C’est vrai, ma chère collègue ! (Rires et applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Mme Caroline Fiat (FI). La réforme portée par l’article 33 irait dans le bon sens si elle se faisait de façon indolore et sans attenter à l’égalité dans l’offre de soin. Or tel ne semble pas le cas. Dans son avis du 3 octobre dernier, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire déclare : « Cette réforme aura des conséquences importantes en termes d’évolution des offres des complémentaires santé, de leurs systèmes de gestion, mais aussi de remboursements de la part complémentaire et donc, in fine, de tarifs de nombreux contrats, notamment pour ceux dont les garanties sont moins couvrantes aujourd’hui. » C’est la raison pour laquelle nous voulions compléter l’alinéa 45 par la phrase suivante : « Cette convention ou cet accord n’induit pas de hausse de cotisations. » Si cette précision est inscrite dans la loi, nous serons sûrs du résultat.
M. Olivier Véran (LAREM). Nous avons déjà eu l’occasion d’évoquer les prix des complémentaires santé durant les deux premiers jours de nos débats. Je tiens tout d’abord à remercier Mme la ministre du travail très important, et que la majorité soutient, qu’elle a effectué dans un temps record : alors que nous avions évoqué 2022 lors de la campagne électorale, le fait que nous soyons sur le point de voter la réforme dès octobre 2018 va bien au-delà de l’engagement pris.En outre, pendant la campagne, il était question de faire porter l’effort sur les relations avec les complémentaires santé ; dans les faits, la puissance publique réalise aussi un effort, puisque, sur le milliard d’euro que coûtera la suppression du reste à charge sur trois ans, pour l’ensemble des dispositifs de prothèses auditives, optiques et dentaires, 750 millions, soit les trois quarts, seront supportés par l’assurance maladie, notamment via des revalorisations de tarifs pour des traitements conservateurs dentaires qui étaient très attendus par la profession et d’autres gestes. L’effort que doivent fournir les complémentaires santé ne s’élève donc plus qu’à 250 millions d’euros, qui sont à mettre en regard avec les 35 milliards à 36 milliards qu’elles collectent, chaque année, uniquement pour la santé – avec les contrats de prévoyance, les sommes récoltées atteignent même 55 milliards. L’effort demandé ne représente donc pas même 0,05 % du montant des cotisations perçues par les complémentaires santé. C’est la raison pour laquelle la réaction a été immédiate lorsque Le Parisien a publié l’étude que vous avez évoquée, qui n’émane pas d’un institut indépendant, loin de là : il s’agit au contraire d’un organisme comparateur de complémentaires sur internet. Il n’y a donc aucune raison de penser que ces 250 millions d’euros pèseront lourdement sur les 35 milliards à 36 milliards d’euros qui sont récoltés.En revanche, la concentration des complémentaires et l’augmentation de leurs coûts de gestion représentent toujours un enjeu pour le prix du panier des ménages. J’ai déjà évoqué l’année dernière une étude qui montre que les coûts de gestion des complémentaires augmentent de 2,50 euros par assuré et par mois en continu depuis six ans. Le reste à charge zéro n’est en rien responsable d’une telle augmentation, dont l’impact cumulé est bien supérieur.Cela dit, ceux des parlementaires qui ont assisté aux auditions des représentants des complémentaires ont pu noter la volonté très forte de ces derniers d’accompagner le reste à charge zéro et de mener une politique tarifaire très mesurée pour ne pas grever le pouvoir d’achat des Français et faire de cette réforme un succès pour tous.
Mme Agnès Buzyn. Le rapporteur général a donné son avis sur l’étude publiée : nous sommes plus que dubitatifs puisque derrière elle se cachent évidemment des intérêts privés.La négociation que nous avons menée a associé l’ensemble des parties prenantes, qui, animées par un même élan, ont toutes souhaité que celle-ci aboutisse, considérant que nous devions cette réforme certes ambitieuse mais atteignable aux citoyens français pour améliorer leur couverture. J’ai donc le ferme espoir que tous les engagements seront tenus.Des inquiétudes étant apparues sur la qualité du panier de soins, je tiens à rappeler notre démarche. Nous avons commencé par déterminer les besoins dans chaque secteur d’activité afin de définir un panier de soins de qualité. Puis nous avons étudié la répartition des bénéfices entre les secteurs d’activité afin de connaître les marges de manœuvre existantes. Nous avons alors négocié avec les producteurs de lunettes, les opticiens et les audioprothésistes pour voir jusqu’où ils peuvent ajuster leurs marges au regard des paniers de soins que nous avons définis. Les négociations ont enfin porté sur la répartition de la prise en charge du milliard auquel s’élève le total des restes à charge que les Français versent actuellement pour accéder à ces paniers de soins et que nous leur rendrons. La démarche qui a présidé à cette réforme a donc été très bien conçue : elle a consisté d’abord à assurer la qualité du panier de soins, ensuite à réfléchir avec chaque filière, enfin à aborder la question de la répartition de la charge.L’assurance maladie assumera 75 % de la dépense, soit 750 millions d’euros ; les complémentaires santé se sont engagées sur 250 millions d’euros, part qui correspond à ce qu’elles prennent en charge dans le budget de l’assurance maladie, puisqu’elles assument 25 % du coût de la santé, contre 75 % pour l’assurance maladie. Si elles ont accepté de ne pas augmenter leurs prix au-delà des augmentations annuelles liées au coût de la santé, c’est qu’elles ont jugé, et que nous avons jugé, que cette dépense est absorbable par une réduction de leurs frais de gestion. Elles s’y sont engagées, en raison de la marge qu’elles ont en la matière.Il existe un accord tacite mais clair entre toutes les parties. Un comité de suivi de la réforme permettra de moduler son application, si nous devions revoir nos simulations, qui nous paraissent pour l’heure raisonnables : nous avons en effet considéré que 20 % des Français auront recours à cette offre, 80 % continuant de se tourner vers une offre plus libre en termes de prix. En cas de dérive, nous travaillerons de nouveau avec l’ensemble des secteurs pour nous adapter. Le comité de suivi se réunira deux fois l’an pour vérifier la situation. Un observatoire des prix rendra publiques ses constatations, la transparence étant une façon d’obliger chacun à faire preuve de réserve en matière d’augmentation des prix. Nous rendrons transparente et lisible toute la politique liée à cette réforme. Au congrès de la mutualité française, la signature d’une charge a permis de recueillir l’engagement de toutes les parties prenantes, lesquelles souhaitent, sans exception, je le répète, que la réforme aboutisse. Je ne ressens donc pas d’inquiétude particulière quant au respect des engagements qui ont été pris : ils seront tenus. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Mme Caroline Fiat (FI). Je suis confuse, monsieur le rapporteur général, madame la ministre, de vous avoir fait répéter vos arguments, car ce n’était pas mon intention. Toutefois, depuis mardi, on voit bien que ce sont les courtiers qui nourrissent les inquiétudes. C’est pourquoi j’ai pensé préférable de reprendre la charte que vous avez évoquée en précisant dans la loi : « Cette convention ou cet accord n’induit pas de hausse de cotisations. » J’ai toutefois entendu vos explications : vous faisant confiance, en matière de suivi, pour éviter les abus, je retire l’amendement. (Approbations sur les bancs du groupe LaREM.)
(L’amendement no 1342 est retiré.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 321.
M. Gilles Lurton (LR). Madame la ministre, j’ai bien compris que vous avez mis tout en œuvre pour lever les difficultés et faire de cette réforme une réussite. Celle-ci, toutefois, entraînera des modifications de garantie dont le contenu n’est pas encore connu. Il importe dès lors de donner le temps nécessaire aux entreprises concernées pour mettre en conformité les actes fondateurs des régimes collectifs de frais de santé avec la nouvelle réglementation, qui ne sera connue, en toute hypothèse, qu’au milieu de l’année 2019. C’est pourquoi le présent amendement prévoit une période transitoire pour la mise en conformité des régimes collectifs de frais de santé avec la réforme du 100 % santé, sans perte du bénéfice des exonérations sociales.
M. Olivier Véran (LAREM). Reporter cette belle réforme d’un an n’est pas une bonne idée.
M. Gilles Lurton (LR). Il ne s’agit pas de reporter la réforme !
M. Olivier Véran (LAREM). Mais si : considérant que ce ne serait pas grave, vous voulez prolonger les avantages fiscaux pour les contrats qui ne respecteraient pas les obligations ; cela aurait pour conséquence de reporter la réforme d’un an. Or tous, nous connaissons, autour de nous, des personnes qui nous demandent la date d’application de la réforme. Elles l’attendent, en effet, avec hâte, pour s’équiper, par exemple, en audioprothèses. Ces personnes souhaitent ne plus avoir à renoncer aux soins. Nous avons donc très envie que la réforme s’applique très vite.
Mme Agnès Buzyn. Monsieur Lurton, nous voulons évidemment maintenir la date retenue, tout d’abord parce qu’elle est issue des négociations avec le secteur et que l’ensemble des parties prenantes se sont accordées sur elle. Je ne vois pas pourquoi une pression s’exercerait maintenant pour la reculer. Je souhaite que nous tenions nos engagements.De plus, la procédure simplifiée de modification des contrats de complémentaire santé peut être utilisée pour la mise en conformité des contrats collectifs avec le cahier des charges des contrats responsables et solidaires.Enfin et surtout, maintenir l’entrée en vigueur dans les plus brefs bénéficiera aux populations qui renonçaient jusqu’à présent à se soigner.Nous ne pouvons évidemment qu’être défavorables à cet amendement.
(L’amendement no 321 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 380.
(L’amendement no 444, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Sur l’amendement no 1294, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir cet amendement.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Le groupe Socialistes et apparentés propose la mise en œuvre du tiers payant intégral pour le 100 % santé sur le dentaire, l’optique et l’audiologie. Dans ces domaines, en effet, l’avance des frais de santé peut constituer un frein à l’accès aux soins en raison des sommes importantes qu’il faut avancer.
M. Olivier Véran (LAREM). Le tiers payant généralisé est bien l’objectif à terme, madame Biémouret. La concertation qui réunit actuellement les acteurs concernés a déjà permis d’établir un calendrier partagé de déploiement des outils techniques. Il est donc encore trop tôt pour mettre en place cette mesure. De nombreux amendements déposés après l’article 35 portent du reste sur le tiers payant. Le vôtre ne concernant pas directement le sujet du reste à charge zéro, nous aurons le débat à ce moment-là. Je vous invite donc à retirer votre amendement.
Mme Agnès Buzyn. Madame Biémouret, vous avez raison, pour que la réforme s’applique vraiment, il faudrait que les patients n’aient même pas à avancer les frais et que le tiers payant leur soit accessible. Vous le savez, si nous avons renoncé au tiers payant généralisé, c’est d’abord pour des raisons techniques. Nous travaillons avec l’ensemble du secteur pour l’encourager. J’ai demandé à ce que des travaux spécifiques soient menés parallèlement au comité de pilotage du tiers payant, afin de prioriser la facturation des soins et des équipements du panier 100 % santé. J’ai bien conscience que, si nous voulons réussir la réforme, il faut non seulement que tous les secteurs concernés soient bien couverts, mais également que le tiers payant soit accessible prioritairement pour le panier de soins 100 % santé : nous y travaillons. Dès lors que les travaux auront abouti, l’application du tiers payant intégral sera facilitée dans ce secteur et pourra se généraliser ; c’est ce que je souhaite.
M. Joël Aviragnet (SOC). Je vous remercie, madame la ministre. La prise en charge à 100 % des lunettes, des prothèses dentaires et des aides auditives était une promesse de campagne du Président Macron. Or on sait que ce sont des produits chers. Cette mesure va donc bénéficier à des personnes qui sont souvent en difficulté financière et ne peuvent, comme on l’a évoqué précédemment, avancer 1 000 ou 2 000 euros. Elles ne peuvent assumer ces dépenses que lorsque le praticien fait l’avance des frais et autorise le paiement en plusieurs fois. Pour faire face à ces situations, le tiers payant est une belle idée. Nous en avions parlé l’an dernier, et je sais que cette idée vous tenait à cœur, monsieur le rapporteur général – je renvoie à votre rapport. Cette mesure avait d’ailleurs été votée. Il faut vraiment s’y atteler et avancer : on compte sur vous pour mettre en place ce dispositif rapidement. Je vous en remercie car c’est important pour nos compatriotes.
M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’amendement no 1294.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 55 Nombre de suffrages exprimés 52 Majorité absolue 27 Pour l’adoption 6 Contre 46
(L’amendement no 1294 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 797, 1019, 1104 et 1407.La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 797.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Il vise à demander au Gouvernement de nous remettre, au plus tard le 1er janvier 2022, un rapport d’évaluation sur l’incidence du remboursement différencié sur l’adaptation des régulations financières et réglementaires proposé dans le cadre du 100 % santé. Le remboursement différencié permet aux réseaux de soins de moins bien rembourser leurs assurés qui ne se rendraient pas chez un professionnel de santé affilié à leur réseau, y compris lorsque celui-ci est leur professionnel de santé habituel. Nous estimons que cette pratique induit une rupture d’égalité dans la prise en charge des Français et peut aggraver les inégalités territoriales. Son maintien pourrait altérer la bonne mise en œuvre de la réforme du 100 % santé – qui vise à favoriser l’accès aux soins par un reste à charge zéro pour tous les assurés – et faire perdurer le renoncement aux soins.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1019.
M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Olivier Véran (LAREM). La formulation de cette demande de rapport suscite quelques difficultés. En effet, les contrats responsables des mutuelles rembourseront l’intégralité du reste à charge de leurs assurés pour les produits du panier de soins 100 % santé. En conséquence, pour ces produits, il ne pourra pas y avoir de remboursement différencié. C’est la raison pour laquelle la commission avait donné un avis défavorable. Je vous demande donc de retirer vos amendements.
M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement ?La parole est à Mme la ministre.
(Les amendements identiques nos 797 et 1019 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 1274 et 1296, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.Sur l’amendement no 1274, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir ces deux amendements.
M. Joël Aviragnet (SOC). J’aurais dû retirer mon amendement précédent no 1294 – je n’ai pas réagi assez rapidement – compte tenu des explications qui ont été apportés.Cela étant, madame la ministre, j’aimerais que vous vous engagiez à long terme, afin que l’on n’évoque pas, chaque année, la possibilité de mettre en place le tiers payant. Je sais que ça vous tient à cœur et que vous y travaillez – je vous fais confiance – mais il faut vraiment qu’on y arrive sans repousser cette échéance aux calendes grecques, même si ce n’est pas simple. Pourriez-vous nous rassurer ?Je retire les amendements nos 1274 et 1296.
(Les amendements nos 1274 et 1296 sont retirés.)
M. le président (LAREM). Sur l’article 33, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je mets aux voix l’article 33, tel qu’il a été amendé.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 53 Nombre de suffrages exprimés 52 Majorité absolue 27 Pour l’adoption 50 Contre 2
(L’article 33, amendé, est adopté.) (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, MODEM et UDI-Agir.)
Après l’article 33
M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 442, portant article additionnel après l’article 33.
M. Pierre Dharréville (GDR). Il vise à favoriser l’information sur le dispositif du reste à charge zéro pour permettre à tous ceux qui en ont besoin d’en bénéficier.
M. Olivier Véran (LAREM). Cette précision ne relève pas de la loi, monsieur Dharréville. Par ailleurs, il n’aura échappé à personne que la réforme du 100 % santé concerne tous les patients ; les médecins auront à cœur de le leur proposer.
Mme Agnès Buzyn. Nous avons insisté sur le fait que l’information des patients constituait un élément central de cette réforme mais nous n’avons pas prévu de confier cette tâche d’information aux généralistes, qui ont déjà fort à faire. Les gens doivent comprendre à quel panier de soins ils peuvent accéder et avoir conscience qu’ils peuvent tous y accéder. Ils doivent connaître le choix qui s’offre à eux entre un panier de soins 100 % santé et un panier de soins libre – en effet, la liberté du choix demeure. Des informations émaneront des mutuelles, des organismes complémentaires et de l’assurance maladie. À chaque étape de l’application du reste à charge zéro – la première d’entre elles étant, à partir du 1er janvier 2019, la diminution du coût des audioprothèses – correspondra une campagne d’information du public, via les organismes complémentaires et la CNAM.
(L’amendement no 442 n’est pas adopté.)
Article 34
M. le président (LAREM). Deux orateurs sont inscrits sur l’article 34.La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door (LR). Cet article officialise la fusion entre la CMU-C et l’ACS – la couverture maladie universelle complémentaire et l’aide au paiement d’une complémentaire santé. Au-delà de la philosophie générale qui l’inspire, cette disposition appelle des questions sur les organismes de gestion. En effet, la CMU-C est actuellement gérée, dans la très grande majorité des cas, par l’assurance maladie, tandis que l’aide à la complémentaire santé est pilotée par les complémentaires. Va-t-on s’orienter vers une cogestion, avec une responsabilité également partagée, ou bien la couverture maladie complémentaire sera-t-elle prise en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire, ce qui ferait des complémentaires des organismes payeurs aveugles ? Certains commencent à regretter la mainmise de l’assurance maladie sur l’ensemble de la CMU-C, en particulier de l’aide à la complémentaire santé, dont la création en 2005 avait constitué un progrès indéniable. Comme vous l’avez dit à plusieurs reprises, madame la ministre, le faible taux de recours aux dispositifs existants, à commencer par l’aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire de santé, est peut-être la conséquence d’une mauvaise communication. Un certain nombre de personnes qui auraient pu y prétendre n’en bénéficient pas ; ils n’ont parfois pas même l’idée de se déplacer pour demander une aide. La réforme permettra donc sans doute d’obtenir des résultats en la matière. Il n’en demeure pas moins que nous nous interrogeons sur la gestion ou la cogestion : par qui et comment ?
M. Joël Aviragnet (SOC). L’article 34 organise la fusion de l’ACS et de la CMU-C. Le taux de non-recours à l’ACS atteint environ 60 %, ce qui ne permet pas de défendre le maintien de ce dispositif en l’état. Le groupe Socialistes et apparentés se félicite donc de cet article, même s’il présente plusieurs limites.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir les amendements nos 940, 941 et 942, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
M. Olivier Véran (LAREM). Les amendements nos 940 et 942 sont de précision et l’amendement no 941 est rédactionnel.
(Les amendements nos 940, 941 et 942, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
M. le président (LAREM). Sur l’amendement no 1266, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir cet amendement.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). La nouvelle couverture sera gratuite jusqu’à l’actuel plafond de la CMU-C, puis sera soumise à une participation financière variable en fonction de l’âge du bénéficiaire, pour les personnes disposant de revenus compris entre les plafonds actuels de la CMU-C et de l’ACS. Bien que ce basculement doive permettre une meilleure prise en charge des soins pour les personnes âgées handicapées, la variabilité du prix en fonction de l’âge du bénéficiaire relève d’une logique propre à l’assurance privée, qui ne devrait pas être celle de la sécurité sociale. Par conséquent, le groupe Socialistes et apparentés s’y oppose.
M. Olivier Véran (LAREM). Ne pas faire varier la participation financière en fonction de l’âge pénaliserait les jeunes car ils verraient le montant de la leur augmenter automatiquement. Les personnes âgées sont les principales bénéficiaires de la CMU-C : une personne retraitée disposant de revenus légèrement inférieurs au seuil de pauvreté économisera jusqu’à 30 euros par mois tout en bénéficiant d’une meilleure protection santé – qu’il s’agisse de l’étendue de la prise en charge ou de l’exonération du ticket modérateur. Cela concerne les personnes les plus modestes. Tous les bénéficiaires de l’ASPA – l’allocation de solidarité aux personnes âgées –, autrement dit, du minimum vieillesse, seront éligibles à la CMU-C étendue contributive. La commission a donné un avis défavorable sur votre amendement.
Mme Agnès Buzyn. Je souhaiterais expliquer de quelle manière nous avons travaillé. Comme l’a dit le rapporteur général, le critère de l’âge se justifie au regard des consommations de soins, tout en permettant d’instaurer une mutualisation suffisante. Je veux rappeler qu’actuellement, très peu de complémentaires proposent des contrats prévoyant une prime mensuelle de 30 euros pour les personnes âgées de quatre-vingts ans. Or c’est ce que nous proposons avec la CMU-C contributive.Quelles auraient été les autres options ? Instaurer une progressivité de la participation en fonction du revenu ? Ça n’aurait pas vraiment eu de sens, car la fourchette de revenu des personnes qui accéderont à la complémentaire contributive est extrêmement étroite : elle correspond au seuil de la CMU-C majoré de 35 % ; autrement dit, il s’agit de revenus compris entre 650 et 991 euros. L’autre possibilité aurait été de prévoir une participation égale de tous les bénéficiaires, ce qui aurait été très injuste pour les jeunes en aboutissant à une moins bonne couverture de ce public. Nous avons donc choisi un montant de participation qui varie en fonction de l’âge, tout en garantissant, dans tous les cas, un montant modéré, en fonction, évidemment, des revenus de ce public, afin de lui permettre d’avoir réellement accès à cette complémentaire. J’insiste sur le fait qu’il n’existe pratiquement aucun contrat proposant une complémentaire santé de qualité à des personnes de quatre-vingts ans pour 30 euros par mois. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’amendement no 1266.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 54 Nombre de suffrages exprimés 52 Majorité absolue 27 Pour l’adoption 4 Contre 48
(L’amendement no 1266 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Sur l’amendement no 1267, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir cet amendement.
M. Joël Aviragnet (SOC). Il vise également à supprimer la discrimination d’âge. J’ai entendu vos explications, madame la ministre, mais l’extension de la CMU-C aux personnes éligibles à l’ACS moyennant une participation financière s’inscrit dans une logique d’assurance privée, qui ne devrait pas être celle de la sécurité sociale.Enfin, l’article 34 prévoit un système de pénalité pour les bénéficiaires de la CMU-C revisitée qui ne se seraient pas acquittés du paiement demandé : cette pénalité sera contre-productive car elle risquera de décourager les bénéficiaires potentiels d’avoir recours à la CMU-C, et donc d’accéder aux soins et au fameux 100 % santé.Le groupe Socialistes et apparentés s’oppose à ce mécanisme de sanction.
M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’amendement no 1267.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 50 Nombre de suffrages exprimés 48 Majorité absolue 25 Pour l’adoption 5 Contre 43
(L’amendement no 1267 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 1082.
Mme Agnès Buzyn. Cet amendement concerne le régime d’Alsace-Moselle.
Mme Agnès Buzyn. Oui, je sais qu’il vous tient à cœur, madame Fiat.Le régime local d’Alsace-Moselle comporte une couverture complémentaire santé spécifique et obligatoire, qui repose sur une cotisation acquittée par les assurés. Les prestations servies permettent ainsi de compléter la prise en charge des frais de santé par l’assurance maladie obligatoire, à hauteur de 90 % pour la majeure partie des soins de ville, par exemple. Les assurés de ce régime vont bénéficier, en application du présent article, de la CMU-C, la part prise en charge par celle-ci étant réduite par rapport à ce qui se passe sur le reste du territoire national. Le présent amendement vise à tenir compte de cette moindre charge et à en tirer les conséquences pour les bénéficiaires, en prévoyant une moindre contribution de leur part, dans la mesure où ils financent déjà, par leurs cotisations, leur régime local. Il s’agit donc d’une mesure d’équité.
(L’amendement no 1082, accepté par la commission, est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 943.
(L’amendement no 943, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour soutenir l’amendement no 234.
M. Éric Alauzet (LAREM). Il permet de garantir à l’assuré bénéficiaire de la CMU-C contributive qui ne se serait pas acquitté de sa contribution et verrait sa protection complémentaire santé suspendue, la possibilité de présenter ses observations écrites ou orales dans le délai dont il dispose pour régulariser sa situation. L’assuré est informé de ce droit par le directeur de l’organisme lorsque celui-ci lui signifie la suspension prochaine de sa complémentaire. Cette disposition est nécessaire pour garantir à l’assuré la possibilité de défendre son cas et d’alerter l’organisme gestionnaire sur les raisons de sa situation en amont de la suspension de sa complémentaire. Cet amendement, adopté par la commission des finances, prévoit une protection, qui permet au dispositif de s’adapter à la situation de l’assuré.
M. Olivier Véran (LAREM). L’article 34 prévoit plusieurs étapes en cas d’absence de paiement de l’assuré. L’organisme assurant la protection complémentaire intervient seulement après une durée déterminée. Il vérifie la situation du bénéficiaire, l’informe que son droit à la CMU-C étendue sera suspendu s’il ne s’acquitte pas du montant dû, dans un délai fixé par un décret en Conseil d’État et, à l’expiration de ce nouveau délai et en l’absence de paiement, il suspendra le bénéfice du droit. Ce que vous proposez, monsieur Alauzet, ne paraît pas relever du domaine législatif mais du réglementaire. En revanche, il est évident qu’il faut donner la possibilité à l’assuré de présenter ses observations.
Mme Agnès Buzyn. J’ajoute que les personnes rencontrant des difficultés de paiement peuvent bénéficier d’une aide du fonds social de la caisse. Les prévenir en amont leur permet de négocier avec leur caisse, si bien que le dispositif vise à accompagner et non à sanctionner. Je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.
M. Éric Alauzet (LAREM). Vous m’expliquez, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, que mon amendement n’est pas loin d’être satisfait. La population concernée, très fragile psychologiquement, culturellement et socialement, peut commettre des erreurs et se mettre des retards. Mon amendement a le souci de les protéger, contre eux-mêmes parfois. Nous pouvons supposer que leur situation sera attentivement regardée et que des adaptations seront trouvées si d’aventure on constate des dysfonctionnements. Je retire l’amendement.
(L’amendement no 234 est retiré.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour soutenir l’amendement no 235.
M. Éric Alauzet (LAREM). Il était dans le même esprit ; je le retire également.
(L’amendement no 235 est retiré.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 224, 454 et 1268.Sur ces amendements identiques, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 224.
M. Pierre Dharréville (GDR). L’article 34 a pour objectif de faciliter l’accès aux droits et de lutter contre le non-recours aux dispositifs d’aide à la couverture complémentaire santé. Or l’alinéa 42 de l’article, que nous proposons d’amender, prévoit une majoration forfaitaire de paiement en cas de non-paiement de la contribution financière, qui ne ferait qu’aggraver la situation de précarité des personnes concernées. Celles-ci pourraient ne pas être en mesure de régler la majoration et perdraient, par conséquent, l’accès à la complémentaire santé, car l’article précise que le non-paiement entraîne la suspension de cet accès. Cette majoration ne ferait donc que retarder l’accès aux soins des personnes concernées. Elle va à l’encontre de la lutte contre le renoncement aux soins. Nous proposons de la supprimer, afin de ne pas fragiliser davantage celles et ceux qui le sont déjà.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 454.
M. Gilles Lurton (LR). Je serai bref, car M. Dharréville a très bien défendu son amendement. Les droits des personnes s’acquittant des mensualités dues devraient être rouverts de façon rétroactive à compter de la date de notification de la suspension du droit, afin de ne pas créer de rupture dans l’accès aux droits et aux soins.Je précise que je n’ai pas demandé de scrutin public sur mon amendement.
M. le président (LAREM). En effet.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1268.
M. Joël Aviragnet (SOC). J’ai retrouvé le bon amendement ; je ne m’étais pas trompé tout à l’heure, mais j’avais simplement été un peu rapide.Nous nous opposons à ce qu’une pénalité financière soit appliquée aux personnes n’ayant pas payé leur contribution. Préserver les gens d’eux-mêmes en les sanctionnant est un peu particulier. Il faut certes les préserver mais il existe peut-être d’autres moyens. Nous préférons « l’exigence de paiement des mensualités dues » à des pénalités financières, les mots ont parfois du sens. En effet, la CMU-C revisitée vise des personnes aux revenus modestes et la majoration forfaitaire envisagée en cas de non-paiement de la contribution financière ne ferait qu’aggraver leur situation de précarité. Au final, cette mesure du Gouvernement serait inefficace si l’objectif fixé était l’accès à la santé et la lutte contre le non-recours aux droits. Elle pourrait avoir pour conséquence d’empêcher l’accès à une complémentaire santé pour les personnes ayant, pour diverses raisons, suspendu leur paiement. Nous pensons qu’il convient d’obtenir le remboursement intégral des sommes dues, mais sans pénalité additionnelle.
M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ?
M. Olivier Véran (LAREM). On ne va pas frapper d’une pénalité financière quelqu’un dont les revenus se situent sous le seuil de pauvreté, qui bénéficie d’une complémentaire santé, qui n’a pas les moyens de s’acquitter des traites de sa complémentaire et dont les droits seront suspendus au bout d’un certain temps. Cette pénalité alourdirait ses difficultés financières et pourrait avoir un effet stigmatisant. Il s’agit souvent de pensionnaires âgés, retraités et vivant sous le seuil de pauvreté. Le dispositif de sanction paraît excessif. La commission des affaires sociales a donc donné un avis favorable à ces amendements.
Mme Agnès Buzyn. Un certain nombre de députés, y compris de la majorité, m’ont effectivement alertée à ce propos. Je suis sensible à vos arguments : nous pouvons mettre en place la CMU-C sans cette disposition, qui risque de pénaliser des personnes aux revenus déjà très faibles. Le Gouvernement s’en remet donc à la sagesse de l’Assemblée nationale.
M. le président (LAREM). Je mets aux voix les amendements identiques nos 224, 454 et 1268.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 55 Nombre de suffrages exprimés 55 Majorité absolue 28 Pour l’adoption 54 Contre 1
(Les amendements identiques nos 224, 454 et 1268, modifiés par la suppression du gage, sont adoptés.) (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM, LR, MODEM, SOC et GDR.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir les amendements nos 945, 946, 947 et 948, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit d’amendements rédactionnels.
(Les amendements nos 945, 946, 947 et 948, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir les amendements nos 1136 et 1137, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
(Les amendements nos 1136 et 1137, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir les amendements nos 949, 950, 951, 952, 953, 954, 955 et 956, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
M. Olivier Véran (LAREM). Ce sont huit amendements rédactionnels.
(Les amendements nos 949, 950, 951, 952, 953, 954, 955 et 956, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
(L’article 34, amendé, est adopté.) (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et MODEM.)
Après l’article 34
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1349.
Mme Caroline Fiat (FI). Avec un reste à charge estimé à 22 milliards d’euros par an, la France n’atteint pas l’objectif d’une santé accessible à toutes et à tous. Le reste à charge reste très important, tandis que l’accès à des mutuelles de qualité n’est pas possible pour toutes et tous. Selon un sondage publié début octobre, près d’un Français sur trois a renoncé à se faire soigner au cours des douze derniers mois, en raison, dans la moitié des cas – 51 % – d’un reste à charge trop élevé après remboursement. Ce renoncement est clairement situé socialement, puisque 41 % des ouvriers sont concernés, contre 19 % des cadres.Il est grand temps de mettre fin à cette inégalité, en redéployant l’assurance maladie, que notre groupe souhaiterait universelle et intégrale. Voilà pourquoi nous proposons d’envisager la mise en place du 100 % sécu. La sécurité sociale prendrait ainsi en charge l’intégralité du coût des soins, parts des complémentaires et reste à charge compris. La socialisation des complémentaires permettrait d’amortir le coût de cette réforme, en transférant à la sécurité sociale la part des cotisations aux complémentaires des salariés. Cette réforme permettrait aussi des économies importantes en matière de gestion administrative et de niches fiscales, lesquelles permettraient de financer le tiers de la reprise du reste à charge actuel.
Mme Agnès Buzyn. Je dirai un mot du contexte, car on voit bien ce qui motive cette demande. Je rappelle que 95 % des Français bénéficient d’une complémentaire santé. J’espère bien que l’adoption des amendements relatifs à la CMU-C contributive, à laquelle vous venez de procéder, mesdames, messieurs les députés, permettra d’augmenter encore le taux de couverture des Français par un organisme complémentaire.Je rappelle également que le reste à charge, en France, est le plus faible au monde : 8 %.
Mme Agnès Buzyn. Nous disposons d’un système de santé qui couvre bien la population française, offrant une bonne couverture médicale et des soins de haute qualité. Nous pouvons nous en satisfaire.Pour vous répondre plus spécifiquement, madame Fiat, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie s’intéresse actuellement à l’articulation entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire. Ses travaux pourraient à l’avenir nourrir des réflexions. Pour l’heure, ne cassons pas un système de santé qui assure à nos concitoyens une qualité des soins élevée et une couverture médicale étendue.Je profite de cette intervention pour remercier l’Assemblée d’avoir adopté les articles 33 et 34, essentiels pour améliorer encore la couverture santé des Français. Le reste à charge zéro comme la CMU-C contributive sont des réformes d’envergure visant clairement à améliorer la couverture santé de nos concitoyens les plus vulnérables, donc des réformes profondément sociales. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
(L’amendement no 1349 n’est pas adopté.)
Article 35
(L’article 35 est adopté.)
Après l’article 35
M. le président (LAREM). Sur les amendements nos 1285 et 1284, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés de demandes de scrutin public.Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir ces deux amendements.
M. Joël Aviragnet (SOC). En matière d’accès à des soins de qualité, des transformations majeures ont été réalisées durant le précédent quinquennat : le tiers payant généralisé, en vigueur dans la plupart des systèmes de santé européens ; l’obligation, pour les employeurs, de fournir une complémentaire santé à chaque employé, qui a bénéficié à plus d’1 million de salariés du secteur privé qui n’étaient pas couverts auparavant ; la protection universelle maladie, qui permet une prise en charge des frais de santé sans rupture de droits en cas de changement de situation professionnelle ou familiale.Aussi le groupe Socialistes et apparentés propose-t-il, conformément à la logique d’élargissement de l’accès aux soins, de garantir la mise en œuvre par l’État du tiers payant dans les maisons de santé et les centres de santé. Le tiers payant constitue un levier majeur pour faire évoluer l’offre de santé et faire progresser la justice sociale.Vous avez pris tout à l’heure un engagement à ce sujet, madame la ministre. Je compte sur vous pour veiller à sa réalisation rapide et je retire les amendements.
M. le président (LAREM). Il n’y a donc pas lieu de procéder au scrutin public.
(Les amendements nos 1285 et 1284 sont retirés.)
M. le président (LAREM). Sur l’amendement no 1290, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Les amendements nos 1290 et 1353 peuvent être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1290.
M. Joël Aviragnet (SOC). Il porte également sur le tiers payant, lequel constitue un levier de changement du système de santé dans son ensemble. À l’heure actuelle, seul l’hôpital public permet au patient d’éviter à coup sûr de devoir procéder à l’avance des frais. La mesure que nous proposons contribue à renforcer l’accessibilité de l’offre de soins ambulatoire, que la stratégie nationale de santé 2018-2022 entend favoriser. Le groupe Socialistes et apparentés propose la mise en place du tiers payant généralisé. Je retire l’amendement, pour les mêmes raisons que celles m’ayant amené à retirer les deux précédents. (Rires sur divers bancs.)
(L’amendement no 1290 est retiré.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1353.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Celui-ci s’inscrit également dans la logique du tiers payant généralisé, dont nous proposons une extension à titre expérimental. Si nos amendements se ressemblent, ils ne nous font pas oublier nos réalisations du précédent quinquennat : le dispositif du tiers payant généralisé avait une grande importance pour nous ; il s’agit d’une mesure que nous avons fermement soutenue et qui nous tenait à cœur. Sa suppression, l’an dernier, nous a donc attristés, comme je l’avais d’ailleurs indiqué dans le cadre de l’examen du précédent PLFSS. Madame la ministre, comme vous nous avez assuré qu’une forme de tiers payant généralisé verra le jour au cours du présent quinquennat, nous retirons également l’amendement no 1295. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
(L’amendement no 1295 est retiré.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir les amendements nos 207 et 208, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je les maintiendrai ! (Sourires.)L’amendement no 207 tend à instaurer, à titre d’expérimentation, le tiers payant intégral au bénéfice des bénéficiaires du reste à charge zéro, pour une durée n’excédant pas trois années. Il constitue également une forme d’acte de candidature pour le département des Bouches-du-Rhône, lequel me semble tout indiqué pour procéder à une telle expérimentation.L’amendement no 208 vise à expérimenter le tiers payant intégral dans le régime de la sécurité sociale étudiante, ce qui pourrait constituer un bon moyen de commencer à avancer sur ce sujet.
M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. Olivier Véran (LAREM). Il est défavorable. Je rappelle au demeurant que le régime étudiant de sécurité sociale est désormais intégré à l’assurance maladie.
(Les amendements nos 207 et 208, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 390 et 1357.La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 390.
M. Alain Bruneel (GDR). Il vise à lutter contre la pratique des dépassements d’honoraires des professionnels de santé, qui aggrave le renoncement aux soins de nos concitoyens. Les dépassements d’honoraires représentent environ 8 milliards d’euros par an. Il s’agit d’un enjeu important, pour ce qui concerne l’accès aux soins comme le financement de la sécurité sociale. Nous proposons d’ouvrir ce chantier. Il s’agirait de faire en sorte que la convention médicale conclue entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les syndicats représentatifs des professionnels libéraux de santé prévoie une négociation en vue de mettre un terme à ces pratiques.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1357.
Mme Caroline Fiat (FI). Je n’ai rien à ajouter aux propos de M. Bruneel, qui a très bien défendu son amendement identique.
M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme Agnès Buzyn. Je tiens à rassurer les auteurs des amendements, non sans rendre hommage aux travaux menés par Marisol Touraine, qui s’est penchée sur la question des dépassements d’honoraires avant que je ne lui succède. Il existe des dispositifs conventionnels : les contrats d’accès aux soins, rebaptisés l’an dernier « options de pratique tarifaire maîtrisée » – ou OPTAM –, dont les effets sur le niveau des dépassements d’honoraires observés commencent à se faire sentir. Le taux des dépassements d’honoraires constatés parmi les médecins spécialistes de secteur 2 poursuit sa baisse puisqu’il a chuté de 55,4 % en 2011 à 49,5 % en 2017. Pour la seule année 2017, le taux des dépassements a diminué de 1,6 point. Une dynamique incitative positive est donc à l’œuvre. Au demeurant, supprimer le secteur 2, comme vous proposez de le faire, aurait pour premier effet d’inciter certains médecins à opter pour un exercice non conventionné – donc non remboursé – de la médecine, ce qui aboutirait à une véritable médecine à deux vitesses. Je suis défavorable aux amendements, mais les choses avancent.
(Les amendements identiques nos 390 et 1357 ne sont pas adoptés.)
Article 36
M. le président (LAREM). La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 1439.
(L’amendement no 1439, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 36, amendé, est adopté.)
M. le président (LAREM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
M. le président (LAREM). Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.La séance est levée.
(La séance est levée à dix-neuf heures cinquante-cinq.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra