Amendement n° 719 Sans sort

Après la première occurrence du mot : « maladie », la fin du deuxième alinéa de l’article L.162-22-18  du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : « , les médecins hospitaliers en exercice, en application du programme de contrôle régional établi par l’agence. Elle est notifiée à l’établissement. ».

Le présent amendement vise à intégrer dans les équipes de contrôle des médecins hospitaliers en exercice afin de renforcer la légitimité des contrôles réalisés, d’améliorer le dialogue entre  équipes de contrôle et équipes contrôlées et d’éviter des situations de conflits et d’incompréhension. Cet amendement est directement inspiré du rapport sénatorial de la MECSS (juillet 2012) qui précisait sur le sujet : « Les contestations portent également sur les critères retenus par les médecins contrôleurs. On peut ici pratiquement parler d’un fossé d’incompréhension entre les praticiens et leurs confrères de l’assurance maladie. Ceux-ci feraient trop souvent abstraction des situations réelles des prises en charge, par exemple lorsque l’urgence ou l’incertitude du diagnostic expliquent des décisions rapides et des examens ou des actes qui ne seraient peut-être pas nécessaires dans des circonstances courantes. Autre reproche, les médecins contrôleurs accuseraient un temps de retard par rapport à l’évolution des pratiques médicales et s’appuieraient sur des textes de référence obsolètes ou incomplets par rapport aux travaux des sociétés savantes. Les délais de publication ou d’actualisation des référentiels de la HAS, voire l’absence de référentiels, ont été déplorés. Au total, les modalités du contrôle engendrent parfois un sentiment d’injustice et de frustration, notamment de la part de praticiens exerçant dans des spécificités pointues ou peu fréquentes. » La MECSS proposait de diversifier les équipes de contrôle en faisant appel à des vacations de médecins hospitaliers en exercice.