservis et les plus attractifs qui se situeront juste en dessous du seuil que vous aurez défini.En regardant ce qu’ont fait nos voisins, notamment européens comme l’Allemagne, on se rend compte que les mesures coercitives d’installation, qui paraissent une idée séduisante sur le papier, n’ont pas amélioré l’accès aux soins pour les populations et ont très souvent eu l’effet inverse. Enfin, et je souhaite particulièrement insister sur ce point, une telle mesure coercitive entraînerait, à coup sûr, la très forte opposition des professionnels, notamment chez les jeunes médecins en formation, au moment même où nous avons besoin de leur engagement pour améliorer concrètement l’accès aux soins des Français. Vous présentez cette mesure comme venant « utilement compléter les dispositifs d’incitation existants » : en réalité, elle priverait très rapidement d’effets la quasi-totalité des dispositifs incitatifs, qui reposent sur la mobilisation des acteurs et des médecins, et sur leur implication dans des projets territoriaux, coordonnés avec d’autres professionnels. Je pense, en particulier, au déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé, qui sont la priorité de la stratégie « Ma santé 2022 » et qui constituent la pierre angulaire du décloisonnement entre la ville et l’hôpital, et entre professionnels, que nous appelons de tous nos vœux.Vous dites que les mesures incitatives n’ont pas fonctionné, mais elles n’étaient que financières : or le projet que nous allons présenter opère un changement de paradigme, car il vise à rendre du temps médical, à décloisonner les tâches, à coordonner les soins et à impliquer de nouveaux professionnels, comme les infirmières, dans la pratique et le suivi des maladies chroniques.Nous devons donc renoncer à la tentation d’adopter des mesures coercitives, dont les effets seraient fortement déstabilisants pour notre système de santé. Nous avons choisi de faire confiance aux acteurs et de coconstruire progressivement avec eux, dans le cadre d’une responsabilité territoriale des professionnels de santé, une nouvelle structuration de l’offre de soins dans notre pays. Il est essentiel de ne pas rompre avec cette dynamique émergente, à laquelle tout le monde croit et qui repose sur des changements radicaux d’organisation des soins. Il n’existe pas de solution miracle et simple au problème des déserts médicaux : c’est la raison pour laquelle le plan d’accès aux soins s’appuie sur une multitude d’outils complémentaires, à chaque fois adaptables aux situations et aux spécificités locales.« Ma santé 2022 », avant le projet de loi à venir, est venue enrichir cette palette avec de nouveaux dispositifs. Je pense au déploiement des assistants médicaux, qui permettra de libérer rapidement du temps médical là où il en manque le plus, et pour lequel les négociations conventionnelles se sont ouvertes ces derniers jours.
Mme Agnès Buzyn. Je pense également au recrutement, en 2019, de 400 médecins généralistes supplémentaires dans les territoires prioritaires. Les contours précis de ce dispositif seront présentés à la fin du mois, et les premiers recrutements devraient intervenir au printemps.Il me semble donc à la fois prématuré et excessivement sévère, voire délétère, de conclure à l’échec des politiques incitatives en matière d’accès aux soins, car nous avons changé notre vision de la structuration des soins de proximité. Je comprends en même temps l’impatience de nos concitoyens, mais nous avons élaboré un projet complet et structurant pour notre système de santé, qui sera présenté aux parlementaires au printemps. Il est approuvé par tous les acteurs, et je vous inviterai dans quelques semaines à l’adopter. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
Discussion générale
Mme la présidente (LAREM). Dans la discussion générale, la parole est à M. Joël Aviragnet.
M. Joël Aviragnet (SOC). Avec cette proposition de loi portant mesures d’urgence contre la désertification médicale, le groupe Socialistes et apparentés a souhaité s’attaquer à la question des difficultés d’accès aux soins dans notre pays, et plus particulièrement dans nos territoires. Nous avons la préoccupation de procurer à tous les Français des soins de qualité, accessibles dans tous les territoires et couverts par la sécurité sociale aussi souvent que possible. Notre conviction est que la santé se doit d’être à la portée de tous nos concitoyens, quels que soient leurs revenus et leurs origines. Notre ambition, c’est une politique de santé publique sans discriminations, juste et efficace.Cela peut paraître une évidence, mais il convient néanmoins de le dire : la santé est au cœur des préoccupations des Français, comme on l’a vu récemment. Le bonheur commence par la bonne santé, vous pouvez avoir toutes les merveilles du monde à vos pieds, cela ne vaudra pas la peine si votre santé fait défaut. Par ailleurs, il existe un lien assez direct entre santé et développement : une population en bonne santé a confiance en l’avenir et se montre productive, tant économiquement que socialement.C’est pourquoi les socialistes ont toujours été attachés au principe universel du droit à la santé, consacré dans le préambule de la Constitution de 1946 et dans la Déclaration universelle des droits de l’homme adoptée par l’Assemblée générale des Nations unies le 10 décembre 1948. L’article 25 de cette déclaration, relatif au droit à la santé et à la protection sociale, affirme que : « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires (…) ». C’était dans cette logique que nous avions voté la création de la couverture maladie universelle, sous le gouvernement de Lionel Jospin, qui assure l’accès aux soins et le remboursement des soins et des médicaments à tous les Français. C’est aussi cette logique qui avait conduit Marisol Touraine à généraliser le tiers payant lors du quinquennat précédent : dispenser les Français d’avancer le coût des soins devait permettre de lever les freins économiques à l’accès aux soins. Aujourd’hui, toujours avec la même ambition, nous vous proposons d’adopter cette proposition de loi destinée à lutter, par diverses mesures, contre la désertification médicale.Ce texte part d’un constat simple : l’égalité face à la santé se dégrade et une part de plus en plus importante de la population se voit contrainte de renoncer à des soins ou de les reporter. Dans ma circonscription, à Saint-Gaudens, le nombre de médecins est passé de trente-deux en 2016 à quatorze à la fin de l’année 2018. De plus en plus de citoyens se retrouvent sans médecin référent, et, je peux vous le dire, la colère gronde. Les dispositifs auxquels vous avez fait allusion, madame la ministre, ne montrent pour le moment pas d’efficacité – peut-être parce que les financements ne suivent pas. Il s’agit donc pour les socialistes d’alerter sur cet état de fait et de promouvoir l’effectivité du droit à la santé, ainsi que les conditions de l’égalité de tous dans l’accès à des soins de qualité.Régulièrement, nous nous intéressons ici aux problèmes économiques d’accès aux soins, et nous avons voté avec vous la nouvelle CMU complémentaire, CMU-c, ainsi que le « reste à charge zéro » pour les lunettes et les prothèses dentaires et auditives. Mais nous avons oublié, madame la ministre, de traiter les problèmes géographiques et territoriaux d’accès aux soins. En effet, la désertification médicale de certaines zones rurales ou de certaines banlieues ajoute une inégalité territoriale dans l’accès aux soins. Les déserts médicaux en zone rurale et en banlieue, liés à la liberté d’installation des médecins libéraux, posent de graves problèmes de santé, qui finissent par avoir un coût humain et financier très important pour notre société. Car dans ces territoires, les maladies ne sont pas traitées lorsqu’il convient de le faire, mais lorsqu’il est insupportable de vivre avec elles, et c’est l’hôpital qui intervient en dernier recours, quand cela est encore possible. S’ajoutent à cela les fermetures d’établissements et de maternités de proximité, qui éloignent une partie de la population des soins adaptés.Aussi, nous proposons avec ce texte, non pas de régler tous les problèmes d’accès aux soins, mais de contribuer à renforcer l’égal accès aux soins de tous les Français et de faciliter le recours à des soins de qualité.Pour ce faire, nous proposons cinq mesures : le conventionnement territorialisé des médecins ; la constitution de territoires innovants en matière de santé dans les zones à faible densité médicale ; la réduction à un an de la période probatoire des médecins titulaires de diplômes étrangers ; l’assouplissement des modalités d’assistance aux médecins exerçant en zone sous-dense ; la mise en place d’un cadre expérimental relatif à la dispensation de certains médicaments.Il va de soi que notre proposition de loi est un ensemble cohérent, au sein duquel les mesures sont interdépendantes. Il ne s’agit donc pas d’un menu dans lequel le groupe LaREM pourrait choisir à la carte ce qu’il souhaite voir adopter et ce qu’il rejettera avec une certaine démagogie.Il n’est pas question ici de satisfaire les intérêts particuliers de tel ou tel syndicat de médecins, ni de s’en faire le porte-parole ou de flatter telle ou telle corporation, mais bien de défendre l’état de santé de nos concitoyens, donc l’intérêt supérieur de la nation. N’est-ce pas là une belle idée ? (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Un vrai problème, de mauvaises solutions – parfois même contre-productives : le phénomène de la désertification médicale est une réalité qui doit constituer notre priorité.Bien que les données dont nous disposons indiquent que les professionnels de santé sont nombreux et que leur effectif a augmenté à un rythme plus élevé que celui de la population au cours des quarante dernières années, ces chiffres masquent d’importantes – et persistantes – disparités géographiques.Si nous prenons en considération l’ensemble des médecins, nous observons en 2016 un niveau d’inégalités similaire à celui de 1983 ! Les écarts de densité entre départements sont de un à deux pour la médecine générale et de un à sept pour les infirmiers.Ils se creusent encore davantage aux échelons plus fins. Plus spécifiquement, pour l’accès aux gynécologues et aux ophtalmologues libéraux, l’offre disponible dans les grands pôles urbains est de sept à neuf fois supérieure à celle disponible dans les communes isolées. Ces chiffres témoignent d’inégalités territoriales de santé frappantes.Autre tendance inquiétante : le vieillissement de la profession. En 2016, plus d’un quart des médecins sont âgés de plus de soixante ans et les médecins âgés de moins de quarante ans ne représentent qu’un cinquième des effectifs.Conséquence de la diminution du nombre de médecins généralistes libéraux en exercice et des départs en retraite, le nombre de zones à accessibilité faible augmentera au cours des années à venir. Cette situation s’étendra progressivement à de nouveaux territoires. Ainsi, nous ne pouvons que tomber d’accord : la lutte contre les problèmes posés par la désertification médicale au moyen de nombreux mécanismes est une priorité.Toutefois, certaines mesures proposées par notre collègue Guillaume Garot ne nous semblent pas aller dans le bon sens. Nous avons examiné l’article 1er en commission et voté sa suppression.En effet, le conventionnement territorial est une réponse administrative à un problème d’attractivité. De surcroît, à mes yeux, ce n’est pas celle des territoires qui pose problème, mais celle de la médecine libérale.À l’issue de leurs études, quel choix est offert aux jeunes médecins sortant de la faculté ? Il peuvent travailler à l’hôpital, lequel offre des milliers de postes vacants – ils ont l’embarras du choix ! Ils peuvent être salariés – on leur adresse des offres alléchantes.Enfin, il peuvent opter pour la médecine libérale. Or l’exercice libéral de la médecine n’est plus attractif. Alors même qu’il est souple, un nombre croissant de contraintes pèsent sur lui.Rappelons que les médecins généralistes – et de nombreux spécialistes – sont des médecins libéraux. À mes yeux, le problème réside dans l’attractivité de la médecine libérale. La véritable solution consiste à l’accroître en libérant celle-ci des contraintes pesant sur les médecins libéraux et en facilitant leur travail. Tel est l’un des objectifs du projet de loi santé que présentera prochainement Mme la ministre de la santé.La solution consiste également à écouter les professionnels. Monsieur le rapporteur, j’ai été frappé, lors de nos auditions, par ce qui m’a semblé être un manque de communication entre eux et vous. Ils ont avancé des propositions que vous n’avez pas écoutées.Celles-ci visaient à inciter les étudiants issus de zones sous-denses à revenir s’installer dans leur territoire. À l’heure actuelle, la majorité des étudiants en médecine sont issus des métropoles et non des territoires ruraux. Ils vous l’ont dit, mais vous ne les avez pas écoutés.
M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Il s’agit d’instaurer le principe du cumul d’un emploi et d’une retraite, ainsi que la mixité des exercices de la médecine. C’est pourquoi le groupe MODEM, qui a voté contre l’article 1er, n’est pas davantage favorable aux articles 2 et 3.L’article 4 s’inspire des propositions du rapport d’information de notre collègue Philippe Vigier relatif à l’égal accès aux soins, dont le groupe MODEM salue le travail, et vise à faciliter l’assistance aux médecins dans les zones sous-denses.Il introduit le médecin de renfort dans les zones sous-dotées et étend le recours au médecin-adjoint afin d’assurer la possibilité d’une assistance temporaire en cas de carence de l’offre de soins. Il s’agit d’une proposition de bon sens que nous soutiendrons.Enfin, le dernier article de la proposition de loi s’inscrit également dans le prolongement des propositions de la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieux rural et urbain.Il vise à instituer un cadre expérimental de coopération entre les pharmaciens et les médecins, notamment dans les zones où les besoins de santé sont difficilement satisfaits. Le dispositif vise à permettre aux pharmaciens de prescrire des médicaments pour des pathologies bénignes.Le groupe MODEM votera en faveur de l’article, qui permet d’élargir l’éventail des solutions destinées à faciliter l’accès aux soins et désengorger les cabinets des médecins généralistes. Toutefois, ce dispositif devra faire l’objet d’une concertation et d’un cadre strict, s’agissant notamment de l’élaboration de la liste des médicaments susceptibles d’être prescrits.Ainsi, si le texte comporte des propositions généreuses, il commet des erreurs qui pourraient s’avérer dangereuses pour l’équilibre de notre système de santé. Il n’en a pas moins le mérite d’ouvrir un espace de débat sur une question fondamentale.Il s’agit ici, à mes yeux, du préambule des débats qui s’ouvriront dans un mois au sujet du projet de loi du Gouvernement. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Mme Clémentine Autain (FI). Le Président de la République, dans sa récente lettre aux Français, a écrit : « Chez nous, l’éducation, la santé, la sécurité, la justice sont accessibles à tous indépendamment de la situation et de la fortune ». Passons aux travaux pratiques !À ces mots, je réponds que nul n’est plus aveugle que celui qui ne veut pas voir. Il y a vingt-cinq ans, la France avait le meilleur système de santé au monde. À présent, nous sommes au vingt-quatrième rang mondial. Quel recul magistral !
Mme Clémentine Autain (FI). Il faut bien constater qu’un quart de notre population renonce à se soigner car cela coûte trop cher. Les inégalités prennent ici – malheureusement – un visage particulièrement tragique. Il y a aujourd’hui en France six années d’écart d’espérance de vie entre un ouvrier et un cadre.Les inégalités ne sont pas uniquement sociales. Elles sont aussi territoriales. L’accès à la santé n’échappe pas à cette double réalité. Les disparités prennent des proportions affolantes quand elles s’inscrivent dans un contexte général fragilisé par le démembrement des services publics.Lorsque l’on évoque la désertification médicale, on a souvent à l’esprit l’image de la ruralité. Nous imaginons cette diagonale du vide, qui épouse désormais les formes de la démographie médicale et recouvre aussi – ce n’est pas un hasard – celles du mouvement des « gilets jaunes ».Toutefois, je tiens à rappeler que les déserts médicaux sont également bien présents dans certaines banlieues populaires. En tant qu’élue de Seine-Saint-Denis, je mesure quotidiennement les défaillances d’une médecine absente ou lacunaire.
Mme Clémentine Autain (FI). Dans mon département, en 2017, 100 000 habitants se partageaient cinquante-neuf cabinets de généralistes. Imaginez ce qui en résulte en matière de délais d’attente et de risques pour la population, chers collègues !Un chiffre me glace davantage encore. Dans mon département, vous avez deux fois plus de chances de mourir d’un accident cardiaque qu’à Paris. Deux fois plus ! Je ne doute pas que vous confrontés très nombreux à cette situation, dans vos circonscriptions. En tout, plus de 10 millions de Français doivent subir les conséquences d’un accès limité aux soins.Nous nous accorderons, je l’espère, sur le caractère tragique du constat, connu et reconnu. Pour notre part, nous refusons de voir les déserts médicaux s’implanter durablement dans le paysage national. Ils ne sont aucunement une fatalité, mais le produit de choix politiques que nous contestons et que vous aggravez, chers collègues de la majorité.En laissant exploser les écarts de richesse entre métropoles et périphéries et en frappant du sceau de la rentabilité chaque pan de l’action publique, les gouvernements successifs ont ajouté aux inégalités sociales une fracture territoriale en matière d’accès aux soins.Ces inégalités sont le miroir des décisions prises dans cet hémicycle. Ce sont les économies budgétaires votées ici même qui ont amené les gouvernements à fermer 63 % des maternités entre 1975 et 2014. Ces fermetures sont criminelles.Pour rappel, le taux de mortalité périnatale passe de 0,64 % à 1,07 % si le temps de trajet du domicile à la maternité excède quarante-cinq minutes. Je vous laisse imaginer, chers collègues, la situation d’une femme sur le point d’accoucher qui doit parfois faire jusqu’à une heure de route pour accéder à la maternité.Dans le combat contre les déserts médicaux que nous devons mener, la version initiale de la proposition de loi déposée par le groupe socialiste occupe une position qui nous semble un peu confuse.L’article 1er, consacré au conventionnement sélectif des médecins, a tout notre soutien. Il s’agit d’une mesure juste, que nous avons défendue à plusieurs reprises dans cette assemblée et ailleurs.Elle consiste à opposer à la liberté d’installation des médecins le respect du droit fondamental à la santé. En l’espèce, nous devons adopter pour valeur cardinale la défense de l’intérêt général. Quel intérêt peut être plus général que l’accès aux soins pour toutes et tous ?Cette disposition nous semble à même de ralentir l’installation des médecins dans certaines zones où ils sont très nombreux. La sécurité Sociale, usant de son pouvoir de conventionner des médecins, pourrait ainsi agir contre les déserts médicaux.Une telle disposition est également une réponse à l’échec des très nombreux dispositifs incitatifs existants. Leur liste est longue – vous la connaissez, madame la ministre – : contrat d’aide à l’installation des médecins, contrat de stabilisation et de coordination pour les médecins, contrat de transition pour les médecins, contrat de solidarité territoriale médecin, contrat d’engagement de service public, sans oublier les exonérations fiscales et les aides financières.L’abondance des dispositifs fait ressortir l’absence de résultats probants. Au demeurant, les études réalisées à leur sujet mettent surtout en avant leur coût prohibitif.Le conventionnement sélectif des médecins nous semble donc constituer une réponse équilibrée à la désertification médicale. Il s’agit d’une façon d’organiser le territoire. Livrons-nous à une brève comparaison avec les enseignants : on n’imagine pas qu’un enseignant désireux d’enseigner le fasse où il le souhaite, et qu’importe si des élèves n’ont pas de professeur devant eux ! C’est à peu près du même tonneau.Nous devrions raisonner ainsi et faire en sorte que chacun dispose, partout sur le territoire, d’une offre de soins correcte. Au demeurant, cette disposition fait l’objet de recommandations favorables de la Cour des comptes et du Conseil économique, social et environnemental – CESE. Elle est digne de notre République et de notre modèle social, considéré dans ses facettes les plus progressistes et les plus protectrices.L’article 1er constitue donc bien une réponse concrète au besoin d’égalité territoriale accrue exprimé par nos concitoyens. Toutefois, cette quête d’égalité territoriale doit avoir son pendant social.Nous avons donc tenu à rappeler, par le biais de nos amendements, que la désertification médicale n’est pas uniquement spatiale. On l’éprouve sitôt que l’un de nos concitoyens se trouve dans l’incapacité – matérielle ou financière – d’accéder aux soins.Afin de lutter contre cette médecine à deux vitesses, nous nous sommes donc attachés à défendre résolument le retour du tiers payant et la fin des dépassements d’honoraires. Le non-recours aux droits constitue un échec, et d’abord pour notre État social. Au demeurant, on le constate dans d’autres domaines, comme le prouve l’exemple du RSA, auquel tant de personnes ne recourent pas alors qu’elles le pourraient.Le non-recours concerne aujourd’hui un quart des assurés sociaux. Nous touchons ici à la frange la plus précarisée de la population, la plus légitime à bénéficier de l’aide de la société. Le retour du tiers-payant doit nous permettre de raccrocher au train de la santé ces personnes que la précarité rend malheureusement invisibles. Les dépassements d’honoraires, en forte augmentation dans certains secteurs, comme celui de la santé bucco-dentaire, constituent aussi une manière d’éloigner les soignés des soignants.Nous tenons à rééquilibrer ce texte en rappelant que l’éloignement de la médecine du malade ne saurait être envisagé du seul point de vue géographique. Nous lançons un appel à la vigilance, à laquelle nous invitait Ambroise Croizat : celui qui fut à l’initiative de notre sécurité sociale nous rappelle de « ne jamais parler d’acquis sociaux mais de conquis sociaux » – nuance de grande importance.Si l’article premier de la proposition de loi nous semble pertinent, les articles qui suivent montrent la nécessité de cette vigilance, car ils sont d’une tout autre teneur.L’article 5 se révèle en l’espèce particulièrement douteux : il s’agit d’autoriser les pharmaciens à délivrer des médicaments pour lesquels une prescription est obligatoire. La mesure est présentée comme une expérimentation, certes, mais elle entérine un recul : se passer du médecin pour prendre des médicaments. De plus, il faut rappeler que le pharmacien a un intérêt économique à vendre. Donner aux pharmaciens la possibilité de délivrer des médicaments sous prescription, c’est revoir nos normes à la baisse et fragiliser l’ensemble du parcours médical.De la même manière que le Gouvernement entend répondre à la désertification en déléguant plus de tâches aux infirmières et en développant le télétravail, la proposition de loi du groupe Socialistes et apparentés est ici l’avatar d’un néolibéralisme qui entend guérir une blessure avec un sparadrap contaminé.Répétons-le : nous n’avons pas un problème d’accès aux médicaments, mais bien un problème d’accès aux soins. Nous ne résoudrons certainement pas la crise de la désertification médicale par l’automédication, ni par la banalisation des antidouleurs, mais bien par une réhabilitation des lieux de soins et des soignants – en particulier dans notre monde où les réseaux sociaux délivrent des informations nombreuses, mais pas toujours d’une nature très scientifique.La prescription n’est pas un acte médical anodin, au contraire. Signe qu’un diagnostic a été établi, elle doit rester l’apanage d’un praticien habilité à effectuer un examen médical. Attaquer la légitimité du médecin en la réduisant, c’est ouvrir la porte à de nombreux abus qui, loin de résoudre le problème de la désertification médicale, vont au contraire l’accentuer. Le message, bien que souvent répété, ne semble pas retenu : les antibiotiques, comme on dit, ce n’est pas automatique.Les ambiguïtés de cette dernière proposition, en particulier, nous empêchent d’approuver l’esprit de ce texte. S’il n’évolue pas, nous nous abstiendrons.
M. Pierre Dharréville (GDR). « Les riches ne sauraient acheter mon temps, il appartient aux gens de cette vallée. Je ne veux ni gloire, ni fortune, je ne demande à mes malades ni louanges, ni reconnaissance. » Ainsi parlait le médecin de campagne de Balzac. Avec leurs mots d’aujourd’hui, nos médecins ne disent pas autre chose ! Mais ce qui fait problème, c’est leur nombre dans nos vallées.L’accès aux soins n’est pas suffisamment garanti dans notre pays ; le droit à la santé est mis en péril, car les déserts médicaux s’étendent, dans des territoires ruraux mais aussi urbains et périurbains. Le constat est sans appel, et il est partagé : nul ne peut nier qu’il est de plus en plus difficile de trouver un médecin ; nul ne peut nier l’engorgement des salles d’attente. Les chiffres sont là : nous avons perdu 9 000 généralistes en dix ans, dont 750 au cours de la seule année 2017. Au total, 5,5 millions de nos concitoyennes et de nos concitoyens vivent dans un désert médical, selon les dernières estimations de votre ministère lui-même, madame la ministre.À la pénurie de médecins généralistes viennent s’ajouter le manque et la mauvaise répartition des médecins spécialistes – je pense aux gynécologues, aux psychiatres, aux ophtalmologues, aux dermatologues… Ce déficit de médecins libéraux va de pair avec une dégradation de l’offre publique de soins : ces deux phénomènes se renforcent l’un l’autre. C’est un cercle vicieux : moins d’hôpitaux, ce sont moins de médecins libéraux, car ces derniers ont besoin de plateaux techniques de qualité, de compétences spécifiques qui viennent en appui à leur pratique. Et la pénurie de médecins libéraux entraîne un recours plus important aux urgences hospitalières, exsangues.Tous ces éléments se conjuguent et alimentent le renoncement aux soins. Les causes en sont multiples : nous payons le prix de décisions politiques passées irresponsables, dont le verrou du numerus clausus constitue le symbole ; mais il faut compter aussi avec les nouvelles aspirations des professionnels de santé, avec les tropismes des nouvelles générations de médecins. Beaucoup souhaitent par exemple exercer dans un cadre collectif, afin de privilégier la qualité de vie professionnelle, mais aussi personnelle.Le dogme de la réduction des dépenses publiques, qui a fait disparaître tant de services publics et si profondément porté atteinte à la qualité de vie dans les territoires ruraux, dans les quartiers populaires, dans les villes moyennes et finalement sur l’ensemble de notre territoire, n’y est pas étranger non plus – c’est vrai en général, et particulièrement dans le domaine de la santé. La fermeture d’hôpitaux, de maternités, de services, de lits, et plus généralement de lieux de santé de proximité un peu partout a contribué à étendre les déserts médicaux.Je voudrais ici évoquer la maternité de Creil, dans l’Oise, maternité de niveau 3 que les autorités sanitaires ont décidé de fermer alors que 1 600 naissances y ont lieu chaque année. C’est tout un bassin de vie qui en serait affecté. Je salue ici la mobilisation des citoyennes, des citoyens, des élus, des organisations syndicales et des agents pour sauver cette maternité. Comment justifier cette décision administrative de fermeture ?Jusqu’à présent, les réponses apportées à ces problèmes sont loin d’être à la hauteur.Les hôpitaux continuent de subir l’austérité budgétaire : 1,6 milliard d’économies en 2018, 1 milliard en 2019. Depuis dix ans, les plans d’austérité, de compression, se suivent et se ressemblent pour le service public hospitalier. Les personnels sont à bout, et les établissements en crise aiguë : leur situation financière ne leur permet plus ni de recruter pour combler les sous-effectifs, ni d’investir suffisamment pour se moderniser, voire pour payer les fournitures. Ne laissons pas penser que le problème de l’hôpital ne serait qu’un problème d’organisation : c’est bien d’un sous-financement que l’hôpital souffre. Nous craignons que la réorganisation de la carte hospitalière, prévue par la future loi santé, ne fasse qu’aggraver l’effilochage de notre maillage territorial.Les mesures incitatives, pour nécessaires qu’elles puissent être, peinent à trouver leur efficacité. Les maisons de santé que le Gouvernement entend développer ne sont pas suffisantes, et la Cour des comptes s’interroge sur les aides à l’installation. La télémédecine doit, elle, être envisagée comme un outil au service des médecins, et non comme un substitut au manque de présence humaine médicale dans nos territoires.La proposition formulée par nos collègues socialistes d’instaurer un conventionnement sélectif des médecins libéraux à l’installation est pertinente : nous devons nous donner les moyens d’agir en inventant de nouvelles formes de régulation, tout en améliorant notre capacité à former des professionnels de santé. Le principe en est simple : la surdensité médicale constatée dans certains territoires – 752 communes sur-denses d’après la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DREES, soit 3,4 millions de personnes – doit être régulée au profit des zones pauvres en professionnels de santé, des quelque 9 000 communes sous-denses, soit 5,3 millions de personnes.La puissance publique finance la formation des praticiens et, grâce à la sécurité sociale, la demande de soins, donc indirectement l’activité des professionnels de santé. En contrepartie de ce financement public et solidaire, les citoyennes, les citoyens, leurs représentantes et leurs représentants doivent pouvoir intervenir pour organiser le droit à la santé. La liberté d’installation souvent invoquée ne saurait constituer un absolu face au droit à la santé, exigence constitutionnelle, et au-delà face à l’intérêt général, qui est d’assurer l’accès aux soins sur tout le territoire.Loin d’une coercition, il s’agit là d’une démarche de régulation corrective, comme en connaissent d’autres professions. Ses motivations sont en phase avec celles qui nourrissent les vocations à exercer cette indispensable et magnifique profession de médecin.Notre situation est due à un ensemble de causes ; une seule solution ne suffira pas à la résoudre – nous aurons l’occasion d’y revenir, madame la ministre, dans les prochaines semaines.Le conventionnement sélectif est l’une des propositions qui permet une action à court terme, afin de limiter les inégalités d’accès aux soins qui, comme le notent plusieurs rapports, devraient s’aggraver dans les dix prochaines années. Mais ce n’est pas la seule. Nous avons pour notre part toujours estimé qu’il était urgent de sortir du numerus clausus. Mais nous appelons votre attention sur le caractère symbolique que revêtirait une telle mesure si elle n’était pas accompagnée d’un développement de nos capacités de formation et d’objectifs ambitieux.Il convient également de favoriser l’exercice regroupé, et de soutenir la volonté des jeunes médecins de se tourner vers le salariat, le travail d’équipe et la complémentarité. Les centres de santé, qu’il faut valoriser, peuvent jouer un rôle décisif de point d’accès de proximité, afin de garantir une offre de soins de premier recours, en lien avec l’hôpital.L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 permet enfin une prise en charge des dépenses structurelles spécifiques de ce type d’exercice de la médecine, dont on sait qu’elles constituent une réponse particulièrement efficace aux difficultés d’accès aux soins et à la prévention pour les patients en situation de vulnérabilité.Les transformations de notre système de santé ne peuvent pas être uniquement dictées par la crise, même si celle-ci oblige parfois à revoir utilement certaines choses.Je n’ai pas pu résister à citer Le Médecin de campagne de Balzac. Hélas, il n’est pas facile d’éclairer un Gouvernement – et moins encore quand celui-ci croit répandre des lumières. En commission, le texte a été vidé de sa substance, pour ne laisser subsister qu’une disposition visant à faciliter le recours à l’assistance médicale dans les territoires où l’offre médicale est déficiente. La proposition de loi s’en trouve dénaturée. Mais il faut la comprendre comme un appel à agir : il est urgent d’apporter des réponses nouvelles. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR et sur quelques bancs du groupe SOC.)
Mme la présidente (LAREM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (LAREM). Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :Suite de la discussion de la proposition de loi pour des mesures d’urgence contre la désertification médicale ;Discussion de la proposition de loi pour une école vraiment inclusive ;Discussion de la proposition de loi portant création d’un fonds d’indemnisation des victimes des produits phytopharmaceutiques ;Discussion de la proposition de loi tendant à la création d’un fonds d’indemnisation des victimes du chlordécone et du paraquat en Guadeloupe et en Martinique.La séance est levée.
(La séance est levée à douze heures cinquante-cinq.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra