M. Jean-Pierre Door (LR). Seuls les directeurs d’hôpitaux les connaissent ; personne d’autre ne sait qui ils sont. On connaît même assez difficilement leur identité, et leur situation n’a toujours pas été régularisée. Or les directeurs d’hôpitaux ont besoin d’eux. S’ils n’étaient plus là, malheureusement, je ne sais pas comment fonctionneraient leurs services.
M. Jean-Pierre Door (LR). Ils sont recrutés, finalement, en tant que faisant fonction d’interne, avec le salaire correspondant, ou en tant que praticiens associés. Ils ont même un statut assez difficile.Le groupe Les Républicains ne peut donc que soutenir la proposition de loi de notre collègue, qui leur permettrait d’obtenir une nouvelle prorogation de deux ans, soit jusqu’en 2020. Faute d’une telle mesure, imaginez ce que deviendraient nos établissements qui se trouvent déjà dans une situation relativement catastrophique !
M. Jean-Pierre Door (LR). En outre, ces praticiens pourraient être poursuivis pour exercice illégal de la médecine.Cela ne met pas fin pour autant, madame la secrétaire d’État, à un statut précaire et injuste. Le salaire perçu par les PADHUE est largement inférieur à ceux dont le diplôme est reconnu, et leur ancienneté n’est pas prise en compte. De surcroît, ils occupent actuellement des postes qui, de toute façon, ne seraient pas pourvus.Notre devoir est de les aider à intégrer notre système de santé. Il convient donc de leur proposer un nouveau cadre d’exercice. En contrepartie, ils doivent satisfaire à des conditions nécessaires : la vérification périodique de leurs connaissances médicales ainsi que – nous l’avions affirmé à l’époque – la parfaite maîtrise de la langue française. Il faut également qu’ils passent les examens. J’en connais qui, malheureusement, y échappent ou qui refusent de les passer. Il va donc falloir trouver des solutions. Madame la secrétaire d’État, la régulation de l’accès aux professions de santé doit être modifiée. Il s’agit bien entendu, on le sait et le Gouvernement s’y est engagé, de lutter contre les inégalités de densité médicale, même si les problématiques sont différentes selon les spécialités.Si l’on entend lutter contre la désertification médicale et contre les insuffisances d’effectifs dans certaines spécialités, il s’agit aussi d’améliorer l’ensemble du dispositif de sélection des praticiens titulaires de ces diplômes obtenus hors de l’Union européenne pour leur permettre d’accéder à la plénitude de l’exercice médical en France.Bien entendu, le groupe Les Républicains votera, monsieur le rapporteur, votre proposition de loi. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
M. Brahim Hammouche (MODEM). La proposition de loi que nous examinons aujourd’hui vise à permettre la prolongation pour deux années de l’autorisation d’exercice de praticiens – dont 75 % sont des citoyens français – titulaires d’un diplôme obtenu dans un État non membre de l’Union européenne et en poste dans un établissement de santé en France. Il s’agit de répondre à une situation d’urgence, puisque l’autorisation actuelle prend fin au 31 décembre de cette année.Cette mesure est nécessaire pour une simple et bonne raison : nos hôpitaux ont besoin de ces praticiens. Depuis plusieurs années, de nombreux établissements de santé ont recruté des médecins, des pharmaciens ou encore des sages-femmes diplômés dans un État non membre de l’Union européenne. Ils permettent de pallier le manque de personnel dans de nombreux territoires touchés de plein fouet par le manque de professionnels de santé et assurent ainsi la continuité du fonctionnement des services hospitaliers de notre pays.Cependant, ces praticiens se heurtent toujours à la non-reconnaissance de leur formation et de leurs compétences. Leur travail quotidien auprès de notre population s’avère pourtant indispensable. Il nous faut donc parer au plus pressé en adoptant cette proposition de loi, afin de ne pas fragiliser nos établissements de santé qui, nous le savons, évoluent dans un contexte particulièrement difficile, sous tension.L’autorisation temporaire d’exercice que nous nous apprêtons à proroger a été instaurée en 2007 par la loi de financement de la sécurité sociale. Elle a depuis été prorogée, par deux fois, en 2012 puis en 2016. Cette disposition ne devait être que temporaire, afin de permettre la continuité d’exercice de praticiens étrangers qui ne remplissaient pas les conditions fixées par la procédure de droit commun, à savoir l’obtention du concours de la liste A.Par ailleurs, depuis 2007, il existe un autre moyen pour ces praticiens d’exercer de manière pérenne et en toute légalité sur le sol français : la liste C. Il s’agit d’un examen visant à vérifier les connaissances médicales et la maîtrise du français, dont l’obtention permet, après une période probatoire, de s’inscrire à l’ordre des médecins.Les deux examens mentionnés ont permis la régularisation de plusieurs milliers de praticiens. Toutefois, on estime encore à plusieurs centaines ceux qui ne les ont pas passés ou pas obtenus.Il y a des réelles questions à se poser sur l’efficience et sur la congruence de ces examens. Par exemple, aucun examen de la liste C n’a été organisé depuis près de deux ans.Dans la perspective de la transformation de notre système de santé, il nous semble impératif de trouver des solutions structurantes pour intégrer de manière optimale ces praticiens détenteurs de diplômes étrangers dans nos établissements de santé. Ils constituent en effet non seulement un vivier de ressources humaines, mais aussi un apport en matière de culture et de compétences spécialisées qui ne doit pas être négligé.Nous espérons que la prorogation de deux ans du dispositif actuel donnera au Gouvernement le temps d’établir un mécanisme législatif et un cadre réglementaire qui permettront à ces PADHUE de contribuer au rayonnement de la médecine française. Il conviendra de mener les concertations nécessaires avec l’ensemble des professions de santé concernées, ainsi qu’avec les ordres et les organismes publics afin d’élaborer un dispositif efficace et sélectif qui garantisse un accueil digne à ces praticiens, tout en préservant la qualité des soins offerts à nos concitoyens.Nous faisons entièrement confiance à Mme la ministre des solidarités et de la santé, et à vous, madame la secrétaire d’État, pour trouver les solutions attendues depuis plus de dix ans. La réglementation relative aux PADHUE, bien que modifiée à plusieurs reprises, n’a pas fondamentalement changé la situation, leur précarité pouvant déboucher sur une exclusion parfois totale. C’est pourquoi Mme la ministre s’est exprimée à plusieurs reprises sur la nécessité de réformer la procédure d’autorisation d’exercice, qui est considérée comme l’un des éléments clés de la continuité des soins et de l’équilibre de notre système de santé.Le groupe du Mouvement démocrate et apparentés salue et soutient l’initiative de notre collègue Julien Borowczyk, qui répond à une situation d’urgence. Cette urgence, l’ensemble de la représentation nationale semble en avoir pris conscience, puisque ce texte a été adopté à l’unanimité en commission.Le groupe du Mouvement démocrate et apparentés votera pour la présente proposition de loi, tout en appelant de ses vœux une refonte des dispositifs existants.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Notre assemblée est saisie, cet après-midi, d’une proposition de loi visant à sécuriser l’exercice des praticiens diplômés hors de l’Union européenne. Le rapporteur a parfaitement résumé les enjeux de ce texte, qui vise à prolonger de deux ans, c’est-à-dire jusqu’au 31 décembre 2020, le dispositif transitoire autorisant les praticiens diplômés hors de l’Union européenne à exercer dans notre territoire, dispositif qui doit s’arrêter dans moins d’un mois, à la fin de l’année 2018.La question des PADHUE est un véritable serpent de mer. Elle met en lumière les carences du pilotage de l’accès aux soins depuis plusieurs décennies, dont nous payons aujourd’hui les conséquences. L’absence de vision à long terme se traduit par une situation dramatique. Les difficultés d’accès aux soins ne sont désormais plus cantonnées aux zones rurales, mais frappent également un nombre croissant de zones urbaines ou périurbaines.Sans m’étendre sur le sujet, permettez-moi de souligner que la situation actuelle est un indicateur de la crise générale de l’ensemble du système de santé. Les symptômes en sont nombreux, parmi lesquels on peut citer la pénurie croissante de médecins à l’hôpital public, avec des taux de vacance de postes qui avoisinent aujourd’hui les 30 % en moyenne, l’engorgement des urgences et les difficultés à les faire fonctionner durant la période estivale, ainsi que le recours croissant à des professionnels de santé présentant des diplômes étrangers plus ou moins équivalents.Dans le prolongement d’autres analyses, les travaux de la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire, dont la création avait été proposée par notre groupe, à l’initiative de Philippe Vigier, ont montré que la situation actuelle, déjà critique, allait encore s’aggraver.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Le pic de la crise de la démographie médicale est en effet attendu entre 2021 et 2025. En cause, la gestion à courte vue du numerus clausus, dont l’abaissement au cours des années 1980 et 1990 produit aujourd’hui des effets à retardement.Présents au sein de nos hôpitaux depuis de nombreuses années, les praticiens diplômés hors de l’Union européenne ont constitué l’un des outils de la lutte contre la pénurie de médecins. L’autorisation d’exercer en France les professions de médecin, de chirurgien-dentiste, de pharmacien et de sage-femme est soumise à plusieurs conditions : être titulaire du diplôme français ou d’un diplôme européen équivalent, être ressortissant français ou d’un État membre de l’Union européenne et être inscrit à l’ordre correspondant. Confrontés à la recrudescence des déserts médicaux et à la répartition disparate sur le territoire des praticiens médicaux, de nombreux établissements de santé ont recruté, depuis les années 1970 et dans des conditions juridiques contestables, des professionnels diplômés hors de l’Union européenne afin de combler les postes restés vacants et d’assurer la continuité des soins.Afin de sécuriser la situation de ces nombreux professionnels – principalement des médecins – qui exercent dans nos établissements sans y être véritablement autorisés, plusieurs lois ont tenté de fixer un cadre juridique adapté. Dernière en date, la loi de financement de la sécurité sociale de 2007 avait instauré un dispositif d’autorisation temporaire, accompagné d’une procédure dérogatoire d’autorisation de plein exercice. Cet examen dérogatoire a permis à environ 13 000 à 14 000 PADHUE d’intégrer de manière pérenne notre système de santé et de bénéficier de la plénitude d’exercice. Toutefois, faute d’avoir obtenu une autorisation de plein exercice, quelques centaines de PADHUE continuent aujourd’hui d’exercer sous le régime d’autorisation temporaire prévu par la loi de financement de la sécurité sociale de 2007. En l’absence d’adaptation du cadre législatif avant le 31 décembre 2018, ils ne rempliraient plus les conditions légales pour exercer dans les établissements de santé français et se verraient, en conséquence, dans l’obligation de cesser immédiatement leurs fonctions à compter du 1er janvier 2019, avec de graves conséquences pour la continuité des soins dans nos hôpitaux. L’objet de l’article unique de la présente proposition de loi est d’y remédier.Au-delà, il convient de trouver une solution définitive pour les PADHUE n’ayant pas régularisé leur situation et obtenu une autorisation d’exercice. On estime aujourd’hui à 4 000 ou 4 500 le nombre de professionnels de santé étrangers ayant échoué trois fois ou refusant d’épuiser leurs chances à l’examen de la liste A et qui sont aujourd’hui dans une zone grise. Bien qu’exerçant au sein de nos hôpitaux depuis parfois de nombreuses années, ces praticiens ne bénéficient pas du même statut que les autres et ne jouissent pas d’une complète autonomie dans leur travail. Ils sont aujourd’hui dans des situations très précaires. Recrutés le plus souvent dans le cadre de contrats de courte durée, ils ne bénéficient pas de perspectives d’évolution de carrière, ni de stabilité professionnelle.En outre, alors qu’ils effectuent un travail équivalent, leur rémunération est souvent très inférieure à celle de leurs collègues disposant d’un diplôme français ou de l’Union européenne.Il importe donc d’aller plus loin et d’offrir une solution pérenne aux praticiens étrangers, qui sont aujourd’hui recrutés selon des modalités diverses – en tant que praticiens attachés associés, assistants associés ou faisant fonction d’interne. Nous nous réjouissons de la tenue d’une concertation et de la refonte du dispositif existant. Nous veillerons à ce que, dans le cadre de la prochaine loi relative à la santé annoncée par le Gouvernement, on sorte par le haut de cette situation et l’on trouve une solution satisfaisante.L’augmentation du nombre de places ouvertes au concours de la liste A irait dans la bonne direction, de même que l’établissement d’un parcours adapté pour les 4 500 praticiens « hors cadre » afin de régulariser leur situation par une procédure de validation des acquis et, éventuellement, une mise à niveau. Une telle solution devrait maintenir les impératifs de compétence et préserver la nécessité d’une maîtrise de la langue française, en vue de garantir la qualité et la sécurité des soins prodigués. Elle devrait aussi permettre de mieux reconnaître les praticiens diplômés et qualifiés, selon des procédures adéquates.De manière plus générale, il convient de réfléchir à l’inscription au tableau de l’Ordre de tous les médecins titulaires d’un diplôme étranger, afin qu’ils puissent exercer en France. Alors qu’environ 31 % des praticiens hospitaliers partiront à la retraite d’ici à 2020, la proportion de médecins diplômés à l’étranger parmi les médecins exerçant en France est, de toute façon, amenée à augmenter.Le groupe UDI, Agir et indépendants votera évidemment en faveur de la proposition de loi, afin de ne pas mettre en difficulté le fonctionnement des services hospitaliers. (M. Philippe Vigier applaudit.)
Mme Caroline Fiat (FI). Madame la présidente, madame la secrétaire d’État, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, chers collègues, vous comprendrez qu’avant de commencer cette intervention, j’aie une pensée pour mes voisins strasbourgeois, sur qui le malheur est tombé.La présente proposition de loi concerne l’exercice des praticiens médicaux diplômés hors de l’Union européenne. Ceux-ci sont recrutés dans un contexte de crise de notre système de santé. Les départs à la retraite massifs des médecins, la désertification médicale, la surcharge de travail des urgences créent une spirale négative qui menace directement la sécurité des soins et des patients. La pénurie de médecins à l’hôpital est telle que 30 % des postes sont vacants en moyenne. Stress, journées à rallonge, semaines surchargées sont le lot quotidien des praticiens.Pour faire face à la fuite des médecins hospitaliers vers le secteur libéral, les établissements hospitaliers tentent d’attirer des intérimaires au moyen de salaires incitatifs. En une nuit, certains intérimaires peuvent ainsi être rémunérés autant que d’autres praticiens en un mois ! Cette situation est révélatrice d’un dysfonctionnement profond et de la nécessité absolue d’arrêter d’asphyxier nos hôpitaux.Il est plus intéressant pour les hôpitaux de faire appel aux praticiens diplômés à l’étranger : ceux-ci, recrutés à bas coût et de façon précaire, se trouvent dans une situation déplorable.Le sujet est ardu, mais mérite d’être étudié en détail, car, derrière ces praticiens, il y a des personnes, avec leurs vies, leurs difficultés, leurs rêves.En 1975, l’ouverture de la pratique de la médecine en France à des médecins européens n’a pas permis à l’État français de combler le manque de praticiens médicaux. C’est pourquoi, dans les années 1980, il a été décidé d’ouvrir la pratique aux praticiens hors Union européenne, aux PADHUE, comme on les appelle. Ils peuvent être médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes ou pharmaciens. Ils ont pour point commun d’avoir obtenu leur diplôme dans un État non-membre de l’Union européenne.Pour obtenir un titre pérenne et de plein exercice, ils doivent passer un concours dit de liste A, mais ce concours est extrêmement sélectif. Le nombre maximal de candidats reçus est fixé par voie réglementaire et il est impossible de se présenter plus de trois fois aux épreuves. Si 11 000 professionnels ont pu être titularisés depuis 2012, de nombreux praticiens ne l’ont pas été pour diverses raisons.La loi de financement de la sécurité sociale de 2007 a instauré un dispositif temporaire d’autorisation d’exercice, dit liste C, pour éviter qu’ils ne se trouvent dans l’illégalité. Or ce dispositif présente de très nombreux défauts.Premièrement, il ne concerne qu’une minorité des praticiens diplômés à l’étranger. En effet, on estime à seulement 300 à 350 le nombre de praticiens concernés, une loi de 2012 ayant exclu de fait tous les praticiens qui ne répondent pas à certains critères, notamment tous ceux qui n’ont pas exercé avant le 3 août 2010. Par conséquent, le texte que nous examinons aujourd’hui ne concerne qu’une petite minorité de PADHUE. Près de 4 000 demeurent et demeureront dans un flou juridique total !Deuxièmement, le dispositif temporaire d’autorisation d’exercice devait, par nature, être temporaire. Or il est prolongé d’année en année : d’abord en 2012, puis en 2016 avec la loi montagne, qui a prolongé jusqu’au 31 décembre 2018 la possibilité d’exercice donnée aux PADHUE n’ayant pas encore obtenu leur autorisation d’exercice.Troisièmement, ce dispositif temporaire maintient les praticiens dans des situations extrêmement précaires. Ils ne peuvent exercer en France que sous certaines conditions. Ils ne sont pas autorisés à travailler en plein exercice et doivent toujours être sous la responsabilité d’un autre praticien.La casse de l’hôpital public a de graves conséquences, on l’a vu. Les médecins hospitaliers en sont les premières victimes, et plus encore ceux qui sont diplômés hors de l’Union européenne. Si ces derniers restent en France, c’est bien souvent parce qu’ils s’y sont installés et y ont fondé une famille. Très mal payés par rapport à ce que touchent leurs confrères qui effectuent le même travail, ces praticiens médicaux servent de variables d’ajustement pour remédier aux difficultés budgétaires des hôpitaux. Ils sont une main-d’œuvre opportune pour faire face aux restrictions de dépenses. Ils sont recrutés grâce à des dérogations afin de pallier le manque de personnel dans les hôpitaux et sous des statuts variés : faisant fonction d’interne, assistant, praticien attaché, contractuel... L’État lui-même n’a pas une bonne connaissance de leurs conditions d’exercice.Sous contrats précaires, ces praticiens médicaux se sentent considérés comme des « bouche-trous », bons à être recrutés, faire des gardes et assurer la continuité des soins, mais pour qui la régularisation est un parcours du combattant. Ils n’ont aucune perspective d’évolution, et leurs années d’exercice en France ne sont pas prises en considération. Pourtant, sans eux, les établissements de santé ne pourraient pas tourner et la continuité des soins ne serait pas assurée.Une étude de Victoire Cottereau parue en 2015 montre que leurs carrières sont itinérantes à tout point de vue. Mobiles au sens spatial du terme, ces praticiens médicaux précaires vont d’un bout à l’autre du territoire pour combler les déficits par des contrats de courte durée.Quant aux PADHUE faisant fonction d’interne, tous les six mois, lors des attributions de postes, la priorité absolue accordée aux internes français les oblige à se déplacer pour prendre les postes laissés vacants par ces derniers. D’autres changent de poste parce que leur contrat n’est pas renouvelé, pour être respectés ou un peu mieux rémunérés. En décembre 2018, une enquête de Libération montrait que cela pose des problèmes au sein des services hospitaliers, qui ont du mal à s’organiser et à tourner correctement lorsque les équipes changent en permanence.Mais si ces praticiens sont mobiles, c’est aussi au sens où ils doivent occuper de nombreux postes différents. Ils sont amenés à exercer dans le secteur médical et paramédical ou à travailler dans le secteur privé au gré des demandes. Bien souvent relégués à un statut médical inférieur, ils peuvent parfois faire office d’infirmier ou d’aide-soignant. Il arrive même qu’ils changent de spécialité. Cette situation est déplorable pour les praticiens comme pour les patients dont les soins sont ainsi compromis. Ce sont 4 000 praticiens qui se trouvent actuellement dans cette situation ; invisibilisés, ils ne sont toujours pas inscrits à l’Ordre.Je le disais tout à l’heure, une minorité d’entre eux a obtenu une autorisation temporaire. Il s’agit des praticiens recrutés avant le 3 août 2010 et répondant à certains critères précis. Ils peuvent ainsi exercer leur activité, mais à condition d’être placés sous la responsabilité d’un professionnel de plein exercice. Leur autorisation temporaire a déjà été renouvelée par la loi en 2012 et en 2016. Elle doit prendre fin le 31 décembre 2018, ce qui impliquerait que 350 praticiens environ ne seraient plus autorisés à exercer au 1er janvier 2019. L’article 42 de la loi asile et immigration prévoyait de prolonger le dispositif transitoire actuel, mais, en septembre dernier, le Conseil constitutionnel a censuré cet article au motif qu’il s’agissait d’un cavalier législatif.M. le rapporteur a donc accepté, à la demande du Gouvernement, de défendre selon la procédure accélérée, quelques jours avant la date fatidique, la présente proposition de loi, qui vise à prolonger le dispositif transitoire de deux ans, jusqu’au 31 décembre 2020.Mais le vote arrive trop tard : une grande partie des praticiens concernés par la loi ont déjà été victimes d’une rupture de contrat, les contrats devant être renouvelés trois mois à l’avance et la fin de l’autorisation d’exercice ayant été initialement prévue pour le 1er janvier 2019. Selon le syndicat des PADHUE, cette conséquence de la mauvaise anticipation de la fin d’autorisation pourrait avoir touché 1 000 praticiens, même si le chiffre est très difficile à estimer étant donné l’hétérogénéité de leurs profils et leur dispersion sur le territoire.Par mesure d’urgence, nous voterons donc pour la proposition de loi, mais déplorons le contexte dans lequel elle est examinée.Enfin, je le rappelle une fois encore, le texte ne concerne qu’une petite minorité des praticiens diplômés hors Union européenne. Pour tous les autres, la procédure par concours dit de liste A est beaucoup trop restreinte pour qu’ils puissent obtenir le statut, et elle ne convient pas à tous ceux qui souhaitent faire reconnaître leur expérience sur le territoire français, parfois longue de plusieurs années. Il est plus que temps de trouver une solution pérenne qui mette fin à leur exploitation.Le 17 novembre dernier, ils manifestaient devant le ministère de la santé pour demander leur régularisation et l’amélioration de leurs conditions de travail. Ils étaient soutenus dans leur lutte par tous leurs confrères. Leur demande est simple et légitime : ouverture de postes, validation des acquis, épreuves de vérification des connaissances, remise à niveau si besoin et régularisation de tous les PADHUE sur une période suffisamment longue, de sept ans idéalement.Vous nous promettez, monsieur le rapporteur, que le projet de loi santé qui sera présenté l’an prochain leur apportera une solution. Je vous ai également entendue à ce sujet, madame la secrétaire d’État. Vous le savez, ce texte suscite énormément d’attentes, car il concernerait cette fois l’ensemble des praticiens diplômés hors Union européenne. Le syndicat des PADHUE, que nous avons pu contacter, est très optimiste, mais aimerait beaucoup pouvoir participer à l’élaboration de la loi, à propos de laquelle il redoute plusieurs choses.Premièrement, qu’aucun représentant des PADHUE n’intègre les commissions qui seront chargées de la régularisation des médecins, alors que leur présence est indispensable pour garantir la clarté et la sincérité des échanges lors de l’examen des dossiers.Deuxièmement, que le délai envisagé pour la régularisation soit d’une année seulement : si la clôture de la période intervient trop tôt, on peut craindre, en effet, que des centaines de praticiens se trouvent à nouveau hors des clous.Troisièmement, il est question de laisser à la commission de régularisation la possibilité de rejeter les demandes de certains praticiens alors qu’ils exercent depuis des années en France. Il faut, au contraire, faire en sorte que tous ces praticiens puissent rester sur le territoire, moyennant une période de consolidation s’il le faut.Enfin, le syndicat espère vivement que la loi instaurera une grille de rémunération juste pour que cessent les inégalités salariales ente les praticiens diplômés à l’étranger et leurs confrères.Dans l’attente d’un futur texte qui apporte une véritable avancée, nous voterons pour la présente proposition de loi.
M. Pierre Dharréville (GDR). Les praticiens médicaux de nationalité étrangère à diplôme hors Union européenne sont environ 4 000 dans notre pays. La proposition de loi dont nous avons à discuter vise à prolonger jusqu’au 31 décembre 2020 le dispositif transitoire d’exercice qui les habilite à exercer dans les établissements participant au service public hospitalier.Si nous ne le faisons pas – un peu dans l’empressement –, nous serons confrontés à un vide juridique qu’ils seront les premiers à subir, car ils pourraient se retrouver dans l’illégalité dès le 1er janvier, et qui perturberait fortement le fonctionnement des établissements de soins, tout particulièrement celui des hôpitaux. Imaginons un seul instant, dans la situation actuelle d’asphyxie aggravée de l’hôpital public, que ces 4 000 praticiens et praticiennes soient interdits d’exercice ! N’aurait-il pas été possible de s’épargner les incertitudes et les inquiétudes liées à cette question de droit ? En effet, chacun est conscient du rôle fondamental que ces praticiennes et praticiens jouent dans nos établissements de soins : ces médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes et sages-femmes sont indispensables dans de nombreux services.Cette situation est symptomatique de l’état de notre système hospitalier et, plus précisément, d’une question escamotée depuis trop longtemps et qui ne peut plus l’être : depuis que le choix a été fait d’imposer un numerus clausus et de renoncer à former un nombre suffisant de médecins, notamment dans le but – pas toujours explicité – de limiter les dépenses de santé, nous courons toujours davantage après le personnel médical pour faire face aux besoins. Pour ne pas décourager les vocations, il faudra se garder de s’en tenir à la suppression du numerus clausus et se donner les ambitions et les moyens de former beaucoup plus de personnel médical.Les déserts médicaux s’étendent, les petits hôpitaux ont de plus en plus de mal à recruter et ce n’est pas beaucoup plus facile pour les gros. Un marché de praticiens intérimaires a ainsi émergé, sur lequel on peut s’interroger. L’État a cherché des solutions pour pallier les manques éventuels d’offre de soins dans nos régions, en retardant toujours plus les décisions à prendre ; l’une des solutions retenues fut d’ouvrir la profession médicale aux médecins ayant obtenu leur diplôme dans un pays membre de l’Union européenne. C’est dans cette perspective qu’une directive européenne datant de 1975 leur a permis de pratiquer librement la médecine en France. Mais les candidats ont été peu nombreux à venir s’installer sur le territoire français et n’ont occupé qu’une faible partie des postes vacants dans les hôpitaux.La France s’est alors décidée, dès les années 1980, à chercher à attirer des praticiens à diplôme hors Union européenne. Nous avons donc clairement sous-traité la formation de médecins à des pays qui en avaient autant besoin que nous, et nous les avons cantonnés dans un statut extrêmement précaire, avec de faibles salaires et des contrats de courte durée, sans véritable espoir d’évolution de carrière. Dès lors, malgré tout, ces personnels – les PADHUE, comme il est d’usage de les nommer – se sont très vite rendus indispensables dans les établissements où ils exercent, d’autant plus qu’ils sont extrêmement compétents.En effet, rappelons-le, pour pouvoir exercer en tant que docteur en médecine inscrit à l’ordre des médecins, ils doivent être titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre permettant l’exercice de la médecine dans le pays d’obtention et se soumettre à la procédure d’autorisation d’exercice de liste A ou B.La procédure d’autorisation d’exercice offre toutefois un nombre de places limité dans le cadre d’un concours dont la difficulté n’est plus à démontrer. J’ai évoqué en commission le cas d’une femme diplômée en Algérie, oto-rhino-laryngologiste en Île-de-France et membre du SNPADHUE, le syndicat national des praticiens diplômés hors Union européenne. Elle raconte avoir raté le dernier concours où elle s’est classée à la quatrième place pour trois postes, avec une moyenne de dix-huit sur vingt : on voit l’étroitesse du recrutement actuel, et ce n’est pas un cas isolé. De l’avis de tous les professionnels du secteur, ce faible nombre de places disponibles – 500 en 2017 – constitue un problème : des praticiens talentueux échouent au concours alors même qu’ils contribuent déjà, de fait, à la survie de nos services publics, sous de multiples aspects.Le législateur, conscient des difficultés que rencontre ce personnel et de son importance, s’est résolu une première fois à remédier à cette situation. La loi de financement de la sécurité sociale de 2007 a ainsi instauré un dispositif temporaire d’autorisation d’exercice, grâce auquel tous les praticiens recrutés avant le 3 août 2010 et ayant travaillé au moins trois ans dans un établissement de santé public ou privé d’intérêt collectif peuvent exercer leur activité sous la responsabilité d’un professionnel de plein exercice. Ces praticiens sont ensuite invités à passer un examen professionnel composé d’épreuves de vérification des connaissances et de maîtrise de la langue française. Ils sont inscrits sur liste C, ce qui leur permet de poursuivre l’exercice de leur métier pour le plus grand bonheur de notre service public.C’est précisément ce personnel qui est visé par la proposition de loi : elle devrait sécuriser la situation d’environ 1 000 praticiens formés hors de l’Union européenne, arrivés avant août 2010, mais qui n’ont pu passer le concours permettant leur régularisation, ainsi que 3 000 autres praticiens arrivés après 2010, mais qui n’ont pas réussi le concours. L’extension de cette autorisation apporte un soulagement aux praticiens concernés et aux hôpitaux qui les emploient. Il convient effectivement de régulariser leur situation pour le bien-être de toutes et tous.Néanmoins, nous considérons cette prolongation en urgence comme un simple préalable, à l’instar du SNPADHUE qui, mécontent de l’instabilité du dispositif, a organisé, le 15 novembre, une manifestation devant le ministère des solidarités et de la santé. Il est grand temps que le sujet suscite une réflexion approfondie. De ce point de vue, le rejet d’une disposition dont on a jugé qu’elle constituait un cavalier législatif de la part du Gouvernement – une très vilaine pratique ! – aura au moins eu la vertu d’inciter au débat et de braquer le projecteur sur cet état de fait. Il convient de réfléchir à la possibilité d’une situation plus pérenne.Nombre de médecins étrangers racontent, en effet, exercer au même titre que les médecins français, tout en étant moins bien rémunérés qu’une aide-soignante – une réalité très mal vécue que décrit Hippocrate, le film de Thomas Lilti. Cette rupture d’égalité est malsaine et d’autant plus injustifiable que les politiques publiques en sont les premières responsables.À l’heure où s’annoncent de nombreux départs à la retraite parmi les praticiens hospitaliers – selon les estimations du centre national de gestion des praticiens hospitaliers, 31 % du corps hospitalier sera concerné en 2020 –, il apparaît essentiel que les PADHUE puissent bénéficier d’un statut décent, et indispensable qu’un plus grand nombre de postes soient disponibles au concours. En 2017, je le répète, seuls 500 postes ont été ouverts, ce qui a été considéré comme nettement insuffisant par les syndicats. Cette restriction prive notre service public hospitalier de praticiens et de praticiennes compétents et compétentes, souvent désabusés parce qu’ils exercent déjà, forment du personnel et sauvegardent un service public à l’agonie. Notre pays se doit de traiter de la meilleure manière ces personnes indispensables au bon fonctionnement de notre système de santé, déjà très meurtri par un manque cruel de moyens.Je veux saluer le travail engagé par notre rapporteur et suis certain qu’il ne s’arrêtera pas là. S’il convient, en définitive, de voter pour la proposition de loi afin de réagir à l’urgence, nous considérons que la situation des PADHUE exige de notre assemblée une réflexion conduisant à l’instauration d’un meilleur statut. Tel sera l’un des multiples enjeux de la prochaine loi santé, à propos de laquelle les députés communistes et le groupe de la Gauche démocrate et républicaine ne manqueront pas d’être vigilants et force de proposition.
M. Sylvain Brial (LT). La proposition de loi visant à sécuriser l’exercice des praticiens diplômés hors Union européenne s’inscrit plus généralement dans le cadre de la lutte contre la désertification médicale.Le groupe Libertés et territoires est particulièrement attentif à ce sujet. La difficulté d’accès aux soins est un problème pour chaque Français, dans les villes comme dans les territoires, en métropole comme outre-mer. La vocation de notre groupe est de porter la parole de chaque territoire, notamment ceux que l’on entend le moins – zones rurales, de montagne, territoires ultramarins, banlieues.La désertification médicale les concerne en premier lieu. Même les zones urbaines sont maintenant touchées. C’est un souci pour tous au quotidien : pénurie de médecins à l’hôpital public, urgences saturées, disparité des implantations territoriales des spécialistes... La situation, déjà critique, va s’aggraver du fait de nombreux départs à la retraite. Les solutions proposées à ce jour ont échoué. Afin de pallier les carences de l’État, les communes, les groupements de communes, les départements ou encore les régions, ont tenté d’apporter des réponses innovantes d’urgence dans un domaine hors de leurs compétences. Les élus locaux, en première ligne face au désarroi de leurs administrés, ont développé des dispositifs pour améliorer l’accès aux soins. Ils ont fait appel à des professionnels de santé avec des diplômes étrangers.Nous devons traiter aujourd’hui la prolongation de cette solution. Il serait impossible pour une grande majorité d’hôpitaux français de fonctionner sans ces médecins. Partout, le recours à ces praticiens venant hors de l’Union européenne est indispensable. À Dreux, en Eure-et-Loir, par exemple, leur nombre a presque doublé en l’espace de sept ans. Depuis 2010, la France a perdu 6,8 % de ses généralistes. Selon les projections du Conseil national de l’Ordre des médecins, le CNOM, elle en perdra autant d’ici à 2025. Renoncer à recourir aux praticiens étrangers placerait la plupart des hôpitaux français dans une situation intenable, ce que nous ne souhaitons pas.La désertification médicale est un problème complexe. L’accès aux soins se pose quotidiennement pour les Français. Il faut apporter une solution immédiate et c’est pourquoi le groupe Libertés et territoires votera ce texte.La désertification médicale ne concerne pas seulement la médecine libérale mais également les établissements de santé et les hôpitaux. Nous ne pouvons nous satisfaire de solutions expérimentales prises dans l’urgence, ni accepter de fragiliser l’ensemble de notre service public hospitalier par un manque de visibilité dans les recrutements.La France n’a pas les moyens de mettre fin à l’exercice de ces milliers de médecins étrangers et de fragiliser plus encore notre système de santé. Il faut les assurer du cadre légal qui les accueille. La situation déjà très critique de notre système de santé ne supporterait pas une telle coupe dans les effectifs. La suppression annoncée du numerus clausus ne produira d’effets positifs que d’ici à dix ans. Ces médecins étrangers font vivre notre système. Cette proposition n’est que temporaire puisqu’elle prend fin en 2020. Les professionnels de santé sont trop peu nombreux mais, surtout, ils sont inégalement répartis dans les territoires. Ce constat inquiète tout particulièrement les députés de notre groupe.Dans son rapport annuel, le CNOM pointe les inégalités territoriales qui se creusent avec des baisses de densité encore plus fortes dans les départements déjà affectés par la désertification médicale. Une augmentation du nombre de médecins ne garantit malheureusement pas une meilleure répartition territoriale. Il faut s’assurer que leur recrutement bénéficie à l’ensemble du territoire et notamment aux zones les plus isolées. Il a été dit en commission que prolonger le délai de deux ans devrait permettre de définir un dispositif pérenne d’intégration de ces praticiens étrangers mais rien n’a été proposé.Le concours de la liste A devrait devenir la voie unique. Il serait, par conséquent, judicieux d’augmenter le nombre maximum de places. Il conviendrait également de s’assurer d’une juste répartition des praticiens en fonction des spécificités et des besoins régionaux. Il apparaît donc nécessaire que le second concours soit réformé. Le dernier concours de la liste C remonte à 2017. Ainsi, des centaines de praticiens ne peuvent obtenir une autorisation pérenne d’exercer. Le présent texte ne fait aucune proposition visant à améliorer l’accueil des praticiens étrangers.La commission d’enquête sur l’accès aux soins des Français a formulé des recommandations. Son rapporteur, président de notre groupe, Philippe Vigier, a proposé d’inscrire au tableau de l’Ordre tout médecin titulaire d’un diplôme étranger exerçant en France. Cela impliquerait de réviser la procédure d’autorisation d’exercice pour dispenser des lauréats de la période probatoire de trois ans, à condition qu’ils s’engagent à exercer à titre libéral.L’adoption de la présente proposition de loi ne doit pas laisser entendre que de simples ajustements remettront sur pied notre système de santé, grandement fragilisé. Ce texte est nécessaire, mais le problème de la désertification médicale est complexe. Il ne s’agit pas seulement d’un manque de médecins : le phénomène s’accompagne d’une inégalité territoriale, symptomatique d’une fracture territoriale généralisée à l’ensemble des services publics. Il nous faut donc un plan de santé bien plus ambitieux, qui prenne en compte ces spécificités territoriales, et l’ensemble du groupe Libertés et Territoires fera des propositions fortes en ce sens. (Applaudissements sur les bancs du groupe LT.)
Mme Emmanuelle Ménard (NI). En septembre dernier, le Gouvernement annonçait un plan santé censé répondre à l’étiolement de notre système de soins. Il était temps d’agir, car, bien que la France soit souvent louée pour son système de santé, depuis de trop nombreuses années celui-ci périclite. En février 2018, nous occupions le dix-huitième rang mondial derrière la Nouvelle-Zélande, l’Espagne, la Corée du Sud, la Finlande, le Qatar et j’en passe. De quoi s’alarmer. Alors, pour corriger le tir, des mesures ont été annoncées et c’est tant mieux.Parmi ces dernières, la suppression du numerus clausus – il était temps. Et, je tiens à le souligner, si l’opposition de gauche comme de droite ne s’était pas mobilisée depuis plus d’un an, rien n’aurait bougé. La ministre des solidarités et de la santé ne m’avait-elle pas répondu, à l’époque, que revenir sur le numerus clausus n’était pas une mesure appropriée, ses effets ne devant être visibles que dans dix ou quinze ans ? Vous avez donc changé d’avis – mais il est vrai qu’aujourd’hui de nombreux ministres changent d’avis...
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Nous abordons ici la question des praticiens diplômés hors Union européenne. C’est une vraie question ou plutôt un vrai tabou auquel jamais personne n’a voulu faire face. À compter du 1er janvier 2019, plusieurs centaines de médecins titulaires de diplômes hors Union européenne présents dans nos hôpitaux ne rempliront plus les conditions légales pour poursuivre leur activité. Il était donc urgent d’agir.En 2017, sur 290 974 médecins, la France comptait 26 805 titulaires d’un diplôme européen ou extra-européen, soit 11 % de la profession. En 2010, ils n’étaient encore que 14 000, soit 7 % de la profession. En 2020, le cap des 30 000 médecins venus d’ailleurs devrait être atteint. Pour répondre à la question des déserts médicaux, des hôpitaux publics en sous-effectifs, des médecins à la retraite à qui l’on demande de continuer de travailler, on nous vante tantôt un prétendu progrès avec une santé dématérialisée, distante et déshumanisée, tantôt le recours aux médecins étrangers, alors que, chacun le sait, ces praticiens se trouvent souvent dans une situation très précaire. Or, malgré tout, le présent texte ne réglera pas le problème de fond.Les médecins étrangers sont de plus en plus nombreux en France. Ceux qui viennent de l’Union européenne sont pour beaucoup des Roumains. Aujourd’hui, ils sont environ 4 250 et leur nombre a été multiplié par sept depuis 2007, date d’entrée de ce pays dans l’Union européenne. Pour les médecins qui ont obtenu leur diplôme hors Union européenne, on retrouve, en tête de liste, les médecins algériens. En 2017, ils étaient 4 404 à exercer en France, soit une augmentation de 60 % en dix ans, ce qui représente un quart des médecins nés à l’étranger.Si ces médecins viennent en France, c’est bien sûr parce qu’ils espèrent gagner davantage que dans leur pays d’origine, mais aussi parce que la France les encourage à venir exercer chez nous. On peut le comprendre : un médecin qui a obtenu son diplôme hors Union européenne coûte en moyenne deux fois moins cher que son homologue français. C’est d’ailleurs cette différence de traitement qui était à l’origine de leur mécontentement en 2017. Dans un hôpital de Seine-Saint-Denis, un radiothérapeute algérien s’indignait : « Mes collègues, qui font le même travail, avec le même nombre d’années d’expérience, gagnent 6 000 euros par mois. Moi, je suis à la moitié de leur salaire, à 2 800 euros net. »Or cet afflux de médecins étrangers a des conséquences pour les pays d’origine. Et c’est bien sûr en Afrique, dont la moitié des médecins s’expatrient dans les cinq ans qui suivent leurs études, que l’exode médical tue le plus. Le savez-vous ? L’Île-de-France compte aujourd’hui plus de médecins béninois que le Bénin. Un véritable préjudice pour ces pays qui, on l’ignore trop souvent, forment leurs médecins dans leurs premières années, qui sont les plus coûteuses.En attendant les nouveaux médecins, plus nombreux du fait de la suppression du numerus clausus, peut-être pourrions-nous encourager les partenariats avec d’autres pays, reconnus pour leur excellence, je pense à l’Australie ou aux États-Unis, plutôt que d’aller chercher des médecins sous-payés au préjudice de leur propre pays.Si les gilets jaunes sont dans la rue, c’est d’abord parce qu’ils font les frais d’un véritable matraquage fiscal, mais c’est aussi parce que, depuis trop longtemps, ils pâtissent de réformes qui dévitalisent les territoires, qui vident les communes de leurs commerces, de leurs écoles et de leurs médecins – des médecins jadis de proximité. Le délai de deux ans prévu par le texte, qui me paraît malheureusement insuffisant, aura au moins pour mérite de ne pas fragiliser encore un peu plus nos territoires, trop souvent en déficit de soins. C’est pourquoi je voterai évidemment pour cette proposition de loi.
Mme Nicole Trisse (LAREM). Le sujet dont nous traitons peut paraître anodin. Cependant, il doit retenir toute notre attention, car il met en évidence certaines failles dans notre système de santé. Cette proposition de loi nous rappelle que notre pays subit les conséquences de la désertification médicale, phénomène qui n’a cessé de s’amplifier depuis quelques années. Ce n’est plus un secret pour personne, nous sommes toujours plus confrontés à une répartition inégale et clairsemée des praticiens médicaux sur notre territoire.De fait, pour faire face à la pénurie de médecins, de nombreux établissements de santé ont fait appel à des PADHUE, praticiens à diplôme hors Union Européenne, pour occuper les postes vacants, mais surtout pour éviter la fermeture de certains services.La proposition de loi qui nous réunit aujourd’hui vise à prolonger jusqu’au 31 décembre 2020 le dispositif transitoire d’exercice de ces praticiens dans les hôpitaux de service public. Cette prorogation est indispensable, car il va sans dire que la fin d’un tel dispositif entraînerait la cessation brutale de l’activité de milliers de PADHUE. En outre, ne pas voter cette prorogation aurait de facto d’importantes conséquences en termes de santé publique, car cela mettrait à mal, achèverait même, des établissements situés dans les zones les plus rurales, celles qui souffrent déjà le plus de la désertification médicale.Cette situation nous pousse à mener une réflexion sur l’intégration des PADHUE en milieu hospitalier. Depuis 2012, nous en sommes à la troisième dérogation pour qu’ils puissent continuer à exercer hors procédure d’autorisation classique. Nous savons que, même si le nombre total de médecins progresse en France, cette augmentation ne pallie pas la pénurie que nous constatons dans de nombreux territoires, car la population française, elle aussi, continue de progresser.La procédure d’intégration des praticiens à diplôme hors Union Européenne est complexe. L’obtention du titre de docteur en médecine, inscrit à l’Ordre des médecins, suppose, outre des épreuves de vérification des connaissances, l’accomplissement de trois années dans un service ou un organisme agréé pour la formation des internes, sans compter, bien sûr, l’avis de la commission d’autorisation d’exercice compétente.Compte tenu du nombre de places limitées à 500 postes par an, et de l’impossibilité de se présenter au concours plus de trois fois, plusieurs milliers d’entre eux se retrouvent en situation précaire, sans possibilité de carrière au sein de l’établissement hospitalier. Certains font fonction d’internes, d’attachés, d’assistants, d’autres sont contractuels, mais tous se retrouvent avec une rémunération inférieure aux autres praticiens, alors qu’ils sont qualifiés et diplômés, et qu’ils ont, s’ils exercent à l’hôpital, les compétences requises.Nous ne pouvons décemment nous permettre de nous passer de ces médecins déjà formés, qui comblent les postes non pourvus. Aussi, madame la secrétaire d’État, tout en approuvant la nécessité de proroger le dispositif pour deux ans, je plaide pour que vous trouviez une solution permettant à ces femmes et ces hommes, professionnels de santé, de continuer à exercer en toute sérénité et de participer au bon fonctionnement pérenne de la structure hospitalière dans laquelle ils sont affectés.Je sais que plusieurs pistes de réflexion sont d’ores et déjà étudiées par votre ministère, et en tant que députée d’une circonscription rurale, je vous remercie pour votre implication dans ce dossier. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Mme la présidente (LAREM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (LAREM). Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :Suite de la discussion de la proposition de loi visant à sécuriser l’exercice des praticiens diplômés hors Union européenne ;Discussion de la proposition de loi, adoptée par le Sénat, relative à la réforme de la Caisse des Français de l’étranger.La séance est levée.
(La séance est levée à vingt heures.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra