M. Alain Bruneel (GDR). Je suis stupéfait par ce débat, qui plus est mené à une heure aussi tardive. Je n’arrive pas du tout à comprendre. Le budget de l’AME, inclus dans le programme 183, répond à des besoins bien identifiés et correspond à une situation politique – je rejoins tout à fait les propos de Mme la ministre sur le sujet. On ne peut pas non plus proposer de prélever sur ce budget pour en financer d’autres : ce n’est pas ainsi que l’on procède. Ce budget a un rôle bien spécifique.Vous dites, monsieur Aubert, que les clandestins ont les moyens de s’acheter un portable et de payer un abonnement de 30 euros. Mais il s’agit de personnes ayant quitté leur pays en bateau, et certaines sont mortes au cours de la traversée. Ils achètent un portable pour communiquer avec leur famille, tout simplement. C’est humain ! (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, FI, REM et MODEM.)Tout doit être contrôlé dans la vie – c’est normal et Mme la ministre l’a dit aussi –, mais je trouve scandaleux de proposer d’amputer ce budget. Si ce budget doit augmenter, je voterai cette augmentation. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, FI, REM et MODEM.) M. Olivier Véran (LAREM). Premièrement, vous dites qu’il faut réserver l’AME aux tuberculeux : j’aimerais qu’on m’explique comment on sait qu’un patient souffre d’une tuberculose plutôt que d’une bronchite virale avant qu’il ait été examiné. J’ai beau être médecin, je suis incapable de vous dire si un gamin qui a de la fièvre et tousse souffre de la tuberculose avant de lui faire passer une radio, voire un scanner. Vous devez donc être devin ou très fort en médecine. M. Olivier Véran (LAREM). Deuxièmement, la non-assistance à personne en danger n’est pas inscrite dans l’ADN de notre pays. Quand on porte une blouse blanche, on soigne qui a besoin d’être soigné, sans examiner quels sont ses papiers et si l’on sera payé ou non.En abrogeant l’AME ou en réduisant l’accès à ce dispositif, la seule chose que l’on supprime c’est la possibilité pour les professionnels de santé à l’hôpital et en médecine de ville d’être rémunérés pour les soins qu’ils continueront de donner. Vous avez une bien piètre idée des professionnels de santé de notre pays pour croire qu’ils cesseront de soigner. M. Olivier Véran (LAREM). C’est ce que dit le serment d’Hippocrate, que vous avez cité, madame Ménard : on soigne les gens, quels que soient leurs moyens.Dernier point : 300 000 bénéficiaires multipliés par 30 euros, cela fait effectivement 9 millions d’euros par an. L’AME est le moins protecteur de tous les systèmes de santé en France. Les médicaments à 15 %, les cures thermales, la PMA : toute une gamme de soins auxquels tous les régimes donnent accès ne sont pas ouverts aux bénéficiaires de l’AME.C’est l’AME ou rien : il n’y a pas d’autre système. Prétendre qu’on va faire payer un droit d’entrée à ces personnes est incohérent sur le plan scientifique, médical et éthique. (Applaudissements sur les bancs des groupes REM, MODEM et FI.) (L’amendement no 767 rectifié n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). Je suis saisie de deux amendements, nos 1053 et 770 rectifié, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1053. Mme Caroline Fiat (FI). Cet amendement vise à la remise d’un rapport, mais je profite de l’occasion pour adresser une autre demande aux députés présents dans cet hémicycle. En début de soirée, nous avons beaucoup parlé de l’égalité entre les hommes et les femmes. J’aimerais que tous les députés s’adressent à « Mme la présidente », « Mme la ministre », « Mme la députée ». Ce serait déjà un très bel exemple d’égalité entre les hommes et les femmes pour tous ceux qui nous regardent.J’en viens à l’amendement. Nous aimerions assurer la pérennisation de l’AME. L’aide médicale de l’État resurgit régulièrement dans le débat public, comme on vient de le voir. Nous pensons que le Gouvernement ne cible pas les bons indicateurs de performance. C’est pourquoi nous demandons un rapport qui permettrait de tordre le cou aux idées fausses et de mettre à plat la question.J’ai résumé mon propos et maintenant je ne sais plus où j’en suis. Peu importe : nous vous proposons de très bons indicateurs. Tout est écrit sur vos feuilles, lisez-les ! (Rires. – Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe REM.) Mme Caroline Fiat (FI). Ce rapport pourrait être rédigé par un groupe de travail associant quatre représentants de l’administration et quatre représentants d’associations. Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement no 770 rectifié et donner l’avis de la commission sur l’amendement no 1053. Mme Véronique Louwagie (LR). Nous demandons au Gouvernement de remettre d’ici à un an au Parlement un rapport analysant les raisons de l’évolution des dépenses au titre de l’aide médicale de l’État.On constate que les dépenses au titre de l’AME ont augmenté entre 2012 et 2017 d’environ 40 % – augmentation qui se poursuit alors que le nombre de bénéficiaires semble diminuer depuis la fin de l’année 2016, au point qu’il sera probablement inférieur en 2017 à ce qu’il était en 2015. Cette baisse n’est pas expliquée. Elle résulte probablement de la conjonction de plusieurs phénomènes.L’ensemble de ces éléments nous conduit à demander ce rapport. Il faut maintenir l’AME, mais nous devons avoir une réflexion sur la manière dont cette aide pourra continuer à être dispensée.L’amendement no 1053, quant à lui, vise à la remise d’un rapport destiné à faire un bilan de l’aide médicale de l’État. Comme cela a été dit devant la commission des affaires sociales, l’AME fait déjà l’objet d’un certain nombre de rapports.La question des indicateurs budgétaires est de niveau non pas législatif mais réglementaire. Cela ne veut pas dire que le ministère de la santé ne doit pas essayer de faire évoluer certains critères en lien avec le ministère des finances – je fais confiance à Mme la ministre sur ce point.J’émets donc un avis défavorable, d’autant que l’amendement que j’ai déposé à titre personnel vise à produire un rapport sur le sujet beaucoup plus ciblé de l’évolution des dépenses au titre de l’AME. J’ajoute que la commission n’a pas examiné l’amendement no 1053. Mme Agnès Buzyn. Un suivi régulier des dépenses et de l’évolution du nombre de bénéficiaires et de leurs caractéristiques est d’ores et déjà réalisé par le ministère de la santé sur la base des informations transmises par les caisses d’assurance maladie et les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation – l’ATIH. C’est sur ces éléments que se fondent chaque année les prévisions budgétaires présentées en PLF.Il nous semble qu’un rapport supplémentaire n’est pas nécessaire. Il ne pourrait que constater la difficulté de prévoir de façon parfaitement fiable l’évolution du nombre de bénéficiaires, telle qu’on l’a vue cette année notamment.Enfin, je rappelle que, lors de l’examen du PLFSS pour 2018, un rapport d’information sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de précarité a été voté. Il prendra évidemment en compte les bénéficiaires de l’AME.Il me semble donc qu’un nouveau rapport sur le sujet n’est pas nécessaire. L’avis est, de ce fait, défavorable. (Les amendements nos 1053 et 770 rectifié, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LR). La parole est à M. Xavier Breton, pour soutenir l’amendement no 1066. M. Xavier Breton (LR). Lors de chaque grand débat sur la fin de vie au Parlement, le constat est unanime : il est absolument nécessaire de développer les soins palliatifs. Or, malgré la mise en œuvre de trois plans triennaux pour développer ces soins, 80 % des malades n’y ont toujours pas accès.Ce qui importe par-dessus tout, c’est d’appréhender cet accompagnement dans toutes ses dimensions – humaines, techniques, médicales et financières –, mais l’offre de soins palliatifs se heurte à plusieurs écueils : des disparités territoriales importantes, un développement trop centré sur l’hôpital, l’insuffisance de la formation des aidants et celle du financement.On note ainsi l’insuffisance de soins palliatifs dans les établissements médico-sociaux, particulièrement dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Alors que quatre Français sur cinq souhaiteraient passer leurs derniers moments chez eux, plus de la moitié des décès ont encore lieu à l’hôpital. Il faut donc s’interroger sur une prise en charge plus soutenue des soins palliatifs à domicile.Ces soins palliatifs nécessitent plus que jamais de notre part une attention particulière afin de réduire les inégalités d’accès, de promouvoir la formation, de sanctuariser les sources de financement pour améliorer les conditions de fin de vie de nos concitoyens. La loi Leonetti prévoit que tous les deux ans soit présenté en annexe au projet de loi de finances un bilan de la politique de développement des soins palliatifs. Cette disposition n’a pas été appliquée, ce qui est regrettable et constitue un vrai obstacle à une évaluation précise du développement des soins palliatifs.L’objet de cet amendement est de demander un rapport sur les moyens budgétaires qu’il convient de consacrer aux soins palliatifs afin de permettre un développement équilibré sur tout le territoire. Mme Véronique Louwagie (LR). L’objet de cet amendement est de demander au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur les moyens budgétaires consacrés aux soins palliatifs.Vous avez rappelé que le gouvernement précédent avait mis en place un plan national pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement en fin de vie. Il serait intéressant de connaître l’état de sa mise en œuvre, notamment en ce qui concerne l’organisation, la formation des personnels, ou encore la diffusion des bonnes pratiques. Un tel rapport permettrait de répondre à l’ensemble de ces questions.La commission n’a pas examiné cet amendement mais j’y suis favorable à titre personnel. Mme Agnès Buzyn. Le rapport annuel sur le financement des établissements de santé qui est transmis chaque année au Parlement comporte déjà un bilan de la politique de développement des soins palliatifs.Le projet de rapport pour 2016 vous sera transmis la semaine prochaine. Il fait état d’une progression continue des moyens mis en œuvre pour les soins palliatifs en médecine concernant notamment les unités de soins palliatifs, les lits identifiés de soins palliatifs, l’hospitalisation à domicile ainsi que les recours spécialisés, que ce soient les équipes mobiles de soins palliatifs ou les équipes ressources régionales de soins palliatifs pédiatriques.S’agissant des séjours ayant codé des soins palliatifs comme diagnostic principal, on constate une augmentation de 2,1 %. Cela représente 708 millions d’euros en 2016. En ce qui concerne les équipes mobiles de soins palliatifs, on constate une progression de ce budget de 3,6 %, soit 136 millions d’euros en 2016.Je le répète, ce rapport vous sera transmis prochainement. C’est la raison pour laquelle, bien que partageant votre objectif, j’émets un avis défavorable. M. Xavier Breton (LR). Si on nous transmet les rapports après le débat, il est difficile d’en débattre. Ainsi, nous n’avons pas pu étudier les chiffres que vous nous donnez.La loi Leonetti prévoit que ce bilan soit annexé à la loi de finances, ce qui nous aurait permis d’en débattre. C’est pourquoi je maintiens mon amendement. (L’amendement no 1066 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). La parole est à Mme Delphine Batho, pour soutenir l’amendement no 1067. Mme Delphine Batho (NG). Je sais, madame la ministre, que vous êtes sensible comme nous à la cause des femmes. Je voudrais que l’Assemblée nationale puisse prendre un moment pour se pencher sur la souffrance des femmes qui se battent pour faire reconnaître les graves effets indésirables du dispositif de stérilisation définitive Essure, du laboratoire Bayer.Pour 2 000 femmes au moins ce dispositif tourne au calvaire : fatigue extrême, douleurs musculaires, troubles neurologiques, douleurs abdominales – la liste n’est pas limitative.Vous le savez, madame la ministre, le laboratoire Bayer a fini par décider d’arrêter de commercialiser ce dispositif mais il n’y a toujours pas de protocole de retrait et l’explantation de ce dispositif induit, dans certains cas, de véritables mutilations.Surtout, les victimes demandent la création d’un fonds d’indemnisation adossé à l’ONIAM, comme cela a été fait pour le Mediator ou la Dépakine.Il ne s’agit en aucun cas que l’État se substitue aux responsabilités du laboratoire, mais il convient, face à un problème d’indemnisation de grande ampleur, de faciliter le parcours judiciaire des victimes. Les femmes qui ont introduit des recours en justice se voient confrontées au coût des expertises – 3 000 euros, parfois même 6 000 euros –, qu’elles ne peuvent engager. L’État doit veiller à ce qu’il y ait une égalité de traitement ; il doit jouer un rôle important entre les femmes victimes et le laboratoire responsable, afin que les choses puissent avancer devant la justice. Mme Véronique Louwagie (LR). À travers cet amendement, vous demandez la remise d’un rapport sur l’indemnisation des victimes du dispositif médical implantable de stérilisation définitive Essure. De la même façon que cela a été fait pour les victimes du Mediator et de la Dépakine, les victimes demandent la création d’un fonds d’indemnisation, adossé à l’ONIAM, sans préjudice des actions qui peuvent éventuellement être exercées conformément qui droit commun. Il s’agit ici de faciliter le parcours judiciaire de ces victimes, afin qu’elles puissent être indemnisées. Comme dans le cas de la Dépakine, plus ancien, le coût d’une telle indemnisation peut être extrêmement élevé.Il est vrai que le recours direct auprès de l’ONIAM est possible et que, par ailleurs, des actions de groupe sont en cours. Cela dit, s’agissant d’un nouveau cas complexe d’affection iatrogène, un rapport permettrait de mesurer l’ampleur du phénomène et la nature de la réponse à y apporter.La commission a émis un avis défavorable, notamment au motif qu’il n’était pas opportun de créer des fonds d’indemnisation propres. À titre personnel, j’y suis favorable, pour deux raisons essentiellement : d’une part, cela concerne 2 000 femmes, soit un chiffre important ; d’autre part, le rapport n’est pas exclusif de la création du fonds d’indemnisation, puisqu’il a pour vocation de proposer une réponse. Mme Agnès Buzyn. Je rappelle que les dommages, individuels ou collectifs, causés par des produits de santé ou des médicaments – en l’espèce un dispositif médical – peuvent faire l’objet, dans le cadre des procédures de droit commun, soit de réclamations amiables devant l’ONIAM soit d’actions devant les juridictions.La mise en place d’un fonds d’indemnisation est dérogatoire par rapport au droit commun. Elle n’est justifiée que dans trois cas : lorsqu’il existe un problème systémique, suscitant une indemnisation de très grande ampleur – je pense notamment à la Dépakine et à ses nombreuses victimes – ; lorsqu’il existe une faute des pouvoirs publics ; lorsqu’il existe un risque de défaut d’indemnisation des victimes, notamment par l’industriel concerné.Dans le cas présent, et sans nier les difficultés que décrivent les femmes concernées par le dispositif Essure, nous ne sommes pas dans l’une de ces situations d’exception. Nous proposons donc de rester dans le cadre des procédures d’indemnisation de droit commun.Par ailleurs, la France est le pays qui a le plus posé d’implants Essure à travers le monde, avec 175 000 femmes concernées. Aujourd’hui, l’évaluation du rapport bénéfices-risques par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – l’ANSM – n’a pas conduit à une recommandation de retrait du dispositif pour les femmes sans symptômes. La balance bénéfices-risques est toujours évaluée comme favorable.Le retrait du dispositif du marché français a été un choix du laboratoire : en raison de l’apparition d’un certain nombre de cas de femmes ayant subi des effets secondaires, le dispositif ne se vendait plus.Aujourd’hui, sur les 175 000 femmes implantées, seules 2 000 expriment des plaintes somatiques et souhaitent être indemnisées. Pour celles qui tolèrent le dispositif, il n’y a pas de recommandation d’explantation. Avis défavorable. Mme Caroline Fiat (FI). Le groupe La France insoumise votera cet amendement. Même si ce problème ne concerne pas, bien heureusement, les 175 000 femmes implantées, certaines femmes qui souffrent de ce dispositif le conservent, car elles n’ont pas les moyens de se le faire retirer. Faire un rapport et travailler sur ce sujet est de bon sens. Mme Delphine Batho (NG). Je remercie Mme la rapporteure spéciale de l’avis favorable qu’elle a donné à titre personnel.Madame la ministre, vous avez eu raison de rappeler qu’il n’est pas nécessaire de retirer ce dispositif lorsqu’il n’existe pas de symptôme. Pour autant, la souffrance des femmes qui ont des symptômes et souffrent de pathologies n’est ni discutable ni contestable.La question n’est pas celle de la responsabilité de l’État. Du reste, et dans la mesure où il s’agit d’un phénomène de très grande ampleur, qui survient après le Mediator et la Dépakine, nous débattrons peut-être prochainement de la nécessité d’un dispositif global.Un traitement égal des dossiers ne serait pas dénué d’intérêt en raison de la lourdeur des procédures pour les victimes. D’un point de vue scientifique, regrouper les dossiers permettrait une expertise et le suivi médical des pathologies liées au dispositif. Il serait en ce sens utile, madame la ministre, que vous receviez l’association RESIST.Par ailleurs, vous n’avez pas répondu à la question concernant le protocole de retrait. D’un strict point de vue médical, demander que soit mis en place un protocole permettant d’éviter l’ablation des trompes et parfois de l’utérus – ce qui constitue tout de même des mutilations – semble parfaitement légitime. Mme Agnès Buzyn. Les femmes qui souhaitent une explantation et une indemnisation doivent se tourner vers l’ONIAM, dont c’est l’objet. Mme Agnès Buzyn. C’est le travail de l’ONIAM que d’expertiser les dossiers. Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français a été sollicité pour élaborer un protocole de retrait à l’échelon national, à destination des professionnels et des patientes, afin de mieux identifier le parcours de soins et les établissements de santé dans lesquels les femmes peuvent se rendre pour un suivi et, le cas échéant, pour le retrait du dispositif avec un suivi médical renforcé.Par ailleurs, un document d’information à destination des porteuses de l’implant, comportant les données disponibles à ce jour sur le rapport bénéfices-risques, les conseils relatifs au retrait, en fonction de la présence de symptômes ou pas, est en cours d’élaboration par la direction générale de la santé. Celle-ci travaille en lien avec les parties prenantes, notamment les associations, et connaît donc parfaitement RESIST. (L’amendement no 1067 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LR). Nous en avons terminé avec l’examen de la mission « Santé ».La suite de la discussion budgétaire est renvoyée à la prochaine séance. Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (LR). Prochaine séance, aujourd’hui, à quinze heures :Questions au Gouvernement ;Élection de six juges titulaires et de six juges suppléants à la Cour de justice de la République ;Suite de la discussion de la seconde partie du projet de loi de finances pour 2018 : crédits des missions « Culture » et « Médias, livres et industries culturelles ».La séance est levée. (La séance est levée, le mardi 14 novembre 2017, à deux heures dix.)
La Directrice du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Catherine Joly