Mme Laurence Cristol

Comment peut-on continuer à avancer si les mêmes arguments sont réitérés en permanence ? J’aimerais donc que nous avancions.

Aujourd’hui, nous devons continuer à examiner les amendements et les articles. D’importantes discussions ont été amorcées et doivent être prolongées, en matière de tarification, de fusion, de médecin coordinateur, de professionnel de santé.

Je rejoins pleinement l’avis de Mme la présidente de la commission des affaires sociales.

L’avis est défavorable, non pas sur le fond, bien sûr, mais sur la forme : nous l’avons déjà évoqué hier, la gériatrie est la spécialité qui occupe l’avant-dernier rang parmi celles choisies par les candidats du concours de l’internat. En revanche, il existe dans de nombreux territoires, notamment dans mon département de l’Hérault, des écoles de gériatrie qui ouvrent aux médecins coordonnateurs et aux médecins traitants la possibilité de se former et d’obtenir un diplôme universitaire, ce qui leur permet de disposer, à défaut d’une spécialité, tout au moins d’une qualification en gériatrie, et…

Nous avons déjà évoqué hier la difficulté de disposer de personnels de soins en gériatrie : cela concerne non seulement les médecins coordonnateurs en Ehpad, mais également, de façon plus large, l’ensemble de la filière sanitaire et médico-sociale qui intervient autour de la personne âgée. L’article 11 bis accorde davantage de latitude au médecin coordonnateur, notamment en lui donnant la possibilité de prescrire. Votre amendement étant déjà satisfait par la rédaction de l’article, je vous invite à le retirer.Permettez-moi également de revenir sur la prise de parole de M. Guedj, que je rejoins…

Nous savons bien que ce que vous proposez est une vraie solution pour de nombreuses personnes. Néanmoins, inscrire dans la loi une injonction à respecter un quota minimal me semble difficile à soutenir pour la grande majorité des Ehpad. Même si vous avez raison sur le fond, dans la pratique, votre proposition visant à obliger les établissements à réserver un nombre déterminé de chambres à l’accueil exclusif de nuit risquerait de les mettre dans l’embarras, alors qu’ils sont déjà en grande difficulté structurelle et conjoncturelle. Avis défavorable.

Il apparaît clairement que cette proposition vous est inspirée par votre expérience en la matière, et nous ne pouvons que partager votre objectif. Le soutien aux aidants familiaux, qui sont le plus souvent des femmes – épouses, mères, filles –, constitue un problème de société.

Nous partageons un constat : l’Ehpad n’est plus adapté à ses résidents. La convention tripartite en Ehpad a désormais 20 ans. Or l’Ehpad d’il y a vingt ans était davantage une maison de vie avec des résidents qu’un établissement avec des patients, comme c’est le cas aujourd’hui. Ces patients de plus en plus âgés et dépendants demandent donc un taux d’encadrement et une médicalisation supérieurs à ceux qui prévalaient il y a vingt ans. Nous partageons aussi la nécessité d’avancer sur un nouveau modèle d’Ehpad.Revenons sur l’article 37 du PLFSS pour 2024, qui crée un régime de financement avec f…

De bonnes idées peuvent parfois donner lieu à des difficultés. Les résidences autonomie, comme les Ehpad, sont régies par le code de l’action sociale et des familles, les résidences services par le code de la construction et de l’habitation : c’est tout à fait différent, les régimes d’autorisation étant extrêmement stricts. Le transfert que vous proposez serait pour le moins compliqué, notamment si l’on considère la qualité des prestations ou la sécurité des résidents. Avis défavorable.

Défavorable.

Votre préoccupation est légitime : la prise en charge diffère en effet d’un département à l’autre, à la grande surprise des personnes âgées. C’est pourquoi nous avons introduit dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) une proposition de réforme – nous avons commencé à avancer au sujet de la fusion des sections tarifaires. Changer les règles alors qu’une modification est déjà en cours ne serait pas opportun. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

Nous rejoignons votre analyse, puisque tel est, encore une fois, le but de l’article 1er, qui prévoit la conférence nationale de l’autonomie. Ayant moi-même été conseillère départementale, je partage également votre opinion concernant la nécessité d’investir dans les politiques locales ; je sais à quel point il convient d’associer les territoires. Précisément, la conférence nationale de l’autonomie a été conçue pour allier portage politique, missions nationales et déclinaison territoriale. Par conséquent, avis défavorable.

Défavorable, puisque l’amendement est satisfait : d’une part, l’article 1er du texte prévoit la création d’une conférence nationale de l’autonomie, d’autre part, la ministre a annoncé la semaine dernière, lors de la présentation de la stratégie interministérielle « bien vieillir », un comité associé à cette stratégie de prévention de la perte d’autonomie.

Votre objectif, louable, est satisfait par les dispositions de la loi du 2 mars 2022 visant à démocratiser le sport en France. Je vous demande donc de bien vouloir retirer l’amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Défavorable.

S’agissant des sous-amendements, nous préférons au terme « prélevé » le terme « réservé », qui illustre mieux la volonté louable du Gouvernement de responsabiliser les établissements au moyen d’investissements vertueux. Contrairement à ce que vous dites, nous ne sommes pas au milieu du gué : nous sommes en train de construire un pont et aujourd’hui, avec la première pierre que constitue l’amendement no 1249 rectifié, nous avons jeté les fondations de la responsabilisation des Ehpad. Je suis donc favorable à cet amendement et défavorable aux sous-amendements, qui ne me paraissent pas opportuns.

L’article 9 prévoit la suppression de l’obligation alimentaire pesant sur les petits-enfants, mais uniquement s’agissant de l’ASH – je tiens à le rappeler à M. Bazin et à Mme Colombier.Cet article nous semble important pour plusieurs raisons. Le principe de l’obligation alimentaire complexifie profondément la procédure d’attribution de l’ASH. Il est normal que les enfants soient mis à contribution, mais en ce qui concerne les petits-enfants et leurs descendants, la recherche des obligés alimentaires est une démarche complexe et longue qui entraîne des coûts pour les départements.Ensuite, on ob…

Je ne peux que louer votre détermination et votre constance, monsieur Guedj. Toutefois, pour en revenir à votre amendement, vous proposez d’intégrer au financement des services à domicile la formation des professionnels, la coordination et la prévention de la perte d’autonomie : or la dotation qualité instituée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 le prévoyait déjà. Votre amendement étant déjà satisfait, j’émets un avis défavorable.

La publicité des injonctions prononcées est déjà prévue au moyen de leur affichage à l’entrée des locaux. Votre amendement étant satisfait, je vous demande de bien vouloir le retirer.

Je ne peux que partager votre volonté de renforcer les sanctions à l’encontre d’établissements et de groupes qui se seraient rendus coupables de pratiques abusives, à l’instar de ceux mis en cause dans les récents scandales. Il paraît néanmoins excessif d’interdire tout financement public à une personne morale, car cela pourrait pénaliser les autres établissements publics qu’elle gère. Disposer d’un nombre suffisant de places en Ehpad est un enjeu majeur. Nous devons donc faire preuve de prudence tout en restant fermes.Avis défavorable.

Les gériatres sont une denrée rare, ce que je ne peux que regretter, compte tenu de mon engagement personnel et professionnel. Même si votre objectif est louable, je ne saurais donner un avis favorable à votre amendement car il conduirait des établissements à fermer leurs portes.

Monsieur Guedj, je suis d’autant plus sensible à vos arguments qu’en tant que gériatre, j’ai travaillé dans des Ehpad. Toutefois, l’adoption de cet amendement mettrait en difficulté un très grand nombre d’établissements qui sont dans l’impossibilité de recruter des médecins coordonnateurs.Il nous faut compter dix ans pour former un médecin à partir de l’instauration du numerus apertus.

L’article 62 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 prévoit déjà cette possibilité.

Votre amendement est satisfait. Demande de retrait ou avis défavorable.

J’aurais été ravie de donner à nouveau un avis favorable à l’un de vos amendements, monsieur Guedj, mais il est déjà possible aux ARS et aux conseils départementaux d’effectuer des contrôles communs.

Il s’agit d’un amendement déposé en commission, qui a été intégré à la rédaction de l’article 11 bis que nous allons examiner.J’aimerais préciser que les médecins coordonnateurs en Ehpad ont soit une capacité en gérontologie, soit un diplôme d’université (DU) de gériatrie, spécialité qui occupe l’avant-dernier rang parmi celles choisies par les candidats du concours de l’internat. Au-delà de la question du temps dont disposent les médecins coordonnateurs ou prescripteurs, l’enjeu est la valorisation d’une profession peu attractive – comme beaucoup de professions liées aux soins prodigués aux p…

Je partage totalement votre objectif mais votre amendement est satisfait : nous avons adopté en commission un amendement à l’article 11 bis, visant à renforcer le rôle du médecin coordonnateur en Ehpad. Il pourra, en dehors des situations d’urgence et en l’absence du médecin traitant, être le médecin traitant des résidents et, par conséquent, il sera également prescripteur. Je demande donc le retrait de l’amendement ou bien je donnerai un avis défavorable.

Vous touchez un sujet important. Vous avez raison d’évoquer le glissement des tâches – une difficulté pour les établissements. Certes, sur le fond, je ne peux que reconnaître la nécessité d’encadrer plus précisément ces glissements. On peut appeler de ses vœux une qualité de formation et de prise en charge dans les Ehpad, à la hauteur de la dépendance des résidents, mais nous rencontrons un vrai problème de recrutement de professionnels de santé. L’adoption de votre proposition mettrait les Ehpad en difficulté, même si, j’y insiste, j’en comprends la philosophie – elle est légitime. Cette prop…

La pertinence de votre réflexion et de votre proposition ne peut que me conduire à donner un avis favorable à ces amendements qui visent à alléger les ESSMS d’une charge supplémentaire.

Vous souhaitez imposer une formation au repérage des fragilités et vous avez tout à fait raison. Mais un décret en préparation inclut pleinement les obligations de formation des professionnels dans les projets de service des établissements. Je préfère laisser le Gouvernement le préciser et, en attendant, je demande le retrait de l’amendement.